investigação clínico-laboratorial em pacientes hemodializados com

1
CONVÊNIOS CNPq/UFU & FAPEMIG/UFU
Universidade Federal de Uberlândia
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
DIRETORIA DE PESQUISA
COMISSÃO INSTITUCIONAL DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA
2008 – UFU 30 anos
INVESTIGAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL EM PACIENTES
HEMODIALIZADOS COM INFECÇÃO POR ENTAMOEBA HISTOLYTICA/
E. DISPAR
DANILO MARTINS DE SÁ4
UFU - Rua Pará, 1720, Bloco 2H, Departamento de Clínica Médica, Sala 1, Campus Umuarama. CEP: 32.394-890.
Uberlândia, MG. Telefone: (034) 3218-2246.
EVANDRO BATISTA NUNES4
PROF. DR. SEBASTIÃO RODRIGUES FERREIRA FILHO1
DRA FABÍOLA CORRÊA DA COSTA BRAGA2
PROF. MS. PAULO CÉSAR DE OLIVEIRA3
RESUMO: INTRODUÇÃO: A insuficiência renal crônica (IRC) é o resultado das lesões renais
irreversíveis provocadas por doenças que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções. A
evolução para a Doença Renal em Fase Terminal necessita de novas opções terapêuticas: os
métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante
renal. Pacientes em hemodiálise estão mais sujeitos à infecções.As infecções parasitárias, embora
pouco abordadas nesta população de pacientes, contribuem para a complicação do quadro clínico.
Dentre estas, ressaltam-se os enteroparasitas, como Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica,
Giardia duodenalis, Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis e
Schistosoma mansoni. OBJETIVOS: Investigar as manifestações clínicas, achados laboratoriais e
radiológicos em pacientes hemodializados infectados por Entamoeba histolytica/E. dispar.
Detectar possíveis fatores de risco para infecção por Entamoeba histolytica/E. dispar.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados 21 pacientes em hemodiálise. 7 pacientes estavam
contaminados pela Entamoeba histlolytica/díspar, enquato 14 pacientes foram categorizados como
controles. Ambos os grupos foram submetidos a um questionário sintomático sobre a amebíase e
outro sobre condições sócio-econômicas. Foram realizados exames de ultrassonagrafia com
enfoque hepático, avaliados hemogramas em busca de anemia e eosinofilia. RESULTADOS: Não
houve diferença estatística entre os grupos em relação aos sinais e sintomas apresentados e quanto
às condições sócio-econômicas. CONCLUSÃO: Como não houve diferença estatística entre os
sinais e sintomas dos casos e controles do pacientes hemodializados quanto a infecção por
Entamoeba histolytica/díspar, é sugerido que exames parasitológicos de fezes sejam feitos de
rotina, sobretudo em países subdesenvolvidos. No caso de positividade para o exame, propõe-se o
tratamento dos casos, visto a dificuldade e alto custo do exame para distinção dos tipos de amebas;
e mesmo pela falta de estudo que comprovem o caráter benigno da Entamoeba díspar em pacientes
imunodeprimidos
Palavras-chave: hemodiálise, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar
1
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Professor.
2 Faculdade de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Uberlândia.
3. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Professor.
4. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Acadêmico.
1
2
1. INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) é o resultado das lesões renais irreversíveis e progressivas
provocadas por doenças que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções. Diversas são as
doenças que levam à insuficiência renal crônica. As três mais comuns são a hipertensão arterial, a
diabetes e a glomerulonefrite. (SBN, 2007)
Em 2002, de acordo com a National Kidney Foundation (KDOQI, 2002), construiu-se uma
padronização para avaliação do dano renal, novas diretrizes para o tratamento da insuficiência e
definição do momento ideal para indicar a terapia dialítica, de acordo, sobretudo, com os
parâmetros do Ritmo de Filtração Glomerular, relacionados também ao nível de creatinina
plasmática, uréia plasmática e débito urinário.
Caso o tratamento não seja eficaz, a evolução para a Doença Renal em Fase Terminal necessita
de novas opções terapêuticas: os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou
hemodiálise) ou o transplante renal (LEMOS, V.M. et al., 2002).
Desses pacientes que iniciam o programa de hemodiálise, um número expressivo apresenta
complicações tanto agudas como crônicas. Pesquisas têm mostrado falhas da proteção imunológica
em pacientes hemodializados, em que se destaca a diminuição da produção de linfócitos T, e de
neutrófilos (KALEUZHINA. E.V. et al., 2006), tornando-os mais suscetíveis às infecções.
Dentre as infecções, aquelas causadas pelos vírus da hepatite B, C e HIV são as mais reportadas
(Tokoff-Rubin & Goes, 2005). Todavia, sabe-se que vários outros microrganismos, que não vírus,
são relacionados aos pacientes em hemodiálise. Dessa forma, as infecções parasitárias, embora
pouco abordadas nesta população de pacientes, contribuem para a complicação do quadro clínico.
Dentre estas, ressaltam-se os enteroparasitas, como Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica,
Giardia duodenalis, Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis e
Schistosoma mansoni (FELIPE CAVAGNARO et al., 2006; SEYGRAFIAN, S. et al., 2006).
Em 2006, Padovese et al. (dados a publicar) realizaram um levantamento epidemiológico de
enteroparasitoses em 111 pacientes hemodializados na cidade de Uberlândia - Minas Gerais.
Exames parasitológicos de fezes detectaram dois (1,8%) pacientes parasitados por Strongyloides
stercoralis, um (0,9%) por Giardia duodenalis e nove (8,1%) por Entamoeba histolytica, sendo este
protozoário o mais comum nesta população.
Segundo estudo retrospectivo realizado por Yang et al. (2006) em Taiwan entre pacientes que
estavam em hemodiálise cronicamente e eram portadores de abscesso hepático, os principais
sintomas apresentados foram febre, calafrios, náuseas, vômitos, icterícia e dores em hipocôndrio
direito. Sendo que, dos microorganismos investigados, Klebsiella pneumoniae foi a mais comum
(37%), seguido de outras bactérias como Escherichia coli e espécies de Streptococcus e
Staphilococcus.Embora a Entamoeba histolytica não tenha sido citada por Yang et al. (2006), este
parasito está envolvido na formação de abscessos (Andrade & Andrade Júnior, 2002).
Portanto, baseado no resultado do levantamento epidemiológico realizado por Padovese et al.
(2006) em nosso serviço, nos fatores predisponentes para infecção por Entamoeba histolytica/E.
díspar, prevalentes em nosso meio, e os riscos oferecidos por essa enfermidade, especialmente entre
imunossuprimidos, é de grande importância a investigação clínica-laboratorial e epidemiológica dos
pacientes infectados hemodializados em Uberlândia - Minas Gerais.
2. OBJETIVOS
•
Investigar as manifestações clínicas, achados laboratoriais e radiológicos em pacientes
hemodializados infectados por Entamoeba histolytica/E. dispar.
•
Detectar possíveis fatores de risco para infecção por Entamoeba histolytica/E. dispar.
2
3
3. MATERIAL E MÉTODOS
A população do projeto de pesquisa é composta de pacientes procedentes de Uberlândia e/ou
região, submetidos ao tratamento dialítico três vezes por semana (em dias alternados) durante
quatro horas diárias devido a Insuficiência Renal Crônica. O tratamento é realizado em um centro
particular de hemodiálise (Nefro-Clínica) na cidade de Uberlândia-MG.
Foram incluídos no grupo de casos 9 pacientes portadores de IRC diagnosticados como positivos
para Entamoeba histolytica/E. dispar no estudo conduzido por Padovese et al., (2006) e atendidos
na Nefro-Clínica. Pacientes não infectados por Entamoeba histolytica/E. dispar e apresentando
características semelhantes ao do grupo de estudo em relação às variáveis idade, sexo, local de
moradia e período de tratamento dialítico foram utilizados no grupo controle, composto por 18
pacientes (relação 1:2), perfazendo um total de 27 pacientes participantes do projeto. Dessa forma,
o delineamento epidemiológico do estudo esta sendo o tipo caso-controle (Pereira, 1995).
O estudo foi desenvolvido por meio de pesquisa de dados primários, obtidos por um modelo de
anamnese, entrevistas domiciliares e exames laboratoriais e radiológicos.
A análise semiológica foi feita pelos acadêmicos responsáveis pelo trabalho utilizando
instrumento de coleta feito especialmente para este estudo (ANEXO 1), com aplicação em duplocego. A pesquisa para os possíveis fatores de risco para infecção por Entamoeba histolytica/E.
dispar foi realizada por meio de questionário elaborado especificamente para este estudo. (ANEXO
2), também aplicado em duplo-cego.
Antes da aplicação definitiva, tanto da anamnese quanto da entrevista domiciliar, foi feito um
projeto piloto, isto é, um pré-teste dos instrumentos de coleta dos dados, que objetivou a detecção
de possíveis falhas ou deficiências nos mesmos. Esse piloto foi executado na mesma população
estudada e conduzido nos mesmos locais da execução do trabalho.
Os pacientes abordados pelo trabalho foram informados a respeito da metodologia a ser
empregada de forma clara e adequada e, dessa forma, assinaram ou carimbaram o polegar esquerdo
ou direito no termo de consentimento livre e esclarecido. (ANEXOS 3 e 4).
Os dados provenientes das entrevistas, dos resultados laboratoriais e de imagem foram
transcritos para o programa EpiData versão3.1 (LAURITSEN, J.M. et al., 2006). A análise foi
executada com a utilização do programa Epi-Info versão 6.04 (DEAN, A.G. et al., 1994).
A dupla entrada dos dados foi efetuada no software EPIDATA versão 3.1 (LAURITSEN;
BRUUS, 2004) em ambos os estudos, garantiu a qualidade da digitação. Em cada estudo, os dois
arquivos foram comparados e as divergências sanadas, por meio de consultas aos formulários
originais. A análise dos dados foi realizada utilizando os software EpiInfo 3.3.2 (DEAN et al.,
2005) e BioEstat 4.0 (Sociedade Civil Mamirauá, Belém, Brasil).
A análise estatística foi conduzida de acordo com as seguintes etapas: (1) distribuição da
freqüência das variáveis coletadas para a população pesquisada e consistência dos dados:
primeiramente, foi realizada a distribuição de freqüências de todas as variáveis pesquisadas,
caracterizando-se a população estudada segundo aspectos demográficos, socioeconômicos e fatores
relacionados à exposição dos participantes. Posteriormente, foi verificada a consistência dos dados;
(2) análise univariada usando o teste da Binomial para comparação de duas proporções (teste não
paramétrico); OR com intervalo de confiança 95% para quantificar a associação entre fatores de
risco investigados e infecção por Entamoeba histolytica/E. dispar. Análise multivariada foi
conduzida usando o modelo de regressão logística (HOSMER & LEMESHOW, 1989) na seguinte
seqüência: (1) seleção de variáveis da análise univariada (p≤ 0,25) e todas aquelas consideradas
biologicamente importantes para infecção por Entamoeba histolytica/E. dispar. Variáveis
categóricas foram transformadas em dummy; (2) análise de regressão logística.
Em relação ao grupo de estudo, um paciente transplantou e dois faleceram, sendo que um destes
já havia respondido aos questionários antes do óbito. A anamnese e a entrevista domiciliar foi
realizada, portanto, em 7 pacientes do grupo de estudo.
Quanto ao grupo controle, um paciente faleceu e outro mudou para a modalidade de diálise
peritoneal, saindo do protocolo de pesquisa, que envolve somente hemodiálise. Foram colocados
dois novos pacientes não-contaminados que faziam parte da relação de pacientes do estudo de
3
4
Padovese et al., com características semelhantes àqueles que abandonaram o projeto, sendo então,
realizadas entrevistas com 14 pacientes controles. Dessa forma, houve um total de 21 entrevistas
completas realizadas.
Foram realizados exames de ultrassonografia em 5 pacientes do grupo de estudo e em 13
pacientes do grupo controle. Os 21 pacientes tiveram os hemogramas analisados na data de
aplicação dos questionários, avaliando a presença de anemia e eosinofilia.
A distinção entre Entamoeba histolytica e Entamoeba díspar por meio de PCR não era a
proposta do trabalho, visto a sua pequena praticidade clínica e ao seu alto custo de realização.
4. RESULTADOS
Nenhum paciente (casos e controles) apresentava quadro febril ou hepatoesplenomegalia no
momento da anamnese. Dentre os 5 casos pesquisados com US, nenhum apresentou abcesso
hepático; dentre os 13 controles , também não foi verificada alteração. Apenas 1 caso apresentou
eosinofilia no hemograma, frente a 5 controles com essa alteração. Ainda no hemograma, 85,7%
dos casos apresentava anemia, sendo que todos os controles apresentavam este quadro (Tabela 1).
Na análise univariada para as variáveis clínicas pesquisadas na anamnese, nenhuma variável
apresentou diferença significativa entre casos e controles (Tabela 2).
A análise univariada para o questionário domiciliar foi dividida em 2 etapas: a primeira,
abordando variáveis demográficas e a infra-estrutura domiciliar dos pesquisados (Tabela 3); a
segunda, abrangendo as variáveis comportamentais e de higiene (Tabela 4). Nenhuma variável
investigada apresentou diferença estatisticamente significativa entre casos e controles.
Na anamnese, apenas a variável perda de apetite teve valor de p<0,25. Portanto, não foi possível
a construção de um modelo de regressão logística com possíveis fatores de risco clínicos para a
infecção por Entamoeba histolytica/dispar entre pacientes sob tratamento hemodialítico
pesquisados. Foi realizada análise de regressão logística considerando apenas esta variável e, como
esperado, não houve risco maior de infecção por Entamoeba histolytica/dispar entre casos
(comparados aos controles) que apresentaram perda de apetite (OR=0,14; IC 0,01- 1,55).
Na pesquisa domiciliar nenhuma variável investigada apresentou o valor de p<0,25 e, portanto,
não foi possível a construção de um modelo de regressão logística com possíveis fatores de risco
clínicos para a infecção por Entamoeba histolytica/dispar entre pacientes sob tratamento
hemodialítico pesquisados. Regressão logística: como nenhuma variável foi significativa (p<0,05;
IC 95%), não foi possível construir um modelo logístico multivariado final.
5. DISCUSSÃO
O paciente em hemodiálise está sujeita a várias infecções. Dentre as infecções, aquelas causadas
pelos vírus da hepatite B, C e HIV são as mais reportadas (Tokoff-Rubin & Goes, 2005). Todavia,
sabe-se que vários outros microrganismos, que não vírus, são relacionados aos pacientes em
hemodiálise.
As infecções parasitárias, embora pouco abordadas nesta população de pacientes, podem
contribuir para a complicação do quadro clínico do paciente em hemodialiálise. Dentre estas,
ressaltam-se os enteroparasitas, como Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica, Giardia
duodenalis, Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis e Schistosoma
mansoni (FELIPE CAVAGNARO et al., 2006; SEYGRAFIAN, S. et al., 2006).
Este trabalho apresenta algumas limitações. A introdução de vícios é um fator a ser considerado
e, dentre eles, o vício de seleção é o mais preocupante. Este vício pode ter sido introduzido nas
seguintes situações: tamanho insuficiente da amostra; perdas na amostra e não equivalência de
características dos grupos objetos de comparação (PEREIRA, 1995)
4
5
Em relação ao tamanho da amostra, o pequeno número de pacientes analisados talvez tenha sido
o problema mais importante e o grande responsável pela não determinação dos fatores de risco para
infecção por Entamoeba histolytica/E. dispar entre os pacientes pesquisados. Este fato foi tão
relevante que até fatores de risco já determinados pela literatura não foram observados neste estudo.
Tabela 1- Sinais e sintomas, nos 6 meses anteriores à pesquisa, investigados na anamnese entre os casos
para Entamoeba histolytica/dispar sob tratamento hemodialítico no município de Uberlândia - Minas Gerais,
2007.
Sinais e sintomas*
N
o
%
Peso atual (em kg)
71,9±12,8
Emagrecimento
1
14,3
Febre
1
16,7
Náuseas
3
42,9
Vômitos
2
28,6
Dor abdominal
2
28,6
Cólicas
-
-
Perda de apetite
1
14,3
Diarréia
3
42,9
Cólicas acompanhando diarréia
-
-
Anemia
2
33,3
* Excluindo Não Resposta
Tabela 2 – Distribuição de casos e controles para Entamoeba histolytica/dispar segundo variáveis clínicas
entre pacientes sob tratamento hemodialítico no município de Uberlândia - Minas Gerais, 2007.
Características
Casos
(1)
N
o
Controles
%
N
o
Odds ratio
(IC95%) (2)
p-valor
%
Emagrecimento últimos 6 meses
Sim
1
14,3
2
14,3
Não
6
85,7
12
85,7
Sim
1
16,7
4
28,6
Não
5
83,3
10
71,4
Sim
3
42,9
6
42,9
Não
4
57,1
8
57,1
1,0 (-)
p=0,51
0,5
p=1,00
1,0 (0,16-6,26)
p=0,64
Febre nos últimos 6 meses
Náuseas nos últimos 6 meses
5
6
Vômitos nos últimos 6 meses
Sim
2
28,6
3
21,4
Não
5
71,4
11
78,6
Sim
2
28,6
6
42,9
Não
5
71,4
8
57,1
Sim
-
0,0
3
21,4
Não
7
100
11
78,6
1,47 (-)
p=0,86
0,53 (0,07-3,75)
p=0,87
0,00 (-)
p=0,51
Dor abdominal nos últimos 6 meses
Cólicas nos últimos 6 meses
Características
Casos
(1)
N
o
Controles
%
N
o
Odds ratio
(IC95%)(2)
p-valor
%
Perda de apetite nos últimos 6 meses
Sim
1
14,3
8
57,1
Não
6
85,7
6
42,9
Sim
3
42,9
3
21,4
Não
4
57,1
11
78,6
-
0,0
1
33,3
3
100
2
66,7
1
33,3
3
0,0
2
66,7
-
100
-
0,0
2
66,7
3
100
1
33,3
Sim
2
33,3
2
14,3
Não
4
66,7
12
85,7
0,12(0,01-1,33)
p=0,16
2,75(0,38-19,67)
p=0,61
0,00 (-)
p=1,00
0,00 (-)
p=0,39
0,00 (-)
p=0,39
3,0 (-)
p=0,71
Teve diarréia nos últimos 6 meses
Cólica intestinal acompanhando diarréia
nos últimos 6 meses
Sim
Não
Tenesmo acompanhando diarréia nos
últimos 6 meses
Sim
Não
Tremor de frio acompanhando diarréia nos
últimos 6 meses
Sim
Não
Teve anemia nos últimos 6 meses
(1)
(2)
Excluindo Não Resposta
Para algumas variáveis não foi possível o cálculo do IC
6
7
Tabela 3 – Distribuição de casos e controles para Entamoeba histolytica/dispar segundo variáveis
demográficas e infra-estrutura domiciliar entre pacientes sob tratamento hemodialítico no município de
Uberlândia - Minas Gerais, 2007.
Características
Casos
(1)
N
o
Controles
%
N
o
Odds ratio
(IC95%)(2)
p-valor
%
Estado civil
Casado
3
42,9
7
50,0
Outros
4
57,1
7
50,0
0-4
4
57,1
5
35,7
+5
3
42,9
9
64,3
Aposentado
3
42,9
5
35,7
Outros
4
57,1
8
64,3
Até 1SM
3
42,9
6
42,9
+2 SM
4
57,1
8
57,1
Até 3
2
28,6
9
64,3
+3
5
71,4
5
35,7
Até 2
2
28,6
8
57,1
+2
5
71,4
6
42,9
Sim
5
71,4
12
85,7
Não
2
28,6
2
14,3
Sim
7
100
12
85,7
Não
-
-
2
14,3
0,75(0,12-4,66)
p=0,88
1,35(0,21-8,62)
p=0,87
1,2(-)
p=0,78
1,00(0,16-6,25)
p=1,00
0,27(0,04-1,85)
p=0,36
0,30(0,04-2,11)
p=0,44
0,42(-)
p=0,84
0,00 (-)
p=0,79
Escolaridade (em anos de estudo)
Ocupação
Renda (em salários mínimos)
Número de pessoas moram com paciente
Número de quartos na residência
Consumia água filtrada
Rede de esgoto
(1) Excluindo Não Resposta
(2) Para algumas variáveis não foi possível o cálculo do IC
7
8
Tabela 4 – Distribuição de casos e controles para Entamoeba histolytica/dispar segundo variáveis
comportamentais e de higiene entre pacientes sob tratamento hemodialítico no município de Uberlândia Minas Gerais, 2007.
Características
Casos
(1)
N
o
Controles
%
N
o
Odds ratio
(IC95%)(2)
p-valor
%
Lava mãos antes das refeições
Sim
7
38,9
11
78,6
Não
-
-
3
21,4
Sim
7
38,9
12
85,7
Não
-
-
2
14,3
Sim
6
85,7
13
92,9
Não
1
14,3
1
7,1
Sim
3
50,0
7
53,8
Não
3
50,0
6
46,2
Sim
3
50,0
5
38,5
Não
3
50,0
8
61,5
Sim
4
57,1
10
71,4
Não
3
42,9
4
28,6
Sim
1
25,0
2
20,0
Não
3
75,0
8
80,0
Couve
Sim
1
25,0
6
60,0
Não
3
75,0
4
40,0
Sim
3
75,0
7
70,0
Não
1
25,0
3
30,0
Sim
-
-
2
20,0
Não
4
100
8
80,0
0,00(-)
p=0,51
0,00(-)
p=0,79
0,46(-)
p=0,79
0,86(-)
p=0,74
1,60(-)
p=0,98
0,53(0,08-3,54)
p=0,87
1,33(-)
p=0,61
0,22(-)
p=0,55
1,29(-)
p=0,64
0,00(-)
p=0,90
Lava mãos após ir ao banheiro
Lava mãos com sabão (sabonete)
Lava alimentos crus somente com água
Lava alimentos crus com água e sabão
Consome alimento cultivado em casa
Alface
Cheiro verde
Cenoura
(1) Excluindo Não Resposta
(2) Para algumas variáveis não foi possível o cálculo do IC
8
9
A perda de participantes selecionados para o estudo (e, conseqüentemente, seus controles)
agravou o problema da pequena amostragem.
Por outro lado, a seleção do grupo controle, permitiu a comparabilidade de suas características
com os casos, já que foram pareados por sexo, idade e tempo de diálise. Portanto, acreditamos que
não foi introduzido este tipo de viés no estudo.
A dificuldade de obtenção de novas amostras fecais para a realização de técnicas moleculares
para determinar se os pacientes estavam infectados com Entamoeba histolytica ou E. dispar foi
outro fator seriamente limitante para este estudo. Por este motivo, no estudo clínico, com relação
aos sintomas foi preciso considerar apenas as variáveis correspondentes ao período no qual as
primeiras amostras foram coletadas. Portanto, o vício de memória, um dos principais problemas
observados em estudos retrospectivos pode ter sido introduzido. Para a investigação domiciliar, os
fatores pesquisados não dependiam tanto da memória, minimizando este tipo de vício.
Devido ao pequeno número de participantes no trabalho, na análise não foi considerado o
pareamento já que seria impossível fazer qualquer tipo de análise estatística com o número de
observações encontradas. Portanto, na análise foi verificado somente se existia relação entre as
variáveis analisadas sem impor condicionantes (pareamento).
Não houve diferença estatística entre os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes do
estudo, comparando grupo estudo e o controle. Dessa forma, as manifestações clínicas da amebíase
podem ser mascaradas nos pacientes renais crônicos, pois o quadro clínico se mistura e dificulta o
diagnóstico. Somente pela anamnese não é possível discriminar quem realmente apresenta ou não
amebíase.
Este trabalho mostra-se importante, sobretudo para países em desenvolvimento e
subdesenvolvidos, onde as condições de saneamento e infra-estrutura são precárias e propicias à
aquisição de doenças infecto-parasitárias. Por conseguinte, salienta-se a necessidade da avaliação
dessas doenças nas clínicas de hemodiálise pelo mundo.
A distinção entre Entamoeba histolytica e Entamoeba díspar não pôde ser feita por meio de
PCR. Sabe-se que a responsável pela maioria dos casos sintomáticos é a Entamoeba histolytica.
Como não houve diferença estatística entre os sinais e sintomas de pacientes contaminados e
controle, talvez todos os casos seriam relacionados à infecção pela Entamoeba dispar, pois se
realmente algum caso apresentava infecção pela ameba mais patogênica, poderia mostrar alteração
na análise estatística. Entretanto, como não foi realizada essa distinção, sobretudo pelo método de
PCR, não se pode afirmar somente pelo quadro clínico.
Independente de qual ameba realmente estiver sendo evidenciada no exame parasitológico de
fezes, é sugerido que seja o paciente seja tratado. Sabe-se que a Entamoeba dispar é pouco invasiva
e geralmente assintomática em pacientes imunocompetentes, mas não há estudos que refletem o seu
caráter patológico e o prognóstico em pacientes imunodeprimidos, como por exemplo, nos
pacientes em hemodiálise.
6. CONCLUSÃO
A ausência de diferença estatística entre os sinais e sintomas dos casos e controles do pacientes
hemodializados implica a realização de exames parasitológicos de fezes de rotina. Não se deve
esperar uma sintomatologia aparente de amebíase para se iniciar a investigação, visto que pode
haver interposição de sintomas da parasitose com os da Síndrome Urêmica. No caso de positividade
para o exame, propõe-se o tratamento dos casos, visto a dificuldade e alto custo do exame para
distinção entre Entamoeba histolytica/E. dispar; e por não haver na literatura estudos que
comprovem o caráter benigno da Entamoeba díspar em pacientes imunodeprimidos.
9
10
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ANDRADE, D.R.; ANDRADE JÚNIOR, D.R.A. Amebíase. In: VERONESI, R.; FOCCACIA,
R. (Ed.). Tratado de infectologia. 2º ed. São Paulo: Atheneu, 2002. cap. 89, p. 1169-179. v.2.
2. AYRES, M.; AYRES Jr, M.; AYRES, D. L.; SANTOS, A. S. dos. BioEstat 4.0: Aplicações
estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas. Belém: Sociedade Civil Mamirauá;
Brasília: CNPq, 2005, 324 p.
3. DEAN,A.G. et al. Epi Info: a database and statistics program for public health professional.
Versão 3.3.2. Atlanta: Centers for Disease Control And Prevention, 2005. 1CD-ROM.
4. FELIPE CAVAGNARO; CARLA GUZMAN; HARRIS, P. Hemolytic uremic syndrome
associated with Entamoeba histolytica intestinal infection. Pediatric Nephrology, Santiago, v. 21,
n. 1, p.126-128, Jan. 2006. HOSMER, Jr., LEMESHOW, D.W. Applied Logistic Regression. John
Wiley & Sons, Inc, New York, 1989.
5.
KALEUZHINA, E.V.; GEINITS, O.A.; KALIUZHIN, V.V.; PAKIU, D. The condition of
immune homeostasis in patients with chronic renal failure. Klin Med Mosk, [S.l], v .84, n. 11,
p.60-63. [2006].
6.
K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease. American Journal of
Kidney Disease, New York, v. 39, p. 1-246. [2002]. Supplement 1. Disponível em:
<http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines/doqiupan_refs.html#26>. Acessado em: 31
abr. 2004.
7.
LAURITSEN, J.M.; BRUUS, M. EpiData: A comprehensive fool for validated entry and
documentation of data. Versão 3.1. Odense: The EpiData Association, 2004.
8.
LEMOS, V.M.; SANTOS, O.R. Tratamento da insuficiência renal avançada. Jornal
Brasileiro de Medicina, [S.l], v. 83, n. 1, p. 15-29, jul. 2002.
9.
PADOVESE, S.M.; NUNES, E.B.; SA, D.M.; SOARES, J.S.P. Parasitose intestinal como
um possível fator associado à anemia em doentes renais crônicos. A publicar.
10
11
10.
PEREIRA, M.G. Epidemiologia – Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1995. 583 p.
11.
SBN - SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Insuficiência Renal Crônica.
Disponível em <http://www.sbn.org.br/Publico/rim.htm> Acessado em: 31 abr. 2007.
12.
SEYRAFIAN, S.; PESTEHCHIAN, N.; KERDEGARI, M.; YOUSEFI, H.A.; BASTANI, B.
Prevalence rate of Cryptosporidium infection in hemodialysis patients in Iran. Hemodialysis
International, Los Angeles, v. 10, n. 4, p. 375-379, Oct. 2006.
13. TOKOFF-RUBIN, N.; GOES, N. Tratamento da Insuficiência Renal Crônica Terminal. In:
GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. (Ed). CECIL – Tratato de Medicina Interna. 22° ed.
Philadelphia: Elsevier, 2005. cap. 118, p. 827-839.
14. YANG, Y.; WANG, H.; KAN, W.; KUO; H.; HUANG, C. Pyogenic Liver Abscess in ESRD
Patients Undergoing Maintenance Dialysis Therapy. American Journal of Kidney Disease, New
York, v. 47, n. 5, p. 856-861. May. 2006.
11
12
ANEXO 1
Investigação clínico-laboratorial em pacientes hemodializados com infecção por Entamoeba histolytica/ E. dispar
1.Número de identificação do paciente
2. Sexo
Nidenti
1. Masculino
2. Feminino
Sexo
3. Idade (anos)
Idade
4. Tempo de diálise (meses)
Tempdial
ANAMNESE
5. Peso (Kg)
6. Houve emagrecimento nos últimos 6 meses?
Peso
1. sim
2. não
0- NS
6a. Caso afirmativo, qual a perda ocorrida?
Emagre
perdpeso
8. NA
7. Houve febre nos últimos 6 meses?
7 a.Características da febre
7b. Periodicidade
7c. Tempo de duração da febre
8. Houve calafrios enquanto estava com febre?
9. Sente náuseas?
9 a Há quanto tempo tem náuseas?
10. Houve vômitos nos últimos meses?
1. sim
2. não
3. não lembra
1. entre 38ºC-40ºC
2. abaixo de 38ºC
3. acima de 40ºC
4. não lembra
8. NA
1. intermitente
2. contínua
3.não lembra
8. NA
1. menos de 1 mês
2. acima de 1mês
3. não lembra
8. NA
1. sim
2. não
3. não lembra
8. NA
1. sim
2. não
1. menos de 1 mês
2. acima de 1mês
8. NA
1. sim
2. não
3. não lembra
10 a Características dos vômitos
febre
caracfeb
periofeb
tfebre
calafrios
náuseas
tnauseas
vomitos
caracvom
8. NA
10b. Tempo de duração dos vômitos? (dias)
11. Houve dor abdominal nos últimos meses?
tvomitos
8. NA
1. sim
2. não
3. não lembra
11 a Qual a localização da dor?
dorabdom
locdorab
8. NA
11b. Há quanto tempo sente dor? (dias)
tdor
8. NA
nidenti
12
13
12. Apresenta cólicas nos últimos meses?
1. sim
2. não
3. não lembra
colicas
12 a Há quanto tempo sente cólicas? (dias)
tcolicas
8. NA
12b. Características das cólicas
caraccol
8. NA
13. Houve perda de apetite nos últimos 6 meses?
1. sim
2. não
3. não lembra
1. sim
2. não
3. não lembra
1. líquidas
2. pastosas
3. formadas
4.não lembra
8. NA
1. sim
2. não
3. não lembra
8.NA
1. sim
2. não
3. não lembra
8.NA
1-sim 2-não 0-NS 8-NA 9-NR
perdapet
15a- cólica intestinal
( )
( )
( )
( )
( )
diacolic
15b- tenesmo
( )
( )
( )
( )
( )
diatenes
15c- tremor de frio
( )
( )
( )
( )
( )
diafrio
14. Teve diarréia nos últimos 6 meses?
14a. Características das fezes
14b. Presença de muco nas fezes?
14c. Presença de sangue nas fezes?
15. Caso tenha tido diarréia, ela foi
acompanhada
16. Há hepatomegalia?
1. sim
2. não
16a. Qual é a hepatimetria?
17. Paciente com icterícia?
18. Apresenta algum outro problema hepático?
diarréia
caracfez
mucofez
sangfez
hepat
heptria
8. NA
1. sim
2. não
1. sim
2. não
18a. Qual?
icter
phepat
qphepat
8. NA
19. Apresenta anemia?
1. sim
2. não
19a. Quanto tempo?
anemia
tanemia
8. NA
13
14
ANEXO 2
Investigação clínico-laboratorial em pacientes hemodializados com infecção por Entamoeba histolytica/ E dispar
Número do questionário:
Número de identificação do paciente:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
1-feminino
2-masculino
1-solteiro
2-casado
3-divorciado
Escolaridade (em anos concluídos)
1- Nenhuma
NQUES
NIDENTI
IDADE
SEXO
ESTCIVIL
ESCOLAR
2- 1 a 4 anos
3- 5 a 8 anos
4- 10 a 12 anos
5- + de 12 anos
Ocupação:
Renda
OCUP
1-até 1 salário
2- entre 2 e 3 salários
3- entre 4 e 5 salários
4- 5 salários ou mais
5- sem renda
RENDA
Hábitos de Higiene Pessoal
1- Quando você costuma lavar as mãos?
1a- Antes de preparar as refeições
1b- Após ir ao banheiro
1c- Outro momento
1-sim
( )
( )
( )
2-não
( )
( )
( )
0-NS
( )
( )
( )
8-NA
( )
( )
( )
9-NR
( )
( )
( )
LAVMAREF
LAVMABAN
LAVMOUT
2- Como você lava as mãos?
2a- Somente com água
2b- Com água e sabão
2c- Com água, sabão e bucha
2d- Com água, sabão antibactericida e bucha
1-sim
( )
( )
( )
( )
2-não
( )
( )
( )
( )
0-NS
( )
( )
( )
( )
8-NA
( )
( )
( )
( )
9-NR
( )
( )
( )
( )
LAVAGUA
LAVAGSA
LAVAGSBU
LAVAGSBB
Hábitos de Higiene Alimentar
3- Como você lava os alimentos que consome
crús (frutas, verduras, legumes)?
3a- Somente com água
3b- Com água e sabão
3c- Com água, sabão e bucha
3d- Com água e solução desinfetante
3e- Deixa de molho no vinagre
3e- Outra maneira
1-sim 2-não 0-NS 8-NA 9-NR
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
3f-Caso você use solução desinfetante, qual?
3g- Caso deixe de molho no vinagre, por
quanto tempo?
LALAGUA
LALAGSA
LALAGSB
LALAGDES
LALAVIN
LALOUT
SOLDESIN
TMOLVIN
Hábitos Comportamentais
4-Você consome algum alimento cultivado em
casa (fruta , verdura, legume)?
4a- Em caso afirmativo quais são?
a- alface
b- couve
c- cheiro verde
1-sim
( )
1-sim
( )
( )
( )
2-não
( )
2-não
( )
( )
( )
0-NS
( )
0-NS
( )
( )
( )
8-NA
( )
8-NA
( )
( )
( )
9-NR
( )
9-NR
( )
( )
( )
CALCCA
ALFACE
COUVE
CHVERDE
NQES
d- cenoura
( )
( )
( )
( )
( )
CENOURA
14
15
e- outros
( )
( )
( )
( )
( )
OUTAL
Infra-estrutura do domicílio
5- Sua casa possui água encanada?
5a- Em caso negativo, qual a forma de
obtenção de água?
a- poço
b- rio
c- cisterna
d- outros
6- Como é a água consumida em sua casa?
a- filtrada
b- fervida
c- filtrada e fervida
d- sem filtrar e sem ferver
e- clorada
f- não tratada
7- Sua casa possui rede de esgoto?
7a- Em caso negativo qual a forma de
eliminação de dejetos?
a- rio
b- fossa
c- no terreno da casa
d- diretamente na rua
e- outra forma
8- Quantas pessoas moram com você?
8a- Quantos quartos têm sua casa?
1-sim 2-não 0-NS 8-NA 9-NR
( )
( )
( )
( )
( )
1-sim 2-não 0-NS 8-NA 9-NR
AGENC
( )
( )
( )
( )
1-sim
( )
( )
( )
( )
( )
( )
1-sim
( )
1-sim
AGPOCO
AGRIO
AGCISTE
AGOUT
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )
2-não
( )
( )
( )
( )
( )
( )
2-não
( )
2-não
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )
0-NS
( )
( )
( )
( )
( )
( )
0-NS
( )
0-NS
( )
( )
( )
( )
8-NA
( )
( )
( )
( )
( )
( )
8-NA
( )
8-NA
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )
9-NR
( )
( )
( )
( )
( )
( )
9-NR
( )
9-NR
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
AGFILT
AGFERV
AGFILFE
AGSFIFE
AGCLOR
AGNTRAT
CASREESG
CADEJRIO
CADEJFOS
CADEJTER
CADEJRUA
CADEJOUT
NPEMORA
NQTCASA
Atenção à saúde
9- Você apresenta algum destes
1- Sim
sintomas?
a- Diarréia
( )
b- Dor de barriga
( )
c- Náusea
( )
d-Vômito
( )
e- Perda de apetite
( )
f- Perda de peso
( )
10- Em caso afirmativo há quanto 1- Sim
tempo apresenta diarréia?
a- há um mês
( )
b- há mais de um mês
( )
c- há menos de um mês
( )
10a- Como é a evacuação?
1- Sim
a- fezes líquidas
( )
b- fezes pastosas
( )
10b- Fezes apresentam
1- Sim
a- muco
( )
b- sangue
( )
11. Caso tenha tido diarréia, ela foi 1- Sim
acompanhada
11a- cólica intestinal
( )
11b- tenesmo
( )
11c- tremor de frio
( )
Conhecimentos Gerais sobre Parasitoses
19-O que você entende amebíase?
19a- Como você acha que as pessoas
adquirem amebíase?
19b- O que deve ser feito para se evitar a
2- Não
0- NS
8- NA
9-NR
( )
( )
( )
( )
( )
( )
2- Não
( )
( )
( )
( )
( )
( )
0- NS
( )
( )
( )
( )
( )
( )
8- NA
( )
( )
( )
( )
( )
( )
9-NR
SINDIAR
SINDORBA
SINAUSEA
SINVOMIT
SINPAPET
SINPPESO
( )
( )
( )
2- Não
( )
( )
2- Não
( )
( )
2- Não
( )
( )
( )
0- NS
( )
( )
0- NS
( )
( )
0- NS
( )
( )
( )
8- NA
( )
( )
8- NA
( )
( )
8- NA
( )
( )
( )
9-NR
( )
( )
9-NR
( )
( )
9-NR
HAUMMES
MAISMES
MENOSMES
FEZLIQ
FEZPAST
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
DCOLIC
DTENES
DFRIO
( )
( )
( )
FEZMUCO
FEZSANG
NQES
ENTAMEB
ADAMEB
EVAMEB
15
16
amebíase?
Você já teve ameba?
1-sim 2-não 0-NS 8-NA 9-NR
( )
( )
( )
( )
( )
Há quanto tempo?
Você já teve vermes?
TEVAMEB
TEMPAMEB
8- NA
9- NR
1-sim 2-não 0-NS 8-NA 9-NR
( )
( )
( )
( )
( )
TEVERME
Quais?
8- NA
9- NR
8- NA
9- NR
Há quanto tempo?
TEMPVERM
16
17
ANEXO 3
Termo de consentimento livre e esclarecido (Grupo de estudo)
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “Investigação clínico-laboratorial em
pacientes hemodializados com infecção por Entamoeba histolytica/ E. dispar”. Você foi
selecionado por fazer hemodiálise na Nefro-Clínica e sua participação não é obrigatória. A qualquer
momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum
prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. O objetivo é investigar as
manifestações clínicas, achados nos exames de sangue, urina e fezes, e nos exames de ultrasonografia e tomografia computadorizada dos pacientes hemodializados infectados por Entamoeba
histolytica, que serão comparados ao grupo controle não infectado e procurar abscessos nos
pacientes infectados. Sua participação nesta pesquisa consistirá em realização de exame de sangue,
urina e fezes, ultra-sonografia e tomografia computadorizada, responder a um questionário e
permitir uma visita domiciliar dos pesquisadores em dia a ser combinado entre as partes. Não há
riscos relacionados com sua participação. O benefício da sua participação será o tratamento da
parasitose intestinal e suas possíveis complicações.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua
participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação. Você
receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço dos pesquisadores principais e
do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFU, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua
participação, agora ou a qualquer momento. CEP/UFU: 34-3239.4531
____________________________
_____________________________
Evandro Batista Nunes
Danilo Martins de Sá
(34) 8844-9605
(34) 9993-8391
______________________________________
Pesquisador responsável:
Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo
em participar.
___________________________________________
Sujeito da pesquisa
UBERLÂNDIA, 04 DE MAIO DE 2007
17
18
ANEXO 4
Termo de consentimento livre e esclarecido (Grupo controle)
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “Investigação clínico-laboratorial em
pacientes hemodializados com infecção por Entamoeba histolytica/ E. dispar”. Você foi
selecionado por fazer hemodiálise na Nefro-Clínica e sua participação não é obrigatória. A qualquer
momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum
prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. Você não é um paciente infectado
por E. histolytica e a sua colaboração será na formação de um grupo para ser comparado ao grupo
infectado. O nosso objetivo é comparar as manifestações clínicas, hábitos de higiene, condições de
moradia, resultado de exames de sangue, urina, fezes, ultra-sonografia e tomografia
computadorizada apresentados por você com os resultados apresentados pelos pacientes
hemodializados infectados por Entamoeba histolytica. Sua participação nesta pesquisa consistirá em
realização de exame de sangue, urina e fezes, ultra-sonografia e tomografia computadorizada,
responder a um questionário e permitir uma visita domiciliar dos pesquisadores em dia a ser
combinado entre as partes. Não há riscos relacionados com sua participação.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua
participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação. Você
receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço dos pesquisadores principais e
do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFU, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua
participação,
agora
ou
a
qualquer
momento.
CEP/UFU:
34-3239.4531
18
19
____________________________
_____________________________
Evandro Batista Nunes
Danilo Martins de Sá
(34) 8844-9605
Pesquisador responsável:
(34) 9993-8391
Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo
em participar.
___________________________________________
Sujeito da pesquisa
UBERLÂNDIA, 04 DE MAIO DE 2007
19
20
THE CLINICAL AND LABORATORIAL INVESTIGATION IN
HEMODIALYSIS PATIENTS PRESENTING INFECTION FOR
ENTAMOEBA HISTOLYTICA/ E. DISPAR
DANILO MARTINS DE SÁ4
UFU - Rua Pará, 1720, Bloco 2H, Departamento de Clínica Médica, Sala 1, Campus Umuarama. CEP: 32.394-890.
Uberlândia, MG. Telefone: (034) 3218-2246.
EVANDRO BATISTA NUNES4
PROF. DR. SEBASTIÃO RODRIGUES FERREIRA FILHO2
DRA FABÍOLA CORRÊA DA COSTA BRAGA2
PROF. MS. PAULO CÉSAR DE OLIVEIRA3
ABSTRACT: INTRODUCTION: The renal chronic disease is resulted of inreversible kidney
injuries caused by disease that turn the kidneys incapable to do its functions. The evolution needs
new options of treatment, like hemodialisys ou peritoneal dialysis or renal transplant. Patients in
hemodialysis is susceptible to get infections. The infections for Cryptosporidium spp, Entamoeba
histolytica, Giardia duodenalis, Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides
stercoralis e Schistosoma mansoni is not commom, althoug they can contribute to complicate the
heatlh of the patient. OBJECTIVES: Investigate the clinical, laboratorial and radiologic
manifestations in hemodialysis patients infected by Entamoeba histolytica/E. díspar. MATERIAl
AND METHODS: 21 patientes were collected 7 patients were contaminated by Entamoeba
histlolytica/díspar, while 14 patients formed the control group. Both of groups were submitted to a
questionary about disease caused for Entamoeba histlolytica/díspar and about social-economic
situation. They had radiologic exams and blood count estimated RESULTS: There is not found
difference between the groups relationated both the signs and symptoms to the social-economic
conditions. CONCLUSION: It is suggested that all hemodialysis patients do the exam looking for
the Entamoeba histlolytica/díspar. If the result is positive, it is suggested that be started the
treatment, because the test to show difference between Entamoeba histlolytica/díspar is expensive
and because of the lack of research of the Entamoeba díspar in imunodeficient patients.
Keywords: hemodialysis, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar
2
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Professor.
2 Faculdade de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Uberlândia.
3. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Professor.
4. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Acadêmico.
20