Trauma no complexo craniomaxilofacial causado por projétil de
Propaganda
Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. 555 Trauma no complexo craniomaxilofacial causado por projétil de arma de fogo - revisão de literatura e relato de caso Trauma in craniomaxillofacial complex caused by firearm projectile – literature review and case report Mayra Stambovsky Vieira1 Rafael Almeida Rocha2 Fabricio Le Draper Vieira3 Marcio Andrade de Oliveira4 Resumo Os traumatismos por projétil de arma de fogo são frequentes na prática bucomaxilofacial. As lesões causadas por esses projéteis e fragmentos constituem um desafio ao cirurgião, resultando em consequências estéticas e funcionais devastadoras. A atenção e a conduta terapêutica precisa visam à diminuição de complicações e sequelas. Vários fatores influenciam neste tipo de ferimento, tornando complexo o tratamento inicial e o definitivo pela imprevisibilidade desses. O objetivo deste trabalho é apresentar os aspectos técnicos do tratamento, através de uma revisão de literatura, bem como relatar um caso de trauma de face causado por projétil de arma de fogo, propondo a necessidade de um protocolo de atendimento baseado num maior conhecimento balístico e fisiopatológico objetivando diminuir a morbimortalidade. Descritores: Balística forense, armas de fogo, traumatismos faciais, ferimentos por arma de fogo. Abstract Injuries caused by firearms projectiles are common in maxillofacial practice. These injuries constitute a challenge to the surgeon because they may have aesthetic and functional devastating consequences. Attention and precise therapy aim at reducing complications and sequelae. Several factors influence this type of injury, making complex initial care and definitive treatment more complex due to their unpredictability. The aim of this work was to present the technical aspects involved in the treatment, through a literature review and report the case of a patient with facial trauma caused by a firearm projectile; and suggests that a service protocol based on greater knowledge about ballistic pathophysiology is required in order to decrease the morbidity and mortality of this type of trauma. Descriptors: Forensic ballistics, firearms, facial injuries, firearms injuries. Especialização em ctbmf – USS/CEVO, Especialização em Implantodontia – OCEX. Especialização em ctbmf – USS/CEVO. 3 Dr. em Implantodontia, Especialização em ctbmf, Prof. do Curso de Especialização em Bucomaxilofacial – USS/CEVO. 4 Esp. em Terapia Intensivista – AMIB, Esp. Em Cardiologia – Universidade de Paris. 1 2 E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 21/05/2014 Aprovado para publicação: 30/07/2013 Como citar este artigo: Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA. Trauma no complexo craniomaxilofacial causado por projétil de arma de fogo - revisão de literatura e relato de caso. Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. Relato de caso / Case report Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. 556 Introdução Para o cirurgião bucomaxilofacial é importante o conhecimento dos ferimentos causados por projétil de arma de fogo (PAF), que tem como principal característica a liberação de energia cinética aos tecidos vizinhos, além da destruição tecidual por onde passa o projétil. O melhor momento para intervenção cirúrgica nesses pacientes é bastante controverso com modalidades incluindo reconstrução precoce agressiva versus tratamento conservador e reconstrução tardia. Alguns autores referem que devido à alta transferência de energia para os tecidos moles, se forem manipulados cirurgicamente de imediato, há o risco de necrose dentro de poucos dias. A intervenção imediata envolveria grandes incisões, maior exposição de fragmentos ósseos e até uso de fixadores externos, com risco de necrose e/ ou infecção. Já o tratamento tardio enfrenta as limitações da fibrose cicatricial, deformidade, além de contratura, usando ou não, enxertos ósseos, aumentando a morbidade, custo, postergando a reintegração social do paciente. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre traumas provocados por PAF no complexo craniomaxilofacial, relatando um caso clínico. Relato de caso / Case report Revisão de literatura No século 13, devido à introdução da pólvora chinesa na Europa, foram desenvolvidas armas com projéteis28. Neste período surgiram lesões complexas, de difícil tratamento, ferimentos contaminados, com trajeto imprevisível de penetração do projétil do tipo espalha-chumbo1. A conduta inicial era sempre remover o projétil, sendo isso, mais maléfico do que deixá-lo no local alojado. A secreção purulenta era considerada como resposta favorável do organismo, resultando em complicações1,10. A importância do bucomaxilofacial na equipe de trauma foi comprovada na Guerra do Vietnã, entre 1965 e 19731. A extensão deste trauma é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto, à densidade do tecido e à velocidade do projétil no momento do impacto, além de fatores inerentes ao projétil (forma, composição, tamanho, velocidade, movimentação, ângulo de penetração, distância em relação à vítima) e aos tecidos atingidos (elasticidade e densidade), fazendo com que a transferência de energia cinética do projétil seja a grande responsável pelos danos teciduais8,16. Os disparos por armas de fogo provocam efeitos diversos no alvo humano, dentre eles efeitos secundários que são permanentes, estando seu estudo restrito à medicina legal. E os efeitos primários subdivididos em: Ação direta provocada pelo impacto do projétil contra os tecidos do corpo, manifestando-se pelo mecanismo de martelo e cunha, que empurra e rasga os tecidos. Ação indireta dependerá de fatores fisiológicos da região atingida. Inclui dois tipos básicos de lesões: cavidade permanente: provocada pelo projétil rompendo os tecidos caracterizando-se por área de necrose localizada, proporcional ao tamanho do projétil. Durante a transferência de ener­gia as partículas do tecido atingido se afastam, mas, por perda de substância, não retomam sua forma original. E a cavidade temporária formada no momento do impacto, produzida pelo intenso choque do projétil na massa líquida dos tecidos21. Os tecidos elásticos como os músculos, vasos sanguíneos e pele são retraídos após a passagem do projétil voltando depois à sua posição normal. Em contrapartida, todas as estruturas que sofreram o deslocamento, frequentemente são lesionadas25. Existe uma classificação para a complexidade reconstrutiva em face, baseada nas características funcionais, estéticas e estruturais envolvidas: • defeito tipo I: defeito unilateral dentoalveolar, • defeito tipo II: defeito no rebordo inferior da órbita e em maxila ipsilateral, • defeito tipo III: trauma bilateral dentoalveolar maxilar, • defeito tipo IV: trauma dentoalveolar, maxila bilateral e perda de pelo menos um assoalho de órbita. Os ferimentos por PAF no complexo maxilofacial podem apresentar lesões cerebrais associadas pela proximidade entre a face e o cérebro ou pela energia de impacto gerada. Em traumatismos da região cérvico-facial será avaliada a possibilidade de traumatismo crânio-encefálico (TCE) e raquimedular17. Em um estudo prospectivo com diagnóstico de fratura de órbita com blow-out, por análise clínica e tomográfica de face multislice (TC) sem contraste, observou-se enoftalmia, diplopia, perda ou diminuição da sensibilidade no território do nervo infraorbitário ipsilateral à fratura, fixação do globo ocular por pinçamento ou de gordura ou de músculo extraocular, ectrópio, laceração de partes moles e midríase paralítica. As fraturas foram tratadas com redução cruenta por incisão subciliar com descolamento da periórbita, fixação com placas e parafusos de titânio e correção de blow-out com cartilagem de orelha ou lâmina de copolímero de ácido polil-láctico (82%) e ácido poli-l-glicólico (18%). No pré-operatório e após seis meses os pacientes foram avaliados por oftalmologista. As sequelas transitórias desapareceram em no máximo três meses de pós-operatório; as definitivas permanecem após seis primeiros meses de acompanhamento, observando-se parestesia do nervo infraorbitário e midríase paralítica15. A enoftalmia e diplopia nesses traumas são causadas pelo aumento patológico e assimétrico da complacência e do diâmetro da cavidade orbitária fraturada. A fixação do globo ocular é uma complicação que define o tratamento como urgência, pois quanto mais tempo Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. em alguns casos, pela possibilidade de deslocamento do projétil por ferromagnetismo12. A combinação de técnicas radiográficas intraoral e extraoral, variação dos ângulos de incidência, qualidade dos raios X e modificação do posicionamento do filme são recursos usados para obter o máximo de informações apenas com radiografias convencionais17. A decisão de extração de projétil é individualizada, com indicações e contraindicações. Indicações O projétil ou fragmento formam um foco de supuração se mantendo até que este seja removido ou drenado espontaneamente por uma fístula. O corpo estranho causa dor nos músculos, ossos, tendões, adjacente aos nervos ou mesmo superficialmente, observando se a dor é causada pela cicatriz em torno do fragmento ou pelo projétil. Os orifícios de entrada ou saída cicatrizaram deixando o projétil cercado por um pequeno abcesso ou tecido de infecção a partir do encapsulamento circundante. Qualquer interferência na função dos tecidos ou órgãos é causada pelo corpo estranho. O corpo estranho influencia na condição mental justificando a sua remoção. A presença do projétil origina uma intoxicação por chumbo. Contraindicações Cirurgia levando um maior prejuízo para os tecidos do que se o projétil permanecer alojado. Condições de assepsia inadequadas para a realização de cirurgia. Reduzida probabilidade de cura asséptica ou de encontrar o projétil. Na permanência do projétil será realizado o sepultamento e acompanhamento por meio de exames de imagens, preferencialmente TC ou angiografias13,26. O dogma que os projéteis esterilizam-se devido ao calor gerado pelo atrito com o ar durante o voo ainda é aceito por muitos profissionais, porém Wolf et al. (1978) apud Vasconcellos et al.28 (2007) refutaram isso em estudo onde foram disparados projéteis contaminados com staphylococcus aureus em gelatina estéril. Dispararam projéteis estéreis em gelatina contaminada pelo agente infeccioso, observou-se que houve crescimento bacteriano ao longo do percurso do projétil no interior da gelatina. As culturas no tambor da arma, de onde os disparos foram feitos, mostraram proliferação da bactéria. O envenenamento por chumbo é incomum das feridas por PAF, podendo ocorrer quando projétil retido fica em contato com fluidos corporais solubilizando-se no líquido sinovial26. A avaliação inicial deve ser dirigida a todos os feri- Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA. as estruturas orbitárias permanecerem sequestradas e pinçadas pelos fragmentos fraturados, mais fibrose tecidual e maior dificuldade cirúrgica de liberação dos tecidos. A perda de sensibilidade do nervo infraorbitário ipsilateral prediz a fragmentação da parede anterior da maxila e/ou do rebordo orbitário inferior, podendo haver a compactação de fragmentos ósseos no trajeto deste nervo14,15,27. As fraturas mandibulares geralmente apresentam complicações como desvio mandibular em abertura máxima, em protrusão, limitação de abertura da boca, de lateralidade, mordida aberta anterior e raramente anquilose temporoman­dibular. As complicações funcionais mais comuns incluem limitação parcial dos movimentos mandibulares com desvio para o lado da fratura; mastigação unilateral do lado afetado com redução da amplitude do movimento e utilização excessiva de língua amassando o alimento contra o palato; interferência na deglutição devido à insu­ficiência do preparo do bolo alimentar e dificuldade na fala2. Os projéteis de baixa velocidade (menor que 330m/s) causam pequenos orifícios de entrada de forma circular, abrasão, contusão, laceração dos tecidos moles. Quando ossos e dentes são atingidos diretamente, formam projéteis secundários. O osso cortical, por ser menos elástico, costuma sofrer fratura cominutiva, já o osso medular pode ser perfurado. Espasmo arterial, pseudoaneurisma, hematoma, edema, trombose e hemorragia podem ocorrer quando a vascularização é atingida; nos casos onde a inervação é afetada pode levar anestesias, paralisias e parestesias. Já projéteis de alta velocidade (maior que 600m/s) geralmente são perfurantes, com ferimento de saída maior que o de entrada, podendo causar injúrias em vasos sanguíneos, nervos, vísceras, fraturas ósseas em áreas distantes de sua trajetória ou da cavidade temporária devido às forças compressivas10. Nos ferimentos por PAF é imprescindível a utilização de alguma técnica radiográfica, na urgência ou no exame eletivo. Será escolhida aquela que for mais adequada, conforme a estrutura anatômica de interesse, indicação, custo e tecnologia disponíveis. A tomografia computadorizada (TC) com cortes coronal e sagital do topo do crânio até a parte inferior da mandíbula é ideal para determinar a natureza da lesão de cabeça e pescoço. Para visualização das fraturas mais complexas indica-se a TC tridimensional com reconstrução do esqueleto facial. Embora 100% sensível e específica para osso facial, não detalha estruturas dentárias, danos à raiz, ou posição dos dentes, necessitando radiografias panorâmicas para avaliação adequada14,23. A ressonância magnética (RNM) é útil para determinar lesões de tecidos moles25. A TC e RNM podem sofrer prejuízo na qualidade da imagem devido a artefatos de metal, havendo na RNM a possibilidade de magnetização do projétil3, sendo contraindicada, 557 Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. Relato de caso / Case report 558 mentos, objetivando identificar e tratar os que ponham em risco a vida, sendo igual para todos os pacientes. Esta avaliação deverá ser concluída em 5 a 10 minutos e conduzida seguindo o protocolo ABCDE6,14,18,19,20. Um dos grandes riscos é o comprometimento das vias aéreas. Devem ser estabilizadas, mantidas livres, através da aspiração intrabucal, posicionamento e tracionamento da língua, em alguns casos, indicam-se intubação, cricotomia ou traqueostomia13. Após a estabilização, realiza-se limpeza copiosa da ferida por meio de irrigação com solução salina (4 a 6 litros de solução salina aplicados em jatos pulsáveis)22 para se evitar a tatuagem, pela impregnação de pólvora e fragmentos metálicos. Pode ser utilizado Povidine Degermante (PVPI) para auxiliar na limpeza, o uso de antibiótico tópico é controverso. O tratamento específico do ferimento compreende cuidados com os tecidos moles e duros para evitar infecção, perdas teciduais e sequelas, realizando o debridamento conservador para remoção de fragmentos do projétil, dentes e tecidos inviáveis e fechamento da ferida5,13,18,20, devendo ser realizada até 12 horas após estabelecido o ferimento, para ter um prognóstico mais favorável22. O período de 6 a 12 horas após o ferimento é um tempo crítico entre a contaminação e a infecção1,21. Recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos e a vacinação antitetânica devido à natureza contaminada do ferimento5. São administrados antibióticos profiláticos de amplo espectro. Os ferimentos faciais têm a tendência de seguir bactérias orais, com indicação de antibióticos intravenosos como clindamicina, com cobertura para anaeróbios e espécies de Staphylococcus14. A hemorragia significativa é comum após lesão nos tecidos moles, devido à densa vascularização da cabeça e pescoço, sendo a fonte frequente de sangramento; os ramos da carótida externa que, por serem vasos calibrosos, apresentam ligadura cirúrgica frequentemente ineficaz para hemostasia18. No paciente hemodinamicamente instável o único exame laboratorial imperativo é a prova cruzada, exigido para as transfusões sanguíneas. Quando estável requisita-se hemograma, plaquetas, provas de coagulação, gasometria arterial, testes de urina e pesquisa toxicológica, objetivando-se detectar lesões ocultas, definindo o status fisiológico14. O tratamento inicial para hemorragia é pressão e compressão local objetivando a hemostasia, nos ferimentos penetrantes no pescoço inicia-se a reposição volêmica com 1.500 a 2.000ml de Ringer lactato e avaliação da resposta à infusão, sendo indicada a reposição volêmica de até três vezes maior à perda sanguínea. A transfusão sanguínea indica-se nas perdas volêmicas acima de 1.500ml28. Durante a avaliação inicial deve-se observar a presença de lesões, estado do tecido mole facial, edemas significativos, distúrbios sensoriais nos terços médio e inferior, lábio e bochecha e alterações dos nervos faciais. No exame oftalmológico avalia-se a acuidade à luz branca e vermelha, percepção da motilidade ocular, reatividade pupilar e exame da conjuntiva. Nos pacientes prostrados, o exame da cavidade oral é fundamental para descobrir osso, fragmentos, dentes soltos, corpos estranhos, identificando e removendo próteses dentárias. A oclusão deve ser meticulosa porque tanto lesões mandibulares quanto maxilares podem causar má oclusão4,14. Alguns autores dividem o tratamento em três fases: Fase primária envolve a exploração cirúrgica realizada, preferencialmente, com o paciente sob anestesia geral e precauções pertinentes, visando evitar iatrogenias no ato operatório. A redução das fraturas na primeira intervenção favorece o tratamento, sendo a cicatrização mais rápida beneficiando psicologicamente o paciente. As fraturas causadas por projéteis de baixa velocidade podem ser estabilizadas por bloqueio maxilomandibular, osteossíntese por fios de aço, por aparelhos com pinos externos, ou miniplacas e serem definitivamente tratadas com enxertos quando as condições favorecerem7,11,22. Em grandes cominuções, contaminação ou em fraturas expostas, evita-se a manipulação sobre o osso para não sobrecarregar sua capacidade de reparação fisiológica. Os fragmentos ósseos não aderidos ao periósteo serão removidos por serem potencializadores de infecção22. Havendo o envolvimento de dentes na linha de fratura, sua permanência deverá ser estudada avaliando suas condições gerais e de seu periodonto, a possibilidade de seu uso no bloqueio maxilomandibular. A extração de um dente causará uma diminuição do osso alveolar, sua permanência poderá dar início a um foco infeccioso. A endodontia e exodontia após o tratamento serão realizadas 4 a 6 semanas após a consolidação óssea. Os ductos de Wharton e Stenon, se atingidos, serão cauterizados por 3 a 4 semanas e suturados. Se houver um grande comprometimento da glândula submandibular é recomendada sua remoção22. As técnicas de enxertia de tecidos moles serão avaliadas caso a caso6,10. Para pequenos reparos serão usados retalhos pediculados, quando os ferimentos estiverem livres de infecção. Existem casos em que a cicatrização por segunda intenção deve ser levada em conta, principalmente nos ferimentos por cartuchos de armas de caça. As grandes perdas teciduais podem ser corrigidas em outra fase do tratamento, quando estiverem sem riscos de infecção13. Fase intermediária tem início no pós-operatório da fase primaria, tendo como objetivo a prevenção e tratamento de complicações sistêmicas e locais, criando condições ideais para a fase reconstrutiva do tratamento e promover a cura do paciente. Os cuidados específicos são manobras realizadas diretamente no ferimento, visando à prevenção de Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. Fase reconstrutiva caracteriza-se pela correção das deformidades produzidas pelos ferimentos causados por projéteis. Inicia-se entre 3 a 6 meses após o tratamento primário; sua duração dependerá da necessidade de cada caso, da gravidade e das deformidades; as mais severas geralmente são causadas por projéteis de alta velocidade e estilhaços e por insucessos no tratamento primário, levando a um tratamento reconstrutivo posterior22. Na abordagem das fraturas faciais, o cirurgião tenta reconstruir a face baseado no conceito de que certas estruturas ósseas dentro da face proporcionam suporte principal nas direções vertical e anteroposterior. Verticalmente, existem três suportes bilaterais que constituem os suportes verticais principais da face, são esses: os suportes nasomaxilar, zigomático e pterigomaxilar. As estruturas que suportam a projeção facial numa direção anteroposterior incluem a barra frontal, arcada zigomática, complexo do zigoma, alvéolo maxilar, palato e o segmento basal da mandíbula. Independente do tipo de fratura facial ou de sua abordagem cirúrgica, o procedimento inicial será colocar os dentes na oclusão apropriada e a redução devida das fraturas ósseas. O reparo ósseo deverá preceder o reparo de tecido mole22. Relato de caso Paciente AJB, 43 anos, leucoderma, gênero masculino, policial militar, deu entrada na emergência do hospital da polícia militar do Rio de Janeiro e posteriormente no serviço de cirurgia bucomaxilofacial. Foi vítima de agressão por PAF em região de rebordo infraorbitário esquerdo e lábio inferior (Figura 1), apresentando história patológica pregressa e da doença atual sem alterações. Foi avaliado inicialmente pela neurocirurgia e cirurgia geral sendo submetido à traqueostomia para manutenção das vias áreas, tamponamento nasal e sutura do lábio inferior para controle da hemorragia (Figura 2). Após estabilização respiratória e hemodinâmica, o exame físico evidenciou edema e equimose em todo terço médio da face e extenso ferimento loco-regional de tecidos moles com orifício de entrada do projétil sem orifício de saída, com perda de substância óssea e fratura cominutiva em região de infraorbitária, além da desoclusão, limitação de abertura de boca e dor. A B Figura 1 – Atendimento inicial ao paciente politraumatizado vítima de projétil por arma de fogo. Figura 2 (A-B) – Manutenção das vias áreas através de traqueostomia, tamponamento nasal para controle de sangramento e presença de tatuagem por chumbo. Foram realizados exames radiográficos e TC constatando presença de fratura cominutiva em região de rebordo infraorbitário, soalho de órbita e maxilar esquerdo. Concluído os exames pré-operatórios (hemograma, coagulograma completo, glicemia, HIV e consulta pré-anestésica) foi operado para debridamento da ferida em região infraorbitária, removendo todo o material necrosado (Figuras 3 e 4). Observou-se cominução de todo rebordo infraorbitário, zigoma, maxila e seio maxilar do lado esquerdo, no mesmo tempo cirúrgico a órbita esquerda foi enucleada (Figura 5) e a ferida foi irrigada com solução fisiológica, não secando totalmente. Feito tamponamento da região, com gaze embebida em solução de colagenase e clorofenicol com espessura de cerca de 2 mm para fechamento por segunda intenção (Figura 6), concomitantemente, foi realizado bloqueio rígido Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA. infecção. As trocas diárias de curativos e a limpeza evitam a formação de escaras, controle de secreções, principalmente quando são utilizados drenos. Ao aparecimento de sinais de infecção está indicada a mudança de antibiótico com escolha feita através do antibiograma. O surgimento de cepas resistentes nesta fase poderá comprometer todo o tratamento, levando o paciente a óbito. Os cuidados sistêmicos visam o controle dos sinais vitais, equilíbrio hídrico, nutrição e de outras alterações sistêmicas; os exames laboratoriais ajudam no controle dessas alterações. 559 Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. Relato de caso / Case report 560 maxilomandibular (BIM) e trocas periódicas do curativo a cada 24 horas até o controle do exsudato (Figura 7). A cada troca de curativo foi removido todo o material necrótico com o cuidado de não utilizar detergentes, sabões ou solução antisséptica que inativa a ação da colagenase. Após 30 dias o BIM passou a ser semirrígido, não havendo êxito no fechamento completo da ferida por segunda intenção (Figura 8). Figura 3 – Debridamento da ferida e lavagem abundante com soro fisiológico. Figura 4 – Remoção de tecido necrosado e tecido ósseo desapoiado. Figura 5 – Enucleação da órbita. Figura 6 – Tamponamento da ferida com gaze usando solução de colagenase e cloranfenicol. Figura 7 – Trocas periódicas do curativo a cada 24 horas até o controle do exsudato. Figura 8 – Ferida aberta. Não fechamento da ferida. Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. Observou-se fístula na região infraorbitária com saída de líquido de coloração clara, assim, solicitou-se parecer do oftalmologista e otorrino para diagnóstico da causa da fístula. A otorrinolaringologia descartou correlação com o canal do saco lacrimal. Realizou-se tratamento endodôntico dos elementos 14, 15, 24 e 25 e exodontia dos elementos 18 e 28. Finalizado o tratamento ambulatorial realizou-se sinusectomia e antroplastia do lado direito e esquerdo, osteoplastia em região zigomática e remoção de pequeno fragmento do PAF sob anestesia geral. Foi solicitada outra TC, observando ausência da fístula, optando pelo rebatimento de retalho da região temporal com aproveitamento de sua vascularização, com objetivo de elevar a derme e nivelar o rebordo infraorbitário direito e esquerdo. Realizou-se tricotomia em região temporal e incisão por zetaplastia, rebatendo-se retalho pediculado com espessura de conjuntivo e músculo (Figura 9). O enxerto foi le- A 561 vado para a região receptora por acesso em túnel (por baixo da derme), chegando ao defeito sendo fixado por suturas (Figura 10) e protegido por micropore® também suturado em derme. Após um ano com a derme nivelada (Figura 11), sem presença de exsudato, optou-se por acesso subpalpebral para reconstrução do assoalho de órbita (Figura 12) com polietileno poroso de alta densidade e tela de titânio fixados em região remanescente do zigoma, maxila e parede nasal lateral (Figuras 13 e 14), completando-se o fechamento da derme através de enxerto na região pré-auricular do lado esquerdo (Figuras 15, 16 e 17). Após cinco meses, o paciente faz uso de prótese ocular, encontrando-se em tratamento psicológico e fisioterápico, estando reintegrado à sociedade (Figura 18 A-B). Para apresentação do caso clínico relatado foi coletado consentimento assinado pelo paciente. B A B Figura 10 (A-B) – Rebatimento de retalho temporal - o enxerto foi levado para a região receptora por acesso em túnel (por baixo da derme), chegando ao defeito. Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA. Figura 9 (A-B) – Cirurgia para fechamento da ferida - rebatimento de retalho da região temporal com aproveitamento de sua vascularização com objetivo de elevar a derme e nivelar o rebordo infraorbitário direito e esquerdo. Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. 562 Figura 12 – Reconstrução da órbita através de acesso subpalpebral. Figura 11 – Derme nivelada. Relato de caso / Case report Figura 13 – Enxerto pré-moldado para reconstrução de assoalho de órbita. Figura 14 – Reconstrução de órbita - uso de tela de titânio e enxerto para reconstrução de assoalho de órbita. Figura 16 – Fechamento da ferida com enxerto de derme da região pré-auricular. Figura 15 – Enxerto de derme - remoção de derme para fechamento da ferida através de acesso pré-auricular. Figura 17 – Derme nivelada e fechamento total da ferida. Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. A 563 B Figura 18 (A-B) – Prótese ocular - paciente fazendo uso de prótese ocular, totalmente reintegrado à sociedade. O tratamento é cada vez mais controverso em termos de reconstrução cirúrgica. Numerosos casos na literatura defendem uma intervenção prévia agressiva para uma reconstrução de todas as estruturas em apenas uma fase. Entretanto, alguns artigos são a favor de uma intervenção mais conservadora com o tratamento não cirúrgico dessas lesões faciais. Trabalhos demonstraram que a reconstrução imediata minimiza as potenciais desvantagens da técnica convencional, tais como infecção e cicatriz resultante da contração dos tecidos. Porém, cada caso deve ser estudado separadamente, pois as lesões causadas por PAF são geralmente assustadoras pela deformidade gerada pelo impacto4,5,13. Os defensores da reconstrução tardia argumentaram que o período prolongado diminui taxas de infecção, reduz detritos necróticos permitindo ao cirurgião avaliar melhor a extensão de irreversível lesão, diminuindo o edema pós-traumático, permitindo melhor avaliação das estruturas faciais. Estudos comparativos mostraram melhores resultados com o tratamento tardio. A redução imediata do espaço morto local melhora a imunorreatividade, fornecendo uma melhor cobertura biológica com maior presença de nutrientes hematogênicos essenciais para a cicatrização de feridas30. Uma revisão de 33 reconstruções faciais causadas por ferimentos por PAF observou semelhantes taxas de infecção entre o tratamento imediato e tardio, havendo aumento na contratura da ferida, causando significativamente mais deformidades estruturais e funcionais29. O tratamento conservador das fraturas por PAF constitui uma unanimidade entre os diversos estudiosos, sendo a forma de procedimento que obtém maior êxito, com menor morbidade para o paciente. Os procedimentos cirúrgicos apresentam uma possibilidade aumentada de acarretar maiores complicações pós-operatórias, frente a condutas menos invasivas24. Quando houver necessidade de adiar o tratamento cirúrgico devido a morbidades maiores, os biomodelos obtidos através de prototipagem rápida oferecem diversas vantagens, otimizando o diagnóstico, planejamento e diminuição do tempo cirúrgico. O tratamento aberto utilizando fixação interna estável deve ser o escolhido com placas reconstrutivas load-bearing. O sistema locking proporciona maior estabilidade, facilidade de manuseio ao cirurgião e menor possibilidade de infecção; quando comparadas aos parafusos não locking4, sua principal vantagem é ser desnecessário o contato íntimo da placa com o osso subjacente em todas as áreas, estabilizando os segmentos sem a necessidade de comprimir o osso à placa. Essa vantagem é importante ao usar placas grandes, como as placas de reconstrução, que podem ser muito difíceis de serem adaptadas perfeitamente ao contorno ósseo9. Conclusão Através da revisão de literatura das lesões causadas por PAF pode-se concluir que o atendimento primário desses pacientes deve seguir estritamente o protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), direcionando a avaliação para o controle das vias aéreas, assegurando sua permeabilidade. Exame neurológico completo incluindo a escala de coma de Glasgow deve ser realizado no exame secundário, juntamente com a avaliação da face e realização de radiografias, tomografias computadorizadas e, eventualmente, angiografias. Para o tratamento do ferimento por PAF em face, deve-se reconhecer que o atendimento é multidisciplinar, pois há a atuação do cirurgião geral, neurolo- Vieira MS, Rocha RA, Vieira FLD, Oliveira MA. Discussão Full Dent. Sci. 2014; 5(20):555-564. 564 gista, cirurgião bucomaxilofacial, cirurgião plástico, anestesiologista e oftalmologista. O tempo decorrido do trauma até o início do atendimento, assim como a qualificação técnica da equipe, são fatores essenciais para que o sucesso do tratamento seja alcançado, com isso o paciente receberá os cuidados necessários o mais rápido possível, reduzindo, consequentemente, o número de complicações e sequelas. Acompanhamento cirúrgico, clínico e de outras especialidades como nutricionistas, psiquiatras, psicólogos e fisioterapeutas são fundamentais no tratamento. O caso relatado ilustra todas as etapas do tratamento, bem como a reintegração do paciente à sociedade. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Relato de caso / Case report 13. 14. 15. 16. Battistetti GD, Conci RA, Sirena Neto L, et al. Projétil secundário de ferimento por arma de fogo na língua - relato de caso clínico cirúrgico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP. v. 13, n.10, p.967-74, out., 2013. Bianchini EMG, Moraes RB, Nazario D, Luz JGC. Terapêutica interdisciplinar para fratura cominutiva de côndilo por projétil de arma de fogo - enfoque miofuncional. Rev. CEFAC. 2010 Set-Out; 12(5):881-888. Crossetti SL, Costa NP, Veeck EB. Localização de projéteis de armas de fogo na região bucomaxilofacial: proposição de um método. Rev Odonto Ciência, v. 18, p. 83-100,1994. Delijaicov F, Ruman RJ, Barone JR, Barone J, Silva JVL. Tratamento de fratura mandibular cominuta ocasionada por projétil de arma de fogo. Revista Brasileira de Cirurgia Bucomaxilofacial. v10 n1 p. 69-76 2010. Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Falabella A, Velmahodd G, Yamashita D. Initial evaluation and management of gunshot wounds to the face. The Journal of Trauma, Batimore, v.45, p.39-41, 1998. Digman RO, Natvig P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Ed. Santos, 1983; p.295-300. Dimitijevic M, Konstantinovic V, Mikie A, Sjerobabin I. Evaluation of maxillofacial war injuries. Period 1992-1994. XII International Conference On Oral And Maxillofacial Surgery, Budapest, Hungria, June 1995; Abstr. 29. Dojcinovic I, Broome M, Hugentobler M, Richter M. Unusual ballistc trauma of the face with a less tethal launcher. J Oral MaxillofacSurg, v65, p.2105-2107; 2007. Ellis E. Rigid versus nonrigid fixation. In: Miloro M, Larsen P, Ghali GE. Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery. 2a ed B.C. Decker Inc; 2004; 371-82. Fonseca RJ, Walker TV, Bettis NS. Oral and maxillofacial trauma, 2 ed. Pennsylvania: Saunder Company, v.1, 1997. Gassner R, Tuli T, Hächl O, Rudisch A, Ulmer H. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 years review of 9,543 cases with 21,067 injuries. J Craniomaxillofac Surg. 2003;31(1):51-61. Hess U. The radiological diagnosis of an intraorbital bullet projectile. Radiologe 2000;40(4):404-7. Jardim G. Ferimento facial por projétil de arma de fogo: avaliação dos resultados e complicações de 52 pacientes tratados (Tese de doutorado apresentada na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Faculdade de Odontologia (Campus de Araçatuba) 2013. Araçatuba, São Paulo, 69p. Kaufman Y, Cole P, Hollier L. Contemporary issues in facial gunshot wound management. The Journal of Craniofacial Surgery. v.19, n.2 March 2008 : 421-27. Kruschewsky LS, Novais TV, Castelo-Branco B, Mello Filho FV. Aspectos epidemiológicos e sequelas nas fraturas de soalho de órbita atendidas em Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial de Salvador, Bahia. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(4): 216-20. Kummoona R, Muna AM. Evaluation immediate phase of management of missile injuries. Osbon DB. Intermediate 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. and reconstructive care of maxillofacial missile wounds. J Oral Surg. 31(6): 429-37; 2008. Martins WD, Favaro DM, Westphalen FH. Emergency maxillofacial radiology. Foreing body localization: report of cases. Dentomaxillo Radiolo. 2005 May;34(3):189-92. Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite DP. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson, 2 Volumes - 2ª Ed. Santos 2011. Volume 1, p. 509-527. Moreschi E, Casaroto AR, Trento CL, Zardetto JR. Trauma facial decorrente de arma de fogo: uma revisão de literatura. Revista Saúde e Pesquisa, v. 2, n. 1, p. 115-117, jan./ abr. 2009. Motamedi MH. Management of firearms injuries to the facial skeleton: outcomes from early primary intervention. J Emerg. Trauma Shock. 2011; 4: 212-6. Oliveira JAGP, Santos AM. Fratura de mandíbula exposta associada à lesão da artéria carótida comum por projétil de arma de fogo (PAF). Revista Brasileira de Cirurgia Bucomaxilofacial. v.11 n.1 p. 39 - 44 2011. Pena EO, Marzola C, Campos CRN et al. Tratamento das lesões faciais causadas por armas de fogo - considerações gerais, apresentação de caso e terapêutica. Rev. Ass. Maringaense Odont. v.1, n.2, Jan.,/Mar., 2000. (Revista Virtual). Rev. Odontologia da ATO, v.5, n.7, p. 762-81, Dez., 2005. (Revista Virtual) www.actiradentes.com.br. Quarella G. Ferimentos de face causados por arma de fogo. Monografia apresentada ao Curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp, 2007. Piracicaba, São Paulo, 23p. Sakae EK, Barroso MVVS, Hiraki PY, Moura T, D’Agostinho L. Tratamento conservador de fratura cominuta de mandíbula ocasionada por arma de fogo: relato de caso. Rev. Soc. Bras. Cir. Craniomaxilofac. 2008;11(3,supl):16-16. Shkrum MJ, Ramsay DA. Penetrating trauma. Close-range firearm wounds in Forensic pathology of trauma. Common problems for the pathologist. Humana Press, Totowa New Jersey, 2007 Chapter 6 p. 295- 347. Soares LP, Azoubel E. Avulsão e deglutição de terceiro molar incluso ocasionada por ferimento com arma de fogo. Rev Bras de Cir e Periodontia, v. 1, n. 4, p. 293-296, 2003. Tabrizi R, Ozkan TB, Mohammadinejad C, Minaee N. Orbital floor reconstruction. J Craniofac Surg. 2010; 21(4):1142-6. Vasconcellos RJH, Morais HHA, Carvalho RWF. Tratamento imediato de fratura de mandíbula por projétil de arma de fogo. Sistema de Educação em Saúde Continuada à Distância, ciclo 4 módulo 3, p9-68, 2007. Vasconez HC, Shockley ME, Luce EA. High-energy gunshot wounds to the face. Ann Plast Surg 1996;36(1):18-25. Vayvada H, Menderes A, Mustafa Y et al. Management of close range, high energy shotgun and rifle wounds to the face. J Craniofacial Surg 2005;16(5).
