ECG - PERC UFC
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INTERPRETAÇÃO DE ECG L U C A S S I LV E I R A D O N A S C I M E N T O ANAMNESE + EXAME FÍSICO • Paciente masculino de 50 anos com queixa de palpitações taquicárdicas há 2 anos, com frequência aproximada de 1 episódio semanal desde então, com início e término súbitos, sem dor torácica, dispnéia ou síncope, vem ao pronto-socorro com a mesma queixa, iniciada há 1 hora. • Ao exame físico: paciente em bom estado geral, FC = 150, PA = 110 x 80 mmHg, Sat02 = 96% (AA), MV+ bilateralmente sem ruídos adventícios, extremidades quentes, com pulsos cheios e simétricos, sem edemas. • Assistir ao vídeo: ‘Vídeo para ECG – 01.06.16’ DIAGNÓSTICO ELETROCARDIOGRÁFICO Q UA L A S UA H I P Ó T E S E ? DIAGNÓSTICO ELETROCARDIOGRÁFICO • Taquiarritmia com QRS estreito; • Intervalo RR regular; • Onda P de difícil visualização: – Possibilidade de P estar no segmento ST ? DIAGNÓSTIC OS DIFERENC IAIS Q UA I S S Ã O O S M A I S P R O V Á V E I S ? DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • Taquicardia Atrioventricular (TAV); • Taquicardia Atrial; • Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN); • Flutter Atrial; • Taquicardia Juncional. DIAGNÓSTIC O DEFINITIVO JÁ TEMOS IDEIA DO REAL PROBLEMA? TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL • TSV mais comum em adultos; • Teoria da dupla condução nodal: – Condução rápida com período refratário longo; – Condução lenta com período refratário curto. DUPLA VIA DE CONDUÇÃO NODAL • A – Condução do estímulo atrial para os ventrículos pela via rápida (note o intervalo PR de 0,16); • B – Condução do estímulo pela via lenta (intervalo PR 0,24); • C – O estímulo conduzido pela via lenta para os ventrículos (condução anterógrada e intervalo PR 0,28) e pela via rápida para os átrios (condução retrógrada) pela reentrada nodal (formando onda p negativa no ECG de superfície) • D – O mecanismo da taquicardia por reentrada nodal - desta vez o estímulo que "sobe" pela via rápida despolariza a via lenta e perpetua a reentrada do circuito. Geralmente o desencadeante da taquiarritmia é uma extrasístole atrial que encontra a via rápida em periodo refratário absoluto (isto é - não conduz o impulso / não gera potencial de ação) e a via lenta em período refratário relativo (causando lentificação na condução do impulso). TIPOS DE TRN • TRN TÍPICA (80% DOS CASOS) – LENTA – RÁPIDA • TRN ATÍPICA (<20% DOS CASOS) – RÁPIDA – LENTA: O estímulo que despolariza os ventrículos (via anterógrada) desce pela via rápida e o que despolariza os átrios pela via lenta (via retrógrada). O intervalo RP fica longo e a onda P fica longe do QRS. Geralmente o desencadeante da taquiarritmia é uma extrasístole ventricular. – LENTA – LENTA: Tanto a condução anterógrada com retrógrada ocorrem por vias lentas, por isto a FC da TRN costuma ser lenta (por volta de 100 bpm) e pode ser confundida com taquicardia juncional pelo eletrocardiograma. TIPOS DE TRN • TRN TÍPICA (80% DOS CASOS) – LENTA – RÁPIDA: O estímulo que despolariza os ventrículos desce pela via lenta e o estímulo atrial pela via rápida. Por esta fisiologia a onda P acaba ficando muito próxima ao QRS - assim o intervalo RP fica curto e a onda ou fica "escondida" dentro do QRS (pela maior voltagem) ou aparece ao término deste - formando as ondas "pseudo S" nas derivações inferiores ( D2/D3 e aVF) e "pseudo R''em V1. A afirmação de que a S nas derivações inferiores e a R em V1 são a onda p retrógrada portanto "pseudo-ondas" só pode ser feita com base na comparação com o ECG de base em ritmo sinusal e na maioria dos casos não são visualizadas (isto é - por mais que o ECG da crise sugira um pseudo S e pseudo R você só terá certeza após reversão da arritmia e realização de outro ECG. VÍDEO QUE SINAL É ESSE? SINAL DE FROGGING SINAL DE FROGGING • Este sinal advém da contração atrial contra uma válvula tricúspide fechada formando ondas a em canhão que são visíveis nas veias jugulares do paciente (pulsações jugulares); • No atendimento ambulatorial de pacientes com TSV prévia revertida em PS, a caracterização na anamnese de episódios de "frogging" sugere que a taquicardia seja uma taquicardia por reentrada nodal (muitas vezes estes pacientes passam em consulta sem o ECG da crise); • A visualização do "frogging" por alguém é ainda mais específico do que a queixa pelo paciente de palpitações no pescoço, aumentando em 7 vezes o odds ratio da taquicardia ser uma TRN típica. TEST CHARACTERISTICS OF NECK FULLNESS AND WITNESSED NECK PULSATIONS IN THE DIAGNOSIS OF TYPICAL AV NODAL REENTRANT TACHYCARDIA TRATAMENTO O Q U E VO C Ê FA R I A ? MANOBRA VAGAL A manobra acaba pode terminar a taquiarritmia pois o aumento do tônus vagal causa uma lentificação da velocidade de condução no nó atriventricular, causando um bloqueio na condução anterógrada e término da arritmia. E se não reverter? "QUE O TEU TRABALHO SEJA P E R F E I TO PA R A Q U E , MESMO D E P O I S DA T UA M O RT E , ELE PERMANEÇA" ADENOSINA (6-12-12) • Bloqueio cardíaco transitório do nó atrioventricular (NAV). • As complicações mais comuns associadas ao seu uso são: dispneia, dor torácica, flush cutâneo. Além da sensação de morte iminente. LEITURAS RECOMENDADAS • 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259) • Supraventricular Tachycardia (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp051145) • Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (http://circ.ahajournals.org/content/122/8/831.full.pdf+html) • Test Characteristics of Neck Fullness and Witnessed Neck Pulsations in the Diagnosis of Typical AV Nodal Reentrant Tachycardia (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3200305/pdf/nihms319317.pdf)
