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A utilização da cinesioterapia em pacientes submetidos à artroplastia
total de joelho
Lidiane Bento Ximendes1
Dayana Priscila Maia Mejia2
[email protected]
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade Fasam
Resumo
A artroplastia total de joelho é um procedimento cirúrgico com a finalidade de substituir os
componentes anatômicos do joelho, acometidos por doenças articulares como a artrite
reumatóide e osteoartrose que tem uma sintomatologia dolorosa impossibilitando a
realização da função desta articulação, sendo esta substituída por uma prótese total de
joelho, composta por componentes metálicos e plásticos, compondo desta forma um novo
joelho. Os pacientes submetidos à artroplastia total de joelho estão freqüentemente
associados a um pós-operatório inicialmente doloroso, com presença de edema, limitação da
amplitude do arco de movimento, dor, aderência cicatricial, diminuição da massa e força
muscular e apresentando dificuldades na realização da marcha. Diante disso, é de suma
importância a elaboração prévia do protocolo de tratamento cinesiterapêutico para
reabilitação da articulação do joelho, proporcionando aos pacientes uma melhor qualidade
funcional da articulação. A atuação da fisioterapia visa contribuir na recuperação desses
pacientes, melhorando o processo de cicatrização, diminuindo a dor, ganhando amplitude do
arco de movimento, da massa e força muscular, desta forma facilitando as atividades da vida
diária. E este se propõe servir de referência para acadêmicos da área da saúde, ressaltando
o importante papel e a contribuição que o fisioterapeuta pode oferecer a esses pacientes.
Palavras Chave: Joelho; Artroplastia Total; Fisioterapia.
1. Introdução
No decorrer da vida de um indivíduo ele chega à velhice e passa pelo processo do
envelhecimento natural, como pelo aumento das atividades nesta faixa etária, o joelho pode
ser afetado gravemente por processos inflamatórios ou degenerativos e com a evolução desses
processos, levam a desestruturação do aparelho osteoligamentar promovendo incapacidade
funcional, dor, instabilidade, comprometimento articular e de acordo com a variação da idade,
a mobilidade tende a diminuir.
Nesta pesquisa o tema a ser abordado é a utilização da cinesioterapia em pacientes submetidos
à artroplastia total de joelho, relatando sua importância como parte de tratamento da
fisioterapia na reabilitação desses pacientes.
A articulação do joelho é a mais complexa do corpo humano, com grande amplitude de
movimento e sendo composta pelas estruturas ósseas, o fêmur, tíbia e patela e por outras
estruturas como os meniscos, ligamentos estabilizadores, músculos, tendões, cápsula articular,
cartilagem articular e bursa. A mobilidade desta articulação é de grande amplitude e com a
correção através da artroplastia total de joelho e de acordo com a variação da idade, esta
mobilidade tende a diminuir (HEBERT e XAVIER, 2003).
Segundo Kisner e Colby (2005), as doenças articulares degenerativas primárias ou
secundárias como a artrite reumatóide e a osteoartrose são as que mais acometem o joelho,
causando perda da mobilidade articular, levando a artroplastia total de joelho.
1 Pós-graduanda
em Ortopedia e Traumatologia.
Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrado em Bioética e Direito
em Saude.
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A artrite reumatóde é uma doença sistêmica crônica inflamatória e progressiva, caracterizada
por uma poliartrite simétrica que afeta as articulações periféricas e estruturas extra-articulares.
O surgimento e a progressão da artrite reumatóide variam desde sinais e sintomas articulares
leves como dor, rigidez e até o edema abrupto, rigidez e deformidades progressivas. E a
osteoartrose é uma doença degenerativa crônica que afeta primariamente a cartilagem
articular das articulações sinoviais, com conseqüentemente remodelamento e crescimento
ósseo nas margens das articulações conhecidos como esporões e lábios.
A artroplastia total de joelho, sendo um procedimento cirúrgico caracterizado pela
substituição artificial da articulação danificada por componentes metálicos e plásticos,
constituindo um novo joelho para corrigir deformidades, aliviar a dor e permitir arco de
movimento. Os pacientes submetidos pela artroplastia total de joelho apresentam edema,
limitação da amplitude do arco de movimento, dor, aderência cicatricial, diminuição da massa
muscular e fraqueza muscular (KISNER e COLBY, 2005).
No decorrer desta pesquisa será abordado ainda, sobre a artroplastia total de joelho,
determinando suas indicações, contra-indicações, perceber as complicações que esse
procedimento cirúrgico pode trazer ao paciente e como podemos utilizar a cinesioterapia
nesses pacientes para dar melhor qualidade de vida.
2. Anatomia
Hebert e Xavier (2003), a articulação do joelho é de grande carga e amplitude envolvendo três
estruturas ósseas: fêmur, tíbia e patela que formam duas articulações estrutural e
funcionalmente distintas a articulação fêmuropatelar e tibiofêmural, sendo estabilizada por
meniscos, ligamentos, músculos, cápsula articular e bursas.
A extremidade distal do fêmur é formada por dois côndilos recurvados – os côndilos medial e
o lateral separados por uma fossa intercondilar em forma de U. O fêmur tem as superfícies
articulares, sendo: a anterior, que se articula com a patela e a inferior que se articula com a
extremidade proximal da tíbia, e a extremidade proximal da tíbia chama-se platô tibial, este é
formado pelos côndilos medial e lateral, cobertos por cartilagem que articulam-se com os
côndilos do fêmur (BLANDINE, 2002).
Hebert e Xavier (2003) e Blandine (2002), descrevem que a patela é um osso curto sesamóide
de forma triangular, situado anteriormente epífise distal do fêmur, incluído na inserção no
tendão do músculo quadríceps da coxa. A patela fixa-se aos meniscos e os côndilos femorais
tibiais pelos retináculos lateral e medial da patela. A figura 1 demonstra a articulação do
joelho esquerdo em vista ântero-lateral.
Fonte: http://ebscostandard.smartimagebase.com
Figura 1. Visão ântero-lateral do Joelho Esquerdo
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Segundo Dangelo e Fattini (2005) e Schwartsmann, Lech e Telokem (2003), os meniscos são
estruturas de cartilagem fibrosa composta pelos meniscos medial e lateral, situado na cavidade
dos côndilos da tíbia. O menisco medial tem formato da letra C e está aderido a cápsula
articular, reduzindo desta forma sua mobilidade, enquanto que o menisco lateral apresenta-se
como um círculo quase completo e tem maior mobilidade. Os meniscos têm como função:
favorecer a estabilidade articular, absorver impacto mecânico e proteger a cartilagem
articular.
Os meniscos são parcialmente fixos pelos ligamentos retináculos medial e lateral da patela,
ligamento colaterais do joelho, músculo poplíteo para o menisco lateral e do músculo
semimembranoso para o menisco medial. Eles, portanto são móveis e deslocam-se quando se
produz a um movimento, aumentando a distribuição do líquido sinovial, ajudando na
lubrificação da articulação (BLANDINE, 2002).
Blandine (2002), afirma que articulação do joelho é mantida por uma cápsula articular
espessa, forrada por uma membrana sinovial que tem como função o reforço articular, fixando
às superfícies articulares. Portanto, os três ossos, fêmur, tíbia e patela, encontram-se reunidos
em uma mesma cavidade articular, na qual circula o fluido sinovial, secretado pela sinóvia o
qual atua como lubrificante, esta cápsula envolve a articulação, impedindo o deslocamento
medial ou lateral, e por outro lado facilitar a flexão e extensão do joelho. A cápsula articular é
composta por estruturas extra-capsulares, intra-capsulares e membrana sinovial.
O autor citado acima relata ainda, que às estruturas extra-articulares são compostas pelo
ligamento colateral tibial, que se estende no epicôndilo medial do fêmur à parte mais superior
da face ânteromedial da tíbia e sua superfície estão aderidas a cápsula articular e ao menisco
medial, enquanto o ligamento fibular estende-se do epicôndilo lateral do fêmur a cabeça da
fíbula que está separada da cápsula articular por tecido adiposo e as estruturas intra-capsulares
são compostas pelos meniscos lateral e medial, ligamento transverso e ligamento cruzado
anterior e posterior do joelho.
As superfícies articulares dos ossos nas articulações sinoviais são, com poucas
exceções, cobertas com uma fina camada de cartilagem articular hialina. Essa
camada desempenha varias funções importantes incluindo distribuição de cargas e
minimização do atrito e do desgaste. A lesão cartilagem articular pode comprometer
profundamente a função articular normal e, nos casos avançados, pode tornar
necessária uma prótese articular (WHITING e ZERNICKE, p. 119, 2001).
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), a membrana sinovial reveste a cápsula articular e as
estruturas intra-articulares e para fazê-lo forma de pregas bastante complicadas e possuem
várias bolsas sinoviais, a bolsa suprapatelar situa-se acima da patela e profundamente ao
músculo quadríceps, enquanto que infrapatelar está constituído por acúmulo de tecido adiposo
revestido pela membrana sinovial e situado posteriormente ao ligamento patelar.
Ainda de acordo com Dangelo e Fattini (2005) no membro inferior a principal fonte de
irrigação é a artéria femoral, entretanto existem outras artérias que contribuem para esta
irrigação. São elas: Artéria poplítea, superior lateral e medial do joelho, sural inferior lateral e
medial do joelho, A. tibial anterior e posterior, a fibular e tronco tíbio-fibular posterior. E as
veias que são de extrema importância para o retorno venoso que são: veia safena para duas
veias tíbias anteriores e duas veias tíbias posteriores.
Dangelo e Fattini (2005) e Kapandji (2000), afirmam que a articulação do joelho é composta
por ligamentos, que são responsáveis pela união das extremidades articulares e pela
estabilização do joelho. Os principais ligamentos que compõem o joelho são os ligamentos
cruzados anterior e posterior, ligamentos colaterais medial e lateral e os ligamentos
capsulares.
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Segundo Whiting e Zernicke (2001), o ligamento cruzado anterior (LCA) é constituído por
dois feixes principais, sendo o feixe ântero-medial que na flexão fica esticado e na extensão
fica relativamente frouxo e o póstero-lateral fica frouxo na flexão e esticado na extensão. O
LCA origina-se distalmente na região anterior da tíbia na área intercondilar, e se insere
distalmente da face medial do côndilo lateral, sendo responsável de impedir o deslocamento
posterior do fêmur sobre a tíbia.
Ainda segundo os autores Whiting e Zernicke (2001), o ligamento cruzado posterior (LCP)
consiste também de dois feixes sendo o ântero-lateral mais calibroso e fica relativamente
frouxo na extensão e esticado na flexão. Já o feixe póstero-medial menor fica relativamente
frouxo na flexão e mais esticado em esticado em extensão. O LCP se insere proximalmente na
região ântero-medial do côndilo medial do fêmur e se estende medialmente até a área
intercondilar da tíbia posteriormente, o LCP e responsável em limitar o deslocamento anterior
da tíbia sobre o fêmur e limita a hiperflexao do joelho e auxilia na estabilização do fêmur
flexionando durante sobrecarga de peso.
Segundo Dangelo e Fattini (2005) e Kapandji (2000), o ligamento colateral lateral (LCL) é
um ligamento extracapsular se estende da face cutânea do epicôndilo lateral até a cabeça da
fíbula, enquanto que o ligamento colateral medial (LCM) se estende da face cutânea do
epicôndilo medial até a superfície superior da tíbia. Ambos os ligamentos reforçam a cápsula
articular e promovem estabilidade na articulação do joelho. A figura 2demonstra a articulação
do joelho e os ligamentos em vista anterior
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, Lâm.479 A. 2000
Figura 2. Vista anatômica anterior do joelho
A articulação do joelho é poderosamente estabilizada por grupos musculares, permitindo a
cinemática do joelho. Assim sendo, os grupos musculares são classificados como extensores,
flexores, adutores e abdutores.
Hebert e Xavier (2003) afirma que o quadríceps é formado por quatro elementos musculares
sendo: reto femoral (anterior), vasto lateral (externo) vasto medial (interno) e vasto
intermédio. O reto femoral (anterior) é um músculo biarticular, tem sua origem no nível da
espinha ilíaca ântero-inferior e inserção ao nível da borda superior da patela e da tuberosidade
da tíbia anterior. Este contribui de maneira importante no quadríceps, em relação à
propriocepção e a coordenação muscular, enquanto os vastos (lateral, medial e intermédio),
originam-se na superfície anterior do fêmur e esses se convergem por tendão único patelar na
tuberosidade da tíbia.
Hebert e Xavier (2003) relatam que os flexores do joelho formam parte do compartimento
posterior da coxa, e também influenciam a rotação da tíbia sobre o fêmur, por serem músculos
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biarticulares, trata dos músculos isquiostibiais: bíceps crural, semitendinoso,
semimembranoso, o poplíteo e os gastrocnemios.
O bíceps femoral é o músculo dinâmico da flexão, sendo constituído por duas porções: a
longa que tem sua origem tuberosidade isquiática e sua inserção na cabeça fíbula e a curta tem
origem na linha áspera do fêmur e sua inserção na cabeça da fíbula. A ação sucessiva deste
músculo permite flexão de grande amplitude (DANGELO e FATTINI, 2005).
De acordo com Kapandji (2000), o semimembranoso origina-se no tubérculo isquiático e se
insere na tíbia abaixo do côndilo medial e o semitendinoso origina-se no tubérculo isquiático
e se insere na tuberosidade da tíbia medialmente. Ambos são responsáveis pela flexão e
rotação medial do joelho.
Ainda de acordo com o autor, os gastrocnemios que não são realmente flexores do joelho, mas
sem extensores do tornozelo, porém eles desempenham um papel importante na estabilização
do joelho, pois eles se inserem por cima dos côndilos, e quando estes se contraem ao mesmo
tempo o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo deslocam os côndilos para frente,
de forma que são antagonistas-sinergistas do quadríceps.
Herbet e Xavier (2003) afirma que a pata de ganso é formada pela terminação tendinosa de
três músculos: o sartório, grácil e semitendinoso e o último citado também faz parte dos
isquiostibiais, eles são responsáveis em exercer o controle ativo da rotação externa do joelho
após 60˚ de flexão e o poplíteo origina-se no epicôndilo lateral do fêmur e se insere na face
posterior da tíbia, e tem como ação de rotação interna da tíbia. Os movimentos que a
articulação do joelho realiza através dos músculos: quadríceps realiza extensão, isquiotibiais –
flexão, popliteo – rotação interna e bíceps femoral – rotação externa.
Biomecânicanicamente joelho é uma articulação intermédia do membro inferior, trabalhando
essencialmente em compressão pela ação da gravidade, possuindo dois graus de liberdade: o
primeiro grau de liberdade é de flexão-extensão e o segundo grau de liberdade é de rotação
axial do joelho (KAPANDJI, 2000).
Segundo Kapandji (2000), afirma que o primeiro grau de liberdade sendo o movimento
principal do joelho, que consiste em flexão-extensão no eixo transversal sendo que a flexão
varia de 120˚ a 150˚ e a extensão de 0˚ a 120˚, podendo chegar a 150˚ no caso de
hiperextensão.
Ainda segundo Kapandji (2000), o segundo grau de liberdade é o movimento de rotação axial
(interna e externa), sobre o eixo longitudinal da perna, que ocorre somente quando o joelho
está flexionado, porque os ligamentos colaterais medial e lateral estão relaxados, pois na
extensão eles estão relativamente tensos impedindo a rotação axial. A rotação externa é de 40˚
e a rotação interna é 30˚, esta amplitude varia com o grau de flexão do joelho em ângulo reto.
3. Patologias que levam a artroplastia total de joelho
As doenças reumáticas como a artrite reumatóide (AR) e a osteoartrose (AO) são as
patologias que mais levam a artroplastia total de joelho, devido os sinais e sintomas mais
comuns caracterizados por dor, incapacidade funcional e deformidades.
3.1 Artrite reumatóide (AR)
A AR é uma doença sistêmica crônica inflamatória e progressiva, caracterizada por uma
poliartrite simétrica que afeta as articulações periféricas e estruturas extra-articulares. O
surgimento e a progressão da AR variam desde sinais e sintomas articulares leves como dor,
rigidez e até a edema abrupto, rigidez e deformidades progressivas (KISNER e COLBY,
2005).
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3.2 Etiologia da artrite reumatóide
Segundo Thomson, Skinner e Piercy (2002), a causa da AR é desconhecida, mas está
relacionada com um distúrbio do sistema auto-imune ao fator reumatóide (FR) uma
imunoglobulina IgM, é encontrado no soro e no liquido sinovial em 80% dos pacientes com
AR, sendo conhecida como artropatia soro-positivo. Existem algumas hipóteses quanto a
etiologia da AR como a inflamação articular que não desaparece após o estágio agudo;
predisposição genética e infecções por vírus da rubéola, micoplasma e herpes de zoster.
3.3 Membrana sinovial
A membrana sinovial está espessa, hiperêmica e edematosa, e sofre um processo de
proliferação, formando vilosidades preenchendo o espaço articular, enquanto isso, o líquido
sinovial torna-se protuso, turvo e aquoso. Na junção com a cartilagem articular o pannus
(tecido de granulação) se propaga pela cartilagem e, porteriomente organiza-se formando
tecido fibroso que leva a anquilose fibrosa da articulação (GOLDING, 1998).
3.4 Cartilagem e cápsula articular
A AR promove alterações na cartilagem articular deixando-a asperesa, afinamento e necrose
focal, devido a erosão provocada pelas enzimas proveniente do pannus (colagenase), células
do liquido sinovial (proteinases) e provavelmente da própria cartilagem (elastase) e cápsula
articular ocorre o espessamento devido o edema e nos estágios tardios ocorre a fibrose
(GOLDING, 1998). A figura 3 (a) demonstra uma articulação normal e a (b) uma articulação
com AR.
Fonte: http://autoimunidade.blogspot.com/2008/04/artrite.html
Figura 3. (a) articulação normal e (b) articulação com AR
3.5 O osso
Golding (1998), afirma que ocorre osteoporose, pois forma-se o tecido de granulação e
posteriormente o tecido fibroso estende-se e se une ao pannus em fase de organização,
formando a anquilose fibrosa e a neoformação osséa estende-se através da articulação em
trabéculas.
Kisner e Colby, 2005 descrevem a Osteoartrose (AO) como:
AO é uma doença degenerativa crônica que afeta primariamente a cartilagem
articular das articulações sinoviais, com conseqüentemente remodelamento e
crescimento ósseo nas margens das articulações (esporões e lábios). Há também uma
progressão do espessamento sinovial e capsular e efusão articular. Com a
degeneração, pode ocorrer frouxidão capsular como resultado de remodelamento
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ósseo e da distensão da cápsula, levando ä hipermobilidade ou a instabilidade em
algumas partes de amplitude. Com a dor e a diminuição da disposição para
desenvolvem-se por um fim contraturas em porções de cápsula e do músculo
sobrejacente, de modo que o movimento torna-se mais limitado ä medida que a
doença progride (KISNER e COLBY, p. 302, 2005).
A etiologia da AO está relacionada com o avanço da idade, pois ocorre perda de
condroitinosulfato a partir de substâncias fundamentais que deixam as fibras de colágeno sem
suporte. Ambos os sexos são afetados, porém a mulher é mais frequentemente afetada pela
AO primária. Quando a AO apresenta os nódulos de Heberden e Bouchard houve influência
familiar, ou seja, da hereditariedade. Os nódulos de Heberden e Bouchar é adegeneração
mucóide das cápsulas dos tecidos amolecidos que formam as articulações, recebem cistos
contendo ácido hialurônico puro, a mais adiante metaplasia cartilaginosa e óssea (GOLDING,
1998).
Segundo Golding (1998), há outras etiologias da AO como os fatores climáticos; os fatores
dietéticos devido à ingestão de alimentos tóxicos; os fatores metabólicos que este é
correlacionado com o nível elevado de colesterol e endócrinos que está relacionada com a
menopausa ou a exacerbação na menopausa devido à queda do hormônio estrogênio e os
fatores por traumáticos nas articulações.
Segundo Thomson, Skinner e Piercy (2002) descrevem os sinais e sintomas característicos da
OA, como a dor que geralmente ocorre devido à sobrecarga de peso na articulação, causando
pressão sobre a membrana sinovial e posteriormente a superfícies ósseas que são ricas em
terminações nervosas, causando assim dor. A rigidez articular promove uma perda da
lubrificação articular, levando a uma perda parcial do movimento devido a um período de fase
em repouso desta articulação, geralmente a rigidez ocorre pela manhã e ou em breves
períodos de tempo e melhora com o movimento.
Ainda segundo os autores, o espessamento articular que se dá pelo edema crônico da
membrana sinovial e da cápsula articular juntamente com a fraqueza muscular, promoverá
deformidade e crepitação na articulação. Todos os sinais e sintomas colocam o individuo com
AO em risco de incapacidade funcional. A figura 4 demonstra uma articulação com
osteoartrose, onde se tem desgaste do osso.
Fonte: http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/imagepage/8882.htm
Figura 4. Articulação do joelho com OA
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4. Artroplastia total do joelho (ATJ)
No decorrer da vida de um indivíduo ele chega à velhice e passa pelo processo do
envelhecimento natural, como pelo aumento das atividades nesta faixa etária, o joelho pode
ser afetado gravemente por processos inflamatórios ou degenerativos e com a evolução desses
processos, levam a desestruturação do aparelho osteoligamentar promovendo incapacidade
funcional, dor, instabilidade e comprometimento articular. Neste contexto, o ATJ tem sido de
grande importância na recuperação da função do joelho, auxiliando na melhoria da qualidade
de vida destes indivíduos.
Segundo Horn e Oliveira (2005), descrevem em seu artigo que a ATJ é uma técnica cirúrgica
que se caracteriza pela substituição das estruturas anatômicas do joelho danificadas por uma
prótese, utilizando materiais básicos o metal 60 RBCEH (titânio ou cromo-cobalto), o
polietileno e a cerâmica, tendo como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidades, permitir
arco de movimento funcional, restaurar/manter a estabilidade e melhorar a qualidade de vida
desses pacientes.
4.1 Tipos de prótese de joelho anatômico
a) Tipo: AKS – sistema bloqueado – sem preservação do L.C.P
Os componentes A, B e C desta prótese são desenvolvidos para a aplicação em artroplastias
total do joelho primária, e somente o componente D, pode ser utiliza na ATJ primária e de
revisão. A figura 5 mostra um modelo de prótese AKS sem preservação do LCP.
Fonte: http://www.baumer.com.br/Ortopedia/Portugues/detModelo.php?codproduto=133
Figura 5. Prótese anatômica de joelho Bloqueada: vista anterior
A: Componente femoral modular bloqueado. Material: Liga Cr Co Mo ASTM F-75.
B: Componente tibial de polietileno modular bloqueado. Material: Polietileno UHMWPE
ASTM F-648.
C: Componente tibial metálico modular (sistemas bloqueado e não bloqueado). Material liga
de Cr Co Mo ASTM F-75.
D: Componente patelar de polietileno (sistemas bloqueado, não bloqueado e de revisão).
Material: Polietileno UHMWPE ASTM F-648 ou ISO 5834-2.
b) Tipo: AKS – sistema não- bloqueado – com preservação do L.C.P
Para este tipo de prótese é necessário que a preservação do L.C.P. A figura 6 mostra um
modelo de prótese AKS com preservação do LCP.
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Fonte: http://www.baumer.com.br/Ortopedia/Portugues/detModelo.php?codproduto=48
Figura 6. Prótese anatômica de joelho Não-Bloqueada: vista anterior
A: Componente femoral modular não bloqueado. Material: Liga de Cr Co Mo ASTM F-75.
B: Componente tibial de polietileno modular não bloqueado. Material: Polietileno UHMWPE
ASTM F-648.
C: Componente tibial metálico modular (sistemas bloqueado e não bloqueado). Material: Liga
de Cr Co Mo ASTM F-75.
D: Componente patelar de polietileno (sistemas bloqueado, não bloqueado e de revisão).
Material: Polietileno UHMWPE ASTM F-648.
Tipo: AKS – para revisão a figura 7 mostra um modelo de prótese AKS para revisão de
ATJ.
c)
Fonte: http://www.baumer.com.br/Ortopedia/Portugues/detModelo.php?codproduto=49
Figura 7. Prótese anatômica de joelho Para Revisão: vista anterior
A: Haste femoral metálica. (sistema revisão, bloqueado). Material: Material: Liga de Cr Co
Mo ASTM F-75.
B: Componente femoral modular para revisão. Revisão com sistema bloqueado (sem
preservação do L.C.P.). Material: Liga de Cr Co Mo ASTM F-75.
C: Componente tibial de polietileno modular para revisão com sistema bloqueado (sem
preservação do L.C.P.). Material: Polietileno UHMWPE ASTM F-648.
D: Componente tibial metálico modular para revisão com sistema bloqueado (sem
preservação do L.C.P.) Material: Liga de Cr Co Mo ASTM F-75.
E: Cunha femoral metálica para revisão, sistema bloqueado, na versão distal, distal /
posterior, distal / anterior / posterior, para lado esquerdo / direito. Material: Liga de Cr Co Mo
ASTM F-75.
F: Haste tibial metálica para revisão, sistema bloqueado, na versão reta e excêntrica. Material:
Liga de Cr Co Mo ASTM F-75.
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G: Cunha tibial metálica para revisão, sistema bloqueado, na versão reta e angulada, parcial e
total, para lado esquerdo/direito. Material: Liga de Cr Co Mo ASTM F-75.
H. Componente Patelar de Polietileno para ATJ primaria e de Revisão, podendo ser com
Bloqueio, Não- Bloqueio. Material: Polietileno UHMWPE ASTM F-648.
Segundo Kisner e Colby (2005), a ATJ classifica-se como: pelo número de componentes ou
articulações substituídas no joelho, como:
a) Unicompartimental/unicondilar: envolve um compartimento da articulação;
b) Bicompartimental/bicondilar: envolve dois compartimentos da articulação;
c) Tricompartimental/condilar total: envolve três compartimentos, toda a articulação.
Ainda segundo Kisner e Colby (2005), mobilidade permitida pela prótese, como:
- Restrita: consiste em uma prótese que permite em um eixo fixo apenas um grau de
mobilidade (flexão/extensão), ou seja, é uma prótese articulada para substituir as superfícies
articulares distal do fêmur e proximal da tibial, sendo maior empregada em pacientes que
apresentam baixa demanda com instabilidade acentuada do joelho, perda óssea extensiva,
deformidade grave ou fez várias revisões da ATJ.
Não
Restritiva:
são
as
próteses
unicompartimentais/unicondilar
e
bicompartimentais/bicondilar (fêmur-tibiais), que permitem os mesmos graus de mobilidade
de um joelho normal, no entanto necessitam da integridade dos ligamentos cruzados. Esta
prótese é uma alternativa à osteotomia tibial alta para pacientes com destruição dos
compartimentos mediais e laterais.
- Semi-Restritiva: tricompartimentais (fêmur-tibiais e fêmur-patelar) permitem restabelecer a
cinemática normal do joelho, no entanto é necessário que os ligamentos cruzados sejam
preservados, ou unicamente o cruzado posterior.
Conforme Kisner e COLBY (2005), a ATJ é também classificada pelo método de fixação
sendo:
- Cimentada: é o método mais comun de fixação, pois os componentes anatômicos são
mantidos no local com cimento acrílico. Neste tipo de fixação ocorre uma complicação a
longo prazo associada às próteses cimentadas, pois ocorre o afrouxamento mecânico da
interface osso-cimento em pacientes muitos ativos. Esta fixação é empregada em pacientes
idosos. A figura 8 mostra a ATJ com prótese cimentada em uma visão ântero-medial.
- Não Cimentada (biológica): depende do rápido crescimento do osso para as superfícies das
próteses revestidas por poros ou bolhas apenas, este tipo de fixação tem sido empregada em
pacientes ativos e em jovens, porém, com o tempo o risco de afrouxamento biomecânico é
mais provável.
Enquanto que o componente femoral obtém uma fixação segura no osso, o
componente tibial é propenso ao afrouxamento nos procedimentos não cimentados
assim como naqueles com fixação cimentada. Foram desenvolvidos diversos
modelos de próteses para o uso da fixação não cimentada, quase todos retendo o
ligamento cruzado (KISNER e COLBY, p. 518, 2005).
- “Hibrida”: é uma combinação das duas abordagens de fixação. A cimentada do componente
tibial e a não cimentada do componente femoral.
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Fonte: http://ebscostandard.smartimagebase.com/generateexhibit.php?ID=27496
Figura 8. Prótese cimentada em uma visão ântero-medial
Kisner e Colby (2005) descrevem o procedimento da cirurgia da ATJ em uma visão global.
É realizada uma incisão longitudinal ao longo da face anterior do joelho, começando logo
proximal à patela e indo distalmente a tuberosidade da tibia. Usa-se uma abordagem dividindo
ou poupando o quadríceps. Desta forma, se for usada à abordagem poupando o quadríceps, o
mecanisno extensor e a patela são afastados e é feita uma artrotomia, geralmente ao longo da
face medial da patela e o joelho será flexionado e os osteófitos, os meniscos e o LCA são
retirados e, posteriormente são feitas as liberações de tecidos moles e equilibrio de ligamentos
para corrigir as deformidades e obter o melhor alinhamento possível.
Os autores Kisner e Colby (2005) descrevem ainda que as superfícies tibial, femoral e se for
necessário patelar, são preparadas para os componentes protéticos. Dessa forma estando todos
componentes no lugar e são verificadas a tensão dos tecidos moles, o equilíbrio do ligamento
colateral, a ADM e a excursão patelar. Sendo a área irrigada, a incisão é fechada com um
dreno de sucção no local e a área é coberta com um curativo estéril. A figura 9 mostra o
procedimento cirúrgico da ATJ.
Fonte: http://ebscostandard.smartimagebase.com/generateexhibit.php?ID=27496
Figura 9. Procedimento cirúrgico da ATJ.
12
Camanho (2001), diz em seu artigo que a indicação para a ATJ - baseia-se nos desvios de
eixo, no comprometimento dos compartimentos da articulação do joelho e na idade dos
pacientes. Em relação às idades: somente pacientes com 60 anos é indicado quando
apresentarem desestruturação articular sem indicação de osteotomia, e pacientes com idade
inferior a 60 anos começa a ser considerado em casos graves de destruição articular quando
não houve resultados eficazes através de outros processos terapêuticos. E também as
indicações para ATJ está relacionada com a dor articular grave que impossibilite o
movimento, comprometendo habilidades funcionais, a destruição extensa da cartilagem
articular do joelho, instabilidade articular, deformidade acentuada do joelho, como geno varo
ou valgo e quando não houve eficácia no tratamento conservador ou de um processo cirúrgico
anterior.
Ainda Camanho (2001), as contra- indicações para a ATJ são as absolutas (infecções) e as
reltivas (doenças vasculares periféricas, obesidade mórbida e disfunção do mecanismo
extensor).
Segundo Husted (2002) e Villardi (2006), relatam que a infecção pós- ATJ pode ser primária
ou secundária, ocorrendo comprometimento do estado imunológico, e está também
relacionada com a migração de microorganismo, de bactérias, quanto ao ambiente cirúrgico e
a cirurgia propriamente dita quando usada com técnica inadequada contribui para aumentar o
risco de infecção. Nas infecções profundas peri-protéticas, o tratamento é feito iniciando
primeiramente com a remoção dos implantes e do cimento é realizado debridamento extenso,
antibioticoterapia venosa e reimplantação após um intervalo mínimo de quatro a seis semanas.
As infecções apesar de serem de baixa incidência podem promover danos irreversíveis tanto
loca ou geral no individuo.
Júnior et al (2005), diz em seu artigo que na ATJ as complicações arterial têm baixa
incidência, porém indivíduos com mais 60 anos que fazem parte de um programa de
intervenção ortopédica, tem crescido o número de avaliações solicitadas pelo cirurgião
vascular, pois nesta idade geralmente há uma maior freqüência das doenças degenerativas
articulares como a AO nos membros inferiores. A Doença Arterial Obliterante Periférica
(DOAP), apresenta um potencial para descompensação arterial e isquêmica e quando não
tratada adequadamente podem evoluir para infecção, lesão neurológica, dificultando a
cicatrização ou até mesmo a necrose do membro.
Ainda o autor, diz que os principais mecanismos da trombose são: a homeostasia temporária
devido ao uso excessivo do manguito pneumático ou faixas elásticas fazendo compressão
arterial entre as estruturas ósteo-tendíneas para diminuir o fluxo sanguíneo para o joelho, após
a correção da angulação em flexão do joelho ou a própria manipulação intra-operatória.
Assim sendo, é importante que no período perioperatório o ortopedista esteja monitorando a
quantificação do risco descompensaçao arterial, que visam melhorar a isquemia ou evitar a
perda da funcionabilidade do membro. Com a doença arterial periférica é mais uma entre
outros fatores que possibilita o risco de vida, e para se previnir dos trombos é necessário
realizar exercícios precocemente logo após a cirurgia e ingerir medicamentos, com intuito de
prevenir essas complicações (GOLDBERG, 2000).
Dentre as complicações da ATJ, o afrouxamento é a que ocorre mais permanente, acredita-se
que sua etiologia multifatorial como: técnica cirúrgica, alinhamento da prótese e tipo de
fixação cimento ósseo metilmetacrilato sendo o fator a ser considerado como principal, pois
na interface entre a prótese e a tíbia (cimento-osso), a uma resecação do osso reduzindo a
força é menos resistente, quebradiça e sua transmissão de forças é pobre e durabilidade dos
componentes da prótese (LUZO et al, 1998).
13
5. Cinesioterapia
Cinesioterapia é o uso do movimento como forma de tratamento das doenças e deficiências
em geral. O próprio nome cinesioterapia se autodenomina, cinesio significa movimento e
terapia significa tratamento (GUIMARÃES e CRUZ, 2003).
No ano 4000 a.C. e 395 d.C o movimento era utilizado nas disfunções estaladas e faziam parte
do sacerdote. Já na Idade Média houve uma paralisação nos estudos na área da saúde, devido
um culto do espírito e da alma, pois o corpo físico não tinha importância e que ao final da
Idade Media e no começo do Renascimento o corpo passou a ser mais valorizado, tanto do
homem como mulher devido as suas belezas físicas. No final do renascimento houve a
diferenciação entre a cinesioterapia que utilizava os exercícios com fins terapêuticos para
pessoas com enfermidade e a ginástica com fins terapêuticos, porém voltados para indivíduos
normais. Os exercícios terapêuticos foram mais utilizados durante a II Guerra Mundial, onde
um número crescente de pessoas com lesões, mutilações e alterações físicas (GUIMARÃES e
CRUZ, 2003).
O exercício da cinesioterapia pode ser passivo ou ativo. Exercício passivo o terapeuta que
realiza o movimento e exercício ativo o paciente realiza o movimento. No entanto, o exercício
ativo se divide em três tipos: ativo-assistido neste o paciente realiza o movimento com ajuda
parcial do terapeuta; ativo-livre o paciente realiza o movimento com ou sem ação da
gravidade e ativo-resistido, o paciente realiza o movimento contra uma resistência, podendo
ser manual ou mecânica. A cinesioterapia sendo o tratamento através do movimento engloba
recursos e técnicas variadas, incluindo: mobilização ativa e passiva, alongamentos, exercícios
respiratórios, exercícios para fortalecimento muscular, reeducação da postura, coordenação
motora e equilíbrio, podendo utilizar dispositivos que auxiliam no tratamento como PR
exemplos: bolas, therabands, pesos, pranchas, barras e dentre outros (KISNER e COLBY,
2005).
6. Programa de tratamento cinesioterapêutico como parte da fisioterapia
Primeira semana
Objetivo: Controlar o edema pós-operatório e aumentar de 0˚ a 70˚ grau respeitando o quadro
álgico.
- Iniciar os exercícios Isotônicos na postura de decúbito dorsal.
- Exercícios isométricos.
- Dorsiflexão e plantiflexão do tornozelo, ativo e resistido.
- Glúteo (realizar báscula de pelve).
- Ativos dos pés.
- Transferências posturais.
- Ortotastimos e marcha com ou sem dispositivos de auxilio.
Segunda semana
Objetivo: Ganhar amplitude de articular de 0˚ a 90˚, respeitando o quadro álgico.
- Alongamentos de cadeia posterior de membros inferiores.
- Isotônicos na postura em pé e em decúbito lateral e ventral.
- Treino de subida e descida de escada.
- Ganhar força ¾.
Terceira semana
Objetivo: Ganhar amplitude articular de 0˚ a 100˚.
- Alongamento de cadeia posterior de membros inferiores.
- Mobilização da patela e cicatriz cirúrgica.
- Elevação pélvica em decúbito dorsal.
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- Marcha com apoio de peso completo.
- Aumentar a força 4/5.
Quarta a Sexta semana
Objetivos: Aumentar de 0˚ a 120˚ graus respeitando o quadro álgico.
- Aumentar força muscular 5/5.
- Acrescentar resistência progressiva.
- Exercícios em cadeia cinética fechada.
- Treino de equilíbrio.
- Treino de propriocepção.
- Marcha.
7. Metodologia
A presente pesquisa foi realizada através de revisão literária sobre a cinesioterapia, onde
foram consultadas diversas literaturas em livros e artigos científicos através das bases de
dados, como, Scielo, Bireme, Lilacs, Google acadêmico, com o objetivo de obter informações
acerca do tema em questão. A metodologia nesta pesquisa utilizada foi método de abordagem
dedutivo método de procedimento histórico e comparativo, utilizando a técnica de
documentação indireta. Diante do exposto, esta pesquisa tem como objetivo fornecer maior
entendimento sobra a cinesioterapia como parte integrante do tratamento fisioterapêutico em
pacientes submetidos à ATJ.
8. Resultados e Discussão
A articulação do joelho é a mais complexa do corpo humano, com grande amplitude de
movimento e sendo composta pelas estruturas ósseas, o fêmur, tíbia e patela e por outras
estruturas como os meniscos, ligamentos estabilizadores, músculos, tendões, cápsula articular,
cartilagem articular e bursa (HEBERT e XAVIER, 2003).
No decorrer da vida de um indivíduo ele chega à velhice e passa pelo processo do
envelhecimento natural, como pelo aumento das atividades nesta faixa etária, o joelho pode
ser afetado gravemente por processos inflamatórios ou degenerativos e com a evolução desses
processos, levam a desestruturação do aparelho osteoligamentar promovendo incapacidade
funcional, dor, instabilidade, comprometimento articular e de acordo com a variação da idade,
a mobilidade tende a diminuir.
Neste contexto, o ATJ tem sido de grande importância na recuperação da função do joelho,
auxiliando na melhoria da qualidade de vida destes indivíduos.
As doenças reumáticas como a artrite reumatóide (AR) e a osteoartrose (AO) são as
patologias que mais levam a artroplastia total de joelho, devido os sinais e sintomas mais
comuns caracterizados por dor, incapacidade funcional e deformidades.
Coimbra et al (2002), descreve em seu artigo que AO é uma doença crônica que leva a
incapacidade funcional progressiva, devido a múltiplos fatores e que há varias formas de
tratamento e uma delas é a ATJ.
Wannmacher (2006), diz que com a progressão da AO é recomendável à realização da ATJ
quando outras estratégias de tratamento falham nesses pacientes, e com a cirurgia têm-se bons
resultados em cerca de 90% dos casos, promovendo redução da dor, melhora o estado
funcional e qualidade de vida.
Segundo Horn e Oliveira (2005), descrevem em seu artigo que a ATJ é uma técnica cirúrgica
que se caracteriza pela substituição das estruturas anatômicas do joelho danificadas por uma
prótese, utilizando materiais básicos o metal 60 RBCEH (titânio ou cromo-cobalto), o
polietileno e a cerâmica, tendo como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidades, permitir
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arco de movimento funcional, restaurar/manter a estabilidade e melhorar a qualidade de vida
desses pacientes.
Cinesioterapia é o uso do movimento como forma de tratamento das doenças e deficiências
em geral. O próprio nome cinesioterapia se autodenomina, cinesio significa movimento e
terapia significa tratamento (GUIMARÃES e CRUZ, 2003).
A cinesioterapia no tratamento desses pacientes submetidos à ATJ consiste em diminuir a dor,
melhorar o processo de cicatrização, restaurar a flexibilidade articular, ganhar amplitude do
arco de movimento, da massa muscular, força muscular e o aumento da capacidade funcional
da articulação do joelho e independência nas atividades de vida diária, reinserindo-o na
sociedade com maior qualidade de vida.
9. Conclusão
O Joelho é uma articulação mais complexa do corpo humano, constituído por três estruturas
ósseas (fêmur, tíbia e patela), menisco, ligamentos, músculos, tendão e bursas.
A articulação do joelho realiza os movimentos de flexão, extensão no primeiro grau de
liberdade e o segundo grau de liberdade realiza rotação interna e externa, isso só ocorre no
segundo grau de liberdade quando o joelho encontra-se em flexão.
ATJ é um procedimento cirúrgico que substitui as estruturas anatômicas da articulação do
joelho danificada por doenças articulares como a artrite reumatóide e osteoartrose, por
componentes metálicos e plásticos formando um novo joelho, com a finalidade de melhorar a
amplitude de movimento, aliviar a dor e dar qualidade de vida para os pacientes. ATJ é um
assunto muito discutido devido sua técnica cirúrgica e o processo de reabilitação.
A cinesioterapia sendo o uso do movimento para tratamento, sendo ele aplicado através de
exercícios, sendo eles passivo, ativo-assistido, ativo livre ou ativo resistido, tem grande
resultados como tratamento na ATJ, pois o paciente tem limitações na função e na qualidade
de vida.
Conclui-se que cinesioterapia contribui na recuperação desses pacientes submetidos a tal
cirurgia, melhorando o processo de cicatrização, diminuindo a dor, ganhando amplitude do
arco de movimento, da massa muscular e força muscular, desta forma devolvendo a
funcionabilidade da articulação do joelho e melhorando a qualidade de vida desses pacientes.
10. Referências bibliográficas
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