1 Data: 09/02/2013 NT 13/2013 Solicitante: Ilmo Dr Alyrio Ramos

Data: 09/02/2013
NT 13/2013
Solicitante: Ilmo Dr Alyrio Ramos
Desembargador da 8ª Câm. Cível - TJMG
Medicamento
X
Material
Procedimento
Numeração: 1.0000.13.008425-4/000
Cobertura
TEMA: SORAFENIBE NO TRATAMENTO DO CÂNCER HEPATOCELULAR
EM PACIENTE VIRGEM DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
SUMÁRIO
1.
RESUMO EXECUTIVO ............................................................................... 2
1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO ......................................................................... 2
1.2. CONCLUSÕES ..................................................................................... 2
1.3. PERGUNTA ESTRUTURADA............................................................... 4
1.4. CONTEXTUALIZAÇÃO (1,2)................................................................. 4
1.5. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA (3) ....................... 4
2.
1.5.1. MECANISMO DE AÇÃO................................................................. 4
1.5.2. POSOLOGIA .................................................................................. 5
1.5.3. PREÇO (4)...................................................................................... 5
RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1,2,5) ............................... 5
3.
CONCLUSÕES ........................................................................................... 8
4.
REFERÊNCIAS ......................................................................................... 10
1
INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS
“Encaminho, anexas, cópias de receita e de atestado médicos
relativos ao paciente com diagnóstico de Hepatite Crônica C (CID10: B182) avançada em fase de Cirrose Hepática e que reivindica o fornecimento
de "Nexavar 200 mg" (Sorafenibe).
Solicito parecer sobre a adequação do fármaco, seu preço,
existência ou não de medicamento e/ou tratamento alternativos fornecido
pelo SUS, prazo para utilização e demais observações julgadas
necessárias.
A paciente em questão é portadora de cirrose por vírus C, CHILD A
e
hipertensão
portal
com
varizes
esofágicas.
Evoluiu
com
hepatocarcinoma diagnosticado por tomografia computadorizada no
primeiro semestre de 2012. Foi submetida, em setembro de 2012, a
radioembolização. No entanto na ultima consulta de controle foi
constatado presença de tumor viável. Relatório médico informa que a
paciente se encontra fora de perspectiva terapêutica por cirurgia ou
transplante hepático. Ultima tomografia evidenciou 4 nódulos hepáticos.”
1.
RESUMO EXECUTIVO
1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO
O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia epitelial
maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro em todo o mundo, sendo
que no Brasil está relacionado, em 98% dos doentes, com cirrose hepática e
pode estar associado à hepatite crônica secundária à infecção pelo vírus da
hepatite C (54%) ou da hepatite B (16%) e ao consumo de álcool (14%).
1.2. CONCLUSÕES
Preço: R$ 7.019,05, NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60
Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do
tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente.
Somente um em cada 9 pacientes em tratamento com o sorafenibe
(Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida.
Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa
2
tratar 9 pessoas, durante 5 meses (essa é a média de tolerância ao
medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.
Prazo para utilização: Indeterminado, entretanto, nos ensaios clínicos, a
média de uso tolerado pelos pacientes foi de 5,3 meses (6).
O tratamento deve ser suspenso, temporária ou definitivamente, na
ocorrência de:
 Toxicidade clínica
 Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da
escala de Zubrod;
 Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;
 Após 6 ciclos de quimioterapia citotóxica, nos doentes que
responderam à quimioterapia;
 A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;
 Falta de aderência ao tratamento;

Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos
envolvidos.
Tratamentos alternativos fornecidos pelo SUS:
Conforme condição clínica, doentes com doença irressecável ou comorbidades
que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por
ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de etanol,
ablação por radiofrequência ou crioterapia. A paciente em questão já foi
submetida, em setembro de 2012, a radioembolização. O uso de
quimioterapia sistêmica é uma alternativa. Embora disponibilizado no SUS em
diversos esquemas (doxorrubicina, epirrubicina, gemcitabina, cisplatina, 5
fluoruracil, paclitaxel), têm eficácia baixa. O mesmo ocorre com o sorafenibe.
Adequação do fármaco:
O tratamento com sorafenibe apresenta relação custo eficácia desfavorável
uma vez que resulta em aumento de sobrevida de aproximadamente três
meses quando comparado com o uso de placebo, para um em cada 9
pacientes tratados.
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ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO
1.3.
PERGUNTA ESTRUTURADA
Intervenção: SORAFENIBE
População: Portadores de câncer hepatocelular avançado
Desfecho: Eficácia e segurança.
1.4. CONTEXTUALIZAÇÃO (1,2)
O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia epitelial
maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro em todo o mundo, sendo
que no Brasil está relacionado, em 98% dos doentes, com cirrose hepática e
pode estar associado à hepatite crônica secundária à infecção pelo vírus da
hepatite C (54%) ou da hepatite B (16%) e ao consumo de álcool (14%).
O CHC é potencialmente curável pela cirurgia, quando possível a ressecção
completa da lesão tumoral.
Pacientes com doença irressecável ou comorbidades que limitem a
possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por quimioterapia
regional, ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de
etanol, ablação por radiofrequência, crioterapia ou quimioterapia sistêmica.
1.5. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA (3)
Nome comercial: NEXAVAR®
Principio Ativo: SORAFENIBE
Fabricante: Bayer Pharma AG
Apresentação: Cada comprimido revestido por película contém 200 mg de
Sorafenibe.
Este medicamento é fornecido pelo SUS: Não
1.5.1. MECANISMO DE AÇÃO
Sorafenibe é um inibidor multiquinase que diminui a proliferação das células
tumorais in vitro. Sorafenib inibe o crescimento tumoral em modelos animais
por redução da possibilidade de formação de vasos no tumor. . Sorafenibe
inibe a atividade de alvos presentes nas células tumorais (CRAF, BRAF, V600E
BRAF, c-KIT e FLT-3) e na vasculatura tumoral (CRAF, VEGFR-2, VEGFR-3 e
PDGFR-ß).
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1.5.2. POSOLOGIA
A posologia recomendada de Nexavar® em adultos é de 400 mg (dois
comprimidos de 200 mg) duas vezes ao dia (equivalente a uma dose diária
total de 800 mg).
O tratamento deve ser suspenso, temporária ou definitivamente, na
ocorrência de:
 Toxicidade clínica
 Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da
escala de Zubrod;
 Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;
 Após 6 ciclos de quimioterapia citotóxica, nos doentes que
responderam à quimioterapia;
 A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;
 Falta de aderência ao tratamento;
 Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos
envolvidos.
1.5.3. PREÇO (4)
NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60
R$ 7.019,05
Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do
tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente.
Somente um em cada 9 pacientes em tratamento com o sorafenibe
(Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida.
Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa
tratar 9 pessoas, durante 5 meses (essa é a média de tolerância ao
medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.
2.
RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1,2,5)
A ressecção cirúrgica é o tratamento que confere melhor prognóstico
aos doentes de hepatocarcinoma, com taxas de cura entre 40% e 50%; no
5
entanto, apenas 10%-15% dos doentes ao diagnóstico apresentam condições
clínicas e extensão tumoral compatíveis com realização de cirurgia curativa.
Quando a condição clinica não é compatível com a realização de cirurgia
radical ou se aguarda realização de transplante, outros procedimentos médicos
para tratamento locorregional podem resultar em regressão tumoral, a saber:

Injeção percutânea de etanol (IPE): consiste na injeção intratumoral de
álcool absoluto, procedimento cirúrgico ambulatorial bem tolerado,
realizado com auxílio de ultrassonografia para doentes com tumores
solitários de até 3 cm.

Ablação por radiofrequência (ARF): consiste na termocoagulação do
tumor por ondas de rádio de alta frequência. O posicionamento
intratumoral dos eletrodos é feito com auxílio de ultrassonografia, por via
percutânea, laparoscópica ou por cirurgia aberta. ARF está indicada
para lesão tumoral de até 4 cm, distante de órgãos vizinhos (vesícula
biliar, estômago e cólon), da cápsula hepática e de ramos da veia
hepática e veia porta, em localização acessível.
Quando a doença é irressecável, procedimentos médicos paliativos
podem reduzir o tumor, tornando-o ressecável em alguns doentes, e controlar
temporariamente os sintomas, a saber:

Quimioembolização: consiste na cateterizaçao e injeção pela
artéria
hepática
direita
ou
esquerda
de
quimioterapia
antineoplásica, contraste rádio-opaco e um agente embolizante,
para promover a necrose tumoral e mínima lesão do tecido
hepático normal. Diversos agentes embolizantes podem ser
usados, como partículas de Gelfoam e microesferas de acetato de
polivinila. O procedimento está indicado para doentes com
capacidade funcional 0, 1 ou 2 (escala de Zubrod), com tumor
ocupando menos de 50% do volume hepático, com função
hepática e renal preservadas, na ausência de tumor extrahepático, trombose da veia porta, infecção ativa, colestase ou
comorbidades não compensadas.

Hormonioterapia paliativa, usando o antiestrógeno tamoxifeno ou
o análogo da somatostatina, a octreotida. Meta-análises de
ensaios clínicos sugerem que não há benefício em termos de
6
ganho de sobrevida para hormonioterapia com tamoxifeno ou
octreotida neste cenário clínico. No entanto, recente estudo de
fase III mostrou que o uso do tamoxifeno para doentes cirróticos
com hepatocarcinoma pode resultar em sobrevida semelhante à
obtida com quimioembolização (22% em 2 anos).

Quimioterapia paliativa, usando esquemas terapêuticos com
doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracil, interferon, epirrubicina,
paclitaxel, ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação,
resultando em baixas taxas de resposta (menor que 25%) e
sobrevida mediana de 8 a 10 meses.
No caso da quimioterapia paliativa, há limitada evidência científica de
que a quimioterapia sistêmica paliativa resulte em benefícios clinicamente
relevantes para doentes com CHC. Há relatos do uso de esquemas
terapêuticos
com
doxorrubicina,
cisplatina,
5-fluorouracila,
interferon,
epirubicina, capecitabina, gemcitabina, oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe,
sunitinibe ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação. No entanto,
o resultado destes estudos demonstraram baixas taxas de resposta (menor que
20%) e sobrevida mediana de 8 a 10 meses.
Dos quimioterápicos avaliados nestes estudos, apenas o sorafenibe
apresentou evidência de alguma vantagem terapêutica quando comparado com
placebo. A sobrevida média dos pacientes portadores de CHC avançado no
grupo que usou placebo foi de 7,9 meses. Em contrapartida, a sobrevida média
dos pacientes que receberam sorafenibe foi de 10,7 meses.(6) Um ano após o
início do estudo, 44% dos pacientes estavam vivos no grupo que usou
sorafenibe versus 33% no grupo que usou apenas placebo. Essa diferença de
sobrevida, de 11% em um ano, indica que é necessário tratar 9 pacientes para
que um paciente a mais esteja vivo após um ano de uso da medicação, se
comparado ao placebo. Nenhum paciente, em uso de sorafenibe teve resposta
completa ao tratamento, 80% dos pacientes apresentaram efeitos adversos
com o medicamento, sendo que 52% eventos adversos sérios. Cerca de um
terço dos pacientes não conseguiu continuar no estudo devido a efeitos
adversos. O tempo até a progressão da doença foi similar para o grupo
sorafenibe ou placebo.
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Portanto, o tratamento com sorafenibe apresenta alto custo e resulta em
aumento de sobrevida média de poucos meses quando comparado com o uso
de placebo, mas apenas cerca de 10% dos pacientes que usam o
medicamento tem ganho de sobrevida. Pode-se dizer que em relação ao
placebo ele apresenta eficácia baixa para o tratamento do CHC avançado. Os
pacientes testados nesse estudo, que se beneficiaram, de forma modesta, com
o medicamento eram virgens de tratamento sistêmico para câncer. Ademais, a
progressão da doença após o uso do medicamento, indica a falência dessa
intervenção terapêutica, não indicando sua continuidade.
3.
CONCLUSÕES
Preço: R$ 7.019,05, NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60
Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do
tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente.
Somente um em cada 9 pacientes em tratamento com o sorafenibe
(Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida.
Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa
tratar 9 pessoas, durante 5 meses (essa é a média de tolerância ao
medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.
Prazo para utilização: Indeterminado
O tratamento deve ser suspenso, temporária ou definitivamente, na
ocorrência de:
 Toxicidade clínica
 Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da
escala de Zubrod;
 Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;
 Após 6 ciclos de quimioterapia citotóxica, nos doentes que
responderam à quimioterapia;
 A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;
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 Falta de aderência ao tratamento;

Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos
envolvidos.
Tratamentos alternativos fornecidos pelo SUS:
Conforme condição clínica, doentes com doença irressecável ou comorbidades
que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por
ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de etanol,
ablação por radiofrequência ou crioterapia. A paciente em questão já foi
submetida, em setembro de 2012, a radioembolização. O uso de
quimioterapia sistêmica é uma alternativa. Embora disponibilizado no SUS em
diversos esquemas (doxorrubicina, epirrubicina, gemcitabina, cisplatina, 5
fluoruracil, paclitaxel), têm eficácia baixa. O mesmo ocorre com o sorafenibe.
Adequação do fármaco:
O tratamento com sorafenibe apresenta relação custo eficácia desfavorável
uma vez que resulta em aumento de sobrevida de poucos meses quando
comparado com o uso de placebo.
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4.
REFERÊNCIAS
1.
CONSULTA PÚBLICA No 27, DE 19 DE AGOSTO DE 2010 [Internet].
[cited 2013 Feb 9]. Available from:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35005
2.
PORTARIA No 602, DE 26 DE JUNHO DE 2012, Diretrizes Diagnósticas
e Terapêuticas do Câncer de Fígado no Adulto. Available from:
http://www.saude.mt.gov.br/upload/legislacao/0602-[7634-040712-SESMT].pdf
3.
Bula Sorafenibe. Available from:
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR__Product_Information/human/000690/WC500027704.pdf
4.
Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos- CMED Secretaria
Executiva [Internet]. 2012. Available from:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53f
bc4c6735/Lista_conformidade_200711.pdf?MOD=AJPERES
5.
Sorafenibe para cancer de figado: evidências sobre a sua eficácia e
segurança. Available from:
http://www.abresbrasil.org.br/abres2012/artigos/oral/Avaliacao/10.pdf
6.
Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc J-F, et al.
Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. The New England
Journal of Medicine. 2008;359(4):378–90.
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