CIRURGIA ROBÓTICA EM CÃES (Canis familiaris): ESTUDO

CIRURGIA ROBÓTICA EM CÃES (Canis familiaris): ESTUDO
PRELIMINAR*
André Lacerda de Abreu Oliveira1+, Mauricio Veloso Brun2, Ricardo Zorrón3,
Marcelo Rios Queiroz4, Jussara Peters Scheffer5, Carlos Romualdo Barboza Gama6,
Fabiane Azeredo Atallah5 e Mirandolino Batista Mariano7
ABSTRACT. Oliveira A.L.A., Brun M.V., Zorrón R., Queiroz M.R., Scheffer
J.P., Gama C.R.B., Atallah F.A. & Mariano M.B. [Robotic surgery in dogs
(Canis familiaris): preliminary study]. Cirurgia robótica em cães (Canis familiaris): estudo preliminar. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, 35(Supl.
1):91-95, 2013. Curso de Pós-Graduação em Ciência Animal, CCTA, Universidade Estadual do Norte Fluminense, Avenida Alberto Lamego, 2000, Campos
dos Goytacazes, RJ 28013602, Brasil. Email: [email protected]
The robotic surgery is a new surgical modality that presents several advantages to
the surgery, such as the excellent accuracy and security, and your utilization to the surgeon training. The robotic surgery still presents some obstacles for your utilization, as
high cost and the lack of knowledge about your application. The present work aims to
realize a brief summary of the utilization of robotic surgery and it future application in
veterinary, as well as report the realization of two surgeries of ovariohisterectomy with
the utilization of robotic arm AESOP.
KEY WORDS. Robotic surgery, ovariohisterectomy, videosurgey, surgery.
RESUMO. A cirurgia robótica é uma nova modalidade cirúrgica que apresenta diversas vantagens
para a cirurgia, tal como a sua excelente precisão
e segurança, e sua utilização para o treinamento do
cirurgião. A cirurgia robótica ainda apresenta alguns obstáculos para a sua utilização, como o seu
custo elevado e a falta de conhecimento a respeito
da sua aplicação. O presente trabalho tem por objetivo realizar um breve resumo da utilização da cirurgia robótica e sua futura aplicação na medicina
veterinária, assim como relatar a realização de duas
cirurgias de ovariosalpingohisterectomia com utilização do braço robótico AESOP.
PALAVRAS-CHAVE. Cirurgia robótica, ovariohisterectomia,
videocirurgia, cirurgia.
INTRODUÇÃO
Apesar do pouco tempo do inicio da videocirurgia, ela vem revolucionando a cirurgia humana de
modo geral, com a rápida adoção dos procedimen-
*Recebido em 13 de abril de 2013.
Aceito para publicação em 2 de outubro de 2013.
1
Médico-veterinário, DSc. Centro de Ciências e Tecnologias Agropecuárias (CCTA), Universidade Estadual Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF), Av. Alberto Lamego, 2000, Parque Califórnia, Campos dos Goytacazes, RJ 28013-602, Brasil. +Autor para correspondência.
E-mail: [email protected]
2
Médico-veterinário. PhD. Departamento de Clínica de Pequenos Animais, Centro de Ciência Rural, Universidade Federal de Santa Maria,
Campus Universitário Camobi, Santa Maria, RS 97105-900, Brasil.
3
Médico, DSc. Fundação Educacional Serra dos Órgãos, Av. Alberto Torres, 111, Alto, Teresópolis, RJ 25964-000, Brasil.
4
Médico-veterinário, MSc. Faculdade de Medicina Veterinária, Fundação Educacional Don André Arcoverde, Rua Sargento Vitor Hugo, 209
B. Fátima, Valença, RJ 27600-000, Brasil.
5
Médica-veterinária, MSc. Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal, M.M.V., Universidade Estadual Norte Fluminense Darcy
Ribeiro (UENF), Av. Alberto Lamego, 2000, CCTA, Sala 207-A, Parque Califórnia, Campos dos Goytacazes, RJ 28013-602. Email:
[email protected], [email protected]
6
Médico-veterinário, DSc. Curso de Medicina Veterinária, Fundação Educacional Serra dos Órgãos, Av. Alberto Torres, 111, Alto, Teresópolis, RJ 25964-000.
7
Médico, DSc. Irmandade Santa Casa de Misericordia, Rua Costa 30, sala 803, Menino Deus, Porto Alegre, RS 90110-270.
Rev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):91-95, dezembro 2013
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André Lacerda de Abreu Oliveira et al.
tos minimamente invasivos os quais demonstram
vantagens prontamente evidentes para os pacientes.
Redução da dor e das complicações, menor tempo
de internação e rápido retorno às atividades habituais, inclusive desportivas, levaram a um grau de
satisfação de pacientes e médicos com a videocirurgia, que cada vez mais especialistas interessavam-se em exercer a atividade. Tal desenvolvimento,
na verdade uma revolução, não era vista desde o
surgimento da anestesia e da possibilidade de propiciar procedimentos mais complexos com segurança
e criatividade, há mais de cem anos. Rapidamente,
dogmas foram rompidos e novas idéias afloraram.
Técnicas foram desenvolvidas para praticamente
todas as ramificações das especialidades cirúrgicas.
No entanto, o uso destes procedimentos na medicina veterinária ainda está no seu primórdio, seja
pelas dificuldades de treinamento especializado e
de formação de uma equipe, ou pelo aprendizado
laborioso e custos dos equipamentos (Gallagher et
al. 2004).
A inclusão desta nova tecnologia para os procedimentos operatórios veio associada a alguns
problemas, como as inúmeras lesões iatrogênicas,
sendo algumas até mesmo fatais. Estas lesões são
muitas vezes associadas a indicações imprecisas ou
falta de experiência e treinamento (Satava 2001).
Na medicina humana surge uma nova ferramenta, que é a robótica. E vem associada à esperança de
realizações de cirurgias que exijam grande precisão
e um refinamento maior nas manobras do cirurgião.
Permanece então a dúvida quanto de sua aplicabilidade na medicina veterinária, devido ao seu alto
custo, desconhecimento das possíveis aplicações,
e a necessidade de treinamento muito específico.
Ainda, esta nova modalidade estaria restrita à poucos profissionais, já que as dificuldades associadas
cerceariam o acesso a informação e a formação na
área, dificultando a difusão deste conhecimento e
a uniformização das técnicas de forma sistemática para repassada nos diferentes centros de ensino
veterinário. Acredita-se que o tempo permitirá o
emprego dessa tecnologia, como já aconteceu com
tantas outras incorporadas à medicina veterinária
(Boerner & Wiesel 2001).
Além de ser o refinamento mais elaborado jamais visto para realização de cirurgias que exigem
uma extrema precisão, a robótica pode ser uma resposta à vários problemas enfrentados na uniformização do treinamento em técnicas de videocirurgia
avançada. A transmissão do comando do cirurgião
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ao computador elimina tremores e movimentos acidentais, aumentando a segurança. Outro aspecto
quanto à robotização se refere-se ao treinamento em
videocirurgia. Na Inglaterra, onde atualmente não é
permitido o emprego treinamento experimental em
animais, são desenvolvidos simuladores como os de
aviação comercial, os quais dispõem de sistemas de
sensibilidade táctil, denominados sistemas hápticos,
e que imitam perfeitamente dificuldades cirúrgicas
e variações anatômicas, permitindo o treinamento
em cirurgias complexas virtualmente (Zorrón et al.
2003).
Este trabalho visa realizar uma breve revisão
sobre a cirurgia robótica, considerando sua futura
aplicabilidade na medicina veterinária, além de relatar duas operações de ovariosalpingohisterectomia (OSH) em cadelas utilizando o braço robótico
AESOP (Automated Endoscope System for Optimal
Positioning).
A maioria das cirurgias laparoscópicas são procedimentos com dificuldade de aprendizado, de ensino, e mesmo de execução de forma rotineira. O
custo do material descartável de laparoscopia, muitas vezes elevado, que pode incluir o uso de grampeadores e das mais modernas formas de eletrocoagulação, também dificulta a sua divulgação mais
ampla. Desde o advento da videocirurgia, os cirurgiões se depararam com uma curva de aprendizado
ainda mais difícil e demorada do que à associada à
cirurgia convencional. Atualmente, são poucos os
locais no Brasil que praticam e ensinam a videocirurgia veterinária.
As dificuldades iniciais também se relacionam
com as restrições promovidas pela videocirurgia devido à necessidade dos equipamentos, como as relacionadas aos movimentos da mão e a visibilizarão
do procedimento em uma condição bidimensional.
Ocorre também a dificuldade de coordenação relacionada aos movimentos dos instrumentos e restrição tátil. A câmera em plataforma instável pode
ocasionar vertigens e desconforto ao cirurgião, e os
movimentos na laparoscopia têm seu grau de liberdade bastante limitado, tanto no alcance em profundidade e lateralidade, quanto no sentido axial, pois
não imitam a capacidade de rotação e torção da mão
(Zorrón et al. 2003).
O desenvolvimento da Cirurgia Robótica representa uma tentativa de contornar algumas destas
dificuldades, aprimorar a execução de manobras delicadas, e trazer estas técnicas avançadas mais próximas do cirurgião, reduzindo a participação de esRev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):91-95, dezembro 2013
Cirurgia robótica em cães (Canis familiaris): estudo preliminar
forço, minimizando a margem de erro e permitindo
um aprendizado mais instintivo (Zorrón et al. 2003).
Com o intuito de resolver alguns dos problemas
associados a estabilidade e precisão da câmera, foi
criada uma plataforma de câmera robótica que seria usada em cirurgia humana videolaparoscópica,
especialmente para procedimentos que exigiam detalhe e concentração, como na cirurgia cardíaca e
neurocirurgia. O AESOP é, primeiro braço robótico
com aplicação em cirurgia aprovado nos EUA pelo
FDA (Food and Drug Administration), e foi desenvolvido com um fundo de pesquisa da NASA, agência aeroespacial americana, no intuito de servir diretamente ao programa espacial (Marescaux 2004).
Posteriormente, já sob a recém-criada Computer
Motion (Santa Barbara, CA, EUA), aquele braço foi
modificado para sustentar o laparoscópio e substituir o operador de câmera (Satava 2004). Quando
foi introduzido, o cirurgião controlava o braço robótico manualmente ou remotamente com o pé (Sackier & Wang 1994, Jacobs 1997), mas as últimas
gerações do AESOP são manipuladas por controle
de voz (Johanet 1998). O cirurgião grava com sua
voz, a única que será reconhecida naquele procedimento, no microchipe do computador, antes do
início da cirurgia. Tais dados podem ficar armazenados para qualquer cirurgia deste cirurgião específico. Para ser comandado por outro operador, este
também terá que registrar seus comandos previamente. O AESOP permite também a memorização
de três posições fixas, que serão as mais utilizadas
naquela cirurgia específica, facilitando a troca de
posicionamento requerido.
A primazia do uso do AESOP foi de Sackier &
Wang em 1994, que o empregaram em diversos
procedimentos de ginecologia, urologia e cirurgia
geral em humanos (Sackier & Wang 1994). Ficou
demonstrado que o braço robótico proporciona uma
imagem estável, que não pode ser obtida com o auxiliar humano, além do fato do bom andamento da
cirurgia não depender da experiência de quem exerce a função de câmera, nem do seu entrosamento
com o cirurgião (Kavoussi 1995).
Lançou-se então o conceito de cirurgia-solo, que,
pelo uso da robótica, dispensa a presença de assistentes na cirurgia (Geis 1996), sendo recentemente
documentado este procedimento em videocirurgias
avançadas (Ballantyne et al. 2001).
Existem também desvantagens em relação ao
uso do sistema AESOP, sendo a primeira referente
ao seu custo elevado. Outra desvantagem é a neRev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):91-95, dezembro 2013
cessidade de alterações específicas deste robô para
acomodar-se ao estilo de cada cirurgião. O controle de voz exige demandas constantes do cirurgião,
tornando-se cansativo, e fator de distração para os
outros membros da equipe. Além disso, as alterações da câmera robótica são lentas se comparadas
com os rápidos movimentos que são realizados por
um assistente humano bem treinado. Estas dificuldades levam o cirurgião a uma tendência em executar todos os atos operatórios em um mesmo campo
de visão, mesmo que limitado, evitando recorrer a
sucessivas mudanças de posicionamento da câmera
(Zorrón et al. 2003).
Além das interfaces homem-máquina acima descritas, outras foram desenvolvidas previamente, nas
quais se utilizava controles de mão que consistiam
em diferentes botões para diferentes movimentos,
mas que se mostraram deficientes em ergonomia.
Os controles por pedais são mais intuitivos porque
liberam as mãos do trabalho de câmera, mas têm
encontrado pouca aceitação pelos cirurgiões, em
virtude da movimentação do pé ser pouco delicada
para a realização de movimentos precisos. As interfaces com comando de voz são atualmente confiáveis e rápidas, mas o reconhecimento da precisão e
rapidez necessária é importante para sua aceitação,
especialmente em situações de estresse, quando o
controle é crítico. Produzido na Inglaterra, pela Armstrong Healthcare Ltda, o “Endoassist”, que também recebeu aprovação do FDA para uso clínico,
é uma plataforma de câmera que é guiada por um
marcador com infravermelho (Arezzo 2000, Yavuz
et al. 2000). Este artefato, acoplado à cabeça do
cirurgião, emite raios infravermelhos quando este
aponta o feixe na direção desejada no monitor, e a
câmera robótica acompanha a região de enfoque.
Outro modelo foi criado na Alemanha, o FIPS
Endoarm, com intuito de facilitar a manipulação do
cirurgião, sendo apenas apontado o dedo ao objeto
desejado, não exigindo assim um treinamento prévio (Buess et al. 2000).
A inclusão de novas tecnologias leva a cirurgia
robótica a servir como um avanço tecnológico para
a videocirurgia, sendo sua evolução natural. O poder desta tecnologia em converter os sinais visuais e
mecânicos em impulsos eletrônicos (vídeo e telemanipulação) parece completar a transição da cirurgia
da Era Industrial para a Era da Informação (Satava
2004). De certo modo, alguns termos e conceitos
novos surgiram juntamente com as aplicações mais
recentes da robótica em cirurgia. Modelos de treina93
André Lacerda de Abreu Oliveira et al.
mento permitem o desenvolvimento virtual de técnicas e aprendizado da videocirurgia, promovendo
muitas “horas de vôo” para o cirurgião novato, que
já chega melhor preparado para sua primeira videocirurgia pela simulação virtual. A videocirurgia à
distância, solicitando a demanda por um cirurgião
experiente que possa operar em qualquer região ou
país carente, sem que esteja fisicamente presente, é
uma possibilidade concreta. A tutorização de cirurgias por telepresença permite que profissionais sejam
formados à distância, possibilitando a permuta bilateral de informações e eficiência também na avaliação e credenciamento. Modelos em 3D de pacientes,
originados de reconstruções a partir de tomografia
computadorizada ou ressonância magnética nuclear,
são o primeiro passo para o planejamento cirúrgico,
permitindo a simulação operatória individualizada
e, por fim, para a execução do procedimento cirúrgico automatizado pela máquina (Marescaux 2004).
O conceito de cirurgia robótica assistida é uma
qualificação geral do termo genérico “cirurgia robótica”, utilizado quando o robô não atua efetivamente pelas mãos dominantes da cirurgia. Nesse caso, o
robô funciona sob controle direto do cirurgião, ao
lado do mesmo. Atualmente, nessa categoria de atuação temos como exemplo os seguintes equipamentos: AESOP, Endoassist, FIPS Endoarm e Stäubli
(Vara-Thorbeck et al. 2001).
Os sistemas cirúrgicos telerobóticos Zeus e Da
Vinci permitem a realização de diversos procedimentos com o cirurgião localizado a certa distância
do paciente. Estes telerobôs manipulam a câmera,
substituem os dois braços do cirurgião com instrumentos robóticos, e atuam como um sistema mestre-escravo para o cirurgião (Zorrón et al. 2003).
Seus instrumentos robóticos simulam os movimentos do pulso do cirurgião, facilitando a dissecção.
Ambos os sistemas utilizam a visualização em 3-D
para permitir a imersão do operador em um campo
operatório em três dimensões. Os sistemas telerobóticos também proporcionam posições operatórias
para o cirurgião que são muito superiores em ergonomia do que aquelas requeridas para a videocirurgia tradicional (Ballantyne 2002).
Com o avanço das novas tecnologias surgiu o termo telemedicina, que significa a troca de informações
médicas entre dois profissionais em locais distantes.
Isto permite um cirurgião participar à distancia do procedimento de outro profissional, auxiliando este em
procedimentos de diversas naturezas (Satava 1993).
Telementorização ou telementoreamento, é uma
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subdivisão da telemedicina, refere-se a um cirurgião mais experiente orientando ou auxiliando outro cirurgião à distância. Este suporte pode variar
desde a orientação baseada na transmissão de imagens, até a participação ativa do cirurgião-mentor
no procedimento, através de um robô manipulado
por controle-remoto.
A telementorização através de curta distância foi
conseguida inicialmente por meio de salas cirúrgicas de uma mesma instituição (Moore et al. 1996).
Quando se procura utilizar a telementorização em
grandes distâncias (interestadual ou intercontinental), nota-se que isto oferece aos participantes uma
real possibilidade de interação sem a presença física, potencializando o tratamento do paciente com
auxilio de um especialista (Marescaux 2004).
Entretanto, a maioria dos pacientes exige que toda
a equipe envolvida em seus cuidados esteja presente
à sala de cirurgia. Neste caso, a telementorização será
um procedimento que necessita de uma justificativa
lógica no atendimento, seja pela impossibilidade da
presença física do especialista, seja pelo aspecto de
ensino da especialidade em instituição universitária.
Além disso, é necessária grande mobilização e logística para tornar cada procedimento de transmissão
de imagem, voz e dados uma realidade, em especial
caso se utilize a transmissão por satélite, que ainda
cursa com custo elevado (Marescaux 2004).
Resultados práticos com a telementorização em
humanos foram alcançados com sucesso a uma grande distância, para orientação e ensino de videocirurgia avançada, envolvendo procedimentos como as
ressecções colônicas e a cirurgia do refluxo. A realização de cirurgia complexa não parece ser dependente
da proximidade física do mentor, condição que possibilita a monitorização à distância de um cirurgião
experiente (Moore et al. 1996, Rosser et al. 1997).
O uso deste sistema na pesquisa e no ensino, irá
se tornar em um futuro próximo numa ferramenta indispensável no aperfeiçoamento técnico de diversos
profissionais menos experientes, encurtando a distância e levando o conhecimento a áreas remotas. Isso
fomentará o desenvolvimento da ciência e permitirá
um beneficio inestimável para diversos pacientes.
CASUÍSTICA
Foram realizadas duas operações de ovariosalpingohisterectomia, uma no Hospital Veterinário de
Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy
Ribeiro (UENF). O primeiro animal era uma cadela
da raça pitbull de dois anos de idade. Após o proceRev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):91-95, dezembro 2013
Cirurgia robótica em cães (Canis familiaris): estudo preliminar
dimento anestésico o animal foi posicionado em decúbito dorsal e realizado o acesso do primeiro portal
pela técnica de Hasson cranial a cicatriz umbilical,
utilizou-se um trocarte de 10 mm para a ótica de 300.
Foi realizado o pneumoperitônio, mantendo uma
pressão intra-abdominal de 10 mmHg com intuito
de se eveitar alterações hemodinâmicas. Em seguida, foram posicionados mais três trocarte sendo um
de 10 mm na região cranial do flanco direito e dois
de 5 (cinco) mm na região cranial e média do flanco
esquerdo. Após a inspeção da cavidade peritonial o
ovário esquerdo foi identificado e o complexo arteriovenoso ovariano e a artéria e veia uterina foram
ligados com uso de dois endoclipes, sendo em seguida seccionados. O ligamento largo do útero foi
dissecado com auxilio de eletrocirurgia bipolar. O
mesmo procedimento foi realizado no ovário e corno uterino direito. O corpo uterino foi ligado com
dupla sutura do tipo endoloop e seccionado. O útero
foi então colocado em um saco plástico hermético e
exteriorizado através do trocarte de 10 mm do flanco direito. A pele foi suturada com pontos simples
separada com fio de mononylon 4-0. O pós-operatório transcorreu sem complicações, sendo as suturas
removidas após 10 dias.
CONCLUSÕES
Apesar do tempo cirúrgico ainda ser maior do
que o obtido pela técnica aberta, a cirurgia robótica parece ter um espaço importante na videocirurgia veterinária, sendo que o menor tempo
cirúrgico será alcançado com o treinamento adequado.
O uso do braço robótico permite ao cirurgião realizar o procedimento sem o seu auxiliar, criando
o conceito de “videocirurgia solo”, e diminuindo o
número de pessoas necessárias para a realização de
um procedimento operatório.
O braço robótico evita tremores comuns ao manuseio humano, tornando mais precisa e confiável a
operação.
É um equipamento de alto custo que ainda necessita ser popularizado na cirurgia veterinária.
A curva de aprendizado é longa e laboriosa, e
necessita de centros de referência para que este treinamento inicial possa ocorrer.
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