ReflexaoI neuro

Especialidades Cirúrgicas: Neurocirurgia
Reflexão I – Especificidades da neurocirurgia
A neurocirurgia tem um campo de actuação diversificado e complexo. São
realizadas intervenções intracranianas, por traumatismo craniano, tumores, distúrbios
vasculares, hidrocefalia, epilepsia e doença de Parkison. A neurocirurgia também é
responsável por intervir em distúrbios da coluna, por situação de trauma ou fracturas,
traumatismo da medula espinal, estenoso espinal, tumores da coluna e patologia discal.
Podem ainda intervir em situações de estenose carotídea, dor crónica e reconstrução de
malformações congênitas (por.ex: craniosinostoses).
Espera-se
que
os
enfermeiros
perioperatórios
detenham
conhecimentos
relacionados com a neuroanatomia, função e sintomatologia clínica das patologias
neurocirúrgicas que exigem uma resposta cirúrgica (Rothrock, 2009). Essas competências
permitem que o enfermeiro antecipe e responda positivamente às necessidades e
complicações intraoperatórias, quer do doente, como da equipa cirúrgica.
Breve abordagem anatómica e fisiológica
O sistema nervoso é o conjunto de nervos, gânglios e centros nervosos que
asseguram o comando e a coordenação das funções vitais além da recepção das mensagens
sensoriais. É constituído pelo sistema nervoso central, que inclui o encéfalo e a espinal
medula, e pelo sistema nervoso periférico (composto pelos 12 pares de nervos cranianos e
nervos raquideanos), que inclui o sistema somático e o sistema autónomo. O sistema
nervoso somático é composto pelos nervos sensoriais, que mantêm o corpo em contacto
com o mundo exterior, e pelos nervos que comandam as reações do corpo a esse mundo
exterior. O sistema nervoso autónomo controla o funcionamento interno do organismo (a
respiração, o ritmo cardíaco e outras atividades fisiológicas), além de determinadas reações
físicas relacionadas com emoções.
No sistema nervoso central, a espinal medula é a parte do eixo cerebroespinal com
aspecto de cordão branco, subcilíndrico, que apresenta dois sulcos profundos, um anterior
e um posterior, e alguns sulcos laterais. Encontra-se alojada no canal raquidiano da coluna
vertebral. O encéfalo é composto por cérebro, cerebelo e tronco cerebral (ou bolbo
raquidiano). A inteligência, a capacidade de aprender e de julgar, residem nas duas
metades - hemisférios - que constituem o cérebro. Este ocupa inteiramente a parte superior
do crânio. O cerebelo tem 1/8 do volume do cérebro e as suas funções principais são a
manutenção do equilíbrio e a coordenação da atividade muscular. O tronco cerebral inclui
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o tálamo e o hipotálamo, que regulam as sensações de fome sede, sono e comportamento
sexual; o mesencéfalo e a ponte, que transferem impulsos de um local para outro do
encéfalo; e a medula, que comanda a respiração, a pressão sanguínea, os batimentos do
coração, entre outras atividades vitais.
Breve referência às patologias mais frequentes em neurocirurgia
Deformidades
Craniossinostose – Deformidade pediátrica mais comum. Provocada por um
encerramento prematuro das suturas cranianas, levando a deformidade estética e
do Crânio
aumento da pressão intracraniana.
Tumores cerebrais (malignos ou benignos) e classificados de acordo com o seu tipo
celular. Existem mais de 120 tumores cerebrais, segundo a classificação da OMS.
Lesões
Alguns exemplos: tipo gliomas (astrocitomas, oligodendroglioma, ependimoma,
Patológicas
meduloblastoma); meningiomas; tumores dos nervos cranianos (Scwaannomas);
do Cérebro
neoplasias hematopoiéticas e linfomas; germinoma, teratoma (células embrionárias);
quistos (epidermóides, colóides); tumores da região selar (adenoma da hipófise),
craniofaringeomas; tumores metastásicos.
Sistema
ventricular e
LCR
Hidrocefalia – marcada por uma acumulação excessiva de LCR nos ventrículos
cerebrais, devido à interrupção da sua circulação ou não absorção do mesmo. Pode
ocorrer devido a: condições congénitas, estenose do aqueduto, presentça de tumores ou
quistos.
Aneurismas – a maioria destas lesões ocorrem nas bifurcações dos grandes vasos
condutores da circulação cerebral (artéria comunicante posterior). A intervenção
cirúrgica depende das características do aneurisma.
Malformações vasculares – lesões congénitas que têm potencial para produzir
sintomas em qualquer período da vida de um individuo com a malformação. Estas
podem ser arterio-venosas (MAV), malformações cavernosas, telangectasias capilares
e malformações venosas.
Circulação
Hematomas – ocorrem devido a uma acumulação de sangue que coagula, formando
Cerebral
uma lesão ocupante de espaço. Os hematomas podem ser intracerebrais, provocando
uma compressão das estruturas cerebrais e depressão das funções vitais. O hematoma
epidural é de origem arterial e provoca hemorragia rápida situada na dura, sob o crânio.
O hematomas subdural é geralmente de origem venosa e tem uma drenagem mais
lenta, com o sangue acumulado entre a dura e a aracnoide, por cima de um hemisfério.
Estes podem ainda ser classificados em subdurais crónicos, sub-agudos e agudos.
Isquémia cerebral – Pode ocorrer em qualquer parte do cérebro, devido a uma oclusão
ou embolização arterial.
Lesões na
Meningocelo – Lesão congénita, mais frequentemente localizada a nível lombar
(mielomeningocelo), que resulta na falta de união dos arcos vertebrais durante o
Medula
desenvolvimento fetal. O saco cheio de líquido e de paredes finas costuma conter
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elementos neurais.
espinal e
Trauma - provocando fracturas, subluxações e herniação de discos.
estruturas
Tumores da coluna e medula – os tumores mais frequentes são de origem
adjacentes
metastásica. De acordo com a localização podem ser classificados em tumores
extradurais (fora da dura) ou intradurais (interior da dura).
Abcesso epidural espinal
Patologia dos discos intervertebrais – ocorre uma ruptura dos discos, provocando
fissuras e o deslocamento do núcleo pulposo, a protusão do núcleo pode originar
compressão da raíz nervosa e radiculopatia.
Das principais cirurgias realizadas pela especialidade de neurocirugia temos:
CIRURGIA CRANIANA
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CIRURGIA COLUNA
Buracos
de
trépano
(Trepanação)
Craniotomia
Excisão da hipófise via
transfenoidal
Craniectomia
Cranioplastia
Procedimentos
por
esterotaxia
Colocação
de
shunt
ventrículo peritoneal
Colocação de drenagem
ventricular externa
Craniossinostose
Ventriculoscopia
Clipagem de aneurismas
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Laminectomia
Foraminectomia
Discectomia
Artrodese
Equipamentos específicos:
A. Microscópio
Em neurocirurgia é frequente a utilização de microscópio, para a fase microcirúrgica.
Este equipamento é delicado e devendo ser manipulado com especial atenção, no
sentido de preservar a sua integridade e colocado na posição que o cirurgião requerer.
B. Fixador Mayfield
A cabeça é segura com o fixador Mayfield. A cabeça
é fixa com três pinos de metal, que perfuram o
crânio e, depois de travado, o fixador está seguro à
marquesa.
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C. Electrobisturi
A corrente eléctrica é utilizada para aquecer o filamento que se encontra na ponta do
cautério. A corrente eléctrica volta pela mesma via, não passando, então, pelo paciente.
O calor é transmitido directamente para o tecido, a fim de se obter os efeitos
terapêuticos. Na eletrocirurgia, a corrente eléctrica é produzida por um gerador, chega
no corpo do paciente por um eléctrodo activo, agindo nos tecidos-alvo, e sai através do
eléctrodo neutro (placa dispersiva). Esta corrente eléctrica, ao encontrar a resistência do
tecido humano, é transformada em calor. O calor produzido determina os efeitos
terapêuticos, seja de corte ou coagulação. A ponta do eléctrodo activo não sofre
aquecimento. Quando o eléctrodo neutro está distante do eléctrodo activo, sob a forma
de uma placa, temos o sistema monopolar.
D. Bipolar
No sistema bipolar, o eléctrodo positivo e o eléctrodo neutro estão separados por uma
pequena distância, limitando o fluxo da corrente eléctrica.
E. Aspirador de circulação
F. Craneótomo
O craneótomo é um dispositivo que permite abrir, com
precisão e rapidez, uma pequena abertura no crânio dos
doentes que necessitam de cirurgia. O craneótomo permite
encurtar o tempo de cirurgia devido à sua precisão e
possibilidade de alargamento da incisão inicial. É
composto por várias peças, de acordo com o tipo de corte que é necessário: broca de
trépano, peça de serra (para fazer abertura da craniotomia), ponteiro, drill, etc.
G. Neuronavegação
Este equipamento combina diferentes tecnologias como as
imagens digitalizadas da tomografia e ressonância, conceitos de
estereotaxia dando coordenadas cartesianas da estrutura estudada
e finalmente a transmissão de dados em tempo real por sistemas
de telemetria. O objectivo é ter imagens reais durante a cirurgia
das estruturas do cérebro ou da coluna antes mesmo de iniciar o
procedimento permitindo que o médico vá directamente ao encontro da lesão,
diminuindo o risco de danificar as estruturas adjacentes. Do mesmo modo, possibilita a
remoção do máximo da lesão com maior segurança. Inicialmente os doentes são
submetidos a imagens de tomografia e/ou ressonância magnética respeitando protocolo
específico para neuronavegação durante a aquisição da imagem. Estas imagens são
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depois carregadas no aparelho de neuronavegação possibilitando uma reconstrução
tridimensional do cérebro ou coluna e a localização exacta da lesão. Após a anestesia e
o posicionamento do doente o aparelho de neuronavegação é colocado estrategicamente
de um dos lados do doente, de acordo com a opção do cirurgião. Esse aparelho permitirá
receber os sinais enviados por um pequeno dispositivo que é fixo ao lado da cabeça do
doente para que o aparelho possa localizá-lo e criar um sistema de coordenadas, que são
sobrepostas às imagens tridimensionais do paciente já previamente gravadas no
aparelho, mas o Neuronavegador ainda não tem os pontos de referência do crânio ou da
coluna, que serão dados pelo médico. Com uma ponteira o neurocirurgião toca em
pontos anatómicos específicos do doente como a base do nariz, margem da órbita,
lâmina da vértebra, entre outros e a partir daí o aparelho consegue localizar todas as
outras estruturas ao redor exibindo no ecrã todo o cérebro ou a coluna de acordo com o
movimento da ponteira. O desenvolvimento deste aparelho é possibilitou minimizar ao
máximo os riscos intraoperatórios inerentes aos procedimentos neurocirúrgicos.
H. Cavitron (aspirador cirúrgico ultrassónico)
O desenvolvimento do Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
(CUSA) permitiu a remoção de tumores cerebrais e medulares com
maior segurança para o doente, pois preserva os tecidos adjacentes
à lesão e ocorre uma menor mobilização dessas mesmas estruturas.
Este equipamento é capaz de desfazer o tecido tumoral em
pequenos pedaços por técnicas de ultrassom de alta frequência.
Após liquefazer o tecido tumoral a ponteira do aspirador possui
acoplado um sistema contínuo de irrigação e sucção com
possibilidade de controlar a potência de acordo com o tipo de lesão. Tem a capacidade
de não destruir o tecido cerebral ou medular normal ao redor da lesão pois esta
apresenta uma consistência diferente do tecido tumoral.
I. Cadeira para o cirurgião e bancos (ajudantes)
Na fase de microcirurgia muitas vezes o cirurgião utiliza uma cadeira específica, com
apoio de braços para estar mais confortável durante a intervenção, que pode durar várias
horas. Os ajudantes podem necessitar de bancos para ajudar ou observar a cirurgia.
Os procedimentos neurocirúrgicos exigem equipamentos específicos. O enfermeiro
circulante e instrumentista devem certificar-se que esses equipamentos estão disponíveis na
sala operatória. A ligação desses aparelhos, quer às tomadas eléctricas, como depois a
ligação parte estéril/não estéril, devem ser efectuadas o mais próximo possível, permitindo
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a circulação em volta da sala e a diminuição do risco de queda e acidentes por parte dos
profissionais de saúde. Do mesmo modo, o enfermeiro circulante e instrumentista devem
avaliar a integridade do campo estéril, aquando do estabelecimento dessas ligações. Os
equipamentos que têm ecrãs devem ser dispostos de modo a garantir uma visualização
confortável para o cirurgião. Deve haver também um cuidado no sentido de deixar espaço
livre para o posicionamento do microscópio, aquando da entrada na fase de microcirurgia.
Os requisitos enunciados anteriormente representam um desafio para os enfermeiros
perioperatórios, pois além da presença desses equipamentos específicos na sala, são
necessários os equipamentos essenciais à anestesia e por vezes até intensificadores de
imagem, que podem condicionar a circulação dos profissionais dentro da sala operatória,
principalmente se esta for de reduzidas dimensões. A equipa de enfermagem assume um
papel de relevo na organização e disposição de todos os equipamentos no sentido de
minimizar a ocorrência de acidentes, quer para os profissionais de saúde como para os
próprios doentes.
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