NATS_NT_2013_34_SORAFENIBE NO CA HEPÁTICO

Data: 28/03/2013
NT 34/2013
Medicamento
Solicitante:
X
Material
Des. Vanessa Verdolim Hudson Andrade
Número do processo: 1.0000.13.021277-2/000
Procedimento
Cobertura
Reu: Secretaria de Saúde de Minas Gerais
TEMA: SORAFENIBE NO TRATAMENTO DO CÂNCER HEPATOCELULAR
SUMÁRIO
1.
RESUMO EXECUTIVO............................................................................... 3
1.1.
CONTEXTUALIZAÇÃO ......................................................................... 3
1.2.
CONCLUSÕES ..................................................................................... 3
1.3.
PERGUNTA ESTRUTURADA .............................................................. 5
1.4.
CONTEXTUALIZAÇÃO (1,2) ................................................................ 5
1.5.
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA (3) ....................... 5
2.
1.5.1. MECANISMO DE AÇÃO ................................................................ 5
1.5.2. POSOLOGIA .................................................................................. 6
1.5.3. PREÇO (4) ..................................................................................... 6
RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1,2,5) ............................... 7
3.
CONCLUSÕES ........................................................................................... 9
4.
REFERÊNCIAS......................................................................................... 11
INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS
“Venho solicitar informações sobre o medicamento Tosilato de Sorafenibe
para o processo: Agravo de Instrumento nº 1.0000.13.021277-2/000
em
mandado de segurança movido contra o Secretário de Saúde de M. G.
Há alegação de urgência e o pedido foi feito hoje, estando o Tribunal em
recesso
de
feriado,
portanto
a
ser
decidido
em
plantão.
Há alegação de que o SUS não disponibiliza, gostaria de saber sobre a
eficiência do medicamento, se o Estado disponibiliza ou se há alternativa.”
Segundo relatório médico:
“O paciente está em acompanhamento devido ao diagnostico de Hepatite
Crônica associada a carcinoma Hepatocelular. Foram detectados vários
nódulos, sendo o maior com medida de 12,5 x 8,2 x 5 cm, com invasão
vascular
e
trombose
de
ramo
portal
direito.
Tal
lesão
caracteriza
hepatocarcinoma avançado sem possibilidade de transplante ou cirurgia de
ressecção. A literatura médica recomenda como única opção terapêutica o
medicamento sorafenibe na dose de 200mg 4cp/dia. Destaca-se ser este o
único medicamento que tem alguma ação contra este tipo de tumor e não há
substituto no mercado.
O diagnóstico é de certeza, feito através de escaner de imagens, ultrassom e
Ressonância Magnética e elevação de alfa-feto proteína.”
2
1.
RESUMO EXECUTIVO
1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO
O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia epitelial
maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro em todo o mundo, sendo
que no Brasil está relacionado, em 98% dos doentes, com cirrose hepática e
pode estar associado à hepatite crônica secundária à infecção pelo vírus da
hepatite C (54%) ou da hepatite B (16%) e ao consumo de álcool (14%).
1.2. CONCLUSÕES
A ressecção cirúrgica é o tratamento que confere melhor prognóstico aos
doentes de hepatocarcinoma, com taxas de cura entre 40% e 50%; no entanto,
apenas 10%-15% dos doentes, ao diagnóstico, apresentam condições clínicas
e extensão tumoral compatíveis com realização de cirurgia curativa.
Se nem o tratamento local é possível, medidas paliativas com o propósito de
controlar sintomas podem ser tentadas, como o tratamento com hormônios ou
a quimioterapia paliativa.
No caso da quimioterapia paliativa, há limitada evidência científica de que
resulte em benefícios clinicamente relevantes para doentes com carcinoma
hepatocelular. Há relatos do uso de esquemas terapêuticos com doxorrubicina,
cisplatina, 5-fluorouracila, interferon, epirubicina, capecitabina, gemcitabina,
oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe, sunitinibe ou sorafenibe, como agentes
únicos
ou
em
associação.
No
entanto,
o
resultado
destes
estudos
demonstraram baixas taxas de resposta (menor que 20%) e sobrevida mediana
de 8 a 10 meses.
Um
estudo
que
incluiu
apenas
pacientes
com
estado
geral
menos
comprometido (Child Pugh A) mostrou que aqueles que usaram o sorafenibe
tiveram mediana de sobrevida de 10,7 meses comparados com 7,9 meses
daqueles que usaram placebo. Nenhum paciente, em uso de sorafenibe teve
resposta completa ao tratamento (desparecimento do tumor). Oitenta por cento
3
dos pacientes apresentaram
efeitos adversos com o medicamento,
52%
eventos adversos sérios, sendo que um terço daqueles em uso de sorafenibe
não conseguiu continuar até o final do estudo devido a efeitos adversos. A
doença progrediu em tempo similar nos grupos tratados com sorafenibe ou
placebo.
Em síntese, apenas 10% dos pacientes tratados com sorafenibe tiveram
ganho de até três meses de sobrevida. Mas o estudo só incluiu pacientes
com melhor prognóstico entre aqueles com câncer hepático.
Não se sabe qual o efeito do medicamento
em pacientes
mais
comprometidos.
Observação:
O medicamento
só
seria
útil
em
pacientes
com
a
classificação Child Pugh A.
Tratamentos alternativos fornecidos pelo SUS:
Conforme
condição
comorbidades
clínica,
pacientes
com
doença
irressecável
ou
que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com
finalidade paliativa por ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção
percutânea de etanol, ablação por radiofrequência ou crioterapia. O uso de
quimioterapia sistêmica é uma alternativa. Embora disponibilizada no SUS em
diversos esquemas (doxorrubicina, epirrubicina, gemcitabina, cisplatina, 5
fluoruracil, paclitaxel), a quimioterapia têm eficácia baixa. O mesmo ocorre com
o sorafenibe.
Adequação do fármaco:
O tratamento com sorafenibe apresenta relação custo eficácia desfavorável
uma vez que resulta em aumento de sobrevida de aproximadamente três
meses quando comparado com o uso de placebo, para um em cada 9
pacientes tratados.
4
ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO
1.3.
PERGUNTA ESTRUTURADA
Intervenção: SORAFENIBE
População: Portadores de câncer hepatocelular avançado
Desfecho: Eficácia e segurança.
1.4. CONTEXTUALIZAÇÃO (1,2)
O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma (CHC) é a neoplasia epitelial
maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro em todo o mundo, sendo
que no Brasil está relacionado, em 98% dos doentes, com cirrose hepática e
pode estar associado à hepatite crônica secundária à infecção pelo vírus da
hepatite C (54%) ou da hepatite B (16%) e ao consumo de álcool (14%).
O CHC é potencialmente curável pela cirurgia, quando possível a ressecção
completa da lesão tumoral.
Pacientes
com
doença
irressecável
ou
comorbidades
que
limitem
a
possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa por quimioterapia
regional, ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de
etanol, ablação por radiofrequência, crioterapia ou quimioterapia sistêmica.
1.5. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA (3)
Nome comercial: NEXAVAR®
Principio Ativo: SORAFENIBE
Fabricante: Bayer Pharma AG
Apresentação: Cada comprimido revestido por película contém 200 mg de
Sorafenibe.
Este medicamento é fornecido pelo SUS: Não.
1.5.1.MECANISMO DE AÇÃO
Sorafenibe é um inibidor multiquinase que diminui a proliferação das células
tumorais in vitro. Sorafenibe inibe o crescimento tumoral em modelos animais
por redução da possibilidade de formação de vasos no tumor. Sorafenibe inibe
a atividade de alvos presentes nas células tumorais (CRAF, BRAF, V600E
5
BRAF, c-KIT e FLT-3) e na vasculatura tumoral (CRAF, VEGFR-2, VEGFR-3 e
PDGFR-ß).
1.5.2. POSOLOGIA
A posologia recomendada de Nexavar® em adultos é de 400 mg (dois
comprimidos de 200 mg) duas vezes ao dia (equivalente a uma dose diária
total de 800 mg).
O tratamento deve ser suspenso, temporária ou definitivamente, na
ocorrência de:
• Toxicidade clínica
• Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 3 ou 4 da
escala de Zubrod;
• Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia citotóxica;
• Após
6 ciclos
de quimioterapia
citotóxica,
nos doentes que
responderam à quimioterapia;
• A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença;
• Falta de aderência ao tratamento;
• Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos
envolvidos.
1.5.3. PREÇO (4)
NEXAVAR - 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60 - R$ 7.019,05
Considerando a posologia recomendada, o custo médio mensal e anual do
tratamento é estimado em R$14.038,00 e R$168.456,00 respectivamente.
Somente um em cada 9 pacientes em tratamento com o sorafenibe
(Nexavar®) vai responder com ganho de três meses a mais de sobrevida.
Assim, o custo estimado desses três meses a mais de um paciente significa
tratar 9 pessoas, durante 5 meses (essa é a média de tolerância ao
medicamento mostrada nos estudos) ao custo de R$ 631.710,00.
Prazo para utilização: Indeterminado, entretanto, nos ensaios clínicos, a
média de uso tolerado pelos pacientes foi de 5,3 meses (6).
6
2.
RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1,2,5)
A ressecção cirúrgica é o tratamento que confere melhor prognóstico aos
doentes de hepatocarcinoma, com taxas de cura entre 40% e 50%; no entanto,
apenas 10%-15% dos doentes ao diagnóstico apresentam condições clínicas e
extensão tumoral compatíveis com realização de cirurgia curativa.
Quando a condição clinica não é compatível com a realização de cirurgia
radical ou se aguarda realização de transplante, outros procedimentos médicos
para tratamento locorregional podem resultar em regressão tumoral, a saber:
•
Injeção percutânea de etanol (IPE): consiste na injeção intratumoral de
álcool absoluto, procedimento cirúrgico ambulatorial bem tolerado,
realizado com auxílio de ultrassonografia para doentes com tumores
solitários de até 3 cm.
•
Ablação por radiofrequência (ARF): consiste na termocoagulação do
tumor por ondas de rádio de alta frequência. O posicionamento
intratumoral dos eletrodos é feito com auxílio de ultrassonografia, por via
percutânea, laparoscópica ou por cirurgia aberta. ARF está indicada
para lesão tumoral de até 4 cm, distante de órgãos vizinhos (vesícula
biliar, estômago e cólon), da cápsula hepática e de ramos da veia
hepática e veia porta, em localização acessível.
Quando a doença é irressecável, procedimentos médicos paliativos podem
reduzir o tumor, tornando-o ressecável em alguns doentes, e controlar
temporariamente os sintomas, a saber:
•
Quimioembolização:
consiste na cateterização e injeção pela
artéria
direita
hepática
ou esquerda
de quimioterapia
antineoplásica, contraste rádio-opaco e um agente embolizante,
para promover a necrose tumoral e mínima lesão do tecido
hepático normal. Diversos agentes embolizantes podem ser
usados, como partículas de Gelfoam e microesferas de acetato de
polivinila. O procedimento está indicado para doentes com
capacidade funcional 0, 1 ou 2 (escala de Zubrod), com tumor
ocupando menos de 50% do volume hepático, com função
hepática e renal preservadas, na ausência de tumor extra-
7
hepático, trombose da veia porta, infecção ativa, colestase ou
comorbidades não compensadas.
•
Hormonioterapia paliativa, usando o antiestrógeno tamoxifeno ou
o análogo da somatostatina,
a octreotida. Meta-análises
de
ensaios clínicos sugerem que não há benefício em termos de
ganho de sobrevida para hormonioterapia com tamoxifeno ou
octreotida neste cenário clínico. No entanto, recente estudo de
fase III mostrou que o uso do tamoxifeno para doentes cirróticos
com hepatocarcinoma pode resultar em sobrevida semelhante à
obtida com quimioembolização (22% em 2 anos).
•
Quimioterapia
paliativa,
usando esquemas
terapêuticos
com
doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracil, interferon, epirrubicina,
paclitaxel, ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação,
resultando em baixas taxas de resposta (menor que 25%) e
sobrevida mediana de 8 a 10 meses.
No caso da quimioterapia paliativa, há limitada evidência científica de que a
quimioterapia sistêmica paliativa resulte em benefícios clinicamente relevantes
para doentes com CHC. Há relatos do uso de esquemas terapêuticos com
doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracila, interferon, epirubicina, capecitabina,
gemcitabina, oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe, sunitinibe ou sorafenibe,
como agentes únicos ou em associação. No entanto, o resultado destes
estudos demonstraram baixas taxas de resposta (menor que 20%) e sobrevida
mediana de 8 a 10 meses.
Dos
quimioterápicos
avaliados
nestes
estudos,
apenas
o
sorafenibe
apresentou evidência de alguma vantagem terapêutica quando comparado com
placebo. A sobrevida média dos pacientes portadores de CHC avançado no
grupo que usou placebo foi de 7,9 meses. Em contrapartida, a sobrevida média
dos pacientes que receberam sorafenibe foi de 10,7 meses.(6) Esse estudo
incluiu apenas pacientes apresentando Child Pugh A (pacientes menos
comprometidos do ponto de vista de estado geral). Um ano após o início do
estudo, 44% dos pacientes estavam vivos no grupo que usou sorafenibe versus
33% no grupo que usou apenas placebo. Essa diferença de sobrevida, de 11%
em um ano, indica que é necessário tratar 9 pacientes para que um paciente a
mais esteja vivo após um ano de uso da medicação, se comparado ao placebo.
8
Nenhum paciente, em uso de sorafenibe teve resposta completa ao tratamento,
80% dos pacientes apresentaram efeitos adversos com o medicamento, sendo
que 52% eventos adversos sérios. Cerca de um terço dos pacientes não
conseguiu continuar no estudo devido a efeitos adversos. O tempo até a
progressão da doença foi similar para o grupo sorafenibe ou placebo.
Portanto, o tratamento com sorafenibe apresenta alto custo e resulta em
aumento de sobrevida média de poucos meses quando comparado com o uso
de placebo, mas apenas cerca de 10% dos pacientes que usam o
medicamento têm ganho de sobrevida. Pode-se dizer que, em relação ao
placebo, ele apresenta eficácia baixa para o tratamento do CHC avançado. Os
pacientes testados nesse estudo, que se beneficiaram, de forma modesta, com
o medicamento eram virgens de tratamento sistêmico para câncer. Ademais, a
progressão da doença após o uso do medicamento, indica a falência dessa
intervenção terapêutica, não indicando sua continuidade.
3.
CONCLUSÕES
A ressecção cirúrgica é o tratamento que confere melhor prognóstico aos
doentes de hepatocarcinoma, com taxas de cura entre 40% e 50%; no entanto,
apenas 10%-15% dos doentes, ao diagnóstico, apresentam condições clínicas
e extensão tumoral compatíveis com realização de cirurgia curativa.
Se nem o tratamento local é possível, medidas paliativas com o propósito de
controlar sintomas podem ser tentadas, como o tratamento com hormônios ou
a quimioterapia paliativa.
No caso da quimioterapia paliativa, há limitada evidência científica de que
resulte em benefícios clinicamente relevantes para doentes com carcinoma
hepatocelular. Há relatos do uso de esquemas terapêuticos com doxorrubicina,
cisplatina, 5-fluorouracila, interferon, epirubicina, capecitabina, gemcitabina,
oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe, sunitinibe ou sorafenibe, como agentes
únicos
ou
em
associação.
No
entanto,
o
resultado
destes
estudos
demonstraram baixas taxas de resposta (menor que 20%) e sobrevida mediana
de 8 a 10 meses.
9
Um
estudo
que
incluiu
apenas
pacientes
com
estado
geral
menos
comprometido (Child Pugh A) mostrou que aqueles que usaram o sorafenibe
tiveram mediana de sobrevida de 10,7 meses comparados com 7,9 meses
daqueles que usaram placebo. Nenhum paciente, em uso de sorafenibe teve
resposta completa ao tratamento (desparecimento do tumor). Oitenta por cento
dos pacientes apresentaram
efeitos adversos com o medicamento,
52%
eventos adversos sérios, sendo que um terço daqueles em uso de sorafenibe
não conseguiu continuar até o final do estudo devido a efeitos adversos. A
doença progrediu em tempo similar nos grupos tratados com sorafenibe ou
placebo.
Em síntese, apenas 10% dos pacientes tratados com sorafenibe tiveram
ganho de até três meses de sobrevida. Mas o estudo só incluiu pacientes
com melhor prognóstico entre aqueles com câncer hepático.
Não se sabe qual o efeito do medicamento
em pacientes
mais
comprometidos.
Observação:
O medicamento
só
seria
útil
em
pacientes
com
a
classificação Child Pugh A.
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4.
REFERÊNCIAS
1.
CONSULTA PÚBLICA No 27, DE 19 DE AGOSTO DE 2010 [Internet].
[cited 2013 Feb 9]. Available from:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35005
2.
PORTARIA No 602, DE 26 DE JUNHO DE 2012, Diretrizes Diagnósticas
e Terapêuticas do Câncer de Fígado no Adulto. Available from:
http://www.saude.mt.gov.br/upload/legislacao/0602-[7634-040712-SESMT].pdf
3.
Bula Sorafenibe. Available from:
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR__Product_Information/human/000690/WC500027704.pdf
4.
Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos- CMED Secretaria
Executiva [Internet]. 2012. Available from:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53f
bc4c6735/Lista_conformidade_200711.pdf?MOD=AJPERES
5.
Sorafenibe para cancer de figado: evidências sobre a sua eficácia e
segurança. Available from:
http://www.abresbrasil.org.br/abres2012/artigos/oral/Avaliacao/10.pdf
6.
Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc J-F, et al.
Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. The New England
Journal of Medicine. 2008;359(4):378–90.
1