RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
Propaganda
APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO 1. NOME DO MEDICAMENTO Citalopram Genedec 10 mg comprimidos revestidos por película Citalopram Genedec 20 mg comprimidos revestidos por película Citalopram Genedec 40 mg comprimidos revestidos por película 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por película de Citalopram Genedec contém 10 mg, 20 mg ou 40 mg de citalopram, sob a forma de bromidrato de citalopram (12,49 mg, 24,99 mg ou 49,98 mg, respetivamente), como substância ativa. Lista completa de excipientes, ver secção 6.1. 3. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas Citalopram Genedec está indicado: - No tratamento da depressão e prevenção da recaída/recorrência. - No tratamento da perturbação de pânico, com ou sem fobia dos grandes espaços. 4.2 Posologia e modo de administração Citalopram Genedec destina-se a administração por via oral. Citalopram Genedec pode ser tomado em qualquer altura do dia, independentemente das refeições. Adultos: Tratamento da depressão Citalopram Genedec deve ser administrado como uma dose oral única de 20 mg/dia. Dependendo da resposta individual do doente, a dose pode ser aumentada até um máximo de 40 mg/dia. De um modo geral, a melhoria dos doentes inicia-se após uma semana de tratamento; no entanto, pode só tornar-se evidente após a segunda semana. Tal como com todos os medicamentos antidepressivos, a dose deve ser revista e ajustada, se necessário, nas 3-4 primeiras semanas de tratamento e, posteriormente, dependendo da resposta individual do doente e da gravidade da depressão. APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Tratamento da perturbação de pânico É recomendada para a primeira semana de tratamento uma dose oral única de 10 mg, antes de se aumentar a dose para 20 mg/dia. Dependendo da resposta individual do doente, a dose pode ser aumentada até um máximo de 40 mg/dia. É recomendado iniciar o tratamento com uma dose mais baixa de modo a minimizar os sintomas de ansiedade intensificada que geralmente se observam em indivíduos com esta doença. Idosos (> 65 anos de idade): Para doentes idosos, a dose deve ser reduzida para metade da dose recomendada, ou seja, entre 10-20 mg/dia. A dose máxima recomendada para os idosos é de 20 mg/dia. Crianças e adolescentes (< 18 anos de idade): A utilização de citalopram em crianças não é recomendada uma vez que a eficácia e segurança do fármaco nesta população ainda não foram estabelecidas (ver secção 4.4). Doentes com insuficiência renal: Não é necessário o ajuste da dose em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada. Não há informação disponível no tratamento de doentes com insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 20 ml/min). Doentes com insuficiência hepática: Em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado, é recomendada para as duas primeiras semanas de tratamento uma dose inicial de 10 mg/dia. Dependendo da resposta individual do doente, a dose pode ser aumentada até um máximo de 20 mg/dia. Recomendam-se precauções especiais na titulação da dose em doentes com função hepática gravemente comprometida (ver secção 5.2). Metabolizadores lentos do CYP2C19: É recomendada uma dose inicial de 10 mg/dia durante as primeiras duas semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual do doente, a dose pode ser aumentada até um máximo de 20 mg/dia (ver secção 5.2). Duração do tratamento O efeito antidepressivo observa-se normalmente após 2 a 4 semanas de tratamento. O tratamento com antidepressivos é sintomático e, como tal, tem de ser continuado durante um intervalo de tempo apropriado, normalmente até 6 meses após remissão, de modo a prevenir uma recaída. Em doentes com depressão unipolar recorrente, a terapêutica de manutenção poderá ter de ser mantida por alguns anos, de modo a prevenir novos episódios. A máxima eficácia do citalopram no tratamento da perturbação de pânico é atingida após cerca de 3 meses, sendo a resposta mantida durante o tratamento continuado. Quando for necessário parar o tratamento, deverá ser considerada a redução gradual da dose (ver secção 4.8). Sintomas de privação observados durante a descontinuação do tratamento com ISRS APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED A descontinuação abrupta do tratamento deve ser evitada. Quando o tratamento de citalopram é interrompido a dose deve ser gradualmente diminuída durante um período de pelo menos uma a duas semanas, de forma a reduzir o risco de sintomas de privação (ver secção 4.4 e secção 4.8). Se no decurso de uma diminuição da dose ou da descontinuação do tratamento ocorrerem sintomas intoleráveis deverá ser avaliada a necessidade de retomar a dose anteriormente prescrita. Subsequentemente, o médico poderá continuar com a reduzir a dose mas de uma forma mais gradual. 4.3 Contraindicações Citalopram Genedec está contraindicado em caso de: - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. - Tratamento concomitante com IMAOs (inibidores da monoaminoxidase), incluindo a selegilina (inibidor seletivo da MAO-B) em doses acima de 10 mg/dia (ver secção 4.5). - Doentes com prolongamento do intervalo QT conhecido ou síndrome do QT longo congénito. - Utilização concomitante com outros medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Advertências O citalopram não deve ser administrado conjuntamente com IMAOs, incluindo selegilina (inibidor seletivo da MAO-B) em doses diárias acima de 10 mg (ver secção 4.3 e secção 4.5). Prolongamento do intervalo QT O citalopram demonstrou causar prolongamento do intervalo QT dependente da dose. Foram notificados, na fase de pós-comercialização, casos de prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular, incluindo torsades de pointes, maioritariamente em doentes do sexo feminino, doentes com hipocaliemia ou doentes com prolongamento pré-existente do intervalo QT ou outras doenças cardíacas (ver secções 4.3, 4.5, 4.9 e 5.1). Recomenda-se particular precaução no caso de doentes com bradicardia significativa, enfarte agudo do miocárdio recente ou insuficiência cardíaca descompensada. Distúrbios eletrolíticos como hipocaliemia e hipomagnesiemia aumentam o risco de arritmias malignas e devem ser corrigidos antes do início do tratamento com citalopram. Deve ser ponderada a realização de um ECG antes de se iniciar o tratamento com citalopram em doentes com doença cardíaca estável. Se ocorrer algum sinal de arritmia cardíaca durante o tratamento, este deve ser descontinuado e deve ser realizado um ECG. Precauções Suicídio/ideação suicida/agravamento da situação clínica A depressão está associada ao aumento do risco de ideação suicida, autoagressividade e suicídio (pensamentos/comportamentos relacionados com o suicídio). O risco prevalece até que ocorra remissão significativa dos sintomas. Como durante as primeiras semanas ou mais de tratamento pode não se verificar qualquer melhoria, os doentes deverão ter uma vigilância APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED mais rigorosa até que essa melhoria ocorra. De acordo com a prática clínica, em geral o risco de suicídio pode aumentar nas fases iniciais da recuperação. Outros distúrbios psiquiátricos para os quais Citalopram Genedec é prescrito podem estar igualmente associados ao aumento do risco de ideação/comportamentos relacionados com o suicídio. Adicionalmente, estas situações podem ser comórbidas com os distúrbios depressivos major. Consequentemente, no tratamento de doentes com outros distúrbios psiquiátricos deverão ser tomadas as mesmas precauções que aquando da terapêutica de doentes com distúrbios depressivos major. Os doentes com história de pensamentos/comportamentos relacionados com o suicídio, que apresentem um grau significativo destes sintomas antes do início do tratamento, apresentam também um maior risco de ideação suicida ou de tentativa de suicídio, devendo por este motivo ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento. Uma meta-análise de estudos clínicos controlados com placebo em adultos com distúrbios psiquiátricos demonstrou um aumento do risco de comportamentos relacionados com o suicídio em doentes com menos de 25 anos a tomar antidepressivos comparativamente aos doentes a tomar placebo. A terapêutica medicamentosa deverá ser acompanhada de uma monitorização rigorosa em particular nos doentes de maior risco especialmente na fase inicial do tratamento ou na sequência de alterações posológicas. Os doentes, e os seus prestadores de cuidados de saúde, devem ser alertados para a necessidade de monitorização, relativamente a qualquer agravamento da sua situação clínica, pensamentos/comportamentos relacionados com o suicídio e para procurar assistência médica imediatamente caso estes ocorram. Utilização em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos Citalopram Genedec não deve ser utilizado no tratamento de crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos. Foram observados com maior frequência comportamentos relacionados com o suicídio (tentativa de suicídio e ideação suicida) e hostilidade (predominantemente agressão, comportamento de oposição e cólera) em ensaios clínicos com crianças e adolescentes que se encontravam a tomar antidepressivos, em comparação com os que se encontravam a tomar placebo. Se, não obstante, com base na necessidade clínica, a decisão de tratamento for tomada, o doente deve ser rigorosamente monitorizado em relação ao aparecimento de sintomas suicidas. Não estão disponíveis dados de segurança a longo prazo em crianças e adolescentes no que se refere ao crescimento, à maturação e ao desenvolvimento cognitivo e comportamental. Diabetes Tal como descrito para outros psicotrópicos, o citalopram pode modificar a resposta à insulina e à glucose, havendo a necessidade de um ajuste na terapêutica antidiabética em doentes diabéticos; adicionalmente, a doença depressiva por si só pode afetar o equilíbrio glicémico dos doentes. Convulsões As convulsões são um risco potencial com os fármacos antidepressivos. Embora experiências em animais tenham demonstrado que o citalopram não apresenta potencial epileptogénico, este, tal como os outros antidepressivos, deve ser utilizado com precaução em doentes com história de convulsões. APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Citalopram deve ser evitado em doentes com epilepsia instável e os doentes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorizados. Citalopram deve ser descontinuado se houver um aumento da frequência das convulsões. TEC (terapia electroconvulsiva) A experiência clínica de administração concomitante de ISRS e TEC é limitada, como tal, é recomendada precaução. Mania Citalopram deve ser utilizado com precaução em doentes com história de mania/hipomania. Em doentes com perturbação maníaco-depressiva pode ocorrer uma ativação da fase maníaca. Citalopram deve ser descontinuado em qualquer doente que entre na fase maníaca. Hemorragia Foram notificados casos de hemorragia, por vezes graves, associados com a utilização de inibidores da recaptação da serotonina (paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, sertralina, nefazodona, venlafaxina e clomipramina). Recomenda-se precaução na administração concomitante com anticoagulantes, fármacos que tenham efeito na função plaquetária (ex. anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácido acetilsalicílico e ticlopidina) ou outros fármacos que possam aumentar o risco de hemorragia. Recomenda-se igualmente precaução na utilização destes fármacos em doentes com alterações hemorrágicas. Acatisia/Agitação psicomotora A utilização dos ISRSs/IRNSs tem sido associada ao desenvolvimento de acatisia, caracterizada por agitação e uma necessidade subjetiva e desagradável de mover-se frequentemente, acompanhada de incapacidade de se sentar ou permanecer em repouso. Esta situação é mais frequente nas primeiras semanas de tratamento. Nos doentes que desenvolvam estes sintomas o aumento da dose pode ser prejudicial. Ansiedade paradoxal Alguns doentes com perturbações de pânico podem experimentar sintomas de ansiedade intensificada no início do tratamento com antidepressivos. A reação paradoxal normalmente subsiste durante duas semanas no decurso do tratamento continuado. É recomendada uma dose inicial baixa, de modo a reduzir a probabilidade de um efeito ansiogénico paradoxal (ver secção 4.2). Hiponatremia Foi notificada hiponatremia como reação adversa rara na utilização de ISRSs, provavelmente devido à secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH). Particularmente os doentes idosos parecem constituir um grupo de risco. Síndrome serotoninérgica Raramente foi notificada a ocorrência de “síndrome serotoninérgica” em doentes a tomar ISRSs. A combinação de sintomas, possivelmente incluindo agitação, confusão, tremor, mioclonia e hipertermia, pode indicar o desenvolvimento desta condição (ver secção 4.3 e secção 4.5). Erva de S. João (hipericão) APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED A incidência dos efeitos secundários de citalopram pode aumentar durante a utilização concomitante de produtos naturais ou preparação à base de extratos vegetais que possuam na sua composição Hypericum perforatum (erva de S. João, hipericão). Titulação da dose No início do tratamento, podem ocorrer insónias e agitação. A titulação da dose pode tornarse útil. Fenótipos Investigações in vivo revelaram que o metabolismo do citalopram apresenta polimorfismos dos tipos da oxidação da esparteína/debrisoquina (CYP2D6) e da hidroxilação da mefenitoína (CYP2C19) sem significado clínico. Não é necessária portanto dosagem individual baseada nestes fenótipos. Para o tratamento de doentes idosos e doentes com insuficiência renal e hepática ver secção 4.2. Sintomas de privação observados durante a descontinuação do tratamento com ISRS Os sintomas de privação são comuns quando o tratamento é descontinuado, especialmente se a descontinuação é feita de forma abrupta (ver secção 4.8). Aproximadamente 40% dos doentes tratados com citalopram experienciaram, pelo menos, um evento adverso durante a descontinuação do tratamento. O risco de ocorrência de sintomas de privação está dependente de vários fatores, incluindo a duração e a dose do tratamento e a taxa de redução da dose. As reações de privação notificadas mais frequentemente foram tonturas, alterações sensoriais (incluindo parestesias), perturbações do sono (incluindo insónia e sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vómitos, tremores e cefaleia. Geralmente estes sintomas são de intensidade ligeira a moderada, contudo em alguns doentes podem ser de intensidade mais grave. Normalmente, estes sintomas ocorrem durante os primeiros dias de descontinuação do tratamento, mas foram raramente notificados nos casos em que os doentes falharam inadvertidamente uma dose. Em geral, estes sintomas são autolimitados e normalmente resolvem-se dentro de duas semanas, embora em alguns indivíduos possam prolongar-se (2 a 3 meses ou mais). Aconselha-se portanto que o citalopram deve ser descontinuado gradualmente durante um período de algumas semanas ou meses, de acordo com as necessidades do doente (ver "Sintomas de privação observados durante a descontinuação do tratamento com ISRS" na secção 4.2). 4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação Associações contraindicadas (ver secção 4.3): A administração simultânea de citalopram com IMAOs (não seletivos, bem como seletivos A (moclobemida)) pode causar “síndrome serotoninérgica”. Tal como outros ISRSs, o citalopram não deve ser administrado a doentes tratados com inibidores da monoaminoxidase, com exceção da selegilina em doses de até 10 mg/dia. O tratamento com citalopram pode ser instituído 14 dias após a descontinuação de IMAOs não seletivos e um mínimo de um dia após descontinuação da moclobemida. O tratamento com IMAO pode ser introduzido 7 dias após a descontinuação do citalopram. APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Prolongamento do intervalo QT Não foram efetuados estudos de interação farmacocinéticos ou farmacodinâmicos entre o citalopram e outros medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT, mas não pode ser excluído um efeito aditivo. Deste modo, a administração concomitante de citalopram e medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT, como antiarrítmicos das classes IA e III, antipsicóticos (ex.: derivados das fenotiazinas, pimozida, haloperidol), antidepressivos tricíclicos, alguns agentes antimicrobianos (esparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, antimaláricos com especial atenção para a halofantrina), alguns antihistamínicos (astemizol, mizolastina), entre outros, está contraindicada. Precauções para utilização: A biotransformação de citalopram em desmetilcitalopram é mediada pelas isoenzimas do sistema citocromo P450 CYP2C19 (aproximadamente 60%), CYP3A4 (aproximadamente 30%) e CYP2D6 (aproximadamente 10%). O citalopram e o desmetilcitalopram são inibidores negligenciáveis do CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e são somente inibidores fracos do CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6, quando comparados com outros ISRSs estabelecidos como inibidores significativos. Em consequência, o citalopram em doses terapêuticas não vai previsivelmente inibir o metabolismo de fármacos mediado pelo citocromo P450. Álcool A administração de citalopram e álcool não é aconselhável. No entanto, os estudos clínicos não revelam nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética quando o citalopram é administrado simultaneamente com álcool. Fármacos serotoninérgicos A coadministração de citalopram com fármacos serotoninérgicos (por ex., sumatriptano, tramadol) pode potenciar os efeitos associados aos recetores 5-HT. Não pode ser excluída uma interação farmacodinâmica, pelo que se recomenda precaução na coadministração. Lítio e triptofano Não existe qualquer interação farmacocinética entre o lítio e o citalopram. No entanto, foram relatados casos de potenciação de efeitos quando os ISRS foram administrados concomitantemente com lítio e com triptofano. Recomenda-se precaução no tratamento com estes fármacos e citalopram. Metoprolol Um estudo de interação farmacocinética/farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram e metoprolol revelou uma duplicação das concentrações de metoprolol, embora o seu efeito na pressão sanguínea e batimento cardíaco, em voluntários saudáveis, não tenha aumentado de forma estatisticamente significativa. Cimetidina A cimetidina (um potente inibidor do CYP 2D6, 3A4 e 1A2) causou um aumento moderado dos níveis médios de citalopram em steady state. É recomendada precaução quando se administra citalopram em associações com cimetidina. Pode ser necessário um ajuste da dose. Fármacos que prolongam o intervalo QT APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED É necessária precaução para a utilização concomitante de fármacos que prolonguem o intervalo QT ou fármacos que induzem hipocaliemia/hipomagnesemia uma vez que estes, tal como o citalopram, também prolongam o intervalo QT. Fármacos que reduzem o limiar das convulsões Os ISRSs podem reduzir o limiar das convulsões. Aconselha-se precaução na utilização concomitante com outros fármacos que possam também eles reduzir o limiar das convulsões (ex. antidepressivos (tricíclicos, ISRSs), neurolépticos (fenotiazinas, tioxantenos e butiroferonas), mefloquina, bupropiona e tramadol). Selegilina Um estudo de interação farmacocinética/farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram (20 mg/dia) e selegilina (10 mg/dia) (inibidor seletivo da MAO-B) demonstrou não haver interações clínicas relevantes. TEC (terapia electroconvulsiva) Não existem estudos clínicos que estabeleçam os riscos ou benefícios da utilização combinada de terapêutica electroconvulsiva (TEC) e citalopram. Aumento de risco de hemorragia na administração concomitante de bromidrato de citalopram com anticoagulantes, fármacos com efeito na coagulação plaquetária (ex. anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácido acetilsalicílico e ticlopidina) ou outros fármacos que possam aumentar o risco de hemorragia (ver secção 4.4). Ter em consideração Estudos de interação farmacocinética revelaram que durante o tratamento com citalopram só foi indicada uma pequena inibição da oxigenase esparteína (CYP2D6), enquanto a oxigenase de mefenitoína (CYP2C19) não foi influenciada pelo tratamento com citalopram. Levopromazina e imipramina Estudos de interação farmacocinética foram efetuados com a levomepromazina (protótipo de fenotiazinas) e a imipramina (protótipo de antidepressivo tricíclico). Não foram encontradas interações farmacocinéticas de importância clínica. Varfarina Um estudo de interação da varfarina e citalopram revelou que é pouco provável que o citalopram tenha algum efeito na farmacocinética e farmacodinâmica da varfarina. Digoxina Num estudo de interação farmacocinética o citalopram não originou quaisquer alterações na farmacocinética da digoxina. Carbamazepina Um estudo de interação multidose de carbamazepina e citalopram revelou que é pouco provável que o citalopram tenha algum efeito na farmacocinética da carbamazepina e no seu metabolito carbamazepina-epóxido. Clozapina APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED O citalopram não origina alterações significativas nos níveis plasmáticos de clozapina durante a coadministração. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Gravidez Existem dados limitados relativamente ao uso de citalopram em mulheres grávidas. Estudos efetuados em ratos revelaram efeitos teratogénicos com doses elevadas que provocaram toxicidade materna (ver secção 5.3). O risco potencial para o ser humano é desconhecido. Citalopram só deve ser utilizado durante a gravidez se for considerado claramente necessário. Foram descritos casos de sintomas de privação em recém-nascidos após utilização de ISRSs no final da gravidez. Os neonatos deverão ser observados se a utilização de citalopram pela mãe se prolongar por estádios mais tardios da gravidez. Durante a gravidez deverá evitar-se a descontinuação brusca de citalopram. Os seguintes sintomas podem ocorrer nos neonatos após utilização pela mãe de ISRS/IRNS em estádios mais tardios da gravidez: perturbações respiratórias, cianose, apneia, convulsões, instabilidade da temperatura, dificuldades na alimentação, vómitos, hipoglicemia, hipertonia, hipotonia, hiper-reflexia, tremores, nervosismo, irritabilidade, letargia, choro contínuo, sonolência e dificuldade em dormir. Estes efeitos podem ser devidos a efeitos serotoninérgicos ou sintomas de privação. Na maioria das vezes as complicações começam imediatamente ou logo (< 24 horas) após o parto. Dados epidemiológicos sugerem que a utilização de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) durante a gravidez, em especial na parte final, pode aumentar o risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido (HPPN). O risco observado foi de aproximadamente 5 casos por 1 000 gravidezes. Na população em geral ocorrem um a dois casos de HPPN por 1 000 gravidezes. Amamentação Existe informação de excreção de citalopram pelo leite materno, embora se desconheça o risco para a criança. É recomendada precaução. Apesar dos dados serem escassos, estima-se que no leite materno seja excretada cerca de 5% (mg/kg) da dose ingerida. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas O citalopram não afeta a função intelectual, nem o desempenho psicomotor. No entanto, é de esperar que nos doentes a fazer medicação psicotrópica ocorra alguma diminuição da atenção geral e concentração, quer devido à doença em si, quer à medicação, ou a ambas, recomendando-se precaução no que respeita à sua capacidade para conduzir um veículo e operar máquinas. 4.8 Efeitos indesejáveis APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Os efeitos adversos observados com citalopram são em geral moderados e transitórios. São mais frequentes durante a primeira ou segunda semana de tratamento e atenuam-se subsequentemente. Ensaios clínicos Em ensaios em dupla ocultação, controlados com placebo, as reações adversas mais comuns, associadas à utilização de citalopram (n = 1083), que não foram observadas com igual incidência em doentes tratados com placebo (n = 486) foram: náuseas, boca seca, sonolência, aumento da sudorese, tremor, diarreia e alterações da ejaculação. A incidência de cada reação adversa medicamentosa comparativamente com o placebo é baixa (< 10%). Em ensaios clínicos comparativos, em dupla ocultação, com antidepressivos tri e tetra-cíclicos (ATTCs) a incidência de 10 reações adversas foi estatisticamente significativa e superior nos ATTCs (n = 389) (boca seca, aumento da sudorese, obstipação, tremor, tonturas, sonolência, acomodação anormal, hipotensão postural, palpitações, alterações do paladar) quando comparada com o citalopram (n = 682). Para as reações náuseas e alterações da ejaculação a incidência foi superior e estatisticamente significativa para o citalopram quando comparado com os ATTCs. Nos ensaios comparativos versus outros ISRSs não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Reações adversas decorrentes do tratamento e notificadas durante os ensaios clínicos (n = 3107): É importante realçar que, embora os eventos notificados tenham ocorrido durante o tratamento com citalopram, podem não ter sido necessariamente causados por ele. Muito Frequentes (≥ 1/10) Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Doenças do sistema nervoso Perturbações do foro psiquiátrico Doenças gastrointestinais Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes (≥ 1/100, < 1/10) Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Afeções musculoesqueléticas e dos tecidos conjuntivos Doenças do sistema nervoso Afeções oculares Perturbações do foro psiquiátrico Aumento da sudorese (13%) Cefaleias (21%), tremor (12%) Sonolência (17%), insónia (16%) Boca seca (20%), náuseas (20%), obstipação (11%) Astenia (11%) Rash (3,4%), prurido (1,8%) Mialgia (1,1%) Tonturas (8%), parestesias (3,8%), perturbações extrapiramidais (2,8%), alterações do paladar (1,2%) Visão anormal Nervosismo (6%), ansiedade (5%), concentração diminuída (5%), agitação (4,8%), sonhos anormais (3,6%), diminuição da libido (3,0%), apatia (2,3%), anorexia APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Doenças gastrointestinais Doenças do metabolismo e da nutrição Vasculopatias Doenças cardíacas Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Doenças renais e urinárias Doenças dos órgãos genitais e da mama Perturbações gerais e alterações no local de administração Pouco Frequentes (≥ 1/1000, < 1/10) Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Doenças do sistema nervoso Afeções do ouvido e do labirinto Perturbações do foro psiquiátrico Afeções hepáticas Doenças cardíacas Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Doenças dos órgãos genitais e da mama Perturbações gerais e alterações no local de administração (2,2%), confusão (1,1%), bocejar (1,0%) Diarreia (8%), vómitos (3,9%), dor abdominal (2,9%), dispepsia (2,7%), aumento da salivação (1,2%), flatulência (1,0%) Diminuição de peso (4,2%), aumento de peso (3,5%) Hipotensão postural (5%) Palpitações (5%), taquicardia (3,4%) Rinite (2,1%) Perturbações da micção (7%) Homens: perturbações da ejaculação (4,9%), impotência (3,1%) Mulheres: perturbações menstruais (3,3%) Síndrome febril (2,3%), fadiga (2,1%) Reações de fotossensibilidade (0,4%) Convulsões (0,1%) Tinitus (0,4%) Euforia (0,9%), reação agressiva (0,5%) Aumento enzimas hepáticas (0,6%) Bradicardia (0,5%) Tosse (0,7%), dispneia (0,5%) Mulheres: anorgasmia feminina (0,9%) Reação alérgica (0,2%), síncope (0,1%) Raros (≥ 1/10000, < 1/1000): Agitação psicomotora/acatisia (ver secção 4.4) Frequência desconhecida (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis) Perturbações do foro psiquiátrico Ideação/comportamento suicida Doenças cardíacas Arritmias ventriculares incluindo torsades de pointes Foram notificados casos de prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular, incluindo torsades de pointes, maioritariamente em doentes do sexo feminino, doentes com hipocaliemia ou doentes com prolongamento pré-existente do intervalo QT ou outras doenças cardíacas (ver secções 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1). Foram notificados casos de ideação/comportamento suicida durante o tratamento com citalopram ou imediatamente após a sua descontinuação (ver secção 4.4). Efeitos de classe APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Dados epidemiológicos, sobretudo de estudos conduzidos em doentes com idade igual ou acima de 50 anos, evidenciam um risco aumentado de fraturas ósseas em doentes a tomar inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e antidepressivos tricíclicos. O mecanismo subjacente a este risco é ainda desconhecido. Sintomas de privação observados durante a descontinuação do tratamento com ISRS A interrupção de ISRS/INRS (especialmente quando é feita de forma abrupta) está frequentemente associada a sintomas de privação. Foram notificadas tonturas, alterações sensoriais (incluindo parestesias e sensação de choques elétricos), perturbações do sono (incluindo insónia e sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vómitos, tremor, confusão, sudação, cefaleias, diarreia, palpitações, instabilidade emocional, irritabilidade e distúrbios visuais. Geralmente estes sintomas são de intensidade ligeira a moderada e são autolimitados, contudo em alguns doentes podem ser graves e/ou prolongados. É aconselhável que, quando o tratamento com citlopram deixar de ser necessário, se proceda à sua descontinuação de forma gradual através da titulação de doses (ver secção 4.2 e secção 4.4). Tal como em outros ISRSs, foram notificados durante o tratamento com citalopram alguns casos de hiponatremia. Eram todos doentes idosos e maioritariamente mulheres. Ocorreram muito poucos casos de síndrome serotoninérgica; em cerca de metade deles, suspeitou-se de interação com lítio. Foram notificados casos raros de manifestações hemorrágicas, tais como equimoses, hemorragias ginecológicas, gastrointestinais e outras hemorragias cutâneas ou das mucosas. 4.9 Sobredosagem O citalopram é administrado a doentes com risco potencial de suicídio, tendo sido recebidas algumas notificações de tentativa de suicídio. Faltam com alguma frequência detalhes no que respeita à dose ou combinações com outros fármacos e/ou álcool. Sintomas Sonolência, coma, letargia, convulsões, alterações ao nível ECG (ex. prolongamento do intervalo QT), arritmia auricular e ventricular, náuseas, vómitos, transpiração, cianose, hiperventilação. As características da síndrome de serotonina podem ocorrer, principalmente quando outros fármacos são coingeridos. Tratamento Não se conhece antídoto específico para o citalopram. O tratamento deve ser sintomático e de suporte. Deve considerar-se a administração de carvão ativado, um laxante osmótico (tal como sulfato de sódio) e uma lavagem gástrica. Se o doente ficar inconsciente deve ser entubado. É aconselhável efetuar-se um ECG em caso de sobredosagem em doentes com insuficiência cardíaca congestiva e/ou bradiarritmias, em doentes a fazer tratamento concomitante com medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT, ou em doentes com metabolismo alterado, como por exemplo em caso de disfunção hepática. As convulsões podem ser tratadas com diazepam. Complexos QRS muito alargados podem ser normalizados pela perfusão de cloreto de sódio hipertónico. Um doente adulto sobreviveu a uma intoxicação de 5200 mg de citalopram. APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo farmacoterapêutico: 2.9.3 – Sistema Nervoso Central. Psicofármacos. Antidepressores. Código ATC: N06AB04 Estudos bioquímicos e do comportamento revelaram que o citalopram é um inibidor potente da recaptação da serotonina (5-HT). A tolerância à inibição de 5-HT não é induzida pelo tratamento a longo prazo com citalopram. O citalopram é o Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS) mais seletivo que se encontra descrito, sem, ou com efeito mínimo, na recaptação da noradrenalina (NA), dopamina (DA) e ácido gama-amino-butírico (GABA). Em contraste com muitos antidepressivos tricíclicos e alguns dos novos ISRS, o citalopram não tem, ou tem muito pouca, afinidade para as séries de recetores incluindo os recetores 5HT1, 5-HT2, DA D1 e D2, adrenorrecetores α1, α2 e β, recetores histamina H1, recetores muscarínicos colinérgicos, recetores da benzodiazepina e opiáceos. Uma série de testes funcionais in vitro em órgãos isolados, bem como testes funcionais in vivo confirmaram a falta de afinidade para estes recetores. Esta ausência de efeito nos recetores poderá explicar porque razão o citalopram produz menos efeitos secundários tradicionais tais como boca seca, distúrbios da bexiga e do intestino grosso, visão turva, sedação, cardiotoxicidade e hipotensão ortostática. A supressão do sono REM (Rapid Eye Movement) é considerada como um indicador de atividade antidepressiva. Tal como os antidepressivos tricíclicos, outros ISRS e IMAOs, o citalopram suprime o sono REM e aumenta o sono profundo de ondas lentas. Apesar do citalopram não se ligar a recetores opiáceos, ele potencia o efeito antinociceptivo dos analgésicos opiáceos normalmente utilizados. Os metabolitos principais do citalopram são todos ISRSs, embora os seus ratios de potência e seletividade sejam inferiores aos do citalopram. No entanto, os ratios de seletividade dos metabolitos são superiores a muitos dos novos ISRS. Os metabolitos não contribuem para o efeito antidepressivo geral. O citalopram em seres humanos não afeta as funções cognitivas (função intelectual) nem o desempenho psicomotor, e não apresenta quaisquer propriedades sedativas, quer isolado, quer em combinação com álcool. O citalopram não reduziu a produção de saliva num estudo de dose única em voluntários humanos, e em nenhum dos estudos realizados em voluntários sãos apresentou uma influência significativa nos parâmetros cardiovasculares. O citalopram não apresentou efeitos nos níveis séricos de hormona do crescimento. O citalopram, tal como outros ISRSs, pode aumentar os níveis plasmáticos de prolactina, como efeito secundário da estimulação de prolactina pela serotonina, não revelando qualquer importância clínica. APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Os resultados de um estudo controlado por placebo, com dupla ocultação, levado a cabo em indivíduos saudáveis, evidenciaram uma alteração do intervalo QTc de base (correção de Fredericia) de 7,5 mseg (90% IC 5,9-9,1 mseg) com uma dose diária de 20 mg e de 16,7 mseg (90% IC 15,0-18,4 mseg) com a dose diária de 60 mg (ver secções 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9). 5.2 Propriedades farmacocinéticas Absorção: a absorção é quase completa e independente da ingestão de alimentos (Tmax médio de 3 horas). A biodisponibilidade oral é de cerca de 80%. Distribuição: o volume aparente de distribuição (Vd)β é de cerca de 12 a 17 l/kg. A ligação às proteínas plasmáticas é inferior a 80% para o citalopram e para os seus metabolitos principais. Biotransformação: o citalopram é metabolizado a desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram, N-óxido-citalopram ativos e a um metabolito inativo derivado do ácido propiónico desaminado. Todos os metabolitos ativos são também ISRSs, embora mais fracos que o composto inicial. O citalopram inalterado é o composto mais frequente no plasma. As concentrações de desmetilcitalopram e didesmetilcitalopram são normalmente 30-50% a 510% da concentração de citalopram, respetivamente. A biotransformação de citalopram a desmetilcitalopram é mediada pelo CYP2C19 (aproximadamente 60%), CYP3A4 (aproximadamente 30%) e CYP2D6 (aproximadamente 10%). Eliminação: o tempo de semivida de eliminação (T1/2β) é cerca de um dia e meio, sendo a depuração sistémica plasmática de citalopram (Cls) cerca de 0,3-0,4 l/min e a depuração plasmática oral (Cloral) cerca de 0,4 l/min. O citalopram é principalmente excretado pelo fígado (85%), sendo o restante (15%) excretado pelos rins; 12-23% da dose diária é excretada na urina como citalopram inalterado. A depuração hepática (residual) é de cerca de 0,3 l/min e a depuração renal de cerca de 0,050,08 l/min. Linearidade: A cinética é linear. Os níveis plasmáticos no estado estacionário são atingidos após 1 a 2 semanas. As concentrações médias de 300 nmol/l (165-405 nmol/l) são atingidas com uma dose diária de 40 mg. Não existe uma relação clara entre os níveis plasmáticos de citalopram e a resposta terapêutica ou efeitos secundários. Farmacocinética em grupos especiais de doentes Doentes idosos (> 65 anos): Foi demonstrado em doentes idosos que estes apresentam tempos de semivida superiores (1,5 a 3,75 dias) e valores diminuídos de depuração (0,08-0,3 l/min) devido a valores inferiores de metabolismo. Os valores no estado estacionário nos doentes idosos foram cerca de duas vezes superiores aos dos doentes mais novos tratados com a mesma dose. Doentes com alteração da função hepática: O citalopram é eliminado mais lentamente em doentes com a função hepática diminuída. Nesta situação, para uma determinada dose administrada, o tempo de semivida do citalopram é cerca de duas vezes superior, e a sua concentração no estado estacionário será cerca de duas vezes superior à dos doentes com função hepática normal. APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Doentes com alteração da função renal: O citalopram é eliminado mais lentamente em doentes com uma insuficiência ligeira a moderada da função renal, sem qualquer impacto importante na farmacocinética de citalopram. Neste momento não existe informação disponível no tratamento de doentes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina < 20 ml/min). 5.3 Dados de segurança pré-clínica Toxicidade aguda O citalopram apresenta baixa toxicidade aguda. Toxicidade crónica Em estudos de toxicidade crónica não foram encontrados dados preocupantes para o uso terapêutico de citalopram. Estudos de reprodução Com base nos dados de estudos de toxicidade de reprodução (segmento I, II e III), aparentemente não existem motivos para precauções especiais na utilização de citalopram em mulheres em idade fértil. O citalopram é excretado no leite em concentrações baixas. Estudos de embriotoxicidade em ratos, com doses de 56 mg/kg/dia que causam toxicidade materna, revelaram anomalias ósseas na região da coluna vertebral e costelas. O nível plasmático materno era de 2-3 vezes a concentração terapêutica no homem. Em ratos, o citalopram não apresentou nenhum efeito na fertilidade, gravidez e desenvolvimento pósnatal, embora tenha diminuído o peso das crias à nascença. O citalopram e os seus metabolitos atingem concentrações fetais 10-15 vezes superiores aos níveis plasmáticos maternos. A experiência clínica em mulheres grávidas e durante o aleitamento é limitada. Potencial mutagénico e carcinogénico O citalopram não apresenta potencial mutagénico e carcinogénico. 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista dos excipientes Núcleo: Manitol (E421) Celulose microcristalina Sílica coloidal anidra Estearato de magnésio Revestimento: Hipromelose Dióxido de titânio (E171) (Cl 77891) Macrogol 6000 APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED 6.2 Incompatibilidades Não aplicável. 6.3 Prazo de validade 4 anos. 6.4 Precauções especiais de conservação Não conservar acima de 25ºC. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente Embalagens de 10, 30 ou 60 comprimidos revestidos por película, acondicionados em blisters de PVC/PVDC e folha de alumínio termossoldados. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento Não existem requisitos especiais. 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Genedec – Medicamentos Genéricos, Lda. Rua Sebastião e Silva, n.º 56 2745-838 Massamá Telefone: 21 4389160 8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Nº de registo: 5449392 - 10 comprimidos revestidos por película, 10 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5449491 - 30 comprimidos revestidos por película, 10 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5449590 - 60 comprimidos revestidos por película, 10 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5449699 - 10 comprimidos revestidos por película, 20 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5449798 - 30 comprimidos revestidos por película, 20 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5449897 - 60 comprimidos revestidos por película, 20 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio APROVADO EM 31-01-2012 INFARMED Nº de registo: 5449996 - 10 comprimidos revestidos por película, 40 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5450093 - 30 comprimidos revestidos por película, 40 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio Nº de registo: 5450192 - 60 comprimidos revestidos por película, 40 mg, blister de PVC/PVDC - Alumínio 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Data da primeira autorização: 6 de junho de 2005 10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO
