Disciplina MD 142

Disciplina MD 142 / 2011
Professora Silvia B. Mazon
Marcela de Oliveira Carniello
RA 122127
Fichamento 1
A Prova de Trabalho de Parto Aumenta a Morbidade Materna e
Neonatal em Primíparas com uma Cesárea Anterior?
Jacinta Pereira Matias, Mary Angela Parpinelli, José Guilherme Cecatti, Renato Passini Júnior
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – V. 25, n º 4, p. 255-260, 2003
Introdução A cesárea é um dos procedimentos cirúrgicos mais executados e conhecidos na
atualidade. Isto se deve aos avanços tecnológicos para procedimentos cirúrgicos e ao
progressivo aumento de sua indicação por parte das equipes médicas. Grande parte das
indicações está relacionada à cesárea eletiva (CE) de repetição, o que contribui para a
manutenção do dogma “uma vez cesárea, sempre cesárea”.
A prática da CE de repetição não é mais rotina para todas as equipes obstétricas atuais, pois
além de contribuir para a elevação global das taxas de cesárea, pode elevar a morbidade materna
relacionada a sua repetição (placenta prévia, acretismo placentário) e aumentar
desnecessariamente os custos da assistência obstétrica. A crença de que a prova de trabalho de
parto (PTP) causa aumento dos índices de complicações maternas (principalmente a rotura
uterina) para mulheres que já realizaram a cesárea não pode ser levada como verdadeira, já que,
no fim do século XX, um grande número de mulheres com antecedente de uma cesárea
evoluíram para parto vaginal espontâneo, com baixa incidência de morbidade, tanto materna
quanto perinatal.
O objetivo do estudo realizado foi analisar os resultados maternos e perinatais segundo a
realização de CE ou PTP, independente da via final do parto, em mulheres com um único parto
anterior por cesárea.
Pacientes e Métodos Foram construídos dois grupos de pacientes: cesárea eletiva, definida para
o parto por cesárea na ausência de trabalho de parto espontâneo ou induzido, e prova de trabalho
de parto, para a presença de trabalho de parto espontâneo ou induzido, independente da forma
de termino do parto. As variáveis de controle consideradas foram: idade materna, presença de
antecedentes mórbidos clínicos e/ou obstétricos, intervalo interparto, realização de pré-natal,
vitalidade do primeiro filho, altura da mulher, presença de rotura prematura das membranas,
volume anormal de liquido amniótico e resultado da cardiotocografia.
Para as estatísticas, foram aplicados testes de Chi quadrado e de Fisher para todas as variáveis,
sendo considerado como valor de significância estatística o valor de p< 0,05.
Resultados Foram analisados 2068 casos, dos quais 322 realizaram a CE e 1746 o PTP no
período de 1986 a 1998. Houve uma tendência de queda no percentual de realização do CE e um
respectivo aumento da indicação de PTP. A análise comparativa dos dois grupos de pacientes
revelou significativa diferença entre alguns aspectos sociodemográficos – dentre as pacientes
com idade superior a 35 anos, a proporção das que realizaram CE foi duas vezes maior do que
as que realizaram PTP, e com idade inferior a 19 anos, a freqüência foi duas vezes maior no
grupo do PTP; o antecedente de morte do primeiro filho na época do segundo parto ocorreu em
8,1% no grupo de CE e em 4,4% no de PTP; também foi observado maior percentual de
indicação de CE quando o volume do liquido amniótico era anormal, entretanto, mulheres com
ocorrência de amniorrexe prematura foram mais freqüentemente submetidas a PTP e
independente do intervalo interparto, a preferência foi pelo PTP.
Não houve diferença significativa quanto a ocorrência de complicações puerpurais imediatas,
que ocorreu em pequeno numero de casos, nos dois grupos. Entretanto, a freqüência de rotura
uterina foi maior nas mulheres submetidas a PTP, e a freqüência de histerectomia foi superior
naquelas submetidas a CE. Houve cerca de três vezes mais recém-nascidos prematuros, além de
recém-nascidos com peso inferior a 2.500 kg ou 4.000 kg no grupo de CE.
Discussão Ao longo dos treze anos de estudo, percebeu-se claro decréscimo na realização de
CE em mulheres com cesárea anterior. Além disso, o estudo demonstrou que a PTP não
aumentou a ocorrência de complicações pueripurais imediatas graves ou de resultados perinatais
desfavoráveis.
A diminuição na taxa de realização de CE pode refletir a tendência mundial de se reduzir a
repetição automática da cesárea no grupo de mulheres com este procedimento cirúrgico
antecedente, justificado pelo baixo risco da PTP e como estratégia para diminuir as taxas
globais de cesáreas. Não houve diferença estatística entre os grupos quando considerada a
ocorrência de óbito materno, rotura uterina e histerectomia. As metanálises observadas para a
discussão do estudo revelaram, entretanto, que, em um total de 47682 mulheres, a rotura uterina
foi duas vezes mais freqüente em mulheres submetidas à PTP. Porém, os textos também
mostraram que a morbidade materna, a necessidade de transfusão sanguínea e a histerectomia
foram menores quando a PTP foi realizada.
Na avaliação dos resultados perinatais, a PTP não conferiu risco significativo para recém
nascidos deprimidos em relação ao grupo de CE. Este resultado, no entanto, difere daqueles de
alguns estudos internacionais, que apontam que a PTP eleva o risco para os recém nascidos.
As metanalises e os estudos internacionais avaliados sugerem que tamanho amostral maior seja
necessário para que se chegue a conclusões definitivas sobre o assunto.