H. pylori

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5/29/2012
Farmacoterapia da doença de refluxo
gastro-esofágico, úlcera péptica,
náuseas e vómitos (PBL)
João Rocha
Farmacoterapia do Tracto Gastro-Intestinal
Pós-Graduação em Cuidados Farmacêuticos
Caso clínico
Dr. José Castanheira
Após uma curta estadia no Serviço de Urgência, JC segue em cadeira de rodas
para a o Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Todos os Santos, onde foi
admitido. Estava demasiado indisposto quando a sua mãe o forçou a entrar no
carro e o levou ao hospital. Estava desconfortável com a ideia de ser doente
naquela unidade hospitalar por já lá ter trabalhado no passado.
A sua mãe verificou que ele se encontrava pálido quando passou por sua casa
para uma visita rápida. Separou-se recentemente e a mãe tem-se preocupado
com ele já que desde a separação este não se tem preocupado consigo próprio.
Na opinião da mãe andava a comer demasiadas vezes fast-food e a saltar
refeições. Ao chegar a casa do filho nesta ocasião, deu com o mesmo deitado no
sofá em perfeita agonia. Queixava-se de dores abdominais.
A mãe tinha-lhe feito canja de galinha. Inicialmente a sopa aliviou a dor, mas JC
acabou por vomitar. A coloração do vomitado (cor de café) alarmou ambos.
Sendo farmacêutico apercebeu-se que estaria mais doente do que pensava.
1
5/29/2012
Admissão no Serviço de
Urgência
Idade: 34 anos
Queixa: Dores abdominais acompanhadas de vomitado
História das queixas do doente: 2 dias de dores de estômago
intermitentes que se foram intensificando gradualmente. Teve
dores similares, não tão intensas, nos últimos 6 meses.
Inicialmente utilizou antiácidos adquiridos na farmácia, mas mais
tarde o seu médico assistente diagnosticou-lhe doença de
refluxo-gastroesofágico.
Foi-lhe
prescrita
medicação
adequada. A medicação ajudou-o até ao episódio atual. Desde
ontem, tem tido episódios de diarreia e as fezes apresentam-se
escuras e de odor desagradável.
Admissão no Serviço de
Urgência
História clínica passada:
-
DRGE diagnosticada pelo médico de família
-
Lesão recente num acidente doméstico
História medicamentosa passada:
-
Ranitidina
-
Ibuprofeno (para tratamento da lesão causada pela pancada com
uma raquete de ténis numa discussão com a namorada).
-
Gaviscon - alginato de sódio 500 mg/10 ml + bicarbonato de sódio
267 mg/10 ml + carbonato de cálcio 160 mg/10 ml
(ocasionalmente)
-
Não toma qualquer outra medicação de forma regular
2
5/29/2012
Admissão no Serviço de
Urgência
Exame médico e observações:
1) Pálido, a transpirar e em estado de choque
2) Pressão arterial = 115/60 mmHg (120/90)
3) Frequência cardíaca = 98 batimentos/minuto
4) Abdómen – mole à palpação
5) Exame rectal = melena
6) Peso = 120 kg
7) Altura = 1.85 m
Admissão no Serviço de
Urgência
Bioquímica:
Todos os parâmetros estão normais, à exceção:
1) Hemoglobina = 10 g/dL (14-18)
2) VCM = 72 fL (78-94)
3) Hematócrito = 0.31 (0.36-0.46)
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5/29/2012
Diagnóstico provisório
Úlcera gástrica
Abordagem terapêutica:
1) Observação a cada 30 minutos
2) Endoscopia
3) Teste da urease
4) Administração de fluidos por via i.v.
5) Ranitidina
6) Metoclopramida (e sempre que necessário)
7) Sulfato ferroso
8) Parar a toma de ibuprofeno
Caso clínico
Embora seja tarde, a mãe de JC insiste em ficar com ele enquanto
esperam pelos médicos. Está bastante preocupada e não entende
qual o motivo do seu filho estar doente desta forma. JC tenta então
acalmar a sua mãe através de uma série de explicações.
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5/29/2012
Mecanismos de protecção gástrica
A principal função do estômago é a digestão.
Como se protege o estômago da autofagia?
-
Produção de bicarbonato para neutralizar o ácido
-
Produção de muco para formar uma camada protetora das células
-
As células da mucosa gástrica produzem prostaglandinas (PGE e PGI)
através principalmente da COX-1, que estimulam a produção de
bicarbonato e muco, além de inibirem a produção de ácido
-
Existem tight junctions entre as células para impedir os conteúdos
gástricos de entrar na parede do estômago
-
A nível gástrico há uma elevada taxa de renovação celular e, havendo
a mudança contínua da camada celular, a barreira é mantida
Principais
células
gástricas
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5/29/2012
Influência
das
células
parietais
na
secreção
gástrica
Caso clínico
O Gastrenterologista vem finalmente observar JC. Confirma desta
forma a história clínica e as observações feitas na admissão e
observação.
Embora reconheça que JC é farmacêutico, o médico explica-lhe o que
poderá ter acontecido para que o seu estado se tenha agravado
aproveitando para explicar um pouco o que se passa à mãe do
doente.
O médico explica então a JC que uma combinação de factores poderá
ter contribuído para o desenvolvimento da atual situação clínica que se
pensa ser uma úlcera gástrica.
Factores como estilos de vida, medicação, bactérias ou tumores
podem contribuir para o desequilíbrio entre os mecanismos
lesivos e os mecanismos protetores da mucosa.
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5/29/2012
Caso clínico
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5/29/2012
Caso clínico
O Gastroenterologista
metoclopramida.
explica
ainda
porque
foi
prescrita
a
Náuseas e vómitos
-
São muitas vezes mecanismos protetores
-
O centro do vómito ou emese é o responsável pela coordenação dos
eventos que conduzem à produção do vómito:
•
Sensação de náusea
•
Emese em seco (devido a contração da musculatura abdominal)
•
Emese (sequência coordenada de movimentos que levam à
expulsão do conteúdo gástrico e por vezes duodenal)
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5/29/2012
Náuseas e vómitos
-
Podem
causar
desidratação,
perturbações
electrolíticas
ocasionalmente lacerações esofágicas (síndroma de Mallory-Weiss)
e
-
Estes aspectos são mais preocupantes nas populações especiais
-
Principais neurotransmissores envolvidos: histamina, acetilcolina e 5HT, substância P, dopamina  são o alvo da terapêutica anti-emética
-
Os receptores opióides estão envolvidos no desenvolvimento de
náuseas e vómitos
Náuseas e vómitos - terapêutica
-
Principais grupos de fármacos utilizados:
•
Anti-histamínicos (ciclizina, prometazina e dimenidrinato)
•
Anticolinérgicos (escopolamina)
•
Antagonistas da dopamina (clorpromazina, droperidol, haloperidol,
proclorperazina, metoclopramida, domperidona)
•
Antagonistas selectivos dos receptores 5-HT3 [ondansetron (2 a
3x/dia), granisetron, dolesetrom, tropisetron (todos 1x/dia)]
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5/29/2012
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Antagonistas 5-HT3
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Antagonistas 5-HT3
Fármaco
T1/2 (h)
Eliminação
Comentários
Dolasetron
0.1 – 0.3
Metabolismo
Via oral, i.v. (infusão); extenso efeito de 1ª
passagem; metabolito major é o análogo
álcool (por redução do grupo carbonilo) que
tem maior afinidade para os receptores, é
activo in vivo e tem uma semi-vida de 7h.
Granisetron 4 (3 – 9)
Metabolismo
(+ renal)
Via oral, i.v. (infusão); biodisponibilidade
oral de 40-70%; metabolização CYP3A4
(elevada variabilidade interindividual)
Ondasetron
3
Metabolismo
Administração oral, rectal, e intramuscular
ou infusão i.v. lenta; boa biodisponibilidade
por via oral (60%). Oxidação hepática pelo
CYP3A4 e CYP2D6 (não há diferenças in
vivo entre metabolizadores lentos e rápidos)
Tropisetron
6–7
Metabolismo
Administrado por via i.v. (infusão) de forma
lenta após administração oral. Metabolizado
pelo CYP2D6 (os metabolizadores lentos
têm maior incidência de efeitos laterais)
Antagonistas dopaminérgicos
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Antagonistas NK-1
Aprepitant
Prevenção da náusea e
vómito no pós-operatório
(NVPO) em adultos.
Fosaprepitant
Prevenção da náusea e vómito
agudos e tardios associados a
quimioterapia
antineoplásica
moderademente e altamente
emetizante
baseada
em
cisplatina em adultos.
Náusea/vómito induzido pela quimioterapia
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5/29/2012
Caso clínico
O médico explica ainda que o analgésico prescrito pelo médico
assistente contribuiu decisivamente para o quadro clínico que
apresenta atualmente.
O médico referiu ainda que um tumor produtor de ácido dificilmente
seria a causa.
O médico pergunta ainda quais os sintomas que sentiu quando lhe foi
diagnosticada a doença de refluxo gastroesofágico.
Doença de refluxo gastroesofágico
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5/29/2012
Doença de refluxo gastroesofágico
-
Muitas pessoas não procuram auxílio médico para esta questão
-
Tem dois sintomas fundamentais: dor epigástrica e regurgitação
-
1/3 dos doentes pode sofrer de disfagia devido a estreitamento do
esófago ou alterações no peristaltismo normal devido à inflamação
crónica
-
Diagnóstico
baseado
na
principalmente
na
história
clínica
(alternativamente endoscopia, monitorização ambulatória pH e terapêutica empírica)
-
A DRGE ligeira ou intermitente não é séria nem coloca a vida em risco
-
A DRGE crónica pode levar a um elevado número de complicações:
•
pneumonia por aspiração
•
esófago de Barrett
•
cancro do esófago
Doença de refluxo gastroesofágico
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5/29/2012
Abordagem terapêutica
Modificação do estilo
de vida
+
Terapêutica
Farmacológica
Doença de refluxo gastroesofágico
-
-
A terapêutica inicial inclui alteração dos estilos de vida
•
redução de peso
•
ingestão de refeições mais pequenas
•
não fazer refeições imediatamente antes de se deitar
•
diminuir a ingestão de alimentos e medicamentos que reduzam o
tónus do esfíncter esofágico inferior (cárdia)
A gravidez e o excesso de peso aumentam a pressão sobre a
cavidade torácica.
Fármacos que podem exacerbar a patologia incluem relaxantes
do músculo liso (bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos),
óleo essencial de hortelã-pimenta (agentes carminativos), alho e
cebola (todos reduzem o tónus muscular)
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5/29/2012
Doença de refluxo gastroesofágico
-
Contribuem ainda para o agravamento desta patologia
•
Hábitos tabágicos
•
Bebidas alcoólicas
•
Alimentos ácidos (ex: sumos frutos) ou picantes/condimentados
•
Alimentos gordos ou ricos em lípidos que atrasam ou dificultam o
processo digestivo
Abordagem farmacológica
- Alívio dos sintomas
- Aumento da probabilidade curativa
- Redução das complicações
Protecção directa (e.g. alginatos que formam camada protectora)
Protecção indirecta (e.g. reduzindo os níveis de ácido no estômago)
•
Anti-ácidos
•
Antagonistas dos receptores H2
•
Inibidores das bombas de protão
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Abordagem farmacológica
Abordagem não farmacológica
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5/29/2012
Anti-ácidos
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Anti-ácidos
BASE FRACA + HCl  SAL + H2O
 acidez gástrica e aumentam a produção de prostaglandinas
Mg(OH)2 e Al(OH)3
- mais usados, não há formação de gás; sais magnésio podem causar diarreia osmótica e
sais de alumínio podem ser obstipantes (usados em combinação); precaução na insuficiência renal
NaHCO3 e CaCO3
- causam distensão gástrica e podem causar alcalose metabólica
Dose-resposta é variável, depende:
 Capacidade de secreção gástrica (variação interindividual)
 Taxa de esvaziamento a partir do estômago
 Potência do anti-ácido
Benefício parece ser superior nas úlceras duodenais do que nas úlceras gástricas.
Apresentam papel importante no alívio dos sintomas (úlcera péptica e refluxo gastro-esofágico)
Administração até uma hora após a refeição.
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5/29/2012
Anti-ácidos
BASE FRACA + HCl  SAL + H2O
 Os antiácidos podem afectar a absorção de outros fármacos por:
- ligação direta ao fármaco
- alteração da solubilidade do fármaco
(por aumento do pH gástrico)
 Não devem ser administrados até 2 horas após a administração de
tetraciclinas, fluoroquinolonas, itraconazol (e outros azois),
azatanavir e ferro.
39
Anti-ácidos
BASE FRACA + HCl  SAL + H2O
 Muitos antiácidos estão combinados com outras substâncias:
- Simeticone (dimeticone ativado)
É um surfactante alterando a tensão superficial entre as pequenas bolhas
de ar de forma a formar uma bolha de ar maior e de mais fácil remoção
pelo organismo.
- Alginato (com origem numa alga marinha)
A ideia do alginato é funcionarem com efeito “jangada” flutuando sobre os
conteúdos gástricos e quando ocorre a regurgitação há uma adesão do
muco viscoso formado pelo alginato à superfície interna do esófago.
40
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5/29/2012
Anti-ácidos
Reações adversas
 Cálcio: estimula a secreção ácida
 Bicarbonato de sódio: liberta elevada quantidade de sódio
e de CO2. Possibilidade de alcalose metabólica
 Alumínio: obstipação e hipofosfatémia
 Magnésio: diarreia.
 Alumínio e magnésio: toxicidade na IR.
 Mistura com alginato é eficaz no refluxo gastro-esofágico.
41
Antagonistas dos receptores H2
42
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5/29/2012
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
 Análogos estruturais da histamina.
 Bloqueio competitivo dos receptores da H2 da histamina nas células gástricas
parietais  Prevenção da secreção ácida.
 Inibem a produção de ácido em 60%.
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA
43
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Farmacocinética
 Rapidamente absorvidos a partir do intestino
 Intenso efeito de 1ª passagem (BD ≈ 50%)
– excepto nizatidina (BD ≈ 100%)
 T1/2 = 1.1 – 4 h; duração de acção depende da dose
administrada
 Excreção por efeito combinado do metabolismo hepático,
filtração glomerular e secreção tubular renal
 No idoso há redução da eliminação renal bem como uma
redução significativa no volume de distribuição
44
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5/29/2012
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Farmacodinamia
 Inibição competitiva dos receptores H2
 Suprimem secreção ácida basal e estimulada pelos alimentos
de forma dependente da dose
 Altamente seletivos, sem atividade H1 ou H3
 Reduzem a secreção ácida por 2 mecanismos:
- a histamina libertada pelas células ECL por ação da gastrina ou estimulação
vagal é impedida de se ligar ao receptor H2 nas células parietais
- a estimulação direta das células parietais pela gastrina ou acetilcolina origina
uma diminuição da secreção ácida na presença de um bloqueio do receptor H2
(por haver redução dos níveis de AMPc)
45
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
 Cimetidina tem sido o exemplo mais problemático deste grupo
 Cimetidina tem afinidade para os receptores androgénicos e
ocasionalmente pode estar associada a ginecomastia no homem.
 Cimetidina é um inibidor do citocromo P450, tendo como resultado
variadas interações potenciais com outros fármacos (fenitoína,
teofilina, varfarina entre outros).
46
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5/29/2012
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Interacções
Mecanismo
CIMETIDINA
Bloqueadores 
Bloq. dos canais de cálcio
Benzodiazepinas
Imipramina
Fenitoína
Teofilina
Varfarina
Efeito
Efeito
Efeito
Efeito
Efeito
Efeito
Efeito
Clearance
 Clearance,  Absorção
 Clearance
 Clearance
 Clearance
 Clearance
Clearance
RANITIDINA
Teofilina
Efeito
 Clearance
FAMOTIDINA
NR de importância clínica
NIZATIDINA
NR de importância clínica
47
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
 Mais recentes são mais potentes que a cimetidina.
 Eliminação renal: ajuste de dose nos IR.
 Diminuição da secreção ácida diurna e nocturna. Não causam
acloridria total.
 Duração da supressão ácida (12 a 24 horas) é mais importante que
a extensão.
 Importante a administração da tarde. Durante o dia o ácido é
tamponado pela comida.
48
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5/29/2012
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Reacções Adversas
 Relativamente seguros.
 R. Adversas: 3%
 R. Adversas graves:  1%
Comuns
Tonturas
Fadiga
Rash
Raras
Cefaleias
Disfunção hepática
Alterações sanguíneas
Bradicardia
Confusão
Nefrite intersticial (cimetidina)
Ginecomastia (cimetidina)
49
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Utilização clínica
 Doença de refluxo gastro-esofágico
 Úlcera péptica
 Dispépsia (não ulcerosa)
 Prevenção de hemorragia na gastrite de stress
50
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5/29/2012
Inibidores da bomba de
protões
51
Inibidores da bomba de protões
• Inibição irreversível da H+/K+-ATPase gástrica, enzima responsável pelo
passo final na secreção de ácido.
• Pró-fármacos em circulação que atravessam facilmente a membrana
celular.
• Bases fracas: elevada afinidade para ambientes com pH baixo.
• pH ácido: conversão na forma ativa  SELECTIVIDADE
• Diferentes PPI ligam-se a diferentes locais na bomba de protões, o que
pode justificar a diferença de potência.
• Acumulação nas células parietais  Duração do efeito inibitório da
produção de ácido.
• Inibem a produção de ácido em 90%. (Risco de acloridria).
OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL,
ESOMEPRAZOL
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5/29/2012
Inibidores da bomba de protões
OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL,
RABEPRAZOL, ESOMEPRAZOL
• Lanzoprazol: administração antes da comida. Presença de
alimentos reduz biodisponibilidade.
• Omeprazol e pantoprazol: não são afectados pela presença de
alimentos.
• Inibição apenas nas bombas activas pelo que administração deve
ser feita antes das refeições
• PPIs apresentam maior rapidez no alívio dos sintomas e na
cicatrização da úlcera. Após a continuação da terapêutica, a taxa de
cicatrização é semelhante à dos antagonistas dos receptores H2.
53
Inibidores da bomba de protões
Farmacocinética
• Fármacos ideais do ponto de vista farmacocinético:
- curta semi-vida plasmática
- concentram-se e são ativados próximo do seu local de ação
- longa duração de ação
•
•
•
Rápido efeito de 1ª passagem
Excreção renal pouco significativa
Precaução nos doentes hepáticos
•
São necessários 3-4 dias de medicação para inibição máxima da produção
de ácido.
São necessárias 18 horas para a produção de nova bomba de protões
•
54
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5/29/2012
Inibidores da bomba de protões
Farmacodinamia
55
Inibidores da bomba de protões
56
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5/29/2012
Inibidores da bomba de protões
Utilização clínica
 Doença de refluxo gastro-esofágico
 Úlcera péptica
Úlceras associadas a H. pylori
Úlceras associadas a AINEs
Prevenção da hemorragia em úlceras pépticas
 Dispépsia (não ulcerosa)
 Prevenção de hemorragia na gastrite de stress
 Gastrinoma ou outras situações hipersecretórias
57
Inibidores da bomba de protões
Reacções Adversas
 Relativamente seguros.
 R. Adversas graves:  1%
Comuns
Diarreia
Cefaleias
Nauseas
Obstipação
Dor abdominal
Rash cutâneo
Tonturas
Fadiga
Raras
Fotosensibilidade
Angioedema
Alopecia
Parastesias
Confusão
Mialgia
Alterações no gosto
Ginecomastia
Leucopenia
Disfunção hepática
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5/29/2012
Inibidores da bomba de protões
Interacções
• Todos os PPIs são metabolizados pelas mesmas isoenzimas do cit P450.
Podem interagir potencialmente com outros fármacos que sejam
metabolizados pelas mesmas isoenzimas
• Todos os fármacos supressores da acidez podem interferir com a absorção
de nifedipina, cetoconazol e quinolonas. Geralmente, sem significado clínico.
Mecanismo
OMEPRAZOL
ESOMEPRAZOL
Metotrexato
Fenitoína
Benzodiazepinas
Varfarina
Efeito
Efeito
Efeito
Efeito
 Clearance
 Clearance
 Clearance
 Clearance
LANSOPRAZOL
Teofilina
↓ Efeito
 Clearance
PANTOPRAZOL
Até à data não há IM de importância clínica.
Dados são ainda limitados
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Abordagem farmacológica
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5/29/2012
Doença de refluxo gastroesofágico
• Alteração do estilo de vida
• Supressão da produção de ácido
• Antagonistas H2 são eficazes na DRGE leve
• Os inibidores da bomba de protões são a classe de fármacos com melhor
alívio dos sintomas e melhores taxas de cura
• Muitos doentes requerem terapêutica de manutenção com inibidores da
bomba de protões
Racional terapêutico
31
5/29/2012
Racional terapêutico
Racional terapêutico
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5/29/2012
Caso clínico
O médico explica que a ranitidina provavelmente seria alterada para
uma combinação de vários medicamentos.
Confirma ainda que os resultados dos exames são esperados durante
a próxima hora e que embora ele tenha de sair, outro médico da sua
equipa passará mais tarde para lhe falar dos resultados.
A mãe do doente concorda finalmente em ir para casa depois das
enfermeiras lhe explicarem que pode ligar a qualquer hora para saber
do filho.
Duas horas mais tarde JC quase desmaia quando repara que o
médico destacado para acompanhar o seu caso e lhe dar informações
sobre os exames é afinal a sua ex-namorada, Dra. Susana. A mesma
apresenta uma postura muito profissional e nem perde tempo com
outra conversa.
Caso clínico
A Dra. Susana explica que a endoscopia revelou e confirmou que se
trata efetivamente de uma úlcera gástrica.
JC sabia quais os factores que podiam ter precipitado o aparecimento
da úlcera...
33
5/29/2012
Caso clínico
Caso clínico
Diz ainda que utilizou o teste da urease e que este
se revelou positivo pelo que o Helicobacter pylori é
um factor que contribuiu para o desenvolvimento
da mesma.
Explica-lhe ainda que a ranitidina será descontinuada e substituída por
uma terapêutica que designou como tripla.
No seu caso a terapêutica tripla será lansoprazol, claritromicina e
amoxicilina.
34
5/29/2012
Teste da urease
A enzima urease normalmente não é encontrada no estômago.
Quando isso ocorre, então tem-se uma da presença da bactéria no estômago. Procedimento:
Uma cápsula/sumo contendo ureia marcada com carbono 14 é ingerida
pelo doente. Aproximadamente três minutos após a ingestão, ela dissolve-se no estômago
e entra em contato com a bactéria, que imediatamente quebra a ureia marcada em CO2 e
amónia. O CO2 chega aos pulmões pela circulação e é expelido pela respiração em
aproximadamente 10 minutos. Uma amostra do ar expirado é recolhido e analisado num
contador de cintilações Beta que detecta a presença do Carbono 14 no doente H. Pylori
positivo.
Instruções que o doente deve seguir antes do exame:
* Permanecer em jejum absoluto
por pelo menos seis horas antes do exame.
* Caso tenha tomado antibióticos nos últimos
8 dias, avise o médico. O teste provavelmente terá que ser adiado por 15 dias.
* Caso
tenha ingerido medicação à base de bismuto associado a antiácidos, ou sulcralfato ou
omeprazol o exame terá que ser adiado por duas semanas.
TERAPÊUTICA DA INFECÇÃO
POR Helicobacter pylori
72
35
5/29/2012
Infecção por Helicobacter pylori
-
Tornou-se o foco da prevenção e tratamento da úlcera
péptica em especial da duodenal
-
Está presente em 60 a 80% dos doentes que se
apresentam com úlcera gástrica e em todos (ou quase
todos) os que têm úlcera duodenal
-
Tem forma helicoidal e é negativa ao teste de Gram
-
Lesa as células por transformar a ureia em amónia utilizando a enzima
urease, e por excretar outras substâncias como proteases e fosfolipase
-
Esta lesão origina gastrite crónica e ulceração; aumento da secreção de
gastrina (= aumento do número de células parietais, maior produção de
ácido)
Terapêutica da infecção por H. pylori
•Tratamento de úlcera péptica deve incluir irradicação
do H. pylori
•Recorrência da úlcera péptica (ao fim de 1 ano):
80% sem irradicação de H. pylori
5% com irradicação de H. pylori
•Terapêutica tripla é aconselhada
•Terapêutica dupla é desaconselhada
74
36
5/29/2012
Terapêutica da infecção por H. pylori
Terapêutica tripla
ANTIBIÓTICOS
+
INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES
ou
ANTAGONISTA DOS RECEPTORES H2
75
Terapêutica da infecção por H. pylori
Terapêutica tripla
7 dias:
Metronidazol 400mg/2xdia ou amoxicilina 1g/2xdia
(depende do padrão de resistência)
Claritromicina 500mg/2xdia
Inibidor da bomba de protões 2x/dia
76
37
5/29/2012
Terapêutica da infecção por H. pylori
Terapêutica tripla
14 dias:
Metronidazol 400mg/3xdia
Amoxicilina 500mg/3xdia
Inibidor da bomba de protões 2x/dia
77
Terapêutica da infecção por H. pylori
Terapêutica quadrupla
Metronidazol
Doxiciclina
Subcitrato de Bismuto
Inibidor da bomba de protões
78
38
5/29/2012
Guidelines para erradicação H. pylori
Caso clínico
JC diz que está contente por ter descontinuado a ranitidina porque
tinha sofrido alguns efeitos secundários indesejáveis.
A Dra. Susana diz a JC que este terá de ficar hospitalizado durante
uma semana dada a dimensão da sua úlcera. Deixa instruções sobre
a sua medicação com a equipa de enfermagem.
JC está descontente com o ter de ficar hospitalizado mas decide
esquecer isso e cooperar. Para piorar este descontentamento, a
terapêutica tripla não está a conseguir erradicar o H. pylori após 7
dias.
A combinação é alterada para o protocolo de 14 dias, utilizando o
metronidazol em substituição da amoxicilina.
39
5/29/2012
Úlcera péptica
-
Corresponde a quebras na proteção da mucosa gástrica e/ou intestinal
-
Podem ser pequenas erosões de milímetros até ulcerações de maiores
dimensões (centímetros)
-
Podem ser superficiais (produzindo sintomatologia menor) ou mais
profundas (o suficiente para causar erosão da parede conduzindo a
perfuração e hemorragia – situação que pode colocar a vida em risco)
– gastrite ≠ úlcera péptica
-
Indivíduos do sexo masculino são mais afectados que no sexo feminino
-
Úlceras duonenais são mais prevalentes que as gástricas, com uma
prevalência de 20% comparativamente a 10% para as últimas
-
Úlcera péptica crónica caracteriza-se por taxas de recorrência de 60100% 1 ano após manifestação inicial
Úlcera péptica – causas e
abordagem farmacológica
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5/29/2012
Úlcera péptica - causas
Caso clínico
Após uma semana desta terapêutica JC melhora e tem alta para ir
para casa.
Em casa, embora se sinta fisicamente bem, está deprimido quanto ao
estado da sua vida pessoal. Embora lhe tenha sido dito para parar de
fumar e consumir bebidas alcoólicas dá consigo a beber e a fumar
ainda mais do que no passado.
Após 3 meses volta a sentir sintomas de gastrite. Decide comprar
antiácidos (MNSRM) na farmácia de um antigo colega de faculdade.
Adquire antiácidos com base de alumínio e magnésio em combinação.
Sente-se melhor.
41
5/29/2012
Caso clínico
JC continua a fumar e a beber com regularidade. Após 4 semanas os
seus sintomas de dispepsia persistem e vai consultar o seu médico
assistente. Embora ele especificamente peça ao médico um análogo
das prostaglandinas ou um protetor da mucosa gástrica, o médico opta
por um inibidor da bomba de protões.
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5/29/2012
Agentes protectores da mucosa
gástrica
87
Misoprostol
• Análogo metilado da prostaglandina E1 (administração oral)
• Prevenção de úlceras induzidas pelos AINE
- Liga-se ao receptor das prostaglandinas na parede gástrica
- Aumenta o fluxo sanguíneo na mucosa
- Estimula a produção de muco e bicarbonato pelas células mucosas
• Diarreia dependente da dose  tomar com/após refeições
• Estimula a contractilidade uterina  contra-indicado em mulheres em idade fértil.
• PPIs parecem ser igualmente eficazes.
• Administração como rotina não é justificada.
• Benefício em doentes com terapêutica crónica (artrite reumatóide)
Reacções adversas
– Diarreia
– Dor abdominal
– Alterações menstruais
88
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5/29/2012
Sucralfato
• Sal de alumínio do octassulfato de sucrose.
• Anti-ácido fraco.
Principal mecanismo de acção:
- efeitos protectores da mucosa (estimulação da produção de bicarbonato,
produção de muco e estimulação da produção de prostanóides pela mucosa).
• Em meio ácido forma gel que adere à superfície ulcerada (protecção física).
• Adsorve ácidos biliares.
• Efeito parece dever-se a todo o complexo molecular e não apenas ao alumínio.
• Deve ser administrado como estômago vazio
Reacções adversas/Interacções
• Obstipação (alumínio).
• 3 a 5% da dose e absorvido  toxicidade pelo alumínio em terapêuticas
prolongadas (IR)
• Reduz a biodisponibilidade de vários fármacos (afastar administração 2h)
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5/29/2012
Caso clínico
O médico diz a JC que muito provavelmente terá de tomar esta
medicação durante toda a sua vida se não parar de consumir bebidas
alcoólicas e de fumar.
Quando JC vai à farmácia para dispensa da sua medicação, o
farmacêutico diz-lhe para tomar o inibidor da bomba de protões ao
pequeno-almoço e para engolir o comprimido inteiro.
Caso clínico
JC tenta seguir as recomendações do médico assistente e tenta cortar
no consumo de álcool e cigarros. Não consegue. A sua vida pessoal
continua ainda num período conturbado. Para agravar os seus
problemas pessoais ele é informado por um amigo que a sua exnamorada está muito feliz numa nova relação.
Que aconselhamento daria a JC perante esta conjuntura se tivesse
oportunidade de o aconselhar?
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