formulário com informações de saúde - 2014

Colégio Sinodal Ruy
Barbosa
Educação Infantil – Ensino Fundamental – Ensino Médio
www.csrb.com.br - [email protected] - Rio do Sul/SC
Fone: 47 3521-2155
FORMULÁRIO COM INFORMAÇÕES DE SAÚDE - 2014
Aluno(a):____________________________________________
Data de Nascimento:____/____/____
TIPO SANGUÍNEO:
A
B
AB
O
Turma:
_________________
______________
_______
__________________
FATOR RH:
Turno:_________________
Positivo
Negativo
FAVOR RUBRICAR (ASSINAR) A RESPOSTA ABAIXO E/OU PREENCHER COM INFORMAÇÕES ATUALIZADAS
Já sofreu algum tipo de cirurgia?
Sim
Não
Quais:
Faz uso constante de algum medicamento?
Sim
Não
Quais:
É alérgico a algum tipo de medicamento?
Sim
Não
Quais:
É alérgico a picadas de insetos?
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Quais:
É alérgico à lactose?
Quais:
É alérgico a algum tipo de alimento?
Quais:
Já esteve internado?
Qual motivo?
Seu(sua) filho(a) possui alguma doença crônica, deficiência, síndrome ou outros?
Sim
Caso positivo, favor rubricar (assinar) ao lado:
Epilepsia/Convulsão
Hipertensão
Diabetes
Asma/Bronquite:
Refluxo/Gástrico
Cardiopatia
Deficiência Física
Autismo
Deficiência Auditiva
Deficiência Mental
Down
Deficiências Multiplas
Não
Deficiência Visual
Asperger
Altas Habilidades/superdotação
Outros (especifique):
Está em tratamento?
Sim
Não
Caso positivo, rubricar (assinar) abaixo:
Fonoaudiólogo
Psicólogo
Terapia Ocupacional
Neurologista
Nutricionista
Outros (especifique):
Todos os laudos médicos deverão ser apresentados na Secretaria até 10 dias após a matrícula.
(Continua no verso)
Tem alguma restrição à atividade física?
Sim
Não
Costuma perder o fôlego?
Sim
Não
Costuma engasgar com facilidade?
Sim
Não
Há alguma recomendação específica quanto à saúde de seu filho(a)?
Sim
Não
Caso positivo, especifique abaixo.
Informações complementares e/ou observações:
TELEFONES PARA USO EM CASO DE EMERGÊNCIA
Nome: ___________________________________________________________________________
Fone: _____________
Nome: ___________________________________________________________________________
Fone: _____________
Médico particular: __________________________________________________________________
Fone: _____________
Plano de Saúde: ___________________________________________________________________
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
Não podemos administrar medicamentos SEM RECEITA MÉDICA, Parecer do COREN-SC nº 013/AT/2003. Se houver a
necessidade de administrar qualquer tipo de medicação, seja de uso contínuo ou não, no receituário deve constar:
a) dose a ser administrada;
b) via de administração;
c) tempo de tratamento.
A prescrição médica é única, os pais que possuem mais de um filho com o mesmo tratamento, favor solicitar ao médico responsável
os receituários individualizados, que devem ser encaminhados ao setor de Saúde e Prevenção.
Nome do responsável pelas informações: _____________________________________________________
Grau de Parentesco: ___________________
Assinatura: _________________________________________
Data:____/____/________