H. pylori
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5/29/2012 Farmacoterapia da doença de refluxo gastro-esofágico, úlcera péptica, náuseas e vómitos (PBL) João Rocha Farmacoterapia do Tracto Gastro-Intestinal Pós-Graduação em Cuidados Farmacêuticos Caso clínico Dr. José Castanheira Após uma curta estadia no Serviço de Urgência, JC segue em cadeira de rodas para a o Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Todos os Santos, onde foi admitido. Estava demasiado indisposto quando a sua mãe o forçou a entrar no carro e o levou ao hospital. Estava desconfortável com a ideia de ser doente naquela unidade hospitalar por já lá ter trabalhado no passado. A sua mãe verificou que ele se encontrava pálido quando passou por sua casa para uma visita rápida. Separou-se recentemente e a mãe tem-se preocupado com ele já que desde a separação este não se tem preocupado consigo próprio. Na opinião da mãe andava a comer demasiadas vezes fast-food e a saltar refeições. Ao chegar a casa do filho nesta ocasião, deu com o mesmo deitado no sofá em perfeita agonia. Queixava-se de dores abdominais. A mãe tinha-lhe feito canja de galinha. Inicialmente a sopa aliviou a dor, mas JC acabou por vomitar. A coloração do vomitado (cor de café) alarmou ambos. Sendo farmacêutico apercebeu-se que estaria mais doente do que pensava. 1 5/29/2012 Admissão no Serviço de Urgência Idade: 34 anos Queixa: Dores abdominais acompanhadas de vomitado História das queixas do doente: 2 dias de dores de estômago intermitentes que se foram intensificando gradualmente. Teve dores similares, não tão intensas, nos últimos 6 meses. Inicialmente utilizou antiácidos adquiridos na farmácia, mas mais tarde o seu médico assistente diagnosticou-lhe doença de refluxo-gastroesofágico. Foi-lhe prescrita medicação adequada. A medicação ajudou-o até ao episódio atual. Desde ontem, tem tido episódios de diarreia e as fezes apresentam-se escuras e de odor desagradável. Admissão no Serviço de Urgência História clínica passada: - DRGE diagnosticada pelo médico de família - Lesão recente num acidente doméstico História medicamentosa passada: - Ranitidina - Ibuprofeno (para tratamento da lesão causada pela pancada com uma raquete de ténis numa discussão com a namorada). - Gaviscon - alginato de sódio 500 mg/10 ml + bicarbonato de sódio 267 mg/10 ml + carbonato de cálcio 160 mg/10 ml (ocasionalmente) - Não toma qualquer outra medicação de forma regular 2 5/29/2012 Admissão no Serviço de Urgência Exame médico e observações: 1) Pálido, a transpirar e em estado de choque 2) Pressão arterial = 115/60 mmHg (120/90) 3) Frequência cardíaca = 98 batimentos/minuto 4) Abdómen – mole à palpação 5) Exame rectal = melena 6) Peso = 120 kg 7) Altura = 1.85 m Admissão no Serviço de Urgência Bioquímica: Todos os parâmetros estão normais, à exceção: 1) Hemoglobina = 10 g/dL (14-18) 2) VCM = 72 fL (78-94) 3) Hematócrito = 0.31 (0.36-0.46) 3 5/29/2012 Diagnóstico provisório Úlcera gástrica Abordagem terapêutica: 1) Observação a cada 30 minutos 2) Endoscopia 3) Teste da urease 4) Administração de fluidos por via i.v. 5) Ranitidina 6) Metoclopramida (e sempre que necessário) 7) Sulfato ferroso 8) Parar a toma de ibuprofeno Caso clínico Embora seja tarde, a mãe de JC insiste em ficar com ele enquanto esperam pelos médicos. Está bastante preocupada e não entende qual o motivo do seu filho estar doente desta forma. JC tenta então acalmar a sua mãe através de uma série de explicações. 4 5/29/2012 Mecanismos de protecção gástrica A principal função do estômago é a digestão. Como se protege o estômago da autofagia? - Produção de bicarbonato para neutralizar o ácido - Produção de muco para formar uma camada protetora das células - As células da mucosa gástrica produzem prostaglandinas (PGE e PGI) através principalmente da COX-1, que estimulam a produção de bicarbonato e muco, além de inibirem a produção de ácido - Existem tight junctions entre as células para impedir os conteúdos gástricos de entrar na parede do estômago - A nível gástrico há uma elevada taxa de renovação celular e, havendo a mudança contínua da camada celular, a barreira é mantida Principais células gástricas 5 5/29/2012 Influência das células parietais na secreção gástrica Caso clínico O Gastrenterologista vem finalmente observar JC. Confirma desta forma a história clínica e as observações feitas na admissão e observação. Embora reconheça que JC é farmacêutico, o médico explica-lhe o que poderá ter acontecido para que o seu estado se tenha agravado aproveitando para explicar um pouco o que se passa à mãe do doente. O médico explica então a JC que uma combinação de factores poderá ter contribuído para o desenvolvimento da atual situação clínica que se pensa ser uma úlcera gástrica. Factores como estilos de vida, medicação, bactérias ou tumores podem contribuir para o desequilíbrio entre os mecanismos lesivos e os mecanismos protetores da mucosa. 6 5/29/2012 Caso clínico 7 5/29/2012 Caso clínico O Gastroenterologista metoclopramida. explica ainda porque foi prescrita a Náuseas e vómitos - São muitas vezes mecanismos protetores - O centro do vómito ou emese é o responsável pela coordenação dos eventos que conduzem à produção do vómito: • Sensação de náusea • Emese em seco (devido a contração da musculatura abdominal) • Emese (sequência coordenada de movimentos que levam à expulsão do conteúdo gástrico e por vezes duodenal) 8 5/29/2012 Náuseas e vómitos - Podem causar desidratação, perturbações electrolíticas ocasionalmente lacerações esofágicas (síndroma de Mallory-Weiss) e - Estes aspectos são mais preocupantes nas populações especiais - Principais neurotransmissores envolvidos: histamina, acetilcolina e 5HT, substância P, dopamina são o alvo da terapêutica anti-emética - Os receptores opióides estão envolvidos no desenvolvimento de náuseas e vómitos Náuseas e vómitos - terapêutica - Principais grupos de fármacos utilizados: • Anti-histamínicos (ciclizina, prometazina e dimenidrinato) • Anticolinérgicos (escopolamina) • Antagonistas da dopamina (clorpromazina, droperidol, haloperidol, proclorperazina, metoclopramida, domperidona) • Antagonistas selectivos dos receptores 5-HT3 [ondansetron (2 a 3x/dia), granisetron, dolesetrom, tropisetron (todos 1x/dia)] 9 5/29/2012 10 5/29/2012 Antagonistas 5-HT3 11 5/29/2012 Antagonistas 5-HT3 Fármaco T1/2 (h) Eliminação Comentários Dolasetron 0.1 – 0.3 Metabolismo Via oral, i.v. (infusão); extenso efeito de 1ª passagem; metabolito major é o análogo álcool (por redução do grupo carbonilo) que tem maior afinidade para os receptores, é activo in vivo e tem uma semi-vida de 7h. Granisetron 4 (3 – 9) Metabolismo (+ renal) Via oral, i.v. (infusão); biodisponibilidade oral de 40-70%; metabolização CYP3A4 (elevada variabilidade interindividual) Ondasetron 3 Metabolismo Administração oral, rectal, e intramuscular ou infusão i.v. lenta; boa biodisponibilidade por via oral (60%). Oxidação hepática pelo CYP3A4 e CYP2D6 (não há diferenças in vivo entre metabolizadores lentos e rápidos) Tropisetron 6–7 Metabolismo Administrado por via i.v. (infusão) de forma lenta após administração oral. Metabolizado pelo CYP2D6 (os metabolizadores lentos têm maior incidência de efeitos laterais) Antagonistas dopaminérgicos 12 5/29/2012 Antagonistas NK-1 Aprepitant Prevenção da náusea e vómito no pós-operatório (NVPO) em adultos. Fosaprepitant Prevenção da náusea e vómito agudos e tardios associados a quimioterapia antineoplásica moderademente e altamente emetizante baseada em cisplatina em adultos. Náusea/vómito induzido pela quimioterapia 13 5/29/2012 Caso clínico O médico explica ainda que o analgésico prescrito pelo médico assistente contribuiu decisivamente para o quadro clínico que apresenta atualmente. O médico referiu ainda que um tumor produtor de ácido dificilmente seria a causa. O médico pergunta ainda quais os sintomas que sentiu quando lhe foi diagnosticada a doença de refluxo gastroesofágico. Doença de refluxo gastroesofágico 14 5/29/2012 Doença de refluxo gastroesofágico - Muitas pessoas não procuram auxílio médico para esta questão - Tem dois sintomas fundamentais: dor epigástrica e regurgitação - 1/3 dos doentes pode sofrer de disfagia devido a estreitamento do esófago ou alterações no peristaltismo normal devido à inflamação crónica - Diagnóstico baseado na principalmente na história clínica (alternativamente endoscopia, monitorização ambulatória pH e terapêutica empírica) - A DRGE ligeira ou intermitente não é séria nem coloca a vida em risco - A DRGE crónica pode levar a um elevado número de complicações: • pneumonia por aspiração • esófago de Barrett • cancro do esófago Doença de refluxo gastroesofágico 15 5/29/2012 Abordagem terapêutica Modificação do estilo de vida + Terapêutica Farmacológica Doença de refluxo gastroesofágico - - A terapêutica inicial inclui alteração dos estilos de vida • redução de peso • ingestão de refeições mais pequenas • não fazer refeições imediatamente antes de se deitar • diminuir a ingestão de alimentos e medicamentos que reduzam o tónus do esfíncter esofágico inferior (cárdia) A gravidez e o excesso de peso aumentam a pressão sobre a cavidade torácica. Fármacos que podem exacerbar a patologia incluem relaxantes do músculo liso (bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos), óleo essencial de hortelã-pimenta (agentes carminativos), alho e cebola (todos reduzem o tónus muscular) 16 5/29/2012 Doença de refluxo gastroesofágico - Contribuem ainda para o agravamento desta patologia • Hábitos tabágicos • Bebidas alcoólicas • Alimentos ácidos (ex: sumos frutos) ou picantes/condimentados • Alimentos gordos ou ricos em lípidos que atrasam ou dificultam o processo digestivo Abordagem farmacológica - Alívio dos sintomas - Aumento da probabilidade curativa - Redução das complicações Protecção directa (e.g. alginatos que formam camada protectora) Protecção indirecta (e.g. reduzindo os níveis de ácido no estômago) • Anti-ácidos • Antagonistas dos receptores H2 • Inibidores das bombas de protão 17 5/29/2012 Abordagem farmacológica Abordagem não farmacológica 18 5/29/2012 Anti-ácidos 37 Anti-ácidos BASE FRACA + HCl SAL + H2O acidez gástrica e aumentam a produção de prostaglandinas Mg(OH)2 e Al(OH)3 - mais usados, não há formação de gás; sais magnésio podem causar diarreia osmótica e sais de alumínio podem ser obstipantes (usados em combinação); precaução na insuficiência renal NaHCO3 e CaCO3 - causam distensão gástrica e podem causar alcalose metabólica Dose-resposta é variável, depende: Capacidade de secreção gástrica (variação interindividual) Taxa de esvaziamento a partir do estômago Potência do anti-ácido Benefício parece ser superior nas úlceras duodenais do que nas úlceras gástricas. Apresentam papel importante no alívio dos sintomas (úlcera péptica e refluxo gastro-esofágico) Administração até uma hora após a refeição. 38 19 5/29/2012 Anti-ácidos BASE FRACA + HCl SAL + H2O Os antiácidos podem afectar a absorção de outros fármacos por: - ligação direta ao fármaco - alteração da solubilidade do fármaco (por aumento do pH gástrico) Não devem ser administrados até 2 horas após a administração de tetraciclinas, fluoroquinolonas, itraconazol (e outros azois), azatanavir e ferro. 39 Anti-ácidos BASE FRACA + HCl SAL + H2O Muitos antiácidos estão combinados com outras substâncias: - Simeticone (dimeticone ativado) É um surfactante alterando a tensão superficial entre as pequenas bolhas de ar de forma a formar uma bolha de ar maior e de mais fácil remoção pelo organismo. - Alginato (com origem numa alga marinha) A ideia do alginato é funcionarem com efeito “jangada” flutuando sobre os conteúdos gástricos e quando ocorre a regurgitação há uma adesão do muco viscoso formado pelo alginato à superfície interna do esófago. 40 20 5/29/2012 Anti-ácidos Reações adversas Cálcio: estimula a secreção ácida Bicarbonato de sódio: liberta elevada quantidade de sódio e de CO2. Possibilidade de alcalose metabólica Alumínio: obstipação e hipofosfatémia Magnésio: diarreia. Alumínio e magnésio: toxicidade na IR. Mistura com alginato é eficaz no refluxo gastro-esofágico. 41 Antagonistas dos receptores H2 42 21 5/29/2012 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Análogos estruturais da histamina. Bloqueio competitivo dos receptores da H2 da histamina nas células gástricas parietais Prevenção da secreção ácida. Inibem a produção de ácido em 60%. CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA 43 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Farmacocinética Rapidamente absorvidos a partir do intestino Intenso efeito de 1ª passagem (BD ≈ 50%) – excepto nizatidina (BD ≈ 100%) T1/2 = 1.1 – 4 h; duração de acção depende da dose administrada Excreção por efeito combinado do metabolismo hepático, filtração glomerular e secreção tubular renal No idoso há redução da eliminação renal bem como uma redução significativa no volume de distribuição 44 22 5/29/2012 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Farmacodinamia Inibição competitiva dos receptores H2 Suprimem secreção ácida basal e estimulada pelos alimentos de forma dependente da dose Altamente seletivos, sem atividade H1 ou H3 Reduzem a secreção ácida por 2 mecanismos: - a histamina libertada pelas células ECL por ação da gastrina ou estimulação vagal é impedida de se ligar ao receptor H2 nas células parietais - a estimulação direta das células parietais pela gastrina ou acetilcolina origina uma diminuição da secreção ácida na presença de um bloqueio do receptor H2 (por haver redução dos níveis de AMPc) 45 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidina tem sido o exemplo mais problemático deste grupo Cimetidina tem afinidade para os receptores androgénicos e ocasionalmente pode estar associada a ginecomastia no homem. Cimetidina é um inibidor do citocromo P450, tendo como resultado variadas interações potenciais com outros fármacos (fenitoína, teofilina, varfarina entre outros). 46 23 5/29/2012 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Interacções Mecanismo CIMETIDINA Bloqueadores Bloq. dos canais de cálcio Benzodiazepinas Imipramina Fenitoína Teofilina Varfarina Efeito Efeito Efeito Efeito Efeito Efeito Efeito Clearance Clearance, Absorção Clearance Clearance Clearance Clearance Clearance RANITIDINA Teofilina Efeito Clearance FAMOTIDINA NR de importância clínica NIZATIDINA NR de importância clínica 47 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Mais recentes são mais potentes que a cimetidina. Eliminação renal: ajuste de dose nos IR. Diminuição da secreção ácida diurna e nocturna. Não causam acloridria total. Duração da supressão ácida (12 a 24 horas) é mais importante que a extensão. Importante a administração da tarde. Durante o dia o ácido é tamponado pela comida. 48 24 5/29/2012 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Reacções Adversas Relativamente seguros. R. Adversas: 3% R. Adversas graves: 1% Comuns Tonturas Fadiga Rash Raras Cefaleias Disfunção hepática Alterações sanguíneas Bradicardia Confusão Nefrite intersticial (cimetidina) Ginecomastia (cimetidina) 49 Antagonistas dos receptores H2 da histamina Utilização clínica Doença de refluxo gastro-esofágico Úlcera péptica Dispépsia (não ulcerosa) Prevenção de hemorragia na gastrite de stress 50 25 5/29/2012 Inibidores da bomba de protões 51 Inibidores da bomba de protões • Inibição irreversível da H+/K+-ATPase gástrica, enzima responsável pelo passo final na secreção de ácido. • Pró-fármacos em circulação que atravessam facilmente a membrana celular. • Bases fracas: elevada afinidade para ambientes com pH baixo. • pH ácido: conversão na forma ativa SELECTIVIDADE • Diferentes PPI ligam-se a diferentes locais na bomba de protões, o que pode justificar a diferença de potência. • Acumulação nas células parietais Duração do efeito inibitório da produção de ácido. • Inibem a produção de ácido em 90%. (Risco de acloridria). OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL, ESOMEPRAZOL 52 26 5/29/2012 Inibidores da bomba de protões OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL, ESOMEPRAZOL • Lanzoprazol: administração antes da comida. Presença de alimentos reduz biodisponibilidade. • Omeprazol e pantoprazol: não são afectados pela presença de alimentos. • Inibição apenas nas bombas activas pelo que administração deve ser feita antes das refeições • PPIs apresentam maior rapidez no alívio dos sintomas e na cicatrização da úlcera. Após a continuação da terapêutica, a taxa de cicatrização é semelhante à dos antagonistas dos receptores H2. 53 Inibidores da bomba de protões Farmacocinética • Fármacos ideais do ponto de vista farmacocinético: - curta semi-vida plasmática - concentram-se e são ativados próximo do seu local de ação - longa duração de ação • • • Rápido efeito de 1ª passagem Excreção renal pouco significativa Precaução nos doentes hepáticos • São necessários 3-4 dias de medicação para inibição máxima da produção de ácido. São necessárias 18 horas para a produção de nova bomba de protões • 54 27 5/29/2012 Inibidores da bomba de protões Farmacodinamia 55 Inibidores da bomba de protões 56 28 5/29/2012 Inibidores da bomba de protões Utilização clínica Doença de refluxo gastro-esofágico Úlcera péptica Úlceras associadas a H. pylori Úlceras associadas a AINEs Prevenção da hemorragia em úlceras pépticas Dispépsia (não ulcerosa) Prevenção de hemorragia na gastrite de stress Gastrinoma ou outras situações hipersecretórias 57 Inibidores da bomba de protões Reacções Adversas Relativamente seguros. R. Adversas graves: 1% Comuns Diarreia Cefaleias Nauseas Obstipação Dor abdominal Rash cutâneo Tonturas Fadiga Raras Fotosensibilidade Angioedema Alopecia Parastesias Confusão Mialgia Alterações no gosto Ginecomastia Leucopenia Disfunção hepática 58 29 5/29/2012 Inibidores da bomba de protões Interacções • Todos os PPIs são metabolizados pelas mesmas isoenzimas do cit P450. Podem interagir potencialmente com outros fármacos que sejam metabolizados pelas mesmas isoenzimas • Todos os fármacos supressores da acidez podem interferir com a absorção de nifedipina, cetoconazol e quinolonas. Geralmente, sem significado clínico. Mecanismo OMEPRAZOL ESOMEPRAZOL Metotrexato Fenitoína Benzodiazepinas Varfarina Efeito Efeito Efeito Efeito Clearance Clearance Clearance Clearance LANSOPRAZOL Teofilina ↓ Efeito Clearance PANTOPRAZOL Até à data não há IM de importância clínica. Dados são ainda limitados 59 Abordagem farmacológica 30 5/29/2012 Doença de refluxo gastroesofágico • Alteração do estilo de vida • Supressão da produção de ácido • Antagonistas H2 são eficazes na DRGE leve • Os inibidores da bomba de protões são a classe de fármacos com melhor alívio dos sintomas e melhores taxas de cura • Muitos doentes requerem terapêutica de manutenção com inibidores da bomba de protões Racional terapêutico 31 5/29/2012 Racional terapêutico Racional terapêutico 32 5/29/2012 Caso clínico O médico explica que a ranitidina provavelmente seria alterada para uma combinação de vários medicamentos. Confirma ainda que os resultados dos exames são esperados durante a próxima hora e que embora ele tenha de sair, outro médico da sua equipa passará mais tarde para lhe falar dos resultados. A mãe do doente concorda finalmente em ir para casa depois das enfermeiras lhe explicarem que pode ligar a qualquer hora para saber do filho. Duas horas mais tarde JC quase desmaia quando repara que o médico destacado para acompanhar o seu caso e lhe dar informações sobre os exames é afinal a sua ex-namorada, Dra. Susana. A mesma apresenta uma postura muito profissional e nem perde tempo com outra conversa. Caso clínico A Dra. Susana explica que a endoscopia revelou e confirmou que se trata efetivamente de uma úlcera gástrica. JC sabia quais os factores que podiam ter precipitado o aparecimento da úlcera... 33 5/29/2012 Caso clínico Caso clínico Diz ainda que utilizou o teste da urease e que este se revelou positivo pelo que o Helicobacter pylori é um factor que contribuiu para o desenvolvimento da mesma. Explica-lhe ainda que a ranitidina será descontinuada e substituída por uma terapêutica que designou como tripla. No seu caso a terapêutica tripla será lansoprazol, claritromicina e amoxicilina. 34 5/29/2012 Teste da urease A enzima urease normalmente não é encontrada no estômago. Quando isso ocorre, então tem-se uma da presença da bactéria no estômago. Procedimento: Uma cápsula/sumo contendo ureia marcada com carbono 14 é ingerida pelo doente. Aproximadamente três minutos após a ingestão, ela dissolve-se no estômago e entra em contato com a bactéria, que imediatamente quebra a ureia marcada em CO2 e amónia. O CO2 chega aos pulmões pela circulação e é expelido pela respiração em aproximadamente 10 minutos. Uma amostra do ar expirado é recolhido e analisado num contador de cintilações Beta que detecta a presença do Carbono 14 no doente H. Pylori positivo. Instruções que o doente deve seguir antes do exame: * Permanecer em jejum absoluto por pelo menos seis horas antes do exame. * Caso tenha tomado antibióticos nos últimos 8 dias, avise o médico. O teste provavelmente terá que ser adiado por 15 dias. * Caso tenha ingerido medicação à base de bismuto associado a antiácidos, ou sulcralfato ou omeprazol o exame terá que ser adiado por duas semanas. TERAPÊUTICA DA INFECÇÃO POR Helicobacter pylori 72 35 5/29/2012 Infecção por Helicobacter pylori - Tornou-se o foco da prevenção e tratamento da úlcera péptica em especial da duodenal - Está presente em 60 a 80% dos doentes que se apresentam com úlcera gástrica e em todos (ou quase todos) os que têm úlcera duodenal - Tem forma helicoidal e é negativa ao teste de Gram - Lesa as células por transformar a ureia em amónia utilizando a enzima urease, e por excretar outras substâncias como proteases e fosfolipase - Esta lesão origina gastrite crónica e ulceração; aumento da secreção de gastrina (= aumento do número de células parietais, maior produção de ácido) Terapêutica da infecção por H. pylori •Tratamento de úlcera péptica deve incluir irradicação do H. pylori •Recorrência da úlcera péptica (ao fim de 1 ano): 80% sem irradicação de H. pylori 5% com irradicação de H. pylori •Terapêutica tripla é aconselhada •Terapêutica dupla é desaconselhada 74 36 5/29/2012 Terapêutica da infecção por H. pylori Terapêutica tripla ANTIBIÓTICOS + INIBIDOR DA BOMBA DE PROTÕES ou ANTAGONISTA DOS RECEPTORES H2 75 Terapêutica da infecção por H. pylori Terapêutica tripla 7 dias: Metronidazol 400mg/2xdia ou amoxicilina 1g/2xdia (depende do padrão de resistência) Claritromicina 500mg/2xdia Inibidor da bomba de protões 2x/dia 76 37 5/29/2012 Terapêutica da infecção por H. pylori Terapêutica tripla 14 dias: Metronidazol 400mg/3xdia Amoxicilina 500mg/3xdia Inibidor da bomba de protões 2x/dia 77 Terapêutica da infecção por H. pylori Terapêutica quadrupla Metronidazol Doxiciclina Subcitrato de Bismuto Inibidor da bomba de protões 78 38 5/29/2012 Guidelines para erradicação H. pylori Caso clínico JC diz que está contente por ter descontinuado a ranitidina porque tinha sofrido alguns efeitos secundários indesejáveis. A Dra. Susana diz a JC que este terá de ficar hospitalizado durante uma semana dada a dimensão da sua úlcera. Deixa instruções sobre a sua medicação com a equipa de enfermagem. JC está descontente com o ter de ficar hospitalizado mas decide esquecer isso e cooperar. Para piorar este descontentamento, a terapêutica tripla não está a conseguir erradicar o H. pylori após 7 dias. A combinação é alterada para o protocolo de 14 dias, utilizando o metronidazol em substituição da amoxicilina. 39 5/29/2012 Úlcera péptica - Corresponde a quebras na proteção da mucosa gástrica e/ou intestinal - Podem ser pequenas erosões de milímetros até ulcerações de maiores dimensões (centímetros) - Podem ser superficiais (produzindo sintomatologia menor) ou mais profundas (o suficiente para causar erosão da parede conduzindo a perfuração e hemorragia – situação que pode colocar a vida em risco) – gastrite ≠ úlcera péptica - Indivíduos do sexo masculino são mais afectados que no sexo feminino - Úlceras duonenais são mais prevalentes que as gástricas, com uma prevalência de 20% comparativamente a 10% para as últimas - Úlcera péptica crónica caracteriza-se por taxas de recorrência de 60100% 1 ano após manifestação inicial Úlcera péptica – causas e abordagem farmacológica 40 5/29/2012 Úlcera péptica - causas Caso clínico Após uma semana desta terapêutica JC melhora e tem alta para ir para casa. Em casa, embora se sinta fisicamente bem, está deprimido quanto ao estado da sua vida pessoal. Embora lhe tenha sido dito para parar de fumar e consumir bebidas alcoólicas dá consigo a beber e a fumar ainda mais do que no passado. Após 3 meses volta a sentir sintomas de gastrite. Decide comprar antiácidos (MNSRM) na farmácia de um antigo colega de faculdade. Adquire antiácidos com base de alumínio e magnésio em combinação. Sente-se melhor. 41 5/29/2012 Caso clínico JC continua a fumar e a beber com regularidade. Após 4 semanas os seus sintomas de dispepsia persistem e vai consultar o seu médico assistente. Embora ele especificamente peça ao médico um análogo das prostaglandinas ou um protetor da mucosa gástrica, o médico opta por um inibidor da bomba de protões. 42 5/29/2012 Agentes protectores da mucosa gástrica 87 Misoprostol • Análogo metilado da prostaglandina E1 (administração oral) • Prevenção de úlceras induzidas pelos AINE - Liga-se ao receptor das prostaglandinas na parede gástrica - Aumenta o fluxo sanguíneo na mucosa - Estimula a produção de muco e bicarbonato pelas células mucosas • Diarreia dependente da dose tomar com/após refeições • Estimula a contractilidade uterina contra-indicado em mulheres em idade fértil. • PPIs parecem ser igualmente eficazes. • Administração como rotina não é justificada. • Benefício em doentes com terapêutica crónica (artrite reumatóide) Reacções adversas – Diarreia – Dor abdominal – Alterações menstruais 88 43 5/29/2012 Sucralfato • Sal de alumínio do octassulfato de sucrose. • Anti-ácido fraco. Principal mecanismo de acção: - efeitos protectores da mucosa (estimulação da produção de bicarbonato, produção de muco e estimulação da produção de prostanóides pela mucosa). • Em meio ácido forma gel que adere à superfície ulcerada (protecção física). • Adsorve ácidos biliares. • Efeito parece dever-se a todo o complexo molecular e não apenas ao alumínio. • Deve ser administrado como estômago vazio Reacções adversas/Interacções • Obstipação (alumínio). • 3 a 5% da dose e absorvido toxicidade pelo alumínio em terapêuticas prolongadas (IR) • Reduz a biodisponibilidade de vários fármacos (afastar administração 2h) 91 44 5/29/2012 Caso clínico O médico diz a JC que muito provavelmente terá de tomar esta medicação durante toda a sua vida se não parar de consumir bebidas alcoólicas e de fumar. Quando JC vai à farmácia para dispensa da sua medicação, o farmacêutico diz-lhe para tomar o inibidor da bomba de protões ao pequeno-almoço e para engolir o comprimido inteiro. Caso clínico JC tenta seguir as recomendações do médico assistente e tenta cortar no consumo de álcool e cigarros. Não consegue. A sua vida pessoal continua ainda num período conturbado. Para agravar os seus problemas pessoais ele é informado por um amigo que a sua exnamorada está muito feliz numa nova relação. Que aconselhamento daria a JC perante esta conjuntura se tivesse oportunidade de o aconselhar? 45
