Aparelhos intraorais: uma opção no tratamento

11/09/13
Moreira JR Editora
Aparelhos intraorais: uma opção no tratamento do
ronco e da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva
do sono
Intraoral appliances: an option in the treatment of snoring and sleep obstructive
apnea /hipopnea
Sabrina Pozatti Moure
Cirurgiã-dentista (UFRGS). Especialista em Patologia Bucal (UFGRS). Doutoranda em Estomatologia Clínica
(PUCRS).
Raphaella Oliveira Migliavacca
Médica otorrinolaringologista. Fellow de Rinologia do HCPA. Mestranda em Medicina UFRGS.
Elisabeth Araújo
Mestre e doutora em Medicina pela UFRGS. Professora de pós-graduação UFRGS. Coordenadora do Núcleo
de Otorrinolaringologia do Hospital Moinhos de Vento.
Correspondência:
Elisabeth Araújo
Rua Ramiro Barcelos, 910/706
CEP 90035-150 - Porto Alegre - RS
E-mail: [email protected]
RBM Set/10 V 67 Especial ORL
Indexado LILACS: S0034-72642010005900003
Unite rm os: sono, síndrom e da apne ia do sono, polissonografia.
Unte rm s: sle e p, sle e p apne ia syndrom e , polysom nography.
Sumário
A síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é considerada uma
doença evolutiva e com alta taxa de morbimortalidade. O uso dos aparelhos
intraorais (AIO) tem importante papel no tratamento da SAHOS, especialmente nos
casos leves e moderados. O presente artigo faz uma revisão das causas da
SAHOS, seu diagnóstico e opções terapêuticas, segundo diretrizes baseadas em
evidências atualizadas. Embora os AIOs ainda apresentem resultados inferiores em
relação aos aparelhos com continuous positive airway pressure (CPAP), costumam
ser melhor tolerados pelos pacientes, uma vez que são menores e esteticamente
mais aceitáveis. Os AIOs, especialmente os de avanço mandibular, são
alternativas de tratamento para a SAHOS leve e moderada.
Sumary
The sleep obstructive apnea-hypopnea syndrome (SOAHS) is considered a
progressive disease with high morbidity/mortality. The use of intraoral appliances
(IOA) has an important role in the treatment of SOAHS, especially in mild and
moderate cases. This article reviews the causes of SOAHS, its diagnosis and
treatment options accordingly to d evidence-based guidelines. Although the
present treatment results of IOAs are still inferior to devices with continuous
positive airway pressure (CPAP), they are usually better tolerated by patients,
since they are smaller and more aesthetically acceptable. The IOAs, especially the
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
1/11
11/09/13
Moreira JR Editora
mandibular advancement are alternative treatment for mild and moderate cases of
OSAHS.
Numeração de páginas na revista impressa: 13 à 20
Resumo
A síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é considerada uma
doença evolutiva e com alta taxa de morbimortalidade. O uso dos aparelhos
intraorais (AIO) tem importante papel no tratamento da SAHOS, especialmente nos
casos leves e moderados. O presente artigo faz uma revisão das causas da
SAHOS, seu diagnóstico e opções terapêuticas, segundo diretrizes baseadas em
evidências atualizadas. Embora os AIOs ainda apresentem resultados inferiores em
relação aos aparelhos com continuous positive airway pressure (CPAP), costumam
ser melhor tolerados pelos pacientes, uma vez que são menores e esteticamente
mais aceitáveis. Os AIOs, especialmente os de avanço mandibular, são
alternativas de tratamento para a SAHOS leve e moderada.
Introdução
A síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma doença
crônica, evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade1. Segundo a
Academia Americana de Medicina do Sono (AASM), a SAHOS é um distúrbio
respiratório do sono caracterizado por episódios recorrentes de obstrução total ou
parcial da via aérea superior durante o sono, os quais levam a hipoxemia
intermitente, hipercapnia transitória e despertares frequentes, associados a sinais
e/ou sintomas clínicos (Quadro 1) (2).
O ronco é um ruído de baixa frequência produzido pela vibração da úvula, palato
mole, paredes faríngeas, epiglote e língua. Está associado a limitação do fluxo
inspiratório de ar nas vias aéreas superiores (VAS).
Há evidências crescentes, tanto epidemiológicas quanto experimentais, de que a
SAHOS, com menor importância o ronco, associa-se a uma ampla variedade de
desfechos clínicos adversos que inclui hipertensão arterial sistêmica, doença
coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva,
fibrilação atrial, aumento de taxas de acidentes, sonolência e piora da qualidade
de vida (3).
A prevalência de ronco habitual na população geral varia de 5% a 50%,
caracteristicamente aumenta com a idade e é três vezes mais frequente em
homens e em obesos. Já a SAHOS atinge cerca de 9% da população masculina
entre 30 e 60 anos e 4% da população feminina da mesma faixa etária, sendo
considerada, assim, um problema de saúde pública. Essa prevalência também é
maior em idades avançadas, especialmente em homens obesos. O ronco está
presente em aproximadamente 90% a 95% dos pacientes com SAHOS (1).
Etiologia
As vias aéreas superiores são constituídas de um tecido mole tubular e sua
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
2/11
11/09/13
Moreira JR Editora
perviedade é mantida parcialmente por grupo muscular que inclui o tensor do véu
palatino e o genioglosso. Quando um paciente adormece na posição supina, o
relaxamento muscular provoca uma aproximação da base da língua com a parede
posterior da faringe. A redução do fluxo de ar se associa a um aumento da
velocidade do fluxo de modo a manter o fluxo de oxigênio necessário para suprir os
pulmões. Esse aumento de velocidade causa a vibração dos tecidos moles,
produzindo o ronco.
O colapso das paredes laterais da faringe (músculos, tecidos tonsilares e bolsas de
gordura) também se relaciona com a obstrução de via aérea em pacientes com
SAHOS. O conteúdo total de gordura e a espessura destas paredes laterais
costumam ser maiores nos pacientes que apresentam apneia obstrutiva.
O colapso obstrutivo total ou parcial das VAS durante o sono reduz certas fases
sono não REM e sono REM, resultando em um sono agitado e com padrões
anormais de respiração.
Fatores predisponentes
A obesidade é o principal fator predisponente para SAHOS. Quando pacientes não
obesos apresentam a síndrome, frequentemente são encontradas anormalidades
craniofaciais, como a micrognatia e retrognatia.
Outros fatores predisponentes para SAHOS incluem: aumento do tecido linfoide
faríngeo, palato ogival, obstrução nasal e desvio septal, face alongada, base de
crânio curta, osso hioide deslocado inferiormente, macroglossia, palato mole
alongado e redução do espaço posterior da via aérea.
Hábitos como o tabagismo e consumo de álcool ou sedativos podem agravar a
SAHOS. O álcool relaxa os músculos da via aérea, tornando-a mais propensa à
obstrução.
Pacientes obesos com um aumento da circunferência cervical ou aqueles com um
índice de massa corporal elevado (IMC> 25) que dormem em posição supina são
potenciais candidatos a SAHOS.
Avaliação clínica
Diversas variáveis estão envolvidas na patogênese da doença, exigindo uma
avaliação clínica cuidadosa na investigação de pacientes com diagnóstico ou
suspeita de SAHOS.
Pacientes com SAHOS podem apresentar problemas de memória, sonolência diurna
excessiva, dificuldade de concentração, sialorreia noturna, depressão, irritabilidade
e xerostomia. Baixo desempenho no trabalho, acidentes ocupacionais e redução
nas atividades sociais, além de outros aspectos de qualidade de vida parecem
estar associados com SAHOS não tratada. Há relatos de exacerbações de
epilepsia, asma e hipertensão em pacientes com SAHOS não tratada ou não
diagnosticada. Acidentes com veículos motorizados em pacientes com SAHOS não
tratados chega a duas ou três vezes mais do que em controles.
O exame físico geral e o exame das vias aéreas superiores são essenciais.
Incluem-se assim, medidas de peso, altura, IMC, circunferência cervical,
circunferência da cintura, exame de cavidade oral, orofaringe e fossas nasais,
inspeção de características morfológicas faciais (por exemplo, micrognatia,
retrognatia) e, muitas vezes, a nasofaringoscopia com fibra flexível. Os critérios
diagnósticos e de gravidade da SAHOS se encontram nos Quadros 2 e 3.
O teste mais comumente utilizado no diagnóstico da SAHOS é a polissonografia
(PSG). Através dela, determina-se a severidade da doença e a avaliação de outros
distúrbios do sono que podem existir com ou sem a SAHOS.
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
3/11
11/09/13
Moreira JR Editora
A PSG monitoriza e quantifica diretamente o número de eventos respiratórios
(obstrutivos, centrais ou mistos) e a hipoxemia resultante. Três estudos adicionais
para avaliação dos estágios do sono são realizados durante a polissonografia: a
eletroencefalografia, a eletro-oculografia e a eletromiografia de superfície. Além
destes, outros parâmetros podem ser monitorizados em um estudo do sono,
incluindo eletrocardiografia, oximetria de pulso, esforço respiratório (torácico e
abdominal), CO2 expirado ou transcutâneo, gravação sonora da medida do ronco,
monitorização dos movimentos dos membros através da eletromiografia e vídeo
gravado continuamente (5).
Em 2007, a AASM publicou suas diretrizes sobre as recomendações e precauções
para o uso dos aparelhos portáteis de monitorização do sono, ressaltando sua
possível utilização no diagnóstico da SAHOS. Estes aparelhos permitem a
mensuração do fluxo aéreo, esforço respiratório e oxigenação sanguínea,
especialmente em pacientes sem possibilidade de realizar a PSG em laboratório,
seja por imobilidade, segurança ou doença. Os aparelhos portáteis também podem
ser utilizados na monitorização dos tratamentos da SAHOS diferentes do
continuous positive airway pressure (CPAP), como os aparelhos intraorais, perda
de peso ou cirurgias de via aérea superior. Entretanto, são contraindicados em
pacientes com outras desordens do sono associadas, como apneia do sono
central, movimentos periódicos dos membros, insônia, parassônias, desordens do
ritmo circadiano ou narcolepsia. A AASM não recomenda aparelhos portáteis do
tipo IV (6).
A avaliação dos pacientes inclui ainda o diagnóstico diferencial com ronco primário
(associado a poucos episódios obstrutivos e sem sintomas), síndromes de
hipoventilação crônica (quando o PaCO2 não retorna aos valores normais com
CPAP), síndrome da apneia-hipopneia central do sono (SAHCS), síndrome da
respiração Cheyne-Stokes (SRCS) e sonolência excessiva diurna, que pode estar
presente em outros distúrbios do sono e em usuários de álcool ou drogas.
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
4/11
11/09/13
Moreira JR Editora
Bases do tratamento da SAHOS
Algumas vezes medidas simples, como a retirada de bebidas alcoólicas e de certas
drogas (benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos), associadas a terapia
posicional e perda de massa gorda, podem ser eficazes para o tratamento da
SAHOS.
O tratamento de escolha no tratamento da SAHOS, porém, continua sendo o
CPAP. Trata-se de aparelho que gera e direciona um fluxo contínuo de ar (40-60
L/min) por meio de um tubo flexível para uma máscara nasal firmemente aderida à
face. Quando a pressão positiva passa pelas narinas, ocorre a dilatação de todo o
trajeto da via aérea superior. Os benefícios do uso do CPAP estão relacionados à
eliminação das apneias, ao aumento da saturação da oxi-hemoglobina e à
diminuição dos despertares relacionados aos eventos respiratórios.
Consequentemente ocorre redução da sonolência diurna excessiva, efeito esse
mais bem avaliado durante o primeiro mês de tratamento e que é proporcional ao
tempo de sono com o uso do CPAP. Esse aparelho tem sido indicado para melhorar
as funções neuropsíquicas, o desempenho subjetivo no trabalho e os resultados da
depressão e da qualidade de vida. O seu uso reduz as alterações cardiovasculares
noturnas e melhora a sobrevida dos pacientes com a SAHOS. Quando o CPAP
transmite uma pressão adequada, é quase sempre eficaz no tratamento da
doença. O principal fator limitante ao seu uso é a adesão por parte do paciente
(7).
Não existe ainda um procedimento cirúrgico específico que possa resolver todos os
casos de SAHOS. Muitas vezes uma combinação de técnicas cirúrgicas é
necessária para que possamos atingir resultados mais satisfatórios. Os
tratamentos cirúrgicos mais conhecidos são a uvulopalatofaringoplastia, a
ressecção da parte posterior da língua por cirurgia aberta ou a laser, o avanço do
músculo genioglosso, a miotomia do osso hioide, a cirurgia ortognática do avanço
maxilomandibular e, em casos muito graves, a traqueostomia. As cirurgias nasais
podem ser de grande auxílio para uma melhor adaptação ao uso do CPAP, mas
raramente são indicadas no tratamento da SAHOS propriamente dita (7).
Aparelhos intraorais
A AASM publicou recentemente uma atualização nas diretrizes, fundamentada nos
princípios da medicina baseada em evidência, sobre as recomendações para o uso
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
5/11
11/09/13
Moreira JR Editora
de aparelhos intraorais (AIO) no tratamento do ronco e da SAHOS em
adolescentes e adultos, modalidade terapêutica que vem chamando a atenção (8).
Já no início do século XX, alguns tipos de aparelhos orais foram utilizados por
Robyn para tratar a glossoptose em crianças micrognatas. Antes dos anos 1980,
algumas menções existiram a respeito do uso de aparelhos dentários para
tratamento do ronco. Uma década depois, o aparelho de avanço mandibular, um
dos tipos de AIO, tornou-se a forma predominante de terapia para distúrbios do
sono, representando a entrada do cirurgião-dentista na abordagem multidisciplinar
dessa desordem. Em 1991, a Academia Americana de Odontologia do Sono foi
formada para educação e certificação de cirurgiões-dentistas especialistas no
assunto. Em 1995, estudos controlados indicaram efetividade similar entre o CPAP
e o AIO, quando utilizados na SAHOS leve a moderada, com predileção pelos AIOs
por parte dos pacientes. Em 2000, uma seção de aparelhos orais foi criada na
AASM (4).
Inicialmente há uma recomendação padrão (ou seja, com alto grau de evidência
clínica) para que seja feito o diagnóstico correto da presença ou ausência de
SAHOS através de sinais e sintomas, associados a achados polissonográficos,
antes de se iniciar qualquer tratamento com AIO. Dessa forma, são identificados
aqueles pacientes em risco de complicações da apneia do sono e é estabelecido
um parâmetro inicial para se determinar a efetividade dos tratamentos
subsequentes.
Os AIOs são dispositivos desenvolvidos para restabelecer a perviedade das VAS4 e
têm indicação em pacientes com:
1. Ronco primário sem achados de apneia obstrutiva do sono ou síndrome da
resistência das vias aéreas, a fim de reduzir o ronco para níveis aceitáveis
subjetivamente
2. Roncos primários que não respondem bem ou não são candidatos apropriados a
medidas comportamentais, como perda de peso ou mudança de posição durante o
sono
3. Diagnósticos de apneia obstrutiva do sono leve e moderada, nos quais o
desfecho desejável do tratamento é a melhora de sinais e sintomas clínicos da
apneia e a normalização dos índices de IAH e da saturação de hemoglobina
4. Em pacientes selecionados com SAHOS grave.
Após uma avaliação clínica inicial criteriosa, o manejo específico dos AIO, deve ser
realizado por cirurgiões-dentistas qualificados. A partir desse momento, um
protocolo clínico odontológico é necessário para o adequado planejamento do caso
e inclui uma avaliação cuidadosa das condições periodontais, dentárias, oclusais e
da articulação têmporo-mandibular (ATM)4.
Além da avaliação física, exames complementares são necessários para o
planejamento do AIO, que envolve a exclusão de qualquer patologia dentária e dos
tecidos de suporte. A radiografia panorâmica é útil, pois é capaz de mostrar uma
ampla variedade de estruturas em uma única visão, com o mínimo de radiação.
Claro que a ressonância magnética (RNM) é provavelmente o melhor exame por
imagem, se não o ideal. Mas sua solicitação se torna restrita já que o acesso a
esse tipo de alternativa é algumas vezes dificultado.
Quando problemas específicos de ATM são relatados, é recomendada a tomada de
imagens específicas da ATM. Cefalometrias podem ser usadas se o profissional
deseja avaliar a dimensão das vias aéreas, as estruturas cranianas ou esqueléticas
ou mesmo planejar uma cirurgia ortognática.
Os AIOs são utilizados exclusivamente durante o sono e funcionam aumentando o
espaço da via aérea ao mover a mandíbula ou a língua anteriormente. Ainda não
está claro se eles agem realmente aumentando a área ou somente mudando a
forma da via aérea. Especula-se que os aparelhos alteram o tônus da musculatura
das vias aéreas superiores e, portanto, diminuem a chance de ocorrer colapso.
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
6/11
11/09/13
Moreira JR Editora
Existem, basicamente, três tipos de aparelhos que atuam ampliando as VAS.
Variam de acordo com o seu desenho e mecanismo de ação1: elevadores de
palato mole, retentores linguais e avanço mandibular.
Os aparelhos elevadores de palato mole (Figura 1) são feitos de resina acrílica e
grampos de ortodontia e possuem um dispositivo, também de acrílico, que eleva o
palato mole, resultando em desobstrução local. Pelo seu local de atuação, é
comum que esse aparelho estimule náusea (9).
O retentor lingual (Figura 2) é um aparelho de acrílico que cobre os dentes
superiores e inferiores e apresenta um bulbo plástico anterior. A língua se mantém
anteriorizada através de pressão negativa exercida dentro do bulbo. Ao segurar a
língua anteriormente, ocorre estabilização da mandíbula e do osso hioide,
prevenindo o retroprolapso lingual. Esse mecanismo impede a obstrução faríngea
agindo tanto na orofaringe como na hipofaringe, aumentando o espaço aéreo,
reduzindo o ronco e a apneia.
Figura 1 - Elevador de palato mole (Manual do Curso de Ronco e Apneia
Obstrutiva do Sono para Dentistas, 2010).
Figura 2 - Retentor lingual (Manual do Curso de Ronco e Apneia Obstrutiva do
Sono para Dentistas, 2010).
O avanço mandibular é o tipo de AIO mais comumente utilizado, já que não
provoca sensação de náusea e dor na língua, desvantagens apontadas pelos
pacientes que utilizam os elevadores de palato mole e os retentores linguais,
respectivamente (9).
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
7/11
11/09/13
Moreira JR Editora
Embora existam desenhos distintos do aparelho de avanço mandibular, todos
ocasionam a protrusão da mandíbula e induzem mudanças na posição da língua, do
palato mole, da parede faringiana e da mandíbula, resultando na melhora da
perviedade das VAS (8,10).
Os aparelhos de avanço mandibular podem ser feitos sob medida (Figura 3) ou préfabricados (Figura 4)8. Réplicas em gesso das arcadas do paciente são
confeccionadas e servem de modelo para a realização das placas de material
acrílico termoativado. Para que se tenha uma fidelidade oclusal, registros de
mordida em cera são tomados. Esse é o protocolo de um aparelho dentosuportado, no entanto, há alternativas para casos de pacientes edêntulos (6). Os
aparelhos podem ser de uma ou de duas peças - suportadas em uma ou nas duas
arcadas, sendo que os aparelhos de duas peças são unidos por elásticos ou por
conectores plásticos ou metálicos (7). A protrusão mandibular poderá ser feita de
forma progressiva ou não, dependendo do tipo de aparelho escolhido, e esse
avanço mandibular chega a 70% da protrusão máxima, usualmente em 6 mm (7).
Figura 3 - Avanço mandibular sob medida (Manual do Curso de Ronco e Apneia
Obstrutiva do Sono para Dentistas, 2010).
Figura 4 - Seis modelos de aparelhos para avanço mandibular pré-fabricados:
Herbst (Tonawanda, NY), Tap III (Dallas, TX), Somnomed (Denton, TX), PM
Positioner (Tonawanda, NY), Klearway (Tonawanda, NY) e Elastomeric
(Tonawanda, NY) (Almeida e Lowe, 2009).
Fatores preditivos de resposta aos AIOs incluem a idade do paciente, estado civil,
abstinência ao uso de estimulantes como cafeína ou álcool, alteração de peso nos
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
8/11
11/09/13
Moreira JR Editora
últimos 12 meses – ganho ou perda excessiva, IMC<25, dormir em posição supina,
tolerância e motivação do paciente.
No que se refere à eficácia, como o desenho AIO é variável, recomenda-se avaliar
o paciente antes e após a inserção do aparelho. Reduzir em cerca de 50% o IAH
inicialou para menos de dez eventos por hora deve ser o objetivo inicial do
tratamento. Aproximadamente 60% dos pacientes alcançam níveis normais de IAH
com o tratamento.
Ocorre elevação da saturação de oxigênio no sangue em 20% a 75% dos
pacientes, devido à diminuição dos períodos de apneia. O uso da cefalometria da
região cervical e faringe podem ser utilizadas na tentativa de predizer o sucesso
pós-tratamento com alguma acurácia. Em um futuro breve, acredita-se que o uso
de tomografia computadorizada ou RNM com reconstrução tridimensional poderão
ser armas comparáveis à PSG em predizer a resposta ao tratamento.
Variáveis mecânicas também podem influenciar os resultados. A distância de
protrusão da mandíbula e o ângulo de abertura da boca, por exemplo, são
passíveis de ajuste em alguns dispositivos. A maioria dos autores sugerem que nos
AIOs ajustáveis a manutenção de cerca de 50% a 75% da protrusão mandibular
máxima melhora a eficácia sem desenvolver alterações severas na ATM. A
protrusão máxima, no entanto, está associada a um aumento do IAH.
Um estudo que avaliou a eficácia de aparelhos pré-fabricados e customizados
observou que os primeiros apresentaram uma taxa de falha de até 70%, enquanto
os feitos sob medida mostraram um percentual de 40% (11).
Alguns pacientes cessam o ronco logo no início do tratamento, sendo
desnecessária a continuidade do avanço mandibular. Outros necessitam de dois ou
três meses de avanço lento e gradual para que seja percebida a efetividade do
tratamento (8). Mesmo após a obtenção do resultado esperado é recomendado
que o paciente siga utilizando o dispositivo.
É evidente a eficácia desse tipo de tratamento. No entanto, a resposta aos
aparelhos de avanço mandibular é variável e normalmente depende do desenho do
dispositivo e da adesão do paciente. A taxa de tolerância a esse tipo de
tratamento no primeiro ano varia de 55% a 82%12-14.
Apesar de não tão eficazes quanto o CPAP, os AIOs podem ser indicados na
SAHOS leve a moderada em pacientes que preferem esses dispositivos ao uso de
CPAP ou que não respondem, não são candidatos apropriados ou falham nas
tentativas de uso do CPAP. Também estão indicados naqueles pacientes que não
seguem ou falham nas medidas comportamentais, como perda de peso ou
tratamento posicional com mudança de decúbito.
Comparando-se o uso de CPAP com o de AIOs, através da revisão de mais de dez
trabalhos com nível de evidência alta (estudos randomizados), a AASM afirma que
o CPAP é rotineiramente mais eficaz que os AIOs na redução de medidas
monitoradas, como AIH e saturação de hemoglobina, mas que os tratamentos
podem ser semelhantes em relação a medidas subjetivas e objetivas de
sonolência. A taxa de sucesso dos AIOs é maior em SAHOS leve do que em
moderada ou severa e, além disso, parece responder melhor quando a apneia
obstrutiva é posicional e com IMC baixo. Sabe-se que esse grupo de pacientes
tem benefício muito maior com uso de CPAP nasal do que com uso de AIOs e,
assim, a indicação do CPAP deve ser sempre prioritária antes de considerar outros
tratamentos. Após uma eventual tentativa frustrada no uso de CPAP nasal, sabese que o sucesso do tratamento dos AIOs nesses casos graves gira em torno de
34,3% ± 13,5% (média ± SEM).
A aferição da PA antes e após o início do tratamento também pode ser indicativa
de resposta aos AIOs. Estudos sugerem que um dispositivo intraoral eficaz diminui
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
9/11
11/09/13
Moreira JR Editora
em 3,4 mmHg a pressão arterial média. Isso corresponde a uma diminuição de 20%
do risco de acidentes vasculares cerebrais (AVC) se essa queda de pressão for
mantida por dois a três anos. A redução atinge seu pico pela manhã, o horário em
que ocorrem mais frequentemente os AVC e infartos agudos do miocárdio. A
avaliação subjetiva do ronco por pacientes em estudos clínicos sugere uma
redução de 80% a 100% e eliminação completa em 16% a 65%, com diminuição
concomitante da sonolência diurna, memória, humor e concentração.
As principais vantagens dos AIOs, de ter boa aderência ao tratamento, de ser
terapia não invasiva, ser relativamente barato e por ser dispositivo facilmente
transportado.
Efeitos colaterais subjetivos são comuns e os mais frequentemente referidos
incluem dor e ruídos na ATM, dor dentária, sialorreia, boca seca e alterações
oclusais15,16. Esses efeitos indesejáveis são leves, bem tolerados e tendem a ser
resolvidos em períodos curtos, na maior parte dos casos.
Martínez-Gomisa et al.17 acompanharam, por um período de cinco anos, uma
amostra de 40 pacientes com diagnóstico de SAHOS que receberam tratamento
com aparelhos de avanço mandibular. Os autores observaram que a maioria dos
pacientes apresentou efeitos colaterais leves e temporários nos dois primeiros
anos de tratamento e concluíram que o dispositivo não afetou a prevalência de
disfunção têmporo-mandibular.
No seguimento dos pacientes tratados com AIOs, a diretriz americana recomenda
que:
1. Testes de sono não sejam indicados no seguimento de pacientes tratados por
ronco primário
2. Todos pacientes com SAHOS e uso de AIOs sejam submetidos a PSG ou estudo
de monitorização cardiorrespiratória do sono com o aparelho após os ajustes finais
do mesmo, a fim de se documentar sua resposta terapêutica
3. Pacientes em uso de AIOs realizem consultas periódicas com o cirurgiãodentista especializado até o ajuste ótimo do aparelho e a cada seis meses no
primeiro ano e, após, pelo menos anualmente.
O propósito das avaliações periódicas é para monitorizar aderência, más condições
do aparelho, ajustes inadequados, avaliação da saúde das estruturas bucais,
integridade de oclusão, além da atenção aos sinais e sintomas de piora da apneia
obstrutiva do sono, com encaminhamento clínico adequado nessa situação.
Os AIOs podem agravar doenças já existentes da ATM, assim como causar
desalinhamentos e desconforto em arcada dentária, situações em que o
especialista deve intervir
4. Consultas de revisão clínica com o especialista do sono sejam feitas
periodicamente, a fim de se avaliar sinais e sintomas de piora da apneia obstrutiva,
com reavaliação objetiva do sono em casos de piora ou recorrência da apneia (4).
Em resumo, a SAHOS é uma condição que deve ser tratada de forma
multidisciplinar. Embora os AIOs ainda apresentem resultados inferiores em relação
ao CPAP, costumam ser melhor tolerados pelos pacientes, uma vez que são
menores e esteticamente mais aceitáveis. Assim, os AIOs, especialmente os de
avanço mandibular, são alternativas de tratamento para a SAHOS leve e
moderada.
Bibliografia
1. Pinto, J.A. Ronco e apneia do sono. In: Costa, S.S. Cruz, O.L.M. Oliveira, J.A.A.
(eds.) – Otorrinolaringologia- Princípios e Prática. 2a ed., Porto Alegre, cap. 41, p.
805-822, 2006.
2. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
10/11
11/09/13
Moreira JR Editora
adults: recommendations for syndrome definitions and measurements techniques in
clinical research. Sleep. 22(5): 667-89, 1999.
3. Shamsuzzaman, A.S. Gersh, B.J. Somers, V.K. Obstructive sleep apnea:
implications for cardiac and vascular disease. JAMA. 290: 1906-14, 2003.
4. Kushida, C.A., Morgenthaler, T.I. Littner, M.R. et al.- Practice parameters for
the tratment of snoring and obstrutive sleep apnea with oral appliances : an for
2005. Sleep. 29 (2): 240-243, 2006.
5. Bloch, K.E. Polysomnography: a systematic review. Technol Health Care. 5(4):
285–305, 1997.
6. Collop, N.A. Anderson, W.M. Boehlecke, B. et al. Clinical guidelines for the use
of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in
adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep
Medicine. J Clin Sleep Med. 3(7):737-47, 2007.
7. Bittencourt, L.R.A. Haddad, F.M. Dal Fabbro, C Cintra, F.D. Rios, L. Abordagem
geral do paciente com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Rev Bras Hipertens
2009 16(3):158-163.
8. Almeida RL, Lowe AA. Principles of oral appliance therapy for the management
of snoring and sleep disordered breathing. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2009
21:413-20.
9. Aparelhos Intraorais [Apostila]. São Paulo (SP): Manual do Curso de Ronco e
Apneia Obstrutiva do Sono para Dentistas 2010.
10. Cistulli, P.A. Gotsopoulos, H. Marklund, M. Lowe, A.A. Treatment of snoring
and obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances. Sleep Med
Rev 2004 8:443-57.
11. Vanderveken O.M. Devolder A. Marklund, M. Boudewyns, A.N. Braem, M.J.
Okkerse, W. et al. Comparison of a custom-made and a thermoplastic oral
appliance for the treatment of mild sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2008
178:197-202.
12. Fegurson, K.A. Cartwright, R. Rogers, R. Schmidt-Nowara, W. Oral appliances
for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006 29:244-62.
13. Lee, C.H. Kim, J.W. Lee, H.J. Yun, P.Y. Kim, D.Y. Seo, B.S. Yoon, I.Y. Mo, J.H.
An investigation of upper airway changes associated with mandibular advancement
device using sleep videofluoroscopy in patients with obstructive sleep apnea. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2009 135:910-4.
14. Lim, J. Lasserson T.J. Fleetham, J. Wright, J. Oral appliances for obstructive
sleep apnea. Cochrane Database Syst Rev 2006 25:CD004435.
15. Piskin, B. et al. Efficacy of a modified mandibular advancement device for a
totally edentulous patient with severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2010
14:81-5.
16. Marklund, M. Franklin, K.A. Long-term effects of mandibular repositioning
appliances on symptoms of sleep apnoea. J Sleep Res 2007 16:414-20.
17. Martínez-Gomisa, J. Willaerta, E. Noguesa, L. Pascuala, M. Somozab, M.
Monasterioc, C. Five years of sleep apnea treatment with a mandibular
advancement device. Side effects and technical complications. Angle Orthodontist
2010 80:30-6.
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4423&fase=imprime
11/11