sangramentos de 3º trimestre

SANGRAMENTOS DE 3º TRIMESTRE
1. PLACENTA PRÉVIA
• DEFINIÇÃO: placenta inserida no segmento inferior do útero (após 28 semanas)
• CLASSIFICAÇÃO: - Centro-total
- Centro-parcial
- Marginal
- Lateral (< 6 cm do OIC)
• ETIOLOGIA: - Vascularização deficiente da decídua: alterações inflamatórias ou
atróficas, multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias
uterinas (cesárea anterior!); associação com acretismo placentário (busca
vascularização)
- Placentas grandes: gestação múltipla, eritroblastose fetal
• DIAGNÓSTICO: - Placenta de inserção baixa até 28 semanas
- CONFIRMAÇÃO SÓ APÓS 28 SEMANAS
- Clínica: - sangramento genital indolor de repetição, vivo, condizente com o
estado hemodinâmico da paciente
- fazer exame especular, NÃO TOCAR
- USG (melhor TV): realizar com Doppler para descartar acretismo placentário
(fazer RM se suspeita forte)
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: - DPP
- Rotura uterina
- Rotura de vasa prévia (inserção velamentosa do cordão)
• CONDUTA:
- Pós-parto: pontos hemostáticos (captonagem), ocitocina,...
OBS: PP centro-total: cesárea mesmo se óbito fetal
2. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
• DEFINIÇÃO: descolamento da placenta normalmente inserida (corpo uterino)
após 20 semanas de gestação e antes da expulsão fetal
• INCIDÊNCIA: cerca de 1%
• ETIOLOGIA:
- TRAUMÁTICAS:
- Causas externas: acidentes (traumas diretos, intensos), versão externa (p/ virar
uma apresentação pélvica)
- Causas internas: Cordão curto, escoamento rápido de LA em polidrâmnio,
retração uterina pós-parto do 1º gemelar, movimentação fetal excessiva,
hipertonia primária ou iatrogênica (ocitocina)
- NÃO TRAUMÁTICAS:
Fatores predisponentes: Hipertensão arterial (princip. crônica), Infecção, Tempo
prolongado de RPM, DM, Gemelaridade, tabagismo, drogas (álcool e cocaína),
multiparidade, idade materna avançada, cesárea prévia, RCF, predisposição a
alterações vasculares (DM tipo II descompensado, trombofilias), antecedentes
pessoais de DPP, miomatose uterina
• FATOR DE DETERMINISMO: Hipertensão arterial, presente em 75% dos casos
(às vezes a paciente não chega hipertensa por instabilidade hemodinâmica.
• DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICA:
- aumento da AU
- dor súbita e intensa no baixo ventre
- sangramento vaginal escuro (80%); 20% não exterioriza sangramento, mas há
hematoma retroplacentário
- Hipertonia e/ou hiperatividade uterina
- Bolsa das águas tensa / hemoâmnio
- Parada dos movimentos fetais, dificuldade de ausculta do BCF
- Estado de choque ou pré-choque (pode ser desproporcional ao sangramento
exteriorizado)
Aguardar TP até 40 semanas
CESÁREA
Com 36-37 sem
Lateral
Marginal
Centro-total
Centro-parcial
Termo
Pré-termo
INTERNAÇÃO :
- reserva de sangue, TS
- controle materno-fetal (vitalidade)
- corticóide entre 26 e 34 semanas
- evitar uterolíticos (vasodilatação)
- resolução com 37 semanas
INTERRUPÇÃO
HEMORRAGIA LEVE
HEMORRAGIA GRAVE
28
- Convergência tensional (pinçamento da PA com aumento da PAD nas hipertensas)
- Fazer especular e toque
- USG: - Exclusão de placenta prévia
- Coágulo retro-placentário; LEVE (<30% de descolamento), MODERADO (30-50%), GRAVE (>50%)
- Visualização da elevação da placa coriônica
- aumento localizado da espessura placentária
- Imagens sigestivas de coágulos no estômago fetal
- OBS: se feto vivo e viável, NÃO REALIZAR USG! Ir direto para sala de parto
- CARDIOTOCOGRAFIA: - Foco pode estar ausente
- Sinais de sofrimento fetal
- Contratilidade uterina: taquissistolia / metrossístoles
• EVOLUÇÃO: Apoplexia uterina - útero de Couvelaire: aspecto tigróide (infiltrado de hemácias entre as fibras
miometriais, causando sua dissociação e necrose, promovendo perda da capacidade contrátil do útero.
• COMPLICAÇÕES: - Maternas: - choque hipovolêmico (c/ IRA pré-renal)
- Coagulopatia (consumo, liberação de pró-coagulantes-CIVD, diminuição da agregação plaquetária)
- Sd. De Sheehan (a longo prazo; necrose hipofisária – amenorréia)
- Fetais: - Mortalidade (25%)
- Prematuridade
- Anóxia
• DIAGNÓSTICO DOFERENCIAL:
- Placenta prévia
- Rotura de seio marginal
- Rotura uterina (já em TP, cesárea anterior, parada da dor)
- Rotura de vasa prévia (correlação com rotura da bolsa)
- Ectópica avançada (abdominal – não sangra)
• TRATAMENTO:
- Princípios: - Parturição rápida
- Adequada transfusão sangüínea
- Adequada analgesia
- Monitorização materno-fetal
- Conduta geral: MOV (monitorização de PA, FC e diurese/ O2 / Acesso venoso)
- Conduta laboratorial: - Tipagem sangüínea
- Hb/Ht (ideal ≥30%)
- Coagulograma + fibrinogênio: - CIVD: Plaq<100.000 + alargamento do TTPA
- Fibrinogênio para guiar administração de plasma
- Avaliação renal (se oligúria - <25 ml/h)
- Reposição volêmica: Sangue (sobe 3% do Ht por unidade), Papa de hemáceas, volume (Ringer, SF/SG), plasma fresco
(elevar
fibrinogênio), concentrado de plaquetas
- Conduta obstétrica:
OBS: amniotomia: - diminui a pressão intra-uterina, melhora a hipertonia, coordena as contrações, dificulta a ampliação
das áreas
de descolamento, diminui a hemorragia, diminui a compressão da V. Cava inferior, evidencia hemoâmnio.
Realizar no CO, com monitorização.
FETO VIVO
≥ 28 semanas
< 28 semanas
amniotomia
INTERRUPÇÃO
pela via mais
rápida
FETO MORTO
CONDIÇÕES MATERNAS
ALTERADAS
AMNIOTOMIA e INTERRUPÇÃO pela via mais rápida
(em geral cesárea)
PRESERVADAS
AMNIOTOMIA e INTERRUPÇÃO até 6 horas do início do quadro
(checar condições h/h)
29 30
- Conduta pós-parto: - Administração de ocitócitos (em bolus e/ou diretamente no útero; ocitocina ou ergotrate)
- Embolização das Aa. uterinas
- Ligadura da A. hipogástrica
- Histerectomia subtotal (+rápida)
- Complicações pós-parto: - atonia uterina (útero de Couvelert)
- IRA
3. ROTURA UTERINA - DD de hemorragia de 3º trimestre
• IMINÊNCIA DE ROTURA: Sinal de distensão segmentar: BANDL-FROMMEL
- Sinal de Bandl: anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical, que separa o corpo do segmento inferior do útero
- Sinal de Frommel: Ligamentos redondos retesados e desviados para a frente
• ROTURA INSTALADA: - Dor pára porque cessam as contrações
- Hemorragia (não necessariamente se rotura alta)
- Choque
- Irritação peritoneal
- Paralização do TP
- Deformidades abdominais
4. OUTRAS CAUSAS:
- ROTURA DE VASA PRÉVIA (Inserção velamentosa do cordão)
- ROTURA DO SEIO MARGINAL