PREFEITURA DE FOZ DO IGUAÇU SECRETARIA
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PREFEITURA DE FOZ DO IGUAÇU SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Versão 20130116 FOZ DO IGUAÇU 2009 AUTORIA / GRUPO DE TRABALHO EM DIABETES ADEMIR FERREIRA DE SOUZA – Soc. Civil Nossa Senhora Aparecida ADRIANA A. VALADÃO – Enfermeira SMSA / DPAB / ESF ANDRÉA MARIA DANTAS – Farmacêutica SMSA ANGELA B. R. DE LIMA – Enfermeira UNIOESTE CLARA M. B. MANTOVANI – Enfermeira SMSA / Coordenação do Grupo CLAUDIA L. M. ROSTIROLA - Soc. Civil Nossa Senhora Aparecida ELIZABETA DAMKE – Enfermeira SMSA / ESF ENEIDA BUBA – Médica SMSA GILBERTO GARCIA DA ROCHA – Fisioterapêuta e SMSA / DPAB JACIARA KRUMMENAUER – Enfermeira DPES SMSA MARIA SOLAGE LIRIO - ADIFI MARLI F. DO NASCIMENTO – Médica endocrinologista ROSEMARI BULATTI – Psicóloga SMSA ROSEMARI K. MARTINEZ – Nutricionista SMSA TEREZINHA PINEZI – Pedagoga e Presidente da ADIFI COLABORADORES ANA FLÁVIA RIBEIRO – DPAB / DVENF. CRÍSALA F. R. PERES – Cirurgião Dentista – SMSA ELIANE MORAES DE SOUZA – Enfermeira da DPAB/ UBS IARA RUTE CORREA - Médica SMSA e Nona Reg. Saúde IEDA B. AGNOLETTO- Farmacêutica SMSA FLÁVIA RASTELLI - Farmacêutica SMSA HELIO A. TEIXEIRA – Médico Angiologista SMSA LEANDRO AUGUSTO NEDEL – Cirurgião dentista ESF LISETE PALMA DE LIMA – Secretária Municipal de Saúde MARCOS PAREJA - DPAB / Odontologia MARTA BOGER – Médica Nefrologista SMSA ROBERTA SAVARIS – Médica Endocrinologista SMSA ROSA TOPANOTI – Enfermeira 9ª Regional de Saúde SANDRA M. DALBERTO – Enfermeira da Soc. Civil N. S. Aparecida SANDRA AJAK – Médica Endocrinologista SMSA TATIANE G. CABRAL – Médica Endocrinologista SMS INDICE APRESENTAÇÃO 1 INTRODUÇÃO 1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS 2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES 3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DM E SUA FAMÍLIA 4. CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES 4.1 Tipos de diabetes (classificação etiológica) 4.1.1 Diabetes tipo 1 4.1.2 Diabetes tipo 2 4.1.3 Diabetes gestacional 5. RASTREAMENTO E PREVENÇÃO DE DIABETES 5.1 Rastreamento do diabetes 5.2 Prevenção do diabetes 6. DIAGNÓSTICO DE DM E DE REGULAÇÃO GLICÊMICA ALTERADA 6.1 Principais sintomas 6.2 Ex. laboratoriais p/ diagnóstico de DM e regulação glicêmica alterada 6.3 Critérios p/ o diagnóstico de DM e de regulação glicêmica alterada 7. AVALIAÇÃO INICIAL 7.1 Métodos de avaliação 7.1.1 Avaliação clínica 7.1.2 Avaliação laboratorial 7.1.3 Avaliação clínica inicial de complicações 8. PLANO TERAPÊUTICO 8.1 Diabetes Tipo 1 8.2 Hiperglicemia Intermediária 8.3 Diabetes Tipo 2 9. CONTROLE GLICÊMICO E MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA 9.1 Orientação Nutricional no Diabetes tipo I 9.2 Mudanças no estilo de vida do Diabetes tipo 2 9.2.1 Alimentação 9.2.2 Atividade física 10. PSICOLOGIA 11. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DIABETES 2 11.1 Metformina 11.2 Sulfoniluréia 11.3 Insulina 12. PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DM 12.1 Descompensação Hiperglicêmica Aguda 12.1.1 Prevenção da Cetose e Cetoacidose 12.1.2 Prevenção da Síndrome Hiperosmolar Não-Cetótica 12.2 Hipoglicemia 12.2.1 Controle dos Fatores de Risco 12.2.2 Detecção Precoce 12.2.3 Tratamento da Hipoglicemia 12.2.4 Programa Educativo sobre hipoglicemia 13. PREV. E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM 13.1 Doença cardiovascular 13.1.1 Controle da hipertensão arterial 13.1.2 Controle da dislipidemia 13.1.3 Uso de agentes antiplaquetários 3 3 3 4 6 6 6 8 7 7 7 8 8 8 8 9 10 11 11 12 12 13 13 13 13 15 15 16 16 19 20 22 24 24 25 26 26 26 28 29 29 30 30 30 31 31 32 32 33 13.1.4 Controle do tabagismo 13.2 Retinopatia diabética 13.3 Nefropatia diabética 13.4 Neuropatia diabética 13.5 Pé diabético 14. SAÚDE BUCAL 15. VACINAS RECOMENDADAS PARA PORTADORES DE DIABETES 16. ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABÉTICO NO MUNICÍPIO 16.1 Atendimento Primário 16.2 Atendimento Secundário 16.3 Atendimento Terciário 16.4 Encaminhamentos para outros níveis de Atenção 16.5 Modalidades em atender os Portadores de DM na Atenção Básica 16.5.1 Abordagem conjunta da HAS e DM 16.5.2 Cadastramento no Hiperdia 16.5.3 Situações possíveis de identificar pctes p/ cadastrar 16.5.4 Acompanhamento no Hiperdia 16.5.5 Controle pela Coordenação do HIPERDIA 16.5.6 Grupos de Diabetes 16.6 Cronograma de atendimentos na Atenção Básica e Especializada 17. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE 17.1 Atenção ao DM na ESF e na demais UBS e URF 18. PROCEDIMENTO/EDUCAÇÃO EM DIABETES E AUTOCUIDADO 18.1 Considerações sobre a PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO 18.2 Monitorização da glicemia capilar 18.2.1Critérios para Automonitorização da Glicemia Capilar 18.2.2 Freqüência da verificação da glicemia capilar 18.2.3 Anotação e interpretação dos resultados 18.3 Insulinoterapia 18.3.1 Ensinando a auto aplicação de insulina 18.3.2 Conservação e transporte de insulinas 18.3.3 Especificações de seringas e agulhas 18.3.4 Técnica de aplicação de insulina 18.3.5 Reutilização de seringas descartáveis 18.4 Descarte do material perfuro cortante 19. INDICADORES E MONITORAMENTO 19.1 Indicadores do Hiperdia 19.2 Monitoramento 20. CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS 33 33 34 35 36 39 39 39 40 40 41 41 42 42 42 42 43 42 43 43 44 44 48 48 49 49 50 51 51 52 53 54 54 56 57 57 57 58 58 59 Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________1 APRESENTAÇÃO O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se e em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em 2025. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010. Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento, e isso impacta de forma muito negativa devido à morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onerando a previdência social e contribuindo para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social. As consequências humanas, sociais e econômicas são devastadoras: são 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações (com muitas ocorrências prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econômico ocorre notadamente nos serviços de saúde, como consequência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores. O maior custo, entretanto, recai sobre os portadores, suas famílias, seus amigos e comunidade: o impacto na redução de expectativa e qualidade de vida é considerável. A expectativa de vida é reduzida em média em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes têm risco 2 a 4 vezes maior de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral; é a causa mais comum de amputações de membros inferiores não traumáticas, cegueira irreversível e doença renal crônica terminal. Em mulheres, é responsável por maior número de partos prematuros e mortalidade materna. No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetido à diálise. É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações e que pessoas e comunidades progressivamente têm acesso a esses cuidados. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________2 Neste contexto, é imperativo que os governos orientem seus sistemas de saúde para lidar com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistência que estão impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a iniqüidade de acesso a serviços de qualidade. Assim sendo, o Ministério da Saúde implementa diversas estratégias de saúde pública, economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicações, por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade. Por sua vez a Secretaria Municipal da Saúde de Foz do Iguaçu, cumpre com seu papel e estabelece, na Atenção Básica e Especializada, diretrizes de realização de cuidados à comunidade acometida pela doença. O presente trabalho originou-se de legislação municipal, fruto de uma conquista dos usuários que se organizaram na luta pelos seus direitos. Trata-se da Lei nº 2.661, de 30 de setembro de 2002, que define diretrizes para uma política de prevenção e atenção integral à saúde da pessoa portadora de Diabetes. Este Grupo de Trabalho, como determina a legislação, coordenado por esta Secretaria, teve como participantes representantes da Soc. Civil N. Senhora Aparecida, da UNIOESTE Campus de Foz do Iguaçu, da Associação dos Diabéticos de Foz do Iguaçu - ADIFI, e profissionais de saúde ligados à questão. Tendo como suporte o Caderno de Atenção Básica nº 16 do MS, o grupo teve como responsabilidade elaborar o protocolo municipal, que é dirigido a todos os profissionais de saúde da Atenção Básica e Especializada, sobretudo aos das equipes da Estratégia de Saúde da Família, como também às demais Unidades Básicas de Saúde, da Atenção Básica de Foz do Iguaçu. Agradecemos o empenho de cada um e contamos com a mesma dedicação no acompanhamento desta norma para atualização sempre que for necessária. Secretaria Municipal da Saúde Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________3 INTRODUÇÃO Este documento foi elaborado com a finalidade de subsidiar tecnicamente os multiprofissionais da rede de Atenção à Saúde do portador de Diabetes mellitus - DM, em todos os seus níveis de Atenção Básica e Especializada, abordando suas características mais relevantes, orientando as ações para as equipes de saúde e otimizando os recursos dentro de critérios científicos. Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar lesões em órgãos-alvo e/ou complicações crônicas e efetuar tratamento adequado para o DM caracterizam-se como um verdadeiro desafio para o Sistema Único de Saúde e as sociedades de portadores, pois são situações que necessitam de intervenção imediata devido ao grau de incapacidade que provocam. Diante do exposto, faz-se necessário somar esforços de todos os envolvidos com essa grave situação de saúde pública, buscando a reorganização das ações de todos os níveis de atenção, tendo como estratégias principais a prevenção dessa doença e suas complicações bem como a promoção da saúde, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Dados estatísticos do DM são fundamentais para elaboração do protocolo voltados para prevenção, diagnóstico, orientação e tratamento dos pacientes. De forma resolutiva e com qualidade, o protocolo que é dirigido aos profissionais de saúde poderá, com ações comunitárias e individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a doença, identificar grupos de risco, fazer o diagnóstico precoce e a abordagem terapêutica inclusive a medicamentosa, manter o cuidado continuado, educar e preparar portadores e famílias a terem autonomia no autocuidado, monitorar o controle, prevenir complicações e gerenciar o cuidado nos diferentes níveis de complexidade, buscando a melhoria de qualidade de vida desta população. 1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS O diabetes é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia e associada a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros. 2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES O diabetes é comum e de incidência crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da população adulta mundial e que, em 2025, alcançará a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se dará em países em desenvolvimento, acentuando-se, nesses países, o padrão atual de concentração de casos na faixa etária de 45-64 anos. No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população, de 30 a 69 anos de idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras. Essa prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos respectivamente. A prevalência da Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________4 tolerância à glicose diminuída era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etárias. Hoje, estima-se 11% da população igual ou superior a 40 anos, o que representa cerca de 5 milhões e meio de portadores (população estimada IBGE 2005). Em Foz do Iguaçu, de acordo com o Programa HIPERDIA, o total de diabéticos estimado é de 6.596 pessoas. Até o primeiro trimestre de 2009, o programa já cadastrou e vem acompanhando seu tratamento a 3.482 pessoas portadoras do Diabetes. No entanto, a Assistência Farmacêutica dispensa medicamentos e insumos específicos para diabéticos a 6.258 pessoas. O diabetes apresenta alta morbimortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível. Além dos custos financeiros, o diabetes acarreta também outros custos associados à dor, ansiedade, inconveniência e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famílias. O diabetes representa também carga adicional à sociedade, em decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura. 3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMÍLIA Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a prevenção do diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica, ela pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudáveis; da identificação e tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes (prevenção primária); da identificação de casos não diagnosticados de diabetes (prevenção secundária) para tratamento; e intensificação do controle de pacientes já diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária). O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia. Este trabalho apresenta recomendações específicas no cuidado integral do paciente com diabetes para os vários profissionais da equipe de saúde. Esta deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vínculo paciente-equipe de saúde bem como a implementação de atividades de educação em saúde que reforcem a adesão do paciente e a efetividade do Programa. Além disso, deve procurar reforçar ações governamentais e comunitárias que incentivem a estilos de vida saudáveis. A seguir, encontram-se algumas ações e condutas que Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________5 devem fazer parte do trabalho de toda a equipe a fim de garantir o fortalecimento do vínculo, a garantia da efetividade do cuidado, a adesão aos protocolos e a autonomia do paciente: • Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais e desejos pessoais, na visão de cuidado integral centrado na pessoa. • Encorajar relação paciente-equipe colaborativa, com participação ativa do paciente na consulta; criar oportunidades para que o paciente expresse suas dúvidas e preocupações; respeitar o papel central que o paciente tem no seu próprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares, econômicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado. • Assegurar-se de que conteúdos-chave para seu autocuidado tenham sido abordados. • Avaliar periodicamente o estado psicológico dos pacientes e sua sensação de bem-estar, levando em consideração a carga de portar uma doença crônica, respeitando as crenças e atitudes dos pacientes. Explicitar os objetivos e abordar as implicações de um tratamento longo e continuado. • Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o periodicamente e mudando-o de acordo com as circunstâncias, condições de saúde e desejos do paciente; Discutir e explicar o plano de cuidado do paciente com os seus familiares, com a concordância prévia do paciente. • Incentivar e promover atividades multidisciplinares de educação em saúde para pacientes e seus familiares, em grupos ou individualmente, levando em consideração aspectos culturais e psicossociais, com ênfase no empoderamento e na autonomia do paciente para seu autocuidado. Lembrar que educar não é só informar. • Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mútua, como, por exemplo, grupos de caminhadas, trocas de receitas, técnicas de autocuidado, entre outros. • Envolver os pacientes nas discussões sobre planejamento de ações dirigidas ao diabetes na unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre suas próprias condições. Não esquecer que o “especialista” em diabetes para cada paciente é o próprio paciente. • Promover a educação profissional permanente sobre diabetes na equipe de saúde a fim de estimular e qualificar o cuidado. • Definir dentro da equipe de saúde formas de assegurar a continuidade do cuidado e orientar os pacientes sobre a forma de prestação desse cuidado continuado. • Agendar as revisões necessárias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar, se possível, contato telefônico ou visitas domiciliares por membros da equipe entre as consultas agendadas. • Possibilitar pronto acesso ao serviço no caso de intercorrências. • Cadastrar todos os pacientes a fim de favorecer ações de vigilância e busca de faltosos. • Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as ações em saúde (p.ex., proporção de pacientes diabéticos que realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano. Promover o acompanhamento do paciente na Unidade de Saúde da Atenção Básica a qual ele pertence, quando em tratamento com o Especialista. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________6 4. CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes (etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência. 4.1 Tipos de diabetes (classificação etiológica) Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento prénatal. Outros tipos específicos de diabetes menos freqüentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes. 4.1.1 Diabetes tipo 1 O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruição das células beta é geralmente causada por processo autoimune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, está associado a outras doenças autoimunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático). O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes ( pico de incidência entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença autoimune latente em adultos). Esse último tipo de diabetes, embora se assemelhando clinicamente ao diabetes tipo 1 autoimune, muitas vezes é erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA. 4.1.2 Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________7 insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns indivíduos, no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso. 4.1.3 Diabetes gestacional É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída. Cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na atenção básica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1 requerem maior colaboração com especialistas em função da complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenação do cuidado dentro e fora do sistema de saúde é responsabilidade da equipe de atenção básica. 5. RASTREAMENTO E PREVENÇÃO DE DIABETES 5.1 Rastreamento do diabetes Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável. Fatores indicativos de maior risco ao diabetes tipo 2 são listados no quadro a seguir. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________8 Fatores de risco para diabetes tipo 2 • Idade >45 anos. • Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25). • Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas). • Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes. • Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg). • Colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerídeos e > 150 mg/dL. • História de macrossomia ou diabetes gestacional. • Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos. • Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerância à glicose. Alguns casos serão confirmados como portadores de diabetes, outros apresentarão alteração na regulação glicêmica (tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. Casos em que a investigação laboratorial for normal deverão ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clínica. 5.2 Prevenção do Diabetes Está bem demonstrado hoje que indivíduos em alto risco (com tolerância à glicose diminuída) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do DM2 Por exemplo, mudanças de estilo de vida reduziram 58% da incidência de diabetes em 3 anos. Essas mudanças visavam discreta redução de peso (5-10% do peso), manutenção do peso perdido, aumento da ingestão de fibras, restrição energética moderada, restrição de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade física regular. 6. DIAGNÓSTICO DE DIABETES E DE REGULAÇÃO GLICÊMICA ALTERADA 6.1 Principais sintomas Os sintomas clássicos do diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Entretanto, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes. 6.2 Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica alterada são: Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________9 • Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas; • Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão; • Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição. Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 100 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 100 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG. 6.3 Critérios para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada. Os critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de diabetes são resumidos no Quadro 1. A interpretação dos resultados dos exames diagnósticos para o diabetes e para a regulação glicêmica alterada é apresentada no Quadro 2, conforme a seguir: Quadro 1. Critérios laboratoriais para o diagnóstico de diabetes. CRITÉRIOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + Glicemia casual (realizada a > 200 mg/dL qualquer hora do dia, independente do horário das refeições = OU = ≥126 mg/dL* Glicemia de jejum =OU= ≥200 mg/dL Glicemia de 2 horas no teste de tolerância à glicose*. * Devem ser confirmados com nova glicemia Quadro 2. Interpretação dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose. Classificação Glicemia em jejum (mg/dL) Glicemia 2h após TTG-75g (mg/dL) Normal ≤100 <140 Glicemia de jejum alterada 101 a 125 <140 Tolerância à glicose diminuída <126 140 a 199 Diabetes mellitus ≥126 ≥200 Quando os níveis glicêmicos de um indivíduo estão acima dos parâmetros considerados “normais”, mas não estão suficientemente elevados para caracterizar um diagnóstico de diabetes, são classificados como portadores de “hiperglicemia intermediária”. Indivíduos com hiperglicemia Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________10 intermediária apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. São também fatores de risco para doenças cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada síndrome metabólica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doença cardiovascular. O exame de hemoglobina glicosilada e o teste de verificação da glicemia capilar com tiras reagentes, não são adequados para o diagnóstico do Diabetes. 7. AVALIAÇÃO INICIAL Feito o diagnóstico de diabetes, antes de tudo é importante determinar se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigação mais detalhada (p.ex., infecção). A hemoglobina glicosilada, também conhecida como glicohemoglobina e pelas siglas A1C e HbA1C, é um teste muito importante para avaliar o controle glicêmico de médio prazo. Como a glicose circulante liga-se a algumas proteínas do organismo, numa média que é diretamente proporcional aos níveis de glicemia (“glicação”); quanto maiores forem os níveis de glicose circulante, maior será o percentual de ligação dessa glicose com a hemoglobina. O resultado do teste é expresso em porcentagem, indicando o percentual de hemoglobina que se encontra ligada à glicose. No entanto, como ele reflete os níveis médios de glicemia ocorridos nos últimos 2 a 3 meses, está havendo um esforço internacional para que os valores sejam expressos em termos de glicemia média, o que poderá ocorrer de forma padronizada nos próximos 2 a 3 anos. Na consulta inicial é necessário classificar o tipo de diabetes, o que é feito via de regra, pela história clínica. Para classificar o diabetes tipo 1, o traço clínico mais relevante é a tendência à hiperglicemia grave e cetoacidose. Casos suspeitos devem ser monitorados de perto ou encaminhados prontamente ao especialista. Em geral, o início é abrupto, acometendo, principalmente, crianças e adolescentes sem excesso de peso. Pode evoluir rapidamente para hiperglicemia grave ou cetoacidose na presença de infecção ou outra forma de estresse. Muitas vezes pacientes com diabetes tipo 1 em fase inicial apresentam um período de estabilidade metabólica transitória, referida como “lua de mel”. Alguns pacientes jovens apresentam um quadro metabólico mais brando que a maioria dos casos de diabetes tipo 1, não requerendo em geral insulina, e com forte história familiar em várias gerações; nesses casos, suspeita-se de um tipo de diabetes chamado Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). Por serem mais estáveis, são em geral manejados como diabetes tipo 2. Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traços mais marcantes é a ocorrência em adulto com longa história de excesso de peso. No entanto, como a epidemia de obesidade está atingindo crianças, é possível observar casos em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. O início é em geral insidioso e os sintomas clássicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Quando a necessidade de insulina em paciente adulto for mais precoce, especialmente com perda de peso, suspeita-se de Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). O manejo desses casos é semelhante ao do diabetes tipo 1. Para avaliar a presença de complicações crônicas e o risco de desenvolver doença cardiovascular, o Quadro 5 lista os procedimentos adotados nas avaliações iniciais e que serão Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________11 repetidos periodicamente, em geral, anualmente, como abordado na próxima seção. Grande parte dos pacientes com diabetes apresenta alto risco cardiovascular (risco de doença coronariana é 20% em 10 anos), mas, outros, podem apresentar riscos menores. Para avaliar o grau de risco, empregam-se regras de predição clínica baseadas na presença de fatores de risco, de forma semelhante à estratificação feita para pacientes sem diabetes. Quando possível, deve-se utilizar a equação preditiva conhecida como UKPDS Risk Engine, que analisa não apenas os fatores tradicionais (idade, sexo, tabagismo, pressão sistólica e lipídeos), mas também o valor da hemoglobina glicada e a presença de fibrilação atrial. Essa ferramenta está disponível pela Internet, devendo ser baixada para um microcomputador ou computador de mão no seguinte endereço: (http://www.dir2004.saude.gov.br/dab/cnhd/escore_framingham) 7.1 Métodos de avaliação 7.1.1 Avaliação clínica Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes História Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual). Freqüência, gravidade e causa de cetose e cetoacidose. História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em criança e adolescente, crescimento e desenvolvimento. Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação, e tratamento atual. História familiar de diabetes (pais, irmãos). Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário. Uso de medicamentos que alteram a glicemia. História de atividade física. Fatores de risco para aterosclerose. Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes. História obstétrica. Presença de complicações crônicas do diabetes. Exame físico Peso, altura e cintura. Maturação sexual (diabetes tipo 1). Pressão arterial. Fundo de olho (diabetes tipo 2). Tireóide. Coração. Pulsos periféricos. Pés (tipo 2). Pele (acantose nigricans) Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________12 7.1.2 Avaliação laboratorial Quadro 3: Avaliação laboratorial de pacientes com diabetes recém-diagnosticado. Glicemia de Jejum Hemoglobina glicada (A1C) Colesterol total, HDL-C e avaliar risco de Framingham Triglicerídeos Creatinina Sérica (em adultos) Exame de urina (infecção urinária, proteinúria, corpos cetônicos e sedimentos) Microalbuminúria TSH (em diabetes tipo 1) ECG (em adultos) 7.1.3 Avaliação clínica inicial de complicações Quadro 4 : Avaliação clínica inicial de complicações do diabetes tipo 2 Alvo Método de avaliação Classificação de risco cardiovascular c/ Anamnese (idade, sexo, fumo) escore de Framingham ou Pressão arterial. ECG UKPDS Risk Engine, quando possível. Hemoglobina glicosilada. Colesterol total, HDL_C e triglicerídeos Detecção de complicações crônicas: Neuropatia / Pé diabético Quadro 5 : Pulsos periféricos Exames dos pés ( monofilamento, diapasão) Retinopatia Mapeamento de retina (por oftalmologista) Nefropatia Microalbuminúria Valores de excreção urinária de albumina RASTREAMENTO CATEGORIAS CONFIRMAÇÃO Amostra de urina Urina de 12h diurna ou Casual noturna ( mg/min) <17* <20 <30 Microalbuminúria 17 a 174 20-199 30-299 Nefropatia clínica _ Macroalbuminúria >174 200 >/ 500 300 Proteinúria >430 Normal Urina 24h ( mg/24h) Nefropatia incipiente * Equivalente a razão urinária albumina/ creatinina de 30mg/g Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________13 8. PLANO TERAPÊUTICO 8.1 Diabetes Tipo 1 - DM1 Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes são em geral acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam risco elevado de descompensação metabólica. O tratamento é com Insulinas, Regular e NPH. No entanto, há indicação e possibilidade em oferecer a esses pacientes os análogos de insulina, dispensada pela Farmácia da Regional de Saúde, desde que atenda ao aos requisitos estabelecidos no Protocolo - SESA (Anexo D- Dispensação de análogos de insulina pela CEMEPAR) Esses pacientes devem estar vinculados ao atendimento do Médico Endocrinologista da rede SUS, o qual deve estar credenciado para a prescrição dos análogos, obedecer rigorosamente os critérios de inclusão ao que se encaixa o paciente. Sendo que devem ser acompanhados pela equipe multiprofissional da Atenção Básica, principalmente pelo médico e enfermagem. 8.2 Hiperglicemia Intermediária Pacientes classificados como portadores de Hiperglicemia Intermediária devem ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doença aterosclerótica bem como serem orientados sobre hábitos saudáveis para sua prevenção. Programas de intensificação de mudanças de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente, àqueles mais motivados ou com maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada por apresentarem maior risco de desenvolver diabetes, devem receber também orientação preventiva. 8.3 Diabetes Tipo 2 - DM2 A Figura 1 a seguir, ilustra os dois planos básicos do tratamento clínico do DM2: o controle glicêmico com a prevenção das complicações agudas, e a prevenção das complicações crônicas. As metas para as intervenções preventivas principais e a periodicidade de seu monitoramento são apresentadas no Quadro 6. Além disso, deve ser ressaltado que a avaliação da presença de complicações crônicas feita na avaliação inicial, deve ser repetida periodicamente. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________14 Figura 1. Plano terapêutico do diabetes tipo 2 Plano terapêutico para o DM 2 Controle glicêmico Mudança do estilo de vida Farmacoterapia Prevenção das complicações crônicas Intervenções preventivas metabólicas e cardiovasculares Detecção e tratamento das complicações crônicas Quadro 6. Metas de controle glicêmico, metabólico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento. PARÂMETRO META PERIODICIDADE Plano alimentar Alimentação saudável Verificar e orientar a cada consulta 18,5<IMC < 25kg/m2 ou perda de peso Atividade física > 30 min/d ou > 1h/dia Verificar e orientar a cada consulta (perda/manutenção de peso) Fumo Não fumar Hemoglobina glicada Verificar e orientar a cada consulta A cada 3 meses até alcançar controle; (A1C) <7% depois, a cada 6 meses Glicemia de jejum 90-130 mg/dL Mensal Col <100 mg/dL Anual Colesterol HDL >40 mg/dL Anual Triglicerídeos <150 mg/dL Anual Pressão arterial <130/80 mmHg A cada consulta Vacinação(*) Influenza Vacinação anual esterol LDL (*)Vacina pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________15 9. CONTROLE GLICÊMICO E MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA Para realizar um bom controle glicêmico dos pacientes diabéticos, o tratamento é representado por um tripé que inclui: a alimentação, a atividade física e a medicação. Portanto não basta apenas a terapêutica medicamentosa, mas também o incentivo a mudança de estilo de vida adotando prática de hábitos saudáveis de vida. 9.1 Orientação nutricional do Diabetes DM1 A alimentação no Diabetes Tipo 1 dever ser adequada para garantir crescimento e desenvolvimento adequado. A palavra dieta, que traz consigo um sentido de proibição deve ser abolida. O plano alimentar implica que se evitem açúcares refinados, de absorção rápida, e se institua uma alimentação equilibrada do ponto de vista de conteúdo de hidratos de carbono (50 a 60 %), proteínas (15 %) e gorduras (30 %), o que propicia uma alimentação de alta qualidade. Recomendações importantes: _ A regularidade das refeições é muito importante, sendo que o paciente deve ser orientado a tentar manter os mesmos horários e quantidades equivalentes em cada refeição. _ Fracionar a alimentação, distribuída em três refeições básicas e três refeições intermediárias complementares, incluindo a refeição noturna (composta preferencialmente por leite e carboidratos complexos) _ Em alguns casos, principalmente quando é difícil o controle das glicemias, pode-se orientar a Contagem de Carboidratos, sendo que esta oferece um resultado bastante objetivo e facilita o cálculo da dose de insulina a ser administrado antecedendo cada refeição. Em geral, para cada 10 a 20gde carboidratos, administramos 1U de insulina. _ Evitar o uso de AÇÚCAR refinado, cristal ou mascavo, mel, melado rapadura e demais produtos como bolos, sobremesas, chocolates, balas, sorvetes, refrigerantes e sucos que sejam feitos com açúcar. _ Usar o adoçante dietético. _ Na medida do possível, diminuir a quantidade de alimentos que contém amido como farinha refinada usada para fazer pães, biscoitos, bolos, pizzas, massas, etc., arroz branco e algumas raízes, como batata, mandioca. _Dar preferência a alimentos feitos com cereais integrais, aveia e centeio (como os pães e massas). Estes alimentos, assim como as verduras, legumes e frutas contem fibras que, além de melhorar o funcionamento intestinal, melhoram o controle da glicemia. _ Consumir diariamente frutas e sucos ricos em vitamina C, como acerola, caju, kiwi, laranja, mexerica e morango; _ Usar uma combinação variada de legumes e verduras de diversas cores: alaranjada, amarela, verde e vermelha; _ Consumir diariamente leite ou iogurte como fonte de cálcio. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________16 OBS: Em caso de hipoglicemia, o paciente deve ingerir de 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida e repetir em 10 a 15 minutos, se necessário. 9.2 Mudanças no estilo de vida do DM2 As causas modificáveis do DM2 são: alimentação inadequada em qualidade e quantidade, como também a inatividade física. Portanto, não é de surpreender que mudanças positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam tão efetivas na prevenção e controle do DM2. A seguir são descritos os aspectos principais das orientações a serem dadas aos pacientes sobre alimentação e atividade física. 9.2.1 Alimentação Cerca de 80% dos pacientes recém-diagnosticados são obesos. Para esses, medidas para o controle de peso são de suma importância. A perda de peso é recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade. A abordagem primária para alcançar a perda de peso é mudanças de estilo de vida, incluindo não apenas a redução da ingestão calórica, mas, também, o aumento da atividade física. É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefícios metabólicos significativos. A dieta deverá apresentar redução de 500kcal a 1.000kcal do valor energético diário previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana. Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcançada com uma dieta com 1.000-1200 kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (homens). Pacientes que não conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientação nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudança de estilo de vida. A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável As causas modificáveis do DM2 são alimentação inadequada, em qualidade e quantidade, e também a inatividade física. Portanto, não é de surpreender que mudanças positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam tão efetivas na prevenção e controle do DM2. A seguir são descritos os aspectos principais das orientações a serem dadas aos pacientes sobre alimentação e atividade física. Atenção em Terapia Nutricional e Educação Nutricional Tem como objetivo geral auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, através de um plano alimentar adequado, favorecendo um melhor controle metabólico, glicose e lipídeos, manutenção de peso corporal adequado e controle da pressão arterial. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________17 Tem como objetivos específicos: - Incentivar ações de promoção à saúde, através da mudança do estilo de vida, para alcance e manutenção do peso saudável, como forma de prevenir a Obesidade, Hipertensão Arterial, Dislipidemias e Diabetes melittus. - Aumentar o grau de conhecimento da população sobre hábitos alimentares adequados, benefícios de uma vida ativa e manutenção do peso saudável. -Manter a glicemia em níveis normais, adequando a ingestão de alimentos ao uso da medicação (antidiabéticos orais e/ou insulina) e a prática de atividade física regular - Manter o perfil lipídico desejado - Manter os valores pressóricos normais - Adequar peso - Prover calorias adequadas para manutenção do peso adequado, crescimento e desenvolvimento normal e boa evolução da gravidez e lactação. Tem como diretrizes: - A Educação Nutricional deve ser feita de forma continuada em todas as Unidades de Saúde, como forma de prevenção das doenças crônicas não transmissíveis; - O paciente Diabético deve ter atendimento individualizado e periódico, devendo o tratamento seguir três objetivos básicos: 1)Manutenção de uma nutrição excelente, 2) Evitar os sintomas, 3)Prevenir as complicações. - O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metabólico, situação biológica, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos sócio-culturais, situação econômica e disponibilidade dos alimentos na região. Composição do Plano Alimentar: - O plano alimentar deve ofertar os nutrientes adequados e de forma balanceada, reduzindo os riscos de hipoglicemia e hiperglicemia. - A quantidade energética ingerida deve ser adequada a atividade física devendo ser fracionada em 5 ou 6 refeições/lanches diários: Desjejum/Lanche/Almoço/Merenda /Jantar. - Para os pacientes que utilizam insulina recomenda-se 6 refeições/dia, com a inclusão da Ceia, e em horários regulares, como forma de manter o metabolismo adequado. - O equilíbrio de macro nutrientes em cada refeição é fundamental para se obter melhor resultado na glicemia pós-prandial. Carboidratos: - Os Carboidratos deverão representar 50 a 60 % do Valor Calórico Total (VCT), sendo a maior parte de forma complexa e rica em fibras. Para tanto, os pacientes devem ser estimulados a ingerir cereais integrais, leguminosas, verduras, legumes e frutas; - Alimentos que contem sacarose (açúcar refinado, cristal e mascavo, mel e melado, rapadura) devem ser evitados; Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________18 - A ingestão de álcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferência com as refeições. O limite diário é de uma a duas doses, isto é 10 a 20 g álcool/dia. Um copo de vinho (90 ml) contém 1,1 doses, uma lata de cerveja (350 ml) contém 1,7 doses e uma dose de destilados (35 ml) contém 2 doses de álcool; - Pacientes com hipertrigliceridemia, obesos ou com mau controle metabólico não devem ingerir bebidas alcoólicas; - O uso moderado de adoçantes não calóricos, como: sucralose, aspartame, acessulfame, ciclamato, sacarina e stévia, é seguro quando consumidos em quantidades adequadas, e é recomendado alternar os diferentes tipos; - Pacientes hipertensos ou com problemas renais devem ser alertados sobre o conteúdo de sódio dos adoçantes; - Alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico; - Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados aos indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor calórico elevado, por seu teor de gordura e outros componentes; - Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais - Em função dessas características, o uso de alimentos dietéticos, diet ou light, deve ser orientado pelo profissional nutricionista ou médico, que se baseará no conhecimento da composição de produto para incluí-lo no plano alimentar; - Alguns produtos dietéticos industrializados como o chocolate, sorvetes, biscoitos, não contribuem para o controle glicêmico, nem para a perda de peso. Seu uso deve ser desencorajado. Fibras: As fibras são elementos fundamentais na dieta dos diabéticos e dislipidêmicos sendo que tanto as fibras solúveis quanto as insolúveis retardam a hidrólise do amido e a absorção da glicose, gerando redução da glicemia pós-prandial. Portanto, recomenda-se o consumo de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em Vitamina C, de três a cinco porções de legumes e hortaliças cruas e cozidas, incluindo também as leguminosas como feijões, grão de bico, lentilha e ervilha. Recomenda-se ainda, dar preferência sempre que possível, aos cereais e farinhas integrais, incluindo aveia e centeio, que além de melhorar o controle glicêmico, atuam no trânsito intestinal e retardam o esvaziamento gástrico, proporcionando maior saciedade e um efeito positivo no controle dos lipídios séricos. Gorduras - As gorduras devem representar menos de 30% do VCT da dieta, sendo que as gorduras saturadas devem corresponder no máximo 10% do VCT. - Isto significa que devem ser evitados alimentos gordurosos como carnes gordas, vísceras, embutidos como lingüiça, salsicha, mortadela e salame. Da mesma forma, bacon, torresmo, banha de porco, pele de frango, leite integral e seus derivados, Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________19 frituras, gordura de coco, molhos e cremes gordurosos, biscoitos amanteigados, croissants, folhados e sorvetes cremosos. - Recomenda-se o uso de gorduras monoinsaturadas como azeite de oliva, óleo de canola e de abacate. Proteínas - As recomendações indicam que a dieta deve conter proteína em torno de 10 a 15% do VCT, sendo que o conteúdo protéico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg/de peso desejado. - Recomenda-se que o consumo de carne vermelha e ovos seja em menor freqüência, devendo o paciente preferir o consumo de carnes brancas com aves e peixe; leite desnatado e queijos brancos e as leguminosas como: feijões, soja, lentilha , grão de bico e ervilha. Pacientes com a função renal comprometida devem ter maior controle na ingestão de alimentos protéicos. 9.2.2 Atividade Física A prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoção da atividade física é considerada prioritária. As orientações de exercícios seguem as recomendações para adultos saudáveis observando, no entanto, algumas especificidades: • O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde e não como uma meta final não alcançada. • Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades. • A intensidade de atividade física deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqüência cardíaca máxima). Na prática, a mudança progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade é leve quando ainda é possível cantar, moderada quando ainda é possível conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversação. • Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na posição sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada ou tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-abdominal e têm efeito semelhante à manobra de Valsalva, que englobam movimentos rápidos da cabeça ou que envolvem risco de traumatismo ocular. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________20 • Antes de iniciar um exercício vigoroso, é necessário afastar complicações como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença cardíaca importante. Indivíduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonômica que desejam praticar exercício vigoroso, se eram anteriormente sedentários, devem ser encaminhados ao cardiologista para orientação. • As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem ser incentivadas, especialmente quando programas estruturados não estão disponíveis. Um programa estruturado de atividade física em pacientes com diabetes deve partir de uma prescrição individualizada de exercícios, de preferência acompanhada de demonstrações práticas, em sessões formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento físico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compõem uma sessão padrão de exercício, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimento-relaxamento (volta à calma). Na ausência de contraindicações, deve ser encorajada também a prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares. As seguintes informações são importantes para pacientes com diabetes menos estável, especialmente casos de DM1: • Evitar aplicar insulina em local que será muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho de fortalecimento de quadríceps, caminhada e corrida evitar aplicação na perna, fazendo-a no abdômen), pois pode afetar sua velocidade de absorção. • Se possível, realizar controle metabólico (glicemia capilar) antes da atividade. • Postergar o início do exercício com glicemia > 250 mg/dL noDM1. • Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL. • Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante e depois de exercício prolongado. • Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato ( para cada 30 minutos de exercício, 10 a 15g) quando for praticar exercício. • Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina. • Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração (mais que 60 minutos). • Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia. • Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e após o exercício. 10. PSICOLOGIA 10.1 Considerações: Ao receber o diagnóstico de uma doença crônica, ou seja, uma doença que irá ter longa duração e que, em alguns casos, ainda não há perspectiva de cura, o indivíduo passa por um turbilhão de emoções que necessitam serem entendidas e trabalhadas; assim acontece com a maioria das pessoas portadoras de diabetes depois da notícia da instalação da doença. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________21 É importante apontar as emoções que surgem com mais freqüência, para uma maior identificação e superação das dificuldades que possam surgir. A maioria das pessoas portadoras de diabetes inicialmente passam por uma fase em que o comportamento mais freqüente é o de negar a doença. Depois de um certo momento, surge o sentimento de raiva e revolta, quando o indivíduo começa a se perguntar por que isso está acontecendo com ele. Essa fase é bastante difícil para a família, pois a pessoa portadora de diabetes sente como se o mundo não tivesse sido justo com ela e costuma extravasar seu sentimento de raiva em seus familiares mais próximos ou na equipe de saúde. Nesse momento, às vezes, fica difícil para os familiares entenderem que essa explosão não tem motivos pessoais, mas é conseqüência de saber que é portador de diabetes. Na realidade, essas emoções são etapas que precisam ser superadas para que a pessoa consiga alcançar a fase de aceitação da doença. O alcance e manutenção da aceitação de ter diabetes levarão a uma diminuição dos sentimentos de ansiedade e insegurança, o aumento do amor próprio e da confiança em si mesmo, uma melhor adesão ao tratamento, um melhor controle da glicose no sangue e, por conseqüência, uma melhor qualidade de vida. 10.2 Orientações para a equipe na Atenção Básica: Algumas atitudes podem ser tomadas para amenizar a negação, a raiva, a barganha e a depressão, como: • Informar-se sobre o diabetes e conversar com a equipe interdisciplinar para esclarecer dúvidas sobre a doença; • Procurar identificar as situações que as desencadeiam; • Conversar com alguém quando algo o incomodar e com outros diabéticos para trocar experiências; • Iniciar uma atividade de lazer e praticar um esporte prazeroso; • Não tentar mudar tudo de uma só vez, obedecer o seu ritmo sem esquecer da saúde; • Sair para passear com as pessoas que gosta; • Participar de atividades promovidas por Associação de Diabéticos; • Cultivar a espiritualidade e se tornar um defensor de sua saúde. 10.3 Serviço de Psicologia de Referência, Há uma proposta para trabalhar com os grupos formados de 10 a 15 pessoas com diabetes. O projeto contempla da seguinte forma: No acolhimento nas Unidades Básicas, quer seja de ESF ou aberta, os pacientes identificados com diagnóstico de diabetes recente ou os DM já em tratamento, que apresentarem difícil controle da glicemia, assim deverão ser encaminhados para a Unidade de Psicologia de referência e se possível dar início à participação dos grupos. Daí o profissional da psicologia identifica os pacientes que realmente necessitam de atendimento individual com psicólogo, e assim procura-se encaixar na agenda. Para a participação dos grupos ou atendimento coletivo, deve ser garantida a inclusão nesses grupos dos pacientes e ou familiares, quando em caso de menor, o mais breve possível para facilitar a adesão ao tratamento. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________22 11. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DM 2 Como o diabetes é uma doença evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os pacientes requerem tratamento farmacológico, muitos deles com insulina, uma vez que as células beta do pâncreas tendem a progredir para um estado de falência parcial ou total ao longo dos anos. Entretanto, mudanças positivas no estilo de vida – alimentares e de atividade física - são de fundamental importância no alcance dos objetivos do tratamento quais sejam o alívio dos sintomas e a prevenção de complicações agudas e crônicas. Embora não existam regras rígidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas recomendações podem auxiliar o médico a definir a abordagem inicial e as mudanças progressivas com o avanço da doença: • Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presença de infecção, provavelmente o paciente necessitará de um tratamento com insulina. Isso poderá ser necessário por curto período de tempo, até atingir níveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento definitivo. • Pacientes obesos (IMC >30kg/m2) requerem maior apoio da equipe para perda e manutenção de peso perdido, e a prescrição de metformina já no início pode ajudar o paciente a alcançar as metas terapêuticas. Os fármacos disponíveis para o tratamento oral do DM2 são apresentados no quadro a seguir e a após, vem o fluxograma para orientar as escolhas dos fármacos. Quadro 7 - Fármacos para o tratamento da hiperglicemia do DM2. FÁRMACO POSOLOGIA Metformina 500mg a 2.550gr, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeições. Sulfoniluréias • Glibenclamida 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes ao dia, nas refeições. • Glicazida 40mg a 320 mg, 1 a 2 vexes ao dia, nas refeições. Insulina • NPH 10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia. Se necessário, adicionar 1 a 2 injeções diárias, ver texto. • Regular Em situações de descompensação aguda ou em esquemas de injeções múltiplas, ver texto. Pacientes com DM2 instável, com complicações crônicas e/ou necessitando de insulinização intensiva devem ser avaliados por especialista endocrinologista. Com a finalidade de garantir a Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________23 atenção integral ao portador de diabetes, haverá necessidade, nesses casos, de ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência que conte com efetiva comunicação entre seus membros. Figura 2 - Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacológico. Mudança efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses) NÃO A1c ≥ 7% + Metformina (por 2 a 3 meses) NÃO A1c ≥ 7% + Sulfonilureia SIM Reduzem em média 1 a 2% da A1c SIM Reduz em média 1,5% da A1c Ou (por 6 a 12 meses) Manter a prescrição anterior + Insulina NÃO A1c ≥ 7% Insulina intensificada + Metformina + Sulfoniluréia ou outro fármaco Reduz em média 1,5% a 2% da A1c SIM Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________24 11.1 Metformina A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose única ou fracionada 2 vezes ao dia com as refeições para evitar intolerância gastrointestinal. Após 5 a 7 dias, de acordo com a tolerância do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia, fracionada antes do café da manhã e jantar. Havendo intolerância, retornar a dose prévia e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva é em geral de 850 mg duas vezes ao dia, mas aumentos até 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem alcançar pequeno benefício adicional. A metformina melhora os níveis glicêmicos, mas não leva à hipoglicemia. Está contra-indicada no diabetes tipo 1, na história prévia de acidose láctica e na insuficiência renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contra-indicações adicionais como gravidez e situações com possível elevação de ácido lático (p. ex., doença hepática, insuficiência cardíaca) estão gradativamente sendo abolidas de diretrizes internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e mais longos que demonstram sua segurança nessas condições. Na insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes tratados com metformina do que em pacientes tratados com sulfoniluréia. 11.2 Sulfoniluréia O efeito das sulfoniluréias na redução de eventos cardiovasculares não foi demonstrado até o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no controle glicêmico (redução de 1,5 pontos percentuais). São contra-indicadas nas seguintes situações: diabetes tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infecções severas, estresse, trauma; história de reações adversas graves às sulfoniluréias ou similares (sulfonamidas); predisposição a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuição da função hepática ou renal; acidose ou estado pré-acidótico. Quadro 8 Medicamentos antidiabéticos orais MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES ORAIS FÁRMACO POSOLOGIA METFORMINAS 500mg a 2.250g, fracionada em 1 a 3 vezes/dia, nas refeições. SULFONILURÉIAS Glibenclamida 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes/dia, nas refeições. Glicazida 40mg a 320mg, 1 a 2 vezes/dia, nas refeições Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________25 Quadro 9 Medicamentos hipoglicemiantes injetável FÁRMACO POSOLOGIA INSULINAS NPH 10U ao deitar (ou 0,2U/kg), e aumento gradual de 2U. Reduzir em 4U qdo houver hipoglicemia. S/n adicionar 1 a 2 injeções/dia. Regular Em situações de descompensação aguda ou em esquemas de injeções múltiplas. 11.3 Insulina Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ação intermediária (NPH) ao deitar, mantendo a metformina. Essa dose poderá ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia, ou quando não se obtém o controle adequado com metformina/insulina, esquema de insulinização plena deve ser utilizado. Indivíduos com DM2, com vários anos de duração, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistência insulínica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1U/kg/dia) para o controle metabólico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicação, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injeções diárias. Os ajustes de dose são baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia em casa é o método ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em conta o padrão glicêmico observado em pelo menos três dias, além de alterações da atividade física e dos hábitos alimentares no período. O efeito da insulina NPH da manhã é avaliado pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do café-da-manhã do dia seguinte (10 a 12 horas após injeção). O efeito das insulinas de ação rápida é avaliado antes da próxima refeição principal (em torno de 4 horas após cada injeção). Os procedimentos relacionados à aplicação de insulina e verificação de glicemia capilar estão contidos no anexo A e B respectivamente. Nas seguintes condições clínicas é recomendado o tratamento imediato com insulina sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina: • Emagrecimento rápido e inexplicado. • Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonúria e cetonemia. • Doença renal. • Infecção. • Cirurgia. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________26 • Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, pacientes criticamente enfermos. 12. PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES O controle glicêmico estável – satisfatório – pressupõe variações ao longo do dia na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade física, ou medicações. Em algumas situações, no entanto, esses desvios são mais acentuados, caracterizando a descompensação hiperglicêmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situações requerem ação efetiva do paciente – família ou amigos e do serviço de saúde. O automonitoramento do controle glicêmico e a disponibilidade de um serviço de pronto atendimento – telefônico ou no serviço - são fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicações mais graves. 12.1 Descompensação Hiperglicêmica Aguda 12.1.1 Prevenção da Cetose e Cetoacidose A cetoacidose é uma complicação potencialmente letal, com índices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de atenção. Os principais fatores precipitantes são: infecção, omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar, uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências graves – como AVC, infarto ou trauma. Indivíduos em mau controle – hiperglicêmicos ou instáveis – são particularmente vulneráveis a essa complicação. A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestação da doença. O DM2, que mantém uma reserva pancreática de insulina, raramente desenvolve essa complicação, mas isso pode ocorrer em intercorrências como infarto, AVC ou infecção grave, em que há elevada produção de hormônios contra-reguladores. O quadro clínico consiste em polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças. A Cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. Já a cetoacidose em evolução – com Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________27 presença dos sintomas acima – requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em serviço de emergência. Embora a maioria dos pacientes com DM1 sejam acompanhados por especialista, a unidade poderá prestar pronto atendimento de intercorrências, evitando descompensações agudas. Dentre as causas de descompensação destacam-se: infecções como tuberculose, infecção urinária, pé diabético, abcesso dentário, mais freqüentes nos pacientes em mau controle glicêmico, assim como em condições higiênicas desfavoráveis. Os quadros a seguir lista pontos fundamentais do assunto: Quadro 9 - Condições mínimas para um programa de prevenção da cetoacidose. Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela necessitem. Incluir no programa educativo aspectos preventivos das complicações agudas. Garantir materiais para automonitoramento da glicemia (e da cetonúria no diabetes tipo 1). Planejar serviços de pronto-atendimento da descompensação aguda (contato telefônico ou no serviço). Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatório, ou com dificuldades emocionais ou de aprendizagem. Como não é possível assegurar um controle metabólico estável do diabetes tipo1 em todos os pacientes, a prevenção da cetoacidose deve ser complementada com sua detecção e tratamento precoces, evitando sua evolução e necessidade de hospitalização. Para tanto, pacientes, familiares e equipe de saúde devem integrar esforços. Quadro 10: Diagnóstico precoce da cetoacidose diabética Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua família devem estar alertas para os efeitos de doenças agudas – mesmo uma gripe – sobre o diabetes. Os pacientes com diabetes e sua família devem conhecer os sintomas da descompensação da doença, distinguindo aqueles sinais indicativos de gravidade para a procura de serviço de emergência. • Quadro inicial: polidipsia, poliúria, enurese, visão turva, fadiga, náuseas. • Sinais de gravidade: desidratação, perda acentuada de peso, hiperventilação, vômitos, dor abdominal, alteração do estado mental. Os indivíduos com diabetes e sua família devem ser instruídos sobre como proceder em caso de intercorrências. O serviço de saúde que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefônico ou no local),com rotinas definidas para as intercorrências. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________28 Quadro 11. Instruções para o paciente DM1 “Como Proceder Quando estiver doente” (gripe, resfriado, diarréia, “ressaca de festa”). Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de água ou chá a cada 1-2 horas. Revisar temperatura de 4 em 4 horas. Não parar insulina nem alimentação. Se enjoado, ingerir alimentos líquidos caseiros de sua preferência (caldo de galinha, mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas). Medir glicemia (e cetonúria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas. Se as duas últimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois últimos testes de cetonúria forem positivos, procurar seu médico ou serviço de pronto-atendimento. Se, além dessas alterações, você vomitar, apresentar dificuldade respiratória ou sonolência excessiva, procurar logo o serviço de emergência indicado por seu clínico. Quadro 12 - Avaliação e tratamento da descompensação aguda do DM1 (pronto-atendimento pela equipe de saúde) Avaliação Diagnóstica • História: causa da descompensação (mudança no esquema de insulina, doenças e medicações intercorrentes, abuso alimentar). • Exame físico: pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação do estado mental, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico. • Exames complementares: glicemia capilar, cetonúria; se sintomas de infecção urinária: exame comum de urina. Conduta • Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente. • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos: encaminhar para serviço de emergência prontamente. • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência. • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas até estabilização. Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência. 12.1.2 Prevenção da Síndrome Hiperosmolar Não-Cetótica A síndrome hiperosmolar é um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dL), desidratação e alteração do estado mental – na ausência de cetose. Ocorre apenas no DM2, porque Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________29 um mínimo de ação insulínica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetogênese. A mortalidade é muito elevada devido à idade e à gravidade dos fatores principiantes. A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é semelhante àquela apresentada em relação à cetoacidose diabética. No entanto, é importante dar-se conta de que casos assintomáticos de DM2 não diagnosticados podem, frente às intercorrências acima, evoluir para a síndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente. Os indivíduos de maior risco são os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso a água prejudicados. Fatores precipitantes são doenças agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou infecções, particularmente pneumonia), uso de glicocorticóides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrição enteral ou parenteral ou ainda, diálise peritoneal. 12.2 Hipoglicemia Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida ou insulina. Com a busca crescente do controle metabólico estrito, a ocorrência de hipoglicemia vem aumentando. Os indivíduos que variam muito seu padrão de dieta e exercício físico, que têm longa duração do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabética grave têm um maior risco de hipoglicemia, além daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situações de risco são: atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral. A grande maioria das hipoglicemias é leve e facilmente tratável pelo próprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas manifestações precoces, quando não reconhece ou não apresenta essas manifestações, ou quando a secreção de hormônios contra-reguladores é deficiente – o que pode ocorrer com a evolução da doença. Todo esforço deve ser feito. 12.2.1 Controle dos Fatores de Risco Deve-se: • Educar o paciente sobre como balancear dieta, exercício e agente hipoglicemiante oral ou insulina. • Evitar consumo de álcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de álcool/dia). • Pacientes que não enxergam bem devem receber orientação especial para evitar erros de dose de insulina. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________30 • Pacientes suscetíveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que não reconhecem sintomatologia precoce, não atendem aos princípios básicos do tratamento ou têm padrões de vida incompatíveis com as normas preventivas). • Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessário revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando níveis de até 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto importante na prevenção da hipoglicemia noturna é prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL). 12.2.2 Detecção Precoce O objetivo é sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto é necessário: • Identificar os sinais precoces como sudorese, cefaléia, palpitação, tremores ou uma sensação desagradável de apreensão. • Quando isso não ocorre, a cooperação, da família, amigos, colegas e professores, é fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda não foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente, sudorese). • O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessário. Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em: 2 colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas. Dois erros comuns são retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento – o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de açúcar – o que pode ser sucedido por uma descompensação hiperglicêmica. 12.2.3 Tratamento da HIPOGLICEMIA. Quadro 13 – Tratamento da HIPOGLICEMIA Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos se Paciente necessário. Familiar , amigo ou companheiro de trabalho Serviço de Saúde Se o paciente não conseguir engolir, não forçar: injetar glucagon 1mg SC ou IM (crianças <3 anos, dar ½ dose). Se não for disponível, colocar açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um serviço de saúde. Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de glicose a 50% e manter veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a consciência ou glicemia >60 mg/dL; manter então esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina. Pacientes que recebem sulfoniluréias (especialmente clorpropamida e glibenclamida) devem ser observados por 48 a 72h para detectar possível recorrência. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________31 12.2.4 Programa Educativo sobre HIPOGLICEMIA Quadro 14 – Programa Educativo Pacientes tratados com sulfoniluréias ou insulina devem ser instruídos sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de detecção e tratamento precoce para evitar complicação. Devem carregar consigo carboidratos de absorção rápida (tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons). Pacientes que recebem insulina, se possível também os que recebem sulfoniluréias, devem ser treinados no automonitoramento da glicemia capilar.AMGC Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instruídos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que têm diabetes. Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter Glucagon disponível em casa e planejar com a família e/ou amigos um esquema de ação em caso de hipoglicemia grave. 13. PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES A história natural do diabetes é marcada pelo aparecimento de complicações crônicas, geralmente classificadas como microvasculares – retinopatias, nefropatia e neuropatia – e macrovasculares – doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e vascular periférica. Todas são responsáveis por expressiva morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputação de membros e perda de função e qualidade de vida muito superior a indivíduos sem diabetes. Os mecanismos do aparecimento destas complicações ainda não estão completamente esclarecidos, mas a duração do diabetes e seu controle interagem com outros fatores de risco, como hipertensão arterial, fumo e dislipidemia determinando o curso da micro e macroangiopatia. O controle intensivo desses fatores através de medidas não-farmacológicas e farmacológicas pode reduzir quase todas as complicações em pelo menos metade. Parte expressiva do acompanhamento do indivíduo com diabetes deve ser dedicada à prevenção, identificação e manejo destas complicações. O manejo requer uma equipe de atenção básica treinada com tarefas específicas, incluindo a coordenação do plano terapêutico e das referências e contra-referências dentro do sistema de saúde. 13.1 Doença cardiovascular É a complicação de maior morbimortalidade. Por exemplo, no ensaio clínico UKPDS, aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________32 As doenças isquêmicas cardiovasculares são mais freqüentes e mais precoces em indivíduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor tipicamente reconhecido para o gênero feminino desaparece. A sintomatologia das três grandes manifestações cardiovasculares – doenças coronariana, cerebrovascular e vascular periférica – é em geral semelhante à de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque: Angina de peito e infarto do miocárdio podem ocorrer de forma atípica na apresentação e na caracterização da dor devida à presença de neuropatia autonômica cardíaca do diabetes. Manifestações cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isquêmicos transitórios. A evolução pós infarto é pior nos pacientes com diabetes. A prevenção e o tratamento da doença cardiovascular no diabetes seguem diretrizes semelhantes às para pessoas sem diabetes. 13.1.1 Controle da hipertensão arterial A hipertensão arterial sistêmica afeta a maioria dos portadores de diabetes. É fator de risco importante para a doença coronariana e para as complicações microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendação atual é intensificar seu controle na presença de diabetes, de modo, a alcançar níveis inferiores a 130/80 mmHg. As estratégias não farmacológicas recomendadas para o controle da pressão arterial (dieta adequada, atividade física, etc.) também apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle de lípides sangüíneos. Diuréticos tiazídicos são altamente efetivos em baixar a pressão e evitar eventos cardiovasculares. Vários estudos sugerem que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem ser superiores aos inibidores do canal de cálcio na redução de eventos cardiovasculares. Os efeitos positivos dos inibidores da ECA em pacientes com albuminúria ou insuficiência renal proporcionam evidência adicional para a sua utilização. A melhor combinação farmacológica para pacientes diabéticos com hipertensão é o uso de diuréticos em combinação com inibidores da ECA. Alguns estudos sugerem que inibidores da ECA previnem doença cardiovascular por mecanismos que vão além de sua capacidade de baixar pressão arterial, sugerindo até o seu uso em pacientes diabéticos de maior risco cardiovascular independente de nível pressórico. 13.1.2 Controle da dislipidemia Pacientes com diabetes tipo 2 têm uma prevalência aumentada de anormalidades lipídicas que contribuem para taxas mais elevadas de doença arterial coronariana (DAC). Por isso, todo paciente com risco de doença arterial coronariana acima de 20% deve receber um estatina, independente do nível de colesterol LDL. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________33 É comum encontrar níveis elevados de triglicerídeos e baixos de colesterol HDL em indivíduos com diabetes. A primeira medida deve ser afastar causas secundárias comuns nestes casos: hipotireoidismo, controle glicêmico insatisfatório, alimentação inadequada (excesso de consumo de açúcares e alimentos com carboidratos de rápida absorção), álcool em excesso. 13.1.3 Uso de agentes antiplaquetários Em pacientes com diabetes já portadores de doença cardiovascular clínica, o benefício da terapia antiplaquetária é evidente. Nos demais, a evidência de benefício é menos clara, como mostra metanálise recente que demonstrou uma redução relativa de risco de apenas 7%. A dose de aspirina é de 75-150 mg/dia. 13.1.4 Controle do tabagismo O risco de morbimortalidade prematura para complicações micro e macrovasculares associado ao fumo é bem documentado. Como recomendação geral, a orientação para abandono do tabagismo com ou sem uso de terapia farmacológica específica deve fazer parte da rotina dos cuidados com pacientes portadores de diabetes. 13.2 Retinopatia diabética A retinopatia diabética é a principal forma de cegueira irreversível no Brasil. Ela é assintomática nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes após 20 anos de doença. Os fatores de risco são semelhantes aos descritos para doença macro vascular, embora para complicações microvasculares, o controle da glicemia assume importância maior. A presença de nefropatia e gravidez também contribuem para sua evolução. A presença de retinopatia é um marcador precoce de início das complicações microvasculares e do risco de comprometimento renal. (na presença de retinopatia deve-se avaliar e acompanhar sempre a função renal). Para estabelecimento de prognóstico e indicação terapêutica, a retinopatia é graduada em: nãoproliferativa leve, moderada ou severa e proliferativa. A retinopatia não proliferativa nos graus severa, proliferativa e com edema macular clinicamente significativo são as de maior risco para cegueira; o rastreamento tem como objetivo o diagnóstico precoce para prevenção de cegueira através da fotocoagulação. Para diagnosticar, rastrear e monitorar a retinopatia diabética assim como avaliar a necessidade oportuna de fotocoagulação, deve-se solicitar o exame de mapeamento de retina, que é feito por oftalmologista com um oftalmoscópio indireto e com pupila dilatada; este exame permite a análise de todas as estruturas da retina, nervo óptico e vítreo. Um exame que vem mostrando alto grau de acuidade diagnóstica permitindo detecção mais eficiente e ampliação do acesso é a retinografia digital, coletada localmente, na rede básica, e Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________34 classificada à distância por oftalmologista; sua implementação ainda é pouco difundida no Brasil. Na presença de exame normal, a reavaliação deve ser feita a cada 1-2 anos. O controle agressivo da glicemia e da pressão arterial é medida comprovadamente efetiva na redução da progressão da retinopatia diabética. Indivíduos com características de alto risco (proliferativa, não-proliferativa severa e com edema macular) ou baixa na acuidade visual devem ser encaminhados prontamente para acompanhamento em centros oftalmológicos especializados. O controle glicêmico e da pressão arterial são efetivos na prevenção e progressão da retinopatia diabética. 13.3 Nefropatia diabética A nefropatia diabética também é uma complicação comum e devastadora em pacientes com diabetes, com uma freqüência pouco inferior a retinopatia. Tradicionalmente inicia por um estágio de nefropatia incipiente, com aumento da excreção urinária de albumina, chamada de microalbuminúria, em geral, após 5 anos da doença. Em indivíduos propensos existe uma evolução da doença para proteinúria clínica, geralmente acompanhada de hipertensão. Nos próximos cinco a dez anos surge a síndrome nefrótica, com queda da função renal e evolução para insuficiência renal terminal. Estima-se que, terapia apropriada pode dobrar o tempo entre a detecção de proteinúria e nefropatia terminal. A microalbuminúria é o melhor marcador disponível para identificar indivíduos em risco de desenvolverem insuficiência renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinária ou em urina de 24 horas. Os valores para definição de nefropatia variam um pouco de acordo com o método. Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no período de 6 meses, para caracterizar a presença de nefropatia incipiente ou nefropatia clínica. Situações que precisam ser descartadas antes do diagnóstico de nefropatia que podem elevar a excreção urinária de albumina incluem exercício físico intenso, febre, infecção, insuficiência cardíaca, piúria, hematúria, glicemia muito alta e aumento da pressão arterial. Medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progressão da nefropatia é o controle glicêmico e da pressão arterial. No tratamento da micro e macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestação. Em pacientes com nefropatia estabelecida é importante monitorar função renal e potássio sérico e prescrever restrição da ingestão de proteínas a < 0.8 kg/peso/dia (~10% calorias diárias). Indivíduos com doença renal estabelecida (clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73m²) ou dificuldade de controle da pressão arterial, edema ou hiperpotassemia, devem ser acompanhados também por nefrologista. Outras terapias renoprotetoras como: parar de fumar, inibidores da ECA, outros fármacos anti-hipertensivos, AAS e estatinas, devem ser maximizadas. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________35 13.4 Neuropatia diabética É a complicação mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico,de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos. A forma mais comum é a neuropatia simétrica sensitivo motora distal. Pode se manifestar por sensação de queimação, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estímulos não-dolorosos, câimbras, fraqueza ou alteração de percepção da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbação à noite e melhora com movimentos. Outras causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita, excluídas com testes de Vitamina B12, HIV, função tireoidiana e renal, e investigação de hanseníase, alcoolismo e para efeitos de fármacos. Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presença de neuropatia periférica distal, usando testes simples conforme listado abaixo. TESTE - Tipo de sensação Dolorosa Com pino, agulha ou palito Táctil Com chumaço de algodão Térmica Com cabo de diapasão 128 Hz Vibratória Com diapasão 128 Hz Motora Com martelo Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10-g1º, 3º e 5º dedo e metatarso Aplicação do Monofilamento A e B Figura 3 - Territórios avaliados no teste de sensibilidade cutâneo protetora Seguindo Douat et al (2002) o filamento foi aplicado 3 vezes em cada local do teste, sendo que uma única resposta positiva será suficiente para confirmar sensibilidade no nível indicado. A Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________36 percepção de cada Monofilamento está associada a um nível funcional cuja interpretação, para a aplicação no pé, está representada no quadro a seguir Quadro 15 – Interpretação relacionada a cada monofilamento. Monofilamento Interpretação 0,05 gramas Sensibilidade normal do pé 0,2 gramas Sensibilidade normal do pé 2,0 gramas Sensibilidade protetora diminuída 4,0 gramas Perda da sensibilidade protetora 10,0 gramas Perda da sensibilidade protetora 300,0 gramas Sensação de pressão profunda presente Não sente Perda da sensação de pressão profunda Figura 4 - Segmentos cutâneos relacionados a avaliação térmica. 13.5 Pé diabético Úlceras de pés e amputação de extremidades são as complicações mais graves. Sua prevenção primária visa prevenir neuropatia e vasculopatia. Aqui é abordado o monitoramento de um conjunto de fatores que eleva o risco de úlcera e amputação de extremidades, tornando sua prevenção mais custo-efetiva. Para tanto, os seguintes pontos são fundamentais: 1. Avaliar os pés dos pacientes anualmente quanto a: Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________37 • História de úlcera ou amputação prévia, sintomas de doença arterial periférica, dificuldades físicas ou visuais no cuidados dos pés. • Deformidades dos pés (pé em martelo ou dedos em garra, proeminências ósseas)e adequação dos calçados; evidência visual de neuropatia (pele seca, calosidade,veias dilatadas) ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas. • Detecção de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapasão de 128Hz); sensação tátil ou dolorosa. • Palpação de pulsos periféricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e razão tornozelo braquial por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminuídos. 2. Discutir a importância dos cuidados dos pés como parte de programa educativo para prevenção de úlcera e amputação. 3. Negociar um plano de cuidado baseado nos achados clínicos e da avaliação de risco. 4. Oferecer apoio educativo para cuidados dos pés de acordo com as necessidades individuais e o risco de úlcera e amputação. 5. Avaliar o risco do paciente de acordo com os achados clínicos – Anexo D. 6. Planejar intervenções baseadas nas categorias de risco. Quadro 16 Classificação de achados CLASSIFICAÇÃO ACHADOS Sem perda de sensibilidade. Sem risco adicional Sem sinais de doença arterial periférica. Sem outros fatores de risco. Em risco Presença de neuropatia. Um único outro fator de risco. Alto risco Diminuição da sensibilidade associada à deformidade nos pés ou evidência de doença arterial periférica. Ulceração ou amputação prévia (risco muito elevado). Com presença de ulceração ou infecção Ulceração presente. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________38 Quadro 17 Manejo do pé diabético de acordo com nível de risco. CLASSIFICAÇÃO MANEJO Sem risco adicional Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientações sobre cuidados com os pés. Em risco Agendar consultas de revisão a cada 6 meses com uma equipe multidisciplinar* capacitada para manejar o pé diabético. Em cada consulta deve-se: • Inspecionar ambos os pés, assegurar o cuidado de problemas identificados quando indicado. • Avaliar os calçados que o paciente usa, fornecer orientações adequadas. • Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar dos seus pés. Alto risco Com presença de ulceração ou infecção (incluindo emergências do pé diabético) Agendar consultas de revisão a cada 3-6 meses com uma equipe multidisciplinar capacitada para manejar o pé diabético. Em cada consulta deve-se: • Inspecionar ambos os pés - assegurar cuidado dos problemas identificados quando indicado. • Avaliar os calçados que o paciente usa - fornecer orientações adequadas e, quando possível, palmilhas e sapatos especiais quando indicado. • Considerar a necessidade de avaliação vascular ou encaminhamento para especialista. Avaliar e assegurar o fornecimento de uma orientação mais intensiva sobre cuidados com o pé diabético. Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de atenção ao pé diabético em um prazo de 24 horas para manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado: • Avaliar a indicação de antibioticoterapia sistêmica (freqüentemente a longo prazo) para celulite ou infecção óssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genéricas, macrolídeos, clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como antibióticos de segunda linha. • Otimizar a distribuição da pressão (imobilização se indicado e não contraindicado), investigação e tratamento (referência) para insuficiência vascular. • Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, incluído radiologia e imagens, ressonância magnética e biópsia quando indicados. . • Assegurar um controle adequado de glicemia. • Encaminhar para cuidados especiais (podólogo e sapatos ortopédicos), e uma discussão individualizada sobre a prevenção de recorrências, após a úlcera ter cicatrizado. (*) Uma equipe treinada para prover cuidados com o pé diabético deve incluir médicos com um interesse especial em pé diabético, profissionais capacitados para educação em saúde e indivíduos com treinamento formal em cuidados com os pés (geralmente podólogos ou enfermeiras treinadas). Orientações educativas básicas para o cuidado dos pés estão contidas no anexo D. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________39 14. SAÚDE BUCAL Doença Periodontal, é a complicação mais comum no paciente com Diabetes, trata-se da infecção localizada da gengiva e dos tecidos de sustentação dos dentes, manifestando-se através de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes, como também halitose e “amolecimento” e perda dos dentes. As medidas básicas para prevenir essa doença são: • manutenção de controle glicêmico adequado; • higiene oral por escovação + fio dental ao menos duas vezes ao dia, particularmente e mais prolongada à noite; • acompanhamento constante para que não haja perda dental e hemorragias gengivais. O tratamento odontológico indicado é: • tartarectomia; • antibioticoterapia (gram-positivos / anaeróbicos); • cirurgia (ressecção das bordas gengivais). Enfatizamos a necessidade de avaliação anual com o cirurgião-dentista. 15. VACINAS RECOMENDADAS PARA PORTADORES DE DIABETES A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo são doenças infecciosas comuns e passíveis de prevenção por vacinas e que estão associadas à alta mortalidade e morbidade em indivíduos idosos e portadores de doenças crônicas, inclusive diabetes. A vacina contra influenza mostrou reduzir as internações hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias de gripe. Os portadores de diabetes também apresentam risco aumentado de bacteremia por infecções pneumocócicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de até 50%. Vacinas seguras e eficazes estão disponíveis e podem reduzir significativamente o risco de complicações sérias em pacientes diabéticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabéticos com idades a partir dos 6 meses. Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumocócica e, pelo menos, um reforço da vacina deve ser aplicado em indivíduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicações para o reforço dessa vacina incluem: síndrome nefrótica, doença renal crônica e outros estados imunocomprometidos, como no período pós-transplantes. 16. ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABÉTICO NO MUNICÍPIO – Por Níveis de Atenção e Fluxo de Atendimento 16.1 Atendimento Primário Estrutura física e RH A Atenção Básica e/ou Atendimento primário, está organizada e distribuída em 05 Distritos Sanitários e conta com 16 Unidades de Estratégia de Saúde da Família- ESF; com 08 Unidades Básicas de Saúde e 05 Unidades de Referência da Família- URF, sendo na sede do Distrito Sanitário. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________40 Nas Unidades ESF, constituídas num total de 32 equipes no município, cada uma composta de: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, os agentes comunitários de saúde - ACS ( sendo um para cada 200 famílias, aproximadamente 750 pessoas) e odontólogo em quase todas as equipes. As UBS contam com médico clínico geral, enfermeira, auxiliar de enfermagem, e algumas ainda contam com o PACS e todas com Serviço de Odontologia. As Unidades de Referência da Família – URF, sede do Distrito, contam com equipe constituída de médico clínico geral, enfermeiro, auxiliar de enfermagem alguns com PACS . Fazem parte ainda os profissionais: psicólogo, farmacêutico e assistente social com a possibilidade em atender usuários portadores de Diabetes. Cada Distrito conta com 1 URF. Há um projeto de implantação do NASF, núcleo de Atenção a Saúde da Família, composto de multiprofissionais para atuar junto às Equipes de PSF. AÇÕES DESENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO PRIMÁRIO - Atenção básica 1. Detecção e diagnóstico precoce da hipertensão e do diabetes pelo clínico geral, ou pela equipe da Estratégia da Saúde da Família, principalmente na população com fatores de risco e portadores da Síndrome Metabólica; 2. Orientação e sistematização de medidas de prevenção, detecção, controle e vinculação dos diabéticos cadastrando no Programa HiperDia, entrada do usuário no SUS. 3. Entrega da Carteirinha do HiperDia com a recomendação do Agendamento e orientação da próxima consulta, de acordo com a estratificação; 4. Acompanhamento médico-social de casos não complicados de diabéticos tipo 2; 5. Educação continuada para diabéticos e familiares ( Educação em Diabetes ); 6. Acompanhamento de portadores de Diabetes tipo 1, pela equipe multiprofissional; 7. Dispensação de medicamentos e insumos pela Farmácia 8. Desenvolvimento de ações que contribuam para mudança de estilo de vida, por equipe multiprofissional e parcerias. 9. Reconhecimento de situações que requerem atendimento em redes secundárias e terciárias. 16.2 Atendimento Secundário - Estrutura A Atenção Especializada e/ou Atendimento secundário, está organizada e distribuída em 02 Unidades: No Poliambulatório situado no Bairro Padre Monti, Av. Morenitas, no Porto Meira. O Centro de Especialidades Médicas – CEM, situado na Av. Paraná, no centro de Foz do Iguaçu. No Poliambulatório: para diabéticos DM1 e DM2, de difícil controle glicêmico e / ou portadores de complicações agudas e crônicas, onde são atendidos por agendamento prévio para os serviços de Endocrinologia e Nefrologia. No CEM: são atendidos os pacientes diabéticos portadores de complicações crônicas, onde são atendidos por agendamento prévio para os serviços de Cardiologia, Vascular e Oftalmologia. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________41 AÇÕES DESENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO SECUNDÁRIO OU ESPECIALIZADO: 1. Atendimento de Diabético tipo 1 ou tipo 2 usuários de insulina, pelo endocrinologista; Aprazamento de retorno ao endocrinologista / agenda. 2. Casos mais graves, com mau controle metabólico ou com complicações crônicas; 3. Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou demais especialidades relativas às complicações, maior capacidade técnica; 4. Avaliações periódicas ao Oftalmologista e Vascular; 5. Atenção ao Pé de Risco - Desenvolvimento de ações para Implantação do Ambulatório do Pé Diabético. 6. Tratamento do Pé Diabético . 16.3 Atendimento Terciário Hospital e Pronto Atendimento; Várias especialidades - tratamento das complicações crônicas; Internação de pacientes com complicações agudas graves. Internação de pacientes com complicações crônicas e infecções que necessitem de tratamento hospital. 16.4 Encaminhamentos para outros níveis de Atenção Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM, faz-se necessária uma normatização para o acompanhamento, mesmo na UBS. Em algumas situações haverá necessidade de uma consulta especializada em uma unidade de referência secundaria ou terciária, devendo-se nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência. Critérios de encaminhamento para UNIDADE DE REFERÊNCIA: Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes gestacional Diabéticos de difícil controle Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência renal crônica Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético Diabéticos para rastreamento de complicações crônicas se isso não for possível nas Unidades Básicas. Ex. exame de fundo de olho. O encaminhamento de pacientes aos demais níveis de atenção necessita o uso do formulário próprio denominado: “Referência e Contra-referência”, ressaltando-se a importância ao qual a referência descreve informações precisas sobre o estado do paciente, que justifica tal encaminhamento ao outro nível de atenção. A Atenção Especializada ao contra referenciar, após avaliação e tratamento devido, encaminha de volta à Atenção Básica ou ao nível primário que o referenciou, da mesma forma deve descrever as informações sobre o estado do paciente. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________42 16.5 Modalidades em atender os portadores de diabetes na Atenção Básica 16.5.1 Abordagem conjunta da HAS e DM O seguimento associado de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) na Rede de Atenção Básica, proposto pelo MS tem como fundamento os seguintes aspectos dos dois agravos: Etiopatogenia: presença de resistência insulínica, resistência vascular periférica aumentada, e disfunção endotelial em ambas; Fatores de risco em comum: obesidade, dislipidemia e sedentarismo; Tratamento não medicamentoso: mudanças propostas nos hábitos de vida são semelhantes; Cronicidade: doenças incuráveis necessitam de acompanhamento eficaz e permanente; Complicações crônicas: podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; Geralmente assintomáticas; Dificuldade de adesão ao tratamento: necessidade de mudanças nos hábitos de vida e participação ativa do indivíduo; Necessitam controle rigoroso para evitar complicações; Alguns medicamentos em comum; Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar; Facilmente diagnosticados na população. 16.5.2 Cadastramento no Hiperdia Devera ser feito cadastro do HIPERDIA , utilizando impresso próprio, à: Pacientes comprovadamente hipertensos e /ou diabéticos; Pacientes com P.A alterada, em três verificações em dias e horários distintos. Diabéticos comprovadamente por avaliação médica. Após o preenchimento do cadastro fornece a carteira do HIPERDIA para vincular ao programa. 16.5.3 Situações onde é captar pacientes a serem cadastrados Nas UBS - Unidades Básicas de Saúde o Quando diagnosticados pelo Clínico; o Quando procuram a Enfermagem para controle da PA e ou Glicemia; o Quando em tratamento da Hipertensão e ou Diabetes, deverá ser conferido se o paciente já é cadastrado. Nas USF – Unidades de Estratégia de Saúde da Família o Quando diagnosticados pela Equipe; o Quando procuram a Enfermagem para controle da PA e ou Glicemia; Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________43 o Quando estiverem inseridos em Grupos de Inclusão; o Quando em tratamento da Hipertensão e ou Diabetes, deverá ser conferido se o paciente já é cadastrado. Na Assistência Especializada – No CEM o Na Assistência Especializada – No Poliambulatório. o 16.5.4 Quando já fazem parte do tratamento na Ass. Especializada em razão de complicações. Apenas conferir se é cadastrado na Unidade de Saúde mais próxima de sua residência. Acompanhamento no Hiperdia Deverá ser feito durante as revisões dos pacientes cadastrados no HIPERDIA de acordo com o quadro a seguir, utilizando o impresso “FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS E OU DIABÉTICOS”, que deverá ser devidamente preenchido durante a consulta, e encaminhar semanalmente para a digitação à Coordenação do HIPERDIA. 16.5.5 Controle pela Coordenação do HIPERDIA. Após a digitação de cadastros e acompanhamentos, são devolvidos a US junto com os resumos de todos os pacientes pertencentes daquela Unidade, devidamente estratificados, para acompanhamento. Periodicamente envia os dados ao Ministério da Saúde / Datasus. 16.5.6 Grupos de Diabetes Grupo de Inclusão Receberá usuários egressos das atividades de acolhimento e/ou de atendimento de urgência/emergência (clientes novos) e devem estar assintomáticos. Campanhas de detecção de casos novos; Atividades de orientação geral, revisão de medicamentos, exames de rotina (médico e enfermagem). Grupo de Assistência Promove atendimento e acompanhamento em grupo dos pacientes portadores de DM clinicamente estáveis e em acompanhamento regular nas USF visando a melhoria da assistência e controle clínico da doença, até 25 pac. no máx. Grupo de Orientação – palestras/dinâmicas Promover orientação e esclarecimentos ao paciente portador de DM sobre sua doença promovendo maior envolvimento e compromisso do paciente com o tratamento e controle da doença. Com Equipe Multiprofissional. 16.6 Cronograma de Atendimentos na Atenção Básica e Especializada de acordo com a estratificação Na Atenção Básica: Paciente estável (sem lesões em órgãos alvo ou co-morbidades) Consulta trimestral com o médico Consulta trimestral com o enfermeiro Intervalo de 45 dias entre consultas com alternância de profissionais Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________44 Paciente estável não aderente Consulta trimestral com o médico Consulta mensal com o enfermeiro Intervalo de 30 dias entre consultas 2 consultas com enfermeiro para 1 consulta com o médico Paciente estável (lesões em órgão alvo e co-morbidades) Consulta mensal com o médico Consulta mensal com o enfermeiro Intervalo de 30 dias entre consultas com alternância de profissionais Paciente instável Consultas conforme a necessidade e evolução do quadro Sem intervalo definido: Atendimento entre enfermeiro e médico, conforme a necessidade. Diabetes tipo 1 Consulta trimestral com o endocrinologista na Especializada; Consulta mensal com o enfermeiro na Atenção Básica. Na Atenção Especializada Consulta trimestral com endocrinologista dos pacientes diabéticos tipo 1 e outros com descontrole glicêmico importante; Consulta agendada, de acordo com a indicação em intervalos determinados pelo endocrinologista ou outros especialistas, tais como: vascular, oftalmo ou nefrologista; Consultas a pacientes com necessidade de avaliação imediata de acordo com a complexidade. 17. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE. 17.1 Atenção ao Diabetes na ESF (Estratégia de Saúde da Família) e na demais UBS e URF O Programa de Saúde da Família (PSF) foi concebido pelo Ministério da Saúde em 1994, com o objetivo de reorganizar a prática sanitária em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência: curativo, individualizado, centrado na doença e na atenção hospitalar. Com a Estratégia de Saúde da Família (ESF) o enfoque central passa a ser a família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social. Inicialmente considerado um Programa, é atualmente considerado uma Estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando à reorientação do modelo de atenção e uma nova dinâmica da organização dos serviços e ações de saúde. Esta estratégia envolve diversas atividades pelas equipes, entre as quais está a atenção ao Diabetes. Representando um grande problema de saúde pública, que compromete a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento e em complicações decorrentes, o Diabetes Mellitus é umas das doenças que constituem os principais fatores de riscos para o aparelho circulatório. As medidas preventivas evitam as complicações associadas à doença, reduzindo o impacto desfavorável sobre a morbimortalidade destes pacientes. A Atenção à Saúde dos Diabéticos, neste contexto do PSF, considera o trabalho da equipe multiprofissional e as ações interdisciplinares, repassando aos pacientes as informações pertinentes e assim tornando-os participantes ativos das ações que a eles estão sendo dirigidas, vencendo assim o desafio de adotar Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________45 atitudes que tornem essas ações efetivas e definitivas no processo do cuidar e na melhoria da sua qualidade de vida. Atribuições da equipe Agente comunitário de saúde da ESF e PACS 1. Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção; 2. Encaminhar para rastrear a hipertensão arterial indivíduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez por ano, mesmo naqueles sem queixas; 3. Identificar, na população geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja, idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertensão, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que têm pais, irmãos e/ou outros parentes diretos com diabetes. 4. Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados com suspeitas de serem portadores de hipertensão. 5. Encaminhar à unidade de saúde, à consulta de enfermagem e para avaliação glicêmica, as pessoas identificadas como portadores de fatores de risco. 6. Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos e hipertensos às consultas agendadas na unidade. 7. Verificar a presença de sintomas de elevação ou queda de açúcar no sangue, e encaminhar para consulta extra. 8. Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabético, se está tomando com regularidade os medicamentos e cumprindo as orientações da dieta, atividade física, controle de peso, cessação do hábito de fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas. 9. Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnóstico de hipertensão e diabetes de cada membro da família com idade superior a 20 anos. 10. Encaminhar e auxiliar no cadastro HIPERDIA, os pacientes hipertensos e/ou diabéticos ainda não cadastrados. Auxiliar de enfermagem 1. Verificar os níveis de pressão arterial, peso, altura, circunferência abdominal e glicemia em indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde. 2. Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas a alimentação e a prática de atividade física rotineira. 3. Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovasculares, em especial aqueles ligados à hipertensão e diabetes. 4. Agendar e reagendar consultas médicas e de enfermagem para os casos indicados. 5. Proceder às anotações devidas em ficha clínica. 6. Cuidar dos equipamentos (esfigmomanômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quando necessário. 7. Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência. 8. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo orientações do enfermeiro da unidade, no caso da impossibilidade do farmacêutico. 9. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacêutico. 10. Cadastrar os pacientes diabéticos e/ou hipertensos no HIPERDIA. 11. Acolher o paciente diabético e/ou hipertenso que procura a unidade sem agendamento prévio. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________46 Enfermeiro 1) Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas,de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos; 2) Capacitar os Auxiliares de Enfermagem ( AE ) e os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 3) Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para DM 2 identificadas pelos ACS, definindo claramente a presença do risco e encaminhando ao médico da unidade para rastreamento com glicemia de jejum quando necessário; 4) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando quanto ao risco cardiovascular, orientando mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso, verificando adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário; 5) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de pacientes diabéticos); 6) Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente; 7) Orientar pacientes sobre automonitorização da glicemia capilar e técnica de aplicação de insulina; 8) Encaminhar os pacientes para solicitação de exames e renovação de prescrição da medicação, para consultas com o médico da equipe ou da UBS e URF a que pertence; 09) Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade obedecendo o cronograma e de acordo com a especificidade de cada caso, com maior freqüência para indivíduos não-aderentes, de difícil controle, portadores de lesões em órgão alvo ou com co-morbidades, para consultas com o médico da equipe e aos demais níveis de atenção; 10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e nos pés em risco; 11) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento tais como: estilo de vida saudável, níveis pressóricos, hemoglobina glicada e manutenção do peso; 12) Organizar junto ao médico, e com a participação de toda a equipe de saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes. Encaminhamento para equipe multiprofissional composta por profissionais especializados e conceituados na área de diabetes: Psicóloga, Nutricionista e Enfermeira; 13) Vincular o paciente ao Programa Hiperdia; 14) Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as ações em saúde; 15) Orientação quanto a destinação dos resíduos gerados na residência dos usuários, Projeto DIAPET. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________47 1) Médico Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas,de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos; 2) Realizar consulta com pessoas com maior risco para DM2, a fim de definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum; 3) Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação de fatores de risco, identificação de possíveis co-morbidades, visando a à estratificação do portador de diabetes; 4) Solicitar exames complementares mínimos estabelecidos nos consensos e quando necessário; 5) Orientar sobre mudanças no estilo de vida e prescrever tratamento não medicamentoso, encaminhando para equipe multiprofissional; 6) Programar junto a equipe, estratégias para a educação do paciente, encaminhando para equipe multiprofissional: Psicóloga, Nutricionista e Farmacêutico e Enfermeira; 7) Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso; 8) Encaminhar para a unidade de referência secundária, de acordo com a periodicidade estabelecida, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento de complicações crônicas; 9) Encaminhar para a unidade de referência secundária, os pacientes portadores de diabetes com dificuldade de controle metabólico, após frustradas tentativas com a equipe local; 10) Encaminhar para a unidade de referência secundária, os casos de diabetes gestacional, gestantes com diabetes e os que necessitam de consulta especializada como: cardiologia, Oftalmologia, renal, vascular entre outros; 11) Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (níveis de pressão arterial, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, controle de lipídios e peso). Farmacêutico 1. Dispensar a medicação mediante apresentação de receita até o retorno; 2. Identificar, solucionar e prevenir problemas relacionados aos medicamentos; 3. Orientar o uso correto das medicações orais: horário de tomada, dosagem, armazenamento; 4. Checar a insulinoterapia adequada: local de aplicação, horário, reutilização da seringa conforme protocolo armazenamento; 5. Fornecer seringas de insulina conforme protocolo. caso novo de paciente em insulinoterapia, encaminhar para orientação da equipe de enfermagem ; 6. Detectar efeitos colaterais e interações medicamentosas; 7. Fornecer glicosímetro, tiras reagentes e lancetas conforme protocolo de automonitorização, para pacientes em uso de insulina, cadastrados na Secretaria Municipal da Saúde (pelo Hiperdia e Farmácia GIG); Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________48 8. Integrar o trabalho do farmacêutico com a equipe médica e de enfermagem, para preenchimento do protocolo e de automonitorização da glicemia; 9. Orientar o uso e a manutenção do glicosímetro, preenchimento do diário de automonitorização, assim como o número de tiras a serem recebidas por mês, conforme protocolo. 10. Orientar retorno mensal para fornecimento de medicamentos e insumos. 11. Proceder a gestão da destinação dos resíduos gerados na residência dos usuários, Projeto DIAPET. Nutricionista 1. Avaliar o estado nutricional, para determinação do diagnóstico nutricional e das necessidades nutricionais; 2. Prescrever e implementar a dietoterapia, determinada pelo cálculo da dieta e conteúdo de macro e micro nutrientes; 3. Desenvolver o plano de ação nutricional; 4. Promover educação nutricional, com conceitos básicos de saúde e alimentação; 5. Avaliar a eficiência da intervenção. Outros profissionais A inserção de outros profissionais, especialmente o dentista, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e educador físico, é vista como bastante enriquecedora, devendo a estes profissionais atuar de acordo com as decisões e práticas de cada unidade. 18. PROCEDIMENTOS / EDUCAÇÃO EM DIABETES E AUTOCUIDADO 18.1 Considerações sobre a Promoção de autocuidado Para atingir os objetivos da educação para o autocuidado é necessário: a) Manutenção da Saúde: qualquer comportamento ou ação de auto cuidado que resulte em melhoria da expectativa e qualidade de vida. b) Prevenção de complicações agudas e crônicas do DM, HAS e Obesidade: refere-se à observação de cuidados e atenção diária com plano dietético e terapêutico tanto do ponto de vista físico, como do trabalho e saúde psíquica; c) Auto diagnóstico e auto tratamento das complicações agudas: detecção precoce e tratamento adequado da hipoglicemia, hiperglicemia, hipertensão arterial e aumento de peso a partir das orientações prestadas; d) Incentivar os pacientes pela disciplina pessoal; e) Desenvolvimento de Assistência Humanizada nas Unidades de Saúde que prestam assistência aos portadores de Diabetes: a participação ativa do servidor na garantia de seu acesso e qualidade de assistência à sua saúde. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________49 Premissas: Formação e capacitação de equipes multiprofissionais que atendam às necessidades e possibilidades reais dos portadores de diabetes quanto à aquisição do instrumental para autoaplicação de insulina. Estabelecimento de protocolos de freqüência de reutilização de seringas, procedimento de reutilização na administração de insulina, fundamentado na literatura. Reconhecimento do enfermeiro, enquanto profissional da equipe de saúde, como responsável pelo acompanhamento do portador de diabetes mellitus e pela educação e treinamento dos mesmos, em relação ao instrumental para auto-aplicação de insulina. Fortalecimento e ampliação de grupos de educação em diabetes, motivando os portadores de diabetes mellitus à participação efetiva e criando oportunidade para solucionar os problemas enfrentados na aquisição do instrumental e na prática cotidiana para auto-aplicação de insulina. É necessária a construção, junto ao portador, de uma visão não só do DM, mas sim da sua própria existência, permeada pelas reações emocionais com vistas à qualidade de vida. Como mensagens importantes para compreensão das interferências das reações emocionais para o autocuidado, têm-se: Que a sensibilização do portador para o desempenho dos papéis de autocuidado nasce e tem a sua base no próprio portador; Que o autocuidado deve ser feito dentro de uma perspectiva da integralidade de um corpo segundo o seu contexto histórico social Que a participação dos serviços de saúde, dos familiares e de grupos deve ter um caráter de condução e acompanhamento desse portador no desempenho dos papéis de autocuidado; Que o enfermeiro tem nas ações educativas a sua principal ferramenta no processo de desenvolvimento dos papéis de autocuidado. 18.2 Monitorização da glicemia capilar. Critérios para Automonitorização da Glicemia Capilar – AMGC 18.2.1 (De acordo com a Portaria 2.583 de 10 de outubro de 2007, no Anexo B). A automonitorização glicêmica, que é a prática do paciente diabético em medir regularmente a sua própria glicemia através de fitas e/ou aparelhos de uso doméstico, denominados de Glicosímetros, é também uma oportunidade para o diabético assumir o controle da sua própria saúde e desta maneira evitando níveis de glicemia elevados que são os responsáveis pelas complicações do Diabetes. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________50 A automonitorização é recomendada a todas as pessoas com diabetes, seja do tipo1, tipo 2 e no diabetes gestacional, aquele que ocorre em algumas mulheres durante a gravidez, de acordo com a prescrição médica. 18.2.2 Ensinando a AMGC e materiais necessários: Materiais Glicosímetro e tiras reagentes compatíveis com o glicosímetro; Lancetador e lancetas, compatível com o lancetador; Formulário para anotações; Como fazer; reunir o material, lavar as mãos, evitar de fazer assepsia com álcool, se isto ocorrer, obter certeza que houve total evaporação; Quando o lancetador for de uso individual, não há necessidade em trocar a lanceta todas às vezes; é possível usar um lanceta, para aproximadamente 10 vezes, quando começar a ficar mais sensível à punção, ou ainda caso haja contaminação com sangue, assim sendo, torna-se necessária a troca; Em caso de falta de lancetas com ou sem lancetador, pode-se usar agulha 13x4,5mm; Após preparado o material e a limpeza do local, lancetar e/ou puncionar a lateral de um dos dedos das mãos, região menos sensível à dor. Usar algodão ou gaze seca para estancar o sangramento. Imediatamente, colocar a tira reagente ao glicosímetro com sensor disponível para receber a gota de sangue coletado. Efetuar a leitura, e anotar o resultado na folha de Controle Diário, interpretando o resultado. . 18.2.3 Freqüência da verificação da glicemia capilar.. Recomendações para tornar o tratamento mais efetivo através da automonitorização glicêmica: A freqüência do perfil glicêmico, conjunto de glicemias capilares realizadas num dia irá depender do objetivo que se queira atingir, do grau de controle emocional para a realização dos testes, das condições sócio-econômica, a acuidade visual, a coordenação motora fina, a familiaridade com a tecnologia, o custo, além dos medicamentos utilizados pelo paciente. Portanto as metas devem ser individualizadas e determinadas de acordo com o nível desejado de glicemia e também serem adequadas pelo médico. Quem tem DM1 ou DM2 e realiza insulinoterapia, deve fazer testes de glicemia com mais freqüência: em jejum, antes da alimentação, antes e após o exercício físico, quando há suspeita de hipoglicemia ou hiperglicemia, nas doenças intercorrentes como infecções, vômitos, diarréia e nos ajustes de doses de insulina utilizada. Quando a pessoa é orientada pelo médico a realizar a suplementação de insulina R (ação Rápida) ou UR, (ação Ultra-Rápida), deverá fazer as glicemias capilares antes das refeições. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________51 Para quem tem DM2 e usa hipoglicemiantes orais além de insulina noturna, é preconizado glicemia de jejum e antes do jantar. Porém, vale ressaltar que devemos estar atentos às glicemias após as refeições no diabetes tipo 2, cujo tratamento é feito com ou sem insulina, para avaliar a eficiência ou necessidade de mudança na medicação. Portanto, embora nesse caso a monitorização possa ser menos rigorosa, é importante que, pelo menos um dia por semana, o portador de diabetes tipo 2 faça testes de glicemia após o almoço e o jantar. Isso irá ajudá-lo a entender melhor a absorção dos alimentos e a necessidade de um melhor controle alimentar. Os resultados obtidos com os glicosímetros geralmente são precisos. A maior parte dos erros acontece devido a procedimentos incorretos, tais como: uso de álcool para assepsia digital local; utilização do glicosímetro ou a fita em temperaturas diferentes da temperatura ambiente; fitas fora do período de validade; glicosímetro não calibrado para a caixa de fitas em uso; uma gota de sangue muito pequena; má conservação das fitas, entre outros. É recomendável então fazer um “treino” antes de começar a utilizar o glicosímetro e as fitas. A automonitorização com punção em locais alternativos (antebraço, braço, coxa) pode apresentar erro, particularmente em situações de mudança rápida de glicemia, como nas hipoglicemias ou no período pós-prandial. 18.2.4 Anotação e interpretação dos resultados É de extrema importância que os resultados dos testes de glicemia sejam registrados de forma clara para fácil visualização e interpretação, pois serão fundamentais na observação do aparecimento de padrões de valores maiores ou menores que o limite e assim a avaliação para as condutas a serem tomadas pelo médico. Deverão também ser anotados os acontecimentos importantes relacionados à glicemia obtida como: complementação de insulina, sintomas de hipoglicemia, diminuição ou excessos alimentares, presença de infecção, quadros de vômitos e diarréia, atividade física não programada e uso de outros medicamentos. Com o registro destas informações o médico poderá fazer ajustes nos medicamentos, assim como os outros profissionais terão condições para acompanhar, avaliar e propor mudança para um bom controle glicêmico. 18.3 Conforme impresso adotado CONTROLE DIÁRIO, no anexo C. Insulinoterapia Cerca de 30 a 50% dos pacientes com DM 1 iniciam o quadro hiperglicêmico em cetoacidose diabética (CAD), uma complicação aguda grave do desarranjo metabólico que deve ser tratado em Unidade de Terapia Intensiva – UTI. Abordaremos somente o tratamento do paciente DM1 estabilizado. A insulina é sempre necessária no tratamento do DM1, e deve ser introduzida imediatamente ao diagnóstico. As necessidades diárias de insulina variam de acordo com a idade, rotina diária, padrão alimentar e, sobretudo, a presença ou não de alguma secreção residual de insulina pelas células β Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________52 pancreáticas. De uma maneira geral, no início do quadro a necessidade diária oscila entre 0,3 a 0,6 U/Kg, podendo chegar a 1U/Kg no final do primeiro ano de doença. 18.3.1 Ensinando a auto aplicação de insulina O tratamento do DM1, na maioria dos casos, consiste na aplicação diária de insulina, dieta e exercícios , uma vez que o organismo não produz mais o hormônio. As injeções de insulina são administradas no tecido subcutâneo com o uso de seringas especiais de insulina ou dispositivos de auxílio para injeções. A absorção da insulina sempre depende de fatores individuais. O tamanho da dose é outro fator: quanto maior a dose, maior a duração. As necessidades diárias de insulina variam de acordo com a idade, rotina diária, padrão alimentar e, sobretudo, a presença ou não de alguma secreção residual de insulina pelas células β pancreáticas. De uma maneira geral, no início do quadro a necessidade diária oscila entre 0,3 a 0,6 U/Kg, podendo chegar a 1U/Kg no final do primeiro ano de doença. Existem diferentes tipos de preparação de insulina, que se distinguem pela velocidade com que é absorvida do tecido subcutâneo para o sangue (início da ação) e pelo tempo necessário para que toda a insulina injetada seja absorvida (duração da ação). Insulina de ação rápida Esta é uma solução límpida (transparente) de insulina que possui rápido início e uma curta duração de ação. As insulinas de ação rápida atingem o sangue e começam a reduzir o açúcar sangüíneo aproximadamente ½ hora após a injeção. Porém, como os nutrientes dos alimentos são absorvidos ainda mais rapidamente do intestino para a corrente sangüínea, a insulina deve ser injetada ½ hora antes de uma refeição. Insulina de ação ultra-rápida Assemelha-se à água de rocha, cristalina e transparente. Sua ação se inicia em 1 a 5 minutos, atinge o pico em 30 minutos, período máximo de ação persistente até 2,5 horas e dura de 3 a 4 horas. Não contém protamina ou zinco. Age de maneira mais semelhante à produzida pelo pâncreas normal. Insulina de ação lenta O conteúdo é leitoso, turvo, em decorrência de substâncias que retardam a absorção e prolongam seus efeitos. A insulina é preparada com zinco. Sua ação inicia-se em 1 a 3 horas, atinge o máximo no sangue (pico) em 8 a 12 horas e dura de 20 a 24 horas. É a insulina que mais se aproxima do ideal no controle rotineiro do Diabetes. Insulina de ação ultra lenta Tem aspecto leitoso e também é preparada com zinco. Sua ação tem início em 4 a 6 horas. Seu pico acontece após 12/16 horas e tem duração de 24 horas, podendo atingir 36 horas. Insulina de ação intermediária Esta insulina é obtida pela adição de uma substância que retarda a absorção da insulina. A combinação da insulina com uma substância de retardo geralmente resulta na formação de cristais que dão ao liquido uma aparência turva. Os cristais de insulina devem ser misturados de forma homogênea no líquido antes de cada injeção. As insulinas de ação intermediária levam aproximadamente 1 ½ hora antes de começarem a produzir um efeito. O maior efeito ocorre entre 4 e 12 horas após a injeção, e aproximadamente após 18 a 24 horas a dose terá sido completamente absorvida. Insulina pré-mistura Existem também misturas prontas de insulinas de ação rápida e de ação intermediária. Estas pré-misturas são apresentadas em várias e diferentes Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________53 combinações pré-misturadas, contendo de 10 - 50% de insulina de ação rápida e de 90 a 50% de insulina de ação intermediária. Insulina de ação prolongada Finalmente, há insulinas de ação prolongada, feitas através de técnicas de recombinação genética, que possuem uma duração por 24 horas. São as insulinas mais atuais, e tentam aproximar-se da insulina basal ideal. Há inúmeras preparações insulínicas, que variam de acordo com a origem e o tempo de ação Tabela a seguir: Insulina Início da ação Pico da ação (h) Duração (h) Lispro 5 - 15 minutos 1 – 1,5 4-5 Aspart 5 – 15 minutos 1-2 4-6 Regular 30 – 60 minutos 2-4 6–8 NPH humana 1 – 2 horas 5-7 13 - 18 Lenta 1 – 3 horas 4-8 13 - 20 Ultralenta 2 – 4 horas 8 - 10 16 - 20 Glargina 1 – 2 horas 4* > 24 Detemir 1 – 2 horas 6* 18 * não siginificativo 18.3.2 Conservação e transporte de insulinas A insulina é um hormônio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacológicas. IMPORTANTE SABER Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperaturas abaixo de 2º); Evitar deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogão ou forno elétrico, etc. Evitar expor os frascos à luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradação; As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou na parte inferior; A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), por até um mês. Nesse caso deixar o frasco no lugar mais fresco da casa; Não usar a insulina se notar mudança na cor e presença de grânulos; Em casos de viagens, colocar os frascos de insulina em bolsa térmica ou caixa de isopor. Não precisa colocar gelo. Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, levar o frasco em bolsa comum, junto a você, onde não receba a luz do sol diretamente. Recolocar o frasco de insulina na geladeira logo que chegar ao destino desejado. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________54 18.3.3 Especificações de SERINGAS e AGULHAS para aplicação de INSULINAS Para aplicação com seringas: seringa esterelizada, descartável, com agulha acoplada de 8mm x 0,3mm, com capacidade para até 100 unidades de insulina para aplicação: indicada para crianças, adolescentes, adultos magros ou do tipo físico normal. Com realização da prega subcutânea; seringa esterelizada, descartável, com agulha acoplada de 12,7mm x 0,3mm, com capacidade para até 100 unidades de insulina para aplicação: indicada para adultos que estão acima do peso e obesos. Na falta do equipamento citado é possível utilizar as seringas comuns de 1ml, graduada em 100 unidades, e agulhas 13x4,5. Para aplicação com canetas: Agulha esterelizada descartável de 5mm: indicada para crianças, adolescentes, adultos magros ou com tipo físico normal. Dispensa prega subcutânea; Agulha esterelizada descartável de 8mm: indicada para crianças, adolescentes, adultos magros ou com tipo físico normal. Com realização de prega subcutânea; Agulha esterelizada descartável de 12,7mm: indicada para adultos que estão acima do peso ou obesos; Caneta adequada para uso de refil. 18.3. 4 Técnica de aplicação de insulina Guardar a insulina dentro da geladeira, de preferência na porta ou na gaveta de verduras e legumes. Sempre longe do congelador. Lavar as mãos. Juntar o material (algodão, álcool, seringa, agulha e insulina). Agitar suavemente ou rolar o frasco de insulina entre as mãos. Limpar a tampa de borracha do frasco com algodão embebido em álcool. Introduzir ar na seringa de acordo com a dosagem prescrita e injetar no frasco de insulina. Cuidado para não contaminar a seringa e a agulha. Virar o frasco e aspirar a insulina desejada. Bater suavemente com os dedos na seringa para retirar as bolhas de ar e acertar a dosagem. Limpar o local onde será aplicada a insulina com algodão embebido em álcool. Fazer uma prega na pele e introduzir a agulha em ângulo de 90º. Injetar a insulina, pressionar o local com algodão e retirar a agulha, fazendo uma suave pressão no local sem fazer massagem. Para quem usa canetas para aplicar insulina: Prepare a insulina e os materiais como já descrito acima; Retirar a tampa da caneta; Separe a caneta em duas partes (corpo e parte mecânica); Gire o parafuso interno até ficar completamente dentro da parte mecânica; Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________55 Acomode o refil de insulina no corpo da caneta; Recoloque a parte mecânica ao corpo da caneta; Conecte a agulha na caneta; Selecione 2 unidades e pressione completamente o botão injetor. Repita a operação até o aparecimento de uma gota de insulina na ponta da agulha; Selecione o número de unidades de insulina necessárias; Introduza a agulha no subcutâneo; Pressione o botão injetor; Após a administração, aguarde 5 segundos antes de retirar a agulha; Retire a agulha e pressione o local por mais 5 segundos; Retire e descarte a agulha utilizada; Recoloque a tampa da caneta; Guarde a caneta em uso em temperatura ambiente (nunca poderá ser guardada no refrigerador) 18.3.5 Locais de aplicação A insulina deve ser aplicada no tecido subcutâneo para a absorção adequada. Os locais recomendados para a aplicação da insulina são afastados das articulações, dos nervos, dos grandes vasos sanguíneos e deve ser de fácil acesso para você realizar auto-aplicação. Braços: região posterior externa do braço, no espaço entre 3 dedos abaixo do ombro e 3 dedos acima do cotovelo. Coxas: região frontal e lateral superior da coxa, no espaço entre 3 dedos abaixo da região inguinal e 3 dedos acima do joelho. Abdome: região abdominal, exceto no espaço entre 3 dedos à direita ou à esquerda do umbigo. Não é recomendado aplicar nem acima nem abaixo do umbigo por ser desconfortável. Nádegas: região superior lateral externa do glúteo, tendo como referência a prega interglútea. Vale lembrar que a absorção adequada da insulina depende do local da aplicação. Ela é absorvida mais rapidamente quando aplicada nas coxas, nádegas e abdome (nesta ordem). Quando aplicada nos braços, sua absorção é mais lenta. Mas é importante fazer rodízio dos locais de aplicação, para evitar problemas na pele. Regiões lateral direita e esquerda do abdome, de 4 a 6 cm distante da cicatriz umbilical, face anterior e lateral externa da coxa, face posterior do braço e quadrante superior lateral externo das nádegas, como na figura a seguir. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________56 Figura 3. Locais de aplicação de insulina. Fonte: Diabetes Care Manual, from MacNeely Pediatric Diabetes Center Rodízio da aplicação da insulina É muito importante fazer o rodízio do local de aplicação visando a melhor absorção da insulina e a prevenção de complicações como a lipodistrofia. Devem-se organizar as aplicações por região escolhida, explorando uma determinada área até que se esgote as possibilidades de aplicação, respeitando-se o intervalo de 2 cm entre aplicações em um mesmo local. 18.3.5 Reutilização de seringas descartáveis Seringas e agulhas descartáveis de insulina podem ser reutilizadas desde que guardados alguns cuidados como a higiene das mãos e a proteção da agulha com sua capa própria. É importante o cuidado para não ocorrer acidentes na hora de re-encapar a agulha. O Ministério da Saúde considera possível a reutilização das seringas pela mesma pessoa até oito aplicações em ambiente doméstico. Em caso de hospitais, unidades e postos de saúde exijam sempre uso único de seringas e agulhas. Em casa, as seringas e agulhas podem ser guardadas em local limpo á temperatura ambiente ou junto com a insulina na geladeira. Na reutilização da agulha, Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________57 não é necessária a limpeza com álcool, pois este retira a camada de silicone da agulha, o que torna a aplicação mais dolorosa. Ver Anexo B 18.4 Descarte do material perfuro cortante. O descarte da seringa e agulha não deve ser feito no lixo normal, pois pode ferir quem recolhe e manipula o lixo, e ou colocando em risco a segurança da família, principalmente ao alcance de crianças. Devem-se descartar estes materiais numa garrafa plástica, como a garrafa Pet, usada. Devidamente identificada e tampada deve ser acondicionada em local seguro fora do alcance de crianças. Quando a garrafa estiver cheia, deve ser devidamente tampada e levada à Unidade de Saúde mais próxima da casa do usuário portador de diabetes. Na Unidade de Saúde, é colocada num container identificado, que funciona como depósito intermediário, até que a coleta dos Resíduos Sólidos de Saúde (Lixo Hospitalar) faça o recolhimento e destinação ao Aterro Sanitário. Cada Unidade de Saúde deverá se organizar e definir o local onde será colocado o container, que deve funcionar com objeto de coleta e depósito internmediário, até acontecer a coleta da empresa contratada para o recolhimento e encaminhamento ao Aterre Sanitário. Este container , devidamente identificado com o selo do projeto deverá ser colocado ao alcance principalmente dos profissionais da Farmácia da Saúde. O projeto DIAPET é um programa de parceria com a Associação dos Diabéticos de Foz do Iguaçu. Anexo E. 19. INDICADORES E MONITORAMENTO Para o bom resultado desse trabalho pretende-se acompanhar periodicamente o desenvolvimento das ações delineadas neste protocolo, utilizando o Monitoramento do Programa HiperDia, cujos indicadores permitirão observar as ações de Atenção em Diabetes no Município de Foz. 19.1 Indicadores do HiperDia: Indicadores do processo / total de usuários cadastrados a) Total de usuários diabéticos cadastrados b) Percentual de indivíduos cadastrados no sistema em relação à população alvo estimada ( hipertensos e diabéticos); c) Percentual de indivíduos diabéticos tipo 1 cadastrados no sistema; Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________58 d) Percentual de indivíduos diabéticos tipo 2 cadastrados no sistema; e) Percentual de indivíduos diabéticos, cadastrados em tratamento medicamentoso com medicação oral; f) Percentual de indivíduos diabéticos, cadastrados em uso de insulinas; g) Percentual de indivíduos diabéticos cadastrados que apresentaram uma ou mais das seguintes complicações: pé diabético, amputação, doença renal, fundo de olho alterado. h) Número de pacientes usuários de Análogos de Insulina: NPH, Regular e Insulinas especiais; i) Número de pacientes usuários de insumos. 19.2 Monitoramento No decorrer das ações implantadas poderão ser criados outros indicadores de acordo com as observações feitas pelo Grupo de Trabalho, que pretende atuar de forma continuada, de acordo com um cronograma estabelecido de encontros da equipe para trabalho e observação. 20. CONCLUSÃO Em razão da complexidade para o tratamento do Diabetes, pretende-se que a equipe multiprofissional, possa estar devidamente habilitada para atuar em Educação em Diabetes, dispensar tratamento ideal aos portadores, devendo estar inseridos em programas de educação permanente, sendo capacitados para atuar de forma contínua, ajudando os pacientes nas diversas formas de enfrentamento da doença, incentivando-os na busca de instrumentos que possibilitem para a melhoria dos hábitos de vida: atividade física e alimentação saudável. Os pacientes que estiverem sob as diretrizes deste protocolo, espera-se que estejam enfrentando o seu diagnóstico corajosamente, valorizando o tratamento ofertado e recebido, cumprindo o que lhe foi transmitido pela equipe de saúde, procurando buscar sempre a excelência no auto cuidado e a melhoria dos seus hábitos de vida através de disciplina pessoal e respeito à equipe de saúde. Aos gestores, espera-se que possam contribuir para o alcance das propostas colocadas nesta norma técnica e que lhes sejam viabilizados e ou liberados recursos necessários à execução deste trabalho. Às Autoridades políticas espera-se que continuem contribuindo na formulação de dispositivos legais, para o reconhecimento das necessidades dos portadores de Diabetes de Foz do Iguaçu. Protocolo de Atenção ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________59 BIBLIOGRAFIA 1. ALAD – ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERIOCANA DE DIABETES: Consenso sobre diagnóstico e tratamento do DM na criança e no adolescente. Lima, Perú: 28 de agosto de 2000. 2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Care of children with diabetes in the school and day care setting.Diabetes Care, 23(suppl 1): S100-3, 2000. 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Standards of medical care for patients with DM. Diabetes Care; 21 (suppl 1): S23, 1998. 4. CHASE, HP: Understanding Insulin Dependent Diabetes, 9th ed. Hirschfeld Press, 1999. (via internet –http://www.uchsc.edu/misc/diabetes/bdc.html) 5. CHASE HP; EISENBARTH GS: Diabetes Mellitus.. In: HAY WW; HAYWARD AR; LEVIN MJ;SONDHEIMER JM: Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 15th ed., New York, McGraw-Hill, 2001, pg 874-80. 6. GLASER N: Edema cerebral em crianças com cetoacidose diabética. Curr Diabetes Rep LA, 1(1): 47-53, 2002. 7. HIRSCH IB: Intensive treatment of type I diabetes. Med Clin North Am, 82: 689-719, 1998. 8. LONGUI, CA; HIRSCHHEIMER, MR; BITTAR, MP: Descompensação Metabólica do Paciente com Diabetes Mellitus. In MATSUMOTO T; HIRSCHHEIMER MR; CARVALHO WB (ed): Terapia Intensiva Pediátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro, Liv. Atheneu Ed., 1997. Cap. 60, p. 604-18 9. SPERLING, M A: Diabetes mellitus. In: Behrman (ed): Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed., W.B.Saunders Co: 1767-89, 2000. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p. il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1183-9. 11. Consenso Brasileiro Sobre Diabetes – 2002 – Diagnóstico e Classificação do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2002. 12. Posicionamento Oficial 2004: A Importância da Hemoglobina Glicada (A1C) Para a Avaliação do Controle Glicêmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Associação Latino-Americana de Diabetes (ALAD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes (FENAD) – Brasil, 2004. 13. PROTOCOLO CLÍNICO PARA DISPENSAÇÃO DE ANÁLOGOS DE INSULINA PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1, NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE DO PARANÁ.- CEMEPAR ANEXO A ANEXO A Relacionamos a seguir a legislação que serviu como base para a construção desse protocolo , como também para a publicação: 1. Câmara Municipal de Foz do Iguaçu Estado do Paraná LEI MUNICIPAL Nº 2.661, DE 30/09/2002- Publicada no D.O.M 11/10/2002 , “ Define diretrizes para uma política de prevenção e atenção integral à saúde da pessoa portadora de diabetes, no âmbito do Município de Foz do Iguaçu, e dá outras providências.” 2. PORTARIA Nº 2.583 DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 “ Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de saúde, nos termos da lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus”; 3. PORTARIA GM Nº 3.237 de 24 de dezembro de 2007 “Aprovar as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde”; 4. RESOLUÇÃO Nº 063/09 Conselho Municipal da Saúde - COMUS Esta Resolução foi decorrente da apresentação do relatório conclusivo desse protocolo pelo Grupo de Trabalho em Diabetes, fruto do trabalho da equipe definida para a elaboração do “ Protocolo de Atenção aos Diabéticos no SUS- Foz do Iguaçu”, onde Resolve: Deliberar no Plenário da Reunião Ordinária nº 456/09 de 15/10/09, a aprovação do “Protocolo de Atenção aos Diabéticos no SUS de Foz do Iguaçu”; 5. DECRETO Nº 21.921, DE 14 DE DEZEMBRO DE 2012 Autoriza a instituição do Protocolo de Atendimento e de Entrega de Insumos aos Diabéticos, no âmbito do Município de Foz do Iguaçu, e decreta: Art. 1º Fica autorizada a instituição do “ Protocolo de Atenção aos Diabéticos usuários do Sistema Único de Saúde-SUS- no âmbito do Município de Foz do Iguaçu, a ser efetivada no ato do Secretário Municipal da Saúde, conforme estudos técnicos realizados e submetidos à aprovação do Conselho Municipal de Saúde, devendo ser publicada no Portal da saúde do Município para seu efetivo cumprimento.........”. ANEXO B PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ Este protocolo tem o objetivo de regular e disciplinar a entrega de insumos relacionados aos diabéticos do município de Foz do Iguaçu De acordo com a Portaria nº 2.583 de 10 de outubro de 2007, que define o elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus. Fica estabelecido o seguinte protocolo para distribuição de insumos (seringas, agulhas, aparelhos e tiras reagentes para controle de glicemia), pelo Município de Foz do Iguaçu. DISPONIBILIZAÇÃO DE INSUMOS Para que uma adequada AMGC seja realizada, assim como uma correta aplicação de Insulina, deverão ser disponibilizados os seguintes materiais aos pacientes cadastrados nesse protocolo. I - SERINGAS E AGULHAS PARA APLICAÇÃO DE INSULINA 1. Locais de entrega - Os locais para retirada das seringas – Farmácias da Rede de Saúde Municipal. (serão as Farmácias das Unidades de Saúde da Atenção Básica e da Especializada como também na UPA) Adequado! na data da retirada da insulina. Os pacientes usuários de insulina serão identificados, mediante cadastro nas farmácias onde apresentarão: Receita médica oriundas do SUS com a prescrição da dose diária de insulina Documento de identificação (RG e Carteira de Controle de Hipertensos e diabéticos – Carteira do Hiperdia); É imprescindível a apresentação do RG ou documento oficial com foto. 2. Especificação e quantidades a serem entregues Seringa esterelizada descartável , com capacidade para até 100 unidades para aplicação de insulina; Agulha descartável 13x4,5mm ( sendo o ideal as especificações constantes no “Protocolo de Atenção ao Diabetes na rede SUS”, do Município de Foz do Iguaçu). As quantidades de seringas com agulha serão entregues conforme o quadro a seguir: ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ Nº de aplicações por dia Quantidade de Seringas c/ agulha fornecidas 1 vez ao dia 10 seringas 2 vezes ao dia 20 seringas 3 vezes ao dia 25 seringas 4 vezes ao dia 30 seringas 5 vezes ao dia 35 seringas 3 - Reutilização de seringas descartáveis De acordo com a orientação dos fabricantes, as seringas/agulhas descartáveis para a aplicação de insulina não devem ser reutilizadas. Na prática, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como segura a reutilização limitada do conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientações sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com a devida proteção da agulha por sua capa protetora plástica. A higiene das mãos e dos locais de aplicação é fundamental para proporcionar a necessária segurança quanto à reutilização do conjunto seringa/agulha. A orientação de reutilização está de acordo com o Caderno de Atenção Básica nº16 do Ministério da Saúde, que orienta da possibilidade em até 8 aplicações com o mesmo conjunto. No entanto estabeleceu-se com média reutilização por até 05 aplicações, sempre pela mesma pessoa, para uma melhor segurança dos pacientes ( a justificativa está no protocolo de Atenção ao DM do Município) . Optando-se pela reutilização, a seringa deve ser retampada e guardada, em temperatura ambiente ou sob refrigeração (na gaveta ou porta da geladeira). Para a reutilização, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos: Ausência de ferida aberta nas mãos e de infecções de pele no local de aplicação; O diabético deve ter destreza manual, ausência de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurança. A limpeza da agulha não deve ser feita com álcool, porque é capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicação mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma superfície diferente da pele e logo que a aplicação se torne muito mais dolorosa. 4- Descarte de materiais perfuro cortantes. ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ Para a garantia da preservação do Meio Ambiente e a segurança das pessoas que convivem com o diabetes, está organizado o Projeto DIAPET, que compreende o descarte dos materiais perfurocortantes e contaminados com secreção. Este projeto que contempla o descarte desses materiais através de acondicionamento em garrafas PET (embalagens de refrigerante descartáveis vazias), devidamente identificadas com o adesivo do projeto, que serão retiradas nos pontos de coleta das embalagens. Os materiais suporte tais como folder com orientações, adesivos entre outros, assim como a relação dos pontos de coleta estão disponíveis nas Unidades de Saúde, e as Pets recolhidas devem ser depositadas no compartimento destinado ao depósito intermediário, até que a coleta periódica dos resíduos sólidos de saúde passe para recolher-las, e dar a destinação final, o aterro sanitário. II- TIRAS REAGENTES DE MEDIDA DE GLICEMIA CAPILAR E GLICOSÍMETROS As tiras reagentes de medida de glicemia capilar serão fornecidas mediante a disponibilidade de aparelhos medidores (glicosímetros). A prescrição para automonitoramento–AMGC, será feita a critério médico (endocrinologista), acompanhados pela equipe de saúde responsável pela atenção aos usuários portadores de DM, conforme normas estabelecidas na portaria 2.583 de 10 de outubro de 2007. Para este procedimento são necessários: Lancetas e lancetador compatível com as lancetas, para a punção ( retirada da gota de sangue da “ponta do dedo” ), podendo ser usado agulhas 13x4,5mm, sendo o ideal as especificações constantes no “Protocolo de Atenção ao Diabetes na rede SUS”, do Município de Foz do Iguaçu. glicosímetro e tiras reagentes compatíveis com o aparelho, para a medida da glicemia. 1 – Indicações para inclusão dos pacientes para o AMGC: O automonitoramento da glicemia capilar não deve ser considerado como uma intervenção isolada, sua necessidade e finalidade devem ser avaliadas pela equipe de saúde e deve estar integrado ao processo terapêutico e, sobretudo, ao ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ desenvolvimento da autonomia do portador para o autocuidado por intermédio da Educação em Saúde; A indicação deve ser reavaliada e regulada a depender dos diversos estágios da evolução da doença, acordado com o paciente que deve ser capacitado a interpretar os resultados do AMGC (automonitoramento da glicemia capilar) e fazer as mudanças apropriadas nas dosagens da insulina; O AMCG deve ser oferecido de forma continuada para os pacientes selecionados de acordo com circunstâncias pessoais e quadro clínico e esses devem receber suporte continuado da equipe para garantir a eficácia do processo; a instrução inicial e reinstrução periódica a respeito da monitorização da glicemia; Pacientes em uso de Insulina regular e NPH; Pacientes em uso de Insulina NPH com descontrole importante de glicemia, desde que justificado pelo endocrinologista. Pacientes DM1, que usam ANÁLOGOS DE INSULINA, prescritos pelo O uso de medidores (glicosímetros) e de tiras reagentes deve ser individualizado e atender as necessidades do paciente, onde será monitorado por software do fornecedor das tiras; Gestantes portadoras de Diabetes gestacional, serão contempladas com este protocolo durante a gestação desde que necessário. O uso de medidores (glicosímetros) e de tiras reagentes deve ser individualizado e atender as necessidades do paciente, onde será monitorado por software do fornecedor das tiras; O AMCG deve ser incentivado nos pacientes que usam insulina regular e/ou NPH associado às estratégias de Educação em Saúde, que visem aumentar a autonomia do portador para o auto cuidado e essas ações devem ser incorporadas na rotina das unidades de saúde. rotineiro Não existem evidências cientificas suficientes que o automonitoramento da glicemia capilar nos pacientes diabéticos tipo 2 em terapia com hipoglicemiantes orais seja custo-efetivo para o melhor controle da glicemia. Nesses casos, a glicemia capilar pode ser realizada na própria unidade de saúde, por ocasião das visitas regulares de avaliação definidas pela equipe conforme protocolo instituído. 2 Freqüência diária recomendada Deve ser em média de uma (1) quatro (4) vezes ao dia, em geral são 3 vezes, de acordo com a prescrição medica, para diabéticos tipo 1 e diabéticos tipo 2 que ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ fazem uso de insulina com descontrole importante da glicemia.O total entregue de tiras mensal se dá ao quantitativo máximo de 100 (cem) tiras. Os portadores de diabetes tipo 1 e os que usam múltiplas injeções diárias de insulina podem fazer a glicemia de “ponta de dedo” 3 a 4 vezes ao dia e em horários de ocorrência de maior descontrole glicêmico permitindo ajustes individualizados da insulina; essas medidas incluem uma antes (pré-prandial) e duas horas após as refeições (pós-prandial) e ao deitar. O teste a noite é importante para a prevenção de hipoglicemias noturnas. 3- Critérios para o fornecimento das tiras reagentes. - Prescrição médica de Especialista (endocrinologista) ou médico autorizado. - O paciente deverá apresentar comprovação da inscrição no programa Hiperdia, mediante apresentação da carteira e/ou formulário de Prescrição de tiras reagentes, emitido pela equipe de saúde (médico/enfermeiro) da unidade de saúde de origem do paciente. - A definição do controle do AMCG, e a quantidade de tiras a serem fornecidas, será avaliada pelo enfermeiro e sistema de monitoramento conforme prescrição médica, visto que será descarregado informações de quantas tiras foram usadas pelo usuário da Unidade de Saúde, com base na prescrição médica de insulina. - Quando da disponibilidade de aparelhos medidores, estes serão fornecidos em regime de comodato, onde a responsabilidade do cuidado do mesmo é do usuário que na sua devolução deverá entregá-lo em perfeito estado. Caso o aparelho seja danificado por descuido do paciente não haverá disponibilização de outro aparelho e a reposição sempre está sob responsabilidade do paciente. - Local de entrega dos aparelhos: Divisão de Atenção Farmacêutica – Avenida Brasil, 1.637 - Centro – Foz do Iguaçu – fone: 45 2105 1102 – Horário – 07h30min às 13h; - Todas Farmácias que disponibilizam insulinas NPH e Regular, também fornecem as tiras para monitoramento, após regularização primária dos monitores na Farmácia DVFAR. III- FLUXO PARA A ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS O paciente deverá ser encaminhado ao Enfermeiro (a) da Unidade de Saúde de referência para retirar o formulário de Liberação de tiras de Glicemia e a comprovação da inscrição no programa Hiperdia. O Enfermeiro (a) da Unidade de ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ Saúde de referência, do usuário é o responsável pelo preenchimento da ficha de Liberação para retirada das tiras de glicemia e da orientação do procedimento e acompanhamento periódico, observando o registro das verificações da glicemia capilar do paciente. Todos os meses o paciente deve apresentar a ficha de controle de glicemia onde comprova o automonitoramento ao enfermeiro responsável, para nova liberação. Sendo esse controle apresentado ao médico do paciente no momento da consulta para possíveis ajustes. IV Atribuições dos Profissionais envolvidos ( passo a passo): 1) Médico autorizado / ENDOCRINOLOGISTA a) Prescreve e orienta o paciente a procurar o enfermeiro da Unidade de Saúde a que ele pertence (mais próxima da residência). b) A receita terá validade para 4 meses devendo ser renovada após essa data com o Médico da Atenção Básica acompanha o paciente no que se refere ao controle da glicemia entre outros, e renova a requisição dentro do prazo estabelecido pela DVFAR. 2) O Enfermeiro da US a) Recebe o paciente confere prescrição do endócrino ; b) Registra em prontuário, confere o cadastro e carteira do HIPERDIA e orienta para os Programas de Educação em Diabetes. Encaminha para: 1ª Liberação – Preenche a ficha de Liberação de Insumos; orienta o paciente quanto à AMCG; entrega formulário Controle Diário para preenchimento dos resultados da AMCG pelo paciente, orientando para que traga preenchido no próximo mês; atenção em preencher todos os campos no impresso, pertinentes ao enfermeiro, assinando e carimbando; encaminha o paciente para a retirada das tiras na Divisão de Assistência Farmacêutica, Avenida Brasil, 1.637. Centro – Foz do Iguaçu – fone: 45-2105 1101 Horário – 08h às 16h30min.. 2ª , 3ª Liberação e outras: ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ Enfermeiro verifica o formulário de AMCG ( CONTROLE DIÁRIO) se está devidamente preenchido e avalia e preenche novamente a liberação para o mês. O Enfermeiro verifica a comprovação da freqüência às Atividades de Educação em Diabetes. O paciente se apresenta com a receita médica , a liberação da enfermagem e o AMCG às Farmácias dispensadoras. Esclarecendo que a primeira indicação / prescrição da AMGC deve ser do endocrinologista da rede SUS, sendo as renovações a cada 120 dias seguidos a partir da data da prescrição com o médico da Atenção Básica. 3) O Farmacêutico O farmacêutico ou profissional autorizado, verifica a documentação e fornece a quantidade de insumos prescrita, solicitada para 30 dias, ou de acordo com o registro do consumo das tiras reagentes comprovado pelas com as anotações das verificações realizadas pelo usuário DM. Cadastra o paciente no programa da Farmácia; Pacientes que não retirarem os insumos por 2 meses consecutivos, estarão descadastrados e deverão ter nova prescrição médica, contendo justificativa médica e do enfermeiro para reiniciar tratamento. Presta as orientações necessárias ao manuseio dos equipamentos fornecidos; Outras atribuições pertinentes ao profissional, constantes no Protocolo DM CONSIDERAÇÕES FINAIS A AMGC é um recurso diagnóstico essencial para o bom controle glicemia nos usuários, desde que utilizado de forma inteligente, com efetividade de custo e com a freqüência de testes especificamente indicada para cada condição clínica em especial. A principal crítica manifestada por alguns trabalhos de literatura internacional é a inércia do paciente em termos de não saber como proceder frente aos resultados da AMGC. De fato sem uma adequada Educação em Diabetes e sem uma orientação prática sobre o que fazer com os resultados dos testes, a AMGC perde o seu sentido. Assim pretende-se com esta orientação, que os usuários tenham boa adesão ao tratamento e possam chegar ao controle da sua glicemia, fator indispensável para o bom controle do Diabetes mellitus. ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABÉTICOS No Município de Foz do Iguaçu Coordenação do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES _________________________________________________________________________________________________ FORMULÁRIO (ANEXO I ADOTADO) Prefeitura de Foz do Iguaçu Secretaria Municipal da Saúde DPAB / Coordenação de Hiperdia e DVFAR LIBERAÇÃO DE INSUMOS PARA CONTROLE DE GLICEMIA CAPILAR Nome: Data de Nascimento: N° RG: Data cadastro Hiperdia: Unidade de Saúde: Diabetes ( ) tipo 1 ( ) tipo 2 Médico prescritor: Enfermeira responsável: Prescrição de insulina: ( NPH ( ) Regular ( ) ) 1ª Vez – início Acompanhamento Data da receita: ( ) 1ª retirada ( ) 2ª retirada ( ) 3ª retirada Declaro para os devidos fins que o paciente acima citado, está cadastrado no HiperDia e sendo acompanhado pela equipe dessa Unidade de Saúde. E que o paciente recebeu, orientação para o uso do aparelho glicosímetro e o uso correto das tiras reagentes para o controle de glicemia capilar. Sendo necessário o fornecimento de _________________ tiras por mês e de __________ lancetas Data: Identificação profissional (carimbo e assinatura) ____________________________________________________________________________________________________________ PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO DIABETES NA REDE SUS Secretaria Municipal da Saúde Foz do Iguaçu- PR ANEXO C ANEXO C Protocolo de Atenção ao Diabetes SMSA DPAB “ Programa de Educação em Diabetes” / Automonitorização da Glicemia Capilar - AMGC CONTROLE DIÁRIO Mês Nome Café da manhã Dia Dose Antes Após Almoço Dose Antes Ano Jantar Após Dose Antes Dormir Após Dose Antes Observações Madrugada 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Automonitorização Realize o exame de ponta de dedo ( glicemia capilar) de acordo com a orientação do seu médico e enfermeiro; Os valores da glicemia devem estar o mais próximo possível do normal para que se evitem as complicações do diabetes; Ao medir a glicemia o paciente com diabetes pode corrigir a alimentação, a atividade física e melhorar seu tratamento. COMO SABER SE ESTOU BEM CONTROLADO? Avaliação clínica, ser acompanhado pela equipe conforme orientação; Exames laboratoriais: Glicemia de jejum - de 90 a 120mg/dl Glicemia antes das refeições - de 90 a 120mg/dl Glicemia 2h após as refeições - menor que 140mg/dl Hemoglobina glicada - menor que 7mg/% Unidade de Saúde : Médico responsável: Ass. e carimbo do Enfermeiro ( a ) responsável pela orientação : Data: ANEXO C Protocolo de Atenção aos Diabéticos nas Unidades de Saúde Educação em diabetes/ Atribuição do Enfermeiro(a) Passo a Passo do paciente Diabético que recebe insumos para a AMGC Quando o paciente diabético recebe do médico endócrino a prescrição da AMGC (automonitorização da glicemia capilar), deve se dirigir à Unidade de Saúde mais próxima da sua residência ou a que ele pertence e, agenda uma consulta com a enfermeira, ou de acordo com as normas de cada Unidade de Saúde com relação ao Programa HIPERDIA, tais como participação de reuniões de grupos. A enfermeira ao atender o paciente deve: 1. Atender o paciente com o prontuário, em papel ou eletrônico 2. Solicitar a carteira do HIPERDIA conferindo se é cadastrado no programa; 3. Caso não for cadastrado, preencher o cadastro e a carteirinha; 4. Executar e registrar o Acompanhamento na folha própria do programa; 5. Observar se o paciente tem conhecimento do procedimento do AMGC e orientar se necessário, incluindo o manuseio do glicosímetro; 6. Orientar as anotações do AMGC e aplicação de insulina, utilizando o relatório CONTROLE DIÁRIO, entregando uma cópia do formulário e esclarecendo a importância dessas anotações para o acompanhamento médico do seu tratamento; 7. Reforçar ao paciente a necessidade de apresentar o referido relatório no próximo retorno, quando solicitará as tiras do próximo mês; 8. Após o cumprimento dos itens acima preencher o formulário: LIBERAÇÃO DE TIRAS REAGENTES DA MEDIDA DE GLICEMIA CAPILAR; 9. De acordo com a prescrição do endócrino, não ultrapassando a 100 tiras por mês, carimbando e assinando; 10. Observar se foram feitas todas as anotações necessárias: no prontuário, no MDC, na folha de acompanhamento do HIPERDIA, na carteirinha, no preenchimento e orientação do CONTROLE DIÁRIO e na requisição das tiras. 11. Registrar o procedimento em MDC como consulta de enfermagem. 12. Em caso de ter acesso ao SOFTWARE compatível das tiras, implantado para acompanhamento do AMGC, fazer a consulta, registros e orientações. Contamos com a observação de todos para o alcance do objetivo do programa, que é melhorar o controle glicêmico dos pacientes portadores de Diabetes, e otimizar o uso de tiras teste de glicemia capilar. Coordenação do HiperDia DPAB-SMSA A Coordenação do Hiperdia-DPAB-SMSA ANEXO D SMSA- Departamento de Atenção Básica Coordenação do HIPERDIA NORMAS PARA ORIENTAÇÃO DA CORRETA DESTINAÇÃO DOS RESÍDUOS GERADOS NO DOMICÍLIO DOS DIABÉTICOS Projeto DIAPET O DIAPET é um projeto que busca conscientizar os portadores de diabetes, quanto ao uso e cuidados com o material utilizado nos procedimentos do autocuidado, orientando o descarte das agulhas, seringas, lancetas, evitando a contaminação, oferecendo segurança em sua casa e preservando o meio ambiente. O descarte do material perfurocortante e contaminado com sangue será feito em garrafas PET ( embalagens de refrigerantes descartáveis e vazias). É só colar o adesivo na garrafa descartável, do tipo PET, e dentro dela depositar o material utilizado. O passo seguinte será levar a garrafa ao depósito mais próximo de sua casa, que são as Unidades de Saúde identificadas com o selo da Campanha : É fácil, simples e seguro, é só fazer ! Portanto esclarecemos que todo paciente ao receber a medicação e os insumos para o seu autocuidado, de acordo com o protocolo implantado, receberá orientações contempladas no Projeto DIAPET conforme a seguir: 1. Entregar o folder e o adesivo explicando ao usuário como proceder; 2. Recomendar para que em sua casa o usuário coloque em local seguro, livre do acesso de crianças como também de insetos. Observar em manter a garrafa PET devidamente fechada; 3. Orientar para entregar a garrafa PET quando estiver cheia, devidamente fechada, para o profissional de enfermagem da Unidade de Saúde a que o paciente pertence, sendo que o profissional ao receber, a colocará no container que deverá estar identificado com o adesivo do Container, considerado depósito intermediário; 4. Cabe à enfermagem monitorar para que o container seja mantido em local apropriado e que seja o seu conteúdo coletado e encaminhado junto com a destinação final dos Resíduos Sólidos de Saúde, lixo perfuro-cortante( lixo hospitalar). 5. A enfermagem e a farmácia deverão entrar num acordo para desenvolver o procedimento; 6. Em 2012 este projeto, após período experimental, passou a fazer parte do PGRSS - Plano de Gerenciamento dos Resíduos dos Serviços de Saúde do Município de Foz, e deverá ser cumprido em todas as suas etapas, em todas as Unidades de Saúde. Coordenação do HiperDia-DPAB SMSA PMFI ANEXO E Anexo E CUIDADOS COM OS PÉS Após o termino do Protocolo de Diabetes, diante das necessidades notadas, foi desenvolvido um projeto para “ASSISTÊNCIA AO PÉ EM RISCO DOS PORTADORES DE DIABETES EM FOZ DO IGUAÇU ”, que desencadeou a organização de uma ação com protocolo próprio, que foi devidamente implantado, junto às Unidades de Saúde da Atenção Básica, com capacitações aos profissionais, elaboração de impressos para avaliação do pé , entre outros. Denominado de Programa de Atenção ao Pé em Risco, entre muitas ações também foi criado o fluxo de encaminhamento dos paciente após a avaliação, para os diferentes serviços, também organizados em função do projeto, dando ênfase ao Ambulatório de Feridas, implantado recentemente na Atenção Especializada. Coord. HiperDia DPAB SMSA PMFI ANEXO F ANEXO F Protocolo de Atenção ao Diabetes na rede SUS Relatório da Coordenação do HIPERDIA- DPAB-SMSA Resultados alcançados em 2012 RELATÓRIO DE INDICADORES DA SITUAÇÃO DE AGRAVOS Estado Município PR Foz do Iguaçu Total estimado de hipertensos Total estimado de diabéticos Total de usuários cadastrados Código (IBGE) 4108304 20.985 6.596 (*)13.855 Períodos 2009 2010 2011 2012 Total de usuários cadastrados 11.142 11.557 12.400 13.855 (*) N Indicadores do processo /Total de usuários cadastrados: Percentual de cobertura ( % ) 01 Percentual de indivíduos cadastrados no sistema em relação a população alvo estimada ( hipertensos + diabéticos ) 40,40 41,90 44,96 50,23 02 Percentual de indivíduos hipertensos cadastrados no sistema 94,72 94,37 91,52 94,08 03 Percentual de indivíduos hipertensos do sexo masculino cadastrados no sistema 33,13 33,04 32,27 33,71 04 Percentual de indivíduos hipertensos do sexo feminino cadastrados no sistema 61,60 61,33 59,25 60,37 05 Percentual de indivíduos diabéticos cadastrados no sistema 36,00 36,39 35,34 37,11 06 Percentual de indivíduos diabéticos do sexo masculino cadastrados no sistema Percentual de indivíduos diabéticos do sexo feminino cadastrados no sistema Percentual de indivíduos diabéticos com hipertensão cadastrados no sistema Percentual de indivíduos diabéticos com hipertensão do sexo masculino cadastrados no sistema Percentual de indivíduos diabéticos com hipertensão do sexo feminino cadastrados no sistema Percentual de indivíduos hipertensos que foram estratificados como risco baixo em relação ao número de cadastrados no sistema 13,67 13,88 13,58 14,45 22,33 61,44 22,33 22,51 61,53 22,40 21,76 59,53 21,90 22,66 62,38 23,33 39,11 39,13 37,63 39,06 2,23 2,24 2,24 2,40 12 Percentual de indivíduos hipertensos que foram estratificados como risco médio em relação ao número de cadastrados no sistema 23,45 23,25 22,60 22,66 13 Percentual de indivíduos hipertensos que foram estratificados como risco alto em relação ao número de cadastrados no sistema 21,42 21,28 20,65 21,44 14 Percentual de indivíduos hipertensos que foram estratificados como risco muito alto em relação ao número de cadastrados no sistema. 16,82 16,60 15,92 15,74 15 Percentual de indivíduos cadastrados em tratamento medicamentoso ( com esquema de um medicamento, dois ou três para hipertensão e com medicação oral ou insulina , para diabetes). 87,16 87,20 87,17 86,23 16 Percentual de indivíduos cadastrados que apresentaram uma ou mais das seguintes complicações: pé diabético, amputação, doença renal, fundo de olho alterado. 8,58 8,53 8,38 8,32 17 Percentual de indivíduos cadastrados que apresentaram uma ou mais das seguintes complica ções: angina, IAM, AVC. 11,57 11,50 11,29 11,19 07 08 09 10 11 OBSERVAÇÕES: 1. (*) dado do ultimo extrato do relatório do DATASUS, quando o sistema interrompeu o recebimento dos dados exportados, dos Municípios para o CADSUS, aproximadamente em outubro de 2012. Recebemos informação via Nona Regional de Saúde, que a suspensão se da por razões de otimização dos sistemas de informação do DATASUS; 2. Os dados apresentados nesse relatório são extraídos do DATASUS, que é resultado do movimento de cadastros do programa SIS HIPERDIA, que após serem digitados na coordenação do programa são enviados ao CADSUS e exportados ao DATASUS/Ministério da Saúde, conforme as diretrizes do programa. 3. Percebe-se que há uma cobertura baixa em relação ao tempo de atividades de desenvolvimento do programa, sendo possível ser decorrente da rotatividade de médicos e enfermeiros da ESF e até mesmo das UBS. 4. De acordo com a leitura do programa estão cadastrados apenas 50% dos portadores de diabetes e ou hipertensão estimados pelos cálculos apresentados pela Coordenação Estadual na Adesão ao Programa HIPERDIA em 2006. 5. Percebe-se que há um número muito abaixo de indivíduos do sexo masculino do que o feminino tanto com hipertensão e/ou diabetes. Isto mostra a necessidade em ampliar o acesso ao público masculino. Ações de prevenção primária, em horários diferentes aos rotineiros, deverão ser adotados como estratégia de detecção de casos novos de hipertensão e/ou diabetes. 6. Quanto ao risco, predomina o risco médio, isto é, presença de comorbidades, tais como sedentarismo, diabetes, tabagismo entre outros. Segue o risco alto, que trata provavelmente trata o fato de ser bem alto o número de hipertensos com diabetes. 7. Dados extraídos do programa estratificados por Unidade de Saúde e Patologia mostram 41% de hipertensos, 9,7% de diabéticos e 156% de diabéticos com hipertensão ( conforme relatório em anexo) Ressalta-se que o total de pacientes cadastrados mostra um total de 14.405, pela leitura feita no Programa, até 30/11/12.O Indicador de 156% em DM+HAS pode expressar a falta de tratamento adequado e os pacientes DM se tornarem HAS , ou ao inverso. 2. Demais ações desenvolvidas: 2.1 RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES DO HIPERDIA ( em anexo) Em se tratando do controle de verificação da Glicemia Capilar nos pacientes do Hiperdia, apresentou uma média de 30% com glicemia acima de 200, o que pode expressar o mau controle desses pacientes, porém não é um parâmetro ideal para avaliar esse controle. Segundo protocolo DM o ideal é a Hemoglobina Glicada como parâmetro recomendado. Os relatórios de ACOMPANHAMENTO do HD, parecem ser inconsistentes às ações realizadas. 2.2 CAPACITAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE da Atenção Básica Oficinas de AVALIAÇÃO DO PÉ EM RISCO e Tratamento de Feridas, como parte do Projeto de ATENÇÃO AO PÉ EM RISCO, com o objetivo de preparar os profissionais médicos e enfermeiros da Atenção Básica. Foram realizadas, entre os meses de março a agosto de 2012, 9 OFICINAS, nas dependências do Poliambulatório - Ambulatório de Feridas, Sala de reuniões e Consultório da US. Padre Monti. Este treinamento foi proposto para atender 56 enfermeiros e 51 médicos, tendo apresentado, como % de comparecimento 93% de enfermeiros e 70,5% de médicos. Além destes, foi possível ofertar a outros profissionais de municípios da Nona Regional de Saúde como também de Instituições como o enfermeiro da Câmara Hiperbárica do HMCC, e também acadêmicos de enfermagem nas oficinas realizadas em julho e agosto , assim como os fisioterapeutas do NASF. Totalizando 127 pessoas treinadas. O profissionais que ministraram nas oficinas foram a Enf. Jaciara Krunmemberg do Ambulatório de Feridas e a Dra. Iara Correa Duarte, médica da Atenção Básica da SMSA e da Nona RS. Oficinas de Treinamento do SOFTWARE do ACCU_CHECK, para médicos, enfermeiros e farmacêuticos, com o objetivo de estruturar e estabelecer o fluxo de atendimento aos usuários com prescrição de fitas de glicemia, controlar a dispensação das fitas de glicemia capilar e promover a qualidade do controle glicêmico dos pacientes envolvidos. Foram realizados, no Auditório da VISA, em dois momentos em 30/06 e 7/7/12, em turmas, com o mesmo conteúdo. O treinamento foi ministrado pelo profissional que representa a empresa ROCHE e pela farmacêutica Flávia Rastelli. Foram convidados/convocados 12 farmacêuticas, 56 enfermeiras e 52 médicos, sendo que estiveram presentes 47 profissionais somados nos dois momentos, sendo o percentual de participação de 75% dos farmacêuticos; 55% de enfermeiros e 13,5% de médicos. Observou-se que algumas Unidades de Saúde não estiveram representadas por nenhum profissional, são elas: AKLP, J. Lancaster, J. Jupira, Parque Presidente e Vila Adriana e Unidade J. São Paulo 2. Oficina de Atualização do Protocolo de Diabetes para os médicos da Atenção Básica, realizada por mais uma vez com o objetivo de padronizar procedimentos, orientar fluxos, no sentido de promover resolutividade na AB. Realizada em dois momentos, nos meses de outubro e novembro de 2012, no auditório da VISA, ofertando em dois períodos para facilitar a frequência de 100% dos profissionais médicos envolvidos. Este treinamento foi ministrado pela médica endocrinologista, Dra. Marli Faune do Nascimento. Estiveram presentes 12 médicos na primeira oficina realizada no período da tarde, e 11 na segunda turma no período manhã, sendo 45% de participação. 2.3 Implantação de ação de Avaliação do Pé em Risco. Após a realização das Oficinas, e montado o material foi implantado em todas as Unidades de Saúde da Atenção Básica, para a execução da ação, de acordo com o Manejo organizado e já preso na pasta amarela entregue com orientação, realizada em cada Unidade de Saúde visitada, diretamente com a equipe. Tal procedimento deverá fazer parte do cuidado com os pacientes acompanhado pelo HiperDia. Foi criado instrumentos de controle dessas avaliações, como relatório das avaliações realizadas no período, para enviar à Coordenação para o conhecimento, controle e orientação. 2.4 Reuniões com o Grupo de Trabalho em Diabetes, discussão de problemas pertinentes ao atendimento de usuários portadores de DM, aprimoramento do Protocolo do DM. Discussões quanto a fluxos e encaminhamentos ao especialista dos DM. 2.5 Atenção à Pessoa Idosa - Realizada a distribuição de folders, cartazes sobre Quedas, com orientações às equipes e entrega do Caderno de Atenção Básica 19, para todas as Unidades de Saúde, como subsídio para aprimorar o acolhimento de pessoas idosas na US. Orientação à Equipe quanto a adoção da Carteirinha da Pessoa Idosa, na identificação de fragilidade com idosos e desde que não tenha a Carteirinha do HD; 2.6. Participação do GT Itaipu, pilar estratégico Saúde da Pessoa Idosa; 2.7. Participação do Conselho Municipal do Idoso, junto à Secretaria da Ação Social, representado a Secretaria da Saúde. Acompanhamento das ações pertinentes ao Lar dos Velhinhos, que está há mais ou menos um ano sob a intervenção do Ministério Público, para a resolução de problemas importantes ligadas aos idosos que lá permanecem. 2.8 Atividades de parceria com a ADIFI, para Educação em Diabetes. Recebimento de matérial folders, impressos para Campanha, sobre: Diabetes 5.000 uds; “Cuidado com os Pés” também recebemos 3.000 folders, como apoio ao projeto de Atenção ao Pé Diabético. 2.9 Atendimento às Unidades de Saúde quanto ao envio de Tiras para verificação da glicemia capilar de pacientes nas Unidades de Saúde, registro, avaliação, solicitação à DVFAR, e envio para as US, orientações e controle. 2.10 Inserido no PGRRS Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde, o projeto DIAPET. Organização da orientação e recolhimento do lixo de perfuro cortante decorrente das ações do autocuidado, na casa dos pacientes com DM. DESAFIOS QUE PERMANECEM PARA SEREM ENFRENTADOS 1. Acompanhar necessidades de atualização de protocolos realizados; 2. Conscientizar as Equipes da necessidade em estratificar os pacientes quanto ao risco baixo, moderado e alto, separando por Equipes, que cada equipe tenha conhecimento do seu universo de pacientes HAS e/ou DM; 3. Pactuar com as equipes para aumentar mais 10% de pacientes cadastrados; 4. Melhorar o ACOMPANHAMENTO do HD, procurando acompanhar metas de controle; 5. Rever os fluxos e socializar as equipes mediante organização de Fluxogramas, ao alcance dos profissionais em atividades; 6. Valorizar as ações já implantadas para envolver os pacientes vinculados a US, para a diminuição dos riscos ( trabalhar o Risco baixo), tais como as atividades do NASF e o Programa de Controle do Tabagismo, entre outra; 7. Reforçar a implantação da Avaliação do Pé; 8. Acompanhar as ações nas Instituções de Longa Permanência ( Lar dos Velhinhos), para que tão logo estiver melhorada a situação, inserir na política de atenção à pessoa Idosa no Município, orientar para sanar situações tais como, Tabagismo ( há referência que todos fumam, muitos usam bebida alcóolica). 9. Acompanhar as ações do DIAPET. Coordenação do HIPERDIA DPAB SMSA 06 /12/ 2012
