(Nulvio Incorporação de tecnologias [Modo de Compatibilidade])

INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS
EM SAÚDE
Julho de 2012
Nulvio Lermen Junior
Médico de Família e Comunidade
Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Coordenador de Saúde da Família do Município do Rio de Janeiro
Como se dá (ou deveria dar-se)
o processo de incorporação de
Tecnologias
Práticas em Atenção Primária
Definição do grau de Recomendação para a prática – USPSTF
A recomenda que se ofereça o serviço, pois existe extrema certeza de que o
beneficio é substancial.
B recomenda que se ofereça o serviço, pois existe moderada certeza de que os
benefícios variam de substanciais a moderados.
C recomenda contra a oferta rotineira do serviço. Pode-se considerar a oferta do
serviço para pacientes individuais. Existe de substancial a moderada evidência
de que o beneficio é pequeno.
D recomenda contra a oferta do serviço. Existe de moderada a muita certeza de
que o serviço não trás benefício ou que os danos superam os benefícios.
Desencorajar a prática desse serviço.
I a atual evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e danos de se adotar
o serviço.
O EXEMPLO DO RASTREAMENTO
Screening ≠ Rastreamento
• Na língua portuguesa rastreamento deriva do verbo
rastrear que significa “seguir o rastro ou a pista de
algo” ou “Investigar, pesquisar sinais ou vestígios”.
O termo em português não traz o mesmo sentido do
original em inglês que é screening;
• A Palavra SCREENING, tem sua raiz no verbo sift,
como da palavra sieve, que vem de zeef uma
palavra antiga holandesa que significa PENEIRA.
Quatro aspectos fundamentais de um programa
de rastreamento
ACESSO: o rastreamento, quando apropriado e estabelecido em um programa
organizado, não constitui modalidade diagnóstica nem assistencial, e sim
um direito assegurado do cidadão a uma atenção à saúde de qualidade.
Isso significa que ele não precisa de requisição de um profissional médico
para a realização do teste ou procedimento de rastreamento, visto que não
se trata de diagnose de um quadro clínico, mas sim de critérios
estabelecidos que o habilitem a participar do programa.
AGILIDADE: o participante não precisa entrar na rotina assistencial dos
serviços de atendimento à saúde (de APS) para a realização do
rastreamento nem para o recebimento do resultado, a não ser que seja
necessário. É o equivalente ao usuário que vem se vacinar: cumpridos os
critérios técnicos estabelecidos, os serviços de APS devem esforçar-se ao
máximo para prover-lhe a vacinação rapidamente, sem agendamentos ou
dificuldades burocráticas.
Quatro aspectos fundamentais de um programa
de rastreamento
MELHORES EVIDÊNCIAS: o rastreamento enquanto programa deve ser
oferecido à população somente quando comprovado que seus benefícios
superam amplamente os riscos e danos, dessa forma, permitindo detecção
precoce e tratamento de certas doenças. Entretanto, a adesão ao programa
deve ser voluntária e entendida como direito dos cidadãos.
INFORMAÇÃO: o participante deve receber orientação quanto ao significado,
riscos e benefícios do rastreamento, bem como sobre as peculiaridades e
rotinas do programa e dos procedimentos. No Brasil, temos um bom exemplo
nos centros de orientação sorológica para rastreamento de HIV por procura
espontânea com aconselhamento pré e pós-teste a respeito da doença. No
caso do citopatológico, as mulheres devem receber as orientações de praxe
sobre a frequência de rastreamento, sobre os procedimentos, os passos
posteriores (recebimento do resultado etc.).
Programas organizados de rastreamento
Informação usada em 1998 para planejar o piloto para rastreamento de
câncer de cólon reto no Reino Unido
(National Screening Committee 1998)
Efeitos adversos sem a
possibilidade de benefício
Cada paciente espera estar no grupo A, mas aceita
que pode acabar no grupo B ou C. Entretanto,
ignora a possibilidade de estar no grupo D no qual
pode sofrer os efeitos colaterais sem possibilidade
de benefício.
Um exemplo brasileiro
O município XXXXXXX cujo secretário de saúde é um
médico decidiu que iria investir na qualificação do
pré-natal. A grande decisão tomada foi que o
município iria proporcionar a todas as gestantes dois
exames de ultrassom durante a gravidez, sendo um
deles precoce a ser realizado entre a 11a e 12a
semana de gravidez.
As justificativas para a adoção deste novo exame
foram uma melhor possibilidade de cálculo de idade
gestacional e a possibilidade de realizar o teste de
translucência nucal.
Caso Clínico
Carla, 23 anos, primeira gestação, iniciou o pré-natal
precocemente, tendo sido solicitados todos os
exames de rotina adotados pelo município, inclusive
a ultrassonografia.
Todos os exames laboratoriais foram normais, quando
chegado
o
período
correto,
realizou
a
ultrassonografia.
A ultrassonografia demonstrou que a idade
gestacional correspondia ao previsto pela DUM. O
teste de translucência nucal estava alterado. O
ultrassonografista solicitou que o exame fosse
repetido com outra máquina e outro operador para
confirmação.
No segundo exame de ultrassom realizado no dia
seguinte o resultado da translucência nucal foi o
mesmo. O médico calculou através do resultado do
exame a chance da criança nascer com Síndrome
de Down em 1:8.
O
.
exame de translucência nucal tem um
especificidade baixa, quer dizer resulta em muitos
falso positivos, sendo assim teremos um resultado
como este a cada 40 exames aproximadamente,
sendo que a cada 240 exames teremos 1 caso
realmente positivo e 7 falsos positivos.
O médico diante deste resultado e seguindo as
recomendações adotadas pelo município solicitou
que fosse realizado uma biópsia de vilo coriônico.
Duas semanas após o resultado da translucência
nucal a gestante foi submetida à biópsia.
O material foi colhido normalmente, mas na noite após
o exame a gestante iniciou com quadro de
sangramento volumoso e foi em busca de
assistência no hospital.
A biópsia de vilo coriônico tem uma especificidade e
uma sensibilidade muito grandes, mas é um exame
invasivo e tem entre suas complicações o
abortamento em 1% dos casos.
.
No hospital foi constatado que ela havia sofrido um
abortamento e a gestante teve então que ser
submetida a uma curetagem.
Duas semanas depois recebeu em sua casa o
resultado da biópsia que apontava que o feto nõa
tinha alteração cromossômica.
A paciente desde então está em tratamento
psicoterápico por depressão.
Levando em consideração o caso deste município
teremos em média:
• A cada 40 exames 1 alterado
• A cada 240 exames 1 caso realmente positivo
detectado na biópsia
• A cada 240 exames 7 casos falso positivos
submetidos a biópsia desnecessariamente
• A cada 4000 exames 1 abortamento causado pela
biópsia
Que benefícios foram trazidos para os pacientes
deste município com a introdução desta
tecnologia?
A que riscos foram expostos os pacientes por causa
desta nova tecnologia?
O que justificou a introdução da tecnologia na prática
clínica?
Recomendações fora do Brasil:
Prevenção
Primária
Sem doença
Risco de ficar doente
Prevenção Secundária
Sem doença
Risco em ser tratado
(ex: screening para
hipertensão)
(ex:imunizacao).
Prevenção Terciária
Com doença
Previne-se complicações
(ex: pé diabético)
Marc Jamoule,1999
Prevenção quaternária
Com doença (sente-se doente)
Previne-se intervenções
desnecessárias
Ação de identificar riscos de
supermedicalização, proteger o
paciente de novas condutas
médicas invasivas e sugerir
interevenções eticamente aceitáveis
O exemplo da medicação:
Reposição hormonal
Anti-inflamatórios inibidores da Cox-2
Tecnologias leves pouco utilizadas:
•Cartão de visita
•Telefone
•E-mail
•Prontuário Eletrônico
BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS:
GRAY, J. A. New concepts in screening. Br J Gen Pract, England, v.
54, n. 501, p. 292-298, 2004.
ROSE, G. The strategy of preventive medicine. Oxford: OUP, 1993.
NICE. Antenatal care: NICE guideline. Disponível on-line em:
http://guidance.nice.org.uk/CG62/NICEGuidance/pdf/English.