INSULINA GLARGINA E O CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE

INSULINA GLARGINA E O CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE COM
DIABETES MELITO TIPO 1
Mônica Moreira de Assis Rodrigues*
RESUMO
O diabetes melito é uma doença crônica, debilitante, que acomete cerca de 170
milhões de pessoas em todo mundo, caracterizada por uma deficiência de insulina
ocasionando um quadro de hiperglicemia. A descoberta da insulina foi um grande
marco da história do diabetes melito e uma conquista para o seu tratamento. Alguns
artigos tem demonstrado as vantagens da insulina glargina no tratamento do
diabetes melito tipo 1, pois seu tempo de ação prolongado de aproximadamente
vinte e quatro horas, possibilita maior eficácia no controle glicêmico e redução dos
episódios de hipoglicemia principalmente os episódios noturnos. Este estudo
objetiva rever trabalhos bibliográficos sobre a importância da insulina glargina no
controle glicêmico e seu impacto na qualidade de vida dos pacientes com Diabetes
melito tipo 1 com a finalidade de sensibilizar o poder público sobre necessidade de
implementar sua distribuição através do Sistema Único de Saúde (SUS). Sendo
assim, considerando os resultados positivos alcançados com o uso da insulina
glargina no controle glicêmico e seu impactando na qualidade de vida do pacientes
com diabetes melito tipo 1 é necessário uma atenção especial à importância de se
reduzir os impostos aplicados nos medicamentos para só assim ser possível a
redução dos preços tornando mais favorável o acesso a um tratamento adequado.
Palavras Chave: Diabetes Melito. Insulina Análoga. Insulina Glargina. Insulina
Humana. Controle Glicêmico.
*Bacharel em Farmácia. E-mail: [email protected]
Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista
em Farmacologia Clínica, sob orientação da Professora Sandra Dultra. Salvador, 2014.
1 INTRODUÇÃO
O diabetes melito é uma doença tão antiga quanto à própria humanidade. Sintomas,
sinais e manifestações clínicas foram identificados em manuscritos realizados em
séculos antes de Cristos localizados em várias regiões do mundo e em diferentes
épocas. (PIRES, 2008) Conforme publicação da OMS (Organização Mundial de
Saúde) o Diabetes Melito esta entre as dez principais causas de morte no mundo
entre os anos de 2000 e 2011, foram 1,4 milhões de óbitos em 2011. (WHO, 2013)
O envelhecimento da população, a urbanização crescente, sedentarismo, dieta
inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo agravamento desses
dados e o aumento crescente dos índices mundiais. (BRASIL, 2006)
O tratamento com insulina deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico do
diabetes melito tipo 1 para assim prevenir a cetoacidose ou outras complicações
agudas. (PIRES, 2008) Devemos considerar que a diabetes melito é responsável por
uma alta morbimortalidade e pela maioria das causas de mortalidade, insuficiência
renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular.
(BRASIL, 2006)
O diabetes melito tipo 1 é uma doença metabólica crônica caracterizada por uma
deficiência de insulina ocasionando um quadro de hiperglicemia resultante do defeito
da secreção de insulina pelo pâncreas. (GROSS, 2002) O sistema imunológico é o
responsável pela destruição das células betas do pâncreas produtoras de insulina.
(BALDA, 1999) A hiperglicemia se manifesta por sintomas como poliúria, polidipsia,
perda de peso, polifagia e visão turva ou por complicações agudas que podem levar
a risco de vida: a cetoacidose diabética e a síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
não cetótica. (GROSS, 2002)
Devemos considerar também que algumas informações sugerem que o diabetes
melito tipo 1 é uma doença com características multifatorial, com grande importância
dos fatores ambientais, além dos genéticos. (BALDA, 1999) Salientando que a
hiperglicemia crônica está associada a dano, disfunção e falência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos. (GROSS, 2002) O
que torna o diabetes melito uma das doenças poligênicas mais estudadas. (DIB,
2008)
A descoberta da insulina foi o grande marco e uma conquista para o tratamento e a
sobrevida dos diabéticos. (PIRES, 2008) Desde o uso da tecnologia do DNA
recombinante para a produção de insulina humana até chegar aos análogos da
insulina humana. (WANNMACHER, 2005) Primeiramente a introdução da insulina
rápida (insulina regular) mudou drasticamente a expectativa de vida do indivíduo.
(PIRES, 2008) Porém, a introdução da insulina glargina no mercado trouxe uma
nova expectativa de vida e alternativa para o controle glicêmico por se tratar de um
análogo da insulina que permite um melhor perfil de insulina basal, sem picos e,
consequentemente, com menor risco de hipoglicemia. (ROLLIN, 2009)
O tratamento do diabetes melito tipo 1 é basicamente o controle da hiperglicemia
através do uso da insulina NPH regular e insulina NPH a depender da necessidade
de cada paciente. Porém, o tratamento intensivo com insulina NPH pode ocasionar
episódios de hipoglicemia, queda rápida e acentuada de glicose no sangue, um fator
limitante para se atingir um bom controle metabólico. Nos episódios de hipoglicemia
o teste de glicemia capilar, prática diária na rotina do diabético, mostrará níveis de
glicose no sangue abaixo de 70mg/dl, esta é uma realidade frequente para os
pacientes onde glicemia não é controlada efetivamente.
Alguns pacientes necessitam modificar seu tratamento para garantir um controle
mais efetivo da glicemia. Uma das alternativas é substituir a insulina humana NPH
pela insulina glargina ou outra insulina análoga que seja mais adequada para seu
tratamento conforme avaliação médica. Esta alteração por sua vez é uma alternativa
onerosa para o paciente e principalmente para o próprio SUS que não disponibiliza
insulina glargina em sua rede dificultando o acesso ao tratamento para muito
diabéticos que muitas vezes necessitam recorrer a uma ação judicial.
Alguns artigos tem demonstrado as vantagens da insulina glargina no tratamento do
diabetes melito tipo 1, pois seu tempo de ação prolongado de aproximadamente
vinte e quatro horas, possibilita maior eficácia no controle glicêmico e redução dos
episódios de hipoglicemia principalmente os episódios noturnos. Mesmo com poucos
estudos comprovando sua eficácia e vantagens quando comparada com a insulina
NPH, os relatos dos pacientes que fazem uso da insulina glargina reforçam sua
eficácia e qualidade. Assim, este estudo objetiva rever trabalhos bibliográficos sobre
a importância da insulina glargina no controle glicêmico e seu impacto na qualidade
de vida dos pacientes com diabetes melito tipo 1 com a finalidade de sensibilizar o
poder público em adotar este medicamento e implementar sua distribuição através
do Sistema Único de Saúde (SUS).
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 INSULINA GLARGINA
Em 2000, a insulina glargina foi aprovada pela Food and Drugs Administration (FDA)
e European Medicines Evaluatio Agency (EMEA) para ser utilizada em pacientes
com Diabetes Melito tipo 1 e 2 . (PIRES, 2008) Ela se difere das demais devido sua
farmacocinética e farmacodinâmica. (MONKS, 2010) Trata-se de uma insulina
análoga de longa duração produzida a partir de DNA-recombinante e sua principal
atividade é a regulação do metabolismo da glicose. (PIRES, 2008) É uma insulina de
absorção lenta e previsível, com duração de vinte e quatro horas, o que permite
injeção única ao dia. (WANNMACHER, 2005) Ela permite um melhor perfil de
insulina
basal,
sem
picos
e
consequentemente
com
menor
risco
de
hipoglicemia.(ROLLIN, 2009)
A estrutura química da insulina glargina difere da insulina humana em três posições
do aminoácido. (MONKS, 2010) Na cadeia A21, a asparagina é substituída pela
glicina para aumentar a estabilidade da molécula e duas moléculas de argininas são
acrescentadas na posição B31 e B32. Essas modificações resultam em um padrão
único de liberação a partir do local de injeção. (ROLLIN, 2009) Estas alterações
mudam o ponto isoelétrico da insulina, elevando o seu pH para o mais próximo
possível do neutro. (MONKS, 2010) O pH levemente ácido promove no tecido
subcutâneo a formação de micropreciptados. (PIRES, 2008) Esse análogo precipitase no tecido subcutâneo, permitindo uma absorção gradual para a corrente
sanguínea. (ROLLIN, 2009) Além disso, para otimizar a estabilização da molécula
são adicionadas pequenas quantidades de zinco que contribuem ainda mais para a
lentificação de sua absorção pelos capilares sanguíneos.(PIRES, 2008)
Estudos demonstram o benefício do uso da insulina glargina quando comparada a
insulina NPH, tanto no melhor controle glicêmico como na redução dos episódios de
hipoglicemia, principalmente os episódios noturnos. (ROLLIN, 2009) Em vários
ensaios clínicos envolvendo pacientes com diabetes tipos 1 ou 2, comparando a
glargina com a insulina NPH, a primeira demonstrou início de ação mais lento, com
efeito mais prolongado, estável e picos pouco pronunciados.(PIRES, 2008) Isso
ocorre pois ela é capaz de proporcionar uma concentração basal de insulina
constante e confiável com duração de vinte e quatro horas sem picos e com
variação interindividual semelhante à observada no tratamento com bomba de
infusão contínua de insulina subcutânea e significativamente menor do que a da
NPH e ultralenta.(ROLLIN, 2009)
2.2 CONTROLE GLICÊMICO
O papel da hiperglicemia pós-prandial e da hipoglicemia como fatores limitantes
importantes para se atingir o bom controle metabólico em pacientes com diabetes
melito tem sido cada vez mais discutido. (MILECH, 2001) Na diabetes melito existem
alterações no metabolismo de hidratos de carbono, lipídios e proteínas, assim como
alterações estruturais em diversos sistemas orgânicos incluindo microangiopatia e
macroangiopatia. (BALDA, 1999)
Na prática clínica, os objetivos principais do tratamento do diabetes melito têm sido a
redução dos valores glicêmicos pré-prandiais, de jejum e da glico-hemoglobina
(HbA1c). (MILECH, 2001) A terapia mais comum utilizada para a diabetes melito tipo
1 é o uso da insulina humana NPH (MAIA, 2007). Já a insulina regular tem algumas
limitações como aumento relativamente lento dos níveis de insulina. (MILECH, 2001)
A insulina regular, pelo fato de conter zinco em sua formulação, precipita facilmente
no subcutâneo proporcionando, assim, absorção mais tardia. (PIRES, 2008) Vários
esquemas de administração de insulina tentam alcançar o perfil fisiológico,
empregando uma ou mais insulinas. (WANNMACHER, 2005) Tem-se procurado um
esquema para a reposição de insulina que corrigisse não apenas os valores de
glicemia de jejum, mas também as suas oscilações pré e pós-prandiais. (GABBAY,
2004) O que é observado é que mesmo com o avanço no conhecimento da diabetes
melito e o aparecimento de novas drogas o controle metabólico permanece
insatisfatório na maioria da população diabética. (MAIA, 2007)
Em 2003, um comitê de especialistas da Canadian Diabetes Association (CDA)
recomendou que a insulina glargina devesse ser considerada para tratamento de
diabéticos de tipo 1 com problemas de controle da glicemia em jejum ou para reduzir
hipoglicemia noturna. (WANNMACHER, 2005) Os efeitos do tratamento com a
insulina glargina no controle glicêmico e na ocorrência de hipoglicemia já estão bem
documentados tanto para o diabetes tipo 2 quanto para o tipo 1. (MILECH, 2001)
O temor da hipoglicemia pode se tornar uma barreira na implementação de
esquemas terapêuticos que tentam atingir um controle rigoroso da glicemia.
(MILECH, 2001) com isso, os novos análogos de insulina procuram diminuir a
variabilidade na liberação de insulina e os eventos hipoglicêmicos que são
obstáculos para se atingir um tratamento mais próximo do fisiológico no diabetes
melito tipo 1.(DIB,2008) O aumento da glicose sanguínea é contrabalançado por
uma liberação rápida de insulina, seguida de uma fase mais lenta de liberação de
insulina, que proporciona atividade insulínica por uma duração mais prolongada.
(MILECH, 2001)
Em pacientes com diabetes melito tipo 1, os níveis de glicose sanguínea após uma
refeição ou um teste de tolerância à glicose permanecem elevados por mais de 4
horas. (MILECH, 2001) Sendo assim, o objetivo do tratamento com insulina será
imitar, o mais possível, a secreção fisiológica de insulina pelo pâncreas normal
(CAMPOS, 2011) Idealmente, a insulina exógena deveria mimetizar a secreção
normal endógena que consiste em dois componentes: nível basal mais baixo,
secretado entre refeições, durante a noite e em jejum; nível mais alto pós-prandial.
(WANNMACHER, 2005)
Os níveis de glicose sanguínea retornam aos níveis pré-prandiais em cerca de 2 a 4
horas. (MILECH, 2001) O tempo ótimo de administração pré-prandial é difícil de ser
estabelecido, podendo haver hiperglicemia pós-prandial mesmo com atrasos
pequenos de administração. (PIRES, 2008) A alimentação do diabético deve ser
individualizada de acordo com as necessidades calóricas diárias, atividade física e
hábitos alimentares. (ARAÚJO, 2000) No diabetes melito tipo 1, a preferência é
pelas insulinas de menor variabilidade,por meio do esquema basal/bólus ou pelas
bombas de infusão contínua de insulina subcutânea. (PIRES, 2008)
3 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica, em base de dados científicos de domínio
público como - Scielo e Science Direct - que abordassem o tema proposto no
período de 1999 a 2013. As palavras chaves utilizadas para a pesquisa foram:
Diabetes melito, insulina análoga, insulina glargina, insulina humana e controle
glicêmico. Os artigos analisado estavam na língua espanhola e portuguesa.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através da revisão bibliográfica observou-se que os estudos dissertativos são
utilizados em grande incidência e avaliam os resultados do uso da insulina glargina
em adulto, adolescentes e crianças diagnosticados com diabetes melito tipo 1. A
maior incidência em parte deles confirmam os benefícios da insulina glargina quando
comparada com a insulina NPH e informam que (ROLLIN, 2009) os resultados
confirmam o benefício do tratamento com a insulina glargina, permitindo o mesmo
controle metabólico com redução significativa na incidência de hipoglicemias graves
e noturnas quando comparadas ao período de tratamento com insulina NPH, bem
como (PIRES, 2008) diz que em relação à insulinização basal, os análogos glargina
e
detemir demonstram
resultados
superiores
e
significantes,
com menor
variabilidade diária das glicemias quando comparados com a insulina humana NPH.
Em se tratando de estudos comparando a ação da insulina glargina em crianças e
adolescentes (MILES, 2008) considera que os ensaios clínicos em crianças e
adolescentes têm sido poucos em número, mas a evidencia disponível a partir
destes e de outros estudos realizados em adultos com diabetes tipo 1 sugerem que
eles oferecem benefícios significativos em termos de redução da frequência de
hipoglicemia noturna, melhor pós-prandial o controle da glicose no sangue, e melhor
qualidade de vida quando comparado com insulinas tradicionais. O benefício da
insulina glargina em crianças é reafirmado por (ROLLIN, 2009) que conclui que o
uso da insulina glargina reduz a incidência de hipoglicemias, especialmente as
noturnas, em crianças maiores e adolescentes e que os resultados confirmam essa
vantagem da insulina glargina também em crianças menores de oito anos.
Analisando aos benefícios da insulina glargina quando comparada com a insulina
NPH e o impacto na qualidade de vida dos pacientes (MAIA, 2007) constatou que a
melhora clínica evidenciada em um estudo onde foi substituída a insulina NPH por
insulina glargina em uma coorte de pacientes diabéticos descompensados foi
segura, bem tolerada na prática clínica diária, com redução da hemoglobina glicada,
de crises hipoglicêmicas, de crises convulsivas e da cetoacidose, após 3 meses,
isso facilitou a adesão ao tratamento e melhora da qualidade de vida dos pacientes.
Alguns estudos discordam da eficácia superior à insulina NPH e afirmam que não há
diferença entre as insulinas tradicionais e os análogos de insulina, (WANNMACHER,
2005) cita que ainda está para ser confirmada a real relevância clínica dos análogos
de insulinas em relação aos tratamentos insulínicos convencionais e que alguns
estudos têm desenhos experimentais discutíveis. Outro estudo informa que há
pouca vantagem (SANCHES, 2013) avaliando a eficácia, segurança e tolerabilidade
de insulinas humanas e análogas os resultados indicam que insulinas análogas de
longa ou curta duração apresentam pequenas vantagens, quando comparadas às
insulinas tradicionais.
Considerando os relatos dos pacientes sobre os benefícios, eficácia e o impacto
positivo na qualidade de vida depois da substituição do tratamento convencional
pela insulina glargina. Observo a necessidade de uma avaliação da importância de
se disponibilizar este fármaco na rede pública de saúde com isso (MAIA, 2007)
afirma essa realidade quando sugere que novos estudos, principalmente no Brasil,
são necessários para determinar tal redução de custos, inclusive com a justificativa
para padronização da insulina glargina no sistema público de saúde.
O custo do tratamento é uma forte barreira para o acesso ao tratamento com a
insulina glargina. Muitos pacientes necessitam recorrer a ações judiciais para
adquirir seu tratamento fato esse reforçado por (CHIEFFI, 2010) que em um estudo
descritivo analisou processos judiciais cadastrados em sistema de controle judicial
do Estado de São Paulo, em 2006, identificou que entre os medicamentos com mais
de 80 solicitações as insulinas especiais (insulina glargina e insulina lispro)
apresentaram 337 solicitações.
Diante da realidade de saúde brasileira atualmente e da dificuldade de acesso à
saúde pública, a redução de impostos para esses medicamento seria uma
alternativa para a queda dos preços e uma solução viável para os pacientes terem
acesso a seu tratamento pois, de acordo com (PIRE, 2008) que reforça sobre a
dificuldade para a implementação deste meio terapêutico devido seu custo mais
elevado comparado aos métodos convencionais de insulinização.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A necessidade de se alcançar um controle metabólico ideal para o diabético é vital
para sua sobrevivência e qualidade de vida. O controle glicêmico adequado é
fundamental para evitar complicações agudas e crônicas evitando danos micro e
macrovasculares tanto em adulto e principalmente em crianças. A insulina glargina
surge como uma alternativa para tratamento da Diabetes Melito, porém seu custo
elevado dificulta o acesso da população a essa terapia tornando sua distribuição no
Sistema Único de Saúde (SUS) uma realidade distante e o acesso impossível para
muitos pacientes que necessitam do serviço público.
Apesar da contradição entre a opinião de alguns autores ficou evidente nessa
revisão bibliográfica a necessidade de trabalhos futuros pois devemos considerar
que a incidência de diabetes melito tipo 1 cresce rapidamente e a disponibilidade de
tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS) ainda é muito limitada sendo
disponibilizada gratuitamente apenas a insulina NPH e a insulina regular. Assim,
considerando os resultados positivos alcançados com o uso da insulina glargina no
controle glicêmico e seu impactando na qualidade de vida do pacientes com
diabetes melito tipo 1 é necessário uma atenção especial a importância de se reduzir
os impostos aplicados nos medicamentos para só assim ser possível a redução dos
preços e com isso a viabilidade dos pacientes ao acesso a um tratamento adequado
ao seu tipo de patologia.
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