adriana borges de souza a drenagem linfática associada à

ADRIANA BORGES DE SOUZA
A DRENAGEM LINFÁTICA ASSOCIADA À CINESIOTERAPIA SOB BANDAGEM
ELÁSTICA NO TRATAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDA A MASTECTOMIA
RADICAL MODIFICADA COM PRESENÇA DE LINFEDEMA
Tubarão, 2005
1
ADRIANA BORGES DE SOUZA
A DRENAGEM LINFÁTICA ASSOCIADA À CINESIOTERAPIA SOB BANDAGEM
ELÁSTICA NO TRATAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDA A MASTECTOMIA
RADICAL MODIFICADA COM PRESENÇA DE LINFEDEMA
Trabalho de conclusão de curso apresentado como
requisito para obtenção do título Bacharel em
Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Orientadora: Professora Inês Almansa Vinadé
Tubarão, 2005
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ADRIANA BORGES DE SOUZA
A DRENAGEM LINFÁTICA ASSOCIADA À CINESIOTERAPIA SOB BANDAGEM
ELÁSTICA NO TRATAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDA A MASTECTOMIA
RADICAL MODIFICADA COM PRESENÇA DE LINFEDEMA
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado
à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e
aprovado em sua forma final pelo curso de graduação em
fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 21 de novembro de 2005.
_____________________________________________
Professora MSc Inês Almansa Vinadé
Universidade do Sul de Santa Catarina
_____________________________________________
Professor Esp. Alexandre Figueiredo Zaboti
Universidade do Sul de Santa Catarina
_____________________________________________
Professora MSc Rita de Cássia Clark Teodoroski
Universidade do Sul de Santa Catarina
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai Gelson, como forma de
agradecimento pelo apoio, incentivo e ter proporcionado
a chance de tornar-me fisioterapeuta.
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus que me deu coragem e força para que esta pesquisa se
finalizasse.
Agradeço a minha mãe, Cecília, pela dedicação e carinho sempre.
A minha irmã Cláudia, por ter acreditado em meu ideal, sempre me dando apoio e
incentivo nos momentos difíceis.
Agradeço ao Éder, meu namorado, por estar sempre disposto em ajudar. Por se
importar e compreender.
A minha amiga Janine, que esteve sempre presente para ajudar quando precisei.
A paciente, pela confiança depositada em minhas mãos, dedicando-se para que este
trabalho fosse realizado com sucesso.
A professora Inês, minha orientadora, pelo tempo que concedeu para esclarecimento
de dúvidas e sugestões, pela dedicação na elaboração desse trabalho, estando sempre por perto
quando necessário.
Aos membros da banca, que dispuseram do seu tempo para auxiliarem na
concretização deste.
Agradeço a todos que de alguma forma contribuíram para o alcance de meus ideais.
5
“O mais importante da vida não é a situação
em que estamos, mas a direção para a qual
nos movemos.”
Oliver Wendell Holme
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Paciente em posição ortostática apresentando linfedema de grau I em MSD.... .....60
Figura 2 – Instrumentos utilizados para o tratamento ....................................................... .....61
Figura 3 – Perimetria do MSD realizada anteriormente da drenagem linfática .................. .....63
Figura 4 – Aplicação da drenagem linfática manual.......................................................... .....63
Figura 5 – Aplicação da bandagem elástica ...................................................................... .....64
Figura 6 – Realização de exercícios cinesioterapêutico ativo resistido em diagonais ......... .....64
7
LISTA DE QUADRO
Quadro1 – Perimetria da primeira avaliação ..................................................................... .....69
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Perimetria inicial e final do MSD supra proximal da 1º à 10º sessão ............... .....70
Gráfico 2 – Perimetria inicial e final do MSD supra distal da 1º à 10º sessão .................... .....70
Gráfico 3 – Perimetria inicial e final do MSD infra proximal da 1º à 10º sessão ................ .....71
Gráfico 4 – Perimetria inicial e final do MSD infra distal da 1º à 10º sessão...................... .....71
Gráfico 5 – Perimetria inicial e final da mão do MSD da 1º à 10º sessão .......................... .....72
Gráfico 6 – Comparação da perimetria do MSD com MSE na 10º sessão ........................ .....72
9
RESUMO
O câncer de mama atualmente se constitui na primeira causa de morte por câncer entre mulheres.
O tratamento cirúrgico utilizado é a mastectomia, baseado na retirada do tumor e no
esvaziamento axilar. Uma das complicações pós mastectomia é o linfedema, que pode resultar em
uma significativa morbidade para a paciente, física e psicologicamente, causando desproporção
da parte do corpo afetada. Esta pesquisa é do tipo experimental com estudo de caso, tendo como
objetivo verificar os efeitos da drenagem linfática manual associada a cinesioterapia sob
bandagem elástica em uma paciente submetida à mastectomia radical modificada direita com
presença de linfedema de grau I, em braço antebraço e mão. Foi aplicada uma ficha de avaliação
e perimetria. A paciente foi submetida a dez sessões de drenagem linfática manual, seguida de
enfaixamento do membro afetado através de bandagem elástica e exercícios cinesioterapêuticos
resistidos. Na reavaliação observou-se redução significativa do linfedema, melhora da
sensibilidade na região cicatricial, onde a paciente referiu uma melhora na qualidade de vida.
Palavras chave: drenagem linfática, bandagem elástica, câncer de mama, linfedema.
10
ABSTRACT
Breast cancer now is constituted in the first cause of death between women. The used surgical
treatment is the mastectomy, based on the retreat of the tumor and in the axillary emptying. One
of the complications powders mastectomy is the lymphoedema, that can result im a significant
morbidity for the patient, physics and psychologically, causing disproportion an behalf of the
affected body. This research is of the experimental type wih case study, tends as objective to
verify the effects of the associated manual lymphatic drainage the kinesiotherapy under elastic
bandage in a patient one submitted to the mastectomy radical modified right with presence of
lymphoedema of degree I, in arm foream and hand. It was applied an evaluation record and
perimetric. The patient was submitted to ten sessions of manual lymphatic drainage, followed by
enfeeblement of affected member through elastic bandage and exercises resisted
kinesiotherapytc. In a new evaluation, a significant of lymphoedema reduction was observed, it
improves of the sensibility in the area cicatricial, where the paciente referred an improvement in
the life quality.
Key Words: lymphatic drainage, elastic bandage, breast cancer, lymphoedema.
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... .....14
2 DRENAGEM LINFÁTICA ASSOCIADA À BANDAGEM: EFEITOS NA
PACIENTE MASTECTOMIZADA COM LINFEDEMA.......................................... .....18
2.1 Anatomia da mama ................................................................................................. .....18
2.2 Câncer de mama...................................................................................................... .....20
2.3 Tratamento para o câncer de mama....................................................................... .....23
2.4 Sistema linfático ..................................................................................................... .....27
2.5 Linfedema ................................................................................................................ .....32
2.6 Drenagem linfática manual..................................................................................... .....36
2.6.1 Efeitos da drenagem linfática manual ...................................................................... .....40
2.6.2 Indicações da drenagem linfática manual................................................................. .....42
2.6.3 Contra-indicações da drenagem linfática manual ..................................................... .....43
2.6.4 Principais manobras de drenagem linfática manual segundo o método Vodder......... .....43
12
2.6.5 Principais manobras de drenagem linfática manual segundo método de Leduc ......... .....45
2.6.6 Drenagem linfática manual em membro superior .................................................... .....51
2.7 Bandagem elástica ................................................................................................... .....52
2.7.1 Efeitos da bandagem elástica................................................................................... .....55
2.7.2 Contra indicações da bandagem elástica.................................................................. .....55
2.7.3 Material e princípios da bandagem .......................................................................... .....56
2.7.4 Cinesioterapia associada à bandagem ...................................................................... .....56
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ......................................................................... .....59
3.1 Tipo de pesquisa ...................................................................................................... .....59
3.2 Sujeito da pesquisa.................................................................................................. .....60
3.3 Instrumentos de coleta de dados............................................................................. .....61
3.3.1 Ficha de Avaliação.................................................................................................. .....61
3.3.2 Perimetria............................................................................................................... .....62
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados.......................................................... .....62
3.5 Limitação do estudo ................................................................................................ .....65
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ...................................................... .....66
4.1 Caracterização do sujeito........................................................................................ .....66
4.2 Efeitos da drenagem linfática manual .................................................................... .....68
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... .....74
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ .....77
13
APÊNDICE – Perimetria da primeira avaliação .............................................................. .....80
ANEXOS ....................................................................................................................... .....83
Anexo A – Ficha de avaliação.......................................................................................... .....84
Anexo B – Termo de consentimento ................................................................................ .....88
14
1 INTRODUÇÃO
Dentro do contexto atual da sociedade em que vivemos a mulher se destaca como um
ícone de vaidade e beleza. Sendo assim, qualquer alteração na sua imagem acarretará
modificações no seu cotidiano.
A mama representa símbolo da feminilidade e, devido a essa significância é que as
mulheres temem seu acometimento.
O câncer de mama é a neoplasia mais comum na mulher. Ela acontece em mulheres
jovens, a partir dos 25 anos de idade, com a maioria dos casos se concentrando entre os 45 e 50
anos.
Segundo Camargo e Marx (2000, p. 9), o câncer de mama, hoje é a terceira principal
causa de óbitos no mundo (12% atualmente), com cerca de 6 milhões de pacientes atingidos, de
acordo com dados divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo que no sul do
Brasil o câncer de mama é o que mais leva mulheres à óbito (FREITAS et al 1997, p. 241).
E, segundo os autores acima, a cirurgia no câncer de mama tem por objetivo promover
o controle local, com a remoção mecânica de todas as células malignas presentes junto ao câncer
primário.
Dentro do contexto funcional, depois de realizada a mastectomia (retirada da mama),
podemos observar no lado afetado, algumas limitações funcionais do membro superior
dessa paciente.
15
O pós-operatório da paciente submetida à mastectomia, apresenta vários aspectos a
serem trabalhados pela fisioterapia, dentre a presença de linfedema, que poderá ou não ocorrer o
excesso de linfa acumulada fora do vaso linfático, que é mais comum de 2 a 5 anos após a
cirurgia. Ocorre devido á retirada de gânglios linfáticos axilares, em maior ou menor número,
dependendo do critério cirúrgico utilizado e, com isso, há uma interrupção da circulação linfática
do membro superior.
Independente da técnica cirúrgica empregada, a reabilitação tem com objetivo
principal, restabelecer, o mais rapidamente possível as funções dos segmentos acometidos. O
tratamento pós-cirúrgico em pacientes mastectomizadas consiste no controle e na melhora da
qualidade de vida.
O linfedema pode acarretar diversos problemas, dentre eles, a diminuição na
amplitude de movimento do membro superior, alterações da sensibilidade, além de processos
inflamatórios e infecciosos. Tais situações causam enormes transtornos para a paciente, não só
estética, como psíquica e fisicamente.
Um dos recursos que a fisioterapia dispõe para evitar determinadas alterações em póscirurgico de pacientes mastectomizadas são os exercícios terapêuticos de cinesioterapia clássica
sob bandagens e drenagem linfática manual, que serão citados neste trabalho como meio de
avaliação de sua eficácia.
A drenagem linfática manual é uma técnica complexa, representada por um conjunto
de manobras visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro
dos vasos.
Como coadjuvante da drenagem linfática manual tem-se a bandagem elástica que visa
promover uma compressão dos tecidos para melhorar a condução da linfa. A bandagem promove
uma pressão externa nos tecidos musculares sem que limite a contração muscular, a qual é a
responsável pelo retorno linfático e venoso.
16
A cinesioterapia clássica que seria o uso de exercícios ou movimentos como forma de
tratamento, com base no principio de que um órgão ou sistema se adapta aos estresses aos quais
for submetido. Na cinesioterapia clássica são encontrados tipos de exercícios variados que se
distinguem em alguns aspectos, que vão desde o tipo de contração muscular como, por exemplo,
exercícios isométricos, isotônicos, concêntricos, excêntricos, até tipo de execução dos exercícios,
tendo como exemplo os exercícios passivos, ativo assistido, ativo livre, ativo resistido. Com base
nesse fundamento, propõe-se a aplicação da técnica de drenagem linfática manual juntamente à
técnica de bandagem elástica, acreditando-se que tais manobras trariam uma melhora na
performance muscular, promovendo o estado funcional da paciente minimizando os efeitos da
inatividade.
De acordo com o exposto, tem-se como questão investigatória: Quais são os efeitos
do método de drenagem linfática manual e cinesioterapia sob bandagem no tratamento de
pacientes mastectomizadas com presença de linfedema?
A mastectomia radical modificada é um dos procedimentos cirúrgicos utilizados para
o tratamento do câncer de mama, onde ocorre a extirpação da mama e linfodenectomia axilar.
Como conseqüência dessa cirurgia, as pacientes poderão apresentar linfedema no
membro superior homolateral à cirurgia, decorrente da retirada de gânglios linfáticos axilares.
O sistema linfático, comparado aos outros sistemas corporais, é pouco conhecido.
Esse é um dos motivos pelos quais a drenagem linfática deve ser feita por profissionais
capacitados, conhecedor da anatomia, fisiologia humana e patologias linfáticas. Para assim poder
aplicar com segurança todos componentes da drenagem e enfaixamento com bandagem, sendo
que esta aumenta a velocidade do transporte da linfa, em conseqüência, reduz o edema,
promovendo uma melhora na estética, nas atividades de vida diária, tornando-a uma pessoa com
auto-estima preservada.
17
Este trabalho verifica a importância dos efeitos da drenagem linfática manual,
associada a cinesioterapia sob bandagem elástica em linfedema de membro superior de uma
paciente submetida a mastectomia radical modificada.
Foram desenvolvidas ações como: estabelecer um protocolo de avaliação para
paciente mastectomizada que apresenta linfedema, avaliar a paciente utilizando como recurso a
perimetria, estabelecer um plano de tratamento para paciente mastectomizada com linfedema,
apresentar um estudo bibliográfico sobre linfedema na mastectomia, drenagem linfática manual,
exercícios cinesioterapêuticos e bandagem elástica.
Esta pesquisa é do tipo experimental com estudo de caso, onde utilizou-se
comparação de valores da perimetria realizada em MMSS, em um único indivíduo.
O trabalho está divido em cinco capítulos, onde o primeiro encontra-se a introdução,
o segundo capítulo descreve uma breve revisão de literatura, o terceiro mostra o tipo de pesquisa,
o quarto os resultados e discussões, e o quinto capítulo as considerações finais.
18
2 DRENAGEM LINFÁTICA ASSOCIADA À BANDAGEM: EFEITOS NA PACIENTE
MASTECOMIZADA COM LINFEDEMA
2.1 Anatomia da mama
Para Camargo e Marx (2000, p. 2), a mama é um anexo de pele localizado no interior
da fáscia superficial da parede anterior do tórax, como órgão par, com peso e formato variáveis,
de acordo com fatores como constituição física, idade, paridade, lactação, etc. Em 80% das
mulheres, ocorre uma leve assimetria entre as mamas. Pode apresentar forma cônica, discóide,
pendular, plana, etc, com espessura média de 5 a 7 cm, diâmetro em torno de 10 a 12 cm e peso
que pode variar de 150 até 900g.
As mamas situam-se ventralmente, uma de cada lado, separadas pelo seio mamário,
espaço existente entre as mamas, na parede torácica. Cada mama estende-se desde a
segunda costela até a sexta ou sétima e da linha paresternal, medialmente, e até a linha
axilar média, lateralmente. Profundamente, repousa sobre a fáscia (fáscia profunda),
recobrindo quase todo o músculo peitoral maior e estendendo-se, em parte, sobre o
músculo serrátil anterior. As mamas volumosas podem recobrir parcialmente as
aponeuroses dos músculos oblíquo externo e reto do abdômen. (HALBE, 2000, p. 343).
De acordo com Halbe (2000), as mamas são formadas por: parênquima de tecido
glandular, glândulas mamárias, divididas em lobos mamários que são destinados a secretar leite;
estroma de tecido conjuntivo, envolvendo cada lobo e a glândula como um todo; e pele, dotada
de glândulas sebáceas e sudoríparas.
19
Conforme Camargo e Marx (2000, p. 4), a pele que recobre a mama é fina, elástica,
mais clara, com discretos pêlos, diferenciando-se do resto do corpo somente em seu ponto
central, onde é mais espessa, mais pigmentada, um pouco enrugada e desprovida de pêlos, é o
complexo areolopapilar.
Camargo e Marx (2000, p. 4), citam que a aréola tem forma circular, tamanho
variável entre 3 a 6 cm e contém glândulas sebáceas, sudoríparas e glândulas areolares acessórias.
Ainda segundo os autores, a papila é uma formação cilíndrica, de tamanho variável, que emerge
do centro da aréola, tendo em média 10 a 12 mm de largura por 9 a 10 mm de altura. Ela está
revestida por um epitélio escamoso, estratificado, queratinizado. A superfície profunda da
epiderme contém papilas dérmicas comumente longas, que permitem aos capilares aportar sangue
à vizinhança superficial.
Segundo Piato (1995, p. 3), a mama é estrutura intensamente vascularizada. È nutrida
por ramos colaterais das artérias torácica interna, torácica externa, subclávia e axilar, assim como
por finos ramos intercostais. As ramificações destas artérias formam dois plexos, sendo um
circular superficial, que termina ao redor da papila e da aréola, e outro mais profundo, também
circular, que irriga a profundidade da mama.
Camargo e Marx (2000, p. 5), afirmam que os ramos provenientes da segunda,
terceira e quarta artérias perfurantes anteriores chegam à glândula mamária na forma de artéria
mamária interna, cujos ramos emergem junto à borda esternal do primeiro ao quarto espaços
intercostais, atravessam o grande peitoral e irrigam a metade interna da mama. Estes ramos da
mamária interna se anastomosam com as artérias intercostais; a mamária interna emite ainda
ramos colaterais mediastinais, pericárdicos, esternais e termina dividindo-se em dois ramos: a
artéria epigástrica superior e a artéria musculofrênica.
20
As veias superficiais drenam através dos ramos perfurantes da torácica interna ou das
veias superficiais da parte inferior do pescoço. As veias profundas drenam para as veias
perfurantes tributárias da torácica interna, axilares e intercostais. As conexões da última
com o plexo venoso vertebral fornecem uma via para que as propagações cancerosas
alcancem os ossos e o sistema nervoso. (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1988, p. 102).
Segundo Freitas et al (1997), a rede linfática é complexa e bem desenvolvida,
drenando preferencialmente, para a axila. Também ocorre drenagem para a cadeia mamária
interna das porções centro-mediais da mama. Existe, ainda, a via transpeitoral que desemboca nos
linfodos de Rotter.
Conforme Camargo e Marx (2000), a principal via de drenagem linfática é o
agrupamento de linfonodos axilares. O conhecimento dos vasos e nódulos linfáticos da mama e
axila é de primordial importância não só por constituírem a principal via de disseminação de
células neoplásicas, responsável pela formação de metástase, mas também porque sua
manipulação cirúrgica nos casos de câncer de mama acarreta uma vulnerabilidade ao linfedema.
Segundo Piato (1995, p. 3), a drenagem linfática da mama ocorre em direção à cadeia
axilar em cerca de 97% enquanto que os 3% restantes são drenados para a cadeia mamária
interna. Existe certa tendência da parte lateral do órgão drenar em direção da axila, enquanto a
medial drena em direção à cadeia mamária interna.
2.2 Câncer de mama
Halbe (2000, p. 726) cita que, a mama por ser um órgão superficial, é de fácil
encontro de anormalidades, quase sempre casual. Isso faz com que a mulher tema a possibilidade
de doença maligna.
Conforme Freitas et al (1997, p. 241), o câncer de mama é a neoplasia maligna mais
freqüente na mulher brasileira, atingindo-a após os 40 anos de idade, embora nos últimos anos
21
tenha se observado um aumento sensível de sua incidência em faixas etárias mais jovens. Ainda
segundo o autor, o câncer de mama tem etiologia desconhecida, sendo que a evolução natural é
de maneira inexorável, geralmente acompanhada de vários graus de sofrimento físico e
emocional.
Segundo Piato (1995, p. 123), os fatores de risco para o câncer de mama estão sendo
reconhecidos, e por isso a tamanha importância da prevenção e do rastreamento dessa temível
doença.
De acordo com Freitas et al (1997, p. 21), alguns fatores parecem aumentar o risco
para desenvolver a doença. Entre eles, podemos citar, sexo feminino, idade acima de 40 anos,
história familiar (parente de 1° grau), multiparidade, primeiro parto após os 30 anos, menarca
precoce (antes dos 11 anos), menopausa tardia (acima de 55 anos), e uso de hormônios.
Para Halbe (2000, p. 732), o carcinoma de mama origina-se nas células dos ductos ou
ácinos e pode crescer ao longo dos ductos ou estender-se pelos planos do tecido conjuntivo.
De acordo com Freitas et al (1997, p. 243), aproximadamente de 70 a 80% dos casos
são classificados como carcinoma ductal invasor (CDI), sem tipo histológico especial. É
importante que se faça esta distinção, pois os diferentes tipos histológicos de carcinoma ductal,
como tubular, medular, metaplásico, mucinoso e adenoidecístico apresentam melhor prognóstico.
Segundo Halbe (2000, p. 733), o predomínio de células neoplásicas dá-lhe
consistência firme, endurecida e, por ter caráter infiltrativo, a superfície é irregular, e seus limites
tomam-se mal definidos, insinuando-se nos tecidos adjacentes. Quando pequeno, tende a ser
arredondado, quando maior, freqüentemente sua forma se faz menos característica.
Para Copelan (1993, p. 800), a avaliação diagnóstica é de extrema importância e
começa com uma anamnese cuidadosa e exame das mamas. O exame físico é indispensável para
fornecer um diagnóstico correto e para recomendar o tratamento adequado. Os sinais de
22
malignidade (massa dominante, eritema, edema), representam sinais tardios para os quais as
modalidades atuais de tratamento podem ser ineficazes.
De acordo com Sales et al (2001, p. 263), a detecção precoce do câncer, o avanço no
tratamento, o número crescente de sobreviventes e a maior importância atribuída aos fatores
psicosociais têm levado a se dar maior ênfase para a qualidade de vida de pessoas com esse tipo
de câncer.
A importância do diagnóstico precoce do câncer está em tentar evitar a disseminação
das células malignas pelo corpo. Por isso, quando o câncer de mama é detectado e tratado
precocemente a mulher tem mais opções de tratamento e boas chances de recuperação completa
(CAMARGO; MARX, 2000).
Segundo autores acima, o carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea,
com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação
celular e outras características biológicas de progressão. As lesões neoplásicas da mama podem
se originar em qualquer uma das estruturas que a compõem: epitélio glandular, mesênquima e
epiderme.
Embora não se conheça exatamente todo o mecanismo causal do câncer de mama,
não há dúvida de que a interação entre os fatores genéticos e ambientais exerce papel
fundamental na etiologia e na evolução dos casos.
Entre os principais fatores de risco se incluem a idade avançada, história de câncer de
mama bilateral na pré-menopausa e história de câncer na mama contralateral. Outros
fatores de risco, incluindo ou não a ooforectomia, estão relacionados com idade no
primeiro parto, história de doenças fibrocísticas da mama, exposição a doses
relativamente altas de radiação no tórax ou na mama, prática às vezes utilizada no
tratamento de mastite pós-parto, história de câncer de mama em qualquer parente de
primeiro grau, situação socioeconômica, obesidade e antecedente de câncer do ovário ou
endométrio. Todos estes fatores estão associados a um aumento do risco relativo de pelo
menos dois, mas menos que quatro vezes, em relação ao risco da população em geral.
(HALBE, 2000, p. 2020).
23
Segundo Abrão (1995), o diagnóstico do câncer de mama envolve procedimentos
e meios para diferenciar lesões benignas e malignas. Permite ainda, no caso das malignas, sua
localização e extensão local, bem como, com o uso de métodos complementares, avaliar a
extensão tumoral à distância.
Conforme Halbe (2000, p. 2015), o diagnóstico precoce propicia maiores índices
de sucesso terapêutico. Há forma de diagnosticar os achados imageológicos de modo acurado,
pouco agressivo, prático e de baixo custo.
Para Abrão (1995) “[...] atualmente constituem parte da propedêutica não
invasiva,
a
mamografia,
xeromamografia,
ultra-sonografia,
termografia,
tomografia
computadorizada e, mais recentemente, ressonância magnética.”
Segundo Ribeiro (1998), a propedêutica não invasiva pode evidenciar a suspeita de
uma lesão inicial. Entretanto, é o estudo histológico da biópsia que fornecerá o diagnóstico certo
e definitivo da lesão. Obviamente, o conhecimento do tipo histológico do tumor que tem evidente
importância no prognóstico, e que só a biópsia poderá fazê-lo.
2.3 Tratamento para o câncer de mama
Conforme Chaves et al (1999, p. 167), vários fatores devem ser considerados no
tratamento do câncer de mama, sendo importantes as dimensões do tumor, a multicentricidade e o
diagnóstico histopatológico.
Quando a mama, símbolo corpóreo carregado de sensualidade é danificada, a autoimagem pode alterar-se, acarretando à paciente sentimentos de inferioridade e medo de ser
rejeitada. Quanto maior importância que a mulher confere as mamas, tanto maior é o sentimento
de perda após a cirurgia. (CARVALHO, 1994, p. 96).
24
Segundo Freitas et al (1997, p. 249), o tratamento conservador é um método
adequado como terapia primária para a maioria de mulheres com carcinoma de mama nos
estágios iniciais. A proposta básica do tratamento conservador é obter o máximo de controle local
e informação sobre a doença, com o mínimo de dano estético.
De acordo com Chaves et al (1999, p. 166), os tratamentos conservadores do
carcinoma mamário operável foram progressivamente impostos na última década pelos resultados
favoráveis obtidos. Eles demonstraram que um controle loco-regional adequado da doença pode
ser obtido, poupando a mama, uma vez que grandes intervenções multilantes não diminuíram o
risco de metástase à distância.
Segundo Piato (1995, p. 183), as principais cirurgias conservadoras para o tratamento
do câncer de mama são: quadrandectomia e tumorectomia.
De acordo com Camargo e Marx (2000), a mastectomia radical modificada é a
extirpação da mama e esvaziamento radical, preservando o músculo grande peitoral, com ou sem
preservação do pequeno peitoral. Está indicada em tumores com mais de 3 cm não fixados à
musculatura; em pacientes com recidiva após tratamento conservador; em pacientes que
apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis de tratamento conservador; em pacientes
que não concordem com a preservação da mama. Atualmente é utilizada na maioria das pacientes
com câncer de mama em Estádios I, II, e III, tornando-se opção ideal para pacientes inelegíveis
ao tratamento conservador ou que pretendem realizar reconstrução mamária imediata. A
mastectomia radical modificada é mais utilizada que a radical, por ter complicações mais amenas,
produzindo menor fraqueza muscular. Consiste de duas variantes:
-
Mastectomia Radical Modificada tipo Patey: são removidas as glândulas mamárias e o
músculo pequeno peitoral de suas inserções na apófise coracóide, terceiro, quarto e quinto
espaços intercostais, em monobloco com esvaziamento axilar radical (níveis I, II e II),
linfonodos interpeitorais, aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral.
25
-
Mastectomia Radical Modificada tipo Madden: são removidas a glândula mamária,
juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral e no
esvaziamento axilar e linfonodos interpeitorais, sendo preservados os músculos grande e
pequeno peitoral. A conservação do músculo pequeno peitoral é necessária para que este junto
ao músculo grande peitoral crie uma loja para o implante de uma prótese de silicone. Sua
indicação preferencial é em tumores de até 3 cm, com axila clinicamente negativa e
inelegíveis ao tratamento conservador.
Existem também a mastectomia total e a subcutânea. Segundo Piato (1995), na
mastectomia total, remove-se a glândula mamária, aponeurose anterior do músculo peitoral maior
e segmento cutâneo, incluindo a cicatriz cirúrgica da biópsia, sem esvaziamento axilar; na
mastectomia subcutânea, retira-se a glândula mamária, conservando-se os músculos peitorais e
suas aponeuroses, pele e complexo areolopapilar.
Segundo Camargo e Marx (2000, p. 30), “[...] podem ocorrer complicações como
infecções, hematomas, necrose de retalho, e, tardiamente, principalmente pela associação da
cirurgia à radioterapia, podem surgir o linfedema e impotência funcional do braço.”
De acordo com Bland e Copeland (1994), as principais complicações da mastectomia
e problemas clínicos do pós-operatório são:
-
Linfedema: o acúmulo de fluídos extravasculares e extracelulares no membro superior
cirurgiado provoca: aumento do membro superior (pelo edema), rigidez e redução da
amplitude de movimento de dedos e mão, alteração da sensibilidade e redução da função do
membro superior.
-
Dor: dor na incisão, que restringe o movimento do membro superior do lado mastectomizado
e adesões secundárias na parede torácica que podem levar à: complicações pulmonares, perda
da amplitude de movimento e deformidades posturais de tronco; além de dor cervical e na
26
cintura escapular, restringindo os movimentos do membro superior com redução da amplitude
de movimento e aumento do linfedema.
-
Fraqueza do membro superior envolvido: ocorrerá a fraqueza do membro superior do lado
mastectomizado, por lesão nervosa axilar, principalmente os adutores horizontais do ombro
(mastectomia radical); e serrátil anterior (por lesão nervosa durante mastectomia radical
modificada, onde durante a retirada dos nódulos linfáticos pode lesar o nervo torácico longo),
o que acaba comprometendo a estabilidade da função do ombro.
-
Adesão da parede torácica: ocorre pela cicatrização restritiva do tecido subjacente à parede
torácica ou pode se formar do pós-operatório por infecção da ferida ou radiação. A
conseqüência é a redução na função e na amplitude de movimento do membro superior
envolvido.
-
Seroma: é a complicação mais freqüente da mastectomia, sendo a transudação da linfa mais o
acúmulo de sangue no campo operatório. Ocorre geralmente por retardo na aderência dos
retalhos, comprometendo o fluxo sangüíneo dos retalhos de pele ou à axila, e reparação das
feridas.
-
Outras complicações seriam: hemorragia, pneumotórax e necrose tecidual.
Como tratamento complementar, podem ser utilizadas terapias adjuvantes, como a
radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia.
Para Piato (1995, p. 189), a radioterapia pode ser dividida em duas formas, a
teleterapia e braquiterapia. Na primeira, a fonte de radiação ionizante encontra-se a certa
distância do doente ou do tumor. Já a braquiterapia compreende situações em que a fonte de
radiação encontra-se em contato direto com o tumor.
Conforme Halbe (2000, p. 2067) o principal objetivo da radioterapia é evitar a
recidiva locorregional e também melhorar os índices de sobrevida.
27
De acordo com Freitas et al (1997), como todas as formas de tratamento, a
radioterapia também apresenta efeitos adversos. As complicações agudas são bem toleradas e
incluem leve eritema (que normalmente se resolve duas semanas após o término do tratamento),
cansaço e dolorimento na área irradiada.
Segundo o autor supracitado, a quimioterapia não se trata de medicamentos
destinados a agir somente em células tumorais, mas sim em todas as células que se encontram em
ciclo celular (as células tumorais têm um ciclo mais longo que as normais), o efeito de destruição
se faz presente em todo o organismo. As náuseas e vômitos usualmente começam de uma a seis
horas após a aplicação e podem durar até 48 horas. Febre e sensação de resfriado podem surgir
após a administração de algumas drogas tipicamente iniciando seis horas após e durando 24
horas. Muitos pacientes apresentam-se com cansaço e fadiga, que pode permanecer por mais de
uma semana. A alopécia, quando ocorre, costuma surgir duas a três semanas após a aplicação da
droga. O efeito adverso mais perigoso é, certamente, a diminuição de leucócitos e plaquetas no
sangue periférico resultando de uma intensa atuação na medula óssea.
Conforme Sasse (2004), a hormonioterapia é útil para manejar tumores que possuem
receptores hormonais de estrógeno ou progesterona positivos. Os tumores utilizam estes
hormônios como combustível para crescimento e a hormonioterapia bloqueia a utilização destes
hormônios, impedindo seu crescimento.
2.4 Sistema Linfático
Além do sistema circulatório para o sangue, o corpo ainda possui outro sistema de
fluxo de líquido, o sistema linfático. Este representa uma via acessória pela qual o líquido pode
fluir dos espaços intersticiais para o sangue. E, mais importante, os linfáticos podem transportar
proteínas e material particulado grande para fora dos espaços teciduais, nenhum dos quais
28
poderia ser removido por absorção diretamente pelos capilares sanguíneos (GUYTON; HALL,
2002, p. 161).
Segundo Guyton e Hall (1998), o sistema linfático representa uma via acessória pela
qual pode fluir líquido dos espaços intersticiais para o sangue. E, o que é mais importante, os
linfáticos podem transportar proteínas e grandes partículas de material para longe dos espaços dos
tecidos, nenhuma das quais pode ser removida pela absorção direta para o sangue capilar. Essa
remoção de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial, sem a qual
morreríamos dentro de 24 horas.
Segundo informação veiculada em Manual Merck (2002), o sistema linfático é
constituído por vasos com paredes delgadas, os quais drenam líquido, proteínas, minerais,
nutrientes e outras substâncias de todos os órgãos do organismo até as veias. Este faz com que o
líquido passe através dos linfonodos (gânglios linfáticos), os quais provêem a proteção ao
organismo, e, finalmente, drena seu conteúdo no sistema venoso do pescoço.
Conforme Moore (1994), o sistema linfático, uma parte do sistema circulatório, é
constituído por uma vasta rede de vasos chamados linfáticos, conectados com massas de tecido
linfático chamadas linfonodos. O sistema linfático também inclui os órgãos linfáticos. O sistema
linfático drena o excesso de fluido dos tecidos e fornece mecanismos de defesa para o corpo.
Quando o fluido tissular entra em um vaso linfático, passa a ser chamado linfa. O excesso de
fluido tissular é filtrado através dos linfonodos e retorna à corrente sangüínea.
De acordo com Marx e Camargo (1984, p. 63), as funções básicas do sistema
linfático podem ser divididas em três áreas distintas: a de função imunológica, ou seja, de
produção e distribuição dos linfócitos, a área de retorno de excesso de líquido intersticial e de
proteínas à circulação, e defesa do corpo contra organismos invasores.
Segundo os mesmos autores, mediante uma invasão ao organismo, o sistema
linfático desempenhará suas funções defensiva e imunológica, e em determinadas situações
29
anormais, quando ocorre a formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático
responderá dentro de limites fisiológicos, visando o retorno desse excesso de fluido à circulação
sanguínea.
A linfa deriva do líquido intersticial que flui para os linfáticos. Dessa forma, logo
que entra nos linfáticos terminais, a linfa tem quase a mesma composição de líquido intersticial
(GUYTON; HALL, 2002, p. 161).
De acordo com Leduc e Leduc (2000, p. 3), a linfa é reabsorvida por vasos linfáticos
distribuídos em todo o corpo e denominados capilares linfáticos ou vasos linfáticos iniciais.
De acordo com Guyton e Hall (2002, p. 161), quase todos os tecidos do corpo têm
canais linfáticos que drenam o excesso de líquido diretamente dos espaços intersticiais.
Estes desembocam em vasos que transportam a linfa e são denominados précoletores ou pós-capilares, que por sua vez, desembocam nos coletores (LEDUC; LEDUC, 2000,
p. 3).
A hipótese de Starling explica o equilíbrio existente entre os fenômenos da filtragem
e de reabsorção no nível das terminações capilares. A água carregada de elementos nutritivos,
sais minerais e vitaminas deixa a luz do capilar arterial, chega ao meio intersticial e banha as
células. Estas retiram desse líquido os elementos necessários para o seu metabolismo e eliminam
os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial é, pelo jogo sutil das
pressões, retomado pela rede de capilares venosos (LEDUC; LEDUC, 2000, p. 9).
Quando a quantidade de líquido filtrado não equivale à quantidade de líquido
reabsorvido ocorre um excesso de filtragem em relação à reabsorção. Esse líquido excedente
banha as células e se encontra no meio intersticial. Mais tarde, ele será retomado por vias
específicas e se tornará a linfa (LEDUC; LEDUC, 2000, p. 12).
Segundo Lopes (2002, p. 33), conforme seu calibre, as vias linfáticas se dividem em
capilares linfáticos, vasos linfáticos de pequeno, médio e grande calibre e os troncos linfáticos.
30
De acordo com Ribeiro (2001, p. 13), os capilares linfáticos são mais calibrosos e
irregulares que os sangüíneos e terminam em fundo cego, sendo geralmente encontrados na
maioria das áreas em que se localizam os capilares sangüíneos. São extremamente abundantes na
pele e nas mucosas e, graças aos grandes espaços existentes entre as células endoteliais que
constituem suas paredes, têm uma capacidade de absorção maior que a dos capilares venosos,
podendo absorver inclusive substâncias de peso molecular elevado.
Segundo Winter (1995, p. 66), os capilares linfáticos formam inúmeras válvulas que
se abrem pela pressão externa do líquido intersticial. À medida que as paredes do capilar vão
sendo distendidas pela pressão interna do seu conteúdo, as bordas encostam-se novamente uma às
outras, fechando as válvulas.
Para Balestro (2002), os vasos linfáticos são estruturas que capturam e conduzem a
linfa. Os vasos podem ser divididos quanto a sua função: capilares linfáticos capturam a linfa,
pré-coletores linfáticos dão início a movimentação da linfa levando-a aos coletores linfáticos de
maior calibre, que transportam a linfa até os nodos linfáticos.
De acordo com Ribeiro (1998), existem dois grandes troncos que direcionam a linfa,
que são:
1) Ducto torácico: Onde toda a linfa proveniente da parte inferior do corpo flui e desemboca no
sistema venoso, na junção da veia jugular interna esquerda com a veia subclávia. No entanto,
pequenas quantidades de linfa podem penetrar nas veias na região inguinal e em vários pontos do
abdômen.
O ducto torácico começa na parte inferior do abdômen, por uma dilatação
denominada cisterna do quilo, formada pela junção dos troncos intestinais e lombares. A linfa
proveniente do lado esquerdo da cabeça, do membro superior esquerdo e da região torácica
esquerda também penetra no ducto torácico antes de se lançar nas veias.
31
2) Ducto linfático direito: é um ducto muito curto, cujo comprimento varia entre 1,5 e 2,0 cm. É
formado, na raiz do pescoço, pela união do tronco broncomediastinal direito, tronco subclávio e
tronco jugular direito e termina de forma semelhante ao canal torácico, indo desembocar no
ângulo das veias jugular interna e subclávia direita.
O ducto linfático direito recebe a linfa proveniente do lado direito da cabeça, do
membro superior direito e do hemitórax direito.
Segundo Gardner, Gray e Rahilly (1988), a linfa, líquido absorvido pelos capilares
linfáticos é clara e incolor, exceto nos vasos do intestino, nos quais é branco-leitosa após a
digestão.
Conforme Guyton e Hall (1998, p. 125), “[...] a linfa é derivada do líquido intersticial
que flui para dentro dos linfáticos. Portanto, ela, tal como flui inicialmente a partir de cada tecido,
tem quase a mesma composição que o líquido intersticial.”
Segundo informação veiculada em Sistema linfático (2002), a linfa se forma a partir
do líquido intercelular exsudado em excesso de capilares. O líquido que exsuda dos capilares
sangüíneos é, em última análise, uma solução aquosa de sais e gases. Se o líquido intersticial
fosse apenas produzido por mecanismos que envolvem pressões diferentes, e não fossem
reabsorvidos, os tecidos do organismo iriam edemaciar progressivamente, formando um edema,
acúmulo de líquido intersticial. Dois processos, entretanto, em condições normais, se encarregam
de absorver o líquido em excesso:
1) Absorção das extremidades venosas dos capilares, através de mecanismos que envolvem
pressões hidrostáticas diferenciais;
2) Absorção pelos linfáticos, parte do líquido intersticial que não retorna aos capilares sangüíneos
difunde-se através da parede dos capilares linfáticos, desde o momento em que penetra no seu
interior, vai formando a linfa. Assim, aquela porção do líquido intersticial que é absorvida pelos
capilares linfáticos retorna à circulação sangüínea por via direta.
32
Para Lopes (2002, p. 31), os fatores que determinam a circulação da linfa são:
1) Automatismo dos Vasos Linfáticos: está ligado ao sistema autônomo sobre as fibras
musculares lisas dos lingagiones e da cápsula linfonodal. Quando os vasos linfáticos alcançam
certo grau de dilatação, eles se contraem, funcionando como uma bomba, ate que o líquido seja
todo drenado.
2) As Contrações Musculares: as contrações dos músculos esqueléticos modificam a pressão do
tecido intersticial. Com o aumento da pressão, uma maior quantidade de líquido é recebida pelos
vasos linfáticos.
3) A Pulsação das Artérias Vizinhas: a maior parte dos vasos linfáticos circula paralelo aos vasos
sangüíneos arteriais, que apresentam movimentos pulsáteis, influenciando sobre os vasos
linfáticos.
4) Os movimentos Respiratórios: o maior volume de linfa é coletado e transportado pelo ducto
torácico. A respiração muda a pressão intratorácica favorecendo o fluxo linfático.
5) Contração/Dilatação da Caixa Torácica: o defluxo (corrimento) da linfa sobre variações
conforme a pressão endopleural e as contrações e dilatações da caixa torácica, exercem uma
espécie de “massagem” tanto sobre o ducto torácico no seu trajeto intromediastino quanto sobre
os coletores linfáticos do mediastino.
6) Da Força da Gravidade: a linfa que circula pelos vasos linfáticos da cabeça, do pescoço, rosto
e nuca, aproveitam a força da gravidade. Já os membros inferiores dependem dos movimentos
corporais e pulsações das artérias.
7) Válvula Unidirecional: tem a função de impulsionar o fluxo da linfa, não permitindo que haja
refluxo.
Tais mecanismos, em sua rigidez, permitem que a fisiologia linfática atue de forma decisiva.
2.5 Linfedema
33
Para Andrade (2003), o linfedema ou edema linfático são sinônimos de aumento de
volume de segmentos corpóreos causado por distúrbios do sistema linfático.
De acordo com Guirro e Guirro (2002), o linfedema ou edema de vasos linfáticos
pode ocorrer em um ou vários segmentos do corpo devido à obstrução, destruição, remoção
cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática.
Segundo Freitas Júnior et al (2001), o linfedema pode ser definido como sendo o
acúmulo anormal de proteínas e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica,
estando relacionado principalmente com as extremidades. Estudos clínicos e experimentais feitos
por vários investigadores mostraram que o linfedema de membro superior pós-mastectomia
ocorre devido à obstrução ao fluxo linfático na axila.
De acordo com Marx e Camargo (1984), o sistema linfático drena normalmente de
dois a três litros de linfa por dia. Em situações anormais, essa quantidade pode atingir valores de
até trinta litros por dia.
Segundo Freitas Júnior et al (2001), os linfedemas são classificados de acordo com o
distúrbio causador da insuficiência linfática em primários ou secundários. Nos linfedemas
primários há alteração congênita do desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou
obstrução de linfáticos de etiologia desconhecida (linfedemas idiopáticos). Nos linfedemas
secundários, a disfunção anatômica ocorre em tecido linfático previamente normal, sendo o
linfedema pós-cirurgico seu exemplo mais comum.
O tipo primário precoce é de evolução progressiva e pode causar um grande aumento no
volume do membro, às vezes sendo, por isso, incapacitante. Parece estar relacionado
com um desequilíbrio hormonal, por apresentar um agravamento durante o período
menstrual ou um desequilíbrio entre a formação dos linfonodos pélvicos e dos órgãos
sexuais. Ocorre a formação de fibrose e fibroblastos, característica de edema crônico.
(BARROS, 2001, p. 69).
O tipo secundário pode ser causado por obstrução do sistema linfático, geralmente na
altura dos linfonodos (BARROS, 2001).
34
Segundo Camargo e Marx (2000), o linfedema secundário pode ocorrer por:
- Lesões teciduais: que aparecem quando ocorrem lesões graves na estrutura e/ou funcionamento
dos vasos linfáticos;
- Filariose: onde o agente etiológico é a wuchereria bancrofti, parasita inoculado pela picada de
um mosquito infectado, que penetra na pele e atinge os vasos linfáticos, preferencialmente na
região inguinal e genitália externa;
- Recidivas de erisipela, linfangite ou celulite: a erisipela é uma infecção cutânea, que causa
edema, eritema, linfangite (inflamação dos nódulos linfáticos) e espessamento de pele e pode
deixar como conseqüência um linfedema crônico. A celulite é uma inflamação profunda e difusa
do tecido subcutâneo e muscular e se não tratada pode também levar à erisipela, linfangite e
linfadenite regionais, com lesões no sistema linfático e linfedema resultante;
- Linfadenectomia e/ou ressecção de vasos linfáticos: nas cirurgias oncológicas, além da retirada
do tumor, é necessária a ressecção de nódulos e vasos linfáticos para a definição do estádio da
doença e do tratamento pós-operatório. No entanto, essas ressecções constituem verdadeiros
obstáculos à circulação linfática;
- Por metástases de tumores malignos: dependendo do grau de malignidade e do estádio do
câncer, pode haver disseminação de células cancerígenas, que circulam como êmbolos através da
linfa, até chegar aos nódulos onde são fagocitadas. No entanto, algumas vezes o próprio nódulo é
comprometido e desenvolve-se uma metástase que pode se estender aos órgãos circunvizinhos, à
derme, epiderme e aos próprios vasos linfáticos, caracterizando um linfedema de instalação muito
rápida;
- Por fibrose pós-radioterapia e radiodermite.
Segundo Barros (2001), em relação ao estágio, o linfedema pode ser classificado em
agudo e crônico.
O linfedema agudo permanece por até seis meses. Normalmente é um edema com
cacifo, que aparece após alguns dias da extirpação de vasos linfáticos ou linfonodos, pode ser
leve e transitório.
35
O linfedema crônico aparece frente a uma deficiência crônica do sistema linfático, em
que este não consegue drenar todo o líquido excedente, sendo que suas causas são variadas.
Conforme Camargo e Marx (2000), além da classificação do linfedema quanto à
causa, há também a classificação segundo o grau de intensidade:
- Fase I: é o mais simples, onde há pequeno aumento de linfa intersticial e certa estase nos vasos
linfáticos. Regride facilmente apenas com estímulo da circulação linfática;
- Fase II: espontaneamente irreversível, para regredir são necessárias atitudes terapêuticas mais
intensivas. Caracteriza-se por possuir fibrose do fluido intersticial em certos pontos da região
afetada, com conseqüente aumento da consistência da pele. O fluxo linfático está bem mais lento,
havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores e capilares;
- Fase III: linfedema mais grave, em geral com grande volume da região afetada, apresenta grau
elevado de fibrose linfostática com grave estagnação da linfa nos vasos e capilares. A pele, neste
estádio torna-se muito vulnerável a infecções como erisipela ou linfangites e a região atingida
pelo linfedema apresenta-se deformada;
- Fase IV: o mais grave de todos, chamado de elefantíase por alguns, apresenta todas as
alterações da fase III, com gravidade ainda maior, traduzindo a total falência dos vasos linfáticos,
que se encontram de tal maneira distendidos pela estase que a insuficiência valvular subseqüente
leva ao refluxo linfático.
Tipicamente o linfedema começa de forma gradual, o membro envolvido está
aumentado, sem outras manifestações. A extremidade edemaciada está amolecida e
deixa cacifo. O edema diminui à noite. Com o passar do tempo, a pele torna-se
espessada e pode não estar elevada em uma dobra, sendo que o edema se torna mais
persistente. (BENNET; PLUM, 1997, p. 394).
Conforme Guirro e Guirro (2002), a utilização reduzida do membro superior para
atividades funcionais e a manutenção do membro em posição pendente podem também contribuir
para o desenvolvimento de linfedema pós-operatório. Uma vez instalado, o linfedema
considerado crônico pode ser controlado, mas não curado.
Segundo Pinotti (1991), os incômodos relacionados ao linfedema incluem, desde
dificuldade na compra de roupas prontas, que não servirão no membro edemaciado, até
36
preocupações relacionadas com a má aparência do membro aumentado de volume, além da
linforréia (extravasamento de linfa através de cicatriz) que pode ocorrer após pequenos
ferimentos perfurantes.
De acordo com Guirro e Guirro (2002), o acúmulo de fluidos extravasculares no
membro superior homolateral ao esvaziamento pode acarretar:
-
Aumento do volume do membro;
-
Tensionamento da pele e risco de rachaduras e infecções;
-
Rigidez e diminuição na amplitude de movimento dos dedos;
-
Alterações sensitivas na mão;
-
Diminuição da função do membro superior envolvido;
-
Predisposição a infecções sistêmicas e locais;
-
Desenvolvimento de patologias malignas secundárias (raramente);
-
Redução da auto-estima, problemas com a imagem corporal e aceitabilidade social;
-
Alteração das propriedades mecânicas da pele, principalmente elasticidade e viscosidade, que
gera dificuldades funcionais.
De acordo com Pinotti (1991, p. 454), “[...] no tratamento do linfedema, utilizam-se
medidas que visam aumentar a drenagem ou a retirada do excesso de linfa do braço edemaciado e
minimizar ou retardar a formação de um novo edema linfático.”
Segundo Madruga (2002), vários aspectos do linfedema poderão ser minimizados ou
eliminados com a intervenção precoce da fisioterapia principalmente através da cinesioterapia
específica, associada a técnicas de linfodrenagem manual e aos cuidados gerais profiláticos.
Segundo Godoy e Godoy (1999), a drenagem linfática é indicada em quase todos os
tipos de linfedema. Em resumo, a associação dessas medidas propicia um melhor resultado no
tratamento desses pacientes.
37
2.6 Drenagem Linfática Manual
Segundo Lopes (2002, p. 17), a drenagem linfática manual é uma técnica
massoterápica, criada e desenvolvida pelo biólogo e fisioterapeuta Dr. Phil Emil Vodder, no
início da década de 1930, que favorece a drenagem da linfa da periferia do organismo para o
coração. Considerada hoje de grande utilização nos tratamentos de diversas patologias,
desenvolve sua ação principal sobre o sistema circulatório linfático, ou seja, sobre “uma estrutura
orgânica multifatorial”, formada pela linfa, vasos linfáticos e linfonodos.
[...] a drenagem manual da linfa reveste-se de uma importância fundamental para a
aquisição de um bom estado de saúde, pela sua ação benéfica sobre os tecidos e pela
possibilidade que isto oferece de utilizar completamente as forças e as substâncias vitais:
linfa nova significa vida nova. (VODDER, apud LOPES, 2002, p. 9).
Foi a partir de sua experiência em massagem que Vodder observou a melhora clínica
de linfonodos na região cervical, quando estimulados manualmente. Esses achados representam o
início de um trabalho que levou à sistematização de uma técnica e que foi denominada drenagem
linfática manual (GODOY; GODOY, 1999, p. 35).
Assim criou-se a drenagem linfática manual, a qual foi, e continua a ser aperfeiçoada,
adquirindo hoje, um lugar de destaque no tratamento de edemas e linfedemas, fazendo parte
integrante da Fisioterapia Complexa Descongestiva, método reconhecido pela Sociedade
Internacional de Linfologia (CAMARGO; MARX, 2000).
De acordo com Leduc e Leduc (2000, p. 1), a drenagem linfática manual faz parte das
técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita “de retorno”.
É importante salientar que o termo massagem vem do grego amasar e se define como
prensar com as mãos, amassar as diferentes partes do corpo para relaxar os músculos. Drenagem
é uma palavra de origem inglesa e pertence a léxico da hidrologia: consiste em evacuar um
38
pântano do seu excesso de água por meio de canaletas que desembocam em um coletor maior,
que por sua vez desemboca em um poço ou em um curso de água. A analogia é clara. Na
drenagem linfática manual as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os
músculos, e sim mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de um vaso linfático em nível
superficial e acima da aponeurose (GODOY; GODOY, 1999, p. 35).
Assim, a drenagem linfática manual distingue-se do conceito de massagem, e para
realizar esta é importante ter a consciência de que se está drenando e observar alguns aspectos
quanto ao ritmo, manobras, pressão e harmonia dos movimentos (GODOY; GODOY, 1999, p.
35; LOPES, 2002, p. 17).
Conforme Guirro e Guirro (2002), atualmente, a drenagem linfática manual está
representada por duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos
coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: manobras
de captação, manobras de reabsorção e manobras de evacuação. A diferença entre elas reside
somente no local de aplicação.
O processo de captação tem como objetivo auxiliar a absorção do líquido intersticial
excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o aumento do fluxo em direção aos
linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ao ducto torácico (RIBEIRO,
2001, p. 32).
Na reabsorção as manobras se dão nos pré-coletores e coletores linfáticos, os quais
transportarão a linfa captada pelos linfocapilares (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
O processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a confluência dos
coletores linfáticos. Este processo libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona
edemaciada, ou seja, as regiões que irão receber todo o líquido drenado (GUIRRO; GUIRRO,
2002, p. 74).
39
Ribeiro (2001, p. 35) afirma que a drenagem linfática manual deve sempre ser
iniciada pelo segmento proximal, pelas manobras que facilitem a evacuação, feita nos linfonodos
regionais, e só então deve seguir para as manobras de reabsorção e captação, realizadas ao longo
das vias linfáticas e nas regiões de edemas.
A drenagem linfática manual para que seja eficaz na sua aplicabilidade, faz-se
necessário conhecer a estrutura morfofisiológica do sistema linfático, principalmente a circulação
superficial, os principais grupos de linfonodos, que formam os linfocentros e a direção da linfa,
que é unidirecional e centrípeta. Existe também a circulação profunda, que faz anastomose com a
superficial, tendo influência direta e indiretamente sobre esta, embora a aplicação da maioria das
manobras são direcionadas a aumentar a capacidade de transporte da linfa que circunda ao nível
da pele, para melhor otimizar os resultados de sua aplicabilidade (LOPES, 2002, p. 19).
Segundo Giardini (apud LOPES, 2002, p. 19), existem considerações relevantes que
devem ser observadas na aplicação da drenagem linfática:
-
O trabalho deve ser executado no sentido proximal-distal.
-
Praticar por maior espaço de tempo onde há maior retenção de líquido, ou seja, linfedema;
-
Executar as manobras em um ritmo lento, pausado, repetitivo, em respeito ao mecanismo do
transporte da linfa, cuja freqüência de contração é de 5-7 vezes por minuto;
-
Não deve ser desagradável e jamais provocar dor;
-
Aconselhável que o primeiro atendimento seja breve, trabalhando mais a cadeia linfonodal do
pescoço, analisando as reações;
-
Os atendimentos devem ter o mínimo de 30 minutos; em geral a pessoa em tratamento deverá
estar deitada, exceto nos tratamentos da cabeça, pescoço e nuca, que poderá ficar
semideitado;
-
Posicionar o corpo de tal maneira que a pele esteja o menos tensa possível, para dar condição
de melhor “empurre” da linfa.
40
Ao determinar a freqüência, estabelece-se um ritmo para as manobras de drenagem
linfática manual, um ritmo lento. No entanto, só isso não é suficiente, pois pode-se realizar a
manobra na freqüência determinada, no tempo correto, porém sem um ritmo adequado, que é
aquele que anula a sensação mecânica e imprime à manobra uma sensação agradável. Para isso, é
necessário que, ao executar as manobras, o terapeuta tenha as mãos flexíveis e a postura
adequada ao movimento. A concentração mental voltada para um movimento rítmico, como o das
ondas do mar ou da respiração, auxilia na transferência desse ritmo à postura e às mãos do
terapeuta e, conseqüentemente, às manobras (RIBEIRO, 2001, p. 36).
De acordo com Winter (1995, p. 85), as manobras consistem em círculos ou espirais
num plano oblíquo à superfície tratada, aumentando-se gradativamente a pressão até a metade do
círculo e em seguida relaxando-se também gradativamente, conforme figura 4. O aumento da
pressão deve seguir a direção do fluxo linfático, o que implica no conhecimento do percurso das
principais vias linfáticas e de seus afluentes.
Para Winter (1995, p. 86), o objetivo direto da manobra de drenagem
linfática manual é o aumento do volume de linfa admitido pelos capilares linfáticos e o aumento
da velocidade de seu transporte através dos vasos e ductos linfáticos. Ao alcançar-se este
objetivo, exerce-se uma influência considerável sobre funções biológicas.
O estiramento da pele tem como efeito a produção de puxões no nível das zonas
aderentes e de oclusão, que são vias possíveis de penetração (de reabsorção). Em caso de
necessidade (processo inflamatório, edema etc.), o capilar linfático se dilata e novas vias
(preexistentes) se tornam funcionais quando ocorre aumento da pressão tissular (LEDUC;
LEDUC, 2000, p. 12).
As mobilizações de diversos planos tissulares entre si, durante movimentos do corpo,
favorecem a progressão da corrente linfática. Enfim, as pressões líquidas e tissulares têm um
41
papel discreto, mas essencial, na manutenção da corrente linfática (LEDUC; LEDUC, 2000, p.
13).
2.6.1 Efeitos da drenagem linfática manual
Segundo autores citados abaixo, a drenagem linfática manual possui os seguintes
efeitos:
-
Estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos (RIBEIRO, 1998)
-
Realiza a absorção de líquidos excedentes e de proteínas do espaço intersticial (BARROS,
2001)
-
Favorece a evacuação de macromoléculas (LEDUC; LEDUC, 2000)
-
Melhora a oxigenação e nutrição celular (RIBEIRO, 1998)
-
Drena o excesso de fluido acumulado nos espaços intersticiais, libera mecanicamente as
aderências e amolece os tecidos fibrosos (RIBEIRO, 1998)
-
Aumenta a velocidade do transporte da linfa (IBRAPE, 2001)
-
Move o fluido tissular para dentro dos linfáticos iniciais, aumentando a formação da linfa
(IBRAPE, 2001)
-
Produz relaxamento das fibras musculares esqueléticas (RIBEIRO, 1998)
-
Melhora as condições de absorção intestinal, atuando na motricidade das alças (RIBEIRO,
1998)
-
Aumenta a quantidade de líquidos a serem eliminados (IBRAPE, 2001)
-
Reduz o edema, através da remoção de líquido edematoso dos espaços teciduais para os vasos
linfáticos (IBRAPE, 2001)
-
Aumenta a capacidade de reabsorção de hematomas e equimoses (IBRAPE, 2001)
42
-
Promove um retorno mais rápido da sensibilidade fina dos retalhos descolados (IBRAPE,
2001)
-
Promove relaxamento (BARROS, 2001)
-
Melhora a resposta defensiva imunitária (IBRAPE, 2001)
-
Alívio da dor, devido a estimulação das grandes fibras sensoriais provenientes dos receptores
táteis periféricos, que deprime a transmissão dos impulsos dolorosos (RIBEIRO, 1998)
-
Melhora a circulação local (RIBEIRO, 1998)
-
Diminui a probabilidade de fibrose ao redor dos adipócitos e a conseqüente formação de
nódulos (RIBEIRO, 1998)
-
Melhora a capacidade linfática, visando o restabelecimento da corrente circulatória periférica
da lesão, a fim de manter o edema nas proporções mais discretas (RIBEIRO, 1998)
-
Estimula o trofismo da região (RIBEIRO, 1998).
2.6.2 Indicações da drenagem linfática manual
-
edemas (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
linfedemas (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
fibro edema gelóide (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
queimaduras (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
enxertos (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
acne (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
dores musculares (BARROS, 2001)
-
relaxamento muscular corporal (BARROS, 2001)
-
pós-mesoterapia (BARROS, 2001)
-
pré e pós-cirurgia plástica (BARROS, 2001)
43
-
pós-lipoaspiração (RIBEIRO, 1998)
-
hematomas e equimoses (BARROS, 2001)
-
varizes, microvarizes (BARROS, 2001)
-
olheiras (BARROS, 2001)
-
marcas de expressão (BARROS, 2001)
-
rejuvenescimento facial (BARROS, 2001)
-
cicatrizes hipertróficas e retráteis (RIBEIRO, 1998)
-
insuficiência venosa (IBRAPE, 2001)
-
dermatites (IBRAPE, 2001)
-
eczemas (IBRAPE, 2001)
-
contratura e tensão muscular (IBRAPE, 2001)
-
distúrbios neuro-vegetativos e neuropsíquicos (IBRAPE, 2001)
-
cefaléias e nevralgias (IBRAPE, 2001)
-
estados pré e pós-operatórios e pós-traumáticos (IBRAPE, 2001)
-
edema gestacional (IBRAPE, 2001)
-
síndrome pré-menstrual (IBRAPE, 2001)
-
couperrose (IBRAPE, 2001)
2.6.3 Contra-indicações da drenagem linfática manual
-
processos infecciosos (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
neoplasias (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
trombose venosa profunda (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
erisipela (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
-
flebites e trombo-flebites do sistema venoso profundo (BARROS, 2001)
44
-
hipertensão arterial não controlada (BARROS, 2001)
-
inflamações na fase aguda, no membro em que se localiza (BARROS, 2001)
-
estado febril (BARROS, 2001)
-
crise de asma (RIBEIRO, 1998)
-
hipertireoidismo (RIBEIRO, 1998)
-
insuficiência cardíaca (RIBEIRO, 1998)
2.6.4 Principais manobras de drenagem linfática manual segundo o método Vodder
A drenagem linfática manual pelo método Vodder, segundo Winter (1995, p. 85),
utiliza pressões graduadas e constantemente alteradas, imitando as contrações próprias da
musculatura lisa dos vasos linfáticos e acompanhando o ritmo dos mesmos.
Segundo Kasseroller (1998), a técnica de Vodder utiliza a adaptação de diferentes
pressões e aplicações. A variação da pressão otimiza os resultados, movendo o fluido linfático,
incrementando a linfomotricidade e promovendo como resultado positivo a redução e
relaxamento das tensões musculares.
A seqüência das áreas a serem tratadas deve obedecer a ordem de proximal a distal,
tornando-se como ponto de referência os ângulos venosos, onde a linfa desemboca na corrente
sanguínea. Em cada região, por sua vez, deve-se observar uma seqüência de distal a proximal,
trabalhando-se em direção às áreas de aglomerados de gânglios linfáticos, ou seja,
acompanhando-se o fluxo da linfa (WINTER, 1995, p. 86).
Conforme Guirro e Guirro (2002), as manobras de drenagem linfática manual
propostas por Vodder, distingue-se em quatro tipos:
1) Círculos fixos: mãos do terapeuta espalmadas sobre a pele, com os dedos realizam-se
movimentos
circulares,
que
promovem
um
estiramento
do
tecido,
efetuando
uma
45
pressão/descompressão. Os movimentos são realizados de cinco a sete vezes fixos no mesmo
lugar;
2) Movimentos de bombeamento: mãos são acopladas no tecido a ser drenado, iniciando-se
movimentos ondulatórios, com pressões decrescentes da palma para os dedos, de forma
intermitente (compressão/descompressão) num total de cinco a sete movimentos. A direção e o
sentido da pressão da drenagem são determinados pela localização das vias linfáticas;
3) Movimento do “doador”: inicia-se com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente
às vias de drenagem, sendo a técnica baseada em manobras de arraste envolvendo uma
combinação de movimentos. Primeiramente toca-se com a borda medial da mão a área a ser
drenada, seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução do braço. Na seqüência, a
outra mão com o polegar em extensão realiza um movimento de arraste com a borda lateral
associando movimentos de supinação do antebraço com adução do braço. O movimento é
repetido novamente na região imediatamente adjacente à região manipulada;
4) Movimento giratório ou de rotação: movimento empregado em superfícies planas. O braço é
posicionado em leve abdução no plano da escápula, com o antebraço em máxima pronação. A
mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza um
movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta, simultaneamente aos
movimentos de supinação e adução. A outra mão terá o mesmo posicionamento e realizará os
mesmos movimentos descritos anteriormente, tendo-se cuidado para que os movimentos sejam
seqüenciais e rítmicos, alternando-se as mãos para a região imediatamente adjacente. O
posicionamento das mãos depende da seqüência realizada, que podem ser posicionadas
proximalmente ou distalmente, seguindo sempre o fluxo da linfa.
2.6.5 Principais manobras de drenagem linfática manual segundo o método Leduc
46
Segundo Leduc e Leduc (2000, p. 34), as modalidades de execução de manobras de
drenagem linfática manual compreendem cinco movimentos:
1) Movimentos de círculos com os dedos (sem o polegar): são movimentos circulares
concêntricos efetuados deprimindo levemente a pele e deslocando-se em relação ao plano
profundo. A pele arrasta os tecidos moles subjacentes através de um estiramento suave,
prolongado e ritmado, de modo a facilitar a reabsorção no nível dos capilares. A pressão exercida
durante essas manobras é suave e progressiva. Os círculos com os dedos são realizados várias
vezes consecutivas no local. A mão se desloca em fricção. A orientação das faces sucessivas de
pressão e de depressão segue o sentido da drenagem linfática fisiológica. O movimento é
caracterizado como um vai-e-vem de abduções e aduções do ombro, com o cotovelo flexionado
realizando, no nível da mão, uma sucessão de pronações e supinações. O gradiente de pressão
produzido não ultrapassa 40 torr;
2) Movimentos de círculos com o polegar: o polegar, como os outros dedos, pode participar de
manobras específicas de drenagem. Sua excelente mobilidade lhe permite adaptar-se aos relevos
para, em seguida, deprimi-los. As pressões crescentes e decrescentes são orientadas no sentido da
drenagem local. Os movimentos circulares em torno do pivô metacarpofalangeano são
combinados com a rotação axial do polegar;
3) Movimento combinado: o movimento combinado é a associação dos círculos com os dedos e
dos círculos com o polegar. Deve-se evitar pinçar a pele entre o polegar e os outros dedos quando
os círculos do movimento combinado são executados em sentidos opostos.
4) Pressões em bracelete: as pressões em bracelete se justificam quando a zona a ser tratada pode
ser envolvida por uma ou duas mãos. As mãos envolvem o segmento a ser drenado e as pressões
são intermitentes, ou seja, a cada fase de pressão sucede uma fase de relaxamento;
5) Drenagem manual dos gânglios linfáticos: neste a mão entra em contato com a pele por
intermédio do indicador. A mão repousa sobre a pele do paciente, deprime-a e estira-a no sentido
47
proximal. Os dedos encontram-se perpendicularmente às direções de evacuação dos gânglios, isto
é, aos vasos aferentes. As duas mãos podem realizar o movimento, mas a pressão não deve ser
aumentada.
A drenagem linfática manual é uma técnica específica de massagem, introduzida por
Vodder (Áustria) e mais recentemente por Leduc (Bélgica). Sua principal finalidade é esvaziar os
líquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de manobras nas vias linfáticas e nos
linfonodos (RIBEIRO, 1998).
Segundo Godoy e Godoy (1999), a técnica de drenagem linfática manual foi
publicada em Paris em 1936 pelo Dr. Vodder e nas últimas seis décadas várias contribuições
foram acrescentadas.
Foi a partir de sua experiência em massagem que Vodder observou a melhora clínica
de linfonodos na região cervical, quando estimulados manualmente. Esses achados representam o
início de um trabalho que levou à sistematização de uma técnica e que foi denominada drenagem
linfática manual.
De acordo com Leduc e Leduc (2000), a drenagem linfática é uma das inúmeras
funções fisiológicas, da mesma forma que as outras funções automáticas do organismo.
O aspecto geralmente incolor da linfa certamente contribuiu para que lhe fosse
atribuído, a princípio, um papel discreto, que teve de esperar muito tempo até que os
pesquisadores realmente se interessassem por ela.
É importante salientar que o termo massagem vem do grego amasar e se define como
prensar com as mãos, amassar as diferentes partes do corpo para relaxar os músculos. Drenagem
é uma palavra de origem inglesa e pertence a léxico da hidrologia: consiste em evacuar um
pântano do seu excesso de água por meio de canaletas que desembocam em um coletor maior,
que por sua vez desemboca em um poço ou em um curso de água. A analogia é clara. Na
drenagem linfática manual as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os
48
músculos, e sim mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de um vaso linfático em nível
superficial e acima da aponeurose (GODOY; GODOY, 1999).
Como pode-se observar, drenagem linfática manual e massagens são duas coisas
distintas. Portanto, para se realizar a drenagem linfática manual deve-se ter consciência de que
está drenando: para isso não há necessidade de movimentos fortes de compressão.
Os objetivos da drenagem linfática manual são: recolocar em movimento o líquido
intersticial e permitir uma maior reabsorção dos excessos de líquido e das
macromoléculas por intermédio do sistema linfático, favorecer a abertura dos capilares
linfáticos e, com isso, a eliminação dos resíduos provenientes do metabolismo celular,
aumentar a regeneração celular e estimular o sistema imunológico. (JACQUEMAY,
2000, p. 52).
A drenagem linfática é uma técnica complexa, representada por um conjunto de
manobras muito específicas, que atuam basicamente sobre o sistema linfático superficial, visando
drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através das
anastomoses superficiais linfo-linfáticas, axilo-axilar e axilo-inguinal. Uma outra atuação é no
sentido de dissolver fibroses linfoestáticas que se apresentam em lifedemas mais exuberantes
(MADRUGA, 2002).
Segundo Leduc e Leduc (2000), a drenagem linfática drena os líquidos excedentes
que banham as células, mantendo, dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela
é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular.
As manobras são lentas, rítmicas e suaves, devendo sempre direcionar sua pressão
obedecendo ao sentido da drenagem linfática fisiológica. Para que o objetivo da drenagem da
linfa estagnada seja atingido, é imprescindível obedecer a uma seqüência específica de regiões do
corpo onde as manobras são executadas (MADRUGA, 2002).
Conforme Guirro e Guirro (2002), atualmente, a drenagem linfática manual está
representada por duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos
49
coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: 1.
manobras de captação, 2. manobras de reabsorção e 3. manobras de evacuação. A diferença entre
elas reside somente no local de aplicação.
De acordo com Madruga (2002), o processo captação é designado por um conjunto de
manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no
interstício. A captação só é iniciada quando, na palpação observa-se um amolecimento da região
afetada com uma diminuição do volume das regiões mais proximais, significando que parte do
líquido do linfedema já fluiu, já foi evacuado.
Na reabsorção as manobras se dão nos pré-coletores e coletores linfáticos, os quais
transportarão a linfa captada pelos linfocapilares (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
“O processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a confluência dos
coletores linfáticos. Este processo libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona
edemaciada, ou seja, as regiões que irão receber todo o líquido drenado.” (GUIRRO; GUIRRO,
2002, p. 74).
Ribeiro (1998), afirma que a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelo
segmento proximal, pelas manobras que facilitem a evacuação, feita nos linfonodos regionais, e
só então deve seguir para as manobras de reabsorção e captação, realizadas ao longo das vias
linfáticas e nas regiões de edemas.
Para a aplicação científica da técnica é indispensável se conhecer perfeitamente a
topografia anatômica dos coletores linfáticos e a localização exata das cadeias de linfonodos
estratégicas. Dessa maneira, será mais fácil para o terapeuta respeitar o sentido da drenagem a
adotar (JACQUEMAY, 2000).
Segundo Ribeiro (1998), as diversas manobras de drenagem linfática manual são
realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo
50
local de cinco a sete vezes. Algumas delas seguem um trajeto que parte dos linfonodos regionais
e retorna a ele, correspondendo, de um modo geral, às vias linfáticas fisiológicas.
Para que se obtenha a máxima eficácia na drenagem linfática manual, facilitando e
estimulando o fluxo linfático natural, deve-se atentar para a seqüência das manobras no corpo e
em seus segmentos e para a posição adotada.
Nas manobras que seguem um trajeto, dois pontos são fundamentais. As manobras ao
longo do trajeto devem ser realizadas uma ao lado da outra, ou seja, nenhum espaço de
pele pode ficar sem ser massageada. Além disso, ao avançar pelo trajeto, para realizar
nova manobra, os dedos ou a parte da mão que estiver realizando a manobra não podem
deslizar sobre a pele, mas não devem perder o contato com ela. (RIBEIRO, 1998, p. 35).
Segundo Kasseroller (1998), a drenagem linfática manual é realizada com uma
pressão muito leve, adaptada aos diferentes tecidos e patologias. Após um dano recente agudo,
como uma cirurgia, a pressão usada é extremamente leve. Não são feitos deslizamentos na pele; a
pele é empurrada e alongada, após isto, há uma fase de relaxamento onde não há pressão sendo
aplicada, mas há um contato muito leve com a pele. A mudança permanente na pressão, de
positiva para nula cria um efeito de bombeamento e está em todos os movimentos. A direção de
pressão e do empurrar depende da direção do fluxo linfático da pele.
A pressão externa a ser exercida pela drenagem linfática manual deve superar a pressão
interna fisiológica, a qual pode chegar a 25-40 mmHg nos grandes vasos linfáticos. Na
presença de linfedema, as manobras devem ser realizadas com uma pressão de 45
mmHg. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 80).
Segundo Ribeiro (1998), como é difícil dimensionar este valor, pode-se basear no
aspecto da pele, que não deve apresentar hiperemia, e na informação de algum desconforto por
parte da paciente.
As manobras de drenagem linfática devem ser feitas ritmicamente, porém a
freqüência pode variar de acordo com as condições gerais do paciente.
51
Conforme Jacquemay (2000), o ritmo deve ser uniforme, regular e sempre adaptado
ao tecido tratado. Ele é ininterrupto a fim de garantir o movimento da massa líquida. Ao fazer
isto, busca-se um efeito de liquefação dos tecidos, assim como uma estimulação no sentido da
evacuação da linfa.
Ao final de cada etapa (cinco manobras de movimentos circulares em cada local de
uma região), procede-se à drenagem da linfa para o local de início da manobra, seguindo-se o
mesmo caminho inicial (IBRAPE, 2001).
Conforme Barros (2001, p. 97), “[...] todos esses movimentos deslocam a pele sobre
os tecidos mais profundos, auxiliando na absorção dos líquidos extracelulares para dentro dos
capilares linfáticos.”
No momento da pressão, existe uma reabsorção dos líquidos extracelulares pelo
aumento da pressão osmótica no espaço intersticial e da permeabilidade da parede dos capilares
linfáticos. No momento do relaxamento, favorece o bombeamento dos líquidos situados em uma
região mais distal à manobra.
As sessões de drenagem linfática têm duração aproximada de 50 minutos. Em alguns
casos, como no linfedema, podem ser realizadas duas vezes por dia. Porém, em suas outras
indicações, como celulite, varizes, etc, as sessões variam entre 3 a 5 vezes por semana
(BARROS, 2001).
2.6.6 Drenagem linfática manual do membro superior
Segundo Leduc e Leduc (2000), o paciente deve estar em decúbito dorsal, com o
membro superior em abdução e em elevação. A drenagem manual do membro superior deve,
logicamente ser iniciada no nível dos gânglios da pirâmide axilar.
52
A demanda não pode, com efeito, se produzir além da cadeia ganglionar. No entanto, a
proximidade da desembocadura terminal do trajeto linfático na circulação venosa
permite supor que, no caso de drenagem do braço, não é inútil drenar as vias linfáticas
terminais situadas no nível da fossa retroclavicular. (LEDUC; LEDUC, 2000, p. 46).
Por essa razão, inicialmente, utilizam-se as manobras circulares com os dedos,
dirigindo-se a pressão para o espaço centro-mediastinal. Várias séries de quatro a cinco círculos
ajudarão a liberar os grandes coletores linfáticos.
Após terem sido drenados os gânglios axilares na seguinte ordem: grupo apical, grupo
central, grupo deltopeitoral e grupo lateral, iniciam-se as manobras em bracelete desde a
raiz do braço até o cotovelo. A pressão é orientada para os gânglios axilares, de forma a
impulsionar a linfa através dos coletores profundos que acompanham a veia umeral.
(MARX; CAMARGO, 1984, p. 132).
Prossegue-se com a drenagem linfática dos gânglios supratrocleares, localizados na
face medial do cotovelo, para em seguida realizar-se círculos com o polegar na face anterior do
cotovelo (MARX; CAMARGO, 1984).
Segundo Barros (2001), após estas manobras inicia-se a drenagem do antebraço
através de movimentos combinados dos dedos e do polegar ou de pressões em bracelete até o
nível do punho. As pressões realizadas intermitentemente têm direção centrípeta.
Conforme Marx e Camargo (1984), no punho, existem os coletores radiais e ulnares,
que correm paralelamente. A esse nível, realizam-se manobras de círculos com ambos os
polegares, progredindo-se para as eminências tênar e hipotênar, e destas para as articulações
metacarpofalangeanas.
Os dedos são drenados, em suas faces laterais, por movimentos combinados do
polegar e pontas dos dedos.
Todas estas manobras, realizadas desde a cavidade axilar aos dedos, são repetidas em
sentido inverso, terminando nos gânglios axilares (MARX; CAMARGO, 1984).
53
De acordo com Leduc e Leduc (2000), em casos de linfedema, o uso das bandagens
compressivas segue a drenagem linfática.
Vários estudos mostraram a influência da postura no fluxo linfático, ficando evidente
a necessidade de elevação do membro envolvido durante a aplicação das manobras.
Não se deve esquecer que o sistema linfático é um sistema de “mão única”, ou seja,
não se deve executar manobras no sentido inverso da drenagem, pois obviamente não terá
validade (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
2.7 Bandagem elástica
O tratamento fisioterapêutico do linfedema consiste na utilização de várias técnicas,
que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam
efeitos satisfatórios.
A bandagem elástica associada aos exercícios cinesioterapêuticos, depois de realizada
a drenagem linfática tem se mostrado muito eficaz no tratamento de mulheres mastectomizadas
apresentando linfedema.
O objetivo da terapia utilizando bandagens é diminuir o edema para manter ou
restaurar a função e o aspecto do membro afetado.
Segundo Marx e Camargo (2000, p. 103), o enfaixamento compressivo é um recurso
de primordial importância, pois ele não só mantém como incrementa a melhora da absorção e
fluxo linfáticos conseguidos com a linfodrenagem prévia.
Ainda para os autores citados acima, o enfaixamento deve ser feito de forma
funcional, de modo a permitir a realização de todos os movimentos da cinesioterapia indicada. A
pressão exercida pelo enfaixamento é maior na região distal, diminuindo à medida que se
aproxima da raiz do membro.
54
Guirro e Guirro (2002) afirmam ainda que os melhores resultados são obtidos através
da associação da drenagem com a elevação e o enfaixamento do segmento corpóreo em questão,
visto que seu curso também é determinado por fatores como gravidade e pressão.
Os mesmos autores afirmam que a bandagem compressiva é parte essencial da terapia
física do linfedema, sempre associada à drenagem linfática, cuja finalidade é manter o membro
superior com o menor volume possível. A compressão causa, portanto, um aumento moderado na
pressão total do tecido e juntamente com os exercícios incrementa a drenagem linfática, por
aumentar a absorção da linfa nos capilares e o bombeamento. Como o linfedema tem por
característica a diminuição das fibras elásticas do tecido, a bandagem compressiva é
particularmente necessária, reduzindo assim a pressão hidrostática do sangue para os tecidos e
aumentando o prolongamento dos ramos linfáticos.
Para Giardini (1999), a bandagem é um tratamento terapêutico no linfedema seguido
posteriormente da drenagem linfática. No caso de linfedema de membro superior a compressão
externa deve ser de alta densidade, a fim de promover o escoamento da linfa presente
superficialmente no membro superior.
Segundo Andrade (2003), a compressão por bandagens é realizada com múltiplas
camadas, com objetivos distintos: proteção de pele, proteção das saliências ósseas, configuração
de uma forma cilíndrica do membro e compressão propriamente dita para facilitação do fluxo
linfático.
Para Bergmann (2000), o enfaixamento compressivo é de extrema importância
durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois ao promover um suporte externo na
pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração, melhora a eficácia
do bombeamento muscular levando a um aumento do fluxo venoso e linfático, e não permite o
refluxo causado pela insuficiência valvular.
55
Segundo Godoy et al (2003), as bandagens representam uma das formas mais
importantes de intervenção no tratamento do linfedema, ajudando na remoção dos fluidos
acumulados, assim como a manutenção das reduções conseguida. É importante considerar as
diferenças entre bandagens compressivas e as meias elásticas, principalmente quanto ao controle
da pressão exercida por cada uma delas. Nas meias, a compressão já é graduada na própria
confecção, enquanto nas bandagens a compressão é variável e depende da força exercida no
momento da aplicação e acrescida da vantagem de poderem se adaptar às deformidades do
membro.
Ainda para o autor acima, as bandagens, embora o uso deva ser constante, podem ser
reaplicadas e é relatada uma sensação de desconforto temporário. Quanto ao seu mecanismo de
ação, pode ser semelhante ao observado com relação às meias elásticas, as quais exercem uma
pressão externa constante no membro favorecendo o retorno venoso e linfático.
2.7.1 Efeitos da bandagem elástica
Segundo Marx e Camargo (2000, p. 103), os efeitos são:
-
Aumento da pressão tecidual (pressão intersticial) com redução da utilização e conseqüente
diminuição da pressão capilar sangüínea e aumento da pressão venosa e linfática.
-
Aumento da eficácia do bombeamento muscular e articular, pois a pele insuficientemente
elástica dos membros edemaciados deixa de oferecer uma resistência adequada à musculatura
em contração sem um enfaixamento compressivo. Dessa maneira, o fluxo venoso e linfático é
aumentado.
-
A linfa deslocada anteriormente pela drenagem manual não pode refluir.
-
A pele sem elasticidade e a insuficiência valvular linfática favorece esse refluxo.
56
-
A pressão circular do enfaixamento ocasiona um estreitamento do lúmen das veias, evitando
assim uma insuficiência valvular venosa.
-
A diminuição do calibre venoso acarreta uma aceleração do fluxo. Temos, então, a profilaxia
das tromboses.
-
O volume sanguíneo venoso nas extremidades enfaixadas é reduzido.
2.7.2 Contra indicação da bandagem elástica
Segundo Marx e Camargo (2000, p. 104), certas condições contra-indicam o uso de
enfaixamento elástico compressivo:
-
Presença de infecção; existe o risco de sua disseminação.
-
Existência de uma arteriopatia.
-
Presença de fixação óssea externa.
-
Grandes alterações de sensibilidade.
-
Hipertensão arterial grave.
2.7.3 Material e princípios da bandagem
Para Marx e Camargo (2000), existem vários tipos de ataduras utilizadas no
enfaixamento compressivo. As ataduras podem ser de algodão, viscose, poliamida, elastano ou
uma combinação destes materiais. Além do material, é preciso considerar também a elasticidade
das ataduras. No caso das ataduras de algodão, a elasticidade é obtida pela torção e pelo traçado
das fibras. Já nas ataduras de composição mista, essa elasticidade pode ser maior ou menor, de
acordo com a porcentagem de cada componente.
57
Para os autores acima, a colocação das ataduras ocorre em múltiplas camadas, de
forma circular ou em escama de peixe. Antes de realizar o enfaixamento, alguns cuidados devem
ser observados, como a pele, a pressão exercida, esses cuidados evita desconforto a paciente,
tornando-a mais receptiva ao tratamento.
2.7.4 Cinesioterapia associada à bandagem
Para Silva et al (2004), os programas de reabilitação que utilizam exercícios têm
mudado ao longo dos anos e deixaram de ter apenas uma postura "curativa/reabilitativa", para se
preocupar principalmente com a prevenção de complicações, proporcionando, cada vez mais,
melhor qualidade de vida para as mulheres operadas.
A cinesioterapia é um fator preventivo do linfedema, pois adquirindo a amplitude
normal dos movimentos em todos os eixos, evita-se aparecimento de aderência, fibrose e
retrações, diminui-se a dor e mantém-se estimulada a absorção e transporte linfático.
Segundo Brennan (apud BERGMANN, 1998, p. 142), a cinesioterapia deve ser
realizada com o membro enfaixado na primeira fase do tratamento. Ela promove um aumento do
fluxo linfático assim como favorece a reabsorção de proteínas. A combinação de exercícios de
flexibilidade, alongamentos associados aos outros recursos da linfoterapia, tem apresentado
melhores resultados.
Para Miranda (2005), o enfaixamento compressivo funcional irá garantir a
manutenção do que foi alcançado na sessão até o dia seguinte e auxiliar na diminuição do edema
quando associado aos exercícios.
Segundo Marx e Camargo (2000, p. 105), a cinesioterapia é fundamental na
linfoterapia, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a redução do linfedema e o
membro permanece sob compressão das ataduras. As pressões das contrações musculares
58
somadas à contrapressão do enfaixamento estimulam o funcionamento linfático, aumentando
tanto a absorção da linfa no interstício como a atividade motora dos linfangions e o peristaltismo
dos vasos linfáticos e veias, potencializando a circulação de retorno.
Para os autores acima, as contrações musculares mais indicadas são as isodinâmicas
realizadas com movimentos ativos repetitivos na máxima amplitude possível. Os exercícios
devem ser simples e fácil memorização para que a paciente participe do tratamento com sua
repetição sistemática. Os exercícios para as articulações do cotovelo, punho e dedos são
essenciais, pois, de modo geral, a expressão maior do linfedema de membro superior acontece
nas regiões do terço distal do braço e terço proximal do antebraço. A prono-supinação é o
movimento mais importante, pois os músculos que a realizam estão situados longitudinalmente e
sua contração promove uma massagem contra as ataduras.
Para Madruga (2002), as mobilizações, associadas às pressões musculares, são
estímulos mecânicos indispensáveis para melhorar a tonicidade dos capilares linfáticos. A falta de
mobilização do membro linfedematoso deve ser evitada, pois altera significativamente os
mecanismos de evacuação da linfa nas vias existentes ou nas anastomoses linfo-linfáticas,
favorecendo a estase linfática e provocando a perpetuação do edema.
Por tanto, essas manobras cinesioterapêutica, associada a bandagem elástica facilitam
o processo de evacuação da linfa, proporcionando um aumento na motricidade do linfangion e no
fluxo linfático do membro acometido.
59
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O presente estudo pesquisou os efeitos da drenagem linfática manual, sob bandagem,
frente a uma paciente mastectomizada, em que nesta, havia presença significativa de linfedema.
Neste capítulo será abordado mais detalhadamente o tipo de pesquisa proposta, bem
como os procedimentos para obtenção dos dados e a conduta investigatória.
3.1 Tipo de pesquisa
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa experimental com estudo de caso, de
acordo com Gil (1995, p. 78), “[...] o estudo de caso baseia-se em um estudo profundo e
exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira a permitir um conhecimento amplo e detalhado
do mesmo.”
Em estudo de caso se faz uma pesquisa de um determinado indivíduo, família, grupo
ou comunidade com o objetivo de realizar uma indagação em profundidade para se examinar o
ciclo de sua vida ou algum aspecto particular desta.
Assim, esta pesquisa visa avaliar os efeitos da drenagem linfática, sob bandagem em
uma paciente mastectomizada com linfedema.
A pesquisa foi também de caráter experimental, pois segundo Gil (1995, p. 34), “[...]
este estudo consiste essencialmente em submeter os objetos de estudo à influência de certas
60
variáveis, em condições controladas e conhecidas pelo investigador, para observar os resultados
que a variável produz no objeto.”
Por ser um estudo de caso, consiste em um grupo único com pré e pós-teste,
apresentando apenas um grupo denominado grupo experimental. Há um pré-teste aplicado a este
grupo, “antes” da aplicação do fator experimental, e um pós-teste, “depois” da aplicação do fator
experimental. Portanto, esta pesquisa não trabalhará com um grupo de indivíduos, mas sim com
apenas um indivíduo que será descrito no item seguinte.
3.2 Sujeito da pesquisa
O sujeito da pesquisa é identificado como R. M. P. F., 42 anos, submetida à
mastectomia radical modificada do tipo Madden, dia 18/08/04, no hemitórax direito. Após a
cirurgia realizou 28 sessões de radioterapia e 06 sessões de quimioterapia.
Apresentava aderência cicatricial e linfedema secundário grau I em braço, antebraço e
mão no lado cirurgiado, conforme mostrado na figura 1.
Figura 1 – Paciente em posição ortostática apresentando linfedema de grau I em MSD.
61
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: ficha de avaliação (anexo A),
que foi utilizada antes do tratamento em forma de entrevista e fita métrica flexível com precisão
de 0,1 cm. Maca para posicionamento da paciente em decúbito dorsal. Bandagem elástica de
média compressão da marca Famara Health Care, contendo 10cm largura e 1,30 cm de
comprimento. Emulsão hidratante Proderm, para facilitação do deslizamento nas técnicas de
drenagem linfática manual e lápis dermográfico, conforme figura 2.
Figura 2 – Instrumentos utilizados para o tratamento.
3.3.1 Ficha de Avaliação (anexo A)
Foi realizada uma entrevista estruturada utilizando a ficha de avaliação, contendo a
anamnese, onde foi feito o primeiro contato da paciente com o pesquisador, tendo dupla
vantagem: forneceu todas as informações resultantes do interrogatório a que se submeteu a
62
paciente e proporcionou a oportunidade de fazer a aproximação com ela, estreitando as relações
paciente-pesquisador. Esta ficha de avaliação consta também de exame físico.
3.3.2 Perimetria (apêndice A)
A perimetria foi realizada em todas as sessões, na realização deste exame leva-se em
conta os pontos fixos.
As protuberâncias ósseas, na maioria das vezes, são usadas como marcas referenciais
por serem pontos reproduzíveis na avaliação do paciente tanto no membro contralateral quanto
para reavaliação.
Realizou-se perimetria do membro superior partindo do olecrano, realizando medidas
a cada 10 cm no braço, antebraço e mão em repouso, marcadas com lápis dermográfico e
medidas com fita métrica, sempre acima das marcas.
Marx e Camargo (1984, p. 94) afirmam que “[...] para a comparação, as medidas
devem ser realizadas num mesmo horário do dia e pelo mesmo terapeuta.”
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
A pesquisa teve início primeiramente através do contato com a paciente convidando-a
a participar da pesquisa e marcando um primeiro encontro. Neste, foram esclarecidos para a
paciente todos os objetivos da pesquisa. Após a mesma assinou um termo de consentimento
(anexo B) habilitando-se a participar desta, ficando então ciente de eventuais incômodos e
benefícios do tratamento.
63
A paciente foi avaliada, submetida a 10 sessões de drenagem linfática manual, sob
bandagem, com duração de 60 minutos e freqüência de duas vezes por semana, na Clínica Escola
de Fisioterapia da Unisul, no período de maio a junho de 2005.
Inicialmente era feita a marcação dos pontos da perimetria com lápis dermográfico
acima das marcas, com intervalo de 10 cm, medidos a partir do olecrano, no braço, antebraço e
mão, conforme figura 3.
Figura 3 – Perimetria do MSD realizada anteriormente da drenagem linfática.
A paciente era posicionada em decúbito dorsal, com o membro superior semi
flexionado, onde primeiramente era realizado o bombeamento, seguido de manobras de captação
e evacuação, de proximal para distal, no braço, antebraço, mão e hemitórax cirurgiado, conforme
figura 4.
64
Figura 4 – Aplicação da Drenagem linfática manual.
Depois de feito a drenagem linfática manual, foi realizada aplicação de bandagem
elástica no membro acometido, conforme figura 5. Seguida de exercícios cinesioterapêuticos
ativo resistido, ilustrado na figura 6, onde a sessão era finalizada com relaxamento no membro
superior afetado.
Figura 5 – Aplicação da Bandagem Elástica
65
Figura 6 – Realização de exercícios cinesioterapêuticos ativo resistido em diagonais.
Como veículo de deslizamento foi utilizada emulsão hidratante Proderm, ilustrada na
figura 2.
Ao final de dez atendimentos, a paciente foi submetida a uma reavaliação através da
comparação dos dados obtidos antes e depois da aplicação da técnica de drenagem linfática
manual.
3.5 Limitações de estudo
O experimento foi realizado com grupo único, devido ao elevado tempo para
aplicação da técnica de drenagem linfática manual e a necessidade de uma minuciosa e detalhada
avaliação da paciente. No período da coleta da amostra o número de pacientes submetidas a
mastectomia radical modificada com presença de linfedema foi bastante restrito contribuindo
assim para realização de um estudo de caso.
66
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Neste momento, concluída a fundamentação teórica, baseada em diversos autores que
relatam os efeitos da drenagem linfática manual no linfedema, associada a bandagem elástica
juntamente com a cinesioterapia na busca dos benefícios desta interação, e o período de
experimentação, concretizado a partir de dez atendimentos fisioterapêuticos, segue-se a análise
dos dados e discussão dos resultados obtidos.
4.1 Caracterização do Sujeito
R. M. F. P., 42 anos, 1,65m, 64 kg, casada, do lar, submetida à mastectomia radical
modificada tipo Madden no dia 18/08/2004 no hemitórax direito, realizou 28 sessões de
radioterapia e 6 sessões de quimioterapia.
Apresentou menarca aos 13 anos, menopausa após tratamento da quimioterapia aos
42 anos, gesta 1 para 1, sendo a primeira gestação aos 21 anos, tendo amamentado o filho por 1
ano e dois meses, sexualmente ativa, sempre freqüentou ginecologista periodicamente, sem
antecedentes familiares.
A paciente não apresentava fatores primários predisponentes ao aparecimento do
câncer de mama, de acordo com Abrão (1995), é importante a história da paciente com seus
antecedentes tocoginecológicos, antecedentes familiares e análise dos fatores carcinogênicos
(dieta rica em gordura, hormônios, radiações ionizantes, etc.).
67
No dia da avaliação apresentava como sinais vitais: pressão arterial 90/60 mmHg,
freqüência cardíaca 81 bpm, freqüência respiratória 18 rpm e 64 kg.
Como queixa principal relatou edema no membro superior direito, diminuição da
ADM do lado acometido, devido aderência cicatricial e em conseqüente disso apresenta
dificuldade na realização de suas atividades de vida diária (AVD’s).
Para Segal (1995), após a mastectomia poderá ocorrer o linfedema, devido a retirada
desses gânglios linfáticos axilares, com isso há uma interrupção da circulação linfática do
membro superior. Com essa interrupção, ocorre uma diminuição do fluxo linfático.
O linfedema é a complicação mais freqüente que ocorre após a mastectomia, afetando
o membro superior, causando desconforto, redução da amplitude de movimento, diminuição da
sensibilidade, redução da função do membro, levando a uma mudança da imagem corporal
(KIRSHBAUM, 1997).
De acordo com Camargo e Marx (2000), o linfedema pós-cirurgia de mama não é
uma situação normal nem esperada e deve ser evitado ao máximo, pois é uma patologia crônica
que tem tratamento, mas precisa de constante manutenção. Pode aparecer em qualquer época
após a cirurgia, desde o pós-operatório imediato, até alguns anos depois.
A paciente relatou que desenvolveu linfedema 4 meses após a cirurgia, no membro
superior e hemitórax direito, acompanhado de diminuição da amplitude de movimento.
Apresentava aderência cicatricial, o que contribuía para limitação da amplitude de movimento.
Realizava as atividades da vida diária de forma independente.
Apresentava também dor á palpação e edema na região lateral do tórax, diminuição
da sensibilidade tátil na axila próximo a cicatriz cirúrgica.
Segundo Guirro e Guirro (2002), a dor na incisão também pode restringir o
movimento do membro superior do lado mastectomizado e adesões secundárias na parede
torácica podem levar a: complicações pulmonares, perda da amplitude de movimento e
68
deformidades posturais do tronco; além de dor cervical e na cintura escapular, restringindo os
movimentos do membro superior com redução da amplitude de movimento e aumento do
linfedema.
4.2 Efeitos da drenagem linfática manual
A paciente apresentava edema grau I no membro superior direito (braço, antebraço e
mão) e região posterior do hemitórax. Relatava sensação de peso, cansaço, diminuição da
sensibilidade na região onde encontrava-se a cicatriz cirúrgica e limitação na amplitude de
movimento relacionada a aderência cicatricial na região a axilar.
Como a cirurgias radical modificada é uma das modalidades mais utilizadas para o
tratamento do câncer de mama, a mulher que se submete a ela está sujeita a uma série de
complicações físicas, imediatas ou tardiamente, especialmente devido à complexidade de
músculos e cadeias ganglionares que são extirpadas. Dentre as complicações destacam-se: o
linfedema do braço homolateral à cirurgia, sendo esta, a principal seqüela dos procedimentos para
o tratamento do câncer de mama. Uma vez instalado o linfedema o seu tratamento e a sua
reversibilidade é difícil e complexa (MAMEDE, 1991).
Para Badger et al (2005), a principal complicação pós a mastectomia é o linfedema,
que pode resultar em uma significativa morbidade para a paciente, física e psicologicamente;
causa desproporção da parte do corpo afetada, interfere na mobilidade e altera a percepção
corporal.
Segundo Silva et al (2004), a fisioterapia deve ser incluída no planejamento de
assistência para reabilitação física da mulher no período pós-operatório do câncer da mama,
prevenindo
algumas
complicações,
promovendo
adequada
recuperação
funcional
e,
conseqüentemente, propiciando melhor qualidade de vida; a fisioterapia iniciada nos primeiros
69
dias após a cirurgia poderia trazer inúmeras vantagens, como prevenção de linfedema, retrações e
disfunção do ombro, pelo aumento de volume de sangue e linfa drenados.
Na primeira avaliação foi realizada a perimetria dos membros superiores,
apresentando os seguintes resultados, conforme quadro1.
X
MSD
MSE
Diferença
Mão D
Mão E
10cm acima
30cm
28cm
2 cm
20cm
19 cm
epicôndilo
20cm acima
33cm
32cm
1 cm
X
X
epicôndilo
10cm abaixo
25cm
23cm
2 cm
X
X
epicôndilo
20cm abaixo
18cm
18cm
0 cm
X
X
epicôndilo
Quadro 1 – Perimetria dos membros superiores na primeira avaliação.
Diferença
1 cm
X
X
X
Através da perimetria, pôde-se observar um edema significativo em membro superior
direito.
De acordo com Freitas Júnior et al (2001), estudos clínicos e experimentais feitos por
vários investigadores mostraram que o linfedema de membro superior pós-mastectomia ocorre
devido à obstrução ao fluxo linfático na axila.
Para Luzia (2003), a drenagem linfática estimula a circulação linfática nos vasos
linfáticos e acelera a absorção de líquidos e de macro-moléculas do tecido intersticial,
pela
ativação da capacidade peristáltica destes vasos. Por isso, a Drenagem Linfática Manual absorve
inúmeras formas de edemas como os de pós-operatórios dos membros, por exemplo, depois de
uma mastectomia.
Segundo Madruga (2002), o enfaixamento compressivo é um recurso de primordial
importância, pois ele não só mantém, como incrementa a melhora da absorção e fluxo linfáticos
70
conseguidos com a linfodrenagem prévia. Deve sempre ser funcional, de modo a permitir a
realização de todos os movimentos diários. A pressão exercida pelo enfaixamento é maior na
região distal, diminuindo na medida em que se aproxima da raiz do membro.
A seguir, serão apresentados os gráficos demonstrando os resultados da perimetria
antes e após a drenagem linfática, seguida de enfaixamento no decorrer das dez sessões.
31
cm
30
30
30
29,2
29
29
28
28
29 29
29 29
29 29
29
28,5
28
29
28,5
28
28
28 28
27
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
Sessões
MSD Inicial
MSD Final
Gráfico 1 – Perimetria inicial e final do MSD supra proximal da 1º a 10º sessão.
10º
71
36
cm
34
34
34
32,5
32
32
32 32
33
32
33 33
33 33
30
32,5
33
32
33
32
32
31
29
28
26
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
Sessões
MSD Inicial MSD Final
No gráfico 1, demonstra os valores referentes a 10cm acima do olecrano, ou seja,
região supra proximal. Esses valores foram obtidos através da mensuração inicial e final da 1º a
10º sessão. Podendo-se observar redução significativa em 6 sessões das 10 sessões realizadas.
Obtendo uma redução média de 0,58 cm na região supra proximal. De acordo com Barros (2001),
a diferença de 1cm entre membros é aceitável, visto que o membro superior direito é o dominante
da paciente. Gráfico 2 – Perimetria inicial e final do MSD supra distal da 1º a 10º sessão.
No gráfico 2 , demonstra os valores referentes à 20cm acima do olecrano, ou seja,
região supra distal. Esses valores foram obtidos através da mensuração inicial e final da 1º a 10º
cm
sessão. A redução média na região supra distal após a aplicação do método foi de 1,1 cm.
27
26
25
24
23
22
21
26
24,5
23,5
1º
25 25
25
25
24 24
2º
3º
4º
24 24
24
5º
6º
24,5 24,5
23,5
7º
23
8º
23,5
24
9º
Sessões
MSD Inicial
MSD Final
Gráfico 3 – Perimetria inicial e final do MSD infra proximal da 1º a 10º sessão.
23 23
10º
72
No gráfico 3, demonstra os valores referentes à 10cm abaixo do olecrano, ou seja,
região infra proximal. Esses valores foram obtidos através da mensuração inicial e final da 1º a
20
19
cm
19
18
17,5
18
18 18
17,5
18 18
18 18
17,5
17
17,5
17
17 17
17
17,5
17 17
17
16
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
Sessões
MSD Inicial
MSD Final
10º sessão. A redução média na região infra proximal após a aplicação do método foi de 0,35 cm.
Gráfico 4 – Perimetria inicial e final do MSD infra distal da 1º a 10º sessão.
No gráfico 4, valores são referentes à 20cm abaixo do olecrano, ou seja, região infra
cm
distal. Esses valores foram obtidos através da mensuração inicial e final da 1º a 10º sessão. A
21
20
19
18
17
16
20,5
20
20
1º
2º
19 19
3º
20
20
20
19
19
19
4º
5º
19
6º
19 19
7º
19 18,5
18,5 18,5
8º
9º
18 18
10º
Sessões
MSD Inicial
MSD Final
redução média da região infra distal após a aplicação do método foi de 0,25 cm.
Gráfico 5 – Perimetria inicial e final da mão do MSD da 1º a 10º sessão.
No gráfico 5, demonstra os valores referentes circunferência da mão direita. Esses
valores foram obtidos através da mensuração inicial e final da 1º a 10º sessão. A redução média
na região da mão após a aplicação do método foi de 0,5 cm.
73
Segundo relato da paciente, o membro superior direito reduziu a sensação de peso,
houve melhora da sensibilidade no oco axilar e membro superior. Relatou melhora nas atividades
da vida diária, sentindo-se mais disposta.
Segundo informação veiculada em Drenagem linfática (2002), os efeitos secundários
da drenagem linfática manual são: ação sobre o sistema nervoso vegetativo produzindo estímulo
parassimpático causando relaxamento; ação sedativa sobre os reflexos álgicos; e ação sobre os
gânglios com efeito imunológico.
35
30
32
28
30
27
24
25
23
20
17
17
18,5
18,5
15
10
5
0
Supra Proximal
Supra Distal
Infra Proximal
MSD
Infra Distal
Mão
MSE
Gráfico 6 – Comparação da perimetria do MSD com o MSE na 10º sessão.
Com o gráfico 6, pode-se observar os resultados satisfatórios da aplicação da
drenagem linfática manual, juntamente com a bandagem elástica, promovendo a redução no
volume do membro; proporcionando uma melhora na qualidade de vida e de sintomas associados
ao linfedema.
74
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao finalizar o presente estudo, pôde-se perceber que a drenagem linfática manual, sob
bandagem é eficaz no tratamento do linfedema encontrado em pacientes submetidas a
mastectomia radical modificada, pois os métodos utilizados possibilitaram a obtenção de
resultados conclusivos e satisfatórios, podendo, dessa forma, ser adotados como rotina segura no
que diz respeito, por exemplo, à elaboração de um protocolo de tratamento para linfedema.
Com este, obteve-se a confirmação dos benefícios promovidos pela interação do
linfedema secundário e a técnica de drenagem linfática manual sob bandagem. Esta, através de
manobras específicas, promove entre outros, melhora da capacidade linfática, produz
relaxamento, favorece a circulação de retorno, alivia a dor e reduz o edema.
Um dos fatores a ser considerado foi a aceitação da técnica por parte da paciente que,
além da diminuição do linfedema, relatou melhora na sensibilidade, na amplitude de movimento,
diminuição de aderências cicatriciais e facilidade para realizar as atividades de vida diária, o que
melhorou muito a qualidade de vida da paciente..
A redução do edema ocorre pela drenagem do excesso de líquido acumulado no
interstício, restaurando assim, o equilíbrio do sistema linfático. O relaxamento ocorre pela
estimulação do ramo parassimpático do sistema neuro-vegetativo, o que possui efeito reparador e
calmante.
75
A drenagem linfática manual promove também um retorno mais rápido da
sensibilidade fina dos retalhos descolados, o que provavelmente contribuiu para a melhora da
sensibilidade.
Hoje, a drenagem linfática manual adquiriu um lugar de destaque no tratamento de
edemas e linfedemas. A Sociedade Internacional de Linfologia reconhece e adota, em consenso, a
fisioterapia complexa descongestiva como método terapêutico mais eficaz para o linfedema. A
fisioterapia complexa descongestiva combina a drenagem linfática manual, bandagens
compressivas, exercícios terapêuticos e contenções elásticas. Com particularidade de cada autor
ou de cada escola, a fisioterapia para o edema e o linfedema baseia-se sempre nos princípios
fisiológicos do sistema linfático e, no Brasil, recebe o nome de linfoterapia (CAMARGO;
MARX, 2000).
Guirro e Guirro (2002), afirmam que as medidas preventivas no membro do lado
cirurgiado são evitar tais como, realizar grandes esforços, carregar peso, praticar movimentos
repetitivos, aferir a pressão arterial, administrar injeções e/ou vacinas, queimar-se, ferir-se ou
arranhar-se, expor-se demoradamente ao sol e picadas de insetos.
No que se refere à concretização de um protocolo de tratamento para o linfedema
observou-se sucesso, uma vez que através das dez sessões de drenagem linfática manual
propostas, obteve-se uma evolução positiva e substancial dos resultados.
A perimetria mostrou-se eficaz para avaliação do edema de membro superior,
permitindo a correta comparação do tamanho da circunferência do membro antes e após a
aplicação do fator experimental.
Outro aspecto de importante relevância é a vantagem da drenagem linfática manual,
que é um método simples, de baixo custo, não exige aparelhagem, nem mesmo materiais caros,
além de ser um procedimento não invasivo, exigindo apenas conhecimento e prática do terapeuta.
76
O método pode ser realizado por médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e
esteticistas, daí a grande importância do conhecimento do trajeto do sistema linfático pelos
profissionais para o sucesso do tratamento. Ou o efeito pode ser contrário, com agravamento do
problema.
É de grande importância para o tratamento com drenagem linfática manual a
orientação para realização de exercícios metabólicos e enfaixamento compressivo para manter as
medidas conseguidas entre os atendimentos.
Observa-se na literatura escassez de material sobre o assunto, o que torna difícil a
pesquisa, sendo que é de grande importância a opinião e sugestão de diversos autores sobre o
assunto. Além disso, houve uma grande dificuldade em localizar uma paciente com linfedema na
região, sendo que elas são encaminhadas a realizar tratamento em outras cidades.
Por fim, é importante o desenvolvimento de novas pesquisas com amostras
estatisticamente significativas, no intuito de estimar ganhos quantitativos a respeito da utilização
da drenagem linfática manual, juntamente com a bandagem elástica no tratamento de linfedemas,
bem como faz-se interessante propor, frente aos resultados obtidos, que haja uma continuidade do
tratamento, a fim de manter os ganhos advindos até então.
77
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80
APÊNDICE
81
APÊNCICE A
Perimetria da primeira avaliação
82
X
10cm acima
epicôndilo
20cm acima
epicôndilo
10cm abaixo
epicôndilo
20cm abaixo
epicôndilo
MSD MSE Diferença
Mão D
Mão E
Diferença
X
X
X
X
X
X
X
X
X
83
ANEXOS
84
ANEXO A
Ficha de avaliação
85
Data: ___ / ___ / ___
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: __________________________________________
Idade: ________________
Endereço: __________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________
Profissão: ___________________
Estado Civil: ___________________ Peso: __________________ Altura: _____________
QUEIXA PRINCIPAL: _____________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
DATA DA CIRURGIA: ___ / ___ / ___
HEMITÓRAX CIRURGIADO:
( )D
( )E
TÉCNICA CIRURGICA:
( ) mastectomia radical Halsted
( ) mastectomia radical de Patey
( ) tumorectomia
( ) mastectomia radical de Madden
( ) quadrantectomia
( ) dissecção axilar
COMPLICAÇÕES NO TRANS-OPERATÓRIO
( ) Pneumotórax
( ) lesões nervosa ou vascular
COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO:
( ) infecção
( ) necrose tecidual e hemorragia
GRAU DE LINFEDEMA:
( )I
( ) II
TERAPIA COADJUVANTE:
Terapia
( ) outras
( ) seroma
( ) linfedema
( ) III
Início
( ) IV
Final
Nº sessões
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonioterapia
PATOLOGIA PREGRESSA:
Anteriores: __________________________________________________________________
Aspectos pessoais: ____________________________________________________________
86
DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO:
Menarca: ____________________________
Menopausa: ________________________
Gestação: __________________ Gesta ( )
Para ( )
Idade da 1ª: ____________
Amamentação: ( )sim ( ) não Duração em meses: __________________
Sexualmente ativa:
( ) sim ( ) não
Consultas ginecológicas habituais:
( ) sim ( ) não
Freqüência: ____________
Auto-exame mamário mensal:
( ) sim ( ) não
Antecedentes de mastologia: ___________________________________________________
Antecedentes de trauma mamário: _______________________________________________
ASPECTO FAMILIAR:
Caso de câncer de mama na família:
( ) sim
( ) não
Parentesco: ___________________________
Outras neoplasias: _________________________________________________________
ATIVIDADES:
Descrição
Dependente
Independente
Alimentação
Vestuário
Higiene pessoal
Deambulação
EXAME FÍSICO:
F. R. _______ F. C. _______ P.A. ________
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Hipertensão: ________________________________________________________________
Edema periférico: ____________________________________________________________
Tontura: ____________________________________________________________________
INSPEÇÃO:
Bilateral estática:
Tecido cutâneo: _____________________________________________________________
Úlceras: ___________________________________________________________________
Sinais inflamatórios: _________________________________________________________
Presença de pelos: ___________________________________________________________
Alterações tróficas: __________________________________________________________
Cor da pele:
( ) cianose
( ) rubor
( ) palidez
( ) sudorese
Cicatriz cirúrgica:
( ) aderências
( ) quelóide
Sensibilidade superficial:
Térmica ( ) sim ( ) não Local: _____________________________
Dolorosa
( ) sim ( ) não Local: _____________________________
Sensibilidade profunda:
Identifica o MS cirurgiado no espaço
( ) sim
( ) não
Em que movimentos: ____________________________________________________
87
Postura
Assimétrica:
( ) cabeça
( ) ombros
( ) coluna
( ) pelve
Dinâmica
Marcha:
( ) marcha
( ) oscilação dos MMSS
( ) assimetria
( ) inclinação do tronco
PALPAÇÃO TÔNUS MUSCULAR:
Dor à palpação:
( ) sim
Cicatriz:
( ) reação dolorosa
( ) quelóides
Edema:
( ) sim
( ) com cacifo
Local: ( ) Hemitórax
( ) não
Local: __________________________________
( ) aderências
( ) espessamento
( ) sinais inflamatórios ( ) outros
( ) não
( ) sem cacifo
( ) braço
( ) antebraço
( ) mão
MEDICAÇÃO:
Faz uso de : _________________________________________________________________
Para: ______________________________________________________________________
GONIOMETRIA DE OMBROS:
Data: ___ / ___ / ___
MSD
MSE
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação interna
Rotação externa
PROBLEMA PRINCIPAL OBSERVADO:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________
CONDUTA FISIOTERÁPICA:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________
88
ANEXO B
Termo de Consentimento
89
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ___________________________________________________________, cédula
de identidade n° _____________________________________________________, declaro que
concordo
plenamente
com
os
termos
da
avaliação
fornecida
pelo
professor___________________________________________________________________.
Informo, outrossim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incômodos e benefícios
decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e espontânea vontade, o referido
tratamento a qualquer tempo, mas que, nesta condição, me torno responsável por possíveis
prejuízos e/ou riscos a que estou me expondo.
Tubarão (SC), ___/___/___
Assinatura___________________________________________________________________
Nome por extenso do paciente voluntário
Assinatura___________________________________________________________________
Nome por extenso do professor/ pesquisador
Assinatura__________________________________________________________________
Nome por extenso do acadêmico/ auxiliar de pesquisa