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Aplicações e eficácia da estabilização segmentar na osteoartrose de
coluna vertebral
Karen Pinheiro Nogueira1
Dayana Priscila Maia Mejia2
[email protected]
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual - Faculdade Cambury
Resumo
A osteoartrose (OA) é a doença reumática mais prevalente, afetando cerca de 10% da
população dos países ocidentais. Clinicamente, os pacientes apresentam dor com
características mecânicas, rigidez matinal, crepitação, diminuição ou perda da função
articular, além de deformidades. Este artigo mostra de uma maneira geral como a
estabilização segmentar pode ajudar na redução do quadro álgico deste paciente com
osteoartrose de coluna, na qual se encaixa em uma das causas de lombalgias em geral, e
melhor sua amplitude de movimentos e melhorar a qualidade de vida deste paciente.
Palavras-chave: Osteoartrose, Estabilização segmentar, Lombalgia.
1. Introdução
A osteoartrose (OA) é a doença reumática mais prevalente, afetando cerca de 10% da
população dos países ocidentais. Representa uma das principais queixas da consulta médica e
é responsável por um número exorbitante de absenteísmo e aposentadorias por invalidez. Aos
70 anos de idade, 85% da população têm OA diagnosticável e 100% apresentam alterações
radiológicas compatíveis com esta doença (FELSON, 1990). Atualmente, a osteoartrose pode
ser considerada como um grupo de doenças superponíveis que, do ponto de vista biológico,
morfológico e clínico, vai evoluir com características finais semelhantes (FLORES, 1998).
Em função da diversidade das manifestações, várias formas de classificação da OA podem ser
encontradas. Considerando a etiologia, a osteoartrose pode ser primária, quando não existe
uma causa conhecida; ou secundária, quando desencadeada por fatores conhecidos e
determinados (BIASOLI & IZOLA, 2003).
Clinicamente, os pacientes com OA apresentam dor com características mecânicas, que
aparece ou piora com início dos movimentos, rigidez matinal de curta duração, crepitação que
pode ser palpável ou até mesmo audível com a mobilização da articulação envolvida,
diminuição ou perda da função articular, além de hipotrofia muscular, deformidades e,
dependendo do local comprometido, nódulos, como os observados nas articulações
interfalangeanas distais e proximais e sintomas irradiados ou referidos, como ocorrem nos
casos de osteoartrose da coluna (FELICE, 2002). É uma doença que não tem cura e,
tampouco, certeza da etiologia.
As técnicas de artroplastia, embora avançadas, não são indicadas para todos os pacientes, e o
transplante de células de cartilagem (condrócitos) é uma perspectiva para o futuro; enquanto
não há tratamento definitivo, pacientes com OA vêm amenizado os sintomas e melhorando a
qualidade de vida graças à intervenção fisioterapêutica (BERENICE et al, 2005).
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Pós-graduando em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual
Orientadora
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Dentre as técnicas de reabilitação mais utilizadas para controle e prevenção da lombalgia é o
conceito da estabilização segmentar lombar (ESL), caracterizada por isometria, baixa intensidade
e sincronia dos músculos profundos do tronco, com o objetivo de estabilizar a coluna lombar,
protegendo sua estrutura do desgaste excessivo (HIDES; RICHARDSON; JULL, 1996).
Um programa de exercícios de controle motor lombopélvico proposto por Richardson e Jull
(1995) tem como objetivo readquirir o controle da musculatura do tronco, particularmente dos
músculos profundos: transverso abdominal, multífidos lombares e músculos do assoalho pélvico
melhorando o suporte mecânico da coluna lombar (RICHARDSON; HIDES; HODGES, 2004).
Este trabalho tem como objetivo Analisar a eficácia da estabilização segmentar na melhoria do
quadro de OA da coluna vertebral, bem como estudar as causas e sintomas decorrente da
doença na coluna vertebral, estudar sobre o método de estabilização segmentar e atestar a
aplicabilidade da técnica em osteoartrose da coluna vertebral, tendo como justificativa que a
osteoartrose de coluna vertebral tornou-se um problema comum nos indivíduos, em sua
grande maioria, da terceira idade, causando-lhes problemas de postura, dor a até mesmo de
locomoção. A estabilização segmentar aparece como uma alternativa para alívio destes
problemas, através da propriocepção dos músculos do abdômen e da coluna, resultando em
um feedback positivo para o fortalecimento da musculatura das costas, desde que o paciente
aprenda a contrair corretamente os músculos abdominais necessários.
2. Fundamentação Teórica
2.1. Anatomia e Fisiologia da Coluna Vertebral
A coluna vetebral forma aproximadamente dois quintos da altura total do corpo e é composta
de uma série de ossos chamados vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5
sacrais e 4 coccígeas. As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos,
lâmina e apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo
corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto
por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção
superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se
localiza. Os corpos das vértebras cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção
mais alta da coluna na posição ortostática. (TORTORA, 2012).
Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro,
apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por
constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras
sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este
por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna
vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna
vertebral do ser humano.
Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a
lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. Constituem a face lateral das vértebras e tem
na sua porção posterior as apófises articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos
os lados e, através de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes.
Lâmina Vertebral: são porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face
posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vértebra que
constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.
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Apófises:
a) Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências
ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão
situadas na linha média posterior da coluna;
b) Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral
e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra
lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral;
c) Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as
vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado
pela estrutura do disco intervertebral. As apófises articulares, relacionadas entre si nas
vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão
origem ao forâmen de conjugação;
d) Apófise Odontóide ou Processo Odontóide: é uma porção óssea, densa, que se projeta na
parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra
cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu
interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da
estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao
crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do
atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade
localizada na base do crânio;
- Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região
dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza
superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os
arcos costais. Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas que,
unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o
arcabouço torácico.
- Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento
das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura
emeticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em
contato na articulação. Esta membrana capsular reveste também as articulações costovertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica.
- Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente ao canal vertebral.
Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte inferior do corpo da vértebra.
Localiza-se entre as facetas articulares por trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral
pela frente. Através desses foramens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral.
Podem ser comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu trânsito para realizar
o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares.
- Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibrocartilaginosa
formada por anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por
substâncias hidrófilas (muco polissacarídeos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água),
mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2
(segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por estruturas
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discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O anel fibroso concêntrico
suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um
núcleo gelatinoso, através do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das
pressões e orienta o todo corporal quanto à posição da coluna vertebral.
- Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca
das vértebras na sua posição natural.
a) Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o
sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na
linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-occiptal até a
transição lombo-sacro;
b) Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da
nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as
apófises sacras. É reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua
com o nome de ligamento supra-espinhal;
c) Ligamentos Amarelos: são expansões ligamentares que conectam a face anterior da
lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior;
d) Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza
dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais;
e) Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos
superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar;
f) Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais. Encontram-se
lateralmente à coluna vertebral;
g) Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apófises
transversas e com o corpo vertebral subsequentemente.
1.2 Curvas da Coluna Vertebral
A coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas assim formadas: curva cervical,
com 7 vértebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra também com 5 vértebras e a
coccígena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas exerce entre si um fenômeno
compensatório, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenômeno
auxilia na descarga do peso corporal. Se não houvesse essas curvas, a base da coluna lombar
suportaria pressões de até 1.000 Kg num homem de 70 Kg na posição sentada. As forças se
concentram numa pequena superfície vertebral na região lombar e por esse motivo exercem
essa grande pressão de carga.
A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifício retilíneo por
aposição das estruturas vertebrais. O edifício vertebral, visto lateralmente ou em perfil,
apresenta curvas lordóticas, cifóticas, rígidas, semi-rígidas e móveis. As móveis são as curvas
dos segmentos cervical e lombar. São móveis por serem livres de fixação óssea, tendo a sua
estabilidade apenas pelas inserções das estruturas ligamentares e musculares. Sua estabilidade
depende da vitalidade dos elementos ligamentares e musculares. Isto revela a importância da
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integridade e treinamento da estrutura muscular e principalmente dos músculos abdominais
para mantermos a boa estabilidade e higidez da coluna vertebral.
A curva dorsal ou torácica é cifótica com convexidade posterior e semi-rígida. Sua condição
de semi-rígida é produzida pela fixação nos arcos-costais de ter movimentos, tem a
sustentação dos arcos-costais com os quais se articula. Através das apófises transversas e da
porção posterior dos corpos vertebrais torácicos, onde se localizam as articulações costotransversa e costo-vertebrais subseqüentemente. Na porção superior da curva cervical, se faz a
sustentação da calota craniana e a apófise odontóide permite as rotações para a direita e para a
esquerda do crânio em relação ao eixo vertebral. No segmento cervical e lombar, os
movimentos laterais e rotacionais se fazem com a participação das apófises articulares,
ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. Já no movimento antero-posteror tem a
maior participação do disco intervertebral, apófises articulares e ligamento inter-apofisário
posterior e ligamento longitudinal anterior e posterior.
As forças de cisalhamento e rotacionais são as mais danosas e agressivas aos movimentos
vertebrais. Portanto, são elas que frequentemente dão origem às lesões na unidade funcional.
A sacro-coccígena é uma curva de convexidade cifótica e é rígida devido à fusão entre os
corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilíaco, gerando com o mesmo a
sustentação e estabilidade óssea de todo o edifício da coluna vertebral. (HOPPENFELD,
1993; SMITH, 1997)
Fisiologia da Coluna Vertebral
A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da
estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no
sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que
esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um
deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises
articulares, apófises transversas e posteriores.
A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas
nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular
nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra
lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e
estende-se com a cauda equina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras.
As raízes nervosas são prolongamentos dos neurônios motores localizados na medula. O
encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gânglio nervoso ao nível
do forâmen de conjugação. Na localização deste forâmen, a raiz comunica-se com o nervo
sinovertebral. Este dicotomiza-se na porção anterior e posterior. A anterior faz contato com a
região posterior do disco intervertebral tendo função sensora no mesmo, podendo realizar a
percepção da pressão do núcleo discal contra o anel fibroso do disco. Esta função tem a
importância de gerar os estímulos para percebermos a posição do eixo vertebral.
A porção anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e transmite
estímulos para a sua contração. A porção anterior da coluna vertebral tem como função
principal a recepção de cargas corporais, as mesmas se transmitem através do disco que
quando íntegro e hidratado, pode receber pressões equivalente a 600 Kg força na região
lombar. Na posição sentada, executando movimentos de carga, as pressões num homem de
70Kg chegam a 300 Kg.
O mecanismo de suporte de cargas, a partir da ruptura do disco vertebral, é totalmente
estabilizado. O mesmo, uma vez rompido, não tem poder de cicatrização por ser exangue
(ausência de circulação sanguínea). Portanto, uma vez que o disco intervertebral rompa, fica
comprometida a estabilidade da unidade funcional e progressivamente reduz a sua capacidade
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de suportar cargas de pressão. Este mecanismo se manifesta ao indivíduo na forma de
cansaço, dores regionais segmentares no tronco ou dores irradiadas para os membros que se
manifestam pelo processo inflamatório radicular. (KAPANDJI, 2000; SMITH, 1997)
2.2. Osteoartrose
Etiologia e Fisiopatologia
Etiologia: os principais fatores de risco para a osteoartrose são a idade avançada, o estresse
mecânico, a predisposição genética e o sedentarismo (BERENICE et al, 2005). Algumas
doenças como displasias ósseas e cartilaginosas, acromegalia, artrite reumatoide, doença de
Paget, diabetes, hemofilia, hipotireoidismo, necrose asséptica e traumas como fraturas,
menisectomia e entorse podem induzir ao aparecimento da OA (SKARE, 1999; MOREIRA &
CARVALHO, 2001).
A osteoartrose pode ser classificada em primária ou idiopática, quando sua etiologia não é
bem definida, ou secundária, quando existe uma doença prévia causadora do processo
osteoartrósico (BELHORN & HESS, 1993). As primárias podem apresentar-se em quatro
tipos clínicos: síndrome de Kellgren, sendo esta generalizada; erosiva inflamatória,
hiperostose idiopática difusa e condromalácia patelar (SEDA & SEDA, 2001). Acredita-se
que o processo de OA resulta, em geral, do grau de estresse (sobrecarga mecânica) que é
aplicado sobre a articulação, decorrente de lesão articular prévia, uso repetitivo da articulação
(WEST, 2000), atividade física intensa (CHENG, 2000) e obesidade, sendo esta última a qual
promove o aumento da coaptação articular com prejuízo à nutrição cartilaginosa (BELHORN,
1993).
Fisiopatologia: na osteoartrose, quer primária ou secundária, a cartilagem é o tecido com
maiores aberrações do normal. Entre as alterações morfológicas, a cartilagem articular perde
sua natureza homogênea e é rompida e fragmentada, com fibrilação, fissuras e ulcerações. Às
vezes com o avanço da patologia, não resta nenhuma cartilagem e áreas de osso subcondral
ficam expostas.
Coloração histoquímica da matriz para proteoglicanas é desigual e a linha de separação entre
a cartilagem calcificada e a zona radial é invadida por capilares. Formam-se clones de células
(MOSKOWITZ, 1973, MUIR, 1977). Osteófitos são encapados por cartilagem hialina e
fibrocartilagem recém-formadas mostrando grande irregularidade na sua estrutura
(MARSHALL, 1969). Entre as alterações metabólicas sabe-se que as taxas de síntese e de
secreção de enzimas degradadoras de matriz pelos condrócitos estão aumentadas. A atividade
enzimática lisossômica e extralisossômica estão aumentadas várias vezes. Estas enzimas são
as metaloproteases (colagenase, estromelisina e gelatinase) e hialuronidase que levam a:
degradação dos agregados e perda de proteglicanas da matriz; clivagem de ácido hialurônico e
de condroitina 6-sulfato; produção de proteglicanas incapazes de agregar; degradação do
colágeno tipo II; degradação do arcabouço protéico da proteoglicana, ativação de outras
enzimas tais como pro-estromelisina (degrada a matriz) e estromelisina, que ativa a
colagenase que por sua vez destrói o colágeno o qual é, aparentemente, o fator principal na
progressão da patologia e na destruição final da superfície (RYU et al., 1984; PELLETIER et
al.1993).
A fisiopatologia da osteoartrose secundária é habitualmente tratada pelo ortopedista, que
quase sempre é decorrente de desvios de eixo ou é de causa pós-traumática (REZENDE et al,
2000). O modelo experimental de meniscectomia parcial em coelhos (MOSKOWITZ, 1973),
bem como o modelo canino de lesão do ligamento cruzado anterior (MARSHALL, 1969;
POND-NUKI, 1973; MUIR, 1977) permitiram o estudo das alterações precoces da artrose
secundária e o conhecimento de que a primeira alteração é o aumento do conteúdo de água da
cartilagem, Não se sabe a causa desta hiper-hidratação, mas se deve a uma falha nos
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restritores elásticos da trama de colágeno, permitindo que a proteoglicana (hidrofílica),
edemacie além do normal. Com a hiper-hidratação da cartilagem, as proteglicanas são mais
facilmente extraídas da matriz e há uma perda da orientação do colágeno próximo à superfície
e afastamento anormal entre as fibras. Com isso, há uma perda da rigidez e elasticidade à
compressão. As recém sintetizadas proteoglicanas têm em sua composição maior proporção
de condroitina sulfato e menor de querato-sulfato (MCDEVITT et al., 1974). A agregação de
proteoglicana está prejudicada (MCDEVITT e MUIR, 1976). Todas estas alterações ocorrem
antes da fibrilação ou qualquer outra alteração morfológica ser evidente e enquanto a
concentração de proteoglicana é normal ou até aumentada (o que explica a diminuição
generalizada de rigidez que ocorre nas áreas adjacentes as de fibrilação) (KEMPSON et al.,
1971). Com a progressão da patologia, desenvolvem-se ulcerações focais da cartilagem. A
perda de proteoglicana, a piora na agregação das mesmas, a persistência de anormalidades na
composição da glicosaminoglicanas e a diminuição de cadeias longas de condroitina-sulfato
são encontradas. À medida que a perda de proteoglicana aumenta, o conteúdo de água que
inicialmente é grande, cai abaixo do normal. A destruição da estrutura cartilaginosa e
consequente exposição do osso subcondral alimentam o ciclo vicioso encontrado nos
pacientes portadores de osteoartrose.
2.3. Técnicas de Estabilização
A osteoartrose quando acomete a coluna vertebral, recebe o nome de espondiloartrose, na qual
culmina com frequencia em quadros de dor local ou irradiada para os membros inferiores,
espasmo da musculatura paravertebral e limitação na movimentação do tonco. É mais
frequente na coluna lombar em razão do peso a que essa região está submetida e dos esforços
posturais cotidianos (SINDER, 2000).
A lombalgia é o sintoma mais referido entre pacientes que apersentem dores na coluna e uma
das principais causas da incapacidade funcional (NUNES apud FORNARI et al, 2003).
Muitas dispensas do trabalho são causadas por problemas na coluna vertebral, e cerca de 60%
a 80%dos indivíduos atualmente sofreram ou sofrerão episódios de dor lombar (INDAHL
apud SALMELA et al, 2004). A perda da estabilidade segmentar da coluna pode levar à
sobrecarga ou estiramento excessivo das estruturas articulares internas durante os movimentos
globais do corpo e predispor ao aparecimento de disfunções osteomioarticulares e de sintomas
dolorosos envolvendo a coluna vertebral (HERBERT et al, 2010). Hides et al. demonstrou,
por meio da ressonância magnética, que a contração do transverso do abdômen melhora a
estabilização da região lombo-pélvica.
Entre as técnicas utilizadas para correção destas alterações, encontra-se o conceito da
estabilização segmentar lombar (ESL), que recebe várias definições na literatura, como:
fortalecimento do core, estabilização dinâmica, treinamento neuromuscular do tronco, entre
outros. O treinamento da estabilização segmentar é caracterizado por isometria de baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco (BARR, 2005) Programas que visam
à resistência dos músculos profundos abdominais são projetados para melhorar o controle
motor e a força da região do tronco, contribuindo para a redução da dor lombar (TEYHEN,
2008).
Segundo Gouveia (2008) o músculo transverso abdominal deve ser treinado separadamente
dos outros músculos pelo fato dele ser o principal músculo afetado na lombalgia, perdendo
sua função tônica. A contração do transverso abdominal, por meio de exercício específico,
reduz significantemente a frouxidão da articulação sacrilíaca. Este achado, segundo o autor,
confirma que o uso de contrações independentes deste músculo é útil para a melhora da
lombalgia.
Os testes clínicos de medida de ativação do músculo transverso abdominal já obtiveram
resultados satisfatórios (COSTA et al, 2004).
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A Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP), conhecido como Stabilizer®, é um aparelho de
baixo custo, apresenta a vantagem de ser uma técnica não invasiva, de fácil utilização, é uma
forma de avaliar e treinar o músculo transverso abdominal. O teste UBP já foi previamente
correlacionado com exames por imagem e por eletromiografia, que são exames de padrõesouro na análise do comportamento do músculo. Estes mesmos estudos confirmam que
pacientes portadores de dor lombar crônica, apresentam muita dificuldade em realizar a
manobra de depressão da parede abdominal, aumentando os valores pressóricos da Unidade
de Biofeedback Pressórico (UBP). Através do estudo de Costa et al, 2004 pode-se observar
que os índices pressóricos da UBP se correlacionavam com a contração correta deste
músculo.
Estudos comprovam que há efetividades da técnica de estabilização sobre o equilíbrio
muscular e consequentemente diminuição das injurias a região lombar da coluna vertebral,
melhorando a qualidade de vida, tornando desnecessário o uso adicional de drogas ou terapias
analgésicas (PANJABI, 1992).
Os requisitos essenciais para o sucesso do tratamento são: avaliação dos déficits, seleção dos
exercícios, perfeita compreensão e adesão do paciente ao tratamento.
2.4. Técnicas de tratamento
Em virtude das diferenças funcionais entre os músculos locais e globais, os exercícios devem
ser feitos de formas diferentes quando se objetiva o tratamento das disfunções e das dores. Há
pacientes em que os globais mais ativos predominam nos exercícios gerais. É difícil detectar
se a ativação dos locais ocorre durante esses exercícios. Por isso, são propostos exercícios
específicos que isolam os músculos locais dos globais. A ESL não coloca a estrutura lesada
em risco, principalmente no início da reabilitação, reduzindo a carga externa e mantendo a
coluna em posição neutra. Os exercícios são sutis, específicos e precisos, reduzindo a chance
de dor ou reflexo de inibição. Para um máximo benefício, precisam ser repetidos tantas vezes
for necessária (RICHARDSON, JULL, 1995) A progressão pode ser realizada em inúmeros
estágios. As séries podem ser progredidas de cargas baixas com peso mínimo até posições
mais funcionais com aumento gradual de carga.
Para pacientes com disfunção local, o isolamento do ML e TA não é uma tarefa fácil. Em
virtude disso, Richardson e Jull, 1995, desenvolveram estratégias incluindo palpação,
observação de mudanças na forma do corpo e retroalimentação (biofeedback). Comerford e
Mottram, 2001, propuseram um guia clínico para o re-treino dos estabilizadores. Segundo
eles, a palpação deve estimular a correta ativação. É necessário observar o padrão de controle
correto e o recrutamento tônico das fibras, sem que se note fadiga. O paciente não deve sentir
dor e a respiração deve ser normal. A contração deve se manter por 10 segundos e ser repetida
10 vezes.
Dada a importância do QL como estabilizador lateral, a técnica ideal para maximizar a
ativação e minimizar a carga parece ser a ponte lateral e, para aprimorar o controle motor, há
a técnica avançada da ponte em decúbito lateral. (MCGILL, 2001)
Reeducação em quatro apoios para o transverso do abdome
Há posições em que se consegue isolar os músculos específicos em isometria, ao mesmo
tempo em que se relaxam os globais, mantendo a coluna em posição neutra. Preconiza-se que
a posição inicial no aprendizado seja a posição em quatro apoios (Figura 1). Richardson e Jull,
1995, sugerem que esse exercício seja o ideal para o aprendizado mais fácil da contração da
parede abdominal e para a manutenção dessa posição em isometria. Ensina-se ao paciente
como localizar e manter as curvas torácica e lombar em posições normais para a execução de
exercícios. A partir da posição inicial, é necessário treinar esse mesmo exercício em decúbito
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dorsal, em pé e sentado. A contração do TA pode ser palpada medialmente à espinha ilíaca
ântero-superior e inferiormente à cicatriz umbilical.
Figura 1 – Reeducação do transverso do abdome (TA) em quatro
apoios: a) relaxamento da parede abdominal; b) contração do TA.
Treinamento do quadrado lombar: a ponte lateral é a técnica escolhida para ativação do
estabilizador lateral, quadrado lombar, em virtude de otimizar a ativação e de minimizar a
sobrecarga na coluna lombar (Figura 2). Na ponte inicial, o apoio inferior é realizado com o
joelho, evoluindo para os pés. Em um exercício mais avançado, ponte lateral avançada
(Figura 2 b), o paciente começa da posição lateral da ponte, isto é, com apoio inferior dos pés
e gira sobre os cotovelos enquanto o abdome realiza o suporte segmentar "travando" a pelve e
a caixa torácica.
Figura 2 – Ponte lateral: a) o suporte do peso do corpo inferior com os
joelhos sobre a plataforma (nos casos de maior preocupação com a
segurança do segmento lombar, nesta posição há uma redução da demanda
adicional); b) o suporte inferior com os pés aumenta o recrutamento
muscular, porém, aumenta a carga na coluna
Exercícios para o multífido lombar: deita-se em prono, com os joelhos estendidos e os braços
ao longo do corpo. O terapeuta toca com seus polegares os ML adjacentes ao processo
espinhoso. Solicita então que o paciente realize uma contração leve como se quisesse
empurrar os dedos, e a mantém por 10 segundos. Repete-se 10 vezes. O terapeuta deve sentir
com seus polegares a contração no local palpado e verificar a capacidade de execução de uma
contração simétrica e bilateral por parte do paciente, assim como a intensidade e a capacidade
da manutenção de forma homogênea, sem compensações.
10
A co-contração dos músculos TA e ML começa preferencialmente nas posições em pé e
sentada. Em ambas, o paciente realiza exatamente os mesmos exercícios para o TA e o ML ao
mesmo tempo. A contração do TA pode ser palpada medialmente à espinha ilíaca ânterosuperior (Figura 3).
Figura 3 – Co-contração dos multífidos e do transverso do abdome: a)
parede abdominal relaxada; b) co-contração
O objetivo final de um treinamento de estabilização central deve ser o uso dessa musculatura
estabilizadora dentro de respostas rápidas diárias e atividades esportivas específicas. É a grande
tendência na reabilitação atual, pois proporciona prevenção, reabilitação e melhora da
performance (AKUTHOTA; NADLER, 2004).
Diversos protocolos têm sido desenvolvidos utilizando princípios da estabilização terapêutica.
Dentre eles, cita-se como exemplo o elaborado por Pereira, Ferreira e Pereira (2010):
a) Etapa 1 (1º semana): sem carga, estático, sem equilíbrio/perturbação – Em supino, com os
joelhos flexionados em adução, ativação do músculo transverso do abdômen. Em prono, joelhos
estendidos e braços ao longo do corpo, ativação do músculo multífido;
b) Etapa 2 (2º semana): sem carga, com movimento, sem equilíbrio/perturbação – Em supino,
joelhos flexionados, movimentos com o membro inferior (deslizamento do calcanhar). Em supino,
movimentos alternados dos membros, elevação unilateral do membro superior e flexão do
membro inferior contralateral (dead bug);
c) Etapa 3 (3º semana): sem carga, com movimento, com equilíbrio/perturbação – Ponte, com os
pés apoiados no solo e joelhos flexionados, elevar a pelve mantendo a contração da musculatura
profunda do tronco. Posição de gatos com movimentos alternados em diagonal dos membros
superiores (flexão) e inferior (extensão).
d) Etapa 4 (4º semana): com carga, sem movimento, sem equilíbrio/perturbação – Sentado, realiza
rolamento pélvico (empinar os glúteos sem empinar o tórax) e contração da musculatura profunda
do tronco. Em pé estático, realiza a contração do TrA e MF.
e) Etapa 5 (5º e 6º semana): core training – exercícios mais intensos ativando toda a musculatura
que envolve a coluna vertebral, promovendo assim maior estabilidade – Ponte unilateral: elevação
da pelve associada à elevação de um membro inferior que é mantido em extensão, mantendo a
contração do transverso do abdômen e multífido. Ponte lateral: em decúbito lateral, realiza
elevação lateral da pelve com apoio nos pés e cotovelo, mantendo a contração do transverso do
abdômen e multífido. Prancha: em decúbito ventral, realiza elevação da pelve com apoio nos pés e
cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
Cada exercício foi realizado em 12 repetições mantendo a contração durante 10 segundos. Através
do feedback verbal, o terapeuta orienta passo a passo “puxe o ar - solte - prenda a respiração”;
“vagarosamente puxe sua barriga para dentro e segure”; “puxe para cima e para dentro seu
esfíncter”. Ao final do estudo, os pesquisadores concluíram que um programa de seis semanas e
duas vezes semanais foi efetivo na redução da dor e na incapacidade funcional lombar em
mulheres.
11
3. Metodologia
A metodologia empregada foi a revisão de literatura nas bases de dados PubMed, Scielo, Revistas
e Livros mediante os descritores: osteoartrose, estabilização segmentar, controle motor, e seus
correspondentes em inglês, sendo pesquisado 48 artigos e livros inerentes ao tema entre 1992 e
2014, mas selecionados efetivamente um total de 20 que obedeceram aos critérios de afinidade
com tema. Os principais achados são discutidos através de tópicos descritivos a respeito da
osteoartrose, estabilização segmentar, controle motor na estabilidade lombar, os músculos
atuantes na estabilidade e exercícios estabilizadores.
4. Resultados e Discussão
Uma grande variedade de intervenções fisioterapêuticas tem sido utilizada no tratamento das
lombalgias. Dentre elas estão os exercícios aeróbicos, exercícios de flexão e extensão da coluna,
de inclinação pélvica, alongamentos terapêuticos e os treinamentos de estabilização segmentar
terapêutica. A estabilização segmentar ou estabilização central tem como objetivo proporcionar
melhor suporte à coluna lombar e promover maior estabilidade funcional da região lombo-pélvica,
bem como reduzir a incidência de lesões e desconfortos nessa região. O complexo lombo-pélvico
é descrito na literatura como “centro”, pois é nessa região que fica posicionado o centro de
gravidade corporal e onde a maioria dos movimentos é iniciada (ANDRADE et al, 2011).
Os objetivos do exercício terapêutico em OA relacionam-se com redução da dor, aumento da
amplitude de movimentos, aumento da força muscular e do condicionamento físico.
De acordo com Pereira et al (2010) os resultados dos exercícios demonstram que após seis
semanas de exercícios de estabilização segmentar, que consistem na contração da musculatura
profunda do tronco, transverso do abdômen e multífido, houve melhora da dor e capacidade
funcional dos indivíduos, esta melhora ocorreu apesar de os indivíduos não apresentarem na
avaliação inicial um nível muito elevado de dor e indícios de incapacidade funcional, sendo
observada diferença significativa pré e pós-intervenção. Estes resultados estão de acordo com
vários outros estudos nos quais foi demonstrado que exercícios de estabilização segmentar,
comparados a nenhuma intervenção ou a atendimento médico geral, têm sido mais eficazes
para a redução da dor lombar a curto e em longo prazo.
Ao contrário das terapias passivas, a abordagem do exercício contra resistência encontra-se
muito bem evidenciada, apresentando direções bem claras em relação à frequência, volume e
intensidade ideais dos exercícios. Existe um consenso na literatura de que há uma necessidade
de recondicionamento da musculatura para a restauração da biomecânica lombar nos
tratamentos das disfunções lombares e para a prevenção de lesões. No entanto, existe pouco
acordo em relação ao tipo de exercício mais efetivo, Uma recente alternativa na intervenção
fisioterapêutica para o controle da estabilidade vertebral, assim como para o tratamento e
prevenção da lombalgia, é a estabilização segmentar vertebral (ESV), técnica que tem
demonstrado resultados bastante satisfatórios (SIQUEIRA & SILVA, 2011).
O músculo multífido lombar (ML) controla o movimento vertebral da região lombar durante
as posturas assumidas, protege as estruturas articulares, discos e ligamentos das tensões e
injúrias excessivas, enquanto que o músculo transverso do abdome (TrA), por ter inserção na
fáscia tóraco-lombar é o maior responsável pelo aumento da pressão intra-abdominal, junto às
fibras profundas do ML é o primeiro a ser ativado no corpo durante atividades dos membros
inferiores, promoveu um aumento da atividade elétrica destes músculos, levando a um maior
controle de tronco verificado por meio da diminuição do deslocamento total. (GOMES et al,
2012)
Os estudos de Santos et al (2011) mostram que o músculo transverso do abdome não protege
a coluna como deveria em indivíduos lombálgicos, apresentando-se atrofiado e perdendo
assim sua capacidade de antecipação do movimento, não preparando o indivíduo para
episódios de instabilidade gerados durante todos os movimentos do corpo humano, verificou
12
que o controle segmentar lombar consiste em manter a co-contração abdominal e extensores
da coluna, sendo essa co-contração importante para o controle lombo-pélvico, restabelecendose assim a função estabilizadora desses músculos e eliminando as dores, através da
estabilização segmentar.
Santos et al (2010) definiu que o uso de programas com exercícios elaborados e específicos
que resolvem ou controlam os déficits comuns em pacientes com dores nas costas e com
riscos de recorrências dos episódios de dores, tem sido bem sucedida em estudos atuais assim
como Volpato et al (2012) mostrou que há evidências sobre a eficácia dos exercícios de
estabilização segmentar na melhora da dor lombar crônica, quando estes são realizados
isoladamente, ou quando são associados à outras técnicas terapêuticas. Porém, não foi
possível evidenciar se os exercícios de estabilização são superiores às técnicas de terapia
manual ou à outros tipos de intervenções convencionais
Os exercícios terapêuticos no estudo realizado por Ferreira (2011) foram realizados visando a
reeducação dos músculos profundos abdominais e do tronco: multífido lombar, transverso do
abdome, reto do abdome e paravertebrais. Nas pesquisas de Puppin (2010), a redução da dor,
observada pode ser atribuída ao fato dos exercícios de estabilização atuarem sobre o controle
motor da região lombar, ativando o músculo TrA e minimizando a ocorrência de
traumatismos dolorosos, decorrentes da instabilidade, nas atividades cotidianas. Alem da
melhora na capacidade de contração do TrA, nossos resultados mostram que os exercícios de
estabilização aumentaram a flexibilidade global, assim, a associação de ganho de forca e
flexibilidade, pode justificar a melhora mais expressiva no grupo que realizou estabilização
segmentar.
Mais resultados mostraram que a dor diminuiu de moderada para leve e a incapacidade, de
moderada para mínima, após o tratamento com alongamentos. Os ganhos obtidos se
mantiveram depois de oito semanas. A redução da dor e, consequentemente da incapacidade,
foram atribuídas à melhora da flexibilidade global. Músculos flexíveis diminuem o estresse
compressivo articular, melhoram a postura e mobilidade lombopélvica e do quadril,
facilitando o reaprendizado motor funcional desta região (PUPPIN et al, 2011).
Os resultados obtidos por Santos (2013) revelaram que o gênero feminino apresenta maior
prevalência de lombalgia, sendo que as profissões predominantes em ambos os gêneros
parecem influenciar no desenvolvimento da lombalgia. Dupla jornada de trabalho,
movimentos repetitivos, sobrecarga, posturas inadequadas durante a execução das atividades
no trabalho e o próprio envelhecimento são fatores que predispõem a ocorrência da lombalgia.
Uma revisão bibliográfica realizada por França, et al (2009) abordou estudos visando o
tratamento das lombalgias por meio da estabilização da coluna propondo exercícios para o seu
tratamento com base na estabilização segmentar da lombar. Algumas literaturas mostraram
então uma relação entre lombalgia e um escasso controle multífido lombar e transverso do
abdome, outros estudos indicam os músculos quadrado lombar e diafragma como
estabilizadores da lombar. A proposta então foi à realização de exercícios isométricos
sincronizados que atuaram diretamente no alívio do quadro álgico estabilizando assim o
segmento vertebral.
Segundo Freitas et al (2011) estudos demonstram que a dor lombar possui etiologia
multifatorial, destacando-se as características individuais, possíveis causas biomecânicas, e
fatores ocupacionais, uma vez que o sistema musculoesquelético está sujeito a desarmonias
quando é submetido a condições inadequadas, como por exemplo, permanecer na posição
sentada por um longo período de tempo. A postura sentada quando somada à falta de
atividade física é considerada um fator condicionante para diminuição de flexibilidade,
diminuição de mobilidade articular, gerando assim uma maior fadiga muscular, o que pode
comprometer o alinhamento e a estabilidade da coluna, contribuindo para o surgimento de
dores lombares. Willardson et al (2009) observaram que tanto em solo estável quanto em solo
13
instável ocorre uma ativação semelhante da musculatura profunda da coluna, sugerindo que
não há vantagem em se treinar os músculos estabilizadores em superfícies instáveis, uma vez
que ao serem associados ao levantamento de cargas, esses exercícios podem se tornar
perigosos.
Apesar de ainda haver controvérsias, os exercicios de estabilização vêm sendo escolhidos
como forma primária no tratamento da dor lombar crônica. Mesmo sabendo de sua
importância e eficacia, deve-se lembrar que eles não devem ser realizados isoladamente e sim
associados a outras intervenções, visto que diversos estudos demonstraram que outras técnicas
de tratamento como manipulação, fortalecimento e alongamento também são eficazes para
melhora da dor e funcionalidade em indivíduos com dor lombar (MACEDO, et al, 2009)
5. Conclusão
A abordagem de um paciente com osteoartrose deve sempre envolver uma equipe
multidisciplinar que considere todos os componentes envolvidos nesta doença. O grau de
impacto da dor, aspectos afetivos, nível socioeconômico, qualidade de vida, grau de dano
articular, instabilidades, deformidades, número e local das articulações afetadas precisam ser
avaliados para que um plano de tratamento adequado seja estabelecido.
Mediante o exposto acima, pode-se concluir que a literatura analisada sugere que os
exercícios de estabilização são positivos tanto na prevenção, quanto no tratamento da dor
lombar crônica, mostrando ser eficazes na redução da dor e na melhora da função em
indivíduos com lombalgia. Estes exercícios parecem ter mais efeitos positivos quando
associados a outras intervenções, porém não foi possível concluir se são superiores às técnicas
de terapia manual ou à tratamentos convencionais como alongamento e fortalecimento.
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