tracionamento ortodôntico de dentes inclusos utilizando diferentes

TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DE DENTES INCLUSOS
UTILIZANDO DIFERENTES MÉTODOS
Igor Constantin Merlini*
Júlia Melo de Abreu Vieira*
Juliana Vieira Claudino*
Klinger Pascoal Pereira*
Larissa Costa Cardoso*
Lívia Aguiar Rodrigues*
Marcelo Marigo**
RESUMO
A erupção ectópica e a impactação de dentes são problemas bastante comuns na
população. Pode ser causada por fatores de ordem geral ou local, sendo que seu
diagnóstico deve ser realizado por meio de exames clínico e radiográfico específicos. É
fundamental que se determine a exata localização do elemento impactado a fim de que o
correto planejamento do tratamento possa ser realizado. A opção pelo tratamento
combinado cirúrgico-ortodôntico tem se mostrado bastante eficiente, principalmente
quando bem diagnosticada e executada por meio da técnica adequada. A intervenção
precoce pode economizar tempo, custos, tratamentos mais complexos e injúrias a
qualquer outro dente saudável. O presente estudo teve como finalidade realizar uma
revisão da literatura sobre a importância dos diferentes métodos de tracionamento
ortodôntico de dentes inclusos.
PALAVRAS-CHAVE: Impactação. Tracionamento. Métodos.
* Graduandos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
** Mestre e Doutor pela Unicamp.
Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da FACS/UNIVALE.
Professor da disciplina de Ortodontia do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
2
INTRODUÇÃO
Antropologicamente, as impactações dentárias e a hipodontia são consideradas
alterações evolucionárias e estes problemas estão presentes no homem moderno. A
descoberta de um canino impactado em um crânio em Vukovar na Croácia, com idade
de 2700 aC, indica que a impactação também acontecia no homem antigo e tem
acompanhado o homem por milhares de anos (RAIJIC, MURETIC e PERCAC apud
SOBRINHO, et al., 2006).
Dentes impactados constituem um problema frequentemente encontrado na
clínica ortodôntica, dentre os quais, os caninos superiores são, relativamente, um dos
mais afetados (BISHARA, 1992). Segundo Valdrighi (2004), isso se mostra evidente
uma vez que os caninos tem um extenso e tortuoso trajeto de erupção, desde o ponto de
sua formação, lateralmente à abertura piriforme até alcançarem a oclusão com os seus
antagonistas.
O canino é considerado um dos dentes mais importantes, tanto estética quanto
funcionalmente, porém sua impactação é bastante frequente, superada apenas pela do
terceiro molar (TANAKA, DANIEL e VIEIRA, 2000).
A impactação de caninos superiores ocorre em aproximadamente 1 a 3% da
população, apresentando-se com maior incidência no gênero feminino e em
descendentes de europeus, e a sua localização por palatino é mais frequente.
(MARTINS et al., 2005).
Bishara (1992) enumerou causas locais e gerais para impactação do canino
superior. As causas gerais incluem deficiências endócrinas, doenças febris e irradiação.
Relatou que as causas mais comuns são as locais e são resultado de um ou a
combinação dos seguintes fatores: tamanho dental – discrepância do comprimento do
3
arco, retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, posição anormal do
germe dental, presença de uma fenda alveolar, anquilose, formação cística ou
neoplásica, dilaceração da raiz, origem iatrogênica, por exemplo, o reposicionamento
iatrogênico do incisivo lateral adjacente no caminho de erupção do canino e condição
idiopática com nenhuma causa aparente.
O diagnóstico da impactação, após a anamnese, é realizado por meio dos exames
clínico e radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus
antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. A cronologia de erupção
relacionada às radiografias pode distinguir fases normais, como a de “patinho feio’’, de
possíveis anomalias dentárias (CAPPELLETE et al., 2008).
De maneira geral, o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico é uma das
opções mais empregadas nos casos onde existe um bom prognóstico (TANAKA,
DANIEL e VIEIRA, 2000).
Com o avanço da Odontologia, nas últimas décadas, nos aspectos de
diagnóstico, biomateriais e procedimentos clínicos, as impactações dentárias ganharam
uma nova concepção diagnóstica e terapêuta, onde uma abordagem conservadora que
objetiva inserir esses dentes impactados funcionalmente nas arcadas dentárias só é
possível, segundo Sobrinho et al., (2006), numa visão integradora e multidisciplinar.
Para isso é necessário que se conheça as diversas alternativas propostas na literatura,
enfatizando as definições, os graus de incidência, os fatores etiológicos e as condutas
terapêuticas propostas.
Tendo em vista a importância da manutenção e presença dos caninos
permanentes no arco dentário e pela divergência de alguns autores sobre os métodos
utilizados para o tracionamento dos caninos, o presente estudo faz um levantamento das
opiniões de diversos estudos com o objetivo de tentar colaborar com o esclarecimento
deste importante procedimento orto-cirúrgico.
4
REVISÃO DA LITERATURA
Bass (1967), relatou que os caninos superiores impactados normalmente são
descobertos no início da adolescência no exame radiológico realizado para verificar as
suas razões para a não erupção.
Em 1969, Johnston relatou um caso clínico de caninos superiores impactados em
que foi necessário a exposição coronária dos elementos através de cirurgia associado a
um aparelho recuperador de espaço (exercendo uma ação para movimentação distal do
pré-molar direito), enquanto os bráquetes já colocados na coroa dos caninos, tracionavaos para a vestibular, posicionando-os na arcada. Após 18 meses o tracionamento foi
concluído com a correta posição dos caninos e do pré-molar direito.
Fournier, Turcotte e Bernard (1982), relatam que casos de caninos impactados
vestibularmente com posição vertical na arcada em pacientes jovens, a exposição
cirúrgica da coroa seria a única técnica utilizada, pois os autores afirmam que o dente
irá erupcionar sem nenhum procedimento ortodôntico. Porém, em pacientes mais
velhos, além da cirurgia, os autores utilizam o tracionamento ortodôntico amarrando
uma força elástica no dente impactado ao aparelho fixo.
Com o objetivo de analisar as possíveis situações que podem ocorrer em um
dente impactado após tratamento ortodôntico, Boyd, em 1982, realizou um estudo com
20 pacientes, com idade entre 14 e 27 anos, sendo 13 mulheres e 7 homens e todos
portadores de maloclusão classe I de Angle. O método de tracionamento utilizado foi a
colagem de botão após exposição cirúrgica da coroa do elemento incluso, ligado a um
aparelho fixo através de um fio de ligadura. Em todos os pacientes pesquisados houve a
erupção dos elementos inclusos, porém, em 38% dos pacientes o dente impactado não
respondia mais à força ortodôntica após 3 meses do início do tratamento,
diagnosticando-se, assim, como início de anquilose, e em 3 pacientes, após o exame
radiográfico, constatou a presença de reabsorção externa.
5
Para Kohavi, Becker e Zilberman (1984), os procedimentos cirúrgicos nem
sempre são a melhor opção para tratamento de caninos inclusos quando se considera
uma análise do seu periodonto. Por meio de um estudo, com 23 pacientes, no qual todos
foram submetidos à cirurgia para exposição da coroa do elemento incluso (canino),
verificaram que 13 dos pacientes que não tiveram a exposição da junção cementoesmalte e a movimentação ortodôntica não foi “pesada”, tiveram uma porcentagem
muito maior de suporte ósseo do que os outros 10 pacientes que tiveram a exposição
cemento-esmalte.
McDonald e Yap, em 1986, citam algumas alternativas para casos de caninos
superiores impactados: deixar sem tratamento (manter o canino decíduo na arcada desde
que tenha uma estética aceitável), aguardar o canino decíduo esfoliar e a mesialização
do pré-molar para fechar o espaço, extração do canino e fechamento do espaço (mas tal
técnica depende do tamanho do espaço residual e inclinação do dente), transplantação,
exposição cirúrgica e erupção forçada do canino através de aparelhos ortodônticos. Em
um caso clínico os autores utilizaram à técnica de exposição cirúrgica e colagem de um
bráquete na coroa do canino. Um aparelho removível foi instalado para ampliação de
espaço e um elastic foi colocado no bráquete e ligado ao aparelho para tracionamento
do elemento incluso. De acordo com o autor, a técnica é simples, mas garantiu sucesso
no caso descrito podendo ser realizada tanto por um especialista quanto por um clínico.
O diagnóstico e o tratamento da erupção ectópica de caninos superiores
permanentes é um freqüente problema clínico que requer conhecimento e cooperação de
vários profissionais: odontopediatra, o clínico e o periodontista, assim como o
ortodontista. Diferentes métodos de fixação ao dente impactado têm sido sugeridos,
incluindo: perfuração de coroas, ligaduras de fio ortodôntico, elos de cadeia elástica,
bandas e bráquete diretamente ligado. O uso de um fio de ligadura (laço) como um
anexo ao redor da região cervical do dente tem sido bastante comum. Porém, tal
abordagem não deve ser recomendada, pois muito osso tem que ser removido para que o
fio possa ser colocado em torno da circunferência do dente. Por isso, a exposição
cirúrgica deve ser conservadora para permitir a colocação de um suporte ligado ao
6
bráquete. A extração do canino deve ser evitada, se possível, pois, são muito
importantes para um bom sorriso e essencial para a função de oclusão. Sendo ela
necessária, o ortodontista deve decidir mover o pré-molar para o lugar do canino, ou
manter o espaço para uma futura prótese. O clínico deve estar familiarizado com as
diferenças no tratamento cirúrgico de caninos impactados por palatino e vestibular,
saber o melhor método de fixação para aplicação de força ortodôntica, e as implicações
da extração do canino (BISHARA, 1992).
De acordo com Kokich e Mathews (1993), em casos de caninos superiores
impactados por vestibular, onde há perda do espaço mésio-distal, o ideal é o uso da
“Mola Aberta” para recuperação do espaço, associando-se uma exposição cirúrgica da
coroa do elemento incluso, com posterior tracionamento ortodôntico por meio da
colagem de um botão ao dente e ligado ao aparelho fixo.
Blair, Hobson e Leggat (1998), em um estudo sobre impactação de caninos
superiores palatinizados, utilizaram a técnica da exposição cirúrgica e tracionamento
ortodôntico como alternativa para o tratamento. O estudo foi realizado com 64 mulheres
e 32 homens, em um total de 110 exposições cirúrgicas de caninos. Deste total, 103
caninos obtiveram a estética aceitável e a posição correta na arcada, concluindo o
tratamento ortodôntico; 2 caninos tiveram estética insatisfatória; 2 dentes tiveram que
ser extraídos devido a formação de um abscesso e os outros 3 caninos não puderam ser
avaliados devido a desistência dos pacientes. Desta forma, os autores considera que esta
técnica apresentou resultados clínicos mais aceitáveis, não ocorrendo alterações no
periodonto e na vitalidade do dente incluso. Porém, em alguns casos os autores
observaram que houve perda de nivelamento do canino, provavelmente causado após a
remoção do aparelho. Isto pode ser prevenido com o uso de contenção e estudo do caso.
Segundo Tanaka, Daniel e Vieira (2000), a impactação de caninos superiores é
um fenômeno freqüente, principalmente na região palatina, sendo sua incidência maior
no sexo feminino, com prevalência no lado esquerdo. Sua etiologia pode estar
relacionada com a discrepância de tamanho versus comprimento da arcada. Dentre as
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condutas clínicas citadas pelos autores, a mais utilizada para tracionamento é a colagem
do bráquete, que se adere a coroa do dente durante a cirurgia. O aparelho fixo, de
acordo com os autores, como método ortodôntico oferece maior controle e efetividade.
Quirynen et al., em 2000, estudando 38 pacientes voluntários, para análise da
questão periodontal, relataram que, após o tracionamento ortodôntico de dentes
inclusos, todos os pacientes apresentaram reabsorção radicular do elemento tracionado e
do dente adjacente. A técnica proposta pelo autor foi a exposição coronária do elemento
impactado e colagem de um “botão” na coroa do dente para ativação e como guia de
direção da erupção e a tração foi realizada por meio de elastic (elástico corrente). Em
um paciente, porém, foi relatado anquilose do elemento e, em outro, grandes problemas
periodontais, pois, o mesmo já apresentava periodontite severa generalizada antes do
tratamento.
Real et al., (2002), preferem a técnica do retalho reposicionado em sua posição
original como procedimento cirúrgico para tratamento de dentes anteriores impactados,
pois a mesma é conservadora, permite a cicatrização por primeira intenção, é higiênica e
confortável, permitindo aplicação de força imediata e similar à erupção natural dos
dentes o que confere melhor qualidade periodontal. O tracionamento ortodôntico pode
ser realizado com aparelho fixo ou removível, sendo preferência dos autores o aparelho
removível, por ser mais eficaz, de baixo custo, de fácil confecção e por utilizar força
ortodôntica leve.
Frank e Long (2002) relatam os problemas periodontais associados com o
tratamento ortodôntico de dentes inclusos, em um paciente de 19 anos, que apresentava
os quatro caninos impactados. As exposições coronárias foram realizadas. Foi colado o
botão ortodôntico nas coroas que foram ancorados ao aparelho fixo por um fio de
ligadura. Após seis meses do início do tratamento foi observado uma destruição
periodontal no canino direito superior e no incisivo lateral superior. Três fatores foram
considerados: controle de placa desfavorável na região, arquitetura periodontal
vulnerável por causa da cirurgia para exposição coronária e por último a microflora
8
subgengival, onde especialistas em microbiologia detectaram a presença de bactérias
patogênicas na arquitetura periodontal, então terapia com antibiótico foi necessária.
Após o final do tratamento, a destruição periodontal estava paralisada, porém, houve
retração da papila do canino direito, comprometendo a estética do paciente.
Pelo fato de existirem inúmeras desvantagens nas alternativas anteriormente
desenvolvidas para tracionamento de caninos superiores impactados, Marchioro e Hahn
(2002), preconizaram a utilização da corrente de ouro, colada ao dente retido, como um
método alternativo para o tratamento destes dentes. Eles acreditam que este método
parece suprir parte das deficiências até então sentidas pelo ortodontista, pois, além de
facilitar o controle da força aplicada, simplifica, extraordinariamente, a realização das
ativações realizadas a cada consulta ao ortodontista. E tais constatações se devem,
especialmente, ao fato de que o acessório é semi-articulado, diminuindo o risco de
ruptura da colagem e desconforto ao paciente.
A impactação de dentes inclusos tem etiologia incerta, sendo mais freqüente em
pacientes com fissura lábio palatina, hemi-trofia facial, problemas endocrinológicos,
falta de espaço dentário, presença de decíduos anquilosados, dentes supra-numerários,
má formação dentária, tumores, cistos e infecções. Desta forma, a grande incidência da
impactação destes dentes, vem dinamicamente desenvolvendo novos métodos e
acessórios para o sucesso de tracionamento (MARIGO, GUERRA e MARIGO, 2003).
Segundo os autores, o controle de forças para o tracionamento, a preservação de tecidos
dentários, o bom senso clínico e a visão conservadora dos tecidos de suporte devem
estar sempre presentes nos casos de tracionamento dos dentes retidos ou impactados.
Kokich em 2004, fêz um estudo sobre técnicas cirúrgicas seguidas da
ortodôntica para os caninos superiores impactados. Tais técnicas têm por objetivo expor
a coroa do elemento incluso, colar um bráquete na mesma e ligá-lo ao aparelho fixo, já
instalado na boca do paciente. O aparelho fixo muitas vezes é colocado antes do
procedimento cirúrgico, para recuperação ou criação de espaço, para que assim, depois
da exposição cirúrgica, o dente ocupe o seu lugar na arcada. Mas, preconiza esperar o
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final da fase de dentição mista, que muitas vezes garante a posição correta do canino na
arcada sem qualquer intervenção cirúrgica e/ou ortodôntica, garantindo resultados
estéticos e periodontais mais precisos comparado com a utilização das técnicas para
exposição da coroa seguida de tracionamento ortodôntico.
Sobrinho et al., em 2006, relataram um caso clínico de uma paciente jovem, de
11 anos, com impactação do segundo pré-molar inferior direito. A técnica empregada
para desimpactação foi um sistema magnético atrativo que se constituiu de um magneto
colado com resina fotopolimerizável na superfície vestibular do dente impactado, após a
sua exposição através da cirurgia de remoção do segundo molar decíduo inferior direito,
e um outro pólo magnético foi incrustado em um aparelho de banda alça. O tempo
empregado na desimpactação foi de quarenta dias, necessitando de duas ativações
magnéticas. Após este tempo, o sistema magnético foi retirado e um bráquete colado
diretamente sobre a face vestibular do pré-molar permanente, que já se encontrava
exposto na cavidade bucal. A opção magnética, neste caso, foi bastante eficaz, tanto em
relação ao tempo de tratamento quanto em relação ao conforto do paciente, que não
relatou dor, desconforto ou mobilidade excessiva durante esta fase, não sendo
necessário a utilização de fios metálicos como guias de erupção e nem elásticos de
tracionamento.
Na realização de um acesso cirúrgico, Consolaro (2006) preconiza que para
expor o esmalte com a finalidade da colagem do bráquete, o cirurgião deve remover o
folículo pericoronário. Durante a cirurgia, deve-se abrir uma janela óssea para expor o
folículo e no folículo pericoronário uma janela no tecido mole. Não se deve remover a
tábua óssea vestibular até a região cervical. Esta manobra, se realizada, pode promover
a indução posterior da reabsorção cervical externa durante ou logo após o
tracionamento. Em alguns casos o canino chega ao arco apresentando severas recessões
gengivais que são causadas pela falta de gengiva inserida e de tábua óssea externa
vestibular.
10
De acordo com Corrêa e Barbosa em 2007, os caninos mostram-se como
elementos dentários importantes, não só na transição do arco anterior para o posterior,
mas também por razões estéticas e funcionais, por deterem uma especificidade no ato
mastigatório e estabelecerem uma chave de oclusão. Os caninos apresentam alta
incidência de impactação, sendo sua etiologia ligada a fatores locais e gerais. O
diagnóstico do canino impactado superior deve ser realizado associando o exame clínico
de palpação digital à técnica radiográfica específica para a localização do dente. O
diagnóstico precoce previne complicações no tratamento e injúrias ao dente impactado e
seus vizinhos. O tracionamento ortodôntico dos caninos superiores pode ser realizado
com aparelhagem fixa ou removível, determinada pelo tipo de ancoragem a ser
estabelecida.
A técnica do arco segmentada parece ser bastante efetiva no tracionamento dos
caninos superiores impactados. Os autores demonstram que, ao utilizar a técnica do arco
segmentado, inserindo um cantlever de beta-titânio no tubo auxiliar do molar até o
dente a ser tracionado, anularia a força intrusiva, que ocorreria nos incisivos laterais
além de obter um tracionamento mais efetivo do canino, podendo utilizar ativações
maiores da mola e uma disseminação leve da força ortodôntica por um grande período
(SURI, ULTREJA e RATTAN apud CORRÊA e BARBOSA, 2007).
Capellette et al., em 2008, preconizaram um método para tratamento de caninos
superiores impactados, que envolve o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico. A
manobra cirúrgica permite a colagem de um acessório para a tração do canino retido. A
fase ortodôntica de tração ocorre em três tempos: verticalização, posicionamento e
extrusão. Os autores afirmaram que com o desenvolvimento das técnicas de colagem de
bráquetes, é possível um tratamento cirúrgico conservador para expor a coroa do canino
impactado e colagem de um acessório ortodôntico.
O tratamento do canino inferior impactado é bastante complexo, envolvendo
diferentes condutas, inclusive a sua extração. Desta forma a prevenção constitui-se de
extrema importância, incluindo como meios preventivos o diagnóstico e a intervenção
precoce. Tefili e Furtado, em 2009, apresentaram um caso clínico que envolveu a
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extração do canino decíduo e acompanhamento radiográfico, com o objetivo de
monitorar a erupção do seu sucessor. Para os autores tal intervenção possibilitou o auto
posicionamento do germe do canino permanente ectopicamente posicionado,
permitindo, além da simplificação das condutas terapêuticas, também a redução de
possíveis complicações deste tipo de anomalia.
DISCUSSÃO
Demonstra-se, na literatura pertinente, que caninos superiores apresentam alta
incidência de impactação (TANAKA, et al., 2000; MARIGO, GUERRA e MARIGO,
2003; CORRÊA E BARBOSA, 2007). De acordo com Corrêa e Barbosa (2007), a sua
etiologia está ligada a fatores locais e gerais, devendo o diagnóstico do canino
impactado superior ser realizado associando o exame clínico e radiográfico.
Johnston (1969); McDonald e Yap (1986); Bishara (1992); Blair, Hobson e
Leggat (1998); Quirynen et al. (2000) e Capellette et al. (2008), preconizam a técnica
cirúrgica para a exposição da coroa de um canino impactado. Já Real et al. (2002),
preferem a técnica do retalho reposicionado em sua posição original. Porém, para
Kohavi, Becker e Zilberman (1984), os procedimentos cirúrgicos nem sempre são a
melhor opção para tratamento de caninos inclusos quando se considera uma análise de
seu periodonto. Para Fournier, Turcotte e Bernard (1982), apenas exposição cirúrgica da
coroa do canino incluso seria a técnica utilizada somente em pacientes jovens, para
permitir a erupção natural do dente.
Fournier, Turcotte e Bernard (1982); Tanaka, Daniel e Vieira (2000); e Kokich
(2004), indicam os aparelhos fixos como ancoragem para o tracionamento por ter um
controle melhor das forças, mas, McDonald e Yap (1986); e Real et al. (2002)
preconizam os aparelhos removíveis por atuarem com forças mais leves.
12
Para Marchioro e Hahn (2002), a utilização da corrente de ouro colada ao dente
retido é o método mais eficaz para tracionamento de caninos superiores impactados. Já
Sobrinho et al. (2006), afirmam que a técnica de Sistema Magnético Atrativo mostrouse mais eficiente tanto em relação ao tempo de tratamento quanto em relação ao
conforto do paciente. Suri, Ultreja e Rattan apud Corrêa e Barbosa (2007), preconizam a
técnica do arco segmentado para tracionamento destes dentes.
Quirynen et al. (2000); e Frank e Long (2002), relatam problemas periodontais
associados com o tratamento ortodôntico de dentes impactados. Porém, Blair, Hobson e
Leggat (1998), afirmam que tal procedimento apresenta resultados clínicos mais
aceitáveis, não ocorrendo alterações no periodonto e na vitalidade do dente incluso.
CONCLUSÕES
 O planejamento para o tracionamento deve ser realizado associando-se o exame
clínico a técnicas radiográficas específicas para localização do dente, evitando-se
reabsorções radiculares dos dentes adjacentes, anquilose do dente impactado e
processos infecciosos;
 A exposição da coroa dentária deve ser conservadora e a técnica cirúrgica de escolha
está relacionada com a posição do dente;
 A técnica mais utilizada é o condicionamento ácido e a colagem de um acessório
ortodôntico sobre a coroa do dente durante o procedimento cirúrgico;
 O aparelho fixo tem sido mais empregado por proporcionar uma melhor intensidade e
direção de forças ao dente tracionado;
 A técnica magnética, apesar de incipiente, parece ser a que oferece um melhor
controle de força para o tracionamento;
 O gerenciamento de dentes impactados é, muitas vezes, uma tarefa complexa, que
requer uma importante integração entre o ortodontista e outros especialistas, para
fornecer ao paciente um tratamento ideal.
13
ABSTRACT
ORTHODONTIC TRACTION OF IMPACTED TEETH USING DIFFERENT
METHODS
The ectopic eruption and the impaction of upper canines are problems quite
commonly presented by the population. It may be caused by general as well as local
factors and its diagnosis should be done through detailed by clinical and radiographic
exams. It is essential to determine the correct location of the impacted element in order
to permit the elaboration of the best treatment planning. The combined surgicalorthodontic treatment is a very efficient option, once the correct diagnosis is made and
an appropriate technique is used. Early intervention can save time, expense, more
complex treatment and injury to otherwise healthy teeth. This study aimed to review the
literature on the importance of different methods of orthodontic traction of impacted
teeth.
KEY-WORDS: Impaction. Traction. Methods.
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