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_________________________________________________________________________________________ SOBRE A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. º 167 - CLIENTES. Data: 28/03/2008 N°: Circular 2008/04 A Resolução n.º 167 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência para cobertura nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a se constituir em um rol de ações em saúde. Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados na Resolução Normativa e no Rol de Procedimentos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos de saúde. Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos só poderão ser executados pelos profissionais de saúde, desde que solicitados pelo médico assistente. Para Autorização Prévia e Reembolso será necessária a solicitação do médico assistente. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT. Nos contratos de planos coletivos, apesar de não ser obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, será oferecida pela SulAmérica a cobertura desses casos. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -1- _________________________________________________________________________________________ No Plano Referência São permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei n.º 9.656 de 1998, observando-se as seguintes definições: Tratamento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou o tratamento à base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso “off-label”); Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Inseminação artificial; Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Tratamentos ilícitos ou antiéticos. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -2- _________________________________________________________________________________________ No Plano Ambulatorial O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista. Cobertura de avaliação e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e conforme indicação do médico assistente. Cobertura até 6 (seis) avaliações/sessões, desde que solicitados pelo médico assistente. As avaliações/sessões de Nutricionista não necessitam de autorização prévia. As avaliações/sessões de Fonoaudiólogo e Terapeuta Ocupacional necessitam de autorização prévia. Para planos com cobertura acima da estabelecida no Rol, segue a definida em contrato. Coberturas de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente. A cobertura de sessão de Psicoterapia é de 12(doze) sessões, desde que solicitados pelo profissional médico. Esta avaliação/sessão necessita de autorização prévia. Para planos com cobertura acima da estabelecida no Rol, segue o que esta definido em contrato. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos, em número ilimitada de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente. Estes procedimentos necessitam de autorização prévia. Cobertura de remoção depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -3- _________________________________________________________________________________________ Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial – CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia; d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais; e) hemoterapia ambulatorial; f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n° 9.656 de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de: I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; II-quimioterapia oncológica intratecal ou que demande internação; III-embolizações; IV-radiologia intervencionista. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -4- _________________________________________________________________________________________ No Plano Hospitalar O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V da Resolução e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências: Cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos. Cobertura de um acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, para as despesas com alimentação. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. Exclui-se de cobertura as despesas com honorários do profissional e material utilizado para o tratamento dentário. Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -5- _________________________________________________________________________________________ f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol; g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos; h) radiologia intervencionista; i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos; k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção. Para fins de aplicação, é permitida a exclusão dos seguintes itens: I - tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; II - clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; III - consultas ambulatoriais e domiciliares. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -6- _________________________________________________________________________________________ No Plano Hospitalar com Obstetrícia O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende a cobertura definida no Art. 15 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências: • Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Esta cobertura engloba as despesas para um acompanhante durante o parto que será remunerado por reembolso. • Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do segurado ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto. • Cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos, que poderá ser realizado por Enfermeiro Obstétrico, habilitado de acordo com as atribuições definidas pela Lei n.º 7.498 de 25 de junho de 1986, que rege o exercício profissional do Enfermeiro, regulamentada pelo Decreto n.º 94.406 de 08 de junho de 1987. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -7- _________________________________________________________________________________________ No Plano Odontológico O Plano Odontológico compreende todos os procedimentos listados no Rol Odontológico, publicado em resolução específica, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgiãodentista assistente, tais como procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia. Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos. Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza bucomaxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo plano referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgiãodentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -8- _________________________________________________________________________________________ COBERTURA DE PROCEDIMENTOS – CONFORME AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA RESOLUÇÃO Acilcarnitinas – Perfil quantitativo e/ou qualitativo Análise molecular de DNA para doenças genéticas Avidez de IgG para toxoplasmose Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raios-X ou US (mamotomia) Citomegalovirus – qualitativo por PCR D-Dímero Eletroforese de proteínas de alta resolução Fator V Leiden, análise de mutação Galactose-1-fosfato uridiltransferase Hepatite B - teste quantitativo Hepatite C – genotipagem HIV – genotipagem Imunofixação para proteínas Inibidor dos fatores da hemostasia Mamografia Digital Succinil acetona Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization) ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. -9- _________________________________________________________________________________________ Teste de inclinação ortostática (Tilt Test) X-frágil, análise molecular Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) Cobertura obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com: 1. Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0; 2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0. Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida Dermolipectomia Cobertura obrigatória em casos de paciente apresentando abdômen em avental decorrente de grande perda ponderal (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago, configurando-se uma seqüela do processo de redução de peso e que apresente as freqüentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc. Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) Implante de desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos Procedimentos realizados por laser e radiofrequência Procedimentos para anticoncepção: laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia (extraído da Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996) 1 - A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da laqueadura tubária e vasectomia tem cobertura obrigatória em casos de: a. Homens e mulheres com capacidade civil plena; b. Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. Observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; d. Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos; ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. - 10 - _________________________________________________________________________________________ e. Apresentação de documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; f. Em caso de casais, tanto a vasectomia quanto a laqueadura dependem do consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; g. Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde. 2 - É vedada a realização de vasectomia e laqueadura tubária nos seguintes casos: a. A esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores; b. A esterilização cirúrgica em mulher através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização; c. Não será considerada a manifestação de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura e vasectomia) durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. A laqueadura tubária não necessita de autorização prévia. Este procedimento será pago através de reembolso. Para fins de reembolso, o médico assistente deverá apresentar um relatório médico informando estar ciente da lei que regulamenta os procedimentos de anticoncepção e o consentimento da segurada para realização do procedimento. Não será coberta a reversão de laqueadura tubária. A repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade será coberta somente para tratamento de doença obstrutiva. Para o procedimento de vasectomia, o segurado terá acesso a uma rede de urologistas referenciados. O procedimento necessita de autorização prévia. Não será coberta a reversão de vasectomia. ________________________________________________________________________________________________ 2008. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184 a 186 do Código Penal. - 11 - _________________________________________________________________________________________ COBERTURA DE PROCEDIMENTOS - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA SAS Avaliação/sessão de nutrição - 6 sessões por ano Cobertura por reembolso limitada a 6 sessões por ano. Não necessita de autorização prévia. A avaliação/sessão deste especialista deve ser solicitada pelo médico assistente. Avaliação/sessão de terapia ocupacional - 6 sessões por ano Cobertura por reembolso limitada a 6 sessões por ano. Necessita de autorização prévia. A avaliação/sessão deste especialista deve ser solicitada pelo médico assistente. Para planos com cobertura acima deste limite, segue o que está definido em contrato. Avaliação/sessão de fonoaudiologia - 6 por ano Cobertura por reembolso limitada a 6 sessões por ano. Necessita de autorização prévia. A avaliação/sessão deste especialista deve ser solicitada pelo médico assistente. Para planos com cobertura acima deste limite, segue o que está definido em contrato. Sessão de psicoterapia - 12 por ano Cobertura por rede ou reembolso limitada a 12 sessões por ano para psicólogo e psiquiatra. Não necessita de autorização prévia. A sessão de psicoterapia deve ser solicitada pelo médico assistente. Para planos com cobertura acima deste limite, segue o que está em contrato. Implante de DIU não hormonal Para o procedimento de implante de DIU não hormonal, será necessária a autorização prévia do procedimento que poderá ser realizada na rede referenciada de Ginecologia. O DIU hormonal não será autorizado e reembolsado. Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc) Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com Yag Laser Tratamento cirúrgico da Epilepsia Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais Transplantes autólogos de medula óssea ________________________________________________________________________________________________ 2008. 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Dosagem de Vitamina B1 Análise computadorizada de papila e /ou fibras nervosas (GDX) Cápsula endocópica Detecção de consumo de oxigênio por unidade de concentrado de plaquetas (por concentrado de plaquetas) Detecção de consumo de oxigênio por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por áferese) Implante de anel intra-estromal Implante de gerador para neuroestimulação Implante de prótese auditiva Nat/HBV – por componente hemoterápico e ST Nat/HBC – por componente hemoterápico e ST Nat/HIV – por componente hemoterápico e ST Oxigênioterapia hiperbárica Pet dedicado (FDG PET), neurológico, cardiológico, oncológico Radioablação de tumor de fígado Radioterapia por intensidade modulada de feixe Terapia fotodinâmica Terapias por ondas de choque Tomografia de coerência óptica Tomografia de coronárias(multislice) com escore de cálcio Tone Burts Transplante de limbo Ultrassom intracardíaco Vídeo-endoscopia da deglutição Videoquimografia laríngea Exérese de xantelasma palpebral ________________________________________________________________________________________________ 2008. 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