FORMULARIO DE REEMBOLSO

Solicitação de Reembolso – Check List
Instruções Gerais
1. O formulário é individual. Utilize um para cada paciente.
2. Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificação do Prestador e do Paciente e não possuir datas futuras.
3. Para análise e pagamento do reembolso referente às despesas cobertas contratualmente, é necessária a entrega da documentação completa (verificar os itens abaixo)
4. Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700  SAC: 0800 727 9966  Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
 Ouvidoria: 0800 701 7000 (0800-701-2700).
A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos ou informações complementares, caso seja necessário.
Documentação incompleta ou não coberta contratualmente será devolvida.
1 – Consulta Médica
Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrição e data do
atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do médico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição e data do atendimento, especialidade e
carimbo do médico.
7 – Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.).
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e tratamento
realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrição detalhada das lesões e
procedimentos realizados para cada uma.
Laudo Anatomopatológico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição e data do atendimento,
valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.
2 – Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição do tratamento,
número de sessões e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do médico que realizou a(s) sessão (ões).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição do tratamento, número de sessões e suas
datas, nome, CRM e carimbo do médico que realizou a(s) sessão (ões).
3 – Nutrição
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição do
atendimento, número de sessões e suas datas, valor pago, nome, CRN,
CPF, assinatura e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sessão
(ões).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição do atendimento, número de sessões e suas
datas, nome, CRN e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sessão
(ões).
4 – Exames
Pedido médico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitação (ões).
Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituição) onde devem
constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada
exame realizado com seu valor unitário (para exames de imagem (RX, TC,
RM, etc.), deverá constar também a região examinada e, se for o caso,
descrição dos Materiais e Medicamentos com valores unitários).
5 – Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia
Ocupacional)
Relatório Médico onde devem constar: Nome do paciente, diagnóstico,
quadro clínico atual, descrição e justificativa para a terapia indicada.
OBSERVAÇÕES: 1. A SOLICITAÇÃO DA TERAPIA DEVE SER FEITA
POR PROFISSIONAL MÉDICO (CRM). 2. EM CASO DE CONTINUIDADE
DA TERAPIA, O RELATÓRIO MÉDICO DEVE SER ATUALIZADO APÓS 4
(QUATRO) MESES.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição da terapia,
número de sessões e suas datas, valor pago, nome, número de inscrição no
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITOTO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas,
nome, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F,
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional
que realizou a terapia.
6 – Terapias – II (Diálise, Quimioterapia, Radioterapia)
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico,
descrição e justificativa para o tratamento solicitado, histórico dos
tratamentos já realizados e planejamento terapêutico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do
paciente, descrição e data do atendimento.
OBSERVAÇÕES:
1 - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico deve constar: descrição dos materiais,
medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitários.
2 – VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso.
8 – Internação - Despesas Hospitalares
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de
evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a
internação.
Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital valor pago,
nome do paciente e data do evento.
Fatura onde deve constar: descrição de todos os itens da conta hospitalar com seus
valores unitários, data da internação, data da alta e período da cobrança.
Internação – Honorários Médicos
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de
evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a
internação.
Laudo Anatomopatológico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição e período do atendimento,
valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do médico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do
paciente, descrição e período do atendimento
OBSERVAÇÕES:
1) No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico devem constar: a respectiva participação e
valores (cirurgião, 1° auxiliar, 2° auxiliar, etc.). Se o atendimento for clínico, informar a
especialidade, número e datas das visitas cobradas.
2) Laqueadura Tubária: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento
expresso
9 – Próteses e Órteses de Implantação Cirúrgica
Após a verificação da existência de cobertura contratual, deve ser entregue:
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, descrição e data do
procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material.
Nota Fiscal original do Fornecedor / Distribuidor / Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data da emissão, nome do paciente, valor pago,
descrição do material, marca, modelo e fabricante.
10 – Remoção em Ambulância
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição do tratamento, número de sessões e suas
datas.
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e justificativa
para a remoção.
Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do
paciente, data da remoção, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera
(se houver), tipo de ambulância (UTI ou simples) e descrição do valor dos honorários
médicos (se houver)
OBSERVAÇÕES:
1) Não são aceitos recibos de pagamento a autônomo (RPA); recibos provisórios e ou
temporários; nota de serviço ou nota de débito; duplicata e nota fiscal sem quitação.
Fatura onde deve constar: descrição de todos os itens da conta (materiais,
medicamentos, taxas, etc.) com valores unitários.
2) Em todos os recibos devem constar: CPF, endereço e telefone do profissional que
realizou o atendimento.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição do tratamento,
número de sessões e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do médico.
Janeiro/2012
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CÓD. FORM. ELETR. 0518
Solicitação de Reembolso – Formulário
IMPORTANTE:
Para receber seu reembolso seguro saúde com agilidade e comodidade, cadastre e mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados.
Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 ● SAC: 0800 727 9966 ● Central de
Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 ● Ouvidoria: 0800 701 7000
Código
5711
Destino
Bradesco Saúde – Departamento de Sinistro Saúde
Nome do Segurado Titular do Plano
Número Protocolo (para uso da Seguradora)
N.º Cartão do Paciente
Tipo de Plano
CPF
Quantidade de Documentos Valor Total do(s) Recibos
Telefone de Contato
( )-
Se Apólice Empresarial, informar o Nome da Empresa.
Para Uso da Seguradora
Tipo de Processo
Inicial
Reanálise
Segurado Titular falecido – Favor anexar qualificação de beneficiário.
Complemento
Ambulatorial
Internação
Local de Entrada (Sucursal ou Agência)
Sucursal
Código
Agência
Nome Quantidade de Documentos
Forma de Pagamento
Crédito em Conta:
Conforme informações bancárias do Titular/ Beneficiário legal cadastradas em nosso sistema.
Importante:
Em caso de inconsistências nos dados cadastrados: Banco, Agência, Conta, CPF e nome do Titular/ Beneficiário legal o reembolso
será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco, no prazo máximo
de 30 dias após sua emissão.
Quando não houver dados bancários cadastrados, o reembolso será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá
Ordem de Pagamento:
ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco no prazo máximo de 30 dias após sua emissão.
Atenção:
Antes de enviar sua solicitação de reembolso, certifique-se que a documentação está completa e devidamente preenchida, conforme instruções no verso. Você
poderá solicitar esclarecimentos através da Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 ● SAC: 0800 727 9966 ● Central de Atendimento ao Surdo:
0800 701 2708 ● Ouvidoria: 0800 701 7000
A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos complementares, caso seja necessário.
Honorários Médicos – Uso Exclusivo da Matriz
Discriminação
Quantidade
Procedimento
Quant. de U.S. / CRS
do Evento
Plano
Adquirido
Valor da U.S. /
CRS do Plano
%
Valor Liberado (R$)
Valor Original (R$)
1 – Cirurgião
2 – 1º Auxiliar
3 – 2º Auxiliar
4 - 3º Auxiliar
5 – Anestesista
6 – Instrumentador
7 – Clínico
8 – Pediatra
Peq. Atendimento
Materiais
Total
Despesas Hospitalares – Uso Exclusivo da Matriz
Itens
Diárias
Alugueis
Cobrado
Pago
Glosa
N.º Dias
Diária para despesas não comprovadas
Mat. / Med.
HM
Valor por Dia (R$)
Exames
Outros
Total HP
Total
Total Geral
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