III Jornada Acadêmica de Toxicologia
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22/S8 volume 22 • suplemento 8 Maio DE 2012 issn 0103-880 X RMMG Revista Médica de Minas Gerais Apoio III Jornada Acadêmica de Toxicologia Esta publicação é resultado da parceria entre as seguintes Instituições 30 e 31 de maio e 01 de junho de 2012 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte – MG, Brasil Revista Médica de Minas Gerais EDITOR GERAL Enio Roberto Pietra Pedroso Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil EDITORES ASSOCIADOS Cirurgia Alcino Lázaro da Silva Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Andy Petroianu Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Clínica Médica David de Pádua Brasil Faculdade de Ciências Médicas de MG Belo Horizonte – MG, Brasil Manoel Otávio da Costa Rocha Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Ginecologia e Obstetrícia Fernando Marcos dos Reis Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Pediatria Dulciene Maria Magalhães Queiroz Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Manoel Roberto Maciel Trindade Departamento de Cirurgia da UFRGS Porto Alegre, RS – Brasil Edmundo Anderi Júnior Faculdade de Medicina do ABC São Paulo, SP – Brasil Marco Antonio de Avila Vitoria Organização Mundial da Saude – OMS Genebra, SUIÇA Enio Cardillo Vieira Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Marco Antonio Rodrigues Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Fábio Leite Gastal Hospital Mãe de Deus Porto Alegre – RS, Brasil Maria Inês Boechat Dept. of Radiological Sciences David Geffen School of Medicine at UCLA University of Califórnia Los Angeles – CA, USA Fabio Zicker Organizaçao Mundial da Saúde Genebra, SUIÇA Federico Lombardi Universtá degli Studi di Milano Milano, ITALY Genival Veloso de França Centro de Ciências da Saúde da UFPB João Pessoa – PB, Brasil Georg Petroianu Department of Cellular Biology & Pharmacology Herbert Wertheim College of Medicine Florida International University Miami, FL – USA Mauro Martins Teixeira Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Mircea Beuran Clinical Emergency Hospital Bucharest Bucharest, ROMENIA Naftale Katz Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou Belo Horizonte – MG, Brasil Nagy Habib Imperial College London. Department of Surgery London, UK Nicolau Fernandes Kruel Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC e UNISUL Florianópolis. SC – Brasil Ennio Leão Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Gerald Minuk University of Manitoba, Department of Internal Medicine Manitoba, CANADA Maria do Carmo Barros de Melo Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Geraldo Magela Gomes da Cruz Faculdade de Ciências Médicas de MG Belo Horizonte – MG, Brasil Saúde Coletiva Giselia Alves Pontes da Silva Centro de Ciências da Saúde da UFPE Recife – PE, Brasil Orlando da Silva Department of Paediatrics, UWO Neonatal Intensive Care Unit London, Ontario, Canadá Henrique Leonardo Guerra PUC Minas Belo Horizonte – MG, Brasil Paulo Roberto Corsi Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP São Paulo, SP – Brasil Henrique Neves da Silva Bittencourt Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine – Universite de Montreal Montreal – QC, CANADÁ Pietro Accetta UFF / Faculdade de Medicina Niterói – RJ – Brasil Maria da Conceição J. Werneck Côrtes Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Saúde Mental Humberto Corrêa da Silva Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil CONSELHO EDITORIAL Ahmed Helmy Salem Assiut University Hospitals & Faculty of Medicine Tropical Medicine & Gastroenterology Department Assiut EGYPT Aldo da Cunha Medeiros Centro Ciências da Saúde da UFRN Natal – RN, Brasil Antônio Luiz Pinho Ribeiro Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Aroldo Fernando Camargos Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Bruno Caramelli Faculdade de Medicina da USP São Paulo – SP, Brasil Bruno Zilberstein Faculdade de Medicina da USP São Paulo – SP, Brasil Carlos Teixeira Brandt Centro de Ciências da Saúde da UFPE Recife – PE, Brasil Cor Jesus Fernandes Fontes Faculdade de Medicina da UFMT Cuiabá – MT, Brasil Jacques Nicoli Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Jair de Jesus Mari Faculdade de Medicina da UNIFESP São Paulo – SP, Brasil João Carlos Pinto Dias Centro de Pesquisas René Rachou-FIOCRUZ Belo Horizonte – MG, Brasil João Carlos Simões Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná ( FEPAR) Curitiba, PR – Brasil João Galizzi Filho Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil José Carlos Nunes Mota Departamento de Medicina da UFS Aracaju, SE – Brasil Nilson do Rosário Costa Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz Rio de Janeiro, RJ – Brasil Protásio Lemos da Luz Universidade de São Paulo – Incor São Paulo – SP, Brasil Renato Manuel Natal Jorge Universidade do Porto Porto – Portugal Roberto Marini Ladeira Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte Belo Horionte – MG, Brasil Rodrigo Correa de Oliveira Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Laboratório de Imunologia Belo Horizonte – MG, Brasil Ruy Garcia Marques Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro – RJ, Brasil Sandhi Maria Barreto Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil José da Rocha Carvalheiro Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP São Paulo, SP – Brasil Sérgio Danilo Pena Instituto de Ciências Biológicas – UFMG Núcleo de Genética Médica – GENE Belo Horizonte – MG, Brasil Leonor Bezerra Guerra Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil William Hiatt Colorado Prevention Center Denver, Colorado, USA 22/S8 Editorial UMA PUBLICAÇÃO DA Associação Médica de Minas Gerais – AMMG • Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais – CRM-MG • Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda. – Coopmed • Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG • Faculdade de Medicina da UFMG – FM/UFMG • Federação Nacional das Cooperativas Médicas – Fencom • Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – SES/MG • Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte – SMSa/ BH • Sindicato dos Médicos do Estado de Minas Gerais – Sinmed-MG • Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Médico Ltda – Unimed-BH. Diretoria Executiva do Conselho Gestor Francisco José Penna – Presidente • Helton Freitas – Diretor Financeiro • Marcelo Gouvea Teixeira – Diretor de Relações Institucionais • Conselho Gestor Ajax Pinto Ferreira (Coopmed) • Amélia Maria Fernandes Pessôa (Sinmed-MG) • Cláudio de Souza (CRM-MG) • Francisco José Penna (FM/UFMG) • Helton Freitas (UNIMED-BH) • Lucas Viana Machado (FCMMG)• Luciana Costa Silva (AMMG) • Luiz Edmundo Noronha Teixeira (Fencom) • Marcelo Gouvea Teixeira (SMSa-BH) • Editor Administrativo Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Revisores Magda Barbosa Roquette de Pinho Taranto (Pt) Secretária Suzana Maria de Moraes Miranda Normalização Bibliográfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Projeto gráfico: José Augusto Barros Produção Editorial: Folium Tiragem: 500 exemplares Indexada em: LILACS – Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde; PERIODICA - Indice de Revistas Latinoamericanas; LATINDEX - Sistema Regional de Información en Linea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe y Portugal; Afiliada a Associação Brasileira de Editores Científicos - ABEC. Versão Online: ISSN: 2238-3182 Disponível em: http://rmmg.medicina.ufmg.br/ Início da Publicação: v.1, n.1, jul./set. 1991 Correspondências e artigos Revista Médica de Minas Gerais Faculdade de Medicina da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 190 – Sala 12 30130-100 – Belo Horizonte. MG. Brasil Telefone: (31) 3409-9796 e-mail (artigos): [email protected] e-mail (correspondências): [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22(Supl 8): S1 - S48 Mensagem do Coordenador da Disciplina de Toxicologia O Homem, lutando por sua sobrevivência, teve que aprender a reconhecer as propriedades benéficas ou nocivas das plantas, animais e substâncias presentes no meio no qual habita. Ademais, constitui requisito fundamental para o desenvolvimento pleno e racional de uma nação o conhecimento das características do ambiente e das interações entre os seres vivos em seu espaço peculiar. A Toxicologia objetiva estudar os efeitos adversos causados por agentes químicos ao homem e ao meio ambiente, investigando, ainda, as propriedades físico-químicas de cada substância e avaliando a segurança de seu uso. O estudo e o manejo das intoxicações devem seguir diretrizes adaptadas às especificidades regionais, às características biológicas peculiares da fauna e da flora e aos costumes locais. A elevada incidência das intoxicações em nosso meio impõe seu estudo sistemático e o ensino adequado de seu manejo. As Jornadas Acadêmicas de toxicologia visam contribuir ao cumprimento dessa missão. Este Suplemento da Revista Médica de Minas Gerais compila e guarda a memória da III JATOX, realizada nos dias 30 e 31 de maio e 01 de junho de 2012, e demonstra claramente a elevada qualidade do desempenho dos estagiários e preceptores do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, um dos maiores centros de referência em toxicologia no país. Que esta iniciativa, por demais relevante, siga profícua, proveitosa e devidamente amparada por nossas instituições. Manoel Otávio da Costa Rocha Professor Titular. Departamento de Clínica Médica Coordenador da Disciplina de Toxicologia 22/S8 sumário 1 • Editorial 3 • Comissões 4 • Programação Científica Capa: Logomarca III Jornada Acadêmica de Toxicologia. 8 • Sessão de Pôsteres 28 • Sessão de Temas Livres 36 • Sessão de Temas Orientados 2 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 22/S8 III Jornada Acadêmica de Toxicologia COMISSÃO ORGANIZADORA Coordenador III JATOX e Editor do Suplemento Dr. Manoel Otávio da Costa Rocha Coordenador Científico e Editor Adjunto do Suplemento Dr. Délio Campolina Comissão Científica e Editoras Adjuntas do Suplemento Dra. Cecília Maria de Souza Lagares Dabien Haddad Dra. Luciana Silveira coordenação acadêmica Coordenadora Geral Jemima Sant’Anna Coordenador Científico Heraldo Valladão Equipe: Walter Flausino Leandro França José Márcio Barcelos Coordenador Financeiro Matheus Gurgel Equipe: Guilherme Apgáua Gustavo Bretas Ian Christoff Lívia Tanure Coordenadores de Divulgação Moises Diniz Paula Rodrigues Equipe: Antônio Dias Daniela Aluotto Gustavo Neves Gustavo Rodrigues Letícia Godoy Secretária Isadora Mota Equipe: Flávia Vitorino Hérica Moreira Livia Inêz Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 3 programação científica Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais 30 e 31 de maio e 01 de junho de 2012 30 de maio – quarta-feira 17h00 Registro e entrega de materiais. Fixação e avaliação de pôsteres 18h30 Abertura Oficial da III JATOX 18h40 Atendimento pré-hospitalar ao paciente intoxicado 19h10 Indicações e contraindicações dos procedimentos médicos mais comuns em toxicologia 19h35 Relato de caso: “Avaliação do acidente crotálico pós-queda: diagnóstico e tratamento tardios” 20h00Lanche 20h20 Tema livre: “Acidente Cáustico” 20h45 Lavagem Gástrica: realmente efetiva? 21h10 Tema livre: “Amitraz” 21h35 Mesa redonda 22h00 Adiamento da sessão 31 de maio – Quinta-feira 4 17h00 Fixação e avaliação de pôsteres 18h30 Tema livre: “Identificação de animais peçonhentos” 18h55 Intoxicação por hipoglicemiantes orais 19h20 Tema livre: “Intoxicação por opioide” 19h45 Lanche 20h05 Abordagem psicológica do paciente intoxicado 20h35 Tema livre: “Intoxicação por cobre: identificação e manejo” 21h00 Desafios dos novos anticonvulsivantes 21h25 Mesa redonda 22h00 Adiamento da sessão Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 01 de junho – sexta-feira 17h00 Fixação e avaliação de pôsteres 18h30 Atualização em pesquisas na área de toxicologia 19h00 Soroterapia antiveneno: Tratamento das reações adversas 19h25 Tema livre: “Acidente Crotálico” 19h50 Lanche 20h10 Protocolo de Síndrome Coronariana Aguda no IAM induzido por drogas 20h35 Tema livre: “Acidente Escorpiônico” 21h00 Qual a situação da toxicologia na comissão de especialidades? 21h30 Premiações 22h00 Encerramento Oficial da III JATOX Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 5 Sumário Sessão de Pôsteres Avaliação das alterações cardiotóxicas decorrentes do uso da doxorrubicina: estudo experimental em ratos...........................................................................................09 P001 - RISCO DE TOXICIDADE POR REPELENTES TÓPICOS CONTRA INSETOS CONTENDO DEET......................................... 14 P002 - ARRITMIAS CARDÍACAS INDUZIDAS POR ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.................................................................. 14 P003 - A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL NA ABORDAGEM DO PACIENTE USUÁRIO DE CRACK........................... 14 P004 - ABORDAGEM DO PACIENTE COM INTOXICAÇÃO POR LÍTIO............................................................................................. 14 P005 - EPIDEMIOLOGIA, CLÍNICA E TRATAMENTO DOS ACIDENTES OFÍDICOS........................................................................ 15 P006 - ENVENENAMENTO – DESCONTAMINAÇÃO DO TRATO GASTROINTESTINAL............................................................... 15 P007 - EPIDEMIOLOGIA DA INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS: ÊNFASE PARA OS SALICILATOS...................................... 15 P008 - ACIDENTES DE CONTATO COM LONOMIA OBLIQUA: EFEITOS SISTÊMICOS DAS TOXINAS DETERMINANDO SÍNDROME HEMORRÁGICA................................................................. 15 P009 - RISCO DE INTOXICAÇÃO PELA CAFEÍNA PRESENTE EM BEBIDAS ENERGÉTICAS......................................................... 16 P010 - NOVAS PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL................... 16 P011 - INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS........................................................................................................................... 16 P012 - INTOXICAÇÃO PELA SÍNDROME DO BODY PACKER............................................................................................................. 16 P013 - TOXICOLOGIA FORENSE – INTOXICAÇÃO POR ÁCIDO ....................................................................................................... 17 P014 - INTOXICAÇÕES INFANTIS POR HIPOCLORITO DE SÓDIO.................................................................................................... 17 P015 - DOPING COM ESTEROideS ANDROGÊNICOS ANABÓLICOS: EFEITOS TÓXICOS NO ORGANISMO.............................. 17 P016 - TRATAMENTO ESPECÍFICO DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS POR DIGOXINA .................................................................. 17 P017 - LOXOSCELISMO EM BELO HORIZONTE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS DA INTOXICAÇÃO PELO VENENO DE ARANHAS DO GÊNERO LOXOSCELES......................................................... 18 P018 - BOTULISMO ALIMENTAR INFANTIL: SUA OCORRÊNCIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.......................................... 18 P019 - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS ATENDIMENTOS REALIZADOS PELA UNIDADE DE TOXICOLOGIA DO HOSPITAL JOÃO XXIII EM 2010........................................................................................ 18 P020 - ENCEFALOPATIA POR INTOXICAÇÃO COM CEFEPIMA........................................................................................................ 18 P021 - PERIGOS DA INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA INFANTIL.................................................................................................. 19 P022 - SATURNISMO: REVISÃO DE LITERATURA............................................................................................................................. 19 P023 - A AYAHUASCA (CHÁ DO SANTO DAIME) E SEUS EFEITOS PSICOTRÓPICOS................................................................... 19 P024 - TOXICOLOGIA CLÍNICA DOS ACIDENTES POR PICADAS DE ABELHAS............................................................................. 19 P025 - ACIDENTE POR LOXOSCELES E LOXOSCELISMO.................................................................................................................. 20 P026 - ACIDENTE POR MANIHOT UTILISSIMA POHL........................................................................................................................ 20 P027 - PSICOSE NA DOENÇA DE PARKINSON: ANÁLISE DA TOXICIDADE DE DROGAS ANTIPARKINSONIANAS COMO CAUSA.......20 P028 - FASCIOTOMIAS NA SÍNDROME COMPARTIMENTAL POR ACIDENTE BOTRÓPICO – ANÁLISE COMPARATIVA DE QUATRO CASOS DO CIAT – BH......................................................................................................... 20 P029 - BOTULISMO IATROGÊNICO: UMA POSSÍVEL COMPLICAÇÃO NO TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE EM CRIANÇAS.......21 P030 - ABORDAGEM DO PACIENTE VÍTIMA DA INGESTÃO DE CÁUSTICOS................................................................................. 21 P031 - TRATAMENTO PARA SUPERDOSAGEM DE CARBAMAZEPINA E LÍTIO: RELATO DE CASO.......................................... 21 P032 - REPERCUSSÕES NEUROLÓGICAS DA INTOXICAÇÃO POR CHUMBO................................................................................. 21 P033 - INTOXICAÇÃO POR IMIDAZOLÍNICOS NASAIS EM CRIANÇAS............................................................................................ 22 6 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 P034 - DISFUNÇÃO TIREOIDIANA INDUZIDA PELA AMIODARONA................................................................................................ 22 P035 - ABORDAGEM CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS EM BELO HORIZONTE....................... 22 P036 - ESCORPIONISMO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES NO ESTADO DE MINAS GERAIS, COM ENFOQUE EM BELO HORIZONTE............................................................................................ 22 P037 - INTOXICAÇÃO POR FERRO: UM DESAFIO NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA............................................................................ 23 P038 - ABORDAGEM DO PACIENTE COM SUPERDOSAGEM DE FERRO......................................................................................... 23 P039 - ESTUDO DOS EFEITOS TÓXICOS DO FORMALDEÍDO.......................................................................................................... 23 P040 - INTOXICAÇÃO POR INGESTÃO DE HIGIENIZADORES.......................................................................................................... 23 P041 - INTOXICAÇÃO POR ALUMÍNIO: ASPECTOS RELEVANTES PARA A CLÍNICA.................................................................... 24 P042 - LAVAGEM GÁSTRICA NA EXPOSIÇÃO TÓXICA AGUDA EM CRIANÇAS............................................................................. 24 P043 - ERUCISMO POR LONOMIA OBLIQUA – RELATO DE CASO................................................................................................... 24 P044 - INTOXICAÇÃO NA SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN: DIAGNÓSTICO E MANEJO CLÍNICO.............................................. 24 P045 - INTOXICAÇÃO POR NAFTALENO: UMA ABORDAGEM CLÍNICA......................................................................................... 25 P046 - NANODESINTOXICAÇÃO: UM MÉTODO EMERGENTE......................................................................................................... 25 P047 - INTOXICAÇÃO POR INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS.................................................................................................. 25 P048 - PREVENÇÃO DOS ACIDENTES COM PRODUTOS CÁUSTICOS NO BRASIL........................................................................ 25 P049 - SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA NEONATAL: ASPECTOS GERAIS E TRATAMENTO........................................................... 26 P050 - TOXICIDADE MITOCONDRIAL NA TERAPIA COM ANTIRRETROVIRAIS.......................................................................... 26 P051 - TOXICOLOGIA REPRODUTIVA: AÇÃO DE DROGAS PSICOATIVAS NA INFERTILIDADE MASCULINA........................... 26 P052 - USO DE FRAGMENTOS FAB NA INTOXICAÇÃO POR DIGOXINA......................................................................................... 26 P053 - ESTUDO DAS FRAÇÕES PURIFICADAS DA PEÇONHA DO ESCORPIÃO AMARELO (TITYUS SERRULATUS)................ 27 P054 - EFEITOS AGUDOS DA COADMINISTRAÇÃO DE ECSTASY E ETANOL................................................................................. 27 Sessão de Temas Livres Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves................................................................................29 TL 001 - INTOXICAÇÃO AGUDA POR AMITRAZ..................................................................................................................................34 TL 002 - RELATO DE CASO: ACIDENTE CROTÁLICO.........................................................................................................................34 TL 003 - ACIDENTE CÁUSTICO: RELATO DE CASO............................................................................................................................34 TL 004 - INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE CROTÁLICO PÓS QUEDA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO TARDIOS......................34 TL 005 - INTOXICAÇÃO POR COBRE: IDENTIFICAÇÃO E MANEJO.................................................................................................35 Sessão de Temas Orientados Lavagem gástrica realmente efetiva?...................................................................................................................................37 Soroterapia antiveneno: tratamento das reações adversas...................................................................................40 TO 001 - O DESAFIO NO TRATAMENTO DOS NOVOS ANTICONVULSIVANTES............................................................................45 TO 002 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS MÉDICOS EM TOXICOLOGIA: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES.......................45 TO 003 - INTOXICAÇÃO POR HIPOGLICEMIANTES ORAIS...............................................................................................................45 TO 004 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO INDUZIDA POR COCAÍNA....................45 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 7 pôsteres artigo original Avaliação das alterações cardiotóxicas decorrentes do uso da doxorrubicina: estudo experimental em ratos Clinical evaluation of the doxorubicin-induced cardiotoxicity: experimental study in rats Isabela Martins Melo1, Maira Souza de Oliveira2, Marília Martins Melo3 RESUMO A doxorrubicina é um dos quimioterápicos mais utilizados no tratamento de tumores sólidos e hematopoiéticos, embora possa causar reações adversas, especialmente cardiomiopatia secundária. Apesar do potencial cardiotóxico, a doxorrubicina ainda é amplamente utilizada devido a sua alta eficácia e baixo custo. Nesse trabalho objetiva-se estudar a sintomatologia associada ao uso da doxorrubicina em ratos, para elucidar seus efeitos cardiotóxicos. Dez ratos Wistar machos foram distribuidos em dois grupos: tratado, o qual recebeu 5mg/kg de doxorrubicina em 1,0mL de salina, via intraperitoneal a cada sete dias, durante quatro semanas; e controle, o qual recebeu apenas 1,0 mL de salina nas mesmas condições descritas. Realizou-se eletrocardiograma antes dos tratamentos e após quatro semanas, juntamente com ecocardiograma. Os animais do grupo tratado apresentaram apatia, emagrecimento, desidratação e fezes diarreicas com muco, indicando disfunção metabólica decorrente da toxicidade do quimioterápico. Em dois animais, o quadro clínico evoluiu para óbito, 19 dias após início do tratamento. No eletrocardiograma detectou-se aumento na amplitude das ondas P e R, sugerindo sobrecarga atrial e ventricular esquerda, respectivamente. A onda T apresentou amplitude superior à onda R, provavelmente devido a alterações eletrolíticas secundárias ao quadro de desidratação e diarreia. Arritmias atriais e ventriculares, contudo, não foram detectadas. Foi diagnosticada disfunção ventricular nos animais que receberam doxorrubicina, quando avaliados por ecocardiografia de deformação miocárdica (velocidade e deslocamento radiais do ventrículo esquerdo). Conclui-se que a doxorrubicina provoca cardiotoxicidade dose-dependente com redução progressiva da função ventricular esquerda, a qual pode ser diagnosticada precocemente com a ecocardiografia strain. 1 Acadêmica do 4° período, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Doutoranda, University of Wisconsin-Madison (USA). 3 Prof. Associada, PhD, DCCV, Laboratório de Toxicologia, UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Palavras-chave: Quimioterapia; Eletrocardiografia; Ecocardiografia de Deformação Ventricular; Rato. ABSTRACT Doxorubicin is one of the most common drugs used in the treatment of solid and hemopoietic tumors; however it causes a dose-dependent adverse effects, mainly cardiomyopathy. Despite the obvious cardiac toxicity potential, doxorubicin is still widely used due to its high efficiency and low cost. Therefore, this research aims to study the symptoms associated with the use of doxorubicin in rats, in order to elucidate its cardiac toxicity. Ten male Wistar rats were distributed into two groups: treated, which received 5mg/kg of doxorubicin in 1.0 mL saline intraperitoneal weekly, for four weeks, and control, which received only 1.0 mL of saline under the same conditions described. Electrocardiography was performed before treatment and after four weeks when echocardiography was done as well. The treated group showed apathy, weight loss, dehydration and diarrheal stools with mucus, indicating metabolic dysfunction due to the toxicity of chemotherapy. Two animals died, 19 days after the beginning of the experiment. The electrocardiogram detected an increase in Instituição: Depto. Clínica e Cirurgia, Escola de Veterinária da UFMG Belo Horizonte, MG – Brasil Endereço para correspondência: Marília Martins Melo Av. Antônio Carlos, 6627 Bairro: Pampulha CEP: 31270-901 Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 9 Avaliação das alterações cardiotóxicas decorrentes do uso da doxorrubicina: estudo experimental em ratos the amplitude of P, R and S waves, suggesting atrial and ventricular overload, respectively. The greater amplitude of the T-wave when compared to the R wave occurred probably due to electrolyte alterations caused by dehydration and diarrhea. Nevertheless, atrial and ventricular arrhythmias were not detected. Ventricular dysfunction was diagnosed in animals that received doxorubicin when evaluated by strain echocardiography (left ventricular radial velocity and displacement). It was concluded that doxorubicin causes a dose-dependent cardiotoxicity, with a progressive left ventricular dysfunction which may be early detected using the strain echocardiography. Key words: Chemotherapy; Electrocardiography; Strain Echocardiography; Rat. introdução A doxorrubicina é considerada um dos agentes mais ativos disponíveis para o tratamento quimioterápico de alguns tumores sólidos e hematopoiéticos e também parte importante como adjuvante no tratamento de neoplasias em estágios precoces. Todavia, sua eficácia está associada a inúmeras reações adversas, dentre as quais as cardiomiopatias secundárias são as mais significativas.1 Nesse contexto, redução progressiva da função ventricular esquerda, observada pela diminuição nas frações de encurtamento e de ejeção, medidas pelo modo M do exame ecocardiográfico, é observada em proporção significativa dos pacientes submetidos ao tratamento com doxorrubicina, apresentando também, elevado risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva.2-3 No atual momento, os mecanismos que causam a cardiotoxicidade da doxorrubicina ainda não foram completamente elucidados.4 No entanto, foi sugerido que a produção de espécies reativas de oxigênio, desequilíbrio de cálcio e apoptose de cardiomiócitos são consideradas condições de cardiotoxicidade.5-7 Apesar do seu evidente potencial cardiotóxico, a doxorrubicina é amplamente utilizada em pacientes oncológicos devido à sua alta eficácia e custo relativamente baixo, quando comparado a outros quimioterápicos. Portanto, o monitoramento dos pacientes em quimioterapia com a doxorrubicina se torna essencial, para um diagnóstico precoce de disfunção cardíaca. A ecocardiografia tem papel preponderante no diagnóstico e monitoramento de doenças cardíacas, constituindo técnica não invasiva e segura devido à sua característica não-ionizante.8-9 A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é a medida mais comumente usada para avaliar a função sistólica do coração, bem 10 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 estabelecida, com forte prognóstico e implicações terapêuticas; no entanto, pode não ser satisfatória em todos os casos.9 Nesse sentido, outras medidas de contratilidade do miocárdio podem fornecer informações adicionais valiosas, como o grau de deformação ventricular (ecocardiografia strain).9-10 A ecocardiografia strain permite a avaliação quantitativa regional da função sistólica miocárdica, sendo seus valores mais precisos por não apresentarem as limitações do método Doppler, como a influência do movimento cardíaco global e de estruturas adjacentes e a dependência do ângulo de incidência.9 Diante deste contexto, objetivou-se avaliar as alterações cardíacas decorrentes do uso da doxorrubicina utilizando o rato como modelo experimental. Métodos O presente estudo seguiu as normas definidas pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Experimentação da Universidade Federal de Minas Gerais (CETEA, 176/2010). Dez ratos Wistar albinus machos, como peso médio de 165 gramas foram distribuidos em dois grupos (G): grupo tratado (GI), o qual recebeu 5mg/kg de doxorrubicina diluidos em 1,0mL de salina, via intraperitoneal a cada sete dias, durante quatro semanas; e grupo controle (GII), o qual recebeu apenas 1,0mL de salina nas mesmas condições descritas. Os animais foram mantidos em biotério, com temperatura controlada (20°C - 24°C), expostos a ciclos alternados de luz/escuridão (12h/12h) e receberam ração comercial (Rat Chow®) e água ad libitum. O eletrocardiograma (ECG-PC, TEB) e ecocardiograma (Vevo 2100, Visual Sonics) foram realizados antes dos tratamentos (tempo zero) e ao final do período experiemental (quatro semanas após). Os traçados de ECG foram realizados durante 10 minutos, com velocidade de 50 mm/s e sensibilidade 2N. Os animais foram previamente anestesiados (isofluorano 2,5%) e posicionados em decúbito dorsal. Foram avaliados frequência cardíaca, rítmo cardíaco e medidas das ondas e intevalos. O ecocardiograma foi realizado nos modos bidimensional (2-D), modo-M, Doppler e strain, com os ratos previamente anestesiados (isoflurano 2.5%) e posicionados em decúbito dorsal sobre uma plataforma ligeiramente inclinada (entre 45° e 90°) e segui- Avaliação das alterações cardiotóxicas decorrentes do uso da doxorrubicina: estudo experimental em ratos ram as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. A função cardíaca foi avaliada pelo modo-M (fração de ejeção e fração de encurtamento) e strain (deformação, velocidade e deslocamento, tanto em corte longitudinal quanto transversal), sendo obtidas seis medidas de cada variável. Resultados Os animais do grupo tratado apresentaram apatia, emagrecimento progressivo, desidratação e fezes diarreicas com muco, indicando disfunção metabólica decorrente da toxicidade do quimioterápico. Em dois animais o quadro clínico evoluiu para óbito, 19 dias após início do tratamento. No ECG (Figura 1) detectou-se aumento na amplitude das ondas P e R sugerindo sobrecarga atrial e ventricular esquerda, respectivamente. Também foi observada onda T com amplitude superior à onda R, provavelmente devido a alterações eletrolíticas secundárias ao quadro de desidratação e diarreia. Arritmias atriais e ventriculares, contudo, não foram detectadas. Foi diagnosticada disfunção ventricular nos animais que receberam doxorrubicina, quando avaliados pelo método strain. Esses animais apresentaram menores valores para os índices de velocidade e deslocamento radiais do ventrículo esquerdo, quando comparados ao grupo controle (Figura 2). A avaliação pelo modo-M não detectou diferença entre os grupos. Figura 1 - Traçados electrocardiográficos dos animais do grupo tratado com doxorrubicina. Os traçados à esquerda do painel foram obtidos no tempo zero e os à direita, ao final do experimento. Nota-se aumento na amplitude de onda P (de 0,04 mV [A1] para 0,10 mV [A2]), de onda R (de 0,11 mV [B1] para 0,20 mV [B2]) e de onda T (amplitude superior à da onda R [C2] o que não era detectado para o mesmo animal no início do experimento [C1]). Figura 2 - Imagens ecocardiográficas de deformação miocárdica obtidas de ratos Wistar. Notar diminuição do deslocamento radial entre um animal controle (A) e um do grupo tratado com doxorrubicina (C). Padrão semelhante pode ser notado para variável velocidade radial a qual se apresentava elevada em animal controle (B), porém diminuída em animal que recebeu doxorrubicina (D). Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 11 Avaliação das alterações cardiotóxicas decorrentes do uso da doxorrubicina: estudo experimental em ratos Discussão Apesar de o efeito cardiotóxico da doxorrubicina ser amplamente conhecido, os animais avaliados no presente estudo também apresentaram reações adversas de caráter sistêmico, como apatia, emagrecimento progressivo, desidratação, diarreia e óbito. Uma vez que todos os animais foram mantidos nas mesmas condições ambientais e de regime alimentar e que no grupo controle os animais apresentaram ganho de peso e permaneceram vivos ao longo de todo período experimental, pode-se atribuir à doxorrubicina a ocorrência dos efeitos adversos relatados. Reações colaterais como as observadas, notadamente a expressiva perda de peso e a ocorrência de óbito, também foram relatadas por outros pesquisadores, corroborando os resultados encontrados.11 O efeito cardiotóxico da doxorrubicina pode ser identificado pela ecocardiografia strain, por meio da qual observou-se diminuição nas medidas de velocidade e deslocamento radiais do ventrículo esquerdo, durante ciclos cardíacos consecutivos. Contudo, os mesmos animais, quando avaliados pelo modo-M, apresentaram medidas de fração de ejeção e encurtamento sistólico do ventrículo esquerdo semelhantes ao grupo controle. Assim, a ecocardiografia strain se mostrou uma ferramenta diagnóstica de grande valor, uma vez que possibilitou detectar a disfunção ventricular precocemente, ou seja, quando as medidas do modo-M ainda se apresentavam normais. Ao contrário do observado na presente pesquisa, há estudos nos quais foram relatadas medidas de fração de ejeção e de encurtamento diminuídas, decorrentes da administração de doxorrubicina.2,3,11 Dessa forma, pode-se inferir que o grau de cardiotoxicidade nos animais estudados não foi tão elevado, o que explicaria a ausência de alterações no modo-M. Tal hipótese é embasada pela ausência de arritmias atriais e ventriculares, as quais também são relatadas na literatura.11 Além do grau de toxicidade, outro fator que pode justificar a ausência de arritmias é o tempo de monitoramento eletrocardiográfico. Como as arritmias são de ocorrência intermitente, avaliações de longo prazo, como as realizadas com Holter (na rotina clínica) ou telemetria (em ensaios experimentais), podem detectar alterações não identificadas em traçados de rotina. Na presente pesquisa, 12 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 porém, os animais foram avaliados por ECG convencional. Contudo, buscou-se minimizar tal efeito aumentando o período de registro, sendo feito o monitoramento durante 10 minutos consecutivos. Apesar da ausência de arritmias, uma importante alteração detectada foi o aumento de amplitude da onda T, normalmente atribuído à ocorrência de desequilíbrio eletrolítico, mais precisamente hiperpotassemia, e que é relatado na literatura para o mesmo modelo experimental.11 Considerando-se a amostra avaliada, o grau avançado de desidratação dos animais e a ocorrência de diarreia justificariam o achado eletrocardiográfico. Em resumo, os animais que receberam doxorrubicina apresentaram importantes alterações adversas, tanto metabólicas quanto cardiovasculares, que podem ser justificadas pela administração da droga, uma vez que os animais do grupo controle permaneceram saudáveis e clinicamente estáveis durante todo período experimental. Conclusão Conclui-se que a doxorrubicina provoca cardiotoxicidade dose-dependente que pode resultar em insuficiência cardíaca e redução progressiva da função ventricular esquerda, a qual pode ser diagnosticada precocemente com a ecocardiografia strain. Referências 1. Albini A, Pennesi G, Donatelli F, et al. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention. J Natl Cancer Inst. 2012; 102:14-25. 2. Testore F, Milanese S, Ceste M, de Conciliis E, et al. Cardioprotective effect of dexrazoxane in patients with breast cancer treated with anthracyclines in adjuvant setting: a 10-year single institution experience. Am J Cardiovasc. 2008; 8: 257-63. 3. Aapro M, Bernard-Marty C, Brain EG, et al.Anthracyclinecardiotoxicity in the elderly cancer patient: a SIOG expert position paper. Ann Oncol. 2011; 22:257-67. 4. Gianni L, Herman EH, Lipshultz SE, et al. Anthracycline cardiotoxicity: from Bench to Bedside. J Clin Oncol. 2008; 26: 3777-84. 5. Wold LE, Aberle NS, Ren J. Doxorubicin induced cardiomyocyte dysfunction via p38 MAP kinase-dependent oxidative stress mechanism. Cancer Detec Prev. 2005, 29:294-9. 6. Tan X, Wang DB, Lu X, et al. Doxorubicin induces apoptosis in H9c2 cardiomyocytes: role of overexpressed eukaryotic translation initiation Factor 5A. Biol Pharmaceut Bull. 2010, 33:1666-72. Avaliação das alterações cardiotóxicas decorrentes do uso da doxorrubicina: estudo experimental em ratos 7. Zhang Y, Kang YM, Tian C, et al. Overexpression of Nrdp1in the heart exacerbates doxorubicin-induced cardiac dysfunction in mice. PLoS ONE. 2011; 6:e21104. 10. Motoki H, Nakatani S, Abe H, et al. Heterogeneous contraction of the left ventricle demonstrated by 2-dimensional strain imaging. J Echocardiogr. 2010; 8:33-9. 8. Triantafyllou AK, Karabinos E, Kalkandi H, et al. Clinical implications of the echocardiographic assessment of left ventricular long axis function. Clin Res Cardiol. 2009; 98:521-32. 11. Hazari MS, Haykal-Coates N, Winsett DW, et al. Continuous electrocardiogram reveals differences in the short-term cardiotoxic response of Wistar-Kyoto and spontaneously hypertensive rats to doxorubicin. Toxicol Sci. 2009; 110:224-24. 9. Sahlen A,Winter R. How should we measure global and regional left ventricular systolic function? J Echocardiogr. 2011; 9:41-50. Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 13 P001 - RISCO DE TOXICIDADE POR REPELENTES TÓPICOS CONTRA INSETOS CONTENDO DEET P003 - A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL NA ABORDAGEM DO PACIENTE USUÁRIO DE CRACK Scalioni ACM¹, Gonçalves DMV¹, Fernandes RAF² Gonçalves AJV¹, Guimarães AF¹, Macedo DCLA¹, Ventura SP² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Pediatra e professora da FM-UFMG ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médico do setor de toxicologia do Hospital João XXIII Introdução: Picadas de insetos podem provocar irritação local, reações de hipersensibilidade, desconforto, além de transmitir doenças, como dengue e febre amarela. Como medida profilática, são frequentemente utilizados os repelentes de aplicação tópica, principalmente os que contêm DEET (N, N-dietil-meta-toluamida) como princípio ativo. Embora seu uso seja geralmente seguro, é importante considerar seu potencial tóxico, especialmente em crianças. Objetivo: Este trabalho apresenta uma breve revisão bibliográfica sobre as possíveis manifestações clínicas adversas, em crianças, associadas ao uso de repelentes contendo DEET. Metodologia: Foram analisados artigos do PubMed, sobre o uso de DEET e reações adversas relacionadas à sua toxicidade. (Palavras chave: repelentes de insetos, N,N-dietil-meta-toluamida, toxicidade, efeitos adversos). Resultados: Vários autores associaram o uso de repelentes contendo DEET a determinados sinais e sintomas, incluindo: neurológicos (cefaleia, distúrbios visuais, ataxia, dormência e convulsões), dermatológicos (urticária, hiperemia e edema) e outros (náuseas, vômitos, fadiga, dispneia). Entretanto, é difícil estabelecer a relação de causalidade entre o uso do repelente e o surgimento da manifestação, uma vez que existem diversos vieses, tais como:doenças já existentes, uso concomitante de outros medicamentos, concentração de DEET utilizada. Conclusão: Visto que diversas manifestações clínicas podem estar associadas ao uso de DEET, a utilização desse composto deve ser criteriosa. Deve ser também considerada sua substituição por medidas eficazes e seguras, como os métodos de barreira (telas, vestimentas, lençóis e cobertores). Introdução: A Política Nacional de Saúde Mental, apoiada na lei 10.216, de 2002, busca consolidar um amplo modelo de atenção à saúde mental. As medidas adotadas crescem a cada ano frente à expansão do crack no país – estima-se que cerca de 0,1% da população brasileira seja usuária de crack. O Ministério da Saúde assume o protagonismo do combate à droga. Objetivo: Demonstrar a importância crescente da Política Nacional de Saúde Mental na abordagem de pacientes usuários de crack. Método: Revisão da Política Nacional de Saúde Mental do paciente usuário de crack no site do Ministério da Saúde. Resultado: A Política Nacional de Saúde Mental propõe cuidados com base nos recursos que a comunidade oferece. Este modelo conta com uma rede de serviços e equipamentos variados tais como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência e Cultura e os Leitos de Atenção Integral (em Hospitais Gerais ou nos CAPS III) e o Programa de Volta para Casa, que oferece bolsas para egressos de longas internações em hospitais psiquiátricos. Para atender à demanda crescente, tem-se hoje 1.771 CAPS, quantidade quatro vezes maior que em 2002. Conclusão: A Política Nacional de Saúde Mental visa promover o tratamento digno e de qualidade para os usuários de crack. Entretanto, a rede de serviços disponibilizados pelo governo é insuficiente frente à expansão do crack no país. E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] P002 - ARRITMIAS CARDÍACAS INDUZIDAS POR ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Toledo AASF¹, Baptista FVD¹, Ramos SDAS¹, Assis TGP¹, Prais HAC² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFOP Introdução: Os antidepressivos tricíclicos (ADT) constituem importante classe de medicamentos com larga e antiga utilização no tratamento de transtornos psiquiátricos e neurológicos, dentre outros. Por serem indicados a pacientes com potencial risco de intoxicação, os ADT merecem estudo sobre sua letalidade relacionada às arritmias cardíacas – principal causa de morte em superdosagens desses medicamentos. Objetivos: Este estudo tem como objetivo levantar dados de revisão sobre arritmias associadas à intoxicação por ADT, seu diagnóstico e tratamento, bem como a conscientização do médico quanto ao uso parcimonioso de ADT em cardiopatas e ao risco de superdosagem. Metodologia: Realizou-se busca parcialmente sistematizada de artigos de revisão com os unitermos: “antidepressivos tricíclicos” e “arritmias cardíacas”, no banco de dados MEDLINE, via PUBMED, nos últimos 10 anos, nos idiomas inglês, espanhol, francês e português. Foram selecionados apenas estudos em seres humanos. Procedeu-se a sistematização das informações sobre diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, tratamento e prevenção, considerando o nível de evidência científica. Discussão e Conclusão: Observou-se número reduzido de publicações do tipo revisão sobre o tema nos últimos anos. Nos países desenvolvidos, os ADT são drogas de segunda escolha para a maioria dos tratamentos psiquiátricos (substituídos pelos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e outros). Entretanto, no Brasil, alguns ADT são distribuídos gratuitamente pelo governo e constituem base de tratamento para transtornos depressivos e ansiosos na rede pública. Portanto, as principais complicações cardíacas da superdosagem de ADT devem ser de conhecimento do médico, independentemente de sua especialidade e do nível de complexidade do atendimento ao paciente. E-mail: [email protected] 14 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 P004 - ABORDAGEM DO PACIENTE COM INTOXICAÇÃO POR LÍTIO Souza BN¹, Silveira FMS¹, Botelho APM¹, Monteiro BS¹, Sá GRN² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Cardiologista/Intensivista – Hospital Vila da Serra – Nova Lima/MG Introdução: O lítio é um estabilizador do humor, cuja dose tóxica é muito próxima da dose terapêutica, facilitando a intoxicação. Possui meia-vida de 20-24h; não sofre metabolização; eliminação renal. Objetivos: Discutir quadro clínico, propedêutica e tratamento da intoxicação por lítio. Metodologia: Revisão da literatura atualizada. Resultados: A intoxicação pode seguir-se a uma ingestão aguda ou ocorrer por acúmulo crônico e o quadro clínico pode variar desde náuseas, vômitos, hipertensão, taquicardia, confusão, agitação, até bradicardia, hipotensão, hipertermia, convulsões e coma. Laboratório: leucocitose, hiperglicemia, albuminúria, glicosúria, diabetes insipidus nefrogênico adquirido. ECG: taquicardia ou bradicardia sinusal, achatamento ou inversão da onda T, prolongamento de QT e BAV. Diagnóstico confirmado pela dosagem sérica. Tratamento: lavagem gástrica nas primeiras horas da ingestão e aumento da excreção renal com soluções cristaloides e alcalinização da urina. A hemodiálise reduz rapidamente as concentrações séricas do lítio e está indicada em casos graves, como em quadros neurológicos graves e concentração sérica maior que 4 mmol/L. Indicada precocemente na insuficiência renal. Mesmo com a diálise, a recuperação pode durar dias a semanas, devido à lenta depuração tecidual. Conclusões: A intoxicação pode ser aguda ou crônica, com acometimento variado do SNC e dos rins. O tratamento depende do tempo de ingestão, dose, formulação, sintomas, idade, presença de comorbidades e parâmetros como dosagem sérica do lítio, eletrólitos e função renal. E-mail: [email protected] P005 - EPIDEMIOLOGIA, CLÍNICA E TRATAMENTO DOS ACIDENTES OFÍDICOS P007 - EPIDEMIOLOGIA DA INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS: ÊNFASE PARA OS SALICILATOS Mendonça ALP¹, Nunes BF¹, Soares DRA¹, Ventura SP² Lima JC¹, Silva LF¹, Araújo ACRA¹, Diniz EA¹, Asevedo LOM² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médico do setor de toxicologia do Hospital João XXIII ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; 2Farmacêutico da Força Aérea Brasileira Introdução: Os acidentes causados por serpentes venenosas são um importante problema de saúde pública no Brasil devido à sua elevada incidência, morbidade e letalidade. Objetivo: Abordar a epidemiologia e os aspectos clínicos gerais e específicos dos quatro gêneros de serpentes que mais provocam acidentes em Minas Gerais e fornecer orientação básica sobre o tratamento de acidentes ofídicos. Metodologia: Realizou-se pesquisa bibliográfica em livros e em artigos de periódicos nacionais, além de consultas nos sites do Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância da Saúde do Mato Grosso do Sul. Resultados: Os quatros gêneros de serpentes que mais causam acidentes em Minas Gerais são: Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus. Em 2011, segundo dados obtidos no DATASUS, foram notificados 3.484 acidentes ofídicos no estado. Minas Gerais é o segundo estado com maior número de acidentes no país, contribuindo com 12,8% do total. Acidentes com serpentes dos gêneros Bothrops e Lachesis cursam com inflamação local intensa e hemorragia poucas horas após o acidente e com o aparecimento de bolhas no local da picada e insuficiência renal aguda após 12 horas. Já o acidente crotálico cursa com alterações discretas no local da picada, mialgia generalizada e ptose palpebral poucas horas após o acidente. Hematúria e insuficiência renal aguda podem aparecer após 12 horas. Na ocorrência de um acidente, deve-se levar o paciente a um centro onde ele possa receber soro antiofídico específico o mais rápido possível. Conclusão: Os acidentes ofídicos são urgências médicas frequentes e graves. Por isso, é fundamental que todo médico conheça a epidemiologia desses acidentes e a conduta mais apropriada a ser adotada. Introdução: Registros dos Centros de Intoxicações demonstram os medicamentos como responsáveis por grande parte dos atendimentos, destacando-se aqueles amplamente prescritos. As crianças de um a cinco anos são as mais atingidas, sendo, no Brasil, os salicilatos os segundos maiores responsáveis. Estimam-se mais de 100 milhões de prescrições de salicilatos/ano no país, desconsiderando-se os números relativos à automedicação. Objetivo: Apresentar o panorama da intoxicação medicamentosa por salicilatos. Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos científicos do BVS e Portal CAPES. Resultados: Dados do SINITOX mostram os medicamentos como os grandes responsáveis pelas intoxicações. As drogas mais envolvidas são analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios. Estudo realizado em seis Hospitais Universitários brasileiros observou tendência de aumento das notificações de intoxicação por medicamentos ano a ano. Apontou as crianças de um a cinco anos como as mais atingidas, representando 26,4%, sendo os salicilatos os segundos maiores responsáveis. Em 2004, o Centro de Intoxicação nos EUA, registrou 40.405 intoxicações por salicilatos, sendo 63% acidentais e 44% envolvendo menores de seis anos. Lessa et al. apontam a automedicação como causa base dos medicamentos constituírem o principal agente tóxico, sendo as crianças as maiores vítimas devido à prescrição médica e administração medicamentosa inadequadas e curiosidade natural da idade. Conclusão: Os medicamentos são os principais agentes das intoxicações, destacando-se aqueles amplamente utilizados como, os salicilatos, e tendo como principais vítimas as crianças. Isto reflete, principalmente, automedicação abusiva, contato das crianças com medicamentos no lar e erros na administração. Reflexões sobre o uso racional e orientação médica são indispensáveis. E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] P006 - ENVENENAMENTO – DESCONTAMINAÇÃO DO TRATO GASTROINTESTINAL P008 - ACIDENTES DE CONTATO COM LONOMIA OBLIQUA: EFEITOS SISTÊMICOS DAS TOXINAS DETERMINANDO SÍNDROME HEMORRÁGICA Borges DM¹, Bozzi ICRS¹, Reis JV¹, Remigo LF¹, Dias IM² Braga FS¹, Ramos CM¹, Silveira EDS¹, Oliveira HM¹, Machado LC² Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Enfermeira da Prefeitura de Belo Horizonte ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Residente em Clínica Médica do HPS João XXIII Introdução: A maior parte das mortes por envenenamento é causada por superdosagem suicida intencional em adolescentes e adultos. No entanto, mesmo em caso de exposição grave, o envenenamento é raramente fatal se a vítima receber assistência médica imediata e tratamento de suporte adequado. Nesse contexto, os procedimentos de descontaminação devem ser realizados simultaneamente com a avaliação inicial do paciente, diagnóstico e exames laboratoriais. Objetivos: Detalhar os procedimentos de descontaminação do trato gastrointestinal (TGI), explicitando as indicações, contraindicações e efeitos adversos de cada técnica. Metodologia: Foi realizada revisão através da base de dados LILACS, utilizando as palavras-chave: “descontaminação” e “paciente intoxicado”. Resultados: A descontaminação visa diminuir a exposição do organismo ao agente tóxico reduzindo o tempo, a superfície e a quantidade do agente em contato com o organismo. Há, basicamente, dois grupos de medidas para descontaminação do TGI: 1) os que promovem a evacuação gástrica: indução de vômito e lavagem gástrica 2) os que diminuem a absorção intestinal: adsorventes (carvão ativado e Terra de Füller), catárticos e irrigação intestinal. Cada um desses métodos tem indicações e contraindicações específicas. Por isso, a escolha do procedimento mais adequado para cada caso deve levar em conta o tempo de intoxicação, a toxicidade do agente, a dose ingerida, a forma farmacêutica (quando se tratar de um medicamento) e a apresentação da substância. Conclusões: As técnicas apresentadas devem ser utilizadas de forma criteriosa, evitando aplicações desnecessárias. Por isso, é preciso conhecer sua eficácia, indicações e consequências, tanto no atendimento pré-hospitalar quanto no hospitalar. Introdução: A lagarta Lonomia obliqua apresenta distribuição biogeográfica por todo o Sul e Sudeste do Brasil. Agrupam-se em troncos de árvores ou no solo, onde podem causar acidentes por contato de suas cerdas com a pele humana. As vítimas são, predominantemente, do sexo masculino, crianças ou trabalhadores rurais. O contato com as toxinas provoca desde dor e queimação a distúrbios hemostáticos, levando à síndrome hemorrágica. Objetivos: Demonstrar a relevância das toxinas Lopap e Losac no quadro clínico hemorrágico decorrente do envenenamento e abordar a importância epidemiológica dos casos no Brasil. Metodologia: Seleção e confronto de bibliografia e casos clínicos. Resultados: A síndrome hemorrágica parece ser causada pelo consumo dos fatores de coagulação sanguíneos e certo grau de fibrinólise associada. As toxinas presentes no veneno são dose-dependente, potencializadas pelo cálcio e pró-coagulantes. A Lopap relaciona-se com a atividade da protrombina e a Losac atua no fator X de coagulação. As ações dessas toxinas promovem a atividade da cascata de coagulação de forma desregulada, causando coagulopatia disseminada. Após o acidente de contato, ocorrem sinais flogísticos no local. De 8-72 horas após, instala-se quadro de discrasia sanguínea, seguido ou não de manifestações hemorrágicas e possível comprometimento renal. Conclusões: O quadro pós-contato com a lagarta pode significar séria ameaça à saúde, devendo ser identificado e abordado corretamente pelos profissionais da saúde. Noções de prevenção de acidentes desse tipo, por observação e uso de proteção, devem ser conhecidas e divulgadas. E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 15 P009 - RISCO DE INTOXICAÇÃO PELA CAFEÍNA PRESENTE EM BEBIDAS ENERGÉTICAS Da Silva FLC¹, Gomes PS¹, Brito DCN¹, Fernandes RAF² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Pediatra e professora da UFMG Introdução: O consumo de bebidas energéticas vem aumentando universalmente, sobretudo entre adolescentes e adultos jovens que buscam melhorar o desempenho físico e mental. Seu principal componente, a cafeína, quando consumido em excesso, pode provocar intoxicação aguda e, eventualmente, levar à morte. Materiais e Métodos: Revisão bibliográfica sistemática dos últimos 10 anos no PubMed, incluindo artigos de revisão e relatos de casos. Resultado: O consumo de bebidas energéticas vem se tornando rotina em festas e em academias, precedendo a atividade física. Embora também apresente taurina, vitaminas do complexo B e carboidratos em sua composição, a cafeína constitui o elemento de maior efeito estimulante reconhecido. Seu conteúdo varia entre 50 a 500 mg por unidade comercializada. Após a sua ingestão, a cafeína é rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal e metabolizada pelo citocromo P450, no fígado. Doses acima de 150 mg/kg podem ser fatais em adultos. Doses menores podem induzir síndrome hiperadrenérgica, hiper ou hipoglicemia, taquicardia e outras arritmias, vômitos, convulsões, coma e morte, dependendo da capacidade metabólica individual. Conclusão: A cafeína é o principal componente das bebidas energéticas e apresenta potencial tóxico, incluindo êxito letal. A facilidade de acesso aos energéticos, a frequente associação com bebidas alcoólicas ou outros estimulantes, a individualidade metabólica e a banalização da toxicidade da cafeína, fazem dos energéticos uma fonte em potencial para intoxicações graves. Desta forma, torna-se essencial a regulação da venda e inclusão de orientações claras sobre os riscos do seu uso nos rótulos dos produtos. E-mail: [email protected] P011 - INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS Barbosa JPA¹, Machado JEP¹, Gomes TV² ¹Acadêmicos de Medicina da UFMG; ² Médica do Setor de Anestesiologia do Hospital Albert Sabin de Juiz de Fora – Minas Gerais. Introdução: O Brasil é um dos maiores consumidores de organofosforados do mundo. Esses compostos são tóxicos, já foram utilizados como armas químicas e hoje têm função pesticida – em ambientes rurais (agrotóxicos) e urbanos (inseticidas). Os organofosforados, usados na forma de material particulado, são muito lipossolúveis, o que explica sua alta absorção e disseminação no organismo. Considerados os maiores contribuidores de doenças por envenenamento, causam 200.000 mortes por ano. Métodos: Estudo de revisão bibliográfica através de análise de artigos publicados no Scielo a partir de 2005 e dados do Ministério da Agricultura. Desenvolvimento: Os organofosforados inativam a acetilcolinesterase, levando ao acúmulo de acetilcolina nas sinapses muscarínicas e nicotínicas. Os sintomas de intoxicação variam de acordo com dose e tempo de exposição. São eles: miose, cefaleia, tonteira, confusão mental, lesões hepáticas, dermatológicas, renais, neurológicas, cardiovasculares. Podem gerar aborto, câncer, anomalias congênitas e reprodutivas. A exposição ocorre principalmente por desinformação, falta de recurso ou uso incorreto dos equipamentos de proteção individual (EPI) por trabalhadores. Acomete também consumidores dos produtos com resíduos de agrotóxicos ou aqueles que vivem em áreas de uso de inseticidas. O tratamento consiste na manutenção das funções vitais, correção dos distúrbios colinérgicos com administração de atropina, descontaminação. Conclusão: Os dados de intoxicação são subnotificados devido ao medo do trabalhador de sofrer retaliações no emprego, ou à não atribuição dos sintomas à intoxicação, uma vez que são inespecíficos. As manifestações clínicas são progressivas e irreversíveis. Portanto, necessita-se de um esquema de vigilância eficiente, instrução dos trabalhadores rurais e da população para minimizar os efeitos desses produtos. E-mail: [email protected] P010 - NOVAS PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL Lima GC¹, Carvalho LF¹, Figueiredo FR¹, Ferreira JL¹, Fernandes RAF² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Pediatra e professora da UFMG Introdução: A intoxicação por paracetamol merece atenção especial dos profissionais de saúde, pois representa a maior causa de insuficiência hepática aguda no mundo. Por ter boa eficácia, baixo custo e ser de fácil acesso à população, o paracetamol tem seu uso amplamente difundido, o que aumenta o risco de intoxicação por esse medicamento. As doses usuais como analgésico/antitérmico são muito inferiores às tóxicas, embora o descuido na administração desse fármaco possa induzir quadros graves de insuficiência hepática, nem sempre diagnosticados a tempo de ser instituído o tratamento especifico. A N-acetilcisteina (NAC) é o antídoto clássico para hepatotoxidade induzida por superdosagem de paracetamol; contudo, sua eficácia é limitada pela necessidade de abordagem precoce – até oito horas após a intoxicação. Com intuito de contornar essa limitação, tornam-se necessárias pesquisas por medicamentos alternativos. O uso do etil-piruvato, um anti-inflamatório com propriedades hepatoprotetoras, tem se mostrado como possível alternativa à NAC. Objetivo: Apresentar o que de mais recente vem sendo estudado sobre a possibilidade de utilizar outras condutas medicamentosas no tratamento da intoxicação aguda por paracetamol. Metodologia: Consultas no PubMed, tendo como palavras chaves: intoxicação, paracetamol, tratamento, N-acetil cisteina. Resultado: Estudos recentes mostram que o etil-piruvato pode ser eficaz no tratamento precoce de intoxicação por paracetamol, assim como a NAC. Entretanto, no tratamento tardio, esse composto prejudica a regeneração hepática. Conclusão: O etil-piruvato pode ser uma alternativa terapêutica à NAC, embora apresente limitações semelhantes à ela, o que constitui motivo de discussões em andamento. E-mail: [email protected] 16 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 P012 - INTOXICAÇÃO PELA SÍNDROME DO BODY PACKER Romeiro JVN¹, Rabelo HKM¹, Lima GO¹, Diniz ML¹, Ribeiro V² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor de Medicina Legal da FDSM Introdução: Adotou-se o termo “síndrome do body packer” para tipificar a intoxicação por droga ilícita, transportada no interior do corpo. Constitui intercorrência cada vez mais frequente, que se dá pela ruptura intra-abdominal de cápsulas ou bolsas contendo as substâncias tóxicas. Tal ruptura leva a uma invasão maciça da droga na corrente sanguínea, provocando grandes danos à saúde e morte frequente. Objetivo: Estudar as características da síndrome do body-packer, intercorrência toxicológica emergente no Brasil. Metodologia: Revisão sistemática de artigos, publicações e relatos de caso sobre o assunto. Resultados: O transporte intracorpóreo de drogas, problema há décadas frequente em países europeus, tem se tornado também uma realidade no Brasil. Tendo isto em conta, o intensivista deve ser capaz de identificar sinais, sintomas e até comportamentos que caracterizam a síndrome do body packer. Deve-se suspeitar de qualquer paciente com sinais de intoxicação por droga que tenha recentemente chegado de um voo internacional. O quadro caracteriza-se por comportamento ansioso, taquicardia, movimentos espasmódicos, além de sintomas abdominais obstrutivos. Pacientes com este quadro devem ser submetidos a exames de imagem, e quase sempre deve-se fazer a retirada cirúrgica do material e lavagem intestinal. Conclusão: A maior internacionalização dos aeroportos brasileiros colocou o país na rota dos body packers, fazendo da intoxicação maciça por drogas ilícitas uma intercorrência toxicológica emergente no Brasil. As equipes médicas intensivistas devem estar a par da conduta recomendada para estes casos. E-mail: [email protected] P013 - TOXICOLOGIA FORENSE – INTOXICAÇÃO POR ÁCIDO Romeiro JVN¹, Rabelo HKM¹, Lima GO¹, Araújo ACRA¹, Ribeiro V² P015 - DOPING COM ESTEROideS ANDROGÊNICOS ANABÓLICOS: EFEITOS TÓXICOS NO ORGANISMO ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor de Medicina Legal da FDSM Aquino BB¹, Gonçalves DMV¹, Aluotto DLC¹, França LE¹, Machado GPM² Introdução: A toxicidade dos ácidos apresenta-se majoritariamente na forma de corrosão. Esta pode ter ação externa/tópica ou interna/sistêmica. Nesses casos, o exame toxicológico deve ser acompanhado de investigação mais profunda, exposta neste trabalho. Objetivo: Discorrer sobre a conduta terapêutica e médico-legal em casos de envenenamento ou queimadura por diferentes ácidos. Metodologia: Revisão da literatura médica pertinente e levantamento de dados sobre casos de acidentes com ácido (com óbito ou não) atendidos pelo IML de Pouso Alegre- MG, entre 2003 e 2011. Resultados: Ácidos são substâncias que causam lesões de caráter coagulante. Ao entrar em contato com os tecidos superficiais, os ácidos desidratam os mesmos. São comumente utilizados em práticas dolosas, como tentativas de homicídio e autoextermínio. A ação dos ácidos sobre o organismo é coagulante, pois desidrata os tecidos e causa escaras endurecidas. A cor da escara é de grande valor, pois indica qual foi o ácido formador da lesão. Quando usados para fins de agressão, as sedes mais comuns da lesão por ácido são a face, pescoço e tórax. Já a ingestão de ácido está mais associada a acidentes, e requer tratamento intensivo com reposição eletrolítica e lavagem do trato digestivo. Conclusão: As lesões por ácido requerem atenção de diversas especialidades médicas, que devem fazer registros fidedignos das intercorrências, já que quase sempre elas têm consequências judiciais. ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG E-mail do autor: [email protected] Introdução: O uso de esteroides androgênicos objetivando aprimorar o desempenho atlético é relatado em competições esportivas de grande porte e, nos últimos anos, vem ganhando espaço entre atletas amadores para fins de musculação e benefício da imagem corporal. Por ser esse um problema de saúde pública, faz-se necessário que os efeitos adversos dessa prática sejam identificados, abrangendo distúrbios que passam por sistemas como reprodutor, circulatório, endócrino, musculoesquelético e hepático, Objetivo: Identificar efeitos deletérios associados ao uso abusivo de esteroides androgênicos nos diversos sistemas do organismo. Materiais e Métodos: Revisão bibliográfica de artigos científicos de interesse ao tema abordado e coleta de dados no portal UpToDate. Resultados: Segundo a literatura revisada, o uso abusivo de esteroides androgênicos associa-se com mortalidade cerca de cinco vezes superior entre atletas que aderem a ele, bem como maior incidência de infarto do miocárdico, disfunção hepática e morte súbita. Evidências publicadas no UpToDate apontam também casos de ginecomastia, risco aumentado para dislipidemias, transtornos psiquiátricos e rupturas tendíneas como possíveis consequências advindas do doping por esteroides androgênicos. Conclusão: Frente a tantos efeitos adversos, é preciso alertar a população de modo geral, e atletas em particular, para os riscos dessa prática, ressaltando-se os malefícios intrínsecos ao seu uso continuado. E-mail do autor: [email protected] P014 - INTOXICAÇÕES INFANTIS POR HIPOCLORITO DE SÓDIO Ferreira JCD¹, Auad LI¹, Zuccheratte LB¹, Cenedezi JM² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Londrina Introdução: Os produtos domissanitários com potencial tóxico favorecem os acidentes no ambiente domiciliar, envolvendo principalmente crianças. A intoxicação por hipoclorito de sódio, em especial, é relevante por sua alta frequência. Objetivos: Caracterizar as intoxicações infantis decorrentes da ingestão de hipoclorito de sódio, sua evolução e tratamento. Metodologia: Pesquisa bibliográfica especializada e verificação da compatibilidade entre embalagens de água sanitária e regulamentações da Anvisa. Desenvolvimento: Os fatores que predispõem à intoxicação vão desde negligência dos pais até falha do fabricante ao fazer embalagens atrativas, mas carentes de informações, como constatado na confrontação com as regras da Anvisa. Trata-se de acidente de natureza cáustica, gerando queimaduras variáveis no trato digestivo. Após a ingestão, verificam-se vermelhidão, descamação da mucosa, dor e sialorreia. Em casos mais extremos, pode haver necrose e perfuração do trato digestivo, com alastramento do hipoclorito de sódio para outras cavidades. O tratamento inicia-se ainda no domicílio, preconizando-se a ingestão de líquidos ricos em proteínas, o que gera um efeito protetor para a mucosa. No hospital, o prognóstico depende da recuperação do próprio organismo. Faz-se jejum de seis horas; não havendo melhora, são realizados procedimentos invasivos, como endoscopia e jejunostomia. Conclusão: Os acidentes com água sanitária constituem a primeira causa de intoxicação infantil por produtos domissanitários e, assim, a conscientização dos pais e ações de vigilância sobre os produtos tornam-se fatores-chave para redução dos casos E-mail do autor: [email protected] P016 - TRATAMENTO ESPECÍFICO DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS POR DIGOXINA Carneiro LR¹, Assini AG², Cardoso FM¹, Moreira FA³ ¹Acadêmicas de Medicina da UFMG; ²Acadêmico de Farmácia da UFMG; ³Professor adjunto do Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Introdução: A digoxina é utilizada no tratamento de insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Casos de intoxicação por este fármaco, tanto aguda quanto crônica, são frequentes em pronto-atendimentos devido a sua ampla utilização e estreita faixa terapêutica. Em adultos, a superdosagem pode ocorrer com 10 mg, dose que resulta em 50% de óbito em crianças expostas. A prevalência e a gravidade desse quadro tornam imperativo o estudo de sua terapêutica. Objetivos: Revisar métodos consagrados e emergentes para o tratamento de intoxicação por digoxina. Metodologia: Análise de literatura científica no PubMed. Descritores: digoxin toxicity treatment, digoxin antidote. Resultados: O tratamento baseia-se em três vertentes: 1) Descontaminação gastrointestinal: o carvão ativado representa o método mais eficaz, sendo capaz de diminuir a absorção da digoxina, reduzir sua meia-vida de 36 para 21,5 ± 6,5 horas e aumentar sua eliminação. Entretanto, seu emprego se restringe às primeiras duas horas de intoxicação. 2) Controle das arritmias: estabilização do paciente que pode apresentar bloqueio átrio-ventricular, bradiarritmias, assistolia e fibrilação ventricular. Nos casos mais graves, indica-se cardioversão elétrica não sincronizada. 3) Imunoterapia com fração Fab de IgG contra digoxina: capaz de reverter o quadro completamente. Reservada para casos graves por não haver estudos conclusivos sobre a segurança do seu uso repetido. O antídoto foi aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) como Digibind, em 1986, e DigiFab, em 2001. Conclusão: A intoxicação por digoxina possui opções terapêuticas que apresentam restrições quanto ao uso ou ao tempo em que podem ser aplicadas. Novos tratamentos, principalmente imunoterápicos, devem ser avaliados. E-mail do autor: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 17 P017 - LOXOSCELISMO EM BELO HORIZONTE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS DA INTOXICAÇÃO PELO VENENO DE ARANHAS DO GÊNERO LOXOSCELES P019 - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS ATENDIMENTOS REALIZADOS PELA UNIDADE DE TOXICOLOGIA DO HOSPITAL JOÃO XXIII EM 2010 Gomez LMZ¹, Orsini MSA¹, Magalhães O¹, Araújo SAF¹, Botelho JR² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor do Instituto de Ciências Biológicas, UFMG ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor do Instituto de Ciências Biológicas, UFMG Introdução: A gravidade e incidência dos acidentes envolvendo aranhas do gênero Loxosceles em Belo Horizonte, bem como o desconhecimento das características do loxoscelismo, por profissionais de saúde, reforçam a necessidade de se elucidarem os aspectos epidemiológicos e clínicos relacionados à intoxicação pelo veneno desses aracnídeos. Metodologia: Revisão bibliográfica utilizando artigos disponíveis em portais especializados (Scielo e Capes) e trabalhos de instituições de pesquisa nacionalmente reconhecidas (Fiocruz e ICB-UFMG). Objetivos: Verificar a relevância dos acidentes envolvendo aranhas do gênero Loxosceles em Belo Horizonte e esclarecer aspectos relacionados à epidemiologia, à sintomatologia e ao atendimento dos casos de loxoscelismo. Resultados: As aranhas do gênero Loxosceles são altamente sinantrópicas, ocorrendo no interior e imediações de residências. Em 2010, a incidência de acidentes envolvendo aranhas Loxosceles foi significativa em Belo Horizonte, visto que esses representaram 21(15%) dos 136 atendimentos por araneísmo no CIATBH. A patogenia dos casos de loxoscelismo relaciona-se com a ação proteolítica e hemolítica do veneno dessas aranhas. Em 87-98% dos casos ocorrem manifestações cutâneas, caracterizadas por necrose de pele, dor, edema endurado e eritema no local da picada. Pode haver evolução para acometimento visceral ou sistêmico (1-13%), cuja expressão clínica inclui náuseas, febre, coagulação intravascular disseminada, hemoglobinúria e falência renal aguda. Conclusão: Diante desses resultados, evidencia-se a importância do aprimoramento do conhecimento dos profissionais de saúde sobre os aspectos relacionados a esses acidentes e da realização de medidas de saúde pública para evitar intoxicação pelo veneno de espécies do gênero Loxosceles. Magalhães O¹, Gomez LMZ¹, Orsini MSA¹, Araceli S¹, Botelho JR² Introdução: As intoxicações e os acidentes com animais peçonhentos constituem grave problema de saúde pública em todo o mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que 1,5 a 3% da população mundial seja intoxicada anualmente, o que revela a necessidade de adoção de medidas profiláticas eficazes. Nesse contexto, a informação epidemiológica destaca-se como ferramenta indispensável. Objetivos: Descrever o perfil dos atendimentos realizados no Setor de Toxicologia do Hospital João XXIII em 2010 e discutir como esses dados podem influenciar a adoção de medidas de controle e tratamento. Metodologia: Trata-se de estudo descritivo/analítico desenvolvido a partir de dados divulgados pelo Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Minas Gerais. Resultados e Discussão: Em 2010 houve 10843 atendimentos, sendo 4753 deles de modo presencial e 50,43% referentes a pacientes do sexo feminino. A maioria estava nas faixas etárias de um a cinco anos(21%) e de 20 a 29 anos(19,7%). Em relação às circunstâncias das intoxicações, 57% dos casos foram relatados como acidentais e 21% como tentativas de autoextermínio. Com relação aos agentes intoxicantes, 1402 foram por praguicidas, 271 por raticidas, 2705 por medicamentos, 154 por plantas, 630 por drogas de abuso, 898 por agentes cáusticos e 2190 por animais peçonhentos. Conclusão: A análise desses dados pode ser usada como fundamentação no planejamento de medidas de saúde direcionadas a redução das taxas de intoxicação, a partir da identificação dos grupos de risco, principais agentes e circunstâncias das intoxicações. Email: [email protected] Email: [email protected] P020 - ENCEFALOPATIA POR INTOXICAÇÃO COM CEFEPIMA P018 - BOTULISMO ALIMENTAR INFANTIL: SUA OCORRÊNCIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Sérgio SR¹, Rocha P¹, Dantas M¹, Matos V¹, Sérgio NR² Valente LA¹, Diniz MLL¹, Loures IRC² ¹ Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica cardiologista do Socor ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica pela UFJF, residente em Neurologia Pediátrica Introdução: A cefepima é um antibiótico pertencente à classe das cefalosporinas de quarta geração, amplamente utilizada no meio hospitalar. É administrada por via parenteral e indicada para tratamento inicial de infecções graves, septicemia e neutropenia febril. Contudo, em doses tóxicas, esse antibiótico pode causar encefalopatia. Objetivo: Descrever o quadro clínico de pacientes com encefalopatia por intoxicação de cefepima. Metodologia: Revisão bibliográfica, consulta a artigos, relato de casos e de trabalhos publicados relacionados em sites de busca como Lume, Scielo, LILACS e Refdoc. fr utilizando os descritores: neurotoxicidade, cefepime, estado epiléptico, encefalopatia e nervous system disease. Discussão: A cefepima atua como antagonista do ácido gama-aminobutírico (GABA),o que aumenta a excitabilidade neuronal. Dessa maneira, elevadas concentrações séricas deste antibiótico podem trazer prejuízos ao sistema nervoso central, manifestando-se com algum grau de disfunção neurológica. Os principais sinais e sintomas apresentados são sonolência, confusão mental, agitação, redução do sensório, desorientação, mioclonia, coma e tremores. Essas manifestações se iniciam normalmente entre o segundo e o oitavo dia de uso da cefepima e tendem a regredir com a suspensão desse medicamento. Os fatores de risco para o desenvolvimento desse quadro são a idade, a diminuição da função renal e a dosagem inadequada. Para um diagnostico pré-clinico, podem-se observar as alterações no eletroencefalograma e aumento da concentração plasmática da cefepima. Conclusão: Pacientes hospitalizados tratados com cefepima, especialmente idosos ou com algum grau de comprometimento renal, podem desenvolver sintomas neurológicos associados ao comportamento, cognição e redução do sensório. Introdução: O botulismo infantil caracteriza-se por paralisia aguda e flácida causada pela neurotoxina do Clostridium botulinum, que bloqueia a transmissão neuromuscular e causa morte por paralisia de músculos e vias respiratórias. A bactéria habita o solo no mundo inteiro, disseminando-se por meio da produção de esporos, que contaminam alimentos agrícolas. Afeta lactentes com três semanas até seis meses de idade, sem preferência por sexo ou etnia. Provoca sintomas neurológicos e digestivos agudos que muitas vezes passam despercebidos, podendo levar ao óbito em cinco semanas. Objetivos: Estimar o valor do diagnóstico clínico e tratamento precoce além das medidas alimentares preventivas à aquisição do botulismo antes de 12 meses de idade. Metodologia: Pesquisa no SCIELO por “botulismo alimentar infantil”, “botulismo infantil”; Tratado de pediatria, NELSON; Dados epidemiológicos do Portal Saúde, do governo federal. Resultado: O quadro de botulismo infantil ocorre após absorção e germinação de esporos do C. botulinum no intestino do lactente com consequente produção de toxina. Ocorre quadro de constipação intestinal, inapetência, letargia, choro fraco e diminuição da atividade espontânea, com diminuição progressiva e simétrica de resposta motora neurológica em sentido crânio-caudal, paralisia flácida: a tríade clássica do botulismo. Seu diagnóstico deve ser clínico, já que exames laboratoriais são demorados. O tratamento é a internação do paciente, com emprego de suporte ventilatório, alimentação adequada e administração intravenosa de imunoglobulina contra as toxinas A/B. Conclusão: É indiscutível a importância do diagnóstico clínico, dificultado por sintomas inespecíficos, além do tratamento precoce do botulismo infantil, diminuindo tanto sua letalidade quanto melhorando seu prognóstico. Email: [email protected] 18 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 Email: [email protected] P021 - PERIGOS DA INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA INFANTIL Silva TRF¹, Silva FLC¹, Souza GG¹, Carmo GH¹, Vidigal PVT² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Docente da Faculdade de Medicina da UFMG Introdução: Os medicamentos representam a principal causa de intoxicações humanas registradas no Brasil e apresenta tendência de crescimento. Os grupos populacionais mais atingidos são as mulheres e as crianças menores de cinco anos, sendo os medicamentos responsáveis por 39,2% dos eventos tóxicos registrados nessa faixa etária. Entretanto, esses registros não refletem a real magnitude do problema, devido a fatores como a subnotificação e a tendência de registro apenas dos casos mais agudos, com sinais clínicos mais exuberantes. Objetivos: Caracterizar os fatores associados às ocorrências de intoxicações medicamentosas no Brasil, em crianças menores de cinco anos, e identificar as principais classes terapêuticas envolvidas, a evolução e as circunstâncias dos eventos. Metodologia: Revisão da literatura sobre o tema nos últimos 10 anos, presente no PubMed e Scielo, e busca de dados em sites relacionados. Resultados: Várias classes de medicamentos são responsáveis por grande quantidade de casos de intoxicação, entre as quais: os descongestionantes nasais, os analgésicos, os broncodilatadores e os anticonvulsivantes. Os casos concentram-se na faixa etária de dois e três anos e, quanto à evolução, são registrados baixos índices de sequelas e letalidade, sendo que a maioria evolui para a cura. A principal circunstância envolvida é o acidente individual, seguida do erro de administração e do uso terapêutico. Conclusões: Apesar da baixa letalidade, a intoxicação infantil por fármacos gera alta morbidade, além de onerar o sistema de saúde. Isso demonstra a necessidade de ações educativas tanto junto às crianças quanto aos seus responsáveis. Email: [email protected] P023 - A AYAHUASCA (CHÁ DO SANTO DAIME) E SEUS EFEITOS PSICOTRÓPICOS Rodrigues RMO¹, Moriguti MM¹, Silva MAMS¹, Milagres RB¹, Fidelis GTA² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Psicanalista e professor da Faculdade de Medicina da UFMG Introdução: A Ayahuasca, chá produzido do cipó Jagube (Banisteriopsis caapi) e das folhas da Chacrona (Psychotria viridis), é um alucinógeno ritualístico usado em algumas tradições religiosas brasileiras como o Santo Daime, a Barquinha e a União do Vegetal. A bebida contém substâncias psicotrópicas como o N,N-dimetiltriptamina (DMT) e algumas β-carbolinas, sendo que, a despeito disso, seu uso para fins religiosos ocorre no Brasil. Objetivos: Discutir os efeitos toxicológicos, baseados nos aspectos farmacológicos dos compostos de ação psicotrópica presentes na Ayahuasca. Metodologia: Realizaram-se pesquisas nas bases de dados SciELO e LILACS, utilizaram-se os descritores Ayahuasca, Psychotria, Banisteriopsis e Psicotrópicos. RESULTADOS: A planta P.viridis contém o agente psicodélico DMT, enquanto a planta B.caapi contém β–Carbolinas (inibidores da monoamino-oxidase- MAO). A DMT não possui atividade com o consumo oral, já que é inativada pelas MAO’s periféricas. Entretanto, a inibição da MAO pelas β-carbolinas supera essa inativação, permitindo que a DMT atinja o SNC. O DMT é um composto similar à 5-HT, atuando como agonista serotoninérgico, principalmente em receptores 5-HT2A. Portanto, a Ayahuasca gera uma hiperativação serotoninérgica, podendo levar ao quadro de “síndrome da serotonina”, que inclui tremores, diarreia, hipertermia, sudorese, taquicardia, hipertensão arterial e até à morte. Conclusões: O uso da Ayahuasca, apesar de amplo entre os adeptos religiosos, é potencialmente grave. O conhecimento de suas ações farmacológicas é importante no acompanhamento de saúde dos usuários. Email: [email protected] P022 - SATURNISMO: REVISÃO DE LITERATURA Massahud MD¹, Sá NC¹, Ferreira SR¹, Matos VP¹, Massahud JE2 ¹Acadêmicos do 7° período do curso de Medicina da UFMG; 2Médico do trabalho da empresa Anglo American Introdução: Usado desde a antiguidade, o chumbo é o quinto metal mais utilizado na indústria. Está presente na construção civil, baterias de ácido, munições, proteções contra raios-X e é um constituinte das ligas metálicas para a produção de soldas, fusíveis e revestimentos de cabos elétricos. A intoxicação por esse metal ocorre devido à exposição prolongada e se dá, principalmente, pela ingestão ou inalação de pequenas partículas. A doença gerada pela intoxicação por chumbo chama-se saturnismo. Objetivo: Este trabalho tem por objetivo discutir a doença de origem ambiental mais comum em todo mundo: o saturnismo. Métodos: Busca por artigos científicos de revisão no PubMed, utlizando as palavras-chave: saturnismo e intoxicação por chumbo; revisão das principais literaturas sobre o tema. Resultados: A intoxicação saturnina apresenta efeitos sobre diversos sistemas: hematopoiético, sistema nervoso central, sistema renal e gastrointestinal. A encefalopatia é um dos mais sérios acometimentos do saturnismo, sendo mais comum em crianças do que em adultos, levando a disfunções psicológicas e neurocomportamentais, até mesmo ao coma. O tratamento consiste no uso de quelantes, sendo os principais: dimercaprol, versenato de cálcio, D-penicilamina e ácido dimercaptosuccínico. Entretanto, a terapia com esses agentes deve ser cautelosa devido aos diversos efeitos colaterais. Conclusão: Face à singularidade do chumbo, alternativas de substituição deste elemento ainda são desafiadoras. Portanto, seu uso deve ser acompanhado de precauções e os profissionais da saúde devem estar atentos aos sinais e sintomas causados pela intoxicação, assim como conhecer a conduta a ser adotada em um caso de saturnismo. Email: [email protected] P024 - TOXICOLOGIA CLÍNICA DOS ACIDENTES POR PICADAS DE ABELHAS Silva MVF¹, Rodrigues LM¹, Vasconcelos LOG¹, Carvalho SS¹, Vasconcelos HF² ¹ Acadêmicos de medicina da UFMG; 2Médico otorrinolaringologista do Hospital São João de Deus, Divinópolis-MG Introdução: As abelhas pertencem à superfamília Apoidea. No Brasil, a espécie que causa mais acidentes é a Apis mellifera, que possui veneno composto por diversas substâncias farmacologicamente ativas, que podem ativar o sistema imune, promovendo reações alérgicas. O local da picada é rapidamente identificado pela presença do ferrão preso na pele. A correta remoção do ferrão deve ser feita utilizando lâminas de bisturi ou outro material pontiagudo. Interessantemente, o número de picadas não é o principal fator relacionado à gravidade dos acidentes. Objetivo: Mostrar a importância da abordagem dos casos dos acidentes por picadas de abelha, em virtude de ser um fato relativamente corriqueiro na prática médica. Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos científicos pesquisados no PubMed e da literatura médica. Discussão: A associação entre a sensibilidade do indivíduo, a dose de veneno inoculada, o poder toxigênico e alergizante das proteínas inoculadas, o local acometido e o número de picadas determinam a intensidade das manifestações clínicas do indivíduo, que variam desde manifestações locais até anafilaxia. Nos quadros leves a moderados, podem-se administrar anti-histamínicos e analgésicos. Nos quadros graves, o objetivo do tratamento é manter a oxigenação e a perfusão de órgãos vitais, utilizando-se, ainda, corticosteroides e epinefrina e medidas adicionais, de acordo com a necessidade. Exames complementares são úteis para o acompanhamento de pacientes graves. Conclusão: Os acidentes com abelhas são importantes e a não intervenção médica adequada pode até resultar no óbito do indivíduo. Email: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 19 P025 - ACIDENTE POR LOXOSCELES E LOXOSCELISMO Deus LMC¹, Fernandes FA¹, Cardoso FC¹, Moraes HP¹, Ventura SP² P027 - PSICOSE NA DOENÇA DE PARKINSON: ANÁLISE DA TOXICIDADE DE DROGAS ANTIPARKINSONIANAS COMO CAUSA ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médico do CIAT-BH Bragaglia BQ¹, Campanati EG¹, Campanati RG¹, Vieira CA¹, Queiroz DD² Introdução: Os acidentes por Loxosceles, popularmente conhecidas por aranha-marrom é mais comum no sul do Brasil. Ocorrem especialmente nos meses quentes e chuvosos e estão frequentemente relacionados aos atos de vestir e dormir, atingindo mais a região proximal de membros e tronco. Objetivos: Revisar a literatura científica sobre os acidentes com Loxosceles. Materiais e métodos: Pesquisa em livros, artigos e monografia. Discussão: Denomina-se loxoscelismo o envenenamento provocado pela picada de aranhas do gênero Loxosceles, que se apresenta sob duas formas: cutânea (dermonécrotica) e cutâneo-visceral (hemolítica). A primeira manifestação da forma cutânea é dor em queimação, que surge de duas a oito horas após picada. Ocorre formação de halo eritematoso em volta do ponto de inoculação, que já apresenta isquemia. Essa área isquêmica aumenta, formando a chamada “placa marmórea”. Cerca de 36 a 48 horas após, surgem bolhas e equimoses que podem evoluir para necrose. A forma cutâneo-visceral é pouco frequente, se caracteriza por hemólise, anemia e icterícia, podendo levar à insuficiência renal e ao óbito.O tratamento é feito com a limpeza do local utilizando-se água, sabão e antissépticos. Deve-se verificar a necessidade do soro antiloxoscélico poliespecífico. Promover hiperidratação para prevenir lesão renal. Conclusão: A evolução do quadro clínico é variável. É benigna na maioria dos casos, principalmente quando diagnosticados e tratados precocemente. Quando ocorre necrose extensa, hemólise intravascular e insuficiência renal, o prognóstico é reservado. A prevenção dos acidentes por Loxosceles pode ser feita com medidas educativas para a população, promovendo o conhecimento de hábitos e características da aranha. ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Enfermeira especialista em Geriatria e Gerontologia do Instituto Jenny de Andrade Faria, Hospital das Clínicas da UFMG Email: [email protected] P026 - ACIDENTE POR MANIHOT UTILISSIMA POHL Deus LMC¹, Cardoso FC¹, Fernandes FA¹, Moraes HP¹, Ventura SP² 1Acadêmicos da Faculdade de Medicina da UFMG; ²Médico do CIAT-BH Introdução: Conhecida popularmente como “mandioca brava”, M. utilissima apresenta glicosídeos cianogênicos em todas as suas partes, como a linamarina e a lothaustralina. Esses, quando submetidos à ação enzimática, produzem ácido cianídrico (HCN): C10H17O6N + H2O linamarinase > C3H6O + C6H12O6 + HCN. Materiais e métodos: Base de busca Scielo, Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) e materiais disponibilizados pela USP e UFRJ sobre M. utilíssima e acidentes. Discussão: A clínica de intoxicação por M. utilissima é desencadeada pelos efeitos tóxicos do íon cianeto (CN-), que se liga de forma estável ao Fe2+, comprometendo a função da citocromoxidase na cadeia respiratória, com queda na produção de ATP e hipóxia citotóxica. O quadro clínico caracteriza-se por náuseas, vômitos, cefaleia, taquipneia, taquicardia, confusão mental, coma e parada cardiorrespiratória. Indivíduos que apresentam quadros graves e sobrevivem podem evoluir com comprometimento neurocomportamental. Intoxicação alimentar por raízes de mandiocas dificilmente é observada e raramente relatada em trabalhos científicos. Contudo, são registrados casos esporádicos devido ao mau cozimento do alimento, vitimando indivíduos de todas as idades. Em 2009, foram registrados 1.307 casos de intoxicação por planta no país, sendo 65,7% destes em crianças de 0-9 anos, com dois óbitos. O tratamento preconizado se baseia na administração de O2 a 100%, lavagem gástrica (se na primeira hora) e uso do kit cianeto: nitrato de amila (inalatório), nitrato de sódio (endovenoso) e tiossulfato de sódio (endovenoso). Conclusão: Diagnóstico precoce da intoxicação, associado ao tratamento imediato, além de propiciar evolução benigna, justifica os poucos relatos de óbito. Email: [email protected] Introdução: A doença de Parkinson não é considerada apenas um distúrbio motor, compreendendo, também, diversos transtornos cognitivos, emocionais e comportamentais. A manifestação de eventos psicóticos em indivíduos com a doença tem se tornado bastante comum. A manifestação de psicose sempre foi associada à toxicidade de drogas antiparkinsonianas, que, a fim de aumentar a atividade dopaminérgica na via nigroestriatal, acabam por sensibilizar inespecificamente as vias mesolímbicas. Contudo, essa manifestação é hoje associada tanto a fatores extrínsecos, relacionados à medicação, como a intrínsecos, referentes ao início da doença, tempo de evolução e condição geral do paciente. Objetivo: Estudar a contribuição das drogas antiparkinsonianas e dos fatores relacionados à doença para o desencadeamento de psicose em indivíduos com parkinsonismo idiopático. Metodologia: Análise de literatura das bibliotecas virtuais PubMed e Scielo. Conclusão: A toxicidade das drogas antiparkinsonianas é um fator crucial a ser considerado na patogênese da psicose em indivíduos com doença de Parkinson. As drogas mais utilizadas levam ao aumento da atividade não seletiva dopaminérgica, gerando inúmeros efeitos adversos, dentre eles a psicose. Entretanto, a simples correlação entre a toxicidade medicamentosa e a psicose não explica a ocorrência da mesma, embora a suspensão medicamentosa diminua em grande parte seus efeitos adversos. Dessa forma, deve-se destacar a influência de aspectos inerentes à doença e sua progressão na emergência desses sintomas. Email: [email protected] P028 - FASCIOTOMIAS NA SÍNDROME COMPARTIMENTAL POR ACIDENTE BOTRÓPICO – ANÁLISE COMPARATIVA DE QUATRO CASOS DO CIAT – BH Motta AS¹, Magalhães SLS² ¹Acadêmica de medicina da UFMG; ²Médica da Unidade de Toxicologia do Hospital João XXIII da FHEMIG (CIAT-BH) Introdução: Os acidentes causados pelo gênero Bothrops correspondem a 90% dos casos de ofidismo notificados no Brasil. Alguns casos podem evoluir para síndrome compartimental (SC), resultando em sequelas graves, como amputação ou óbito do paciente. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser precoce. Descrição dos casos: 1- Paciente com 53 anos, evoluiu com edema até terço médio da coxa, surgindo flictenas nas proximidades do local de inoculação. Após fasciotomia, não houve prejuízo funcional do membro acometido, e paciente obteve alta hospitalar em ótimas condições clínicas. 2- Paciente com cinco anos, apresentou dor intensa, edema importante até a raiz da coxa direita, com presença de bolhas e equimoses, sendo realizada fasciotomia. Houve alta após boa evolução clínica. 3- Paciente de seis anos, à admissão apresentava edema até coxa esquerda e suspeita de SC. Na fasciotomia, foram observados sinais de necrose muscular. Houve evolução desfavorável da lesão e posterior amputação transtibial do membro inferior esquerdo (MIE), seguida de alta hospitalar. 4- Paciente de 27 anos, apresentava-se instável hemodinamicamente à admissão hospitalar, com edema acentuado e cianose intensa em MIE. Mesmo com realização de fasciotomia, houve piora do quadro local e sistêmico, sendo submetido à amputação de MIE no nível da coxa, e posterior desarticulação do mesmo. Progrediu com piora sistêmica e evoluiu para óbito. Discussão: Na avaliação dos quatro casos observou-se que o fator decisivo para o sucesso da fasciotomia não foi o tempo decorrido desde o acidente, mas o momento do diagnóstico da SC, que deve ser precoce, para melhorar as possibilidades de boa evolução do paciente. Email: [email protected] 20 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 P029 - BOTULISMO IATROGÊNICO: UMA POSSÍVEL COMPLICAÇÃO NO TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE EM CRIANÇAS P031 - TRATAMENTO PARA SUPERDOSAGEM DE CARBAMAZEPINA E LÍTIO: RELATO DE CASO Carvalho LN¹, Veiga LJB¹, Massahud MD¹, Diniz ML¹, Massahud JE² Correa KFB¹, Petrocchi JA¹, Miotto IZ, Figueiredo ALDP¹, Borges MFM² ¹ Acadêmico de Medicina UFMG; ² Médico do trabalho da empresa Anglo American ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica graduada pela UFMG Introdução: A toxina botulínica é produzida pelo Clostridium botulinum, bacilos Gram positivos, anaeróbios estritos, e flagelados. Nas últimas décadas, o uso de toxina botulínica para tratamento de transtornos musculares e espasticidade associada à paralisia cerebral tem se tornado prática muito difundida. Relato de caso: Menina de seis anos, diagnosticada com paralisia cerebral secundária a agenesia parcial do corpo caloso, que recebia tratamento com toxina botulínica desde outubro de 2001. Uma semana após a administração da última dose, apresentou quadro de febre alta, decadência, recusa de se alimentar, crise de engasgamento, obstipação intestinal, ptose palpebral, ausência de reflexos osteotendinosos e mucosidade abundante, progressiva, que obrigou à aplicação de medidas de suporte ventilatório. Em tratamento com toxina botulínica, nas mesmas doses, que havia recebido cinco meses antes, apresentara quadro clínico similar, mas de menor intensidade. Em ambas as situações, o quadro foi atribuído a processo infeccioso respiratório. Encaminhada a hospital de referência, diante da falta de melhora do quadro, foi levantada a suspeita de botulismo. Discussão: São descritos na literatura alguns efeitos secundários à difusão local da toxina a músculos adjacentes. Os mais graves são a disfagia e a paralisia respiratória secundárias a injeções na musculatura cervical. São raros os relatos de efeitos generalizados provocados pela difusão da toxina no sangue, que mimetizam o botulismo. A ocorrência de efeitos adversos ao tratamento em parte parece decorrer do fato deste ser realizado habitualmente em unidades de referência distantes da residência dos pacientes, sem acompanhamento concomitante pelo serviço de saúde local. Também o desconhecimento do problema por parte dos profissionais desses serviços pode gerar confusão diagnóstica no atendimento ao paciente. Introdução: A carbamazepina é um anticonvulsivante e, assim como o lítio, é estabilizador de humor utilizado no tratamento de transtorno bipolar. Seu efeito terapêutico provém da interação com canais de Na+ e consequente inibição da despolarização neuronal. O lítio, por sua vez, se acumula em células excitáveis, levando à perda parcial de K+ e hiperpolarização celular. Quando administradas em conjunto, aumenta-se o risco de superdosagem. Embora existam métodos de desintoxicação eficientes para a superdosagem isolada desses medicamentos, o tratamento para a intoxicação combinada ainda não foi padronizado. Descrição do Caso: Mulher, 38 anos, com transtorno bipolar, tratada por dois meses com 700mg/dia de carbamazepina e 600mg/dia de carbonato de lítio, foi encontrada irresponsiva aos estímulos. Admitida no setor de emergência hospitalar, apresentava Glasgow igual a 3, pressão arterial de 80/55 mmHg, frequência cardíaca de 90bpm e frequência respiratória de 13 ipm. Foi submetida a diversas lavagens estomacais. Recebeu, via tubo gástrico, 20g de carvão ativado e 250 mL de solução de citrato de magnésio e subsequente infusão com solução de Ringer. Seguiu-se tratamento com heparina sódica e hemoperfusão de carvão vegetal. Discussão: A superdosagem por carbamazepina caracteriza-se clinicamente por sonolência, ataxia, alucinações, convulsões e coma. A intoxicação por lítio caracteriza-se por delírios, convulsões e coma. Os sintomas são relacionados à concentração plasmática de cada droga, e ambas possuem metabolismos diferentes; assim, deve-se estabelecer prioridades no tratamento da superdosagem combinada. No presente relato, o tratamento proposto foi eficiente em eliminar ambas as drogas do organismo, revertendo o quadro de intoxicação. Email: [email protected] Email: [email protected] P030 - ABORDAGEM DO PACIENTE VÍTIMA DA INGESTÃO DE CÁUSTICOS P032 - REPERCUSSÕES NEUROLÓGICAS DA INTOXICAÇÃO POR CHUMBO Lopes NNG¹, Pinto JS¹, Nogueira MMI¹, Lopes RLC² Santana TVM¹, Rojo JL¹, Jordão JA¹, Batista RS¹, De Paula CJ² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Cirurgião Geral do Hospital João XXIII 1Acadêmicos Introdução: Cáusticos são produtos químicos capazes de causar lesão ao contato com o tecido. Geralmente são ácidos ou bases fortes. Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, essas substâncias estão largamente disseminadas, inclusive no interior das casas, e mal rotuladas, gerando acidentes, principalmente na infância. Na vida adulta, é mais comum que a ingestão esteja associada à tentativa de autoextermínio. As lesões resultantes podem ter graus variados e uma abordagem rápida e precisa dos casos pode reduzir a morbimortalidade. Objetivos: Discutir a pertinência dos diversos procedimentos terapêuticos e propor algoritmo para manejo da intoxicação por cáusticos. Metodologia: Revisão de artigos publicados no Goldfrank’s Toxicologic Emergencies e na base de dados Pubmed, nos últimos 10 anos, utilizando-se as palavras chave: caustic ingestion e caustic injury. Discussão: A anamnese e o exame físico devem ser os primeiros instrumentos para classificação de risco, devendo-se buscar, nesse momento, o agente causal, sua apresentação, concentração e quantidade ingerida e os sinais e sintomas desencadeados. Devem ser evitadas manobras como uso de carvão ativado, indução de vômito, neutralização e lavagem gástrica, que podem piorar o quadro, gerando, por exemplo, perfuração esofágica. Nos pacientes com estabilidade clínica e sem sinais e sintomas sistêmicos, cabe apenas a observação. Os demais exigem propedêutica específica, com destaque para a endoscopia digestiva alta, que serve para reestratificação do caso. Pacientes com lesão grau II ou III devem ser avaliados quanto à indicação e conveniência de tratamento cirúrgico. O emprego de antibióticos é controverso, não estando indicado o uso de corticosteroides. Introdução: O saturnismo é a intoxicação pelo chumbo e está, na maioria das vezes, relacionado à atividade profissional que ocorre principalmente na produção de baterias, fundição, solda, fabricação de cerâmica, uso de tintas que contêm chumbo, mineração, entre outras. Dados obtidos nos anos 90 indicam que mais de 4.000.000 de toneladas de chumbo eram consumidas anualmente em todo o mundo e que cerca de 1% da força de trabalho estaria exposta a ele. Objetivos: Informar acadêmicos e profissionais de saúde a respeito do elevado número de acometidos por intoxicação por chumbo e suas repercussões neurológicas. Materiais e Métodos: Trata-se de estudo de revisão bibliográfica em compêndios e artigos médicos, utilizado-se o termo intoxicação por chumbo indexado ao Medline e outros sistemas de busca pela Internet. Resultados: A neuropatia periférica provocada pelo chumbo é a manifestação mais comum em exposições ocupacionais, ocorrendo desmielinização e degeneração dos axônios. Em casos graves e geralmente crônicos de intoxicação, ocorrem as chamadas síndromes cerebrais orgânicas, que se iniciam lentamente, com irritabilidade difusa e dificuldade no aprendizado. As encefalopatias satúrnicas crônicas resultam em problemas de memória, problemas psíquicos e edema cerebral. O prognóstico é ruim, geralmente sobrevindo morte ou alteração permanente da função nervosa cerebral. Conclusão: A intoxicação profissional por chumbo tem diminuído em países desenvolvidos, mas ainda apresenta elevada incidência em países não desenvolvidos. O tratamento em casos com acometimento neurológico é ineficaz, sendo principalmente sintomático. Email: [email protected] do curso de Medicina da UFMG; 2Enfermeira do Programa de Saúde de Família da cidade de Pedro Leopoldo Email: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 21 P033 - INTOXICAÇÃO POR IMIDAZOLÍNICOS NASAIS EM CRIANÇAS Gualberto LIPS¹, Reis JV¹, Pessoa MB¹, Utsch DD² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica pediatra do Hospital Municipal de Contagem e Hospital Júlia Kubitschek Introdução: Os descongestionantes nasais tópicos compostos por derivados imidazolínicos são importantes agentes de intoxicação na faixa etária pediátrica. Apesar da menor concentração das apresentações para uso infantil (cerca de metade da concentração de uso adulto), o risco de intoxicação permanece, principalmente entre neonatos e lactentes, devido à sua menor superfície corporal. Objetivo: Verificar a sintomatologia, tratamento e métodos de prevenção dessas intoxicações. Metodologia: Revisão de artigos científicos, protocolos clínicos e análise de dados do SINITOX e ANVISA. Resultados: As imidazolinas atuam como agonistas de receptores a2-adrenérgicos periféricos das mucosas causando seu efeito terapêutico desejado, a vasoconstrição local. Entretanto, as imidazolinas absorvidas pelos vasos da mucosa nasal em doses tóxicas estimulam receptores a2-adrenérgicos presentes nos centros de controle do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central, determinando a inibição da atividade simpática cerebral, depressão neurológica e respiratória, bradicardia e hipotensão arterial. O tratamento consiste em suporte respiratório, hemodinâmico e controle dos sintomas, já que não há antídoto específico conhecido e as manifestações clínicas geralmente remitem até 24 horas após a exposição. A naloxona tem sido sugerida como possível antagonista, embora não haja estudos clínicos controlados. Conclusão: Apesar de aparentemente inofensivos, os descongestionantes nasais imidazolínicos podem causar sérios danos á saúde, inclusive com risco de morte. Seu uso deve ser feito apenas com prescrição médica, conforme dose prescrita. Para evitar o uso indiscriminado, é imprescindível esclarecer a população sobre estes riscos e aumentar o controle de sua venda. Email: [email protected] P034 - DISFUNÇÃO TIREOIDIANA INDUZIDA PELA AMIODARONA Costa KS¹, Souza LP¹, Martins KCC¹, Dayrell RTM¹, Rezende NA² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Professor do Departamento de Clínica Médica da UFMG Introdução: A amiodarona é um medicamento utilizado para o tratamento da arritmia cardíaca. Seu uso crônico pode ocasionar alterações na função tireoidiana, levando ao hipotireoidismo ou à tireotoxicose. Objetivo: Apresentar análise dos efeitos adversos e da toxicidade da amiodarona à tireoide. Métodos: Revisão de dados literários sobre a tireotoxicidade da amiodarona e relato de caso sobre hipertireoidismo após uso desse medicamento. Relato de caso: Paciente de 77 anos, chegou ao ambulatório Carmo-Sion para acompanhamento de problemas da tireoide e hipertensão arterial. Relatava dor retroesternal em queimação há nove meses, desencadeada pelo esforço e associada com dispneia e síncope. Após atendimento em unidade de saúde local, teve diagnosticadas extrassístoles ventriculares, sendo prescrito amiodarona 200 mg MID. Pouco tempo após iniciar o uso desse medicamento, observou-se formação de bócio. Em atendimento ambulatorial no Carmo-Sion foi solicitada cintilografia de tireoide que evidenciou bócio tóxico difuso. Exames laboratoriais evidenciaram alterações dos níveis TSH 0,02 microUI/mL (VR: 0,34-5,6), T4 livre 3,45 ng/dL (VR: 0,45-1,24). Discussão: Cerca de 50% dos indivíduos em uso de amiodarona apresentam alterações tireoidianas. A amiodarona contém 37% de iodo em sua composição, o que pode ocasionar sobrecarga de iodo no organismo. O medicamento atua inibindo a atividade das desiodases, ocasionando aumento sérico de T3 reverso e T4, com redução de T3 sérico. Ademais, exerce efeito citotóxico direto sobre as células da tireoide. A disfunção tireoidiana parece estar relacionada a fatores predisponentes e falência das adaptações à sobrecarga de iodo. A tireotoxicose pode ocorrer por dois mecanismos: aceleração da produção de hormônios pela sobrecarga de iodo em indivíduos com doença de Graves ou com bócios tóxicos latentes (tipo 1) e pelo efeito tóxico direto, causando tireoidite com liberação de hormônios pré-formados (tipo 2). Já o hipotireoidismo está mais relacionado a casos em que já existam anticorpos antitireoide. Prováveis explicações seriam a incapacidade da tireoide em superar o efeito inibitório pela sobrecarga de iodo ou o dano celular induzido pelo excesso de iodo no folículo tireoidiano. Conclusão: É recomendado que os médicos estejam sempre atentos aos pacientes com uso de amiodarona, monitorando-os em relação aos hormônios tireoidianos e, se necessário, revisando a necessidade clínica de sua utilização. Email: [email protected] 22 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 P035 - ABORDAGEM CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS EM BELO HORIZONTE Silva G¹, Matias I¹, Teodoro I¹, Remigio L¹, Costa J² 1UFMG; 2Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Introdução: Os acidentes com escorpiões apresentam prevalência importante na região metropolitana de Belo Horizonte, sendo a espécie mais envolvida o Tityus serrulatus. Clinicamente, o paciente pode apresentar manifestações locais e sistêmicas. A gravidade da picada depende de fatores como espécie e tamanho do escorpião, massa corporal do acidentado, sensibilidade do paciente ao veneno, quantidade de veneno inoculada e rapidez de atendimento. Metodologia: Revisão de artigos científicos sobre escorpionismo e visita ao Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Resultados: Segundo dados do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, os acidentes com escorpiões constituem cerca de 60% dos acidentes por animais peçonhentos, ocorrendo com maior frequência entre os meses de agosto a março e tendo elevada prevalência nas regiões nordeste e noroeste de Belo Horizonte. Observa-se grande aumento das notificações dos acidentes escorpiônicos na última década: em 1990 foram notificados 191 acidentes em Belo Horizonte e, em 2004, 1.143 acidentes. Os adultos, geralmente, apresentam dor e parestesia no local da picada. Já crianças e idosos podem apresentar manifestações sistêmicas. O tratamento proposto para o acidente por escorpião visa neutralizar o mais rápido possível a toxina circulante, combater os sintomas do envenenamento e dar suporte às condições vitais do paciente. Conclusões: O escorpionismo é um problema relevante de saúde pública em Belo Horizonte. Observa-se que, atualmente, a incidência de acidentes escorpiônicos é elevada, tornando necessária a adoção de campanhas que orientem a população sobre como prevenir a picada e como proceder nas situações em que ela ocorre. Email: [email protected] P036 - ESCORPIONISMO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES NO ESTADO DE MINAS GERAIS, COM ENFOQUE EM BELO HORIZONTE Oliveira AC¹, Santos AKD¹, Belfort AFL¹, Belfort JT² 1Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Orientador, especialista em oftalmologia pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia – SOB, Médico do Hospital Professor Agamenon Magalhães – PE Introdução: O escorpionismo é o quadro do envenenamento humano causado pela toxina escorpiônica, composta por diversas substâncias, incluindo cardiotoxinas e neurotoxinas, cujos efeitos principais se devem à hiperexcitações autonômica e neuromuscular. Objetivo: Análise clínica do escorpionismo e sua relevância, principalmente em Belo Horizonte. Metodologia: Seleção e confronto de bibliografia (artigos indexados no Jornal de Pediatria e publicações de mestrado). Resultados: O escorpionismo constitui problema de saúde pública em Belo Horizonte, ocorrendo casos de morte ou sequelas temporárias. A espécie Tityus serrulatus é responsável pela maioria dos acidentes, sendo mais afetadas as regiões nordeste e noroeste da cidade. Sua importância decorre da frequência de casos urbanos e precocidade da evolução fatal na faixa etária pediátrica, devendo sempre ser considerado como agravo que necessita atendimento imediato, pois o início das manifestações clínicas é precoce. Embora a maioria dos casos apresente sintomatologia leve, pacientes com menos de sete anos apresentam maior risco de complicações sistêmicas e óbito, quando picados pelo T. serrulatus O quadro local caracteriza-se por dor de intensidade variável em queimação e pontadas. A evolução para óbito pode ser rápida em crianças, devido à ocorrência de convulsões e cardiotoxicidade. Conclusão: O atendimento precoce do paciente é essencial já que o escorpionismo ainda é causa importante de óbito. Apesar da existência do soro antiescorpiônico e do avanço na medicina intensiva, a prevenção aos acidentes deve ser continuamente estimulada. Email: [email protected] P037 - INTOXICAÇÃO POR FERRO: UM DESAFIO NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA Duarte HS¹, Brazões FAS¹, Martins JLM¹, Romeiro JVN¹, Fernandes RAF² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ² Professora da Faculdade de Medicina da UFMG Introdução: O uso de sais de ferro é muito comum na prática médica, especialmente em crianças, para profilaxia e tratamento da anemia ferropriva (doença hematológica mais comum na infância). Em decorrência da sua fácil disponibilidade, da existência de formulações farmacêuticas com concentrações variadas e do desconhecimento e banalização sobre sua toxicidade, a intoxicação medicamentosa acidental pelo ferro apresenta-se como uma das mais frequentes em pediatria. Objetivo: Descrever a fisiopatologia e clínica da intoxicação por ferro, ressaltando a importância de medidas de prevenção primária. Métodos: Revisão bibliográfica dos últimos 20 anos (PubMed), com estudo de relatos de caso e artigos de revisão. Discussão: A intoxicação por ferro manifesta-se em doses superiores a 20mg/kg. Pode apresentar evolução em cinco fases: manifestações gastrointestinais, latência, choque e manifestações neurológicas ,melhora clínica e desenvolvimento de estenose do trato gastrointestinal. O ferro promove corrosão direta da mucosa gastrointestinal, podendo levar à perda de líquidos e desidratação grave. Em altas concentrações intracelulares, provoca acidose lática e produção de radicais livres, com subsequente dano oxidativo. Conclusão: O sulfato ferroso é medicação amplamente utilizada em nosso meio, de fácil acesso às crianças, nos domicílios. Embora seja grande o risco da intoxicação, o decréscimo da morbidade e letalidade pela intoxicação pelo ferro é eficazmente obtido por meio da prevenção primária. Além disso, deve-se estar atento aos sinais precoces de intoxicação pelo metal, para que sejam tomadas medidas terapêuticas imediatas, prevenindo o risco de evolução para choque refratário e óbito. P039 - ESTUDO DOS EFEITOS TÓXICOS DO FORMALDEÍDO Campos VG¹, Praça GM¹, Silva TR¹, Jardim VB¹, Cunha LBS² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médico e professor convidado de Anatomia Médica da UFMG Introdução: O formol ou formaldeído tem várias aplicações, sendo usado, por exemplo, como desinfetante, como antisséptico, em tratamentos capilares e, tradicionalmente, na conservação das peças de cadáveres nos laboratórios de anatomia das faculdades de medicina. Materiais e Métodos: Revisão do tema em literatura especializada, abrangendo periódicos integrados ao LILACS, SCIELO e PubMed. Discussão: O formol, usado na conservação de peças anatômicas nas universidades, é tóxico quando ingerido ou inalado, ao entrar em contato com a pele e até mesmo pelas vias intravenosa, intraperitoneal ou subcutânea. Em concentrações de 20 ppm no ar causa, rapidamente, irritação nos olhos e tem sido classificado como sendo carcinogênico, tumorogênico e teratogênico para humanos. A inalação da forma gasosa pode causar irritação nos olhos, no nariz, nas mucosas e no trato respiratório superior. Em altas concentrações, pode causar bronquite, pneumonia ou laringite. As manifestações clínicas mais frequentes, no caso de inalação, são cefaleia intensa, tosse, dispneia, vertigem e edema pulmonar. Longos períodos de exposição podem causar dermatite e hipersensibilidade além de rachaduras na pele, por ressecamento. Outras consequências são danos degenerativos no fígado, rins, coração e cérebro. Conclusão: No estado líquido ou vapor o formol é irritante para pele, olhos e trato respiratório uma realidade dos laboratórios de anatomia que ainda utilizam formol na conservação das peças anatômicas. Email: [email protected] Email: [email protected] P038 - ABORDAGEM DO PACIENTE COM SUPERDOSAGEM DE FERRO P040 - INTOXICAÇÃO POR INGESTÃO DE HIGIENIZADORES Martins JLM¹, Boaventura LR¹, Carvalho LN¹, Duarte HS¹, Fernandes RAF² Matos VP¹, Carvalho LN¹, Ferreira SR¹, Oliveira WG, Carvalho MN² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Pediatra e professora da Faculdade de Medicina da UFMG ¹Acadêmicos de Medicina da UFMG; ²Médica Pediatra do Hospital Odilon Behrens Introdução: O sulfato ferroso é amplamente utilizado na prática clínica e frequentemente é de fácil acesso às crianças, nos domicílios; por isso, tem sido causa importante de intoxicação acidental na infância. A abordagem adequada dos casos suspeitos de superdosagem é essencial para uma evolução favorável, evitando risco de agravamento do quadro e evolução para óbito. Objetivo: Estudo da abordagem médica precoce mais adequada nos casos de intoxicação por sulfato ferroso. Métodos: Revisão da literatura pelo PubMed, utilizando-se os descritores: ferro, sulfato ferroso, toxicidade, intoxicação e tratamento. Discussão: O diagnóstico de intoxicação por ferro inclui a história clínica, exame físico e exames laboratoriais, que indicam os pacientes de maior risco. Associado ao tratamento suportivo (cefaleia, convulsões, distúrbios metabólicos e choque), alguns autores sugerem que a dosagem sérica do ferro sérico deva orientar o tratamento específico. Em pacientes assintomáticos com dosagem inferior a 55μmol/L, após a quarta hora da ingestão, o tratamento é expectante. Dosagens entre 55-90μmol/L, indicam observação por pelo menos 24 horas e, na ausência de sintomas, nenhuma outra conduta deve ser tomada. Níveis séricos superiores a 90μmol/L indicam tratamento com quelante de ferro, que deve ser mantido até que os sintomas desapareçam. A dosagem da capacidade total de ligação do ferro também é recomendada para estimar a presença de ferro livre e a necessidade do uso de quelante. Conclusão: O manejo adequado dos casos de intoxicação por ferro deve incluir a abordagem terapêutica de suporte e exames laboratoriais que indiquem a terapia quelante de ferro. Introdução: Adolescentes norteamericanos têm sido motivo de preocupação das autoridades sanitárias por utilizarem higienizadores de mãos com o intuito de se embebedarem mais rapidamente. O produto, que contém 65% de álcool etílico, já foi origem de mais de 2.600 casos de intoxicação desde 2010 na Califórnia. Objetivo: Descrever um tipo de intoxicação pouco comum no Brasil, mas que eventualmente pode se tornar comum nos próximos anos. Metodologia: Revisão bibliográfica, consulta a artigos na base de dados PubMed, reportagens, relato de casos e de trabalhos publicados relacionados. Descritores: hand sanitizers; intoxication. Discussão: O álcool etílico é absorvido principalmente na porção proximal do intestino delgado e em grande parte metabolizada até acetaldeído no fígado. A “intoxicação legal” ocorre em concentrações de pelo menos 80-100mg/dL. O abuso de etanol, por individuo sadio em jejum, produz hipoglicemia transitória dentro de 6-36h. Outras manifestações comuns são alterações comportamentais, psicomotoras, cognitivas, e sono profundo e conturbado. Com taxas de 300-400mg/dL de sangue, pode levar o indivíduo à morte. Estima-se que o consumo repetitivo de álcool possa abreviar a expectativa de vida da pessoa em até uma década. Conclusão: As intoxicações por etanol são bastante comuns devido à variedade de bebidas que contém o álcool em sua composição. Além disso, têm surgido formas novas e perigosas de abuso do etanol. Por isso, devem ser tomadas medidas preventivas para evitar consumo inconsequente. Email: [email protected] Email: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 23 P041 - INTOXICAÇÃO POR ALUMÍNIO: ASPECTOS RELEVANTES PARA A CLÍNICA Magalhães EV¹, Coelho SCP¹, Amaral VF² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ² Professora assistente do Instituto de Ciências Biológicas – UFMG Introdução: O principal minério do alumínio é a bauxita. O metal e seus compostos são usados como materiais de construção, abrasivos, catalisadores, medicamentos e na fabricação de produtos antiperspirantes e adstringentes. Por isso, a exposição diária ao alumínio é inevitável, o que, em determinados casos, pode gerar intoxicação no homem. Objetivo: Verificar as vias de absorção do alumínio, as manifestações clínicas, o tratamento e a sua prevenção. Metodologia: Livros médicos sobre intoxicação e artigos procurados na base de dados PubMed com o descritor “intoxicação por alumínio”. Resultados: As vias de introdução e absorção de alumínio são respiratória, oral e cutânea, além da parenteral. A toxicidade se dá pela ligação do alumínio principalmente à transferrina e à albumina, que favorece a sua deposição em determinados órgãos alvo. As principais manifestações clínicas são: irritação gastrointestinal, encefalopatias, a síndrome denominada de AIBD (Aluminium Induced Bone Disease), anemia microcítica e hipocrômica, efeitos respiratórios, em casos de inalação, e hipertrofia cardíaca. O tratamento depende de o quadro clínico ser agudo ou crônico. Na maioria das vezes, resume-se no afastamento da fonte de exposição associado a medidas de controle sintomático e de suporte. A prevenção através do controle da quantidade de alumínio na água potável e em alimentos é a medida mais eficaz no que se refere à intoxicação por alumínio. Conclusão: Apesar de não ser comum a intoxicação por alumínio, quando há suspeita, o paciente deve ser conduzido ao hospital mais próximo para confirmação desse quadro, para que o tratamento se inicie precocemente e não ocorram complicações neurológicas, ósseas e hematológicas. P043 - ERUCISMO POR LONOMIA OBLIQUA – RELATO DE CASO Quintão JG¹, Paiva SMW¹, Bizzotto RM¹, Clemente L¹, Seabra V2 ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médico da FHEMIG Introdução: Acidentes com lagartas Lonomia obliqua, a forma mais grave de erucismo, frequentemente causam distúrbios da coagulação e síndromes hemorrágicas. Sua toxina promove ativação da protrombina e fator X, com atividade pró-coagulante e coagulopatia de consumo que levam a um estado hemorrágico induzido pela depleção do fibrinogênio e fibrinólise secundária. Podem evoluir com equimoses, hemorragia pulmonar e intracraniana, e insuficiência renal aguda, sua principal complicação. Relato do caso: Paciente de dois anos, sexo feminino, admitida em unidade de pronto atendimento uma hora e meia após contato com lagarta em primeiro quirodáctilo esquerdo. O acidente ocorreu no município de Brumadinho, MG, e, instantes após, evoluiu com dor, hiperemia e edema do dedo e região tenar. A lagarta foi identificada, apresentando listras longitudinais amarelas e marrons, com cerdas verdes em formato cipreste. Suspeitou-se de erucismo lonômico, sendo realizada raspagem local e solicitado coagulograma com fibrinogênio, que revelou RNI alargado, aumento do TTPa, trombocitose e depleção de fibrinogênio. Com isso, cinco horas após o ocorrido, foi administrado o soro antilonômico e mantida observação clínica por 72 horas, com repetição dos exames laboratoriais, que evidenciaram melhora progressiva do quadro. Na alta hospitalar, apresentava exames com valores próximos aos limites de normalidade. Conclusão: Erucismo por Lonomia obliqua é relativamente incomum em Minas Gerais e a maioria da população desconhece a toxicidade de seu veneno. Contudo, esse acidente tem alta letalidade e taxa de fatalidade entre 1,7% a 2,5%. Seu adequado manejo envolve um correto tratamento de suporte e soroterapia específica. Email: [email protected] Email: [email protected] P042 - LAVAGEM GÁSTRICA NA EXPOSIÇÃO TÓXICA AGUDA EM CRIANÇAS P044 - INTOXICAÇÃO NA SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN: DIAGNÓSTICO E MANEJO CLÍNICO Machado AEA¹, Pereira AL¹, Costa ABN¹, Machado N² Faria LPG¹, Santos LL¹, Simão MTJ¹, Oliveira PMC¹, Teotônio SS² ¹Acadêmicos da graduação do curso de Medicina da UFMG; ² Médico pediatra da equipe médica do SAMU-MG ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ² Pediatra intensivista no Hospital João XXIII, Belo Horizonte, Minas Gerais Introdução: As tentativas para diminuir a exposição aos agentes tóxicos, seja por medidas para promover evacuação gástrica ou para diminuição da absorção intestinal, veem sendo aplicadas há muitos anos. Todavia, há várias restrições quanto à real eficácia desses procedimentos, tanto no atendimento pré-hospitalar quanto no hospitalar. A lavagem gástrica tem sido amplamente empregada nos procedimentos de descontaminação gastrintestinal. Todavia, a eficácia desse procedimento permanece duvidosa. Objetivos: Tecer considerações acerca da lavagem gástrica na exposição tóxica aguda em crianças. Metodologia: Pesquisa bibliográfica em artigos de periódicos nacionais e internacionais, por meio do Portal Capes, assim como orientação de profissional especializado na área. Resultados: A quantidade de substâncias marcadas removidas é altamente variável e diminui com o tempo, não havendo evidências de que a lavagem gástrica melhore a evolução de pacientes intoxicados, podendo, ao invés disso, causar importantes complicações.. A lavagem gástrica deve ser considerada somente em casos de intoxicação grave e só se mostra eficaz o procedimento for realizado até 60 minutos da ingestão. Conclusões: As intoxicações graves e a letalidade são baixas, verificando-se que, muitas vezes, os procedimentos de lavagem gástrica são desnecessários e iatrogênicos. A principal ação contra as exposições tóxicas é a prevenção. É essencial criar um ambiente seguro para o desenvolvimento das crianças. Introdução: Diante de intoxicação infantil, os médicos devem atentar para a psicopatia denominada síndrome de Münchhausen por procuração (SMPP). Objetivo: Apontar características clínicas de intoxicação na SMPP e alertar o médico para essa eventualidade no diagnóstico de intoxicação infantil. Metodologia: Revisão bibliográfica no PubMed utilizando o descritor “Munchhausen por procuração”. Resultados: A SMPP ocorre quando um parente, em 95% dos casos a mãe, intencionalmente provoca sinais de distúrbios médicos em seu filho, colocando-o em risco, a fim de criar uma situação que requeira cuidado médico, sem objetivar ganho secundário. Alguns sinais nos fazem desconfiar da SMPP: história prévia de frequente hospitalização com sintomas incomuns e inexplicáveis que desaparecem na ausência do responsável e que não condizem com os resultados dos exames da criança; sinais que pioram em casa, mas melhoram quando a criança está sob cuidados médicos; presença de remédios ou substâncias químicas anormais no sangue ou urina da criança; responsável preocupado em demasia com a criança e excessivamente disposto a obedecer aos profissionais de saúde; mãe com conhecimento de enfermagem. O envenenamento é apontado como a forma mais usada na produção de sintomas e as drogas mais usadas são fenobarbital, benzodiazepínicos, insulina, aspirina, antidepressivos, antieméticos e codeína. As manifestações clínicas são polimórficas e variadas incluindo desde quadros de coma a sintomas gastrointestinais. Conclusão: A SMPP constitui possível causa de intoxicação infantil; por isso, faz-se necessário o desenvolvimento de padrões de cuidado e diagnóstico, a fim de tornar mais rápido seu reconhecimento e a tomada de medidas no manejo dessa doença. Email: [email protected] Email: [email protected] 24 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 P045 - INTOXICAÇÃO POR NAFTALENO: UMA ABORDAGEM CLÍNICA P047 - INTOXICAÇÃO POR INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS Coelho SCP¹, Magalhães EV¹, Amaral VF² Batista RS¹, Souza LP¹, Santana TVM¹, Jordão JA¹, Ramalho DB² ¹Acadêmicas do Curso de Medicina da UFMG; ²Professora Assistente do Departamento de Patologia Geral do ICB/UFMG³ 1Acadêmicos Introdução: O naftaleno está presente em produtos de uso domiciliar, como desodorantes sanitários, repelentes contra insetos, além das conhecidas “bolinhas de naftalina”, que, por possuírem formato e odor atrativo para crianças, levam-nas a constituírem as principais vítimas de intoxicação. Objetivo: Verificar as vias de absorção do naftaleno, as manifestações clínicas, o tratamento, e o prognóstico da intoxicação pelo composto. Metodologia: Livros didáticos e Scielo. Descritores: “naftaleno”; “glicose-6-fosfato desidrogenase”. Resultados: A absorção de naftaleno se dá pelas vias oral, cutânea e inalatória, sendo potencializada por solventes orgânicos e lípides. A toxicidade se dá pela oxidação de componentes celulares por seus metabólitos tóxicos – alfa e beta naftoquinonas e naftóis – e pela depleção de glutationa, que resultam em instabilidade da membrana das hemácias. Esse mecanismo leva à hemólise intravascular aguda, manifestação clínica importante da intoxicação. Entretanto, as manifestações geralmente observadas são cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia e febre, sendo que, em casos graves, podem ocorrer sintomas neurológicos. O tratamento é sintomático, além de visar reduzir o tempo de contato do paciente com a substância para evitar a absorção. O prognóstico é bom, visto que, na maioria dos casos, são observadas apenas as manifestações gerais ou os pacientes permanecem assintomáticos. Conclusão: A intoxicação por naftaleno pode ter repercussões – ainda que menos comuns – bastante graves, especialmente em crianças. Por isso, pacientes intoxicados ou com suspeita de intoxicação devem permanecer em observação hospitalar e realizar exames complementares, para investigar principalmente a ocorrência de hemólise, de complicações hepáticas e renais. Introdução: As intoxicações por pesticidas são causas importantes de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Estima-se que mais de três milhões de pessoas são acometidas, com cerca de 220.000 mortes por ano. Objetivos: Investigar dados epidemiológicos das intoxicações por organofosforados, bem como discutir o mecanismo de ação, diagnóstico, as principais manifestações clínicas, tratamento, complicações e prognóstico. Materiais e Métodos: Trata-se de estudo de revisão bibliográfica em compêndios e artigos, por meio do Medline, Scielo e outros sistemas de busca pela internet, usando os termos intoxicação por organofosforados e contaminação por organofosforados. Discussão: A produção mundial de inseticidas organofosforados encontra-se em franca expansão, verificando-se número crescente de casos de intoxicação por esses produtos, que constitui causa importante de mortalidade em todo mundo. Intoxicações por organofosforados, que inativam a acetilcolinesterase, são responsáveis por milhares de mortes anualmente. As manifestações clínicas se dividem em sintomatologia muscarínica, nicotínica, no sistema nervoso central, e não colinérgicas. O diagnóstico baseia-se em evidências clínicas e na redução da atividade da colinesterase. O tratamento consiste em descontaminação, uso de atropina e oximas e terapêutica sintomática. Dentre as principais complicações destaca-se a insuficiência respiratória e pneumonia por aspiração. O prognóstico vai depender de diversas variantes, entre elas: a quantidade, a toxicidade, a via de absorção do organofosforado e tempo gasto até os primeiros socorros. Conclusão: É indispensável aos profissionais de saúde entender os efeitos deletérios dos organofosforados no organismo, bem como conhecer as possibilidades terapêuticas para reversão dos quadros de intoxicação. Email: [email protected] do curso de Medicina da UFMG; 2Enfermeira do Programa de Saúde de Família da cidade de Pedro Leopoldo Email: [email protected] P046 - NANODESINTOXICAÇÃO: UM MÉTODO EMERGENTE Pinto DN¹, Siqueira LA¹, Faria TM¹, Souza DWS² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Físico médico na Clínica Radiocare, Hospital Felício Rocho Introdução: Os métodos terapêuticos convencionais contra intoxicação possuem eficácia e segurança limitadas, o que justifica as pesquisas atuais focadas no desenvolvimento de um método inovador de desintoxicação. Nesse contexto, nanomateriais têm sido investigados como agentes parenterais para a eliminação de toxinas do organismo. Objetivos: Apresentar um método emergente de desintoxicação por meio de nanomateriais, discutindo suas deficiências e perspectivas da nanomedicina. Metodologia: Foram utilizadas as seguintes bases de busca para revisão literária e achado de artigo científico: LILACS, Pubmed, e CHOCHRANE. Palavras-chave utilizadas: desintoxicação, nanodesintoxicação, nanomedicina, nanopartículas, drogas. Resultados: Os estudos recentes de desintoxicação focaram-se em três classes de nanomateriais: micelas nanocarreadoras, lipossomas e nanopartículas. Esses capturam a droga por mecanismos de adsorção ou internalização. Apesar do sucesso observado in vitro, existem ainda limitações para sua aplicação, cuja principal seria a incapacidade de acomodar uma grande diversidade de toxinas. Assim, o ideal seria inativar toxinas ao invés de removê-las. Novas pesquisas visam unir as reações de biotransformação às nanopartículas porosas, cuja superfície permite maior captação de moléculas. O objetivo principal é introduzir nas nanopartículas um redutor que converta os metabólitos tóxicos gerados na fase I à sua forma não tóxica. Conclusões: Com intuito de aperfeiçoar a eficiência de desintoxicação dos nanomateriais, a biotransformação tem sido utilizada como modelo na modificação desses compostos. Nesse contexto, os nanotubos de sílica têm se destacado e podem vir a constituir o melhor método para desintoxicação sistêmica. P048 - PREVENÇÃO DOS ACIDENTES COM PRODUTOS CÁUSTICOS NO BRASIL Reis JV¹, Gualberto LIPS¹, Pessoa MB¹, Utsch DD² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica pediatra do Hospital Municipal de Contagem e Hospital Júlia Kubitschek Introdução: Apesar das campanhas educacionais, a ingestão de produtos cáusticos é ainda problema frequente no Brasil, principalmente entre crianças menores de cinco anos. As lesões cáusticas são de alta morbidade e geram graves sequelas, além de demandarem internações de alto custo e exigirem cuidados multidisciplinares em longo prazo. Objetivos: Verificar os protocolos clínicos de referência, relembrar o Projeto de Lei 4.841-A/94 e discutir sua importância. Metodologia: Leitura de artigos científicos, protocolos de atendimentos. Discussão: Acidentes desse tipo necessitam de atendimento rápido para reduzir as complicações e melhorar o prognóstico do paciente. O Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII é de referência em Minas Gerais. É possível receber orientações sobre a conduta a ser aplicada por telefone, a partir do auxílio de outros profissionais. Além disso, apenas os métodos de prevenção desses acidentes, como cuidados para armazenamento e informação sobre os produtos aos pais, mostram-se insuficientes perante a curiosidade inerente às crianças. Isto posto, a utilização da Embalagem Especial de Proteção à Criança (EEPC), proposta pelo P.L. 4.841-A/94, ainda se encontra sem previsão de aprovação. Países que já adotaram tal política obtiveram redução significativa na ocorrência desses casos. Conclusão: Apesar de o atendimento ser eficaz em centros urbanos, em meios rurais ainda há deficiência de diagnóstico rápido e condutas adequadas. Portanto, o serviço de atendimento por telefone dos centros de referência em toxicologia de cada região do Brasil auxiliam na padronização dessas condutas. Email: [email protected] Email: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 25 P049 - SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA NEONATAL: ASPECTOS GERAIS E TRATAMENTO P051 - TOXICOLOGIA REPRODUTIVA: AÇÃO DE DROGAS PSICOATIVAS NA INFERTILIDADE MASCULINA Cunha IRC¹, Cruz BIVM¹, França LE¹, Batista FHB² Oliveira RR1, Freitas Júnior HO1, Rodrigues LV1, Castro IV2 ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ² Orientador; Médico graduado pela UFMG ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica Ginecologista da UltraClínica Introdução: A chamada síndrome de abstinência neonatal (NAS) é um conjunto de sinais e comportamentos do recém-nascido que ocorrem após interrupção abrupta da exposição a drogas in-utero, principalmente descrito para substâncias como heroína, metadona, buprenorfina ou medicações derivadas, como hidrocodona ou oxicodona. Objetivo: Discutir a complexidade da NAS e seus principais aspectos acerca da apresentação clínica e tratamento. Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos científicos, utilizando as bases de dados: UpToDate, PubMed e Portal CAPES. Resultados: Heroína e metadona são os opioides mais comumente relacionados com abstinência, surgindo entre 48-72h e 48h após o nascimento, respectivamente. A exposição intraútero a substâncias psicoativas pode gerar problemas fisiológicos e/ou neurocomportamentais no neonato, cujo quadro clínico é tipicamente caracterizado por irritabilidade, choro estridente, tremores, hipertonicidade, taquipneia, vômitos e diarreia. Embora o quadro seja mais bem caracterizado em casos de retirada de opioides, também pode ocorrer com benzodiazepínicos, barbitúricos e álcool. O diagnóstico da exposição baseia-se na identificação do opioide na urina materna, urina ou mecônio do neonato. O tratamento inicial é suportivo, com diminuição da estimulação sensorial e nutrição adequada ao recém-nascido. Indica-se terapia farmacológica aos neonatos que apresentam convulsões, déficit ponderal ou distúrbios de sono. Conclusão: NAS é significante causa de morbidade infantil, provocando sérios problemas a curto ou longo prazo. Os melhores resultados na terapia farmacológica têm sido obtidos com administração de opioides, entretanto, mais pesquisas devem ser realizadas na tentativa de estabelecer melhores protocolos de avaliação, e tratamentos associados a resultados efetivos. Introdução: Cerca de 35% dos casos de infertilidade são hoje integralmente ou em parte explicados por um fator masculino. Dessa forma, o estudo de agentes químicos que atuam principalmente nos testículos se torna importante para auxílio de casais que sofrem com problemas de infertilidade Objetivo: Avaliar a relação de drogas psicoativas com a infertilidade masculina e alertar os profissionais de saúde sobre a relevância do estudo da saúde do homem. Método: Avaliação da literatura dos últimos 10 anos, disponível em bases de dados como PubMed, Lilacs, Medline, Scielo e outros. Resultado: Dentre as substâncias psicoativas analisadas, o álcool, o tabaco, a maconha, e a cocaína são apontadas como prováveis agentes de infertilidade masculina. Por outro lado, a cafeína foi considerada como um fator positivo na fertilidade. O álcool, maconha, tabaco, cafeína e cocaína exercem ações diretas na fertilidade masculina. No contexto fisiológico, o álcool associa-se diretamente à toxicidade testicular; a maconha causa alterações no eixo hipotálamo-hipófise-gônadas que prejudica a espermatogênese; o tabaco pode causar alterações morfológicas dos espermatozoides e lesão do DNA; a cafeína atua aumentando a motilidade dos espermatozoides devido ao aumento da testosterona sérica e a cocaína leva à degeneração das células germinativas. Conclusão: Existe número considerável de trabalhos que mostram relação entre as drogas abordadas e a infertilidade masculina. Entretanto, muitos trabalhos demonstram resultados divergentes e poucos são os artigos de peso com grandes espaços amostrais que foram conclusivos a ponto de trazer um consenso à comunidade médica. Email: [email protected] Email: [email protected] P052 - USO DE FRAGMENTOS FAB NA INTOXICAÇÃO POR DIGOXINA P050 - TOXICIDADE MITOCONDRIAL NA TERAPIA COM ANTIRRETROVIRAIS Vieira LF¹, Barbosa PSH¹, Fernandes PB¹, Avilla R¹, Rocha D² Oliveira PMC¹, Santos LL¹, Faria LPG¹, Rocha MP¹, Oliveira CRA² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Mestranda em odontologia pela UFMG ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas e Mestre em Infectologia e Medicina Tropical pela UFMG; Médico plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, Belo Horizonte, MG Introdução: Apesar de sua toxicidade, a digoxina ainda possui amplas aplicações terapêuticas, principalmente no tratamento de arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca congestiva. Sua estreita janela terapêutica associada à utilização em pacientes idosos, em portadores de disfunção renal e ao uso em conjunto com outros medicamentos, explica a alta proporção de intoxicações em seus usuários. Objetivos: Este trabalho tem como objetivo analisar o uso de anticorpos antidigoxina no manejo da intoxicação por digoxina e os possíveis efeitos adversos desse tratamento. Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos científicos pesquisados na base de busca Pubmed, utilizando os descritores: “Digoxin intoxication” e “Fab fragments”. Resultados: Anticorpos antidigoxina foram desenvolvidos para tratar casos de intoxicação pelo fármaco. Já existem pelo menos dois diferentes tipos de anticorpos desenvolvidos e testados para tal função. Esses anticorpos removem a digoxina dos sítios de ligação do tecido e se combinam com o fármaco livre circulante. O complexo farmacológico entre o fragmento Fab do anticorpo e a digoxina possui taxa de excreção mais elevada do que a droga isolada. Conclusões: Apesar de poucos estudos relatados na literatura científica sobre o assunto, os ensaios clínicos já realizados obtiveram resultados que sugerem segurança e efetividade, tendo sido constatados poucos efeitos adversos. Introdução: Agentes antirretrovirais, bem como a maior parte das medicações disponíveis, associam-se a efeitos tóxicos não negligenciáveis, numa frequência ainda pouco conhecida. Objetivo: Discutir os mecanismos e as manifestações clínicas da toxicidade mitocondrial relacionada ao uso de antirretrovirais. Metodologia: Foi realizada consulta no Portal SCIELO utilizando como descritores os termos “toxicidade” e “terapia antirretroviral”. Dentre os resultados obtidos, foram selecionados os artigos utilizados nesta revisão bibliográfica. Resultados: Alguns efeitos adversos como pancreatite, hipersensibilidade, neuropatia periférica e nefrolitíase já foram descritos em pacientes recebendo terapia antirretroviral nas doses terapêuticas recomendadas. O alvo dos antirretrovirais é a enzima transcriptase reversa do HIV, mas além da inutilização da maquinaria replicativa do vírus, eles são capazes também de inibir a gama polimerase humana, enzima envolvida na replicação do DNA mitocondrial (mtDNA). A tarefa biológica do mtDNA é codificar enzimas envolvidas na cadeia respiratória. Os antirretrovirais, ao inibirem a mtDNA, conduzem a possíveis efeitos deletérios sobre o funcionamento adequado da cadeia respiratória e, com isso, a diferentes efeitos tóxicos secundários. Dentre eles, o aumento da deposição hepática de lipídios, levando à esteatose, a miopatia acompanhada de mialgia e a acidose lática, a qual é potencialmente fatal. Quanto mais tempo durar o tratamento antirretroviral, maior será a possibilidade de desenvolvimento de toxicidade mitocondrial. Conclusão: Os medicamentos antirretrovirais são indispensáveis para o controle imunovirológico adequado nas infecções pelo HIV. Entretanto, a despeito de sua utilidade, podem relacionar-se a uma série de efeitos tóxicos, sendo alguns potencialmente fatais. Email: [email protected] 26 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 Email: [email protected] P053 - ESTUDO DAS FRAÇÕES PURIFICADAS DA PEÇONHA DO ESCORPIÃO AMARELO (TITYUS SERRULATUS) P054 - EFEITOS AGUDOS DA COADMINISTRAÇÃO DE ECSTASY E ETANOL Oliveira NPS¹, Santos SS¹, Costa GB² Miotto IZ¹, Figueiredo ALDP¹, Petrocchi JA¹, Correa KFB¹, Borges MFM² ¹Pós-graduandos do curso de especialização em microbiologia aplicada às ciências da saúde – UFMG; ²Mestrando em Microbiologia UFMG – Bolsista CNPq ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ²Médica orientadora Introdução: O veneno solúvel de T. serrulatus, quando fracionado, apresenta diferentes componentes tóxicos; esses peptídeos tóxicos têm chamado a atenção de pesquisadores por interferirem em processos básicos que normalmente ocorrem em membranas biológicas. Contudo, pouco se sabe sobre a ação dessas toxinas, exceto a Tityustoxina. Objetivo: Descrever diferentes trabalhos desenvolvidos relacionados às frações purificadas do veneno de T. serrulatus, escorpião responsável pelo maior número de notificações por acidentes escorpiônicos em Minas Gerais. Métodos: Levantamento bibliográfico de artigos científicos no portal de periódicos Capes, que contemplem o estudo de componentes tóxicos do veneno de T. serrulatus. Resultados: A fração I, obtida pelo fracionamento do veneno solúvel em coluna Sephadex G-50, mostrou-se não tóxica para ratos, mas contém hialuronidase. Já as frações II, III e IV mostraramse letais para ratos e a fração IV-5 é possivelmente a molécula de Tityustoxina. Em outro estudo, por meio de injeções intravenosas e intra-hipocampais de três frações obtidas do veneno de T. serrulatus em ratos Wistar, observaram-se alterações comportamentais e modificações histológicas; além disso, a liberação de neurotransmissores, como glutamato, acarretou a estimulação excessiva de receptores, desencadeando eventos que culminaram no surgimento de convulsões. Outra toxina purificada, a TS-8F, quando administrada na dose 0,05 µg/ animal, não causou convulsões mas conduziu à uma diminuição da locomoção. Através do fracionamento da peçonha de T. serrulatus, diferentes componentes tóxicos podem ser isolados, facilitando, assim, o entendimento do mecanismo de ação de tais componentes, por meio de análises experimentais. Introdução: O MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina; ecstasy) é uma droga sintética de estrutura e propriedades farmacológicas semelhantes às anfetaminas. Usuários de ecstasy tendem a associá-lo a outras substâncias psicoativas, dentre as quais se destaca o álcool, provavelmente devido ao seu fácil acesso. Os efeitos dessas drogas dependem de sua ação no sistema nervoso central. Assim, sendo o MDMA um agente estimulante e o etanol um agente sedativo, é possível que a coadministração dessas substâncias acarrete redução dos efeitos, se comparado ao observado na administração isolada das drogas. Objetivos: Discutir os efeitos agudos que podem ser observados na coadministração de etanol e MDMA. Metodologia: Análise literária em bancos de dados científicos, limitada aos últimos dez anos e tendo como base as palavras-chave “ecstasy”, “MDMA”, “etanol”, “álcool”. Resultados: A coadministração das drogas foi testada em estudos e mostrou-se bem tolerada. Há evidências de que o MDMA é capaz de reverter a redução do estado de alerta e a sedação induzidas pelo etanol. Entretanto, na análise de outras funções cognitivas, foram observadas ações sinérgicas ou a manutenção dos efeitos induzidos por alguma das drogas isoladamente. Conclusão: Apesar de os efeitos resultantes da administração isolada do MDMA e do etanol serem geralmente opostos, os mecanismos de ação não são antagônicos. As vias moleculares pelas quais o MDMA induz a excitação neuronal e o etanol induz depressão são diferentes. Isso explica porque alguns efeitos opostos não são anulados na coadministração das duas drogas, além de alguns efeitos sinérgicos. Email: [email protected] Email: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 27 temas livres relato de caso Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves Scorpion Envenomation: clinical presentation and management of severe cases Patrícia Drumond Ciruffo1; Livia de Oliveira Coutinho2; Júnia Dueli Boroni2; Ana Elisa Tavares Diniz2; Wallace Fernandes Diniz2 RESUMO Os escorpiões representam um grave risco à saúde pública brasileira, especialmente nas áreas urbanas, devido à alta incidência e potencial gravidade de casos ocorridos por acidentes com esses animais peçonhentos. Do ponto de vista médico-sanitário, o gênero Tityus, com destaque para a espécie Tityus serrulatus é, atualmente, o responsável pelo maior número de casos de picadas de escorpião no país. O objetivo do presente estudo foi relatar e comparar dois casos clínicos de escorpionismo ocorridos no mês de março do ano de 2012, na região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Ambos os acidentes foram classificados como graves. Entretanto, as diferenças na abordagem e no manejo entre os dois casos clínicos foram consideradas fatores determinantes nas suas evoluções e prognósticos. Desta forma, fazer o diagnóstico e iniciar a administração de soroterapia antiveneno específica adequada o mais precocemente possível são essenciais nos casos de envenenamento por picada de escorpião, sendo os Centros de Informações e Assistência Toxicológicas (CIATs) ferramentas fundamentais. Médico do Serviço de Toxicologia do Hospital Pronto Socorro João XXIII (CIAT-BH). Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Aluno de Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG e Acadêmico da Disciplina de Toxicologia Clínica do Serviço de Toxicologia do Hospital Pronto Socorro João XXIII (CIAT-BH). Belo Horizonte, MG – Brasil. 1 Palavras-chave: Escorpiões; Venenos de Escorpião; Sáude Pública; Mordeduras e Picadas; Envenenamento; Tityus serrulatus. ABSTRACT Scorpions represent a serious risk to public health in Brazil, especially in urban areas due to the high incidence and potential severity of cases occurred in accidents with these poisonous animals. From the perspective of health care, the Tityus gender, especially the Tityus serrulatus species, is currently responsible for the largest number of cases of scorpion stings in the country. The purpose of the present work was to report and compare two clinical cases of scorpion envenomation occurred in March of 2012, in the metropolitan region of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Both accidents were classified as severe cases. However, the differences in approach and management between the two clinical cases were considered determinant in their evolution and prognosis. Therefore, make the diagnosis and initiate the administration of properly specific antivenom serotherapy as early as possible are core in cases of poisoning by scorpions sting, and the Centers for Toxicological Information and Assistance (CIATs) are fundamental tools. Key words: Scorpions; Scorpion Venoms; Public Health; Bites and Stings; Poisoning; Tityus serrulatus. Instituição: Serviço de Toxicologia do Hospital Pronto Socorro João XXIII (CIAT-BH) Belo Horizonte, MG – Brasil Endereço para correspondência: Livia de Oliveira Coutinho Rua Cândido Tostes, 295/502 Bairro: São Mateus CEP: 36016-030 Juiz de Fora, MG – Brasil E-mail: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 29 Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves introdução O escorpionismo (envenenamento causado por picada de escorpião ou quadro clínico resultante do acidente escorpiônico) é um agravo de considerável repercussão médico-sanitária brasileira, pela alta incidência e potencial gravidade dos casos, perfazendo a maioria dos atendimentos de acidentes por animais peçonhentos no Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATs).1,2 No ano de 2010, em todo o país, foram registrados 126.759 acidentes por animais peçonhentos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sendo 52.355 (41,30%) causados por escorpiões. Desses, 12.214 (23,33%) ocorreram na Unidade Federativa de Minas Gerais, a qual é a que mais notifica atualmente, seguida pela Bahia, São Paulo, Pernambuco e Alagoas, locais onde os escorpiões constituem um real problema de saúde pública.3 No mesmo período, foram notificados 2.190 casos de acidentes por animais peçonhentos nos atendimentos realizados na Unidade Toxicológica do Hospital João XXIII (CIAT-BH), em Belo Horizonte, sendo 1.314 (60%) classificados por acidente escorpiônico.2 Os escorpiões são cosmopolitas, embora o perfil epidemiológico mais grave dos acidentes com esses animais ocorra em áreas de maior concentração urbana, regiões climáticas quentes e em épocas de aumento de temperatura e pluviosidade.4,5 Além disso, os acidentes são mais frequentes durante a noite, quando os escorpiões habitualmente saem para buscar alimentos,6 sendo que a maior parte das picadas ocorre nas extremidades do corpo.1 As espécies de maior interesse médico no país estão agrupadas no gênero Tityus e, dentre elas, as três mais importantes, por serem as responsáveis pela maior parte dos acidentes com humanos, são: T. serrulatus (escorpião amarelo), T. stigmurus (escorpião do Nordeste) e T. bahiensis (escorpião marrom).7 O T. serrulatus é a responsável pela maioria dos casos mais graves e às vezes fatais, principalmente em crianças,8 devido à alta toxicidade do seu veneno.1 No Brasil, assim como na região metropolitana de Belo Horizonte, mais de 90% dos acidentes por escorpião são classificados como leves9 e cursam com sintomas locais e evolução benigna.8 Nesses casos, a dor local pode se acompanhada de parestesia e irradiação para o membro acometido.1,5 O ponto de inoculação pode não ser visível, mas podem ser encontrados halo eritematoso e edema discretos, sudorese e piloereção.7 30 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 Vômitos ocasionais, taquicardia e agitação discreta podem ocorrem decorrentes da ansiedade e da dor.7 Dor intensa no sítio de inoculação do veneno é uma constante no acidente escorpiônico, até mesmo naqueles que envolvem espécies não letais aos humanos.10 Os casos moderados e graves são observados principalmente em crianças e progridem com exacerbação do quadro local e manifestações sistêmicas.5,9 Nos moderados, ocorrem algumas manifestações sistêmicas isoladas e pouco intensas como náusea, vômitos ocasionais, sudorese discreta, taquicardia, taquipneia e picos hipertensivos leves.5,7 Já os graves cursam com agravamento do comprometimento geral do paciente e das manifestações sistêmicas como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância entre prostração e agitação, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, choque, convulsões, coma.5 As manifestações cardiorrespiratórias, particularmente o edema agudo de pulmão e o choque, são as principais causas de óbito no acidente escorpiônico grave.11 O tratamento dos casos leves incluem apenas analgesia local ou sistêmica, não requerendo medidas específicas, como administração de soro antiveneno.9 A administração de soro antiescorpiônico (SAE) é reservada para casos moderados e graves e deve ser ofertada o mais precocemente possível por via endovenosa e em dose adequada,5 visando neutralizar rapidamente a toxina circulante.7 Na falta do SAE, pode-se utilizar soro antiaracnídico (SAAr).1 Além disso, combater os sintomas secundários à ação do veneno e fornecer suporte às condições vitais do paciente são medidas que devem ser implementadas conjuntamente ao tratamento específico. Todo paciente que chega ao hospital por picada de escorpião deve ser mantido em observação por seis horas em casos leves, por 24 a 48 horas em casos moderados, e internados em unidade especializada de suporte intensivo em casos graves com instabilidade cardiorrespiratória.7 RELATOS DE CASOS Caso 1: No dia 23/03/2012, às 8:30 h, o CIAT-BH, através do Serviço de orientações pelo telefone, foi contatado por médica assistente da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Contagem-MG para discussão sobre o caso de criança de três anos, sexo feminino, previamente hígida, proveniente de Contagem-MG, com relato de estar brincando no tapete Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves de casa em 22/03/2012, por volta das 22:00 h, quando subitamente começou a chorar e a queixar-se de dor no dorso da mão direita. Evoluiu com vômitos, sendo atendida na UPA-Contagem às 2:00 h de 23/03/2012 com rebaixamento do sensório (Escala de Coma de Glasgow 9), sudorese, taquipneia, fase expiratória aumentada, murmúrio vesicular reduzido e presença de crepitações na ausculta pulmonar, pulsos periféricos impalpáveis e pulsos centrais finos, glicemia capilar de 377 mg/dL. Recebeu tratamento de suporte intensivo com entubação orotraqueal, exibindo hematúria macroscópica e sangramento observado no tubo endotraqueal. Apresentou três episódios de parada cardiorrespiratória (PCR). Devido ao seu status hiperglicêmico, a paciente estava sendo abordada como possível vítima de cetoacidose diabética. Com aproximadamente 10 horas de evolução foi aventada a hipótese diagnóstica de escorpionismo pela médica assistente. Foi então colhida história epidemiológica, com relato da mãe da paciente de ocorrência de vários casos de escorpionismo na vizinhança e, inclusive, de já ter sido encontrado escorpião dentro da sua própria residência. O contato com o CIAT-BH foi realizado para certificar se o quadro poderia configurar um caso de escorpionismo e quais as orientações cabíveis sobre seu manejo e seguimento. Os esclarecimentos e as orientações dados pelo CIAT-BH foram: história e quadro clínicos compatíveis com escorpionismo grave; administração de quatro ampolas de SAE, sem diluição, via endovenosa, em 10 minutos; solicitação de revisão laboratorial (hemograma, ionograma, gasometria arterial, função hepática e renal, amilase sérica, glicemia plasmática, creatinofosfoquinase e sua fração MB, coagulograma); realização de eletrocardiograma e tomografia computadorizada de crânio, já que a criança exibia sangramentos e o exame seria importante na identificação precoce de possíveis fenômenos hemorrágicos cerebrais. Às 14:00 h foi autorizada vaga para transferência ao Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Pronto Socorro João XXIII (HPSJXXIII), com entrada no CTI às 16:30 h. A paciente foi mantida entubada, sedada, em uso de aminas vasoativas, e exibiu a décima quarta PCR, sendo prontamente assistida com manobras de reanimação por 20 minutos, sem sucesso, e óbito constatado às 22:10 h de 23/03/2012. Caso 2: Em 06/03/2012, às 21:45 h, o CIAT-BH, através do Serviço de orientações pelo telefone, foi contatado por médico assistente da Unidade de Saúde de Jaboticatubas – MG, para discussão sobre o caso de criança de nove anos, sexo masculino, previamente hígida, proveniente da cidade de Jaboticatubas-MG, vítima de picada de animal peçonhento em região plantar do segundo artelho do pé esquerdo às 21:15 h desse mesmo dia. O irmão mais velho da vítima havia visto o animal, sendo capaz de informar que se tratava de escorpião de cor amarelada e de dorso escurecido. O paciente encontrava-se muito agitado, queixando de cefaleia intensa e exibiu quatro episódios de vômitos. Foi solicitada transferência para o HPSJXXIII, pois na Unidade de Saúde não havia SAE. Foi orientado transporte assistido por médico, com hidratação moderada devido ao risco de edema agudo de pulmão. Admitido às 23:00 h no serviço de Toxicologia do HPSJXXIII com queixa de dor intensa no local da picada. Ao exame, encontrava-se sonolento, com extremidades frias, sialorreia, bradicardia sinusal ao eletrocardiograma, sem sinais de acometimento pulmonar, glicemia capilar de 504 mg/dL. Foi feito diagnóstico de escorpionismo grave pela espécie T. serrulatus e administradas quatro ampolas de SAE, sem diluição, via endovenosa, em 10 minutos e dipirona via endovenosa. Foi realizada revisão laboratorial direcionada, com boa evolução. A alta hospitalar foi dada em 08/03/2012, com o paciente assintomático. DISCUSSÃO O relato dos dois casos em conjunto objetivou destacar as semelhanças dos seus perfis epidemiológicos e manifestações clínicas, comuns aos acidentes escorpiônicos, mas que culminaram em evoluções totalmente opostas em função de fatores prognósticos distintos. Ambos os acidentes descritos ocorreram na região metropolitana de Belo Horizonte, MG, em horário noturno e no mês chuvoso de março, caraterísticas compatíveis com o perfil epidemiológico do acidente escorpiônico.1-6 A dor súbita e intensa em membro relatada por crianças previamente hígidas, com evolução rápida para vômitos, hiperglicemia e manifestações sistêmicas com agravamento do comprometimento geral auxiliaram a equipe de saúde assistente a apontar as variáveis mais importantes capazes de predizer a potencial gravidade dos casos desde a picada até o diagnóstico de acidente escorpiônico grave.5,7-9 O veneno do escorpião contém uma mistura heterogênea de toxinas com variantes entre as espécies. No entanto, a característica marcante da maioria deles é a presença de proteínas neurotóxicas capazes de atuar Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 31 Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves em sítios específicos de canais de sódio, com subsequente despolarização das terminações nervosas pós-ganglionares, levando à liberação maciça de neurotransmissores, principalmente epinefrina, norepinefrina e acetilcolina, responsáveis pela maior parte dos sinais e sintomas clínicos do escorpionismo.1,5,7,8,10 O aumento de secreção de glândulas sudoríparas, do pâncreas e de mucosa gástrica, assim como piloereção, alterações do sistema termorregulador, tremores, espasmos musculares, miose, priaprismo, bradicardia e hipotensão ocorrem em função da sobrecarga de acetilcolina. Sudorese profusa e aumento de perdas gastrointestinais com vômitos, como ocorrido em ambos os casos relatados, estão intimamente relacionados à gravidade do envenenamento e podem cursar com desequilíbrio hidroeletrolítico e choque.1,7,8,10,11 Já a liberação maciça de catecolaminas pode ocasionar midríase, hiperglicemia, arritmias cardíacas, hipertensão arterial, podendo evoluir para edema agudo de pulmão e falência cardiocirculatória,1,7,10,11 a exemplo do caso 1. A elevação da glicemia, que geralmente ocorre nas primeiras horas após a picada em acidentes moderados e graves,5 associado ao rebaixamento do sensório no relato 1, foram fatores de confundimento para abordagem inicial errônea da vítima como caso de cetoacidose diabética. Em geral, pacientes com manifestações sistêmicas ainda podem apresentar leucocitose com neutrofilia, hipopotassemia, hiperamilasemia, hiperglicemia e glicosúria.7 Lesão miocárdica pode cursar com elevação das enzimas cardíacas; taquicardia ou bradicardia sinusal, extrassístoles ventriculares, inversão da onda T, presença de ondas U proeminentes e alterações semelhantes ao infarto agudo do miocárdio ao eletrocardiograma; e hipocinesia difusa e transitória do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo à ecocardiografia.1,5,7 A radiografia do tórax pode evidenciar aumento da silhueta cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo.1,5,7 Alterações do sistema nervoso central têm sido observadas mais raramente, com descrição na literatura de envenenamento por escorpiões do gênero Tityus associado a infarto cerebral.10 Isso poderia justificar a necessidade de realização de tomografia computadorizada de crânio em casos específicos e quando indicado, como ocorreu no caso 1. A detecção quantitativa do veneno circulante do T. serrulatus pode ser realizada por técnicas de imunodiagnóstico (ELISA).1,5,7 A gravidade dos casos depende da espécie e tamanho do escorpião, da quantidade de veneno inoculado, da massa corporal do acidentado, da sensibilidade do paciente ao veneno, de doenças prévias, 32 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 desnutrição e anemia.1,8,10 Mesmo na ausência de história de picada ou identificação do animal, a presença das manifestações clínicas impuseram a suspeita do diagnóstico de escorpionismo no caso 1. Já o segundo caso apontou o T. serrulatus, espécie associada a casos graves e letais,1,8 o causador do acidente. Os fatores de pior prognóstico no acidente escorpiônico relacionam-se com a idade do paciente, o atraso do diagnóstico, o tempo maior do que três horas decorrido entre a picada e admissão hospitalar e o atraso na administração do soroterapia específica, na identificação e no tratamento das complicações clínicas.1,8 Por causa da pequena massa corporal, crianças abaixo de sete anos (especialmente abaixo de quatro anos) estão sob risco de grave morbidade e mortalidade.1,10 Da mesma forma, crianças e idosos constituem grupo de risco, pois seu sistema imune está em formação ou debilitado. Apesar disso, adultos sadios não estão totalmente imunes aos efeitos adversos do envenenamento escorpiônico, sendo descritos muitos casos fatais na literatura.4 O caso 1 exemplificou uma confluência de fatores prognósticos que acabaram por culminar no óbito da paciente durante as primeiras 24 horas de evolução: idade de três anos, tempo prolongado de quatro horas entre o acidente e a chegada da vítima ao hospital, atraso de administração da soroterapia específica após decorrido 11 horas do acidente, retardo da identificação de complicações clínicas e entubação precoce. Diferentemente, no caso 2, a idade de nove anos e o tempo precoce de duas horas e 45 minutos entre o acidente e a soroterapia foram fatores determinantes para o bom prognóstico e cura dessa criança. A ação do veneno se inicia poucos minutos após a picada1 e, por isso, a administração de soro antiveneno deve ser feita o mais precocemente possível, no intuito de prevenir a sobrecarga de catecolaminas e o desenvolvimento ou as complicações graves do envenenamento. Sua administração deve ser por via endovenosa a fim de atingir o pico sérico mais rapidamente e com paciente monitorizado para a detecção e tratamento de possíveis reações anafiláticas ao soro heterólogo.10 CONCLUSÃO A literatura médica apresenta dados incontestáveis sobre a necessidade da administração precoce de soro antiveneno específico como forma de evitar desfechos indesejáveis do veneno no acidentado, assim como a Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves necessidade de conhecimento do profissional da área de saúde sobre os mecanismos de ação do veneno, do quadro clínico do acidente escorpiônico, do domínio dos cuidados de emergência envolvendo cuidados intensivos em unidade especializada e da importância da avaliação constante do paciente grave. A pesquisa de sinais e sintomas na população pediátrica pode estar comprometida pelas caraterísticas próprias dessa faixa etária. No entanto, a equipe de saúde deve estar sempre atenta a não subestimar o diagnóstico, especialmente nessa faixa etária, e mesmo na ausência de história de picada ou identificação do animal. Quando o soro antiveneno não está disponível, deve-se solicitar a transferência imediata do paciente para centro de referência ou, quando isso não é possível, a única opção pode ser o suporte clínico do paciente. Daí a importância de descentralização de centros de referência capacitados ao adequado manejo desses pacientes. Existe ainda a necessidade de orientar a população geral, através de atividades educativas, sobre a busca imediata a serviços de referência quando se reconhece, ou mesmo suspeita, de uma vítima de picada de escorpião, assim como orientar a população sobre hábitos de vida dos escorpiões a fim de se evitar o acidente, especialmente em áreas onde o escorpião constitui problema de saúde pública. O presente estudo não objetivou discutir os pormenores e as polêmicas das diversas possibilidades de intervenção em paciente com acidente escorpiônico grave. A proposta foi demonstrar a grande dificuldade enfrentada na abordagem e manejo adequado desses casos, e alertar o profissional da saúde e a população geral de como o acidente escorpiônico pode se apresentar com variadas apresentações clínicas e até mesmo evoluir em poucas horas para um desfecho trágico. Além disso, o trabalho visou descrever os principais quadros clínicos esperados em um caso de escorpionismo grave no intuitivo de alertar para a necessidade de se estabelecer o diagnóstico precoce, deixando a cargo do médico intensivista a delineação da melhor conduta para casos individualizados. REFERÊNCIAS 1. Campolina D. Georreferenciamento e Estudo clínico-epidemiológico dos acidentes escorpiônicos atendidos em Belo Horizonte no Serviço de Toxicologia de Minas Gerais [manuscrito]. Dissertação (mestrado). Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina; 2006. 2. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Assessoria de Comunicação Social. Epidemiologia dos atendimentos realizados na Unidade de Toxicologia do HJXXIII/CIAT-BH. Belo Horizonte: FHEMIG; 2010. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Secretaria de Vigilância em Saúde.Tabulação de dados. Brasília: MS; 2012. 4. Soares MRM,Azevedo CS, Maria M. Escorpionismo em Belo Horizonte, MG: um estudo retrospectivo. Rev Soc Bras Med Trop. 2002 jul/ago; 35(4):359-63. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Brasilia: Ministério da Saúde; 2001. 6. Horta FMB, Caldeira AP, Sares JAS. Escorpionismo em crianças e adolescentes: aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes hospitalizados. Rev Soc Bras Med Trop. 2007 maio-jun; 40(3):351-3. 7. Cupo P, Azevedo-Marques MM, Hering SE. Acidentes por animais peçonhentos: Escorpiões e aranhas. Medicina (Ribeirão Preto). 2003 abr/dez; 36:490-7. 8. Lira-da-Silva RM, Amorim AM, Brazil TK. Envenenamento por Tityus stigmurus (Scorpiones; Buthidae) no Estado da Bahia, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2000 maio/jun; 33(3):239-45. 9. Álvares ESS, Maria MD, Amancio FF, Campolina D. Primeiro registro de escorpionismo causado por Tityus adrianoi Lourenço (Scorpiones: Buthidae). Rev Soc Bras Med Trop. 2006 jul/ago; 39(4):383-4. 10. Tuuri RE, Reynolds S. Scorpion Envenomation and Antivenom Therapy. Pediatr Emer Care. 2011; 27: 667-75. 11. Figueiredo AB, Cupo P, Pintya AO, Caligaris F, Marin-Neto JA, Hering SE, et al. Assessment of Myocardial Perfusion and Function in Victims of Scorpion Envenomation Using Gated-SPECT. Arq Bras Cardiol. 2010 Apr; 94(4):418-25. Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 33 TL 001 - INTOXICAÇÃO AGUDA POR AMITRAZ TL 003 - ACIDENTE CÁUSTICO: RELATO DE CASO Motta A¹, López F¹, Melo G¹, Ricco J¹, Ciruffo P² Vasconcelos FSP¹, Nunes GLA¹, Reis JMF¹, Vieira MVL¹, Ventura SP² ¹Acadêmicos de Medicina da UFMG; ² Médica da Unidade de Toxicologia do Hospital João XXIII da FHEMIG (CIAT-BH) 1Aluno de graduação em medicina da Faculdade de Medicina da UFMG; 2Médico do serviço de toxicologia do Hospital João XXIII Introdução: O amitraz é uma substância de uso agrícola e veterinário, responsável por intoxicações humanas, acidentais ou intencionais. Há poucos relatos descritos na literatura e o caso a seguir foi baseado em levantamento bibliográfico e revisão de artigos existentes sobre o assunto. Relato de caso: Paciente de três anos, proveniente de cidade do centro-oeste mineiro, trazido a hospital em Belo Horizonte com quadro de intoxicação exógena por ingestão de amitraz numa concentração de 12,5%. À admissão a paciente apresentava rebaixamento do nível de consciência, Escala de Coma de Glasgow 10, pupilas isocóricas e fotorreativas, crepitações grosseiras a ausculta respiratória, taquipneia e extremidades frias. A conduta inicial consistiu em oferecer oxigênio por máscara, acesso venoso periférico, monitorizarão cardíaca contínua e transferência para o Centro de Tratamento Intensivo. Após melhora do quadro neurológico e estabilização hemodinâmica, o paciente foi encaminhado ao Centro de Pediatria, onde permaneceu ate melhora completa dos sintomas. Discussão: os sintomas da intoxicação aguda por amitraz se iniciam rapidamente e podem ser graves. No entanto, o tratamento adequado possibilita a remissão completa da doença. introdução: A ingestão de substância cáustica atinge população infantil, normalmente vítima de ingestão acidental, e os adolescentes e adultos, devido a tentativas de autoextermínio. Nos adultos, as lesões decorrentes são frequentemente mais graves, por serem intencionais, com grandes volumes ingeridos ou por substâncias de grande potência cáustica. Os acidentes cáusticos podem ser decorrentes de produtos de duas categorias: os ácidos e as bases. O primeiro está associado em maior parte a lesão gástrica ocasionada por necrose do tipo coagulação. No acidente com bases resulta em necrose de liquefação e acomete, principalmente, o esôfago. Descrição do caso: Paciente feminina, 36 anos, deu entrada no serviço de toxicologia do Hospital João XXIII em 22/02/2012, trazida por familiares que a encontraram frente à sua residência, após ingestão de grande quantidade de “Diabo Verde” em tempo indeterminado. Apresentou queixa inicial de dor retroesternal e epigástrica. A evolução clínica foi no período da data da admissão até 01/03/2012, data do óbito. Sumariamente, as medidas propedêuticas e terapêuticas sequencialmente realizadas, nesse espaço de tempo, foram: fibronasolaringoscopia, endoscopia digestiva alta, entubação orotraqueal, tomografia computadorizada de tórax e abdome, revisão laboratorial, internação em CTI,traqueostomia, gastrostomia. Discussão: O acidente cáustico, moderado/ grave, apresenta prognóstico reservado devido às sequelas possíveis e ao fato de ser potencialmente fatal. Na literatura médica não há consenso acerca de determinadas condutas. Entre estas, destacam-se o tempo para realização da endoscopia digestiva alta e medidas cirúrgicas. O objetivo deste relato de caso é trazer estas questões e proporcionar reflexão sobre o assunto. E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] TL 002 - RELATO DE CASO: ACIDENTE CROTÁLICO Fideles WFJ¹, Porto RMF¹, Salera RB¹, Quintão JG¹, Ciruffo DP² ¹Acadêmicos de medicina da UFMG; ² Médica da Unidade de Toxicologia do Hospital João XXIII da FHEMIG (CIAT-BH) Introdução: As serpentes do gênero Crotalus têm distribuição irregular pelo país. São responsáveis por cerca de 7,7 % dos acidentes ofídicos registrados no Brasil e apresentam o maior coeficiente de letalidade dentre todos os acidentes ofídicos (1,87%), pela frequência com que evoluem para insuficiência renal aguda. Em Belo Horizonte, são responsáveis pela maioria dos casos de ofidismo. Descrição do caso: Paciente de 30 anos, sexo feminino, foi picada por cobra desconhecida. Pelo telefone, o médico que a admitiu informou que ela se queixava de dor local, tonteira, cefaleia, dispneia e sensação de corpo estranho em faringe. Ao exame, mantinha dados vitais dentro da normalidade, sem sinais de necrose ou de sangramento no local da picada. Evoluiu com piora do quadro geral, mialgia intensa, sem diurese, sendo encaminhada ao Serviço de Toxicologia em Belo Horizonte. À admissão, referia mialgia intensa e diplopia. Diurese com mioglobinúria importante. Estável hemodinamicamente. Administradas 20 ampolas de soro anticrotálico (acidente grave), hiperidratação e alcalinização urinária. Monitorada laboratorialmente com creatinofosfoquinase, creatinina e ionograma. Apresentou melhora significativa do estado geral. Manteve recuperação gradual, recebendo alta oito dias após a internação. Discussão: Em 2011, 60,5% dos casos de ofidismo atendidos no serviço de referência de Belo Horizonte corresponderam a crotálicos. A dosagem sérica de creatinofosfoquinase e creatinina, juntamente com a monitorização dos íons e da diurese se mostraram parâmetros confiáveis para o controle da eficácia do tratamento. O soro anticrotálico em tempo hábil, a hiperidratação e a alcalinização da urina preveniram danos renais extensivos e corroboraram o bom prognóstico da paciente. E-mail: [email protected] TL 004 - INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE CROTÁLICO PÓS QUEDA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO TARDIOS Valladão HR1, Diniz MA1, Aguiar IM1, Costa PRSM1, Sant’Anna J1, Amaral MSG1, Magalhaes SLS2 1Acadêmicos de Medicina da UFMG; 2Plantonista do Centro Informações e Atendimento de Toxicologia de Belo Horizonte (CIAT-BH) Introdução: Análise de caso clínico em que o paciente admitido no Pronto Socorro de referência com sinais, sintomas e perfil laboratorial sugestivos de acidente crotálico, e com melhora evidente após terapêutica com soro anticrotálico. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 32 anos, durante festa em sítio, relata queda de um “barranco”, sobre local com vegetação. Foi atendido em hospital de menor porte, recebendo alta com diagnóstico de contusão de membro inferior esquerdo. Evoluiu com piora do quadro clinico, parestesias de membro inferior esquerdo (MIE) e de face, queixando-se de diplopia. Procurou centro de referência 18 horas após o acidente, onde provas laboratoriais (creatinofosfoquinase total (CKt)- 32000 creatinina-1,23 AST-328) e exame clínico (fáscies neurotóxica, parestesia de MIE) indicavam possível diagnóstico de acidente crotálico. Recebeu 10 ampolas de soro anticrotálico. Teve leve reação ao soro, controlada com tratamento adequado. O paciente evoluiu com melhora clinica, embora com aumento progressivo de CKt (maior valor de 82000). Realizou-se hiperidratação e alcalinização de urina. Manteve-se rigoroso controle clínico. Após normalização de CKt, o paciente teve alta hospitalar. Discussão: O paciente não apresentava sintomas sugestivos de acidente crotálico, no local do primeiro atendimento. Possivelmente, a picada ocorreu durante a queda, em local onde serpentes já haviam sido encontradas antes. O reconhecimento de sinais e sintomas, além de exames laboratoriais adjuvantes proporcionaram diagnóstico e tratamento corretos e em tempo hábil, evitando sequelas para o paciente. Devido à prevalência significativa dos acidente ofídicos, torna-se imprescindível o conhecimento de seu manejo na formação médica. E-mail: [email protected] 34 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 TL 005 - INTOXICAÇÃO POR COBRE: IDENTIFICAÇÃO E MANEJO Diniz MA1, Amaral MSG1, Sant’Anna J1, Valladão HR1, Aguiar IM1, Siruffo PD2 1Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFMG; Monitor do Estágio de Toxicologia da Faculdade de Medicina da UFMG no Hospital João XXIII; 2Médica Plantonista do Departamento de Toxicologia Clínica do Hospital João XXIII Introdução: A intoxicação por cobre é área geralmente pouco abordada em livros, visto que a maioria desconhece o metal em contaminantes e que sua dosagem sérica está restrita aos grandes centros de atendimento. Entretanto, trata-se de situação com potencial de gravidade e sequelas. Objetivos: Este artigo revisa artigos, livros e outras formas de conhecimento toxicológico e propõe um fluxograma de atendimento aos suspeitos de intoxicação por cobre. Metodologia: Revisão bibliográfica de artigos, livros e fontes de conhecimento toxicológico disponíveis e referenciadas através de acesso eletrônico nos portais Micromedex.com e UpToDate.com. Os acessos ocorreram entre 31 de maio de 2012 e 29 de junho de 2012. Resultados: A identificação do intoxicado parte da suspeita de exposição ao produto contendo o metal em sua composição. Analisa-se então a via de exposição, importante para definir o potencial de gravidade. Na maioria dos casos há sinais de irritação local. Além disso, nos casos em que o metal atinge a corrente sanguínea, pode cursar insuficiência hepatorrenal e hemólise, principalmente. Em contaminantes com características cáusticas, a intoxicação também terá tal característica. A quelação do metal para eliminação do mesmo é recomendada em apenas alguns casos. Cuidados gerais de toxicologia serão usados na grande parte das intoxicações. Conclusões: Com base no descrito vê-se que a intoxicação por cobre demanda variadas condutas relacionadas, principalmente com a via de exposição e o tipo de sal de cobre ao qual o paciente foi exposto. E-mail: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 35 temas ORIENTADOS artigo original Lavagem gástrica realmente efetiva? Gastric lavage- effective? Franciele A. Bianchi Leidenz1; Walter Flausino Fideles Júnior2; Guilherme Rocha Lucciola2 RESUMO Método descrito pela primeira vez há pouco menos de 200 anos, a lavagem gástrica é atualmente utilizada na terapêutica de intoxicação por grande variedade de substâncias. Este procedimento visa à remoção da substância ingerida antes que esta atinja o intestino delgado, local de maior absorção; e vem sendo realizado de maneira bastante indiscriminada pelos profissionais da saúde. A técnica deve ser realizada por pessoal devidamente capacitado e em ambiente que ofereça adequadas condições de suporte ao paciente frente às possíveis complicações. Este artigo tem a intenção de motivar a discussão acerca da real eficácia desta prática, além de trazer informações úteis sobre os reais benefícios e desvantagens advindas da realização da lavagem gástrica e de outras técnicas de descontaminação do estômago. Médico do Serviço de Toxicologia do Hospital Pronto Socorro João XXIII (CIAT-BH). Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Aluno de Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 1 Palavras-chave: Lavagem Gastrica; Descontaminação; Toxicologia. ABSTRACT Described for the first time less than 200 years ago, the gastric lavage method is performed nowadays in the therapeutics for intoxication by several kinds of substances. This procedure, which aims to remove the ingested substance before it reaches the small bowel, place of highest level of absortion; has been conducted in a fairly indiscriminate way by health professionals. It must be performed by well trained personnel in a proper facility, able to manage possible complications. This article is intended to encourage discussion about the real effectiveness of this practice, and provide useful information concerning real benefits and disadvantages arising from the performance of gastric lavage and other techniques for decontamination of the stomach, and, therefore, of the patient. Key words: Gastric Lavage; Decontamination; Toxicology. introdução A lavagem gástrica consiste na administração de fluido no estômago por meio de tubo de grande calibre e sua posterior remoção juntamente com as substâncias que se encontravam no interior gástrico. Tal procedimento visa a evitar que substâncias tóxicas ingeridas cheguem ao intestino delgado, local onde ocorre a maior absorção devido à grande superfície absortiva. A absorção frequentemente é rápida, particularmente para substâncias lipossolúveis. Portanto, remover uma toxina do estômago pode diminuir a quantidade total absorvida e, por isso, reduzir sua toxicidade sistêmica. Não é uma técnica destituída de perigo (cita-se: laringoespasmo, aspiração de conteúdo gástrico, trauma de esôfago ou de vias aéreas, arritmias, translocação de conteúdo gástrico ao intestino delgado, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros). Está associada com hipóxia transitória em pacientes prostrados, e pode resultar em aspiração pulmonar. A introdução de grande quantidade de líquido no estômago pode causar distensão gástrica Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Belo Horizonte, MG – Brasil Endereço para correspondência: Walter Flausino Fideles Júnior Rua das Palmeiras, 94 Bairro: Social CEP: 75510-430 Itumbiara, GO – Brasil E-mail: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 37 Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves com consequente abertura do piloro e extravasamento de conteúdo para o intestino delgado. Ou seja, ao invés de reduzir a fração de substância tóxica absorvida, o procedimento pode aumentar a absorção da droga, um processo associado com o rápido início de sintomatologia. Nas últimas décadas, muitos trabalhos têm contestado os reais benefícios do procedimento. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ METODOLOGIA Foi realizada pesquisa bibliográfica em Portal CAPES, utilizando as palavras-chave: lavagem gástrica, gastric lavage, gastric descontamination. Foram selecionados artigos do PubMed, com ênfase aos escritos entre 1966 e 2008, sobre generalidades e eficácia da técnica. RESULTADOS ■■ indicações: ingestão de substâncias com elevada toxicidade sistêmica e repercussões potencialmente graves; ■■ substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado; ■■ até 60 minutos da ingestão ou em casos específicos de retardo de esvaziamento gástrico somado à alta toxicidade da substância ingerida. ■■ Jones e Volans1 concluíram que a lavagem gástrica deve ser realizada com até uma hora da ingestão da toxina. Mas na prática, dificilmente o paciente chega ao serviço de emergência em tempo hábil devido a: não procura por ajuda (perfil do paciente que tenta autoextermínio), dificuldades no transporte até o local e problemas na triagem hospitalar. Quando a substância a ser retirada pode reagir com água formando compostos tóxicos (ex. fosfato de zinco ou alumínio, que liberam fosfina, uma toxina respiratória), é preferível realizar a lavagem com óleo vegetal. Outra indicação para essa técnica consiste na ingestão de substância lipossolúvel com alta toxicidade sistêmica (ex.: cresol). Matthew et al.2, em estudo prospectivo, demonstraram em 37% dos pacientes recuperação de 200mg de barbitúricos com a lavagem gástrica sendo realizada até quatro horas após a ingestão. ■■ contraindicações: pacientes com depressão do SNC (fazer proteção de vias aéreas antes do procedimento); ■■ 38 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 ingestão de cáusticos, corrosivos, hidrocarbonetos ou derivados de petróleo. Exceção: se a toxicidade sistêmica do composto ingerido suplantar os malefícios do procedimento; pacientes com risco de perfuração gastrintestinal; distúrbios hidroeletrolíticos; ingestão clinicamente insignificante ou de substâncias pouco tóxicas; Saetta3 afirma que em crianças é preferível a indução de emese, tendo em vista o diminuto calibre das sondas a serem usadas, a falta de cooperação do paciente e a agressão psicológica que o ato poderia causar. controvérsias sobre a efetividade da lavagem gástrica: Kulig et al.4, em estudo prospectivo envolvendo 592 casos de autointoxicação, concluíram que técnicas de esvaziamento gástrico na abordagem inicial da superdosagem medicamentosa são geralmente desprovidas de benefício, a não ser que a lavagem gástrica seja realizada com até uma hora da ingestão. Em contraposição, Tandberg et al.5 concluiram que a lavagem gástrica é o método conhecido de descontaminação mais eficiente no que tange à recuperação de quantidade de substância ingerida, no caso, cianocobalamina (45% comparado a 28% na êmese). Bateman6 afirmou que um equilíbrio precisa ser alcançado entre situações em que o procedimento é desprovido de valor (ex.: em doses medicamentosas não tóxicas) e naquelas em que seu papel é incerto porque os estudos realizados até o momento não abrangeram suas particularidades (ex.: na superdosagem de aspirina, em que há retardo do esvaziamento gástrico e também na superdosagem de compostos não adsorvidos pelo carvão ativado). Eddleston et al.7 mostraram que a lavagem gástrica realizada em localidades pobres, sem estrutura adequada e sem equipe bem treinada é perigosa; realizaram um estudo em seis hospitais do Sri-Lanka, acompanhando 14 lavagens gástricas em 23 dias. Três pacientes morreram durante o procedimento ou pouco após sua realização e sete aspiraram conteúdo gástrico, desenvolvendo pneumonia. Dessa forma, concluíram que seja considerada a lavagem para poucos pacientes: naqueles com ingestão de dose fatal do tóxico, que deram consentimento verbal ou estão sedados e intubados. Os pesquisadores reiteram a necessidade de sempre se pesar risco versus benefício nessas populações. Extensa revisão de literatura concluiu em 20048 que: “a lavagem gástrica não deveria ser empregada rotinei■■ Escorpionismo: quadro clínico e manejo dos pacientes graves ramente”. “Estudos clínicos mostraram poucos benefícios para pacientes intoxicados com grande quantidade do tóxico”. Uma revisão anterior desse mesmo grupo em 19979 chegou a conclusões similares. Diretrizes publicadas nos últimos 18 anos têm desencorajado essa rotina. Buckley10 concluiu que não há evidência clínica suficiente que apoie o uso de qualquer prática de descontaminação gastrintestinal, em qualquer situação e que, portanto, mais estudos são necessários nessa área. Estudos de Lapatto-Reiniluoto et al.11 mostraram que o uso do carvão ativado isoladamente ou associado à lavagem gástrica mostraram eficácia similar na prevenção da absorção do diazepam, ibuprofeno e citalopram. Esses resultados demonstram que a lavagem gástrica não necessita ser realizada antes da administração do carvão ativado frente às intoxicações por tais fármacos. Clements e Shaskos12 evidenciaram que muitas das pesquisas revisadas que mostram o efeito da descontaminação gastrintestinal em modelos animais e voluntários tem falhas em seu desenho. “Em muitos estudos o início da descontaminação se deu poucos minutos após a ingestão; em outros a dose utilizada não foi alta suficiente para atingir toxicidade. Em ambas situações, temos cenários pouco símiles com a vida real”. Segundo os pesquisadores, “o importante é tratar o paciente e não a substância tóxica”. No estudo de Tenenbein et al.13, dez voluntários ingeriram 5g de ampicilina. Diferentes técnicas foram usadas uma hora após a ingestão e a concentração da ampicilina sérica foi estimada. A redução na absorção comparada ao grupo controle foi de 32% na lavagem gástrica; 38% na indução de emese; 57% no carvão ativado (50g) com sulfato de magnésio (30g). Em 2008, Bailey14 mostrou que as indicações das várias técnicas de descontaminação gastrintestinal não estão claras em muitas situações. Os clínicos devem decidir sempre considerando riscos e benefícios em cada caso. CONCLUSÃO A maioria dos estudos recentes sobre descontaminação gástrica vai de encontro ao uso indiscriminado que se observa atualmente. Observa-se tendência crescente em se indicar tal procedimento cada vez menos, restringindo-o principalmente a casos de ingesta maciça de substâncias muito tóxicas e com cer- ca de uma hora transcorrida da ingestão, desde que em local adequado e com profissionais capacitados. Sempre se deve pesar riscos e benefícios do procedimento em cada caso. O alvo da terapêutica é o paciente e não a simples remoção da substância tóxica. REFERÊNCIAS 1. Jones AL, Volans G. Management of self poisoning. BMJ 1999;319:1414¬7. 2. Matthew H, Mackintosh TF, Tompsett SL, Cameron JC, Gastric aspiration and lavage in acute poisonings. BMJ. 1966; 1:1333-7 3. Saetta JP, Gastric decontaminating procedures: is it time to call a stop?. J R Soc Med. 1993; 86(7): 396-9. 4. Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, Rosen P, Rumack BH. Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med. 1985;14:562-7 5. Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. 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Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 39 artigo de revisão Soroterapia antiveneno: tratamento das reações adversas Antivenom serum therapy: treatment of adverse reactions Juliana Sartorelo Carneiro Bittencourt Almeida1; Diego Peixoto de Souza2; Camila Lara Rocha2; Soraya Luiza Campos Silva2 RESUMO 1 Médico do Serviço de Toxicologia do Hospital Pronto Socorro João XXIII (CIAT-BH). Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Aluno de Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Soroterapia antiveneno consiste na utilização de soro para neutralizar venenos inoculados após acidente por animal peçonhento. Dados epidemiológicos de 2010 do Hospital João XXIII revelaram que 20% dos atendimentos no Serviço de Toxicologia no hospital foram decorrentes de acidentes com animais peçonhentos. O soro deve ser administrado o mais precocemente possível sendo que a dose administrada em adultos e crianças é igual, uma vez que a função do soro é neutralizar a maior quantidade de veneno circulante, independente do peso do paciente. A aplicação deve ser feita entre 20 e 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem, em sala de emergência. Complicações da soroterapia incluem reações anafiláticas, anafilactoides e a doença do soro. As medicações utilizadas no tratamento das reações adversas incluem epinefrina, anti-histamínicos (antagonistas H1 e H2) e corticosteroides. Teste de sensibilidade ao soro e pré-medicação são contraindicados. Palavras-chave: Imunização Passiva; Envenenamento/terapia; Preparações Farmacêuticas/efeitos adversos; Premedicação. ABSTRACT Serotherapy antivenom is the use of serum to neutralize poisons inoculated after an accident by venomous animal. Epidemiological data from the João XXIII Hospital in 2010 revealed that 20% of attendances at the Service of Toxicology at the hospital were due to accidents with venomous animals. The serum should be administered as early as possible and the dose administered is equal to adults and children, since the function of the serum to neutralize the greater amount of venom current, independent of patient weight. The application must be made between 20 and 60 minutes under strict medical supervision and nursing in the emergency room. Complications of antivenom therapy include anaphylactic reactions, anaphylactoid and serum sickness. Medications used to treat adverse reactions include epinephrine, antihistamines (H1 and H2 antagonists) and corticosteroids. Sensitivity test to serum and premedication are contraindicated. Key words: Immunization, Passive; Poisoning/therapy; Pharmaceutical Preparations/ adverse effects; Premedication. introdução Instituição: Serviço de Toxicologia do Hospital Pronto Socorro João XXIII (CIAT-BH) Belo Horizonte, MG – Brasil Endereço para correspondência: Diego Peixoto de Souza Rua Ipacaraí, 103 Bairro: Pindorama CEP: 30865-100 Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail: [email protected] 40 Soroterapia antiveneno consiste na utilização de soro para neutralizar venenos inoculados após acidente por animal peçonhento. Sabe-se que soro é um concentrado de imunoglobulinas, ou seja, de anticorpos obtidos através da sensibilização de diversos animais, a maioria de origem equina.1,2 Dados epidemiológicos de 2010 do Hospital João XXIII revelaram que 20% dos atendimentos no Serviço de Toxicologia no hospital foram decorrentes de acidentes com animais peçonhentos, dos quais 60% foram devidos a escorpiões (escorpionis- Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 Soroterapia antiveneno: tratamento das reações adversas mo), 14% a lagartas (erucismo), 12% a himenópteros, que são destituídos de importância no que diz respeito à soroterapia, 8% a serpentes (ofidismo) e 6% a aranhas (araneísmo). O escorpionismo é mais comum nos meses quentes e chuvosos.1 As picadas atingem predominantemente os membros superiores, 65% das quais acometendo mão e antebraço. A maioria dos acidentes escorpiônicos é considerada leve (83,8%), não sendo indicada soroterapia nesses casos. Situando-se a letalidade em 0,58%. Em Minas Gerais os óbitos têm sido associados, com maior frequência, a acidentes causados por T. serrulatus, ocorrendo mais comumente em crianças, idosos e pacientes com comorbidades.1-3 Erucismo é o nome dado ao acidente causado pelo contato com lagartas, insetos da ordem Lepdóptera.1 O uso de soroterapia antiveneno no Brasil se aplica somente aos acidentes com a lagarta do gênero Lonomia, pois os acidentes com esse gênero são potencialmente graves e podem desencadear síndrome hemorrágica.1 Nos últimos anos, o erucismo lonômico vem adquirindo significativa importância médica em virtude da gravidade e da expansão dos casos, principalmente na região Sul.2 As aranhas de maior importância clínica são: Phoneutria, ou Armadeira, que na maioria dos casos causa dor intensa à picada, e em alguns casos leva a sintomas sistêmicos, e representa a maioria dos acidentes, Loxoceles, ou Aranha Marrom, que pode levar a necrose no local da picada, e mais raramente a manifestações sistêmicas e a Latrodectus ou Viúva-negra, pela gravidade das manifestações clínicas (arritmias cardíacas, choque).1-3 A ocorrência do acidente ofídico está, em geral, relacionada a fatores climáticos e ao aumento da ativi- dade humana nos trabalhos no campo. Perna e pé são os locais mais atingidos, ao contrário do escorpionismo que acomete mais o membro superior.1 No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico (jararaca), crotálico (cascavel), laquético (surucucu) e elapídico (jararaca). Em geral, cerca de 80% dos acidentes documentados são pelo gênero Bothrops (jararaca), mas na região metropolitana de Belo Horizonte, devido à presença de vegetação de cerrado, há maior prevalência de picadas por cascavéis.1-3 Administração do soro A Tabela 1 mostra o número de ampolas de soro necessárias para a neutralização do veneno por animal de acordo com a gravidade do caso e o tipo de soro que deverá ser utilizado: A classificação do acidente em leve, moderado ou grave se baseia em sintomas clínicos e alterações laboratoriais.1,3 Alguns acidentes não seguem esta classificação devido a potencial gravidade, como o acidente por coral, surucucu e viúva-negra.2 O soro deve ser administrado o mais precocemente possível. O número de ampolas de soro utilizadas aumenta com a gravidade do acidente. A identificação do animal é extremamente importante, uma vez que a utilização de soro específico é sempre a melhor escolha, pois é mais eficaz. Se o número disponível de ampolas for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar.1,3 A dose de adultos e crianças é igual, uma vez que a função do soro é neutralizar a maior quantidade de veneno circulante, independentemente do peso do paciente. Tabela 1 - Indicação do número de ampolas de soros antiveneno para tratamento de acidentes por ofídios ou aracnídeos peçonhentos Acidentes causados por Classificação e número de ampolas Leve Moderado Grave Tipo de Soro Bothrops (jararaca) 2-4 4-8 12 SAB, SABL ou SABC Crotalus (cascavel) 5 10 20 SAC ou SABC Micrurus (coral) – – 10 SAE Lachesis (surucucu) – 10 20 SABL ou SAL Tityus (escorpião) 0 2-3 4-6 SAEEs ou SAAr Phoneutria (armadeira) 0 2-4 5-10 SAAr Loxoceles (aranha-marron) 0 5 10 SAAr ou SALox Latrodectus (viúva-negra) – 1 2 SALatr Fonte: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/zoo/manu_peco01.pdf Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 41 Soroterapia antiveneno: tratamento das reações adversas A aplicação é intravenosa, com exceção do soro anti-latrodectus (viúva-negra) que é intramuscular. No hospital João XXIII o soro é aplicado sem diluição, pois desta maneira, acredita-se que o veneno neutraliza porcentagem maior de veneno, além de diminuir o risco de desnaturação das proteínas do antiveneno, que ocorre com o aumento da temperatura; já que o soro deve ser conservado à temperatura de 2º a 8°C.1,3 A aplicação deve ser feita entre 20 e 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem, em sala de emergência. O paciente deve estar monitorizado, ter o corpo exposto para a identificação de possíveis reações cutâneas.1 Como a manifestação de reações de hipersensibilidade pode ser repentina, é necessário deixar preparada a medicação que agirá nessa situação. Se houver reação deve-se suspender a administração do soro e fazer uso das medicações necessárias de acordo com a gravidade da manifestação. Assim que houver estabilização do quadro deve-se reiniciar a aplicação do soro.1-3 Manejo das Reações Adversas Imediatas As reações adversas imediatas podem ser de dois tipos: anafiláticas ou de hipersensibilidade tipo I, mediadas por IgE e anafilactoides ou pseudoalérgicas, que independem de exposição prévia a proteínas de cavalo. No desencadeamento destas reações podem estar implicadas a interação direta dos componentes do soro antiveneno com a membrana de superfície dos mastócitos e basófilos ou a ativação do complemento, formando as anafilotoxinas, que atuariam liberando diretamente os mediados químicos.5-7 As manifestações clínicas das reações imediatas do tipo anafilático ou anafilactoide são semelhantes, não permitindo inferir os mecanismos imunopatológicos envolvidos.5 Os sinais e sintomas observados podem variar desde reações apenas cutâneas até quadros mais graves de broncoespasmo, edema de glote e hipotensão. Antes de administrar o soro, devem ser obtidas informações sobre reações anteriores a algum soro heterólogo, história de atopia exacerbada, relato de reação alérgica a pelo de cavalo (rinite, espirros, dermatite), para se inferir possíveis reações de hipersensibilidade. Os cuidados devem ser redobrados caso as respostas forem positivas.4 42 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 Medidas gerais são muito importantes para suporte adequado em caso de reações adversas graves. O paciente deve estar monitorizado, em sala de urgência. Deve haver material para suporte de vias aéreas, tais como Ambu, tubo orotraqueal e laringoscópio devidamente testados, acesso venoso funcionante, fonte de oxigênio suplementar próximo ao leito do paciente.1,4 Além disso, deve-se checar se as medicações e equipamentos estão em local de fácil acesso, e em caso de edema de glote que dificulte a intubação, a equipe de cirurgia deve ser acionada para avaliar a necessidade de crico/traqueostomia de urgência.1 As medicações utilizadas para tratar as reações adversas são: epinefrina, anti-histamínicos H1 e H2 e corticosteroides.4 A epinefrina atua em receptores alfa-adrenérgicos aumentando a resistência vascular periférica e assim a pressão arterial. Em receptores beta-adrenérgicos promove relaxamento da musculatura brônquica além de aumentar força e frequência cardíaca, inotropismo e cronotropismo, respectivamente. É utilizada caso haja uma reação anafilática grave, com alterações respiratórias e/ou circulatórias.5,6 Os anti-histamínicos antagonizam receptores H1 e H2, atuando de forma sinérgica no combate à resposta inflamatória desencadeada pela liberação de histamina. Como se sabe, a histamina é um mediador essencial das respostas imunes e inflamatórias. É liberada pelos mastócitos e basófilos e liga-se a receptores H1 e H2 sobre células musculares lisas e células endoteliais vasculares. Atua no músculo liso dos brônquios e bronquíolos, provocando contração, e no músculo liso de alguns leitos vasculares, provocando dilatação; aumenta a permeabilidade vascular se ligando a receptores H1 e H2. São utilizados desde as reações anafiláticas leves, tais como prurido e erupção cutânea, até as reações graves, associados às outras medicações descritas.4,6 O corticosteroide não atua impedindo o aparecimento das reações imediatas; na verdade, ele desempenha papel importante na estabilização das membranas lisossomais, inibindo a liberação continuada dos mediadores da inflamação, a agregação de neutrófilos, diminui a ativação do complemento, limita agressão vascular, previne a liberação de ácido araquidônico das membranas de fosfolipídios e, portanto, diminui a liberação de leucotrienos, mediadores potentes da anafilaxia. O pico de ação do corticoide ocorre duas a quatro horas após a sua administração, sendo que em reações de hipersensibilidade imedia- Soroterapia antiveneno: tratamento das reações adversas tas não tem ação instantânea, tendo importância entretanto nas reações retardadas, tardias e nas reações de hipersensibilidade do tipo 3.4,5,7 Utilização de pré-medicação na prevenção às reações adversas à soroterapia antiveneno Manejo das Reações Adversas Tardias Vários estudos já foram realizados no sentido de avaliar a necessidade de administrar de maneira profilática as medicações atualmente utilizadas para o tratamento das reações adversas imediatas à soroterapia.5,10-15 Essa prática consiste na aplicação de anti-histamínicos, corticoide e/ou epinefrina minutos antes da aplicação do soro, visando prevenir as reações desencadeadas pelo sistema imune do paciente. As reações adversas no mundo ocorrem em 3 a 84% dos pacientes vitimas de acidentes com animais peçonhentos.8,10,12,14,15 No Sri Lanka, cerca de 75% dos pacientes desenvolvem reações adversas imediatas à soroterapia, sendo que mais de 50% das reações são consideradas reações anafiláticas graves.10 Já na Austrália, apenas 3% dos pacientes que recebem soroterapia antiveneno desenvolvem reações adversas imediatas.5,14 Se analisarmos esses resultados em relação à população brasileira, ocorrem reações adversas em cerca de 54% dos pacientes, e destas, menos de 3% são consideradas reações anafiláticas graves.10,11 Essa grande variabilidade se deve às diferentes formas de manufatura do soro antiveneno, à quantidade e velocidade de soro infundido e às características da peçonha e da população estudada. A maioria dos estudos mostra que não há benefícios associados ao uso de pré-medicação antes do soro, ou seja, não há diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que receberam, ou não, essas medicações antes da soroterapia antiveneno. De Silva, et al.10, em um estudo prospectivo no Sri Lanka avaliaram 1.007 pacientes vítimas de acidente ofídico, que receberam prometazina, hidrocortisona e epinefrina, separadamente, ou em todas as associações possíveis, 15 minutos antes do soro antiveneno. O estudo mostrou que apenas os pacientes que receberam baixas doses de epinefrina, isoladamente, tiveram redução estatisticamente significativa nas reações adversas graves. No Brasil, o uso de epinefrina em todos os pacientes de maneira profilática antes da soroterapia antiveneno, além de trazer benefícios a porcentagem muito pequena dos pacientes, ainda aumentaria a chance de complicações relacionadas ao uso de epinefrina, tais como hipertensão, taquicardia, aumento da demanda miocárdica e do risco de hemorragia cerebral. Entre cinco a 24 dias após a aplicação do soro, o paciente pode apresentar sintomas como febre, erupção cutânea e artropatia. Essas manifestações são características da doença do soro que se deve a formação de complexos imunes entre os anticorpos IgG específicos e um antígeno alérgeno (soro). Esses complexos imunes podem ser encontrados nos tecidos ou endotélio vascular o que pode produzir lesão tissular pela ativação do complemento, formação de anafilotoxinas, quimiotaxia de polimorfonucleares. Os órgãos mais afetados incluem a pele (urticária, vasculites), articulações (artrites) e rins (glomerulonefrite).1,3,6 A doença do soro normalmente tem resolução benigna. O tratamento inclui corticosteroides e medicações para alívio dos sintomas.3 Valor do teste de sensibilidade para estimar reações adversas No passado, era realizado o teste de sensibilidade, utilizando-se uma pequena quantidade do soro antiveneno para estimar o risco de aparecimento de reações adversas durante a aplicação da soroterapia.5,8,9 O teste consistia em aplicar no paciente, por via subcutânea, cerca de 0,01 mL do soro a ser utilizado e aguardar 15 a 20 minutos. Se após esse período houvesse o aparecimento de pápula circundada por eritema maior que 2 mm, o teste seria positivo, ou seja, o paciente poderia desenvolver reações adversas imediatas à soroterapia antiveneno.9 Essa prática foi descontinuada, e o teste de sensibilidade foi abolido da rotina do atendimento de urgência ao paciente vítima de acidente por animal peçonhento, já que pesquisas realizadas mostraram que pacientes com resultado negativo nos testes também apresentavam reações adversas durante a aplicação.8,9 Um teste negativo levava a equipe médica a diminuir a vigilância durante a administração do soro, prejudicando o paciente, além de atrasar a aplicação da soroterapia específica.8,9 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 43 Soroterapia antiveneno: tratamento das reações adversas Diante desses resultados, até o momento não há evidências de benefícios na aplicação de nenhuma medicação preventiva para diminuição das reações adversas imediatas à soroterapia antiveneno. Conclusão A soroterapia antiveneno é, a despeito das reações adversas, o instrumento mais eficaz de tratamento dos acidentes provocados por animais peçonhentos. Deve ser específica e realizada o mais precocemente possível. As reações anafiláticas e anafilactoides podem ocorrer durante ou logo após a aplicação do soro, podem ser leves, moderadas ou graves. A equipe médica deve estar ciente dessas possíveis complicações e preparada para agir caso elas ocorram. Existem medicações específicas que agem antagonizando ou diminuindo o efeito das reações adversas, que devem ser utilizadas prontamente, caso seja necessário. O teste de sensibilidade, que era realizado para estimar o aparecimento de reações à soroterapia, não é mais utilizado devido a sua baixa sensibilidade. A aplicação de pré-medicação, com o intuito de prevenir o aparecimento de reações adversas, não tem benefícios, pois, segundo estudos na área, não houve redução nas reações adversas em pacientes que receberam as medicações de maneira preventiva. REFERÊNCIAS 1. Andrade Filho A, Campolina D, Dias MB. Toxicologia na prática clínica. Belo Horizonte: Folium; 2001. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. São Paulo: Funasa; 2001 out. [Citado em 2012 abr. 12]. Disponível em: ftp://ftp.cve.saude. sp.gov.br/doc_tec/zoo/manu_peco01.pdf 3. Hospital Vital Brazil, Instituto Butantan. Acidentes por animais peçonhentos. [Citado em 2012 abr. 12] Disponível em: ftp://ftp. cve.saude.sp.gov.br/doc_ tec/zoo/aula03_peconhentos.pdf 4. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Procedimento para aplicação de soros. Brasília: Funasa: 2001 ago. 5. Isbister GK, Brown SGA, MacDonald E, White J, Currie BJ. 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TO 001 - O DESAFIO NO TRATAMENTO DOS NOVOS ANTICONVULSIVANTES Nobre IM¹, Castro ILA¹, Prata P² ¹Acadêmicos de Medicina da UFMG; ²Médico da FHEMIG Introdução: As intoxicações medicamentosas representaram 26% dos 10.843 atendimentos no Setor de Toxicologia do Hospital João XXIII em 2010. Desse total, 300 foram causadas por anticonvulsivantes. Objetivos: Apresentar os anticonvulsivantes mais comumente usados e suas intoxicações; discutir diferenças entre os antigos e os novos anticonvulsivantes. Métodos: Revisão de livros e artigos científicos. Resultados: Foram comparados seis anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina e ácido valpróico; topiramato, gabapentina e lamotrigina. Os três primeiros são fornecidos pelo SUS e são os mais utilizados na prática clínica. Os novos possuem menos efeitos colaterais e, por isso, são mais bem tolerados pelos pacientes. O manejo de pacientes intoxicados pelos anticonvulsivantes, no geral, é semelhante: suporte clínico e administração de carvão ativado. Conclusões: O grande desafio do uso dos anticonvulsivantes reside no fato de, apesar de apresentarem maior índice de segurança, a dosagem da concentração sérica desses medicamentos não está disponível na prática clinica. Dessa forma, a confirmação da etiologia da intoxicação fica limitada, bem como o direcionamento do tratamento. E-mail: [email protected] TO 003 - INTOXICAÇÃO POR HIPOGLICEMIANTES ORAIS Dorim DDR1, Dias EJ1, Gomes GM1, Oliveira CRA 2 1Acadêmicos de Medicina da UFMG; 2Médica plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII – FHEMIG Introdução: Os hipoglicemiantes orais são utilizados para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 , doença que apresenta altas taxas de prevalência em todo o mundo. As sulfanilureias representam subgrupo de medicações hipoglicemiantes, cuja utilização tem sido associada a eventos de intoxicação potencialmente fatais secundários ao uso abusivo da medicação, ingestão acidental ou tentativa de autoextermínio. Objetivo: Apresentar revisão dos aspectos clínicos e do tratamento associados à intoxicação por sulfanilureias. Metodologia: Revisão da literatura sobre o tema. Resultados: Cerca de 1-2% dos usuários de sulfanilureias apresenta, em algum momento do tratamento, episódio de hipoglicemia grave, condição potencialmente fatal e que requer intervenção hospitalar de emergência. Dentre estes pacientes, cerca de 10% evoluem para o óbito secundário à hipoglicemia e 5% para lesão neurológica grave. Além disso, tais pacientes podem apresentar hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, icterícia colestática e depressão da medula óssea. Dentre os principais sintomas associados à hipoglicemia grave estão tremores, sudorese, ansiedade, palpitação, irritabilidade, dificuldade de fala, confusão mental, convulsões e coma. O tratamento desta condição requer intervenção rápida e efetiva, com suporte hospitalar e uso de solução de glicose hipertônica. Mais recentemente, a administração parenteral de octreotídeo, um agonista dos receptores de somatostatina, tem demonstrado eficácia satisfatória no controle glicêmico dos pacientes intoxicados por sulfanilureias, reduzindo a secreção de insulina, GH, TSH e glucagon. Conclusão: As sulfanilureias são amplamente utilizadas para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 e a intoxicação relacionada a esta medicação associa-se à hipoglicemia grave, requerendo diagnóstico e intervenção médica rápidos. A utilização de octreotídeo apresenta eficácia comprovada para o tratamento da hipoglicemia associada a esta intoxicação. E-mail: [email protected] TO 002 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS MÉDICOS EM TOXICOLOGIA: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES TO 004 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO INDUZIDA POR COCAÍNA Toledo CR1, Fernandes MRC1, Cardoso MASS1, Veloso MVP2 Bernardo LM1, Bernardes KD1, Monteiro LS1, Ventura SP² de Medicina da UFMG; 2Médico clínico e intensivista no Hospital 1Acadêmicas de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG; ²Médico do setor de toxicologia do Hospital João XXIII Introdução: Os procedimentos médicos em toxicologia são realizados na abordagem inicial do paciente intoxicado. Devem ser executados de forma rápida e eficiente, em etapas usualmente sequenciais, sendo elas: estabilização, descontaminação e eliminação. São realizados com o propósito de afastar o risco de morte iminente e reduzir a exposição ao agente tóxico. Objetivos: Descrever como são realizados os principais procedimentos médicos em toxicologia, suas indicações e contraindicações, além de possíveis complicações. Metodologia: Revisão de literatura especializada através da consulta de compêndios de toxicologia e de emergências clínicas. Resultados: Na estabilização do paciente, pode ser feita a intubação orotraqueal, as cateterizações nasogástrica e vesical. A intubação orotraqueal permite a manutenção da ventilação e todos esses procedimentos de estabilização preparam o paciente para as etapas seguintes. Na descontaminação são realizadas: descontaminação cutânea, descontaminação ocular, descontaminação gástrica e terapia inalatória. Esses procedimentos visam reduzir o contato com o agente tóxico e minimizar a sua absorção. Os procedimentos de eliminação descritos são: administração de carvão ativado, uso de catárticos, hemodiálise, hemoperfusão, diálise peritoneal, exsanguíneo-transfusão e alcalinização da urina ou plasmática. Eles são realizados no intuito de retirar do organismo do paciente o agente tóxico absorvido ou em processo de absorção. Conclusão: Os procedimentos em toxicologia são essenciais para a estabilização e o tratamento de pacientes graves. O conhecimento básico sobre as indicações e contraindicações desses procedimentos é imprescindível ao médico, seja qual for sua especialidade, a fim de instalar a terapêutica adequada e evitar o agravo de danos. Introdução: Nos Estados Unidos da América a cocaína é a segunda droga mais consumida e a que mais leva à emergência médica. Os pacientes podem apresentar arritmias, miocardite, isquemia miocárdica, vasoconstrição cerebral e convulsões, demonstrando a importância de uma abordagem médica rápida e eficaz. Objetivo: Investigar a conduta preconizada para pacientes que chegam ao pronto atendimento com queixa de dor torácica associada ao uso de cocaína. Metodologia: Revisão sistemática de artigos científicos. Conclusão: No tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) associado à cocaína preconiza-se a administração de benzodiazepínicos e nitroglicerina como medicamentos de primeira escolha. Bloqueadores de canais de cálcio e fentolamina podem ser usados quando o paciente for refratário ao primeiro tratamento. O uso de betabloqueador está contraindicado nesses casos, pois aumentam a vasoconstrição da artéria coronária e levam à diminuição do fluxo sanguíneo. Por outro lado, no tratamento de IAM devido a outras causas o betabloqueador é normalmente o medicamento de primeira escolha. Dessa forma, mostra-se a importância de se diferenciar o IAM associado ao uso de cocaína de infartos por outras causas, já que as indicações de tratamento são diferentes e a administração incorreta de medicamentos podem agravar o quadro do paciente ou até mesmo levá-lo ao óbito. 1Acadêmicos João XXIII E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 45 índice de autores A Aguiar IM, 35, 36 Aluotto DLC, 18 Amaral MSG, 35, 36 Amaral VF, 25, 26 Aquino BB, 18 Araceli S, 19 Araújo ACRA, 16, 18 Araújo SAF, 19 Asevedo LOM, 16 Assini AG, 18 Assis TGP, 15 Auad LI, 18 Avilla R, 27 B Baptista FVD, 15 Barbosa JPA, 17 Barbosa PSH, 27 Batista FHB, 27 Batista RS, 22, 26 Belfort AFL, 23 Belfort JT, 23 Bernardes KD, 46 Bernardo LM, 46 BIVM, Cruz, 27 Bizzotto RM, 25 Boaventura LR, 24 Borges DM, 16 Borges MFM, 22, 28 Botelho APM, 15 Botelho JR, 19 Bozzi ICRS, 16 Braga FS, 16 Bragaglia BQ, 21 Brazões FAS, 24 Brito DCN, 17 C Campanati EG, 21 Campanati RG, 21 Campos VG, 24 Cardoso FC, 21 Cardoso FM, 18 Cardoso MASS, 46 Carmo GH, 20 46 Carneiro LR, 18 Carvalho LF, 17 Carvalho LN, 22, 24 Carvalho MN, 24 Carvalho SS, 20 Castro ILA, 46 Castro IV, 27 Cenedezi JM, 18 Ciruffo DP, 35 Ciruffo P, 35 Clemente L, 25 Coelho SCP, 25, 26 Correa KFB, 22, 28 Costa ABN, 25 Costa GB, 28 Costa J, 23 Costa KS, 23 Costa PRSM, 35 Cunha IRC, 27 Cunha LBS, 24 D Dantas M, 19 Da Silva FLC, 17 Dayrell RTM, 23 De Paula CJ, 22 Deus LMC, 21 Dias EJ, 46 Dias IM, 16 Diniz EA, 16 Diniz MA, 35, 36 Diniz ML, 17, 22 Diniz MLL, 19 Dorim DDR, 46 Duarte HS, 24 F Faria LPG, 25, 27 Faria TM, 26 Fernandes FA, 21 Fernandes MRC, 46 Fernandes PB, 27 Fernandes RAF, 15, 17, 24 Ferreira JCD, 18 Ferreira JL, 17 Ferreira SR, 20, 24 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 Fideles WFJ, 35 Fidelis GTA, 20 Figueiredo ALDP, 22, 28 Figueiredo FR, 17 França LE, 18, 27 Freitas Júnior HO, 27 G Gomes GM, 46 Gomes PS, 17 Gomes TV, 17 Gomez LMZ, 19 Gonçalves AJV, 15 Gonçalves DMV, 15, 18 Gualberto LIPS, 23, 26 Guimarães AF, 15 J Jardim VB, 24 Jordão JA, 22, 26 L Lima GC, 17 Lima GO, 17, 18 Lima JC, 16 Lopes NNG, 22 Lopes RLC, 22 López F, 35 Loures IRC, 19 M Macedo DCLA, 15 Machado AEA, 25 Machado GPM, 18 Machado JEP, 17 Machado LC, 16 Machado N, 25 Magalhães EV, 25, 26 Magalhães O, 19 Magalhaes SLS, 35 Magalhães SLS, 21 Martins JLM, 24 Martins KCC, 23 Massahud JE, 20, 22 Massahud MD, 20, 22 Matias I, 23 Matos V, 19 Matos VP, 20, 24 Melo G, 35 Mendonça ALP, 16 Milagres RB, 20 Miotto IZ, 22, 28 Monteiro BS, 15 Monteiro LS, 46 Moraes HP, 21 Moreira FA, 18 Moriguti MM, 20 Motta A, 35 Motta AS, 21 MTJ, Simão, 25 N Nobre IM, 46 Nogueira MMI, 22 Nunes BF, 16 Nunes GLA, 35 O Oliveira AC, 23 Oliveira CRA, 27, 46 Oliveira HM, 16 Oliveira NPS, 28 Oliveira PMC, 25, 27 Oliveira RR, 27 Oliveira WG, 24 Orsini MSA, 19 P Paiva SMW, 25 Pereira AL, 25 Pessoa MB, 23, 26 Petrocchi JA, 22, 28 Pinto DN, 26 Pinto JS, 22 Porto RMF, 35 Praça GM, 24 Prais HAC, 15 Prata P, 46 Q Queiroz DD, 21 Quintão JG, 25, 35 R Rabelo HKM, 17, 18 Ramalho DB, 26 Ramos CM, 16 Ramos SDAS, 15 Reis JMF, 35 Reis JV, 16, 23, 26 Remigio L, 23 Remigo LF, 16 Rezende NA, 23 Ribeiro V, 17, 18 Ricco J, 35 Rocha D, 27 Rocha MP, 27 Rocha P, 19 Rodrigues LM, 20 Rodrigues LV, 27 Rodrigues RMO, 20 Rojo JL, 22 Romeiro JVN, 17, 18, 24 S Sá GRN, 15 Salera RB, 35 Sá NC, 20 Santana TVM, 22, 26 Sant’anna J, 35 Sant’Anna J, 36 Santos AKD, 23 Santos LL, 25, 27 Santos SS, 28 Scalioni ACM, 15 Seabra V, 25 Sérgio NR, 19 sérgio SR, 19 Silva FLC, 20 Silva G, 23 Silva LF, 16 Silva MAMS, 20 Silva MVF, 20 Silva TR, 24 Silva TRF, 20 Silveira EDS, 16 Silveira FMS, 15 Siqueira LA, 26 Siruffo PD, 36 Soares DRA, 16 Souza BN, 15 Souza DWS, 26 Souza GG, 20 Souza LP, 23, 26 T Teodoro I, 23 Teotônio SS, 25 Toledo AASF, 15 Toledo CR, 46 U Utsch DD, 23, 26 V Valente LA, 19 Valladão HR, 35, 36 Vasconcelos FSP, 35 Vasconcelos HF, 20 Vasconcelos LOG, 20 Veiga LJB, 22 Veloso MVP, 46 Ventura SP, 15, 16, 21, 35, 46 Vidigal PVT, 20 Vieira CA, 21 Vieira LF, 27 Vieira MVL, 35 Z Zuccheratte LB, 18 Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 8): S1-S48 47 Normas de Publicação Orientações aos autores 1. A Revista Médica de Minas Gerais (RMMG) destina-se à publicação de artigos originais, revisões, atualizações, resumo de teses, relatos de casos ou notas técnicas, comentários, pontos de vista e imagens inéditas das especialidades médicas e demais ciências da saúde. 2. A revista tem periodicidade trimestral (março, junho, setembro e dezembro) com a seguinte estrutura: editorial, artigos originais, artigos de revisão, atualização terapêutica, relatos de caso, educação médica, história da Medicina, comentários ou pontos de vista, imagens, cartas aos editores, comunicados das instituições mantenedoras e as normas de publicação. 2.1. Para efeito de categorização dos artigos, considera-se: a) Artigo Original: trabalhos que desenvolvam crítica e criação sobre a ciência, tecnologia e arte da Medicina, Biologia e matérias afins que contribuam para a evolução do conhecimento humano sobre o homem e a natureza. b) Artigos de Revisão: trabalhos que apresentam síntese atualizada do conhecimento disponível sobre Medicina, Biologia e matérias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar abordagem dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre o homem e a natureza. c) Atualização Terapêutica: trabalhos que apresentam síntese atualizada do conhecimento disponível sobre a terapêutica em Medicina, Biologia e matérias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar a abordagem sobre os vários processos utilizados na recuperação do ser humano de situações que alteram suas relações saúde-doença. d) Relato de Caso: trabalhos que apresentam a experiência médica, biológica ou de matérias afins em função da discussão do raciocínio, lógica, ética, abordagem, tática, estratégia, modo, alerta de problemas usuais ou não, que ressaltam sua importância na atuação prática e mostrem caminhos, conduta e comportamento para sua solução. e) Educação Médica: trabalhos que apresentam avaliação, análise, estudo, relato, inferência sobre a experiência didático-pedagógica e filosófica, sobre os processos de educação em Medicina, Biologia e matérias afins. f) História da Medicina: trabalhos que revelam o estudo crítico, filosófico, jornalístico, descritivo, comparativo ou não sobre o desenvolvimento, ao longo do tempo, dos fatos que contribuíram para a história humana relacionada à Medicina, Biologia e matérias afins. g) Comentários ou Ponto de Vista: apresentação de comentários, opiniões ou ponto de vista sobre assuntos de relevância em todos os campos da Medicina, Biologia e Ciências da Saúde em geral, a convite ou demanda espontânea. h) Imagem: flagrantes registrados de momentos, fenômenos, situações que descrevem alterações biológicas ou médicas de importância para a atualização, reciclagem de conhecimentos, revelados por sua aparência com a descrição e discussão sucinta do registro e indicação de referências para estudo do assunto. i) Cartas aos Editores: correspondências de leitores comentando, discutindo ou criticando artigos publicados na revista. Sempre que possível, uma resposta dos autores ou editores será publicada junto com a carta. j) Comunicados das instituições mantenedoras: matérias de interesse das mantenedoras. artigo e são cegos quanto à identidade dos autores e local de origem do trabalho. Após receber ambos os pareceres, os Editores Associados os avaliam e decidem pela aceitação, recusa ou devolução do artigo aos autores com as sugestões de modificações. Um manuscrito pode retornar várias vezes aos autores para esclarecimentos, mas cada versão é sempre analisada pelos revisores, Editores Associados e/ou o Editor Geral, que detém o poder da decisão final, podendo a qualquer momento ter sua aceitação ou recusa determinada. 5. Os trabalhos devem ser digitados utilizando-se a seguinte configuração: margens esquerda e superior de 3 cm e direita e inferior de 2 cm; tamanho de papel formato A4 (21 cm x 29,7 cm); espaço entrelinhas de 1,5 cm, fonte Times New Roman, tamanho 12, conforme estrutura estabelecida no item 8. 6. Para os trabalhos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, deverá ser encaminhada cópia do parecer de aprovação pelo Comitê de Ética reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS)-196/96. E para os manuscritos que envolveram apoio financeiro, este deve estar explícito claramente no texto e, ainda, declarada na carta de submissão a ausência de qualquer interesse pessoal, comercial, acadêmico, político ou financeiro na publicação do mesmo. 7. Os trabalhos devem ser enviados para o endereço eletrônico (e-mail: [email protected]), anexando-se: o original e suas respectivas ilustrações, anexos e apêndices; parecer do Comitê de Ética, quando houver; e carta de submissão do manuscrito, dirigida ao Editor Geral, indicando a sua originalidade, a não submissão a outras revistas, as responsabilidades de autoria, a transferência dos direitos autorais para a revista, em caso de aceitação e declaração de que não foi omitida qualquer ligação ou acordo de financiamento entre o(s) autor(es) e companhias que possam ter interesse na publicação do artigo. A carta de submissão deverá ser assinada por todos os autores e enviada em formato eletrônico (digitalizada, em arquivo pdf). 8. Os manuscritos devem ter a seguinte estrutura e ordem: 3. Os manuscritos para publicação nas seções “Artigo Original”, “ Artigo de Revisão”, “Atualização Terapêutica”, “Educação Médica” e “História da Medicina” devem ter até 16 laudas, incluindo ilustrações e referências, que devem limitar-se a 30. Os artigos das seções “Relato de Caso” e “Comentários ou Ponto de Vista” devem ter até oito laudas, incluindo ilustrações e referências, que devem limitar-se a 15. A seção de “Imagem” deve ter até três laudas, incluindo a figura e as referências, que devem limitar-se a cinco; Carta aos Editores: recomenda-se o tamanho máximo de 4.000 caracteres (com espaço). Para os comunicados das instituições mantenedoras, recomenda-se o tamanho máximo de 8.000 caracteres (com espaço). A RMMG reserva-se o direito de recusar artigos acima desses limites. a) Primeira página: título; título em inglês; nome(s) completo(s) do(s) autor(es), acompanhado(s) de sua(s) categoria(s) funcional(is) e respectivas(s) afiliação(ções); indicação da instituição onde o trabalho foi realizado; endereço do autor correspondente; indicação da seção na qual o trabalho deverá ser publicado. b) Segunda página1: título; título em inglês; resumo (em formato semiestruturado para os artigos originais) 2 do trabalho em português, sem exceder o limite de 250 palavras; palavras-chave (três a 10), de acordo com Descritores em Ciências da Saúde (DECS) da BIREME/OPAS/OMS versão do Medical Subject Headings (MeSH) do PUBMED da National Library of Medicine (http://decs.bvs.br/); abstract (resumo em língua inglesa), consistindo na correta versão do resumo para aquela língua; key words (palavras-chave em inglês) também de acordo com o DECS. c) Terceira página: texto estruturado de acordo com a tipologia do trabalho: - Artigo Original: Introdução e Literatura; Material ou Casuística; Métodos; Resultados; Discussão; Conclusões. - Artigos de Revisão: Introdução; Revisão da literatura; Discussão ou Comentários; Conclusão. - Atualização Terapêutica: Introdução; Revisão da literatura; Discussão ou Comentários; Conclusão. - Relato de Caso: Introdução; Descrição do caso; Discussão; Conclusão. - Educação Médica: Introdução; Desenvolvimento Livre; Conclusão. - História da Medicina: Introdução; Desenvolvimento Livre; Conclusão; Comentários. - Ponto de Vista: Introdução; Desenvolvimento Livre; Conclusão. - Imagem: Apresentação da Imagem; Breve Descrição e Discussão do Registro. d) Agradecimentos (opcional). e) Referências (como especificado no item 9 destas normas). 4. Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo Científico da RMMG (Editor Geral, Editores Associados, Conselho Editorial e Consultores Ad Hoc). O trabalho submetido é primeiramente protocolizado e analisado quanto à sua apresentação e normas. Estando estas em conformidade, o trabalho é repassado aos Editores Associados, que indicarão dois revisores da especialidade correspondente. Os revisores são sempre de instituições diferentes da instituição de origem do 1 Esta página é opcional para as seções: Comentários ou Pontos de Vista e Imagem. 2 O resumo no formato semiestruturado deverá ser adotado para os artigos da categoria “artigos originais”, compreendendo, obrigatoriamente, as seguintes partes, cada uma das quais devidamente indicada pelo subtítulo respectivo: Introdução; Objetivos; Métodos; Resultados; Conclusões. 9. Para efeito de normalização adota-se o “Uniform Requirements for Manuscripts (URM) do International Committee of Medical Journal Editors” (ICMJE) - estilo Vancouver - disponível em: http://www.icmje.org/. As referências citadas no texto são numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas pela primeira vez, mediante número arábico, sobrescrito, após a pontuação, quando for o caso, correspondendo às referências listadas no final do artigo. As referências devem ser apresentadas de acordo com as normas “Citing Medicine: the NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers”, 2007, disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7256/; versão em português disponível em: http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html#pseis. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o “Journals Database” do PUBMED, disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals, ou no Portal de Revistas Científicas da BVS, BIREME/OPAS/ OMS, disponível em: http://portal.revistas.bvs.br/?lang=pt. 10. As ilustrações são denominadas: TABELA (tabelas e quadros) e FIGURA (fotografias, gráficos e outras ilustrações) e devem ser colocadas imediatamente após a referência a elas. Dentro de cada categoria deverão ser numeradas sequencialmente durante o texto. Exemplo: Tabela 1, Figura 1. Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída. Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. As referências às ilustrações no texto deverão ser mencionadas entre parênteses, indicando a categoria e o número da tabela ou figura. Ex: (Tabela 1, Figura 1). As fotografias deverão ser enviadas em arquivos anexos e não devem ser incorporadas no editor de texto; podem ser em cores e deverão estar no formato JPG, em alta resolução (300 dpi) e medir, no mínimo, 10 cm de largura para uma coluna e 20 cm de largura para duas colunas. Devem ser nomeadas, possuir legendas e indicação de sua localização no texto. 11. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro, quilograma, litro) ou seus múltiplos e submúltiplos, as temperaturas em graus Celsius e os valores de pressão arterial em milímetros de mercúrio. Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expressão completos, salvo se se tratar de uma unidade de medida comum. 12. Lista de checagem: recomenda-se que os autores utilizem a lista de checagem a seguir, para certificarem-se de que toda a documentação está sendo enviada. Não é necessário enviar a lista. • Carta de submissão assinada (assinatura digital) por todos os autores • O manuscrito em arquivo.doc, contendo: a) página de rosto com todas as informações solicitadas; b) resumo em português, com palavras-chave; c) resumo em inglês – abstract e key words; d) texto (com citações numeradas por ordem de aparecimento indicadas por algarismos arábicos); e) referências no estilo Vancouver, numeradas em ordem de aparecimento das citações no texto; f) tabelas numeradas por ordem de aparecimento; g) figuras numeradas por ordem de aparecimento; h) legendas das tabelas e figuras. 13. Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão Editorial. 14. O Conselho Editorial e RMMG não se responsabilizam pelas opiniões emitidas nos artigos. 15. Em casos de não aprovação de artigos, os autores serão comunicados por escrito. Os artigos reprovados não serão devolvidos. 16. Os artigos devem ser enviados para: Revista Médica de Minas Gerais Av. Alfredo Balena, 190 Prédio da Faculdade de Medicina, sala 12 30130-100 • Belo Horizonte • MG • Brasil Fone/Fax: (31) 3409-9796 E-mail: [email protected] Site: http://rmmg.medicina.ufmg.br/ Rev Med Minas Gerais 2012; 22(Supl 8): S1-S48 Revista Médica de Minas Gerais EDITOR GERAL Enio Roberto Pietra Pedroso Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil EDITORES ASSOCIADOS Cirurgia Alcino Lázaro da Silva Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Andy Petroianu Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Clínica Médica David de Pádua Brasil Faculdade de Ciências Médicas de MG Belo Horizonte – MG, Brasil Manoel Otávio da Costa Rocha Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Ginecologia e Obstetrícia Fernando Marcos dos Reis Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Pediatria Dulciene Maria Magalhães Queiroz Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Manoel Roberto Maciel Trindade Departamento de Cirurgia da UFRGS Porto Alegre, RS – Brasil Edmundo Anderi Júnior Faculdade de Medicina do ABC São Paulo, SP – Brasil Marco Antonio de Avila Vitoria Organização Mundial da Saude – OMS Genebra, SUIÇA Enio Cardillo Vieira Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Marco Antonio Rodrigues Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Fábio Leite Gastal Hospital Mãe de Deus Porto Alegre – RS, Brasil Maria Inês Boechat Dept. of Radiological Sciences David Geffen School of Medicine at UCLA University of Califórnia Los Angeles – CA, USA Fabio Zicker Organizaçao Mundial da Saúde Genebra, SUIÇA Federico Lombardi Universtá degli Studi di Milano Milano, ITALY Genival Veloso de França Centro de Ciências da Saúde da UFPB João Pessoa – PB, Brasil Georg Petroianu Department of Cellular Biology & Pharmacology Herbert Wertheim College of Medicine Florida International University Miami, FL – USA Mauro Martins Teixeira Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Mircea Beuran Clinical Emergency Hospital Bucharest Bucharest, ROMENIA Naftale Katz Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou Belo Horizonte – MG, Brasil Nagy Habib Imperial College London. Department of Surgery London, UK Nicolau Fernandes Kruel Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC e UNISUL Florianópolis. SC – Brasil Ennio Leão Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Gerald Minuk University of Manitoba, Department of Internal Medicine Manitoba, CANADA Maria do Carmo Barros de Melo Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Geraldo Magela Gomes da Cruz Faculdade de Ciências Médicas de MG Belo Horizonte – MG, Brasil Saúde Coletiva Giselia Alves Pontes da Silva Centro de Ciências da Saúde da UFPE Recife – PE, Brasil Orlando da Silva Department of Paediatrics, UWO Neonatal Intensive Care Unit London, Ontario, Canadá Henrique Leonardo Guerra PUC Minas Belo Horizonte – MG, Brasil Paulo Roberto Corsi Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP São Paulo, SP – Brasil Henrique Neves da Silva Bittencourt Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine – Universite de Montreal Montreal – QC, CANADÁ Pietro Accetta UFF / Faculdade de Medicina Niterói – RJ – Brasil Maria da Conceição J. Werneck Côrtes Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Saúde Mental Humberto Corrêa da Silva Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil CONSELHO EDITORIAL Ahmed Helmy Salem Assiut University Hospitals & Faculty of Medicine Tropical Medicine & Gastroenterology Department Assiut EGYPT Aldo da Cunha Medeiros Centro Ciências da Saúde da UFRN Natal – RN, Brasil Antônio Luiz Pinho Ribeiro Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Aroldo Fernando Camargos Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Bruno Caramelli Faculdade de Medicina da USP São Paulo – SP, Brasil Bruno Zilberstein Faculdade de Medicina da USP São Paulo – SP, Brasil Carlos Teixeira Brandt Centro de Ciências da Saúde da UFPE Recife – PE, Brasil Cor Jesus Fernandes Fontes Faculdade de Medicina da UFMT Cuiabá – MT, Brasil Jacques Nicoli Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil Jair de Jesus Mari Faculdade de Medicina da UNIFESP São Paulo – SP, Brasil João Carlos Pinto Dias Centro de Pesquisas René Rachou-FIOCRUZ Belo Horizonte – MG, Brasil João Carlos Simões Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná ( FEPAR) Curitiba, PR – Brasil João Galizzi Filho Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil José Carlos Nunes Mota Departamento de Medicina da UFS Aracaju, SE – Brasil Nilson do Rosário Costa Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz Rio de Janeiro, RJ – Brasil Protásio Lemos da Luz Universidade de São Paulo – Incor São Paulo – SP, Brasil Renato Manuel Natal Jorge Universidade do Porto Porto – Portugal Roberto Marini Ladeira Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte Belo Horionte – MG, Brasil Rodrigo Correa de Oliveira Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Laboratório de Imunologia Belo Horizonte – MG, Brasil Ruy Garcia Marques Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro – RJ, Brasil Sandhi Maria Barreto Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil José da Rocha Carvalheiro Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP São Paulo, SP – Brasil Sérgio Danilo Pena Instituto de Ciências Biológicas – UFMG Núcleo de Genética Médica – GENE Belo Horizonte – MG, Brasil Leonor Bezerra Guerra Instituto de Ciências Biológicas da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil William Hiatt Colorado Prevention Center Denver, Colorado, USA 22/S8 volume 22 • suplemento 8 Maio DE 2012 issn 0103-880 X RMMG Revista Médica de Minas Gerais Apoio III Jornada Acadêmica de Toxicologia Esta publicação é resultado da parceria entre as seguintes Instituições 30 e 31 de maio e 01 de junho de 2012 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte – MG, Brasil
