Artigo Original

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Análise da efetividade de três métodos de imagem ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia
com 99mTc-MIBI - na localização pré-operatória da
paratireoide em pacientes com hiperparatireoidismo
primário
Efectivity analysis of three methods of imaging - magnetic
ressonance, ultrasound and 99mTc-MIBI cintilography in preoperative parathyroid localization in patients with
primary hyperparathyroidism
Resumo
Introdução: No tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo
primário a localização pré-operatória da glândula acometida é
importante, pois permite uma abordagem menos invasiva. Os
exames mais utilizados para localizar adenomas de paratireoide
são a cintilografia com 99mTc sestamibi (MIBI), a ultrassonografia
(US) e a ressonância magnética (RM). Nos casos de localização
atípica do adenoma ou associação com patologias tireoidianas, a
US pode perder sua acurácia sendo imprescindível a associação
com outros métodos. Objetivo: Identificar a sensibilidade,
especificidade, valores preditivos positivo e negativo na
localização pré-operatória do adenoma de paratireoide de cada
exame de imagem isoladamente. Método: Estudo de coorte
retrospectivo analisando 40 prontuários médicos de pacientes
com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário submetidos a
paratireoidectomia. Os pacientes foram submetidos a exames
localizatórios (cintilografia com Tc99 sestamibi, ultra-sonografia
e ressonância magnética). A análise objetivou identificar a
sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo
na localização pré-operatória do adenoma de paratireoide de
cada exame de imagem isoladamente. Os achados cirúrgicos
e histopatológicos foram o padrão-ouro. Resultados: A US
apresentou uma sensibilidade de 63%, especificidade de 98%,
valor preditivo positivo de 90% e valor preditivo negativo de 89%.
A MIBI apresentou uma sensibilidade de 86%, especificidade de
99%, valor preditivo positivo de 96% e valor preditivo negativo de
95%. A RM apresentou uma sensibilidade de 57%, especificidade
de 95%, valor preditivo positivo de 80% e valor preditivo negativo
de 87%. Conclusão: A cintilografia com TC99 sestamibi é o
exame localizatório com melhor sensibilidade e especificidade
para identificar adenomas de paratireoide.
Antonio Sérgio Fava 1
Tércio Guimarães Reis 2
Marcello Haddad Ribas 3
Climério Pereira Nascimento 3
Carlos Neutzling Lehn 4
Abstract
Introduction: It is important to allow a less invasive approach to
localize preoperatively the adenoma in surgical management of
primary hyperparathyroidism. The most common used methods
are radionuclide imaging with 99mTc sestamibi (MIBI), ultrasound
(US) an magnetic resonance imaging (MRI). In cases of atypical
site adenomas or in association with thyroid diseases US can
have less accuracy and it’s necessary the association with other
imaging methods. Objective: To identify sensibility, specificity,
positive and negative predictive values of each individual
imaging method in preoperative location of parathyroid adenoma.
Method: Retrospective cohort with 40 patients with primary
hyperparathyroidism submitted to surgical treatment. The patients
underwent localizatory methods (radionuclide imaging with
Tc99 sestamibi, ultrasound and magnetic resonance imaging).
The study identified sensibility, specificity, positive and negative
predictive values of each individual method in preoperative
location of parathyroid adenoma. Surgical and histological
findings are the gold standart. Results: US has sensibility of 63%,
specificity of 98%, positive predictive value of 905 and negative
predictive value of 89%. MIBI has sensibility of 86%, specificity
of 99%, positive predictive value of 96% and negative predictive
value of 95%. MRI has sensibility of 57%, specificity of 95%,
positive predictive value of 80% and negative predictive value
of 87%. Conclusion: Radionuclide imaging with Tc99 sestamibi
is the most sensible and specific imaging method for location of
parathyroid adenomas.
Key words: Hyperparathyroidism, Primary; Ultrasonography;
Radionuclide Imaging; Magnetic Resonance Imaging.
Descritores:
Hiperparatireoidismo
Primário;
Ultra-Som;
Cintilografia; Imagem por Ressonância Magnética Intervencionista.
1)Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público
Estadual Francisco Morato de Oliveira - IAMSPE, São Paulo/SP.
2)Médico Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Ex-residente do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco
Morato de Oliveira - IAMSPE, São Paulo/SP.
3)Médico Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual
Francisco Morato de Oliveira - IAMSPE, São Paulo/SP.
4)Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor
Público Estadual Francisco Morato de Oliveira - IAMSPE, São Paulo/SP.
Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – IAMSPE.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Carlos Neutzling Lehn – Rua Joaquim Floriano, 636 - Apto. 22 – São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04534-002 – E-mail: [email protected]
Recebido em 01/02/2010; aceito para publicação em: 05/06/2010; publicado online em: 20/07/2010.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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���������������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p. 96-98, abril / maio / junho 2010
Análise da efetividade de três métodos de imagem - ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia com 99mTc-MIBI - na localização pré-operatória da paratireoide em pacientes com hiperparatireoidismo primário.
Introdução
O hiperparatireoidismo primário é uma alteração do
metabolismo ósseo secundário à secreção aumentada
de hormônio paratireoidiano (PTH) por um adenoma
(81%), hiperplasia (15%) ou carcinoma de glândulas paratireoides (4%)1.
Na necessidade de tratamento cirúrgico, o achado
de um adenoma solitário de paratireoide através de exames de imagem permite a execução de uma abordagem
minimamente invasiva, sem a necessidade de exploração cervical bilateral2. Os exames mais comumente utilizados para a localização do adenoma de paratireoide
são a cintilografia com 99mTc sestamibi (MIBI), a ultrasonografia (US) e a ressonância magnética (RM)1,3.
O adenoma de paratireoide é sugerido à ultra-sonografia por uma imagem homogênea e hipoecoica4 e
esta se mostra um método eficiente para localização de
adenomas, podendo chegar a um valor preditivo positivo
de 100%5,6. Entretanto, há dados discordantes. Algumas
pesquisas relatam que a US isolada tem uma sensibilidade de 52% e valor preditivo positivo de 63%7.
Nos casos de localização atípica do adenoma, como
intratireoideana ou mediastinal ou ainda quando há associação com patologias de tireoide, a ultra-sonografia
pode perder sua acurácia sendo, nestes casos, imprescindível a associação com outros métodos diagnósticos8.
Assim como encontramos dados discordantes na literatura a respeito da ultra-sonografia, a sensibilidade e
o valor preditivo positivo da cintilografia na detecção de
adenomas de paratireoide pode variar entre 52 - 98% e
63 - 98%, respectivamente5,7.
A localização correta do adenoma na abordagem
do hiperparatireoidismo primário permite acesso direto
à glândula doente, com redução da morbidade de uma
exploração cervical. Dessa forma, a realização concomitante dos exames de ultra-sonografia e cintilografia vem
sendo preconizada, já que tanto a sensibilidade quanto
o valor preditivo positivo aumentam com a associação
de ambos6,7,9. Outro estudo tem feito uma relação entre a
US, o MIBI e a RM, com valores conflitantes10.
O objetivo desse estudo foi identificar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo
na localização pré-operatória do adenoma de paratireoide de cada exame de imagem isoladamente.
Método
Nesse estudo de coorte retrospectivo, foram analisados 40 prontuários médicos de pacientes atendidos em
um serviço especializado em cirurgia de cabeça e pescoço, com diagnóstico clínico-laboratorial de hiperparatireoidismo primário e que foram submetidos a paratireoidectomia parcial por exploração cervical unilateral, entre
os anos de 2000 e 2008. Foram excluídos os pacientes
que não foram submetidos a nenhum dos exames de
imagem pré-operatórios para localização da paratireoide.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p. 96-98, abril / maio / junho 2010
Araujo Filho et al.
Foi solicitada a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital por se tratar de levantamento de dados em
prontuários.
As imagens pelo MIBI foram captadas após administração por via intravenosa de 16-20 mCi de tecnécio
Tc99 sestamibi, sendo obtidas imagens planas precoces
e tardias (após 15 minutos e 2-4 horas) nas regiões cervical e torácica.
A US foi realizada por radiologistas dedicados e experientes, utilizando imagens em ultra-som convencional e Doppler colorido. Os radiologistas não eram cegos
para os exames de imagem realizados previamente.
Na RM foram realizados cortes de imagem axiais e
sagitais nas sequências T1 e T2, com cortes finos de 5
mm de espessura. Todos os exames foram avaliados por
radiologistas experientes na área de cirurgia de cabeça
e pescoço, não cegos para os exames previamente realizados.
A análise objetivou identificar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo na
localização pré-operatória do adenoma de paratireoide
de cada exame de imagem isoladamente. Os achados
cirúrgicos, associados com o resultado histopatológico,
foram utilizados como padrão-ouro.
O verdadeiro-positivo foi a identificação do adenoma
pelo exame de imagem e confirmado pela cirurgia (e histopatologia). O falso-negativo foi quando o resultado do
exame de imagem foi normal, mas a cirurgia (e histopatologia) identificou a localização do adenoma. Resultado
falso-positivo ocorreu quando o adenoma foi identificado
pelo exame de imagem em determinado quadrante, mas
a cirurgia o identificou num quadrante diferente. Os resultados verdadeiro-negativos foram os exames normais
e que, durante a cirurgia, foram confirmadas as paratireoides como normais. Porém, em todas as cirurgias
realizadas, houve somente exploração unilateral, assumindo-se que cada paciente tinha um total de quatro
paratireoides. Essa concepção foi feita para calcular a
especificidade tanto da ultra-sonografia quanto da cintilografia e da ressonância magnética, e mostra-se justificada pelo fato de que, pelo menos 80% das pessoas têm
quatro paratireoides10. Então, em se retirando o adenoma identificado pelo exame de imagem e confirmandose pela anatomia patológica, conclui-se que as demais
paratireoides são normais.
Resultados
Dentre os 40 pacientes portadores de hiperparatireoidismo, seis (15%) foram excluídos: três deles por
apresentar hiperplasia ao histopatológico e três devido à
falha na identificação cirúrgica. Dos 34 (85%) pacientes
restantes, 30 (88%) deles foram submetidos a US, 29
(85%) a MIBI e 21 (61%) a RM.
A maioria dos pacientes era do gênero feminino
(32:2), correspondendo a 94% de todos os casos. A média da idade era de 59,8 anos, variando entre 16-83 anos.
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Análise da efetividade de três métodos de imagem - ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia com 99mTc-MIBI - na localização pré-operatória da paratireoide em pacientes com hiperparatireoidismo primário.
A US apresentou uma sensibilidade de 63%, especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 90% e valor
preditivo negativo de 89%. A MIBI apresentou uma sensibilidade de 86%, especificidade de 99%, valor preditivo
positivo de 96% e valor preditivo negativo de 95%. A RM
apresentou uma sensibilidade de 57%, especificidade de
95%, valor preditivo positivo de 80% e valor preditivo negativo de 87%.
Discussão
O hiperparatireoidismo primário é uma entidade
nosológica cada vez mais frequente em nosso meio.
O correto manejo inicial é fundamental para o sucesso
terapêutico e uma das principais causas da falha do tratamento é a avaliação inadequada do paciente no préoperatório1.
A localização do adenoma, que é a causa da maioria
dos casos de hiperparatireoidismo primário, possibilita
que o cirurgião aborde diretamente a glândula acometida reduzindo, desta forma, a morbidade e os custos do
procedimento e permitindo ao paciente o sucesso do tratamento2.
Um dos exames mais solicitados por ser de acesso
praticamente universal e ter baixo custo é a US. Deve-se
lembrar, porém, que este é um método de imagem que
depende basicamente da experiência e gabarito técnico
do executante e o conhecimento anatômico das estruturas cervicais e também das nuances da doença investigada são fundamentais para obterem-se resultados adequados. Em face da disseminação e, poder-se-ia dizer,
da massificação deste método de imagem, resultados
bastante heterogêneos podem ser obtidos quando da investigação pré-operatória de um caso suspeito de adenoma de paratireoide. A presença de doenças tireoidianas associadas (bócios, tireoidite, por exemplo) podem
dificultar a correta identificação mesmo de uma glândula
paratireoide aumentada de tamanho5,7.
Nestas situações o ultrassom tende a diminuir sua
especificidade e consequentemente seu valor preditivo
positivo. A associação com outros métodos diagnósticos
então se torna útil e a cintilografia com tecnécio sestamibi ocupa uma posição importante por ser um método
com altas sensiblidade e, principalmente, especificidade, dada a sua característica de método funcional. Desta
forma o cirurgião tem à sua mão ferramentas para, uma
vez feito o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário,
saber por onde iniciar a exploração cervical6-8.
De forma complementar, a ressonância magnética,
embora em nossa casuística apresentado uma sensibilidade mediana, pode auxiliar na localização de uma glândula paratireoide aumentada por ter uma boa especificidade. É também um método de imagem bastante útil
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Araujo Filho et al.
por sua característica de definir estruturas anatômicas
(principalmente partes moles) com muita clareza. Nos
casos em que a cintilografia não consegue definir o local
do adenoma, a RM pode ser somada para aumentar a
capacidade diagnóstica3.
Deve-se, porém, enfatizar que, embora os métodos
de imagem aqui analisados individualmente, façam parte
da propedêutica armada na localização de adenomas de
paratireoide, não substituem em absoluto a abordagem
cervical por um cirurgião experiente, o que pode, muitas
vezes, ser o diferencial para o sucesso do procedimento.
Salientamos que neste estudo os métodos de imagem foram estudados individualmente com relação ao
seu poder de diagnóstico. Estudos combinando e comparando a força diagnóstica destes métodos são importantes para auxiliar o médico assistente na escolha do método ideal para a localização de adenomas de paratireoide.
Conclusão
Em nossa casuística a cintilografia com TC99 sestamibi é o exame localizatório com melhor sensibilidade
e especificidade para identificar adenomas de parati­
reoide.
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