Atendimento domiciliar de urgência/emergência, assim como

PARECER‐CONSULTA N.º 5368/2014
CONSULENTES:DR. R. P. A. P. – CRMMG xxx; DRA. K. P. V. – CRMMG xxx e DR. G. V. L.
R. – CRMMG xxx e Outros
CONSELHEIRA PARECERISTA: Cons. Fabiana Prado dos Santos Nogueira
EMENTA: Atendimento domiciliar de urgência/emergência, assim como constatação de
óbito, é de responsabilidade do médico intervencionista do SAMU. O médico da Equipe
de ESF deve se fazer presente assim que possível.
I.PARTE EXPOSITIVA
A presente consulta foi encaminhada a este Conselho pelos médicos R. P. A. P., K. P.
V, G. V. L. R e outros médicos da Estratégia de Saúde da Família do município de XXX,
com a finalidade de elaboração de protocolos e fluxos dos atendimentos de urgência e
domiciliares do município e região e, da qual se extrai:
Nós, médicos pertencentes à Estratégia de Saúde da Família do município de XXX,
solicitamos o esclarecimento acerca de algumas dúvidas que vêm permeando as nossas
discussões e reuniões de equipe.
Considerando que,
1.O município não dispõe de Programa de Atenção Domiciliar nas modalidades AD 2 e AD
3, sendo a modalidade AD1 desenvolvida pela ESF em horário programado.
2. A região dispõe de SAMU e UPA 24 horas no município
3.O médico do Saúde da Família encontra‐se na maior parte do tempo dentro da Unidade
de Atenção Primária à Saúde, atendendo a pacientes agendados previamente e demandas
espontâneas, incluindo eventuais urgências e emergências médicas.
4.O horário de funcionamento das unidades de Atenção Primária é das 7h às 17h
5.As unidades de saúde da família não dispõem de carro exclusivo para o transporte da
equipe para a assistência domiciliar; estando, por vezes, inacessível o transporte até o
domicílio.
6.Em muitas ocasiões, a orientação sobre o que fazer com pacientes domiciliares com
quadros agudos é dada por funcionários da administração da unidade de saúde.
7.As unidades de atenção primária não dispõem de equipamento para condução da
parada cardiorrespiratória (DEA, monitor, medicações, eletrocardiógrafo).
Gostaríamos de esclarecer questões sobre dois pontos:
1. Quando somos solicitados a realizar atendimentos domiciliares de supostas urgências
(quadros agudos): é obrigatório o deslocamento do médico para atenção a esse paciente,
mesmo em detrimento daqueles em atenção na unidade no momento? Existe algum
mecanismo legal de organização desse tipo de atendimento, que envolva a articulação
entre a ESF, UPA e SAMU? Não havendo meios para o deslocamento do médico até o
domicílio, como ele deve proceder? O médico do Saúde da Família deve ser o
responsável direto pela contato e orientação telefônica desses pacientes?
2. Caso o serviço do SAMU seja solicitado por usuário leigo, relatando morte de paciente
em domicílio: qual serviço (UAPS ou SAMU) deve se deslocar para prestar assistência? O
SAMU é obrigado a ir prestar a assistência nessas situações? Houve ocasiões em que o
SAMU, sem ir até o local, aciona a UAPS solicitando o deslocamento da equipe para o
domicílio alegando que o paciente já se encontra em óbito. Essa conduta é aceitável, ou
o SAMU deve se deslocar até o domicílio para constatar óbito e depois acionar o médico
de família para o preenchimento da DO? Em caso de óbitos de pacientes de sua área de
abrangência, fora do horário de trabalho do médico, o médico é obrigado a prestar
assistência ao óbito? Se não, em que circunstâncias ele não é obrigado? Em casos de
assistência a óbito fora do horário de trabalho do médico, ele deve ter remuneração
extra (pecuniária, folga)?
II. CONCLUSÃO
A fundamentação técnica que responde à presente consulta alicerça‐se na Portaria MS nº
1.600 de 07/07/2011 (1), que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e
institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS, preconizando como seus
componentes: Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; Atenção Básica em Saúde;
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regulação
Médica; Sala de Estabilização; Força Nacional de Saúde do SUS; UPAs 24h; Hospitalar e
Atenção Domiciliar.
O Art. 12 desta Portaria 1.600 (1) discorre sobre a Atenção Domiciliar. A população
contemplada por este Programa (2) apresenta dificuldade ou impossibilidade física de
locomoção até uma unidade de saúde e é classificada em modalidade AD1 (pacientes
com problemas de saúde compensados, que necessitam de cuidados de menor
intensidade, com menor frequência de visitas e menor necessidade de recursos de
saúde), modalidade AD2 (pacientes que necessitam de cuidados mais intensos, com
maior frequência de visitas e maior necessidade de recursos) e modalidade AD3
(pacientes com quadro semelhante aos da modalidade AD2, mas que necessitem de
equipamentos específicos e que dificilmente terão alta dos cuidados domiciliares). Vale
ressaltar que a intensidade e complexidade do cuidado necessário e prestado
caracterizam a modalidade AD1 como de responsabilidade da equipe de atenção básica /
ESF e as modalidades AD2 e AD3 de responsabilidade do Serviço de Atenção Domiciliar
(3).
O Art. 6º da Portaria nº 1.600 (1) discorre sobre a Atenção Básica, caracterizando suas
atribuições, entre estas a atenção às eventuais urgências/emergências por equipe de
acolhimento que faça avaliação de riscos e vulnerabilidades, considerando os recursos
adequados e capacidade de suporte até a transferência/encaminhamento a outros pontos
de atenção, quando necessário. A Política Nacional de Atenção Básica (4) preconiza que
este nível de atenção à saúde deve ser a porta de entrada no sistema, coordenando o
cuidado e funcionando como ordenadora da Rede de Atenção à Saúde. Contudo, a PNAB
não prevê nem dimensiona o processo de trabalho das equipes voltado para as
urgências/emergências em domicílio.
Analisando o que temos estabelecido até então para a Rede de Atenção às Urgências e
Emergências, concluímos que a Atenção Primária funciona melhor como uma porta de
saída, acolhendo o paciente (modalidade AD1) em alta do atendimento de
urgência/emergência. Concluímos o mesmo sobre o Programa de Atenção Domiciliar ao
analisar a Portaria MS nº 1.208 de 18/06/2013 (5), que regulamenta a sua integração
com o Programa SOS Emergências. A Atenção Domiciliar é fundamental para acolher
pacientes (modalidade AD2 e AD3) oriundos de serviço de urgência/emergência.
Também se faz necessária a sua participação na construção conjunta de critérios para
admissões, altas e transferências do cuidado (6). Pelo até então normatizado, os
Programas de Atenção Básica e de Atenção Domiciliar não são as referências
especificamente indicadas como porta de entrada na Rede de Atenção às Urgências,
para os casos de urgência/emergência em domicílio no Brasil.
O Art. 7º da Portaria nº 1.600 (1) discorre sobre o Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regulação Médica caracterizando‐o como
contato preferencial para casos de urgência/emergência em domicílio, vias públicas e
instituições com recursos inadequados para a necessidade desses casos. A Portaria MS nº
2.657 de 16/12/2004 (7) estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de
urgências e o dimensionamento técnico para a sua estruturação e operacionalização.
Garante escuta permanente pelo Médico Regulador que acolhe a todos os pedidos de
socorro desencadeando a resposta mais adequada e equânime a cada solicitação.
Completando a fundamentação com questões éticas, citamos a Resolução CFM nº
1.671/2003 (8), que dispõe sobre a regulamentação do atendimento pré‐hospitalar (termo
aqui usado como sinônimo para atendimento imediato a casos de urgência/emergência)
e a Resolução CFM nº 2.110/2014 (9), que dispõe sobre a normatização do funcionamento
dos serviços pré‐hospitalares móveis de urgência/emergência, que devem priorizar os
atendimentos primários em domicílio, ambiente ou via pública, ordem de complexidade.
Desta Resolução, destacamos:
Art. 2º onde consta que o sistema de atendimento pré‐hospitalar móvel de urgência e
emergência é um serviço médico e, portanto, sua coordenação, regulação e supervisão
direta e a distância deve ser efetuada por médico, com ações que possibilitem a
realização de diagnóstico imediato nos agravos ocorridos, com a consequente
terapêutica.
Art. 23. Onde consta que o médico intervencionista, quando acionado em situação de
óbito não assistido, deverá obrigatoriamente constatá‐lo, mas não atestá‐lo. Neste caso,
deverá comunicar o fato ao médico regulador, que acionará as policias civil, militar ou
o Serviço de Verificação de Óbito para que tomem as providências legais. E em seu
parágrafo único ‐ Paciente com morte natural assistida pelo médico intervencionista
deverá ter o atestado de óbito fornecido por este, desde que tenha a
causa mortis definida.
Apesar de encontrarmos tantas normatizações tentando dimensionar e organizar a
operacionalização dessas situações, a expansão de novas e mais inovadoras propostas de
atenção à saúde nos confronta a muitas dúvidas ainda a serem solucionadas.
Não podemos nos desviar do que postula nosso Código de Ética Médica (10),
principalmente no que se relaciona a delegar a outros profissionais de saúde atos
médicos, atendimentos de urgência e emergência e emissão de atestados de óbito.
Consideração especial aos artigos 2, 33, 36 83 e 84.
Por sua vez, ainda devemos considerar que o médico de uma ESF é contratado para uma
carga de horário de trabalho definida que, nem sempre, tem disponibilidade de
transporte para seu deslocamento em atendimentos domiciliares e que presta atenção a
seu paciente numa relação muito estreita com uma equipe multiprofissional, que
também muito conhece do mesmo paciente, com certa propriedade sobre os casos e com
sensação de autonomia para orientações sobre questões relativas ao cuidado.
Em que pese a tudo o que foi apresentado até então, não podemos desconsiderar o quão
forte é o compromisso ético do profissional médico diante dos seus pacientes, família e
comunidade e o quanto se espera deste compromisso. Além do mais, na proposta de
atenção à saúde da família, a construção de vínculo embasa a relação médico‐paciente
fazendo com que a expectativa acerca da entrega e disponibilidade do médico seja
muito maior. O profissional também se responsabiliza mais, devido seu envolvimento
estreito, a ponto de ultrapassar os limites previstos em contrato de trabalho.
Considerando tais fundamentos, respondemos especificamente:
1) Quando somos solicitados a realizar atendimentos domiciliares de supostas urgências
(quadros agudos): é obrigatório o deslocamento do médico para atenção a esse paciente,
mesmo em detrimento daqueles em atenção na unidade no momento?
Resposta: Considerando o Art. 33 do CEM, em que consta que é vedado ao médico deixar
de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de
urgência/emergência ou quando não houver outro médico ou outro serviço médico em
condições de fazê‐lo. Para esses casos, pode ser orientado ao paciente ou a família que
solicite o serviço do SAMU que tem recursos mais adequados à resolutividade destes
casos e que tem esta atribuição. Considerar ainda o Parecer‐Consulta nº 1.908/2008
(11), que pontua que o Ministério da Saúde estabelece classificação para o transporte,
que não pode ser realizado com ônus para os profissionais. Recomendamos, entretanto,
por todo o exposto, que se for possível, o médico vá ao atendimento solicitado, ou pelo
menos, assim que possível.
Existe algum mecanismo legal de organização desse tipo de atendimento, que envolva a
articulação entre a ESF, UPA e SAMU?
Resposta: Além da proposta de que a APS organizada em equipes de ESF, seja a
ordenadora da rede de atenção à saúde e que faça parte de todas as redes, não
encontramos fluxogramas específicos que norteiem a condução dessas necessidades em
urgência. Interpretamos, pelo princípio do SUS de Municipalização, que a gestão tem
toda a liberdade de desenhar a sua Rede de Atenção à Saúde juntamente com todos os
profissionais e o cenário em questão.
Não havendo meios para o deslocamento do médico até o domicílio, como ele deve
proceder?
Resposta: O médico não deve desconsiderar os princípios éticos e administrativos que
regem seu processo de trabalho, em que pese a todas as dificuldades. Recomendamos
que, durante o acompanhamento domiciliar de seus pacientes com dificuldade de
locomoção, o médico contemple em seu plano de contingência as orientações
necessárias para a família proceder em casos de descompensações. Caso solicitem a
visita médica de urgência na Unidade de Saúde, atender e orientar se possível. Após o
agravo ocorrido impõe‐se a necessidade de ser efetuado diagnóstico imediato.
Diagnóstico é ato médico não compartilhado e, portanto, exclusivo do médico. Os
demais profissionais da Unidade somente podem orientar que o solicitante acione mesmo
o SAMU. E se o médico não puder ir ao domicílio na ocasião da solicitação, que vá assim
que se fizer possível. Acrescentamos ainda que o médico deve fomentar, junto à gestão,
por mudanças que incrementem melhora em suas condições de trabalho, como a
disponibilidade de carro para as visitas domiciliares. Considerar o Capítulo II do CEM em
que consta os Direitos do Médico.
O médico do Saúde da Família deve ser o responsável direto pelo contato e orientação
telefônica desses pacientes?
Resposta: Vide resposta anterior.
Mas ressaltamos aqui a figura do Médico Regulador do SAMU, disponível 24 horas,
que acolhe a todos os pedidos de socorro desencadeando a resposta mais adequada e
equânime a cada solicitação, podendo até mesmo delegar condutas a profissionais não
médicos quando em situações de emergências, uma vez que sua atuação é embasada em
protocolos específicos. Também cabe às equipes da ESF orientar a comunidade sobre o
contato racional como SAMU e os prejuízos sofridos por todos pelas solicitações
inadequadas.
2) Caso o serviço do SAMU seja solicitado por usuário leigo, relatando morte de
paciente em domicílio: qual serviço (UAPS ou SAMU) deve se deslocar para prestar
assistência? O SAMU é obrigado a ir prestar a assistência nessas situações?
Resposta: SAMU. É a melhor opção para assistência necessária neste caso, considerando
a Resolução CFM nº 2110/2014 e as dificuldades enfrentadas pelo médico da ESF, tanto pelo
exercício de outras atividades e pela indisponibilidade do transporte.
2.1) Houve ocasiões em que o SAMU, sem ir até o local, aciona a UAPS solicitando o
deslocamento da equipe para o domicílio alegando que o paciente já se encontra em
óbito. Essa conduta é aceitável, ou o SAMU deve se deslocar até o domicílio para
constatar óbito e depois acionar o médico de família para o preenchimento da DO?
Resposta: A responsabilidade cabe ao SAMU. No Art. 23 da Resolução CFM nº 2110/2014
consta que o médico intervencionista deve se deslocar quando acionado em situação de
óbito não assistido e deverá obrigatoriamente constatá‐lo, mas não atestá‐lo. Nesse
caso, deverá comunicar o fato ao médico regulador, que acionará as policias civil,
militar ou o Serviço de Verificação de Óbito para que tomem as providências legais. E
em seu parágrafo único ‐ Paciente com morte natural assistida pelo médico
intervencionista deverá ter o atestado de óbito fornecido por este, desde que tenha a
causa mortis definida.
2.2) Em caso de óbitos de pacientes de sua área de abrangência, fora do horário de
trabalho do médico, o médico é obrigado a prestar assistência ao óbito?
Resposta: Se for paciente que estava em acompanhamento regular e do qual era
assistente, SIM. Considerar Art. 83 do CEM: é vedado ao médico atestar óbito quando não
o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente;
e o Art. 84 do CEM: é vedado ao médico deixar de atestar óbito de paciente ao qual
vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.
Considerar ainda “A Declaração de Óbito: documento necessário e importante.” (12).
2.3) Se não, em circunstâncias ele não é obrigado?
Resposta: O médico não é obrigado a atestar o óbito de paciente ao qual não tenha
prestado assistência, ou se por motivo justo não verificou o óbito, ou se suspeita de
morte violenta, mesmo se for morador da área adscrita à sua ESF.
2.4) Em casos de assistência a óbito fora do horário de trabalho do médico, ele deve ter
remuneração extra (pecuniária, folga)?
Resposta: O médico deve combinar essas questões administrativas com o gestor. Vale
considerar que não deve ser cobrada a emissão da Declaração de Óbito. Este é o parecer, s.m.j.
Uberaba, 12 de março de 2015.
Cons. Fabiana Prado dos Santos Nogueira
Conselheira Parecerista
REFERÊNCIAS
1. PORTARIA MS nº 1.600 de 07/07/2011 – reformula a Política Nacional de Atenção às
Urgências
no
SUS
–
disponível
emhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1600_07_07_2011.html
2. Atenção Domiciliar no Âmbito do SUS (Programa Melhor em Casa) – disponível
emhttp://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_melhor_em_casa.php
3. A relação do Melhor em Casa com a rede de atenção às urgências: possibilidades
para
evitar
internações
hospitalares
–
disponível
emhttp://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/ad_atencao_basica.pdf
4. PORTARIA
MS
nº
2.488
de
21/11/2011
–
disponível
em http://www.saude.mt.gov.br/atencao‐a‐saude/arquivo/2581/portarias
5. PORTARIA MS nº 1.208 de 18/06/2013 – dispõe sobre integração do Programa Melhor
em Casa (Atenção Domiciliar no âmbito do SUS) com o Programa SOS Emergências,
ambos
inseridos
na
Rede
de
Atenção
às
Urgências
–
disponível
emhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1208_18_06_2013.html
6. A relação do Melhor em Casa com a rede de atenção às urgências: possibilidades
para
evitar
internações
hospitalares
–
disponível
emhttp://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/ad_rede_urgencia_emergencia.pdf
7. PORTARIA MS nº 2.657 de 16/12/2004 – Estabelece as atribuições das centrais de
regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e
operacionalização
das
Centrais
SAMU‐192.
–
disponível
emhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/prt2657_16_12_2004.html
8. RESOLUÇÃO CFM nº 1.671/2003 – Dispõe sobre a regulamentação do atendimento
pré‐hospitalar.
–
disponível
emhttp://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2003/1671_2003.htm
9. RESOLUÇÃO CFM nº 2.110/2014 ‐ Dispõe sobre a normatização do funcionamento
dos Serviços Pré‐Hospitalares Móveis de Urgência e Emergência, em todo o território
nacional. – disponível em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2014/2110_2014.pdf
10. Código de Ética Médica – Resolução CFM nº 1.931/2009 –
http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/
11. PARECER Nº
1908/2008
–
CRMPRhttp://www.portalmedico.org.br/pareceres/crmpr/pareceres/2008/1908_2008.htm
12. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de
Classificação de Doenças. – Declaração de Óbito: documento necessário e importante –
2. Ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 40p. – Série A. Normas e Manuais Técnicos.
Disponível emhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf
Sugestões de leitura de alguns Pareceres‐Consulta afins:
Parecer‐Consulta nº 003938‐0000/10EMENTA: Todo médico tem que atender urgência/emergência,
conforme consta no artigo 58 do CEM. As atribuições dos médicos do PSF estão contidas na portaria n.º
648/GM de 28/03/2006.
PARECER‐CONSULTA Nº 3.488/2008 Ementa: Unidades ambulatoriais instaladas nas dependências
de instituições
públicas
ou
privadas
não
carecem
de
elementos
para atendimento
de
urgências/emergências, salvo em caso de legislação específica. O transporte de paciente deve ser, nesses
casos, obrigação do SAMU‐192.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.668/2003 Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de
paciente, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface
multiprofissional neste tipo de assistência.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.779/2005 Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de
Óbito. Revoga a Resolução CFM n. 1601/2000.
Aprovado na sessão plenária do dia 10 de abril de 2015