Dissertação Final da Mestranda Eva de Vasconcelos Lima
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO – PRPPG PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ALIMENTOS E NUTRIÇÃO EVA DE VASCONCELOS LIMA LINHARES DETERMINAÇÃO DA VITAMINA D E SUA RELAÇÃO COM A RESISTÊNCIA À INSULINA EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Teresina 2012 1 EVA DE VASCONCELOS LIMA LINHARES DETERMINAÇÃO DA VITAMINA D E SUA RELAÇÃO COM A RESISTÊNCIA À INSULINA EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Alimentos e Nutrição daUniversidade Federal do Piauí, como parte do requisito para obtenção do título de mestre em Alimentos e Nutrição, área de concentração: Nutrição e Saúde. Orientadora: Profa. Dra.Dilina do Nascimento Marreiro Teresina 2012 2 EVA DE VASCONCELOS LIMA LINHARES DETERMINAÇÃO DA VITAMINA D E SUA RELAÇÃO COM A RESISTÊNCIA À INSULINA EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Dissertação submetida ao Programa de Pós-graduação de Mestrado em Alimentos e Nutrição daUniversidade Federal do Piauí, como parte do requisito para obtenção do título de mestre em Alimentos e Nutrição, área de concentração: Nutrição e Saúde. BANCA EXAMINADORA Presidente – ProfªDrªDilina do Nascimento Marreiro – Orientadora Primeiro Examinador – ProfªDrª Ana Maria Pita Lottenberg Segundo Examinador – ProfªDrª Maria do Carmo Carvalho e Martins 3 Ao meu marido, Cândido Medeiros Linhares, pelo apoio constante, carinho e incentivo que possibilitou a realização deste sonho Dedico. 4 AGRADECIMENTOS A Deus, pelas infinitas graças concedidas e pela presença marcante em todos os momentos de minha vida. Ao Programa de Pós-Graduação em Alimentos e Nutrição (PPGAN), pela oportunidade. À orientadora Profª Drª Dilina do Nascimento Marreiro, pelo profissionalismo, paciência e ensinamentos. À minha amiga Bruna Teles, pelo apoio, amizade, companheirismo e importante contribuição em todas as etapas da realização deste trabalho. A todos os pacientes que participaram deste estudo, pela disponibilidade e confiança. Ao laboratório MedImagem, representado pelos bioquímicos Francisco Erasmo de Oliveira e Lucas Vales, pela contribuição na determinação das análises bioquímicas. Ao professor José Machado Moita Neto, pela contribuição na análise e interpretação dos dados estatísticos. Aos funcionários do Hospital do Promorar, pela contribuição na seleção dos pacientes. À técnica de enfermagem Lucinete Maria de Aquino, pela disponibilidade e auxílio nas coletas de sangue. Aos funcionários do Departamento de Nutrição da UFPI, Yuri Leite, Laina Brito, Sra. Maísa e Sr. Oswaldo. Às amigas pós-graduandas, Tatiane Leocádio e Luanne Moraes, pela amizade e boas gargalhadas. Aos meus pais, Zequinha e Amélia, aos meus irmãos, Val Neto e Rebeca, e ao meu companheiro Cândido, pelo amor e apoio em todos os momentos da minha vida. Ao meu avô, Manoel Valdeci de Vasconcelos, por ter me proporcionado os melhores estudos e aprendizados. A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, obrigada. 5 RESUMO LINHARES, E. V. L. Determinação da Vitamina D e sua Relação com a Resistência à Insulina em Pacientes Diabéticos Tipo 2.2011.Dissertação (mestrado) – Programa de Mestrado em Alimentos e Nutrição, Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI. INTRODUÇÃO: A deficiência de vitamina D diminui a síntese e a liberação de insulina e na ação periférica desse hormônio. No entanto, dados sobre a concentração sérica e o consumo de vitamina D em diabéticos tipo 2 ainda são escassos. Portanto, este estudo determinou o estado nutricional da vitamina D, bem como investigou a correlação entre esta vitamina e a resistência à insulina em pacientes diabéticos tipo 2. MÉTODOS: Estudo transversal, caso-controle, envolvendo 147 indivíduos, com idade entre 20 e 59 anos, de ambos os sexos, sendo distribuídos em dois grupos: grupo caso (diabético tipo 2, n=73) e grupo controle (saudáveis, n=74). Foram avaliados o índice de massa corpórea, a ingestão de vitamina D e de cálcio, concentrações séricas de 25(OH)D, cálcio, paratormônio e parâmetros do controle glicêmico. A ingestão de vitamina D e de cálcio foi obtida por meio de registro alimentar de três dias, utilizando o software Dietpro, versão 5i. As concentrações séricas de 25(OH)D e paratormônio foram determinadas pelo método da quimioluminescência. A determinação de cálcio iônico foi realizada segundo o método potenciométrico. RESULTADOS: Os valores médios do índice de massa corpórea dos pacientes diabéticos e do grupo controle foram 28,51 ± 6,70 kg/m² e 26,50 ± 5,14 kg/m². Neste estudo, não houve diferença estatística significativa na ingestão de vitamina D e cálcio entre os grupos estudados. Os valores médios de 25(OH)D foram 31,31 ± 16,64 nanog/mL e 28,48 ± 11,58 nanog/mL para os pacientes diabéticos e grupo controle, respectivamente. Os valores médios de cálcio iônico foram 1,15 ± 0,09 mmol/L e 1,73 ± 0,08 mmol/L e do paratormônio sérico foi 25,81 ± 19,94 mmol/L e 28,54 ± 20,16 mmol/L para pacientes diabéticos tipo 2 e para o grupo controle, respectivamente. A análise de correlação entre 25(OH)D e o HOMAir não mostrou resultado significativo entre os pacientes diabéticos. CONCLUSÃO: Os pacientes diabéticos apresentam concentrações séricas suficientes de vitamina D. Além disso, os valores de cálcio iônico estão adequados e a análise de correlação entre a 25 (OH)D e o parâmetro de resistência à insulina não mostra resultado significativo. Palavras-chave: vitamina D, diabetes mellitus tipo 2, resistência à insulina. 6 ABSTRACT LINHARES, E. V. L. Determination of Vitamin D and its Relation to Insulin Resistance in Type 2 Diabetic Patients.2011.Dissertation - Master's Program in Foods and Nutrition, Federal University of Piauí, Teresina -PI. INTRODUCTION: Vitamin D deficiency alters the synthesis and release of insulin, as it has effect on the function of pancreatic β cells and in peripheral action of this hormone. However, data on the nutritional status of this vitamin in type 2 diabetics are scarce. Therefore, this study determined the nutritional status of vitamin D, and investigated the correlation between this vitamin and insulin resistance in type 2 diabetic patients. METHODS: Cross-sectional study, case-control, involving 147 individuals, aged between 20 and 59 years, both genders, being divided into two groups: group (type 2 diabetes, n=73) and control group (healthy, n=74). We assessed the body mass index, intake of vitamin D and calcium, serum concentration of 25(OH)D, calcium, parathyroid hormone and parameters of glycemic control. The intake of vitamin D and calcium was obtained by means of a three-day dietary record, using the software Dietpro version 5i. The serum concentration of 25(OH)D and parathyroid hormone were determined by chemiluminescence method. The determination of calcium ion was performed according to the potentiometric method. RESULTS: The mean values of body mass index of diabetic patients and control group were 28.51 ± 6.70 kg/m² and 26.50 ± 5.14 kg/m². In this study, no statistically significant difference in intake of vitamin D and calcium between the groups. The mean values of 25(OH)D were 31.31 ± 16.64 nanog/mL and 28.48 ± 11.58 nanog/mL for patients with diabetes and control groups, respectively. The mean values of ionized calcium were 1.15 ± 0.09 mmol/L and 1.73 ± 0.08 mmol/L and parathyroid hormone levels were 25.81 ± 19.94 mmol/L and 28.54 ± 20,16 mmol/L for type 2 diabetic patients and the control group, respectively. Correlation analysis between 25(OH)D and HOMAir showed no significant outcome among diabetic patients. CONCLUSION: Diabetic patients had sufficient serum concentrations of vitamin D. Moreover, the values of ionized calcium are adequate and the analysis of correlation between 25(OH)D and the parameter of insulin resistance does not show significant result. Keywords: vitamin D, type 2 diabetes mellitus, insulin resistance. 7 LISTA DE ABREVIATURAS AMPc Adenosina Monofosfato Cíclico CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética DNA Ácido Desoxiribonucleotídeo DRI Dietary Reference Intakes EAR Estimated Average Requirement EDTA Ácido Etilenodiamino Tetra-Ácético FGF-23 Fator 23 de Crescimento Fibroblástico GLUT4 Transportador de Glicose 4 HOMA Homeostases Model Assessment IMC Índice de Massa Corpórea IR Resistência à Insulina WHO World Health Organization PI Piauí RDA Recommended Dietary Allowances RNA Ácido Ribonucléico UFPI Universidade Federal do Piauí UFV Universidade Federal de Viçosa UL Tolerable Upper Intake Level UVB Ultravioleta B VDR Receptor de Vitamina D VET Valor Energético Total 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Fatores de risco para hipovitaminose D 16 Tabela 2: Valores séricos de 25(OH)D3 considerados de referência 17 Tabela 3: Valores médios e desvio padrão da idade, peso, estatura e índice 30 de massa corpórea dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle Tabela 4: Valores médios e desvio padrão da ingestão de macronutrientes 31 e energia dos participantes do estudo Tabela 5: Valores médio e desvio padrão da ingestão dietética de vitamina 31 D e cálcio dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle Tabela 6: Valores médios e desvio padrão da insulina, glicose, HOMAir, 32 hemoglobina glicada, concentrações séricas de 25(OH)D, cálcio iônico e paratormônio dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle Tabela 07: Correlação entre a 25(OH)D e eritrocitário e a resistência à insulina (HOMAir) dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle. 33 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 13 2.1 Aspectos metabólicos e fisiológicos da vitamina D 13 2.2 Biodisponibilidade de vitamina D 17 2.3 Vitamina D e diabetes mellitus tipo 2 19 3 OBJETIVOS 22 3.1 Objetivo geral 22 3.2 Objetivos específicos 22 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 23 4.1 Caracterização do estudo e protocolo experimental 23 4.2 Avaliação do estado nutricional 24 4.3 Avaliação do consumo alimentar 26 4.4 Coleta do material biológico 26 4.5 Determinação sérica de vitamina D (25(OH)D) 27 4.6 Determinação do controle metabólico 27 4.6.1Glicemia, hemoglobina glicada e insulina sérica 27 4.6.2 Paratormônio sérico e cálcio iônico 28 4.7 Caracterização da resistência à insulina 28 4.8 Análise estatísticas dos dados 29 4.9 Aspectos éticos 29 5 RESULTADOS 30 5.1 Avaliação do estado nutricional dos participantes do estudo 30 5.2 Avaliação do consumo alimentar 30 5.3 Controle glicêmico, concentrações séricas de 25(OH)D, cálcio iônico e 32 paratormônio dos pacientes diabéticos tipo 2 10 5.4 Correlação entre as concentrações séricas de vitamina D e os parâmetros 33 de resistência à insulina (HOMAir) 6 DISCUSSÃO 34 7 CONCLUSÕES 37 REFERÊNCIAS 38 APÊNDICES 43 Apêndice A - Cadastro de indivíduos participantes do estudo 43 Apêndice B – Registro alimentar 44 Apêndice C – Termo de consentimento livre e esclarecido 45 Apêndice D – Consentimento da participação da pessoa como sujeito 46 ANEXO 47 Anexo A – Parecer do comitê de ética em pesquisa - UFPI 47 11 1 INTRODUÇÃO A vitamina D e seus precursores têm sido alvos de um número crescente de pesquisas nos últimos anos, demonstrando sua função além do metabolismo do cálcio e da formação óssea. Estudos têm demonstrado a expressão do receptor de vitamina D em vários tecidos corporais como o cérebro, pele, intestino, gônadas, próstata, mamas e células do sistema imune e do pâncreas, revelando a interação dessa vitamina em distúrbios associados ao sistema imunológico e ao metabolismo da glicose (MARQUES et al., 2010). A vitamina D é considerada um micronutriente essencial apenas em condições de baixa exposição à luz solar, obtida pela síntese cutânea na presença da luz ultravioleta, quando o composto 7–deidrocolesterol se transforma em colecalciferol (vitamina D3) (MOURÃO et al., 2005). Essa vitamina, além de ser obtida exogenamente, possui também etapa de síntese endógena, pois precisa ser metabolizada até 1,25 (OH)2D3, sua forma biologicamente ativa (FERNANDES et al., 1997). Sobre a síntese endógena de vitamina D, é importante destacar a relevânciada exposição solar para a obtenção de quantidades adequadas desta vitamina. O primeiro estudo realizado no Brasil na perspectiva de identificar o estado nutricional relativo à vitamina D foi realizado em Recife em 1984, cidade ensolarada, onde não foi encontrado deficiência (LINHARES et al., 1984). No entanto, nos últimos anos, tem sido verificado um novo perfil epidemiológico, com aumento na prevalência de sua deficiência mesmo em locais de elevada exposição solar (KASHI et al., 2011). Pesquisas recentes têm sugerido novas funções fisiológicas da vitamina D, e sua deficiência estar relacionada com mecanismos envolvidos na fisiopatologia de doenças crônicas, como por exemplo, diabetes mellitus, câncer e doenças cardiovasculares (SCHUCH; GARCIA; MARTIN, 2009). Sobre a participação da vitamina D no diabetes, a deficiência desta vitamina diminui a síntese e liberação de insulina, pois atua na função das células β do pâncreas e na ação periférica desse hormônio, sugerindo sua participação na patogênese dessa doença crônica (FLORES e BARQUERA, 2004; MATHIEU et al., 2005). Nessa perspectiva, a vitamina D atua por meio da interação de seu receptor (VDR) nas células β e de proteínas ligadoras de cálcio dependentes de vitamina D 12 no tecido pancreático. Essa vitamina participa da resposta insulínica ao estímulo da glicose direta ou indiretamente. O efeito direto parece ser mediado pela ligação da 1,25(OH)2D3 ao receptor VDR da célula β, enquanto o efeito indireto é mediado pelo fluxo de cálcio nessas células (HAMDEM; CARREAU; JAMOUSSI, 2009; BARENGOLTS, 2010). Considerando-se, a importância do diabetes mellitus como doença crônica, as funções fisiológicas da vitamina D sobre o metabolismo da glicose, e ainda a escassez de dados sobre a situação nutricional desta vitamina, particularmente na região nordeste, torna-se evidente a necessidade de estudos desta natureza a fim de obtermos dados acerca do estado nutricional relativo à vitamina D nesse grupo populacional. Além disso, o estudo dasua relação com marcadores do controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 2, certamente contribui para esclarecer a participação desta vitamina na fisiopatologia desta doença crônica. 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aspectos metabólicos e fisiológicos da vitamina D A vitamina D é lipossolúvel e possui características de um pró-hormônio. Na natureza, existem duas formas dessa vitamina, o ergocalciferol (vitamina D2 25(OH)D2) e o colecalciferol (vitamina D3 – 25(OH)D3). O ergocalciferol é obtido de fungos e o colecalciferol é formado a partir da irradiação do composto 7deidrocolesterol pelos raios ultravioleta-B (UVB) na pele (BARENGOLTS, 2010). Com a exposição aos raios UVB, o 7-deidrocolesterol se transforma em prévitamina D3. Essa molécula é vulnerável a isomerização, originando produtos biologicamente inativos, luminosterol e taquisterol, mecanismo importante para evitar a superprodução da vitamina Dapós prolongados períodos de exposição ao sol (RUSSO et al., 2009; MARQUES et al., 2010). A vitamina D3 é transportada pela corrente sanguínea até o fígado, onde é hidroxilada no carbono 25, transformando-se calcidiol (25(OH)D3) a partir da ação da enzima 25-hidroxilase. Para se tornar ativa, a 25(OH)D3 necessita ser hidroxilada na posição 1 na mitocôndria dos túbulos contornados proximais do rim, sob a ação da enzima 1α hidroxilase transformando-se em calcitriol (1,25(OH)2D3). Esta, por sua vez, representa a forma ativa da vitamina D no organismo, um hormônio 1.000 vezes mais potente que seu percussor, o calcidiol. É importante mencionar que a enzima 1α hidroxilase é ativada pela ação do paratormônio, AMPc nefrogênico, estrógenos, prolactina e hormônio do crescimento (GRUDTNER; WEINGRILL; FERNANDES, 1997; RUSSO et al., 2009). A vitamina D, por ser lipossolúvel, necessita da formação de micelas para manter-se em suspensão no lúmem intestinal, sendo transportada através da membrana luminal do enterócito por difusão simples. Esta vitamina é transportada por meio dos quilomícrons, inicialmente no sistema linfático e em seguida no sistema venoso, diretamente para o fígado, onde é hidroxilada a 25(OH)D (GRUDTNER; WEINGRILL; FERNANDES, 1997). 14 A principal função da vitamina D é a manutenção fisiológica das concentrações de cálcio e fósforo. Essa vitamina atua no metabolismo do cálcio, principalmente por estimular a síntese da proteína ligadora de cálcio, calbindin, necessária para o transporte intracelular desse mineral. Atua também na borda em escova do enterócito, facilitando a penetração do cálcio, por alterar a permeabilidade da membrana a este íon. Além disso, participa da regulação da atividade dos osteoclastos e osteoblastos nos ossos e da secreção do paratormônio. A 1,25(OH2)D3 também pode exercer outras funções, regulando positivamente a formação de osso incluindo: inibição da síntese de colágeno tipo 1 e indução da síntese de osteocalcina estimulados pela vitamina D. Estudos in vitro demonstram a diferenciação de precursores celulares monócitos-macrófagos em osteoclastos (MITHAL et al., 2009; MARQUES et al., 2010). A vitamina D realiza suas funções biológicas por meio da sua ligação a receptores nucleares VDR, que regulam a transcrição do DNA em RNA, semelhante aos receptores para esteróides, hormônios tireoidianos e retinóide. Os genes VDR são polimorfos, sendo capazes de induzir diferentes respostas a 1,25(OH2)D3 na absorção do cálcio intestinal. A concentração do VDR diminui com a idade, o que possivelmente pode contribuir para a resistência a 1,25(OH2)D3 no idoso, comprometendo a absorção de cálcio. Esses receptores são expressos em outros tipos de células, além do epitélio do intestino delgado, tubular renal, osteoblastos, osteoclastos, células hematopoiéticas, linfócitos, células epidérmicas, células pancreáticas, miócitos e neurônios (MITHAL et al., 2009; MARQUES et al., 2010). A 25(OH)D3 é armazenada predominantemente no tecido adiposo, local de maior depósito desta vitamina (BARRAL; BARROS; ARAÚJO , 2007). O aumento das concentrações de 1,25(OH2)D3 e sua ação no fígado controlam a distribuição e a síntese de 25(OH)D3.Enquanto que reduzidas concentrações de cálcio ou fósforo estimulam a produção de 1,25(OH2)D3.A redução da 1,25(OH2)D3por sua vez, contribui para o aumento da concentração do paratormônio (HOLICK, 2006). As concentrações séricas de vitamina D variam conforme a região geográfica, sendo dependente da latitude, estação do ano e hábitos culturais dos povos à exposição ao sol. Alguns indivíduos estão mais vulneráveis à hipovitaminose D na presença de fatores de risco como, por exemplo, reduzida exposição à luz UVB, diminuição da capacidade de sintetizar a vitamina pela pele ou doenças que alteram o metabolismo da 25(OH)D ou da 1,25(OH)2D3 (PREMAOR e FERLANETTO, 2006). 15 A deficiência de vitamina D é uma epidemia mundial reconhecida entre crianças e adultos e tem como consequência não apenas o raquitismo nas crianças, mas tambémcontribui para a osteoporose em adultos, além de estar associada a diversas doenças crônicas como o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, câncer, doenças autoimunes e cardiovasculares (BANDEIRA et al., 2006). Sobre os estudos conduzidos para identificar a prevalência de deficiência de vitamina D no Brasil, Saraiva et al. (2007) avaliaram idosos institucionalizados e ambulatoriais na cidade de São Pauloe verificaram que 71,2% e 43,8%, respectivamente dos indivíduos estudados possuíam valores de 25(OH)D inferiores a recomendação (50nmol∕L). Em outro estudo, realizado em Belo Horizonte, foram demonstradas concentrações insuficientes de 25(OH)D em 42,4% da população estudada, utilizando ponto de corte para a 25(OH)D de 32ng∕mL (SILVA et al., 2008). GENARO et al. (2007) encontraram concentrações inadequadas de vitamina D em 24% de mulheres com osteoporose. Em adolescentes saudáveis e adultos jovens de ambos os sexos, a prevalência de insuficiência encontrada foi de 60% e 50%, respectivamente (MAEDA et al., 2007; PETERS et al., 2009). Os principais fatores de risco para a hipovitaminose D estão descritos na tabela 1. 16 Tabela 1. Fatores de Risco para Hipovitaminose D Fatores de Risco para Hipovitaminose D Uso de bloqueadores solares Pele escura Uso excessivo de roupas Pouca exposição à luz UVB Países de alta latitude Pouca penetração da luz UVB durante o inverno Confinamento em locais onde não há exposição à luz UVB Diminuição da capacidade de sintetizar vitamina D pela pele Envelhecimento Raça amarela Cor da pele Doenças renais Doenças que alteram o metabolismo da 25 (OH)D ou da 1,25(OH)D Insuficiência cardíaca Doenças hematológicas Fibrose cística Doença do trato gastrintestinal Imobilização Diminuição da disponibilidade Obesidade da vitamina D Aleitamento materno Fonte: PREMAOR e FERLANETTO (2006); HOLICK et al. (2007) Na insuficiência da vitamina D, é evidenciado aumento das concentrações séricas de paratormônio, que caracteriza hiperparatiroidismo secundário, com redução das concentrações de calcitriol, que favorece maior predisposição às fraturas. Nestas condições, existem alterações histológicas clássicas da osteomalácia e raquitismo, com deficiente mineralização da matriz osteóide. Além de elevadas concentrações de paratormônio, a hipocalcemia e a hipofosfatemia podem estar presentes (BARRAL; BARROS; ARAÚJO, 2007). 17 2.2 Biodisponibilidade de vitamina D A 25(OH)D3 é o principal metabólico circulante da vitamina D e sua mensuração é utilizada na avaliação do estado nutricional. A forma biologicamente ativa dessa vitamina é a 1,25(OH)2D3, uma substância 1000 vezes menor do que a concentração de 25(OH)D3, além de possuir meia vida de apenas 4 horas. Em situação de deficiência de vitamina D, existe aumento compensatório do paratormônio que estimula o rim a produzir mais 1,25(OH)2D3 podendo sua concentração normal ou até elevada (MAIA; MAEDA; MARÇON, 2007; MARQUES et al., 2010). A inexistência de um consenso sobre a concentração sérica adequada de 25(OH)D se deve às alterações presentes em decorrência do estilo de vida e características ambientais. O valor ideal de vitamina D seria aquele necessário para manter o paratormônio em concentrações adequadas (BANDEIRA et al., 2006; MARQUES et al., 2010). Na tabela 2 encontram-se os valores séricos de 25(OH)D considerados referência para o adequado estado nutricional relativo à vitamina. Tabela 2. Valores séricos de 25(OH)D3 considerados de referência Valores Séricos de 25(OH)D3Considerados de Referência 25(OH)D3 25(OH)D3 (ng/mL) (nmol/L) <20 >50 Deficiente 20 – 32 50 – 80 Insuficiente 32 – 100 80 – 250 Suficiente 54 - 90 135 – 225 Normal >100 >250 Excesso >150 >325 Intoxicação Indicador de saúde Fonte: SCHUCH; GARCIA; MARTIN (2009). Como consequência de concentrações séricas elevadas de vitamina D, é freqüente encontrar desmineralização valores óssea de com cálcio sérico subsequente superiores fragilidade à referência destas e estruturas 18 mineralizadas, além da formação de cálculos renais. Este fenômeno é decorrente da ativação da vitamina D, pela administração de doses desnecessárias, o que implica no aumento da concentração plasmática de cálcio, paralelamente a uma maior absorção intestinal e liberação desse íon pelos ossos. Os sintomas da intoxicação vão desde inapetência, náuseas, vômitos, aumento da micção, fraqueza, nervosismo, hipertensão arterial, sede, prurido cutâneo até insuficiência renal (BARRAL; BARROS; ARAÚJO, 2007). A vitamina D é encontrada em grandes quantidades em pequeno número de alimentos como óleos de fígado de peixe, alimentos derivados do leite (manteiga e queijo gorduroso), ovos e margarinas enriquecidas. Atualmente, existe dificuldade em predizer os níveis de ingestão de vitamina D adequados devido a fatores relacionados à saúde que limitam a síntese endógena da vitamina, como por exemplo o uso de protetores solares para prevenir o câncer de pele (COZZOLINO, 2009). O leite materno não é uma boa fonte desta vitamina, embora seja uma boa fonte de cálcio. Exclusivamente, os bebês em amamentação devem receber suplementos à vitamina D, a partir dos 6 meses de vida, devendo continuar o uso até que os alimentos contínuos que possuem a vitamina D comecem a ser ingeridos (BARRAL; BARROS;ARAÚJO, 2007). Alguns alimentos melhoram a biodisponibilidade da vitamina D. Alguns tipos de ácidos graxos de cadeia longa facilitam sua absorção, o mesmo é observado na ingestão de leite, com outras fontes naturais de vitamina D, devido à presença de lactoalbumina. Porém, um efeito contrário é observado na ingestão de etanol, devido à perda biliar de 25(OH)D e a ingestão elevada de fibras por acelerar o trânsito intestinal, contribuindo para a perda de vitamina D (MOURÃO et al., 2005). A pele possui elevada capacidade de sintetizar vitamina D, principalmente entre 9 e 15 horas. Não há necessidade de longos períodos de exposição solar para adequada aquisição de vitamina D, pois sua síntese ocorre no início da exposição. Uma exposição solar de 5 a 30 minutos (braços, pernas e face, dependendo do horário, estação do ano, latitude e pigmentação da pele), entre 1 e 3 horas da tarde, 2 a 3 vezes por semana e consumo adequado de vitamina D parecem ser suficientes para concentrações ótimasdesta vitamina (CANTO-COSTA; KUNII; HAUACHI, 2006; HOLICK, 2006). 19 Com relação à recomendação de vitamina D, recentemente, o Institute of Medicine (2010) propôs novos valores de referência para o consumo desta vitamina, sendo a recomendação para a ingestão diária de 15 mcg para homens e mulheres adultos. 2.3 Vitamina D e diabetes mellitus tipo 2 O diabetes mellitus constitui um problema grave de saúde pública por sua elevada frequência na população, suas complicações e mortalidade. É uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e∕ou da incapacidade desse hormônio de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios. O diabetes mellitus tipo 2 resulta de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa na secreção deste hormônio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000). No desenvolvimento de diabetes tipo 2, alterações na função das células β do pâncreas, sensibilidade à insulina e inflamação sistêmica estão frequentemente presentes. A vitamina D atua nas células β pancreáticas facilitando a secreção de insulina a partir da ligação de 1,25(OH)2D3 com seu receptor nestas células. Alguns estudos revelam relação inversa entre a deficiência de vitamina D e a liberação de insulina (PITTAS et al., 2007). A contribuição da vitamina D no metabolismo da glicose também envolve modificações na concentração extra e intracelular de cálcio nas células β pancreáticas. A secreção de insulina é um processo cálcio-dependente, mediado pela 1,25(OH)2D3 e pelo paratormônio. Em situação de deficiência de 25(OH)D e consequente aumento de paratormônio, parece ocorrer redução na capacidade secretora dessas células. Essa deficiência também pode dificultar a capacidade das células β na conversão da pró-insulina a insulina, e ainda aumentar apoptose destas células em diabéticos tipo 2 (PITTAS et al., 2007; SCHUCH; GARCIA; MARTIN, 2009; KRANS, 2009). 20 Com relação à sensibilidade à insulina, a deficiência de vitamina D parece exercer seu papel de forma direta ou indireta. Diretamente, a partir do estímulo dessa vitamina para a expressão do receptor de insulina nos tecidos periféricos, e indiretamente, via concentração intracelular de cálcio, pois alterações nas concentrações desse mineral podem levar à resistência periférica à insulina a partir da redução da transdução de sinal na atividade do transporte de glicose 4 (GLUT4). Estudos observacionais têm demonstrado relação inversa entre o estado de vitamina D, cálcio e resistência à insulina (PITTAS et al., 2007;SCHUCH; GARCIA; MARTIN, 2009). Em estudo realizado em animais diabéticos, submetidos à intervenção com 3,75mg/kg de peso por dia de 1,25(OH)2D3, foi normalizado o número de receptores de insulina, com melhora da resposta insulínica para o transporte de glicose em adipócitos. Estes efeitos possivelmente sejam atribuídos aos mecanismos que envolvem a ativação da transcrição direta do gene do receptor de insulina (CALLE; MAESTRO; GARCÍA-ARENCIBIA, 2008). Pittas et al. (2006), em seu estudo prospectivo, conduzido com mulheres não diabéticas, verificaram que o cálcio e a vitamina D da dieta reduzem o risco do desenvolvimento de diabetes tipo 2. Alguns estudos têm verificado relação positiva entre a ingestão de vitamina D e a sensibilidade à insulina, sendo esta independente da idade, gordura corporal total e consumo de energia (FOROUHI et al., 2008; LIU et al., 2009; ALVAREZ et al., 2010). Diferentemente, alguns estudos não têm encontrado dados que identifique a existência da relação entre a deficiência de vitamina D e a presença do diabetes mellitus tipo 2. Este fato pode ser atribuído ao tamanho da amostra e uma possível diferença ou polimorfismo VDR, variáveis que contribuem de forma relevante para estes resultados (HIDAYAT; SETIAT; SOEWONDO, 2010). ROBINSON et al. (2011), não observaram associação entre baixas concentrações de 25(OH)D com o risco aumentado de desenvolver diabetes tipo 2 em mulheres pós-menopausadas. Joergensen et al. (2010) avaliaram a vitamina D como preditor das causas de mortalidade cardiovascular e risco de progressão para micro ou macroalbuminúria em pacientes diabéticos tipo 2 e constataram que a deficiência grave da vitamina D aumenta o risco de todas as causas de mortalidade cardiovascular, independente da excreção urinária de albumina e fatores de risco cardiovascular. Porém, não foi investigado se a suplementação com vitamina D melhora o prognóstico destes pacientes. 21 De Boer et al. (2008) em seu estudo randomizado, controlado com placebo, realizado com mulheres não diabéticas pós-menopausadas, suplementadas com 1.000 mg de cálcio e 400 UI de vitamina D3 por dia não evidenciaram redução do risco de desenvolver diabetes mellitus. Segundo os autores, provavelmente, a dose de vitamina D utilizada no estudo tenha influenciado os resultados encontrados. As intervenções com vitamina D, sobre o metabolismo da glicose, parecem depender das concentrações plasmáticas e dietéticas desta vitamina, metabolismo da glicose e outros fatores como etnia, obesidade, comorbidade e fatores genéticos. Sobre este aspecto, as populações com concentrações normais de vitamina D, quando suplementadas com a vitamina, não apresentam efeito sobre o metabolismo da glicose. Já populações que possuem estado de deficiência de vitamina D, a suplementação sugere efeitos benéficos na melhora na síntese e secreção de insulina, melhora da tolerância à glicose, o que contribui para o menor risco do desenvolvimento da resistência à insulina e diabetes mellitus (SCHUCH; GARCIA; MARTIN, 2009; BARENGOLTS, 2010). 22 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Avaliar o estado nutricional relativo à vitamina D e sua relação com a resistência à insulina em pacientes diabéticos tipo 2. 3.2 Objetivos específicos Verificar a composição das dietas consumidas pelos participantes do estudo em relação à vitamina D e cálcio; Avaliar as concentrações séricas de cálcio iônico e 25 (OH)D nos pacientes diabéticos tipo 2 e comparar com o grupo controle; Determinar os marcadores do controle metabólico dos participantes da pesquisa (insulina, glicemia de jejum, hemoglobina glicada e paratormônio); Avaliar a resistência à insulina por meio do índice HOMA ir nos pacientes diabéticos e comparar com o grupo controle; Investigar a existência da relação entre as concentrações séricas de vitamina D e parâmetros da resistência à insulina na população estudada. 23 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1 Caracterização do estudo e protocolo experimental Estudo de natureza transversal,envolvendo 73 pacientes diabéticos tipo 2, na faixa etária entre 20 e 59 anos de idade, de ambos os sexos. Paralelamente, foram coletados dados de 74 voluntários que constituiu o grupo controle, com características semelhantes ao grupo experimental em relação à faixa etária, condição socioeconômico e não apresentavam história familiar de diabetes ou de outras doenças crônicas. Os indivíduos envolvidos no estudo foram selecionados segundo os critérios de elegibilidade: ausência de complicações renais e/ou hepáticas, ausência de suplementação vitamínico-mineral e/ou uso de outros medicamentos que possam interferir na avaliação do estado nutricional da vitamina D, ausência de uso de protetor solar e ser alfabetizado (APÊNDICE A). Os pacientes diabéticos tipo 2 selecionados faziam uso apenas de hipoglicemiantes orais e foram diagnosticados segundo os critérios definidos pela American Diabetes Association (ADA, 2010). A definição da amostra dos pacientes diabéticos tipo 2 foi baseada no número de indivíduos de ambos os sexos, que faziam tratamento clínico no Ambulatório do Hospital do Promorar e que atendiam aos critérios de seleção para participação do estudo, totalizando de 73 pacientes. No entanto, é oportuno mencionar que durante a execução do projeto houve redução dessa amostra em função da impossibilidade da avaliação do consumo alimentar de um paciente do grupo controle bem como não foi viável a análise bioquímica de um paciente diabético e dois indivíduos do grupo controle. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética): 0359.0.045.000-10 (ANEXOA) e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre após esclarecimento a respeito da natureza da investigação (APÊNCIDES C e D). 24 Após assinatura do termo, foram entregues os registros alimentares e agendadas as datas para avaliação nutricional e coleta de sangue para determinação da vitamina D sérica e demais parâmetros bioquímicos. Etapas realizadas no estudo: 1. Seleção dos participantes do estudo; 2. Procedimentos éticos, consentimento livre e esclarecido; 3. Entrega do formulário para registro alimentar; 4. Agendamento da avaliação nutricional e coleta de sangue; 5. Avaliação nutricional, coleta de sangue e entrega de registro alimentar; 6. Avaliação do consumo alimentar; 7. Determinação dos parâmetros bioquímicos. 4.2 Avaliação do estado nutricional Na perspectiva de obtenção de informações que permitam um aprofundamento da discussão acerca da situação nutricional relativa à vitamina D dos pacientes diabéticos, neste estudo também foi realizada a determinação de parâmetros antropométricos para identificar a presença de obesidade ou sobrepeso nestes pacientes. Peso (kg) e Estatura (m) Anteriormente à coleta de sangue, o peso corporal foi determinado utilizando uma balança digital Filizola®, com capacidade máxima de 150 kg, graduada em 100 gramas, estando os participantes do estudo descalços e usando roupas leves. A estatura foi medida com um antropômetro marca Seca®, graduado em centímetros e com barra de madeira vertical e fixa, para posicionamento sobre a cabeça do indivíduo, estando os participantes descalços, com os pés unidos, em posição ereta, olhando pra frente. O peso e a estatura foram medidos três vezes para cada 25 participante, sendo então obtida a média dessas medidas, o peso foi medido em quilogramas e a estatura em centímetros (NOLASCO, 1995). Índice de Massa Corpórea O Índice de Massa Corpórea (IMC) foi calculado a partir do peso do indivíduo dividido pela estatura elevada ao quadrado (WHO, 2000). IMC (kg/m2)= Peso atual (kg) Estatura (m)2 O estado nutricional foi classificado segundo a recomendação da organização mundial de saúde para indivíduos adultos (WHO, 2000). Quadro 1: Classificação do estado nutricional, segundo o índice de massa corpórea em adultos. Classificação IMC (kg/m2) Magreza grau III < 16,0 Magreza grau II 16,0-19,99 Magreza grau I 17,0-18,49 Eutrófico 18,5-24,99 Pré-obesidade 25,0-29,99 Obesidade grau I 30,0-34,99 Obesidade grau II 35,9-39,99 Obesidade grau III >40,0 Fonte: World Health Organization (2000). 26 4.3 Avaliação do consumo alimentar Para determinação do consumo alimentar foi utilizado um inquérito alimentar realizado de acordo com a técnica de registro alimentar de três dias, compreendendo dois dias durante a semana e um dia no final de semana (APÊNDICE B). No momento da entrega dos formulários, foi dada orientação aos participantes da pesquisa quanto à forma correta de anotar os alimentos, discriminar os tipos de refeição, preparações, porcionamentos, medidas caseiras, quantidades e horários em que as mesmas foram consumidas. Esta metodologia foi utilizada devido a possibilidade de abranger, à curto prazo, a variabilidade de alimentos consumidos por um grupo de indivíduos (BASIOTIS et al., 1987). O consumo alimentar de macronutrientes, vitamina D e cálcio foi calculado pelo software “Dietpro”, versão 5i do Departamento de Informática da Universidade Federal de Viçosa - UFV. Para verificar a concentração de Vitamina D e cálcio presentes nas dietas consumidas pelos participantes do estudo, foi utilizada a Estimated Average Requirement (EAR), contida nas Dietary Reference Intakes DRI’s (INSTITUTE OF MEDICINE, 2010). 4.4 Coleta do material biológico Foram coletadas amostras de 15mL de sangue venoso, no período da manhã, estando os participantes da pesquisa em jejum de no mínimo 12 horas. O sangue foi coletado com seringas plásticas descartáveis e agulha de aço inoxidável, estéreis e descartáveis, sendo a seguir distribuídos em tubos distintos: (1) tubo de vidro com EDTA (5mL), para análise de hemoglobina glicada e glicose plasmática; (2) tudo de vidro sem anticoagulante (10mL), para análise de 25(OH)D, insulina, cálcio e paratormônio. A determinação dos parâmetros bioquímicos foi realizada por meio de parceria com o Laboratório de Análises Clínicas MedImagem em Teresina-PI. 27 4.5 Determinação sérica de vitamina D (25(OH)D) A determinação quantitativa de 25(OH)D foi realizada segundo o método da quimiluminescência. Para tanto, o anticorpo específico anti-vitamina D foi utilizado para revestir as partículas magnéticas (fase sólida) e a vitamina D foi ligada a um derivado de isoluminol. A 25(OH)D foi dissociada da proteína de ligação do anticorpo durante a incubação e o material não ligado foi então removido com um ciclo de lavagem após a incubação. Os reagentes iniciadores foram então adicionados para induzir uma reação de quimioluminescência. O sinal luminoso foi medido por um fotomultiplicador em unidades relativas de luz sendo inversamente proporcional à concentração de 25(OH)D existente nos calibradores, controles e amostras. A classificação do estado nutricional relativo à vitamina D foi conduzida segundo os valores de referência do kit utilizado no Laboratório de Análises Clínicas onde foram realizadas as análises. Os pontos de corte utilizados para categorização de vitamina D deste estudo foram: 25(OH)D ≤ 10,0ng/mL - deficiência de vitamina D 25(OH)D entre 10,0 e 29,9 ng/mL -insuficiência de vitamina D 25(OH)D entre 30,0 e 100,0 ng/mL – suficiência de vitamina D 25(OH)D ≥ 100,0ng/mL – elevados níveis de vitamina D 4.6 Determinação do controle metabólico 4.6.1 Glicemia, hemoglobina glicada e insulina sérica A glicemia de jejum e o percentual de hemoglobina glicada foram determinadas segundo o método calorimétrico-enzimático e de cromatografia de troca iônica, respectivamente. Valores entre 70 e 99mg/dL para a glicemia de jejum foram considerados normais de acordo com os critérios definidos pela American Diabetes Association (ADA, 2010). Na avaliação do controle glicêmico dos pacientes 28 diabéticos tipo 2 foi considerado como controle glicêmico alterado, aqueles indivíduos que apresentavam valores superiores a 130 mg/dL para glicemia de jejum e de 7% para hemoglobina glicada, segundo American Diabetes Association(ADA, 2010). A avaliação da concentração de insulina séria foi realizada pelo o método de quimioluminescência, sendo adotado como padrão de referência valores entre 6,0 e 27 uIU/mL. 4.6.2 Paratormônio sérico e cálcio iônico As concentrações de paratormônio foram avaliadas segundo o método de quimioluminescência automatizada Immulite 2000, com valores de referência considerados dentro da faixa de normalidade de 12 a 72 pg/mL. O método potenciométrico foi utilizado para dosagem do cálcio iônico por meio do eletrodo íon-seletivo, com correção automática para variação do pH. Os indivíduos do estudo foram classificados como normocalcêmicos quando os níveis sanguíneos estavam na faixa de 1,0 a 1,3 mmol/L. A classificação do paratormônio e cálcio iônico foi conduzida segundo os valores de referência do kit utilizado no Laboratório de Análises Clínicas onde foram realizadas as análises. 4.7 Caracterização da resistência à insulina O Homeostasis Model Assessment (HOMA) é um modelo matemático que se baseia na interação da glicose com a insulina. Este índice indica o grau de combinação de uma dada hiperglicemia com concentrações basais de insulina baixa, normal e elevada (MATTHEWS et al., 1985). O HOMA tem sido proposto como um método para avaliar a sensibilidade ou resistência à insulina e a função das células β, a partir das concentrações de insulina e glicose de jejum, utilizando a seguinte fórmula: 29 Resistência à insulina (IR) = insulina (μU/mL) x glicose (mmol/L) 22,5 Os valores de HOMA determinam a eficácia dos níveis de insulina de jejum em equilíbrio para regular a glicose sanguínea. Valores acima de 2,71 indicam um quadro de resistência à insulina (MATTHEWS et al., 1985). 4.8 Análise estatística dos dados Inicialmente foi realizada uma análise descritiva das variáveis observadas nos grupos em estudo utilizando medidas de tendência central e de dispersão, como média e desvio padrão, posteriormente foi realizado o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov. Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS 10.0 for Windows As relações entre as variáveis foram testadas usando o teste t de Student. A diferença foi considerada significativa quanto p<0,05 e intervalo de confiança adotado foi de 95%. Na análise das variáveis possivelmente inter-relacionadas foi utilizado coeficiente de correlação de Pearson, sendo considerada correlação significativa quando p<0,05. 4.9 Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, CAEE (Certificado de Apresentação para Apreciação do Comitê de ética): 0359.0.045.000-10 (ANEXO A). Os participantes do estudo assinaram um Termo Consentimento Livre Esclarecido, após os mesmo terem recebido informações detalhadas sobre a natureza da investigação, obedecendo às normas do Conselho Nacional de Saúde, contidas na Resolução 196/96 (APÊNDICE C e D). 30 5 RESULTADOS 5.1 Avaliação do estado nutricional dos participantes do estudo Os valores médios e desvios padrão dos parâmetros antropométricos utilizados na avaliação do estado nutricional dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle estão demonstrados natabela 03. Tabela 03: Valores médios e desvios padrão da idade, peso, estatura e índice de massa corpórea dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle. Pacientes Diabéticos (n=73) Controle (n=74) Média ± DP Média ± DP Idade (anos) 51,27 ± 6,70 42,00 ± 9,72 Peso (kg) 70,31 ± 14,31 65,31 ± 13,56 Estatura (m) 1,57 ± 0,08 1,57 ± 0,08 IMC (kg/m²) 28,51 ± 5,23 26,50 ± 5,14 Parâmetros IMC= índice de massa corporal. 5.2 Avaliação do consumo alimentar Os valores médios e desvios padrão para energia e macronutrientes encontrados nas dietas consumidas pelos pacientes com diabetes tipo 2 e grupo controle estão descritos na tabela 04. Verifica-se que houve diferença estatística significativa em relação às calorias e os lipídeos (p<0,05). 31 Tabela 04: Valores médios e desvios padrão da ingestão de macronutrientes e energia dos participantes do estudo. Pacientes Diabéticos (n=73) Controle (n=73) Energia/Nutrientes Média ± DP Média ± DP Energia (Kcal) 1683,86 ± 656,37* 1987,71 ± 807,71* Carboidratos (%) 46,45 ± 7,09 43,93 ± 8,79 Proteínas (%) 24,71 ± 4,97 22,07 ± 4,68 Lipídeos (%) 29,11 ± 8,43* 33,99 ± 7,12* * Valores significativamente diferentes entre os diabéticos tipo 2 e o grupo controle, Teste t de Student (p<0,05). Na tabela 05 estão apresentados os valores médios e desvios padrão da ingestão dietética de vitamina D dos pacientes diabéticos tipo 2 e do grupo controle.Não houve diferença significativa entre os grupos, segundo o Teste t de Student (p>0,05). Tabela 05: Valores médios e desvios padrão da ingestão dietética de vitamina D e cálcio dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle. Nutrientes Vitamina D (mcg/dia) Cálcio (mg/dia) Pacientes Diabéticos (n=73) Controle (n=73) Média ± DP Média ± DP 13,53 ± 10,75 15,74 ± 14,95 1.567,98 ± 1.204,39 1.566,18 ± 923,00 Valores de referencia de ingestão - vitamina D: EAR=15 mcg/dia; Cálcio: EAR=1.000 mg (20 a 50 anos) e 1.200 mg (51 a 59 anos) (Dietary Reference Intakes, 2010).Não houve diferença significativa entre os grupos. Teste t de Student (p>0,05). 32 5.3 Controle glicêmico, concentrações séricas de 25(OH)D, cálcio iônico e paratormôniodos pacientes diabéticos tipo 2 Os valores médios e desvio padrão dos parâmetros do controle glicêmico, das concentrações séricas de 25(OH)D, cálcio iônico e paratormôniodos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle estão na tabela 06. Foram encontradas diferenças estatísticas significativas em relação à glicose plasmática, insulina, a hemoglobina glicada e o HOMAir nos grupos estudados (p˂0,05). Tabela 06: Valores médios e desvio padrão da insulina, glicose, HOMAir, hemoglobina glicada, concentrações séricas de 25(OH)D, cálcio iônico e paratôrmonio dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle. Pacientes Diabéticos(n=72) Controle(n=72) Parâmetros Média ± DP Média ± DP P Glicose mg/dL 165,94 ± 70,33* 91,76 ± 26,39* 0,001 Insulina uIU/mL 13,79 ± 12,10* 9,59 ± 10,54* 0,028 HOMA ir 5,56 ± 6,54* 2,13 ± 2,47* 0,001 Hemoglobina glicada (%) 7,77 ± 2,31* 5,62 ± 1,06* 0,001 25(OH)D (nanog/mL) 31,31 ± 16,64 28,48 ± 11,58 0,238 Cálcio iônico (mmol/L) 1,15 ± 0,09 1,17 ± 0,08 0,165 Paratormônio (pg/mL) 25,81 ± 19,94 28,54 ± 20,16 0,415 HOMAir = HomeostaisModelAssessment* Valores significativamente diferentes entre os diabéticos e o grupo controle, teste t de Student (p<0,05). 33 5.4 Correlação entre as concentrações séricas de vitamina D e os parâmetros de resistência à insulina (HOMAir) A análise estatística realizada para verificar a existência de correlação entre as concentrações de vitamina D e a resistência à insulina não foi significativa, conforme podemos observar na tabela abaixo. Tabela 07: Correlação entre a 25(OH)D e eritrocitário e a resistência à insulina (HOMAir) dos pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle. Parâmetros 25(OH)D X HOMAir HOMAir = Homeostais Model Assessment Coeficiente de correlação (r) Diabéticos Controle 0,14 -0,040 34 6 DISCUSSÃO No presente estudo foram analisados parâmetros de avaliação do estado nutricional relativo à vitamina D e a resistência à insulina, bem como foi investigada a existência de correlação entre estas variáveis em pacientes diabéticos tipo 2. As concentrações séricas de vitamina D não apresentaram diferença significativa entre os grupos pesquisados. Dados semelhantes foram identificados por Hidayat et al. (2010) que também não encontraram diferença nas concentrações dessa vitamina entre pacientes diabéticos tipo 2 e grupo controle. Os valores médios da concentração de vitamina D sérica dos pacientes diabéticos deste estudo estavam suficientes. Este resultado pode ser fundamentado pelo fato de que as concentrações de vitamina D sofrem variações de acordo com a região geográfica, latitude, estação do ano e hábitos culturais da população (PREMAOR e FERLANETTO, 2006; SARAIVA et al., 2007; BARENGOLTS, 2010). Neste sentido, é oportuno mencionar que a localização geográfica da cidade de Teresina-PI tem a presença constante da incidência de raios UVB, não sofre alteração com as estações do ano, sendo esta uma cidade ensolarada e situada à baixa latitude (5°S). Nesse sentido, as concentrações séricas desta vitamina são dependentes do horário da exposição do indivíduo ao sol, da quantidade de nuvens ou camada de ozônio, da etnia, uso de protetor solar, bem como do uso de roupas que cubram grande parte do corpo (BINKLEY et al., 2007; SILVA et al., 2008). Vale chamar atenção de que os participantes desse estudo não faziam uso de protetor solar. Por outro lado, diferente dos resultados desta pesquisa, recentemente no estudo realizado por Aloia et al. (2010) foram avaliadas as concentrações séricas de vitamina D em mulheres negras e brancas e encontraram valores médios reduzidos desta vitamina na população negra. Outro fator que pode eventualmente contribuir para os valores séricos de vitamina D é a presença da obesidade. Assim, neste estudo também foi realizada avaliação do estado nutricional por meio do índice de massa corpórea dos participantes do estudo e pôde-se verificar valores médios deste parâmetro de 28,51 e 26,50 para os diabéticos e controles, respectivamente. Sobre este aspecto, a literatura tem mostrado uma possível relação entre o excesso de peso e reduzidas 35 concentrações de vitamina D no soro, embora os mecanismos envolvidos ainda não estejam esclarecidos. Os resultados da análise de correlação entre estes parâmetros realizada no nosso estudo não foram significativos. Diferentemente, no estudo de Young et al. (2009) foi evidenciada associação inversa entre o índice de massa corpórea e as concentrações séricas desta vitamina. Com relação às concentrações de vitamina D encontradas nas dietas consumidas pelos participantes dos grupos estudados, não houve diferença estatística significativa. No entanto, a média de consumo de vitamina D do grupo diabético não atingiu a recomendação da EAR preconizadas para a vitamina. É importante mencionar que a vitamina D é obtida preferencialmente e em maiores proporções a partir da síntese pelos raios UVB e que apenas pequena quantidade da recomendação é suprida por alimentos provenientes da dieta. Além disso, as fontes alimentares são pobres e os alimentos que possuem elevado teor desta vitamina não faziam parte do cardápio habitual da população estudada. Este resultado mostra a provável participação da ingestão de vitamina D sobre as concentrações séricas encontradas nos pacientes diabéticos avaliados. As concentrações de cálcio no soro dos diabéticos estudados encontravam-se dentro dos parâmetros de normalidade. Este resultado é semelhante aquele do Duengler et al. (2006) que também não encontraram deficiência deste mineral em pacientes diabéticos. Existem evidencias de que as concentrações de cálcio intracelular medeiam à transdução de sinal na atividade do GLUT4 nas células de tecidos alvos (PITTAS et al., 2006; ALVAREZ et al., 2010). Quanto aos resultados da análise de paratormônio, as médias das concentrações deste hormônio nos pacientes diabéticos estavam dentro da faixa de normalidade. Em situação de deficiência de vitamina D ocorre aumento da síntese de paratormônio, contribui para a redução da capacidade secretora das células β pancreáticas para a secreção de insulina, além de dificultar a capacidade dessas células na conversão da pró-insulina em insulina ativa (PITTAS et al., 2007;SCHUCH; GARCIA; MARTIN, 2009; KRANS, 2009). No entanto, embora os pacientes diabéticos deste estudo apresentasseminsuficiência de vitamina D, este resultado provavelmente não influenciou as concentrações do paratormônio. Outro fato interessante, é que o paratormônio não parece ter sido o fator contribuinte para as concentrações elevadas de insulina sérica nos diabéticos, já que os valores séricos deste hormônio estavam normais. 36 Com relação aos parâmetros do controle metabólico, as concentrações séricas de insulina, glicemia de jejum, hemoglobina glicada e HOMAir dos pacientes diabéticos avaliados neste estudo estavam elevadas de acordo com os valores de referência recomendados, bem como apresentavam diferença estatística significativa entre os grupos estudados, o que permite a identificação do diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 nos pacientes avaliados. Neste estudo foi realizada análise estatística para investigar a existência de correlação entre as concentrações séricas de 25(OH)D e o parâmetro da resistência à insulina, sendo que não foi evidenciada significância. Alguns fatores podem justificar a inexistência de tal associação neste estudo. A etnia, predominantemente de pacientes não brancos, pode ter sido determinante para este resultado. Existe ainda a possibilidade de diferença ou polimorfismo VDR entre a população da cidade de Teresina-PI e outras populações. Além disso, o tamanho da amostra deste estudo também pode ter contribuído para os resultados encontrados, considerando que a maioria das pesquisas realizadas para avaliar a vitamina D em pacientes diabéticos tipo 2 foram conduzidas com um número de doentes superior aqueles deste estudo. Outro aspecto importante é que ainda existem controvérsias nos resultados dos estudos sobre este tema. Nos estudos de Liu et al. (2009), Kayaniyl et al. (2010) e Zhao et al. (2010) que também avaliaram a relação entre a 25(OH)D e a resistência à insulina identificaram correlação negativa entre estes parâmetros. Já os estudos de Hidayat et al. (2010) e Alvarez et al. (2010) não mostram tal relação. Vale destacar que embora existam correlações entre os níveis séricos de vitamina D, insulina, glicose e a resistência à insulina em diabéticos tipo 2, os mecanismos envolvidos na participação desta vitamina na patogênese do diabetes mellitus ainda não foram esclarecidos (FOROUHI et al., 2008; SCRAGG et al., 2008). A partir dos resultados deste estudo, foi possível identificar que os pacientes diabéticos avaliados possuem concentrações adequadas de vitamina D e que estaparece não exercer influência sobre a resistência à insulina. Contudo, percebese a necessidade da realização de novas pesquisas sobre a participação da vitamina D no controle metabólico de pacientes diabéticos, sobretudo em regiões ensolaradas, afim da obtençãode dados sobre a situação nutricional desse grupo populacional, bem como do estabelecimento de intervenções que previna o estado de insuficiência e as complicações associadas ao diabetes mellitus tipo 2. 37 7 CONCLUSÕES Os pacientes diabéticos tipo 2 avaliados neste estudo possuem concentrações adequadas de vitamina D e cálcio na dieta quando comparado ao grupo controle; As concentrações séricas de vitamina D e de cálcio iônico dos pacientes diabéticos estão adequadas quando comparado ao grupo controle; Os parâmetros do controle metabólico (insulina, glicemia de jejum e hemoglobina glicada) estão elevados nos pacientes diabéticos do estudo, caracterizando o estado diabético nestes indivíduos; Os pacientes diabéticos apresentam o índice HOMAir elevado, indicando a presença de resistência à insulina. A concentração sérica de paratormônio dos pacientes diabéticos avaliados neste estudo está adequada; O estudo da correlação entre a 25(OH)D e o parâmetro de resistência à insulina não mostra resultado significativo. 38 REFERÊNCIAS ALOIA, J.F.; CHEN, D.G.; CHEN, H. The 25(OH)D/PTH threshold in black women. J Clin Endocrinol Metab., v.95, n.11, p.5069-5073, 2010. ALVAREZ, J.A. et al. Vitamin D intake is associated with insulin sensitivity in African American, but not European American, women. Nutrition&Metabolism, v.28, n.7, p.17, 2010. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, New York, v.33, n.3, suppl 1, p.11S-61S, 2010. BANDEIRA, F.et al.Vitamin D deficiency: a global perspective. Arq Bras Endocrinol Metab., v.50, n.4, p.640-646, 2006. BARENGOLTS, E. Vitamin D and use for pre-diabetes.Endocrine Practice, v.16, n.3, p.476-485, 2010. BARRAL, D.; BARROS, A.C.; ARAÚJO, R.P.C. Vitamina D: Uma abordagem molecular. 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Uso de Suplementos Nutricionais: Sim ( ) Não ( ) Quais? _______________________________________________________________ 4. Etnia: Branco ( ) Não branco ( ) 5. Possui acompanhamento nutricional: Sim ( ) Não ( ) Outras:________________________________________________ 6. Faz uso de protetor solar: Sim ( ) Não ( ) Qual fator?__________ Qual local de aplicação?____________ 7. Sabe ler e escrever: Sim ( ) Não ( ) AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS: Peso:_____________ Kg Altura:____________ m IMC: _____________ kg/m Estado Nutricional:_________________ 2 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: Glicose plasmática :________________ Insulina sérica : _____________ Paratormônio sérico :_________________ Cálcio Iônico: _____________________ Hemoglobina glicolisada :_________________ Vitamina D sérica : _____________ HOMA ir :_______________ 44 APÊNDICE B REGISTRO ALIMENTAR N° ________ NOME ___________________________________ DATA ____/____/____ DIA DA SEMANA _________________________ QUANTIDADE REFEIÇÃO ALIMENTOS (medida caseira) CAFÉ DA MANHÃ LANCHE ALMOÇO LANCHE JANTAR CEIA 45 APÊNDICE C- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE MESTRADO EM ALIMENTOS E NUTRIÇÃO Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário (a), em uma pesquisa. Você precisa decidir se quer participar ou não. Por favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo sobre qualquer dúvida que tiver. Este estudo está sendo conduzido pela Mestranda Eva de Vasconcelos Lima Linhares sob orientação da ProfªDrªDilina do Nascimento Marreiro. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine este documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí pelo telefone (086) 3215 5734. ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: Determinação da Vitamina D e sua Relação com a Resistência à Insulina em Pacientes Diabéticos Tipo 2. Pesquisador Responsável: Eva de Vasconcelos Lima Linhares Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (086) 9491-8816 Orientadora: ProfªDrªDilina do Nascimento Marreiro Local onde será realizada a pesquisa: Ambulatório do Hospital do Promorar DESCRIÇÃO DA PESQUISA Esta pesquisa tem por objetivo Avaliar o Estado Nutricional Relativo à Vitamina D e sua Relação com a Resistência à Insulina em Pacientes Diabéticos Tipo 2. Para tanto o voluntário será submetido a coletas de sangue venoso para exames bioquímicos e análise de alterações metabólicas, avaliações da composição corporal por meio de antropometria e avaliações do consumo alimentar por meio de registros alimentares. Ao participar da pesquisa o voluntário não sofrerá nenhum prejuízo, poderá, no entanto sentir algum desconforto em vista da coleta do material biológico, requerido para realização desta. Os participantes do estudo terão como benefícios, os resultados dos exames bioquímicos, bem como os dados sobre a composição corporal, que serão fornecidos após a realização dos mesmos. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Profa. Dra. Dilina do Nascimento Marreiro, que pode ser encontrado no endereço Campus Universitário Ministro Petrônio Portela, Bairro Ininga, Teresina, Piauí, Brasil; telefone: (86) 3215-5863. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (Campus Universitário Ministro Petrônio Portela, Bairro Ininga, Teresina, Piauí, Brasil – telefone: (86)3215 5734. Se você concordar em participar do estudo, seu nome e identidade serão mantidos em sigilo. A menos que requerido por lei ou por sua solicitação, somente o pesquisador, a equipe do estudo, Comitê de Ética independente e inspetores de agências regulamentadoras do governo (quando necessário) terão acesso a suas informações para verificar as informações do estudo. O projeto terá duração de um ano, com término previsto para o segundo semestre de 2011. O participante terá o direito de retirar o consentimento a qualquer tempo, sem que passe por qualquer tipo de constrangimento por parte do pesquisador. Nomes e assinaturas dos pesquisadores: ______________________________ Mestranda Eva Lima Linhares __________________________________ Profa. Dra. Dilina do Nascimento Marreiro 46 APÊNDICE D CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO Eu, ________________________________________________________________ RG/CPF_______________________________________,abaixo assinado, concordo em participar do estudo: “Determinação da vitamina D e sua relação com a resistência à insulina em pacientes diabéticos tipo 2.”, como sujeito. Tive pleno conhecimento das informações que li ou que foram lidas para mim. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo, voluntariamente, em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo a retirada do consentimento ao estudo não acarretará penalidades ou prejuízos ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido. Teresina: ___/___/___ _______________________________ Assinatura do responsável Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar. Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome: ______________________________________________________________ Assinatura: __________________________________________________________ Nome: ______________________________________________________________ Assinatura: __________________________________________________________ Observações complementares:_________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina – PI tel.: (86) 3215-5734 email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep 47 ANEXO A – carta do comitê de ética
