Trauma no complexo craniomaxilofacial causado por projétil de

Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564.
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Trauma no complexo craniomaxilofacial causado por projétil de arma de
fogo - revisão de literatura e relato de caso
Trauma in craniomaxillofacial complex caused by firearm projectile – literature review
and case report
Mayra Stambovsky Vieira1
Rafael Almeida Rocha2
Fabricio Le Draper Vieira3
Marcio Andrade de Oliveira4
Resumo
Os traumatismos por projétil de arma de fogo são frequentes na prática bucomaxilofacial.
As lesões causadas por esses projéteis e fragmentos constituem um desafio ao cirurgião, resultando em consequências estéticas e funcionais devastadoras. A atenção e a conduta terapêutica precisa visam à diminuição de complicações e sequelas. Vários fatores influenciam neste
tipo de ferimento, tornando complexo o tratamento inicial e o definitivo pela imprevisibilidade
desses. O objetivo deste trabalho é apresentar os aspectos técnicos do tratamento, através de
uma revisão de literatura, bem como relatar um caso de trauma de face causado por projétil
de arma de fogo, propondo a necessidade de um protocolo de atendimento baseado num
maior conhecimento balístico e fisiopatológico objetivando diminuir a morbimortalidade.
Descritores: Balística forense, armas de fogo, traumatismos faciais, ferimentos por arma
de fogo.
Abstract
Injuries caused by firearms projectiles are common in maxillofacial practice. These injuries constitute a challenge to the surgeon because they may have aesthetic and functional
devastating consequences. Attention and precise therapy aim at reducing complications and
sequelae. Several factors influence this type of injury, making complex initial care and definitive treatment more complex due to their unpredictability. The aim of this work was to present
the technical aspects involved in the treatment, through a literature review and report the
case of a patient with facial trauma caused by a firearm projectile; and suggests that a service
protocol based on greater knowledge about ballistic pathophysiology is required in order to
decrease the morbidity and mortality of this type of trauma.
Descriptors: Forensic ballistics, firearms, facial injuries, firearms injuries.
Especialização em ctbmf – USS/CEVO, Especialização em Implantodontia – OCEX.
Especialização em ctbmf – USS/CEVO.
3
Dr. em Implantodontia, Especialização em ctbmf, Prof. do Curso de Especialização em Bucomaxilofacial – USS/CEVO.
4
Esp. em Terapia Intensivista – AMIB, Esp. Em Cardiologia – Universidade de Paris.
1
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 21/05/2014
Aprovado para publicação: 30/07/2013
Como citar este artigo:
Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA. Trauma no complexo craniomaxilofacial causado por projétil de arma de fogo - revisão de
literatura e relato de caso. Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564.
Relato de caso / Case report
Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564.
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Introdução
Para o cirurgião bucomaxilofacial é importante o
conhecimento dos ferimentos causados por projétil de
arma de fogo (PAF), que tem como principal característica a liberação de energia cinética aos tecidos vizinhos,
além da destruição tecidual por onde passa o projétil.
O melhor momento para intervenção cirúrgica nesses
pacientes é bastante controverso com modalidades
incluindo reconstrução precoce agressiva versus tratamento conservador e reconstrução tardia. Alguns autores referem que devido à alta transferência de energia
para os tecidos moles, se forem manipulados cirurgicamente de imediato, há o risco de necrose dentro de
poucos dias. A intervenção imediata envolveria grandes incisões, maior exposição de fragmentos ósseos e
até uso de fixadores externos, com risco de necrose e/
ou infecção. Já o tratamento tardio enfrenta as limitações da fibrose cicatricial, deformidade, além de contratura, usando ou não, enxertos ósseos, aumentando
a morbidade, custo, postergando a reintegração social
do paciente. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre traumas provocados por PAF no complexo
craniomaxilofacial, relatando um caso clínico.
Relato de caso / Case report
Revisão de literatura
No século 13, devido à introdução da pólvora
chinesa na Europa, foram desenvolvidas armas com
projéteis28. Neste período surgiram lesões complexas,
de difícil tratamento, ferimentos contaminados, com
trajeto imprevisível de penetração do projétil do tipo
espalha-chumbo1. A conduta inicial era sempre remover o projétil, sendo isso, mais maléfico do que deixá-lo
no local alojado. A secreção purulenta era considerada
como resposta favorável do organismo, resultando em
complicações1,10. A importância do bucomaxilofacial na
equipe de trauma foi comprovada na Guerra do Vietnã, entre 1965 e 19731.
A extensão deste trauma é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto, à densidade do tecido e à velocidade do projétil no momento
do impacto, além de fatores inerentes ao projétil (forma, composição, tamanho, velocidade, movimentação,
ângulo de penetração, distância em relação à vítima) e
aos tecidos atingidos (elasticidade e densidade), fazendo com que a transferência de energia cinética do projétil seja a grande responsável pelos danos teciduais8,16.
Os disparos por armas de fogo provocam efeitos
diversos no alvo humano, dentre eles efeitos secundários que são permanentes, estando seu estudo restrito
à medicina legal. E os efeitos primários subdivididos
em:
Ação direta provocada pelo impacto do projétil
contra os tecidos do corpo, manifestando-se pelo mecanismo de martelo e cunha, que empurra e rasga os
tecidos.
Ação indireta dependerá de fatores fisiológicos da
região atingida. Inclui dois tipos básicos de lesões: cavidade permanente: provocada pelo projétil rompendo
os tecidos caracterizando-se por área de necrose localizada, proporcional ao tamanho do projétil. Durante
a transferência de ener­gia as partículas do tecido atingido se afastam, mas, por perda de substância, não
retomam sua forma original. E a cavidade temporária
formada no momento do impacto, produzida pelo intenso choque do projétil na massa líquida dos tecidos21.
Os tecidos elásticos como os músculos, vasos
sanguíneos e pele são retraídos após a passagem do
projétil voltando depois à sua posição normal. Em contrapartida, todas as estruturas que sofreram o deslocamento, frequentemente são lesionadas25.
Existe uma classificação para a complexidade reconstrutiva em face, baseada nas características funcionais, estéticas e estruturais envolvidas:
• defeito tipo I: defeito unilateral dentoalveolar,
• defeito tipo II: defeito no rebordo inferior da órbita e em maxila ipsilateral,
• defeito tipo III: trauma bilateral dentoalveolar
maxilar,
• defeito tipo IV: trauma dentoalveolar, maxila bilateral e perda de pelo menos um assoalho de
órbita.
Os ferimentos por PAF no complexo maxilofacial
podem apresentar lesões cerebrais associadas pela proximidade entre a face e o cérebro ou pela energia de
impacto gerada. Em traumatismos da região cérvico-facial será avaliada a possibilidade de traumatismo
crânio-encefálico (TCE) e raquimedular17.
Em um estudo prospectivo com diagnóstico de
fratura de órbita com blow-out, por análise clínica e
tomográfica de face multislice (TC) sem contraste, observou-se enoftalmia, diplopia, perda ou diminuição da
sensibilidade no território do nervo infraorbitário ipsilateral à fratura, fixação do globo ocular por pinçamento
ou de gordura ou de músculo extraocular, ectrópio,
laceração de partes moles e midríase paralítica. As fraturas foram tratadas com redução cruenta por incisão
subciliar com descolamento da periórbita, fixação com
placas e parafusos de titânio e correção de blow-out
com cartilagem de orelha ou lâmina de copolímero de
ácido polil-láctico (82%) e ácido poli-l-glicólico (18%).
No pré-operatório e após seis meses os pacientes foram
avaliados por oftalmologista. As sequelas transitórias
desapareceram em no máximo três meses de pós-operatório; as definitivas permanecem após seis primeiros
meses de acompanhamento, observando-se parestesia
do nervo infraorbitário e midríase paralítica15.
A enoftalmia e diplopia nesses traumas são causadas pelo aumento patológico e assimétrico da complacência e do diâmetro da cavidade orbitária fraturada. A
fixação do globo ocular é uma complicação que define
o tratamento como urgência, pois quanto mais tempo
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em alguns casos, pela possibilidade de deslocamento
do projétil por ferromagnetismo12. A combinação de
técnicas radiográficas intraoral e extraoral, variação dos
ângulos de incidência, qualidade dos raios X e modificação do posicionamento do filme são recursos usados
para obter o máximo de informações apenas com radiografias convencionais17.
A decisão de extração de projétil é individualizada,
com indicações e contraindicações.
Indicações
O projétil ou fragmento formam um foco de supuração se mantendo até que este seja removido ou
drenado espontaneamente por uma fístula.
O corpo estranho causa dor nos músculos, ossos,
tendões, adjacente aos nervos ou mesmo superficialmente, observando se a dor é causada pela cicatriz em
torno do fragmento ou pelo projétil.
Os orifícios de entrada ou saída cicatrizaram deixando o projétil cercado por um pequeno abcesso ou
tecido de infecção a partir do encapsulamento circundante.
Qualquer interferência na função dos tecidos ou
órgãos é causada pelo corpo estranho.
O corpo estranho influencia na condição mental
justificando a sua remoção.
A presença do projétil origina uma intoxicação por
chumbo.
Contraindicações
Cirurgia levando um maior prejuízo para os tecidos
do que se o projétil permanecer alojado.
Condições de assepsia inadequadas para a realização de cirurgia.
Reduzida probabilidade de cura asséptica ou de
encontrar o projétil.
Na permanência do projétil será realizado o sepultamento e acompanhamento por meio de exames de
imagens, preferencialmente TC ou angiografias13,26.
O dogma que os projéteis esterilizam-se devido ao
calor gerado pelo atrito com o ar durante o voo ainda é aceito por muitos profissionais, porém Wolf et al.
(1978) apud Vasconcellos et al.28 (2007) refutaram isso
em estudo onde foram disparados projéteis contaminados com staphylococcus aureus em gelatina estéril.
Dispararam projéteis estéreis em gelatina contaminada
pelo agente infeccioso, observou-se que houve crescimento bacteriano ao longo do percurso do projétil no
interior da gelatina. As culturas no tambor da arma, de
onde os disparos foram feitos, mostraram proliferação
da bactéria.
O envenenamento por chumbo é incomum das feridas por PAF, podendo ocorrer quando projétil retido
fica em contato com fluidos corporais solubilizando-se
no líquido sinovial26.
A avaliação inicial deve ser dirigida a todos os feri-
Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA.
as estruturas orbitárias permanecerem sequestradas
e pinçadas pelos fragmentos fraturados, mais fibrose
tecidual e maior dificuldade cirúrgica de liberação dos
tecidos. A perda de sensibilidade do nervo infraorbitário ipsilateral prediz a fragmentação da parede anterior
da maxila e/ou do rebordo orbitário inferior, podendo
haver a compactação de fragmentos ósseos no trajeto
deste nervo14,15,27.
As fraturas mandibulares geralmente apresentam
complicações como desvio mandibular em abertura
máxima, em protrusão, limitação de abertura da boca,
de lateralidade, mordida aberta anterior e raramente
anquilose temporoman­dibular. As complicações funcionais mais comuns incluem limitação parcial dos
movimentos mandibulares com desvio para o lado da
fratura; mastigação unilateral do lado afetado com redução da amplitude do movimento e utilização excessiva de língua amassando o alimento contra o palato;
interferência na deglutição devido à insu­ficiência do
preparo do bolo alimentar e dificuldade na fala2.
Os projéteis de baixa velocidade (menor que
330m/s) causam pequenos orifícios de entrada de forma circular, abrasão, contusão, laceração dos tecidos
moles. Quando ossos e dentes são atingidos diretamente, formam projéteis secundários. O osso cortical,
por ser menos elástico, costuma sofrer fratura cominutiva, já o osso medular pode ser perfurado. Espasmo arterial, pseudoaneurisma, hematoma, edema, trombose
e hemorragia podem ocorrer quando a vascularização
é atingida; nos casos onde a inervação é afetada pode
levar anestesias, paralisias e parestesias. Já projéteis
de alta velocidade (maior que 600m/s) geralmente são
perfurantes, com ferimento de saída maior que o de
entrada, podendo causar injúrias em vasos sanguíneos,
nervos, vísceras, fraturas ósseas em áreas distantes de
sua trajetória ou da cavidade temporária devido às forças compressivas10.
Nos ferimentos por PAF é imprescindível a utilização de alguma técnica radiográfica, na urgência ou no
exame eletivo. Será escolhida aquela que for mais adequada, conforme a estrutura anatômica de interesse,
indicação, custo e tecnologia disponíveis.
A tomografia computadorizada (TC) com cortes
coronal e sagital do topo do crânio até a parte inferior da mandíbula é ideal para determinar a natureza
da lesão de cabeça e pescoço. Para visualização das
fraturas mais complexas indica-se a TC tridimensional
com reconstrução do esqueleto facial. Embora 100%
sensível e específica para osso facial, não detalha estruturas dentárias, danos à raiz, ou posição dos dentes,
necessitando radiografias panorâmicas para avaliação
adequada14,23. A ressonância magnética (RNM) é útil
para determinar lesões de tecidos moles25. A TC e RNM
podem sofrer prejuízo na qualidade da imagem devido
a artefatos de metal, havendo na RNM a possibilidade
de magnetização do projétil3, sendo contraindicada,
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mentos, objetivando identificar e tratar os que ponham
em risco a vida, sendo igual para todos os pacientes.
Esta avaliação deverá ser concluída em 5 a 10 minutos
e conduzida seguindo o protocolo ABCDE6,14,18,19,20. Um
dos grandes riscos é o comprometimento das vias aéreas. Devem ser estabilizadas, mantidas livres, através da
aspiração intrabucal, posicionamento e tracionamento
da língua, em alguns casos, indicam-se intubação, cricotomia ou traqueostomia13.
Após a estabilização, realiza-se limpeza copiosa da
ferida por meio de irrigação com solução salina (4 a 6
litros de solução salina aplicados em jatos pulsáveis)22
para se evitar a tatuagem, pela impregnação de pólvora e fragmentos metálicos. Pode ser utilizado Povidine
Degermante (PVPI) para auxiliar na limpeza, o uso de
antibiótico tópico é controverso. O tratamento específico do ferimento compreende cuidados com os tecidos
moles e duros para evitar infecção, perdas teciduais e
sequelas, realizando o debridamento conservador para
remoção de fragmentos do projétil, dentes e tecidos
inviáveis e fechamento da ferida5,13,18,20, devendo ser
realizada até 12 horas após estabelecido o ferimento,
para ter um prognóstico mais favorável22. O período de
6 a 12 horas após o ferimento é um tempo crítico entre
a contaminação e a infecção1,21.
Recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos e a
vacinação antitetânica devido à natureza contaminada
do ferimento5. São administrados antibióticos profiláticos de amplo espectro. Os ferimentos faciais têm a tendência de seguir bactérias orais, com indicação de antibióticos intravenosos como clindamicina, com cobertura
para anaeróbios e espécies de Staphylococcus14.
A hemorragia significativa é comum após lesão nos
tecidos moles, devido à densa vascularização da cabeça
e pescoço, sendo a fonte frequente de sangramento;
os ramos da carótida externa que, por serem vasos calibrosos, apresentam ligadura cirúrgica frequentemente
ineficaz para hemostasia18. No paciente hemodinamicamente instável o único exame laboratorial imperativo
é a prova cruzada, exigido para as transfusões sanguíneas. Quando estável requisita-se hemograma, plaquetas, provas de coagulação, gasometria arterial, testes
de urina e pesquisa toxicológica, objetivando-se detectar lesões ocultas, definindo o status fisiológico14.
O tratamento inicial para hemorragia é pressão e
compressão local objetivando a hemostasia, nos ferimentos penetrantes no pescoço inicia-se a reposição
volêmica com 1.500 a 2.000ml de Ringer lactato e
avaliação da resposta à infusão, sendo indicada a reposição volêmica de até três vezes maior à perda sanguínea. A transfusão sanguínea indica-se nas perdas
volêmicas acima de 1.500ml28.
Durante a avaliação inicial deve-se observar a presença de lesões, estado do tecido mole facial, edemas
significativos, distúrbios sensoriais nos terços médio e
inferior, lábio e bochecha e alterações dos nervos faciais.
No exame oftalmológico avalia-se a acuidade à luz branca e vermelha, percepção da motilidade ocular, reatividade pupilar e exame da conjuntiva. Nos pacientes prostrados, o exame da cavidade oral é fundamental para
descobrir osso, fragmentos, dentes soltos, corpos estranhos, identificando e removendo próteses dentárias. A
oclusão deve ser meticulosa porque tanto lesões mandibulares quanto maxilares podem causar má oclusão4,14.
Alguns autores dividem o tratamento em três fases:
Fase primária envolve a exploração cirúrgica realizada, preferencialmente, com o paciente sob anestesia geral e precauções pertinentes, visando evitar
iatrogenias no ato operatório. A redução das fraturas
na primeira intervenção favorece o tratamento, sendo a cicatrização mais rápida beneficiando psicologicamente o paciente. As fraturas causadas por projéteis de baixa velocidade podem ser estabilizadas por
bloqueio maxilomandibular, osteossíntese por fios de
aço, por aparelhos com pinos externos, ou miniplacas
e serem definitivamente tratadas com enxertos quando
as condições favorecerem7,11,22. Em grandes cominuções, contaminação ou em fraturas expostas, evita-se a
manipulação sobre o osso para não sobrecarregar sua
capacidade de reparação fisiológica. Os fragmentos ósseos não aderidos ao periósteo serão removidos por
serem potencializadores de infecção22.
Havendo o envolvimento de dentes na linha de
fratura, sua permanência deverá ser estudada avaliando suas condições gerais e de seu periodonto, a possibilidade de seu uso no bloqueio maxilomandibular. A
extração de um dente causará uma diminuição do osso
alveolar, sua permanência poderá dar início a um foco
infeccioso. A endodontia e exodontia após o tratamento serão realizadas 4 a 6 semanas após a consolidação
óssea. Os ductos de Wharton e Stenon, se atingidos,
serão cauterizados por 3 a 4 semanas e suturados. Se
houver um grande comprometimento da glândula submandibular é recomendada sua remoção22.
As técnicas de enxertia de tecidos moles serão
avaliadas caso a caso6,10. Para pequenos reparos serão
usados retalhos pediculados, quando os ferimentos
estiverem livres de infecção. Existem casos em que a
cicatrização por segunda intenção deve ser levada em
conta, principalmente nos ferimentos por cartuchos de
armas de caça. As grandes perdas teciduais podem ser
corrigidas em outra fase do tratamento, quando estiverem sem riscos de infecção13.
Fase intermediária tem início no pós-operatório
da fase primaria, tendo como objetivo a prevenção e
tratamento de complicações sistêmicas e locais, criando condições ideais para a fase reconstrutiva do tratamento e promover a cura do paciente.
Os cuidados específicos são manobras realizadas
diretamente no ferimento, visando à prevenção de
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Fase reconstrutiva caracteriza-se pela correção
das deformidades produzidas pelos ferimentos causados por projéteis. Inicia-se entre 3 a 6 meses após o
tratamento primário; sua duração dependerá da necessidade de cada caso, da gravidade e das deformidades;
as mais severas geralmente são causadas por projéteis
de alta velocidade e estilhaços e por insucessos no tratamento primário, levando a um tratamento reconstrutivo posterior22.
Na abordagem das fraturas faciais, o cirurgião tenta
reconstruir a face baseado no conceito de que certas
estruturas ósseas dentro da face proporcionam suporte
principal nas direções vertical e anteroposterior. Verticalmente, existem três suportes bilaterais que constituem
os suportes verticais principais da face, são esses: os
suportes nasomaxilar, zigomático e pterigomaxilar. As
estruturas que suportam a projeção facial numa direção
anteroposterior incluem a barra frontal, arcada zigomática, complexo do zigoma, alvéolo maxilar, palato e o
segmento basal da mandíbula. Independente do tipo de
fratura facial ou de sua abordagem cirúrgica, o procedimento inicial será colocar os dentes na oclusão apropriada e a redução devida das fraturas ósseas. O reparo
ósseo deverá preceder o reparo de tecido mole22.
Relato de caso
Paciente AJB, 43 anos, leucoderma, gênero masculino, policial militar, deu entrada na emergência do
hospital da polícia militar do Rio de Janeiro e posteriormente no serviço de cirurgia bucomaxilofacial. Foi
vítima de agressão por PAF em região de rebordo infraorbitário esquerdo e lábio inferior (Figura 1), apresentando história patológica pregressa e da doença atual
sem alterações.
Foi avaliado inicialmente pela neurocirurgia e cirurgia geral sendo submetido à traqueostomia para manutenção das vias áreas, tamponamento nasal e sutura
do lábio inferior para controle da hemorragia (Figura
2). Após estabilização respiratória e hemodinâmica, o
exame físico evidenciou edema e equimose em todo
terço médio da face e extenso ferimento loco-regional
de tecidos moles com orifício de entrada do projétil
sem orifício de saída, com perda de substância óssea e
fratura cominutiva em região de infraorbitária, além da
desoclusão, limitação de abertura de boca e dor.
A
B
Figura 1 – Atendimento inicial ao paciente politraumatizado vítima de projétil por arma de fogo.
Figura 2 (A-B) – Manutenção das vias áreas através de traqueostomia, tamponamento nasal para controle de sangramento e
presença de tatuagem por chumbo.
Foram realizados exames radiográficos e TC constatando presença de fratura cominutiva em região de rebordo infraorbitário, soalho de órbita e maxilar esquerdo. Concluído os exames pré-operatórios (hemograma,
coagulograma completo, glicemia, HIV e consulta pré-anestésica) foi operado para debridamento da ferida
em região infraorbitária, removendo todo o material necrosado (Figuras 3 e 4). Observou-se cominução de todo
rebordo infraorbitário, zigoma, maxila e seio maxilar do
lado esquerdo, no mesmo tempo cirúrgico a órbita esquerda foi enucleada (Figura 5) e a ferida foi irrigada
com solução fisiológica, não secando totalmente. Feito
tamponamento da região, com gaze embebida em solução de colagenase e clorofenicol com espessura de cerca
de 2 mm para fechamento por segunda intenção (Figura 6), concomitantemente, foi realizado bloqueio rígido
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infecção. As trocas diárias de curativos e a limpeza
evitam a formação de escaras, controle de secreções,
principalmente quando são utilizados drenos. Ao aparecimento de sinais de infecção está indicada a mudança de antibiótico com escolha feita através do antibiograma. O surgimento de cepas resistentes nesta fase
poderá comprometer todo o tratamento, levando o paciente a óbito. Os cuidados sistêmicos visam o controle
dos sinais vitais, equilíbrio hídrico, nutrição e de outras
alterações sistêmicas; os exames laboratoriais ajudam
no controle dessas alterações.
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maxilomandibular (BIM) e trocas periódicas do curativo
a cada 24 horas até o controle do exsudato (Figura 7).
A cada troca de curativo foi removido todo o material
necrótico com o cuidado de não utilizar detergentes,
sabões ou solução antisséptica que inativa a ação da colagenase. Após 30 dias o BIM passou a ser semirrígido,
não havendo êxito no fechamento completo da ferida
por segunda intenção (Figura 8).
Figura 3 – Debridamento da ferida e lavagem abundante com
soro fisiológico.
Figura 4 – Remoção de tecido necrosado e tecido ósseo desapoiado.
Figura 5 – Enucleação da órbita.
Figura 6 – Tamponamento da ferida com gaze usando solução de
colagenase e cloranfenicol.
Figura 7 – Trocas periódicas do curativo a cada 24 horas até o
controle do exsudato.
Figura 8 – Ferida aberta. Não fechamento da ferida.
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Observou-se fístula na região infraorbitária com
saída de líquido de coloração clara, assim, solicitou-se
parecer do oftalmologista e otorrino para diagnóstico
da causa da fístula. A otorrinolaringologia descartou
correlação com o canal do saco lacrimal. Realizou-se
tratamento endodôntico dos elementos 14, 15, 24 e
25 e exodontia dos elementos 18 e 28. Finalizado o
tratamento ambulatorial realizou-se sinusectomia e
antroplastia do lado direito e esquerdo, osteoplastia
em região zigomática e remoção de pequeno fragmento do PAF sob anestesia geral.
Foi solicitada outra TC, observando ausência da
fístula, optando pelo rebatimento de retalho da região temporal com aproveitamento de sua vascularização, com objetivo de elevar a derme e nivelar o
rebordo infraorbitário direito e esquerdo. Realizou-se
tricotomia em região temporal e incisão por zetaplastia, rebatendo-se retalho pediculado com espessura
de conjuntivo e músculo (Figura 9). O enxerto foi le-
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vado para a região receptora por acesso em túnel (por
baixo da derme), chegando ao defeito sendo fixado
por suturas (Figura 10) e protegido por micropore®
também suturado em derme.
Após um ano com a derme nivelada (Figura 11),
sem presença de exsudato, optou-se por acesso
subpalpebral para reconstrução do assoalho de órbita
(Figura 12) com polietileno poroso de alta densidade e
tela de titânio fixados em região remanescente do zigoma, maxila e parede nasal lateral (Figuras 13 e 14),
completando-se o fechamento da derme através de
enxerto na região pré-auricular do lado esquerdo (Figuras 15, 16 e 17). Após cinco meses, o paciente faz
uso de prótese ocular, encontrando-se em tratamento
psicológico e fisioterápico, estando reintegrado à sociedade (Figura 18 A-B). Para apresentação do caso
clínico relatado foi coletado consentimento assinado
pelo paciente.
B
A
B
Figura 10 (A-B) – Rebatimento de retalho temporal - o enxerto foi levado para a região receptora por acesso em túnel (por baixo da
derme), chegando ao defeito.
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Figura 9 (A-B) – Cirurgia para fechamento da ferida - rebatimento de retalho da região temporal com aproveitamento de sua vascularização com objetivo de elevar a derme e nivelar o rebordo infraorbitário direito e esquerdo.
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Figura 12 – Reconstrução da órbita através de acesso subpalpebral.
Figura 11 – Derme nivelada.
Relato de caso / Case report
Figura 13 – Enxerto pré-moldado para
reconstrução de assoalho de órbita.
Figura 14 – Reconstrução de órbita - uso
de tela de titânio e enxerto para reconstrução de assoalho de órbita.
Figura 16 – Fechamento da ferida com enxerto de derme da região pré-auricular.
Figura 15 – Enxerto de derme - remoção
de derme para fechamento da ferida através de acesso pré-auricular.
Figura 17 – Derme nivelada e fechamento total da ferida.
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B
Figura 18 (A-B) – Prótese ocular - paciente fazendo uso de prótese ocular, totalmente reintegrado à sociedade.
O tratamento é cada vez mais controverso em termos de reconstrução cirúrgica. Numerosos casos na
literatura defendem uma intervenção prévia agressiva
para uma reconstrução de todas as estruturas em apenas uma fase. Entretanto, alguns artigos são a favor de
uma intervenção mais conservadora com o tratamento
não cirúrgico dessas lesões faciais.
Trabalhos demonstraram que a reconstrução imediata minimiza as potenciais desvantagens da técnica
convencional, tais como infecção e cicatriz resultante
da contração dos tecidos. Porém, cada caso deve ser
estudado separadamente, pois as lesões causadas por
PAF são geralmente assustadoras pela deformidade
gerada pelo impacto4,5,13.
Os defensores da reconstrução tardia argumentaram que o período prolongado diminui taxas de infecção, reduz detritos necróticos permitindo ao cirurgião
avaliar melhor a extensão de irreversível lesão, diminuindo o edema pós-traumático, permitindo melhor
avaliação das estruturas faciais.
Estudos comparativos mostraram melhores resultados com o tratamento tardio. A redução imediata do
espaço morto local melhora a imunorreatividade, fornecendo uma melhor cobertura biológica com maior
presença de nutrientes hematogênicos essenciais para
a cicatrização de feridas30.
Uma revisão de 33 reconstruções faciais causadas
por ferimentos por PAF observou semelhantes taxas de
infecção entre o tratamento imediato e tardio, havendo aumento na contratura da ferida, causando significativamente mais deformidades estruturais e funcionais29.
O tratamento conservador das fraturas por PAF
constitui uma unanimidade entre os diversos estudiosos, sendo a forma de procedimento que obtém
maior êxito, com menor morbidade para o paciente.
Os procedimentos cirúrgicos apresentam uma possibilidade aumentada de acarretar maiores complicações
pós-operatórias, frente a condutas menos invasivas24.
Quando houver necessidade de adiar o tratamento
cirúrgico devido a morbidades maiores, os biomodelos obtidos através de prototipagem rápida oferecem
diversas vantagens, otimizando o diagnóstico, planejamento e diminuição do tempo cirúrgico. O tratamento aberto utilizando fixação interna estável deve ser o
escolhido com placas reconstrutivas load-bearing. O
sistema locking proporciona maior estabilidade, facilidade de manuseio ao cirurgião e menor possibilidade
de infecção; quando comparadas aos parafusos não
locking4, sua principal vantagem é ser desnecessário o
contato íntimo da placa com o osso subjacente em todas as áreas, estabilizando os segmentos sem a necessidade de comprimir o osso à placa. Essa vantagem é
importante ao usar placas grandes, como as placas de
reconstrução, que podem ser muito difíceis de serem
adaptadas perfeitamente ao contorno ósseo9.
Conclusão
Através da revisão de literatura das lesões causadas
por PAF pode-se concluir que o atendimento primário
desses pacientes deve seguir estritamente o protocolo
de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), direcionando a avaliação para o controle das vias aéreas,
assegurando sua permeabilidade. Exame neurológico
completo incluindo a escala de coma de Glasgow deve
ser realizado no exame secundário, juntamente com a
avaliação da face e realização de radiografias, tomografias computadorizadas e, eventualmente, angiografias.
Para o tratamento do ferimento por PAF em face,
deve-se reconhecer que o atendimento é multidisciplinar, pois há a atuação do cirurgião geral, neurolo-
Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA.
Discussão
Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564.
564
gista, cirurgião bucomaxilofacial, cirurgião plástico,
anestesiologista e oftalmologista. O tempo decorrido
do trauma até o início do atendimento, assim como a
qualificação técnica da equipe, são fatores essenciais
para que o sucesso do tratamento seja alcançado, com
isso o paciente receberá os cuidados necessários o mais
rápido possível, reduzindo, consequentemente, o número de complicações e sequelas.
Acompanhamento cirúrgico, clínico e de outras especialidades como nutricionistas, psiquiatras, psicólogos e fisioterapeutas são fundamentais no tratamento.
O caso relatado ilustra todas as etapas do tratamento,
bem como a reintegração do paciente à sociedade.
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