INSTRUMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS Antonio Carlos Frias A

Antonio Carlos Frias
utilização de um sistema de classificação das doenças: o CID-10 (Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados), pois a adoção de
um sistema único de registro pelos países possibilita a comparação de resultados
encontrados. No Estado de São Paulo, a consolidação e análise das informações é
realizada pela Fundação SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados).
A epidemiologia vem se tornando um instrumento indispensável para o
processo de implantação, construção e consolidação do SUS, nas três esferas de
governos: Municipal, Estadual e Federal, por ser um poderoso mecanismo utilizado
para o diagnóstico de saúde das comunidades, para o planejamento e a avaliação das
ações de saúde coletiva implantadas, para o controle ou erradicação de doenças e
agravos à saúde e por propiciar sustentação para definir prioridades nas políticas de
saúde.
Outra fonte de Informação é o recenseamento populacional realizado pela
Fundação IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) cujos dados são
coletados de maneira periódica a cada 10 anos. Por meio do Censo Demográfico
podemos observar como ocorre o crescimento populacional, informações econômicas,
de educação, de moradia etc. Outras fontes de informações podem ser colhidas de
maneira ocasional, segundo interesses ou necessidades pontuais sobre algum evento
ou patologia, como exemplos temos o PNAD (Pesquisa Nacional de Amostras
Domiciliares) ou os Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal.
INSTRUMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Para o estabelecimento de um diagnóstico de saúde de uma comunidade ou
um território é fundamental a utilização de medidas demográficas e epidemiológicas.
Deve-se conhecer quais os agravos à saúde ou doenças mais freqüentes e sua
distribuição pela comunidade, quais são os grupos mais vulneráveis, os grupos etários
mais suscetíveis, os fatores de risco e de proteção dos grupos sociais.
Estabelecer os níveis de saúde de uma população de uma determinada área
geográfica não é tarefa fácil, pois não há instrumento que possa mensurar
diretamente os níveis de saúde. Sendo assim, estes são estabelecidos através de
dados do avesso da saúde, ou seja, os casos de morbidade (doenças) e os casos de
mortalidade (mortes) mais suscetíveis daquela comunidade, agregando, também,
informações sobre quais são as causas de morte e de adoecimentos e os grupos
vulneráveis, fornecendo uma visão aproximada dos níveis de saúde da comunidade.
Os sistemas de informações de registro de dados devem ser confiáveis e
fidedignos, evitando, ao máximo, a subnotificação de informações ou os casos de fuga
de dados. Alguns dados são coletados de maneira contínua, como o registro de
eventos vitais (casamentos, nascimentos, mortes, adoção etc). Assim, os nascimentos
são registrados pelos cartórios por meio da Declaração de Nascidos Vivos,
documento expedido pelos hospitais. De posse deste documento, o pai ou a mãe
registra a criança no cartório. A consolidação dos dados de nascimento forma o
“Sistema de Nascidos Vivos” (SINASC). Este sistema é considerado peça
fundamental para os serviços de saúde que utilizam a epidemiologia como ferramenta
de trabalho, possibilitando a vigilância sobre os recém-nascidos de risco, as condições
de gestação e do parto e o cálculo da mortalidade infantil. O Sistema de Mortalidade
(SIM), cujo formulário de Declaração de Óbito foi padronizado em 1975, constituiu-se
em um marco no aprimoramento das estatísticas vitais. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) recomendam a
A combinação de dados demográficos e epidemiológicos que possa traduzir
os níveis de saúde de uma população é expresso através de indicadores, estes
indicadores podem ser coeficientes ou índices.
Os índices ou coeficientes referem-se às condições de morbidade ou
mortalidade de uma determinada população e devem estar bem definidos quanto ao
tempo (ano, mês) e ao espaço (local do evento). Os valores encontrados nos eventos
são registrados no numerador e são de menor grandeza que aqueles registrados no
denominador, devendo o resultado ser multiplicado por uma base (número múltiplo de
10), assim devemos comparar resultados que tenham a mesma base referencial.
Coeficientes
Denomina-se coeficiente as relações entre o número de eventos reais e o
que poderiam acontecer (ROUQUAYROL), ou seja, o coeficiente é a expressão
numérica da freqüência relativa de uma determinada condição, resultante de uma
relação entre numerador e denominador, multiplicada por uma base, onde o
numerador é um subconjunto do denominador que é o grupo exposto ao risco.
Alguns coeficientes muito utilizados são:
N° de óbitos de det. área e ano
Coef. Geral de Mortalidade (CGM) = ------------------------------------------------ x 1.000
Pop. total da mesma área,
no meio do ano
34
N° de óbitos pela doença,
de det. área e ano
Coef. de Mortalidade por Causa = ---------------------------------- x 10.000 ou 100.000
Pop. total da mesma área,
no meio do ano
N° de óbitos por causas maternas,
de det. área e ano
Coef. de Mortalidade Materna = ------------------------------------------------------ x 1.000
Número de crianças nascidas vivas,
da mesma área e ano
N° de nascidos vivos, de det. área e ano
Coef. Geral de Natalidade = ----------------------------------------------------------- x 1.000
Pop. total da mesma área, no meio do ano
N° de nascidos vivos, de det. área e ano
Coef. de Fecundidade = ---------------------------------------------------------------- x 1.000
Pop. feminina de 15 a 49 anos
da mesma área, no meio do ano
N° de óbitos por determinada doença,
de uma dada área e ano
Coef. de Letalidade ou Fatalidade = --------------------------------------------------- x 100
N° de casos dessa doença
da mesma área e ano
N° de óbitos de crianças
menores de 1 ano
Coef. de Mortalidade Infantil (CMI) = ------------------------------------------------ x 1.000
N° de crianças nascidas vivas
O Coeficiente de Mortalidade Infantil expressa o número de óbitos ocorridos
com crianças menores de um ano em uma determinada região (Distrito Sanitário,
Município ou País). Ele é um bom indicador dos níveis de saúde da região porque
reflete as condições de saneamento básico, nutrição, educação habitação, assistência
ao pré-natal e ao parto; está ligado diretamente às condições socioeconômicas da
população, mesmo tendo uma série de viés devido à: subnotificação de óbitos de
menores de um ano; subnotificação de nascimentos; definição incorreta de nascido
vivo e nascido morto; evasão e invasão de nascidos vivos e de óbitos de menores de
um ano e, ainda, declaração errada de idade. Apesar de todos estes problemas, ainda
assim é um bom indicador de saúde da população porque, quando a informação é
registrada com fidedignidade, é um indicador sensível às melhoras ou pioras nas
condições de vida da comunidade. Como exemplos: o CMI do Brasil em 1980 foi de
69 óbitos por 1.000 nascidos vivos (69‰); em 1990, 49,4‰; em 2000, 33,0‰. No
Município de São Paulo o CMI em 1980 foi de 50,6‰; em 1990, 30,9‰ e em 2000,
15,8‰.
N° de casos novos de det. doença,
de uma dada área e ano
Coef. de Incidência = --------------------------------------------------- x 10.000 ou 100.000
Pop. da mesma área, no meio do ano
Em Saúde Bucal Coletiva, um coeficiente utilizado é o CPC Coeficiente de
Prevalência de Cárie, onde do total de dentes presentes na cavidade bucal são
observados quantos foram atacados por cárie, sendo a base de cálculo a
porcentagem.
N° de casos existentes de det. doença,
de uma dada área e ano
Coef. de Prevalência = ------------------------------------------------ x 10.000 ou 100.000
Pop. da mesma área, no meio do ano
N° de dentes atacados por cárie,
de uma dada pop. na área e no ano
Coef. de Prevalência de Cárie CPC =-------------------------------------------------- x 100
Nº de dentes presentes na cavidade bucal
de uma dada pop. na área e no ano
35
Nº de Dentes Permanentes
Cariados + Perdidos + Obturados
CPO-D = -------------------------------------------------------------Número de Pessoas Examinadas
de uma det. área e no ano
Índice
Índice é a expressão numérica da freqüência relativa de uma determinada
condição, resultante de uma relação entre numerador e denominador, onde o
denominador não se refere a nenhuma espécie de risco a que o numerador esteja
exposto (NARVAI e FRAZÃO). Ou seja, no denominador posso ter indivíduos que não
estão expostos ao risco expresso no evento registrado no numerador. É sempre
relativo a tempo e lugar definidos.
Para saber se uma certa população está crescendo ou diminuindo, é utilizado
o Indice Vital de Pearl (IVP).
Número de nascidos vivos
de uma det. área e no ano
Índice Vital de Pearl (IVP) = ---------------------------------------------------Número de óbitos
da mesma área e no ano
Indicadores
Para medir o nível de vida, a Organização das Nações Unidas
sugere que a consideração dos seguintes componentes, passíveis de quantificação,
podem conformar um quadro razoável da qualidade de vida de uma população:
1. Saúde, incluindo condições demográficas;
2. Alimentos e nutrição;
3. Educação, incluindo alfabetização e ensino técnico;
4. Condições de trabalho;
Outro índice utilizado relacionando o grupo etário e o total de óbitos ocorridos
é o Índice de Swaroop & Uemura (ISU). Este índice expressa a porcentagem de
pessoas que morreram com 50 anos ou mais em relação ao total de óbitos em uma
determinada população. O que se espera é que as pessoas aumentem sua
longevidade. Nos países desenvolvidos este índice fica compreendido entre os 80 e
90%, já nos países subdesenvolvidos este índice pode chegar aos 49%, refletindo
assim as precárias condições de saúde, os baixos níveis econômicos e elevados
níveis de violência urbana. O ISU no Estado de São Paulo no ano 2000 foi de 68,2%.
5. Situação em matéria de emprego;
6. Consumo e economia gerais;
7. Transporte;
8. Moradia, incluindo saneamento e instalações domésticas;
9. Vestuário;
10. Recreação;
Nº de óbitos de 50 anos e mais
de uma det. área e no ano
Índice de Swaroop & Uemura (ISU) = --------------------------------------------------------Número total de óbitos
da mesma área e no ano
Em Saúde Bucal, um índice bastante utilizado é o CPO-D, proposto por Klein
e Palmer em 1937. Seu valor corresponde à soma dos dentes permanentes atacados
por cárie dividido pelo número de pessoas examinadas. O componente "C" refere-se
aos dentes cariados; o componente "P" refere-se aos dentes já extraídos e o
componente "O" refere-se aos dentes restaurados, ou "obturados".
11. Segurança social e
12. Liberdade humana.
Alguns indicadores gerais de condições de qualidade de vida associam e
combinam indicadores específicos. Assim, temos o Indicador de Qualidade Material
de Vida (IQMV), que associa a Esperança de Vida a um ano de idade, a Mortalidade
Infantil e o Analfabetismo; o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que associa a
Longevidade, a Escolaridade e a Renda, onde a Longevidade representa a esperança
de vida ao nascer, a Educação considera o número médio dos anos de estudo e a
taxa de analfabetismo e a Renda considera a renda familiar per capita. O Programa
36
das Nações Unidas para o desenvolvimento (PNUD) classifica o IDH, que tem uma
variação de 0 a 1, em três categorias: IDH menor que 0,500 baixo desenvolvimento
humano; IDH entre 0,500 e 0,800 médio desenvolvimento humano e o IDH acima de
0,800 é considerado alto desenvolvimento humano. No Município de São Paulo o IDH
em 1970 foi de 0,45; em 1980, 0,47; em 1990, 0,51 e em 2000, 0,52.
O Índice de Exclusão Social (IES) é um índice que classifica os municípios,
segundo o escore registrado, em uma variação de 0 (exclusão absoluta) a 1 (inclusão
total). No IES as variáveis utilizadas são: o índice de pobreza, a quantidade de jovens,
a alfabetização, a escolaridade, o emprego formal, a desigualdade social nos níveis
de renda e a violência. O índice utiliza como base de dados o Censo Demográfico.
A Organização Mundial da Saúde sugere a divisão dos indicadores de saúde
em três grupos:
I- Aqueles que tentam traduzir diretamente a saúde (ou sua falta) em um grupo
Sistema de Informação de Doenças de Notificação Compulsória (SDNC) é a
comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à
autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de
adoção das medidas de intervenção pertinentes. Destina-se, em primeira instância, ao
serviço local de saúde incumbido de controlar a ocorrência. Quando reunidas de
forma sistematizadas, as notificações passam a compor sistemas de informações
próprios, que possibilitam o acompanhamento, de forma mais ampla, das
características do fenômeno estudado, quanto a sua distribuição e tendências.
A notificação compulsória é feita na situação em que a norma legal obriga
aos profissionais de saúde e pessoas da comunidade a comunicar a autoridade
sanitária a ocorrência de doença ou agravo que estão sob vigilância epidemiológica.
No Estado de São Paulo devem ser notificados para o CVE (Centro de Vigilância
Epidemiológica) todos os caso suspeitos e/ou confirmados das doenças relacionadas
no Quadro 1.
populacional. Podem ser globais e específicos. Nos primeiros incluem-se o CGM e
a esperança de vida ao nascer, por exemplo. Os indicadores específicos referemse ao CMI, ao coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis e aos
levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, entre outros.
II- Aqueles que estão relacionados às condições do meio ambiente e que têm
influência sobre a saúde: abastecimento de água, rede de esgotos, contaminações
ambientais por diversos poluentes, heterocontrole dos teores de flúor na água etc;
III- Aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às
atividades de saúde, tais como rede de postos de saúde, número de profissionais
de saúde e número de leitos hospitalares em relação à população etc.
Vigilância Epidemiológica
o
De acordo com a Lei Orgânica da Saúde de 1990 (Lei n 8.080), a Vigilância
Epidemiológica (VE) é definida como "um conjunto de ações que proporcionam o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos".
Assim, para atender à sua finalidade, a VE tem que ser alimentada com informações
sobre as doenças e agravos que estão sob vigilância ou que possam ocorrer de modo
inusitado.
37
Quadro 1 – Doenças de Notificação Compulsória no Estado de São Paulo
Notificação de casos
suspeitos e/ou confirmados
Acidentes do Trabalho,
doenças profissionais e do
trabalho
Paresias e paralisias flácidas
agudas de membros de
qualquer etiologia em menores
de 15 anos
Notificação de casos
confirmados
Esquistossomose
Coqueluche
Peste
Hanseníase
Acidentes por animais
peçonhentos
Poliomelite
Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida
(AIDS)
Cólera
Raiva Humana
Tracoma
Dengue
Rubéola
Tuberculose
Difteria
Sarampo
Doença de Chagas
Sífilis congênita
Doença meningocócica
Síndrome da rubéola congênita
Outras meningites
Tétano acidental
Encefalite por arbovírus;
Tétano neonatal
Febre amarela
Varíola
Considerações Finais
Por meio das informações obtidas pelos diversos indicadores, os resultados
devem ser utilizados para o planejamento e organização das ações de saúde,
possibilitando a melhora do acesso da população aos serviços de saúde, tanto na
atenção primária, secundária e terciária. Ter um sistema de informação confiável é
fundamental para subsidiar as decisões para o estabelecimento de prioridades e para
o melhor uso de recursos físicos, humanos e financeiros. A intervenção em outras
variáveis do processo saúde-doença deve prever a estruturação das condições de
moradia, acesso à água tratada e ao saneamento básico, educação, trabalho, renda,
transporte, lazer, acesso a bens e serviços essenciais, para que ocorra uma efetiva
mudança no quadro epidemiológico dos indicadores de saúde refletindo, desta forma,
na melhoria da qualidade de vida da população.
Bibliografia básica consultada
FORATTINI, OP. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas, 1980.
LESER, WP et al. Epidemiologia geral. São Paulo: DMP/EPM, 1974.
LAURENTI, R et al. Estatísticas de saúde. São Paulo: E. P. U., 1987.
Febre Purpúrica Brasileira;
Surtos de diarréia
Febre tifóide
Hepatite
Leishimaniose Tegumentar
Americana;
Conjuntivite e de quaisquer
outros agravos à saúde
Leishmaniose Visceral
Oncocercose
Leptospirose
Agravo inusitado à saúde
NARVAI PC, FRAZÃO P. Indicadores básicos utilizados em saúde coletiva. In: ARAUJO, ME
(org). Manual do Aluno - Odontologia em Saúde Coletiva. São Paulo: FO-USP, 2001.
PEREIRA, MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
PINTO, VG. Saúde Bucal Coletiva. São Paulo; Editora Santos, 2000.
POCHMANN, M, et al. Atlas da Exclusão Social no Brasil. Editora Cortez, 2003.
ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro, 1994.
Malária
Fonte: Formulário SVE-1 Notificação de doenças transmissíveis. CVE/SES-SP, 2003.
38