Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal de grande extensão

RELATO DE CASO
Tratamento cirúrgico de fístula
bucossinusal de grande extensão:
Relato de caso
Surgical treatment of a large oroantral fistula: Case
report
Kárie Soares de Andrade de Souza*
Cíntia Mussi Milani**
César Augusto Thomé***
RESUMO
Introdução: Comunicação Bucossinusal é uma comunicação patológica que ocorre
entre a cavidade oral e o seio maxilar. Quando esta comunicação sofre epitelialização
passa a ser chamada de fistula bucossinusal. Surge principalmente após exodontia de
dentes posteriores da maxila, devido à estreita relação de suas raízes com o assoalho
do seio maxilar. Objetivo: Apresentar os tratamentos cirúrgicos utilizados para o
fechamento de comunicação e fístula bucossinusal, bem como, descrever um relato de
caso de uma fístula bucossinusal de grande extensão, esclarecendo a técnica utilizada
passo a passo. Relato do caso: Paciente, do sexo feminino, 37 anos, apresentava fistula
bucossinusal na região de molares superiores esquerdos e foi tratada cirurgicamente
para fechamento da mesma. Sob anestesia local realizou-se uma incisão ao redor da
fístula, cortando tecido epitelial a fim de permitir a união das bordas da ferida, sendo
a região suturada por planos: inicialmente a mucosa do seio com fio catgut 4-0 e,
em seguida, a gengiva, com fio de nylon, sem deixar margens cruentas. Os pontos
foram removidos 10 dias após a cirurgia, observando-se, neste momento, o completo
fechamento da fístula. Conclusão: Diversas técnicas cirúrgicas são utilizadas para o
fechamento de fístulas bucossinusais e a sua escolha deve ser baseada no tamanho
da comunicação, nas condições locais do tecido e habilidades do cirurgião. A técnica
utilizada no presente caso mostrou-se efetiva e de fácil execução, proporcionando um
pós-operatório confortável para o paciente e sem recidiva da comunicação
Palavras-chave: Fístula bucal. Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais. Seio maxilar.
ABSTRACT
Introduction: Oroantral communication is a pathological communication that occurs
between the oral cavity and the maxillary sinus. When this communication suffers
epithelialization it is called oroantral fistula. It can occur mainly after extraction of
posterior maxillary teeth, due to the close relationship between their roots and the
maxillary sinus floor. Aim: To present the surgical options for the treatment of oroantral
communication and report a case of a large oroantral fistula, explaining the technique
step. Case Report: Female patient female, 37-year-old, presented bucossinusal fistula
in the left upper molars area and was surgically treated for its closure. Under local
anesthesia an incision was made around the fistula, cutting epithelial tissue to allow
the union of the wound edges, and it was sutured by layers: initially sinus mucosa with
4-0 catgut and then the gums, with nylon. The suture was removed 10 days later and
by this time the complete closure of the fistula was observed.
Conclusion: The decision of which treatment modality to use for oroantral
communication is influenced by many factors, such as its size, the tissue conditions
and the surgeon’s skills.
The surgical technique presented in this case proved effective and easy to perform,
with a confortable postoperative period for the patient and with no recurrence of
the communication.
Keywords: Oral fistula. Ambulatory surgical procedures. Maxillary sinus
* Acadêmica do Curso de Odontologia, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
(41) 9696-0778. [email protected]
** PhD, Professora, Curso de Odontologia, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
(41) 3343-1444. [email protected]
*** CD, Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, Mestre em Implantodontia.
(41) 3252-3537. [email protected]
Endereço para correspondência
Cíntia Mussi Milani
Av. Silva Jardim , 3455
Curitiba – PR – Brasil
(41) 3343-1444
[email protected]
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Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal de grande extensão: Relato de caso
1 I N T R O D U ÇÃO
Comunicação Bucossinusal (CB) é considerada uma comunicação patológica que
ocorre entre a cavidade oral e o seio maxilar. A CB pode ser decorrente de complicações
iatrogênicas, infecções dentárias, osteomielite, radioterapia ou trauma1,2.
Estas comunicações ocorrem principalmente após a exodontia de dentes superiores
posteriores, por haver uma relação anatômica entre os ápices radiculares dos dentes molares
e pré-molares com o assoalho do seio. Cistos e tumores maxilares, e osteorradionecrose
também podem ser apontados como fatores etiológicos1, 3-10.
Após exodontias, o diagnóstico da comunicação deve ser preciso e imediato, podendo ser realizado através da Manobra de Valsalva, durante o exame clínico, além de
sondagem e exames complementares como a radiografia panorâmica2, 3, 8,11,12.
Comunicações menores, apresentando um diâmetro de 1 a 2mm, tendem a fechar
espontaneamente, desde que livres de infecção. Em contrapartida, comunicações maiores
é necessário intervir cirurgicamente1,2, 6, 9,11,12.
A CB precisa ser tratada o mais rápido possível, para que não ocorra uma união
entre o tecido epitelial da mucosa alveolar e o epitélio pseudoestratificado do seio maxilar,
formando uma fístula bucossinusal. O tratamento tardio pode ocasionar infecção no seio
e uma provável sinusite maxilar7,8,12.
As técnicas cirúrgicas mais comumente utilizadas para realizar o fechamento das
CBs são: retalho palatal, retalho bucal e o uso do retalho adiposo da bochecha12,13.
O objetivo do presente estudo é relatar um caso clínico de fechamento cirúrgico de
uma Fístula Bucossinusal de grande extensão.
2 R E L AT O D E C A S O C L ÍN I C O
Paciente do gênero feminino, leucoderma, 37 anos, procurou um cirurgião bucomaxilofacial com a queixa de que quando tomava água, uma parte saía pelo nariz. A mesma
informava ter removido, em casa, no dia anterior, três dentes superiores, por apresentarem
sintomatologia dolorosa intensa e mobilidade acentuada, o que permitiu sua remoção com
as próprias mãos.
A anamnese revelou se tratar de uma paciente sistemicamente saudável, alérgica à
penicilina. Ao exame clínico observou-se a presença de uma fístula bucossinusal, confirmada com instrumento ponta romba e manobra de Valsalva, na região de molares superiores
esquerdos, os quais estavam ausentes (Figura 1). Além disso, paciente apresentava doença
periodontal grave, com os dentes superiores posteriores do lado direito apresentando
mobilidade grau III. Estes foram, posteriormente, removidos.
Solicitada uma radiografia panorâmica, a mesma evidenciava uma descontinuidade
da cortical do assoalho do seio maxilar na região dos dentes 25, 26 e 27, com 18 mm de
extensão (Figura 2). Diante disso, foi planejada uma cirurgia para fechamento da fístula
bucossinusal, sendo a paciente medicada com azitromicina 500mg 01 hora antes do procedimento cirúrgico. Sob anestesia local realizou-se uma incisão ao redor da fístula, cortando
tecido epitelial a fim de permitir a união das bordas da ferida (Figura 3). A região foi suturada por planos: primeiro a mucosa do seio com fio catgut 4-0 e, na sequência, a gengiva
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Soares de Andrade de Souza et al.
F i g ura 1: Aspecto clínico inicial
F i g ura 2: Radiografia panorâmica evidenciando descontinuidade da cortical inferior do
seio maxilar, na região de 25 a 27
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F i g ura 3: Aspecto transoperatório inicial, evidenciando a incisão na fístula.
F i g ura 4: Aspecto transoperatório final, com a sutura finalizada.
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com fio de nylon, sem deixar margens cruentas (Figura 4). No período pós-operatório
manteve-se o uso de azitromicina 500mg ao dia, por dois dias, e, para fins analgésicos,
utilizou-se paracetamol 750mg de 6/6 horas durante três dias ou enquanto houvesse dor.
Não houve nenhuma intercorrência no período pós-operatório e, 10 dias após a
cirurgia, os pontos foram removidos, observando-se, neste momento, o completo fechamento da fístula. A mucosa local apresentava-se levemente eritematosa, porém não havia
edema e a paciente não referia nenhuma queixa álgica. Em nova avaliação, 30 dias após a
remoção dos pontos, observou-se a completa cicatrização do tecido local (Figura 5).
F i g ura 5: Aspecto clínico 30 dias após a cirurgia, com completa cicatrização da mucosa
local
3 D I S C U S S ÃO
A CB é considerada uma comunicação anormal entre a cavidade oral e o seio maxilar, sendo classificada, de acordo com sua localização, em alvéolo-sinusal, palatal-sinusal
ou vestíbulo-sinusal1. Sua ocorrência é comum após exodontia de dentes posteriores da
maxila, devido à estreita relação de suas raízes com o assoalho do seio maxilar1-10. De acordo com Borgonovo et al1 (2012), a comunicação bucossinusal é mais comum nos homens.
Importante ressaltar que diferente da CB, a fístula bucossinusal, é caracterizada pela
presença de epitélio proveniente da mucosa bucal e/ou da mucosa do seio, sendo que, se
esta não for removida, a cura espontânea poderá ser inibida 1. Autores defendem que se
a CB durar mais que 24 ou 48 horas, esta passa a ser uma fístula bucossinusal, ficando
vulnerável a uma sinusite maxilar7,12. Visscher et al10 (2011), apontam que a presença de sinusite maxilar apresenta um risco maior para recorrência da CB após intervenção cirúrgica.
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No exame clínico realiza-se a inspeção visual, palpação alveolar, utiliza-se sonda
de metal para a verificação do diâmetro da comunicação, e, através da manobra de Valsalva, observa se há saída, via alveolar, de ar ou pus pela fístula, mostrando ausência ou
presença de infecções2-3,8,11,12.
Radiograficamente observa-se uma descontinuidade do assoalho do seio maxilar, e
possível opacidade do mesmo se a condição estiver presente já há algum tempo, indicando
uma sinusite associada1.
Comunicações com menos de 3 milímetros de diâmetro e com ausência de infecção
associada, podem curar espontaneamente; em defeitos maiores, a intervenção cirúrgica se
faz necessária1-2,6,9,11,12. Alguns autores relatam que na presença de infecção, o seio deve ser
tratado com drenagem adequada. Neste caso, o acesso de Caldwell-Luc ou cirurgia endoscópica, em determinadas situações, se faz necessária para remover a mucosa infectada. O
uso de 500mg de Amoxicilina de 8 em 8 horas durante uma semana e irrigações diárias
com clorexidina 0,12% e soro fisiológico 0,9% até o dia da cirurgia é recomendado1,2,5-11,14,15.
Borgonovo et al1 (2012) afirmam que o fechamento de uma CB, sendo ela de qualquer origem, pode ser alcançado por várias técnicas. As mais utilizadas são: retalho bucal,
retalho palatal e uso do corpo adiposo da bochecha 12,13. De acordo com Scatarella et al 12
(2010), todos estes procedimentos cirúrgicos, podem apresentar desconforto para o paciente
e não existe possibilidade em repetir a mesma técnica depois de um insucesso cirúrgico.
A utilização do corpo adiposo bucal para o fechamento de comunicações bucossinusais, apresenta facilidade de acesso, rico suprimento sanguíneo, rápido tempo cirúrgico,
simplicidade de técnica, além de um conforto pós-operatório para o paciente e alto índice
de sucesso4,14. Um estudo comparando o uso do corpo adiposo da bochecha com retalho
bucal padrão em 22 pacientes, mostrou a efetividade da técnica6. Borgonovo et al1 (2012),
apontam como desvantagem dessa técnica uma leve redução na altura do fundo de vestíbulo e um pequeno índice de recidiva das fístulas, necessitando um segundo procedimento
cirúrgico para o fechamento das mesmas.
A utilização de Poliglactina absorvível apresentou bons resultados no fechamento
não cirúrgico das comunicações bucossinusais, em um estudo com 12 pacientes cujas
comunicações variavam de 5 a 7 mm de diâmetro. O tratamento mostrou-se efetivo, com
completa cicatrização de ferida em todos os casos. Os autores, no entanto, enfatizam que
o procedimento deve ser utilizado em casos bem selecionados, uma vez que a poliglactina
não é um substituto para o tratamento cirúrgico da CB. Eles recomendam seu uso nas
seguintes situações: CB pós-exodontia, com até 7 mm de diâmetro e sem a presença de
sinusite e/ou corpo estranho no seio maxilar ou outra patologia do mesmo; pacientes com
alto risco de sangramento, como hemofílicos, portadores da doença de Von Willebrand ou
sob terapia anticoagulante; pacientes de alto risco após cirurgia de by-pass coronoraiano
ou reposição de válvula cardíaca; CB pós exodontia em pacientes pediátricos, adolescentes
e pacientes HIV positivos sob terapia antiretroviral; como procedimento emergencial no
consultório odontológico, para posterior tratamento3.
A Cola Cirúgica (N-Butil Cianocrilato com Metacryloxisulfolane – Glubran), foi
utilizada em dois casos de comunicações bucossinusais, revelando ser uma técnica fácil,
segura e eficiente, com fechamento completo das comunicações após 25 dias. Os autores
salientam que o uso da mesma é indicado em comunicações de 3 a 5 mm de diâmetro11.
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Soares de Andrade de Souza et al.
Isler, Dermican, Cansiz13 (2011), apresentaram um caso de fístula bucossinusal onde
foi utilizada cartilagem auricular, suportado por retalho palatino, para fechamento de uma
comunicação. O caso apresentou um pós-operatório sem problemas, obtendo cicatrização
ideal da fístula após dois meses. A utilização de cartilagem septal autógena (cartilagem
removida através de uma incisão realizada na extremidade caudal da cartilagem do septo
nasal) com retalho bucal piramidal (realização de duas incisões verticais normalmente
começando dois dentes para mesial e terminando, se possível, um dente distal no local
da fístula), foi realizada em 11 pacientes, obtendo fechamento completo em 10 pacientes,
sendo considerado um método viável para o fechamento de fístulas maiores15.
Pourdanesh et al 7 (2013), apresentaram um caso onde o fechamento de uma comunicação bucossinusal de grande extensão (25 x 15 mm) foi realizado em três partes:
primeiro utilizou-se corpo adiposo bucal para revestir o assoalho do seio, em seguida retalho pediculado do músculo temporal retirado do processo coronóide para reconstrução
do defeito ósseo e, retalho palatal para cobertura da mucosa. Não houve complicações
trans e pós-operatórias, revelando-se uma nova opção no fechamento das comunicações
de grande extensão.
A técnica de escolha para o presente caso mostrou ser uma opção no fechamento
de CBs; a sutura por planos diminui o risco de deiscência e conseqüente recidiva da CB.
O nylon foi o fio de escolha para sutura externa por apresentar baixa reação tecidual, boa
resistência tênsil e pelo seu baixo coeficiente de atrito, o qual permite que deslize pelos
tecidos, sem rompê-los, proporcionando uma adequada sutura em regiões de tecidos
moles frágeis e delicados, como na área em questão. Conforme apresentado, várias são
as técnicas capazes de fechar, adequadamente, uma CB, no entanto, é importantíssimo
salientar que independentemente da técnica utilizada, os cuidados pós-operatórios são de
suma importância para garantir o sucesso do tratamento. Os pacientes devem ser instruídos a utilizar descongestionantes nasais, não assoar o nariz, fazer uso de antibióticos e,
analgésicos e aderir a uma dieta leve nas primeiras 24 horas pós-cirurgia2-3,6,11,12.
4 C O N C L U S ÃO
• Diversas técnicas cirúrgicas são utilizadas para o fechamento de fístulas bucossinusais e a sua escolha deve ser baseada no tamanho da comunicação, nas
condições locais do tecido e habilidades do cirurgião. A técnica utilizada no
presente caso mostrou-se efetiva e de fácil execução, proporcionando um pós-operatório confortável para o paciente e sem recidiva da comunicação.
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