IMUNOTERAPIA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS

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IMUNOTERAPIA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS. RESULTADOS E REVISÃO DA
LITERATURA1
Eduardo Baptistella2
Sergio Maniglia3
Diego Augusto Malucelli2
Daniel Rispoli2
Thanara Pruner de Silva4
Renata Vecentin Becker5
Stephanie Saab6
Gustavo Sela6
Eduardo Baptistella
Avenida João Gualberto, 1795, Conjunto 01 Juvevê
Curitiba – PR CEP: 80 030-001
E-mail: [email protected]
1. Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia CMEB e Hospital Angelina Caron
2. Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital
Angelina Caron e do Hospital da Cruz Vermelha – Filial do Paraná
3. Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital IPO
4. Médica Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha – Filial do
Paraná (terceiro ano).
5. Acadêmica do 5º ano de Medicina da Universidade Federal do Paraná
6. Acadêmico do 6º ano de Medicina da Universidade Federal do Paraná
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IMUNOTERAPIA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS. RESULTADOS E REVISÃO DA
LITERATURA
Eduardo BATISTELLA, Sergio MANIGLIA, Diego Augusto MALUCELLI, Daniel RISPOLI,
Thanara Pruner de SILVA, Renata Vecentin BECKER, Stephanie SAAB, Gustavo SELA
In...
RESUMO:
Introdução: Com a idade o sistema imunológico sofre várias alterações morfológicas e
funcionais que resultam em um pico de função na puberdade e um declínio gradual no
envelhecimento.
Material e Métodos: Avaliados 104 prontuários de pacientes com idade superior à 55 anos no
período de junho de 2009 a julho de 2010. Pacientes com queixas alérgicas, triados com
anamnese, exame físico e exame otorrinolaringológico foram submetidos ao teste cutâneo
para ácaros antes e após a imunoterapia específica sublingual por 1 ano. A resposta cutânea
foi graduada como negativa, leve, moderada e severa.
Resultados: Antes da vacinação mostrava 42 pacientes com índice severo e 62 pacientes com
índice moderado, representando 59,6% do total de pacientes avaliados. Após a imunoterapia
específica 40 (38,4%) pacientes foram classificados como negativo, 37 (35,6%) como leve e
19 (18,3%) como moderados e 8 (7,7%) como severa.
Conclusões: Imunoterapia, uma técnica de dessensibilização, está indicada em casos especiais
em que o paciente não consegue evitar exposição aos alérgenos e em situações que não haja
resposta adequada ao tratamento farmacológico. A imunoterapia específica para o tratamento
da rinite alérgica em idosos foi eficiente, sem causar efeito colateral, além da melhora
terapêutica pode ser observada melhora no testes cutâneo.
Palavras- chave: imunoterapia, idoso, rinite
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IMUNOTERAPIA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS. RESULTADOS E REVISÃO DA
LITERATURA
Eduardo BATISTELLA, Sergio MANIGLIA, Diego Augusto MALUCELLI, Daniel RISPOLI,
Thanara Pruner de SILVA, Renata Vecentin BECKER, Stephanie SAAB, Gustavo SELA
In...
Introduction: With aging, the immune system suffers many morphological and functional alterations
which result in a peak of function in puberty and a gradual decrease in the elderly.
Material and Method: Evaluation of 104 charts of patients with age superior to 55 years from June
2009 to July 2010. Patients with allergic complaints, selected by anamnesis, physical examination and
otorrhynolaringological exam were submitted to cutaneous test for mite before and after sublingual
specific immunotherapy for a year. The cutaneous response was classified as negative (absent), light,
moderate and severe.
Results: Before vaccination, 42 patients were classified as having a severe form of allergy, whilst 62
were considered as having a moderate allergy, which represents 59,6% of all the patients evaluated.
After the specific therapy, 40 (38,4%) patients were classified as negative (absent), 37 (35,6%) as
light, 19 (18,3%) as moderate and 8 (7,7%) as severe.
Conclusion: Immunotherapy, a dessensibilization technique, is indicated in cases in which the patient
cannot help but to be exposed to allergens and in situations in which there is no adequate response
to pharmacological therapy. Specific immunotherapy for the treatment of allergic rhinitis in the
elderly patients was efficient, had no collateral effect and, in addition to the clinical benefit,
improvement in the cutaneous test could also be observed.
Key words: immunotherapy, elderly, rhinitis.
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IMUNOTERAPIA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS. RESULTADOS E REVISÃO DA
LITERATURA
Introdução:
Com o passar dos anos o sistema imune, principal responsável pelo combate dos sintomas
alérgicos no organismo, modifica suas atividades nessa defesa. O sistema imune possibilita a
existência do ser humano mantendo a sua constituição antigênica. É formado por células, moléculas e
genes que interagem com outros sistemas para a proteção do organismo. É composto pela imunidade
inata, que representa a resistência natural inespecífica do ser humano, e também pela imunidade
adaptativa (imunidade propriamente dita), cujas características são especificidade, memória e maior
eficiência se comparada à anterior.
Conforme o avanço da idade o sistema imunológico sofre várias alterações morfológicas e
funcionais que resultam em um pico de função na puberdade e um declínio gradual no
envelhecimento1, caracterizando a imunossenescência. Há grande interação entre sistema imune e
sistema nervoso e, isso faz com que haja exacerbação de afecções de cunho imunológico e a depressão
das funções normais do sistema imune2 . Aparentemente, indivíduos idosos estão mais sujeitos a esses
eventos3.
A diminuição da imunidade se relaciona às modificações que ocorrem em cada um dos tipos
celulares que compõe o sistema imune. Os linfócitos T, responsáveis pela imunidade celular, sofrem
com a diminuição de eventos precoces nas suas cascatas de sinalizações 4,5, resultando em declínio de
sua atividade. As citocinas, principais mediadores da resposta imune e controladoras de diversas
funções celulares (proliferação, diferenciação e morte celular)6, sofrem um desequilíbrio e aumentam a
susceptibilidade do organismo de adquirir infecções causadas por vírus e bactérias extracelulares 7.
Esses defeitos na regulação da resposta imune também podem levar a um aumento das doenças autoimunes8,9. No que se refere às células B, responsáveis pela imunidade humoral, nota-se mudanças
qualitativas e quantitativas no seu repertório que são caracterizadas por baixa resposta anticórpica e
decréscimo de anticorpos de alta afinidade com o envelhecimento do organismo10.
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A rinite alérgica é uma inflamação da mucosa nasal, induzida pela exposição à alérgenos que,
após sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por IgE, resultando em
sintomas crônicos ou recorrentes11. É, portanto, uma afecção relacionada ao sistema imunológico, que
ainda é mais relatada entre os jovens, no entanto, com a mudança do padrão etário, estima-se que haja
maior quantidade de diagnósticos dessa entidade também nos idosos. O quadro clínico inclui sintomas
nasais específicos como rinorréia aquosa, espirros e prurido nasal11 que podem ser acompanhados de
mal-estar geral, cansaço, irritabilidade, insônia, fadiga e alterações de humor 12. Essa doença atinge,
em maior ou menor grau, todas as faixas etárias, tendo como prevalência cerca de 25% na população
geral
1,12,13
. Pode estar associada a outras manifestações de alergia como asma brônquica, dermatite,
conjuntivite, entre outras11. Estima-se ainda que um terço dos idosos sofra de algum tipo de sintoma
alérgico.
Os pacientes portadores de rinite alérgica apresentam reação de hipersensibilidade tipo 1, com
inflamação persistente da mucosa nasal. Células inflamatórias, como eosinófilos e mastócitos, e
mediadores, como quimiocinas e citocinas, participam da fisiopatologia. O padrão de resposta imune
desenvolvido pelos pacientes atópicos é do tipo Th2 com produção de citocinas, tais como IL-4, IL-5 e
IL-1014,15,16. Linfócitos B de indivíduos previamente sensibilizados, a determinados alérgenos,
produzem anticorpos específicos tipo IgE que se ligam a superfície de mastócitos e basófilos através
de receptores de alta afinidade para a porção Fc. Após novo contato, o alérgeno se liga na IgE,
presente na superfície de mastócitos, promovendo a degranulação dos mesmos, com liberação de
histamina, substâncias derivadas de lipídeos (prostaglandina e leucotrienos) e citocinas. Eosinófilos
também são recrutados para esse sítio inflamatório e liberam uma proteína catiônica com amplificação
da resposta alérgica17.
O diagnóstico é basicamente clínico. Um adequado exame otorrinolaringológico identifica
sem muitas dificuldades os sinais de rinite, tais como: hipertrofia e palidez dos cornetos inferiores,
secreção hialina18. No entanto, exames complementares podem ajudar a estabelecer o diagnóstico, o
tratamento e o follow-up desses pacientes. A sensibilização a alérgenos é diagnosticada através de
técnicas in vitro, como a dosagem da IgE especifica (teste RAST) e também através de testes in vivo,
tais como testes cutâneos para determinação de hipersensibilidade imediata19.
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O RAST é um teste alérgeno específico imunomediado por IgE. Ele é altamente específico e
menos sensível, além de ser mais caro que outros tipos de testes disponíveis no mercado, por exemplo,
o teste cutâneo. É um teste sanguíneo laboratorial que identifica IgE no sangue do paciente. Portanto,
quanto mais IgE estiver presente, maior é a resposta alérgica a um antígeno específico. Por ser um
teste quantitativo, é útil não apenas para se fazer o diagnóstico de alergia, mas também para adotar
medidas profiláticas, monitorar a eficácia e adesão ao tratamento proposto18. O RAST deve ser
solicitado de forma racional, baseado na anamnese e exame físico do paciente, para que não seja
solicitado sem necessidade.
O teste cutâneo é também muito importante no diagnóstico diferencial das doenças nasais e na
determinação do padrão de sensibilização da população. Constitui-se em importante fundamento para
o tratamento adequado da rinite alérgica, principalmente no que diz respeito à imunoterapia específica
e também na promoção de medidas que reduzam o paciente à exposição do alérgeno identificado.
Para a realização desse teste, explica-se ao paciente toda a rotina do exame e os objetivos de
sua realização. A superfície volar medial do antebraço é avaliada para excluir lesões dérmicas e
limpada com álcool 70%. Coloca-se gota única de cada extrato de alérgeno utilizando-se o contagotas, a uma distância de aproximadamente 2 cm, em seqüência de alérgenos pré- determinada.
Utiliza-se um PUNTOR®: (dispositivo plástico que limita o grau de penetração na pele) para cada
alérgeno. Após 3 minutos, retira-se o excesso de extrato com papel toalha, evitando-se contaminar os
testes vizinhos. Faz-se leitura 15 a 20 minutos após a puntura.
Na ausência de pápula no teste com o diluente do extrato o teste é negativo. A presença de
pápulas com diâmetro maior ou igual a 3 mm indica teste positivo. A positividade do teste é graduada
subjetivamente em leve, moderada e severa. Tanto para a realização do teste cutâneo, bem como para
o teste RAST é necessária a interrupção do uso de anti-histamínicos por, pelo menos, 7 dias20.
Diversos alérgenos podem ser testados através dos testes cutâneos e RAST. No entanto, os
ácaros são os principais constituintes da poeira domiciliar e os alérgenos que mais provocam
sensibilização e sintomas respiratórios nos pacientes atópicos na cidade de Curitiba. Os principais
ácaros encontrados nessa cidade são o Dermatophagoides pteronyssinus (família Pyroglyphidae) e
Blomia tropicalis (família Gly-cyphagidae). Há predomínio do D. pteronyssinus (65%) sobre a Blomia
7
tropicalis (30%), conforme demonstrou o estudo sobre ácaros da poeira domiciliar, em que foram
examinadas 384 amostras de poeira doméstica21. Outros alérgenos frequentemente testados são pólen,
gramíneas, fungos e epitélios de cão e gato.
O tratamento da rinopatia alérgica consiste em controle ambiental com afastamento do
paciente dos possíveis fatores de risco identificados pelo teste cutâneo. Além disso, o tratamento pode
ser associado à aplicação de produtos nasais tópicos a base de corticóides e também com antihistamínicos.
Outra forma de terapia utilizada se baseia na resposta sistêmica do paciente. O representante
dessa modalidade terapêutica é a imunoterapia específica. Sabe-se que este tipo de tratamento pode ser
eficiente em pacientes que apresentam sinais e sintomas persistentes ao tratamento tradicional. É mais
efetivo em alergias sazonais. Além disso, a imunoterapia pode ser descontinuada após 4-5 anos, onde
os níveis de IgE se tornam altos. O prognóstico é extremamente variável, podendo os sintomas
persistir por 10 anos na maioria das crianças18.
Material e método:
DELINEAMENTO DO EXPERIMENTO:
Foram avaliados 104 prontuários de pacientes com idade superior à 55 anos atendidos no
CMEB, entre o período de junho de 2009 a junho de 2010, na cidade de Curitiba. Pacientes com
queixas alérgicas, incluindo obstrução nasal, coriza, prurido e espirros, triados com anamnese, exame
físico e exame otorrinolaringológico. Todos os pacientes foram submetidos ao teste cutâneo para
ácaros antes e após a imunoterapia específica sublingual por 1 ano.
AMOSTRA
Total de pacientes foi 104, com idade superior à 55 anos. A idade média foi de 64,5 anos,
tendo idade mínima de 55 anos e máxima de 74 anos. Paciente de ambos os sexos, sendo 70,2% (73)
do sexo feminino e 29,8% (31) do sexo masculino.
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TESTES ALÉRGICOS:
O teste cutâneo utilizado continha uma mistura de 2 ácaros, Dermatophagoides pteronyssinus
e Blomia tropicalis, desencadeadores de sintomas alérgicos em pacientes residentes em Curitiba. A
resposta foi graduada como negativa, leve, moderada e severa, de acordo com a reação local que o
alérgeno desencadeava na pele do paciente.
Resultados:
O teste cutâneo antes da vacinação mostrava 42 pacientes com índice severo, o que equivale a
40,4% da amostra, e 62 pacientes com índice moderado, representando 59,6% do total de pacientes
avaliados, conforme QUADRO 1.
Teste cutâneo antes da
imunoterapia específica
Severo
Moderado
40%
60%
Quadro 1: Resposta ao teste cutâneo dos pacientes antes da imunoterapia
Após a imunoterapia específica 40 (38,4%) pacientes foram classificados como negativos para
o alérgeno, 37 (35,6%) foram considerados casos leves e 19 (18,3%) pacientes permaneceram com
índices moderados e 8 (7,7%) com indicadores severos, conforme QUADRO 2.
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Teste cutâneo após
imunoterapia específica
Severo
Moderado
Leve
Negativo
7,7%
18,3%
38,4%
35,6%
Quadro 2: Resposta ao teste cutâneo dos pacientes após a imunoterapia
Discussão:
A imunoterapia, uma técnica de dessensibilização, está indicada em casos especiais em que o
paciente não consegue evitar exposição aos alérgenos e em situações que não haja resposta adequada
ao tratamento farmacológico. Apesar de alguns artigos não indicarem a vacinação específica para os
idosos, nosso estudo mostra que a imunoterapia para a rinopatia alérgica nessa faixa etária é segura e
eficaz.
A Academia Européia de Alergia e Imunologia Clínica22 traz a vacinação específica como
uma contra-indicação relativa para pacientes idosos portadores de rinite alérgica. O II Consenso
Brasileiro sobre Rinites, de 2006 23, por sua vez, afirma que em casos raros a imunoterapia pode ser
utilizada em idosos. Porém, não entra em detalhes sobre possíveis indicações. Já a Sociedade
Canadense de Alergia e Imunologia Clínica24 em suas diretrizes para o uso da imunoterapia não
contra-indica esse tratamento para pacientes com idade avançada.
No presente estudo podemos notar a utilidade da imunoterapia específica para o tratamento da
rinite alérgica em idosos. Durante a avaliação dos 104 pacientes submetidos a essa modalidade
terapêutica, não houve nenhum efeito colateral apresentado. Além disso, a melhora terapêutica pôde
ser observada com base nos testes cutâneo e RAST.
Dessa forma, entendemos que mais estudos devem ser realizados a fim de comprovar que a
imunoterapia específica pode ser uma alternativa de tratamento para a rinopatia alérgica em pacientes
10
com idade superior à 55 anos, cujo tratamento medicamentoso convencional e o controle ambiental
não foram suficientes para o controle terapêutico da doença crônica em questão.
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