o poder na relação com o utente na prática de cuidados

O PODER NA RELAÇÃO COM O UTENTE
NA PRÁTICA DE CUIDADOS
Maria da Conceição Saraiva da Silva Costa Bento
Pressupostos
• Os sistemas e as organizações não mudam porque muda a
legislação, independentemente da visão mais hospitálocenctrica ou
sanitarista que a sustente (Carapinheiro, 1993).
•As mudanças de paradigma são muito lentas (kunh,1970).
•Os Modelos expostos nem sempre são coincidentes com os
modelos em uso (Shön, 1982).
•As práticas profissionais são heterogéneas .
•A reflexão sobre as práticas, pode operar a aproximação entre os
diferentes discursos (Shön, 1982).
O Poder na relação com o utente na prática de cuidados
A Pessoa no centro dos cuidados É a aposta da RNCCI,
promovendo a sua autonomia através de uma prestação
de cuidados de qualidade. (…)
É a partir de uma lógica centrada na pessoa, que se
pode insuflar nos contextos dos cuidados uma nova
atmosfera de humanidade e melhorar a qualidade real do
serviço que se oferece (…) (Programa da formação)
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bury (1979)
Modelo Médico
SISTEMA
DE SAÚDE
Modelo Global
- Modelo fechado
- Modelo aberto
- A doença, é reconhecida
como sendo principalmente,
um problema orgânico
- A doença é reconhecida como um fenómeno complexo,
implica uma série de factores relativos ao indivíduo,
família, meio envolvente, que devem ser considerados
tanto ao nível do diagnóstico como do tratamento e sua
evolução
-Afecta indivíduos
- Deve ser diagnosticada e
tratada (perspectiva
curativa);
- Por médicos
- Num sistema de saúde
centrado numa organização,
dirigida por médicos, o
hospital, e no qual os
esforços devem ser
orientados para os aspectos
curativos
- Sem negligenciar o aspecto orgânico, o modelo tem em
conta igualmente os aspectos humanos e sociais que
intervêm no comportamento do indivíduo e sua família
- Necessita de uma abordagem contínua, que inclui
desde a prevenção à reabilitação, que tem em conta
factores orgânicos, psicológicos e sociais, tanto quando
se trata de doenças crónicas como agudas
- O sistema não é medicamente centrado, nem
autónomo.
- É constituído por diferentes profissionais que
trabalham em colaboração
- É entendido como sistema aberto em inter-relação com
a comunidade
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985
MODELO CENTRADO NA
DOENÇA
MODELO CENTRADO NA PESSOA e
ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções
Principais Concepções
- O objecto principal é a doença
- O objecto é a pessoa, a forma como vive e como vive
a sua doença, com vista a promover a sua saúde e bem
– estar, tal como a pessoa o define,
- As doenças o organizador dos serviços
e cuidados, conduzindo a acção
- A saúde é entendida como ausência de
doença;
- O corpo é visto como uma máquina em
bom ou mau estado;
- A pessoa é entendida como um ser único, com
valores, crenças e desejos de natureza individual,
aspirações e sentimentos;
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)
MODELO CENTRADO NA DOENÇA
MODELO CENTRADO NA PESSOA e ABERTURA
AO MUNDO
Principais Concepções
Principais Concepções
- Preocupação com a eficácia e rapidez
- O paciente é dependente
- O cuidador é uma pessoa recurso. Tem saberes, e
competências no domínio da saúde, para ajudar a pessoa
a mudar de comportamentos e a fazer face à doença, a
atingir a máxima autonomia no auto cuidado, mas não
ignora a experiência e saberes do cliente;
- O profissional é uma autoridade
- Paternalismo (o médico sabe mais que o
paciente a propósito da doença, dos
tratamentos e da forma como o doente deve
agir, pelo que age no melhor interesse do
paciente.
- O poder de profissionais e utentes é o mesmo, embora
com bases diferentes. Para o profissional, do seu saber
científico sobre a saúde, a doença e da sua capacidade
de oferecer assistência nos momentos de crise. O poder
do cliente vem do facto de ser ele a decidir seguir ou
não os conselhos e recomendações de quem cuida.
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985– (Continuação)
MODELO CENTRADO NA
DOENÇA
MODELO CENTRADO NA PESSOA e
ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções
Principais Concepções
- Corpo e espírito separados (natureza
dualista)
(doenças psicossomáticas, devem ser
confiadas ao psiquiatra)
- Doutrina das causas,
- Preocupação com os sintomas e
aspectos físicos do tratamento,
aspectos psicológicos, económicos, ou
da qualidade de vida, são pouco
considerados;
- Corpo e espírito nunca podem ser separados
- As pessoas devem ser percebidas numa perspectiva
holística
- A saúde é entendida como um estado de completo
bem-estar físico, mental e social, a promoção da saúde
e bem-estar e prevenção das doenças é a prioridade.
(Saúde é a capacidade do individuo ou do grupo de
realizar as suas aspirações e satisfazer as suas
necessidades, (…) ser capaz de mudar o seu ambiente
e de se adaptar a ele – OMS)
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)
MODELO CENTRADO NA DOENÇA
MODELO CENTRADO NA PESSOA e ABERTURA
AO MUNDO
Principais Concepções
Principais Concepções
- A doença é fundamentalmente entendida
como um fenómeno biológico;
- A dor não é valorizada
- A doença é vista como tendo causas multifactorias e
como sendo frequentemente uma resposta adaptativa a
mudanças no ambiente em que vive;
- Lógica centrada na especialização
- A pessoa é cliente de cuidados
- A doença é compreendida de forma
redutora (a bioquímica, a histologia, a - Dor e doença são uma informação que resulta de um
microanatomia, é central na formação dos conflito e falta de harmonia
técnicos, sendo a sociologia e a psicologia,
ecologia e a antropologia relegada para
segundo plano)
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)
MODELO CENTRADO NA DOENÇA
MODELO CENTRADO NA PESSOA e
ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções
Principais Concepções
- O profissional deve ser afectivamente neutro;
- O paciente deve ser passivo, não tendo qualquer
papel activo no diagnóstico ou tratamento
- Orientação para o indivíduo, a família e o meio
não são objecto de atenção ou cuidados
- Age-se em nome do interesse do paciente
- O utente é activo. Escolhe as medidas
preventivas e tratamentos a seguir.
- A maior parte das actividades e saúde são
decididas em parceria
-Os cuidados são planeados em função das
necessidades individuais e têm em conta hábitos
e escolhas da pessoa;
MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)
MODELO CENTRADO NA DOENÇA
MODELO CENTRADO NA PESSOA e
ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções
Principais Concepções
- A intervenção é sempre preferível à ausência de
intervenção.
- Os cuidados são cuidados técnicos;
- A relação é vivida à margem do que são
efectivamente cuidados e é instrumental
- Manipulação do corpo, que se tornam o lugar
onde se realizam as tarefas;
-Os cuidados ao corpo, de manutenção, visam
essencialmente anular os efeitos da doença e do
hospital. Garantir o acesso dos profissionais ao
corpo “limpo”, são standardizados, e fazem parte
de uma rotina.
-Valorização dos cuidados de conforto e
manutenção de vida. Revalorização na prestação
de cuidados de tecnologias simples,
compreendidas e utilizadas pelas pessoas;
reabilitação dos cuidados mediados pelo corpo –
massagens, toque, etc.
- A informação partilhada com o utente pode ela
em si mesmo ser terapêutica. Partilhar a
informação sobre o diagnóstico e o prognóstico
pode em si mesmos trazer soluções.
- Valorização da relação que é mediadora do
cuidado e terapêutica
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Construção de uma síntese a partir de vários estudos e análises
integrativas (Riemen, 1986; May, 1990; Essen & Sjoden, 1991;
Howarde,1993; Carapinheiro, 1993; Gandara, 2000; Mariz,
2005; Fernandes, 2008
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
O Poder Como Dominação (Julien Freund)
•O poder de reduzir o utente a um corpo-objecto;
•O poder de decidir de modo soberano;
•O poder de submeter e coagir
O poder como capacidade de “Agir em conjunto” (Hannah Arent)
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sub categoria
O poder de redução do
utente a um corpoobjecto
Temas
O corpo é o principal
objecto de cuidados
Não assistência nas
necessidades Humanas
Desvalorização da
dimensão relacional
Características
Sentimentos Utente
- Desvalorização do
utente como ser
pessoal;
Humilhação;
-Separação do
doente da doença;
Revolta;
- Atitudes
intervencionistas
sobre o corpo;
- Utilização de
instrumentos e
técnicas de modo
isolado e centrado
apenas na cura da
doença;
Abandono;
Desrespeitado na sua
condição de pessoa;
Frustração
Ansiedade
Injustiça na repartição
de bens e serviços;
Não reconhecimento
das sua necessidades;
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sub categoria
O poder de redução do
utente a um corpoobjecto
Temas
Características
Sentimentos Utente
- O utente é
reconhecido pelos
seus problemas
físicos, doença ou
incapacidades;
Humilhação;
- Desvalorização dos
sintomas
apresentados pelo
doente que não
adquiram
expressão orgânica
evidente
Desrespeitado na sua
condição de pessoa;
- Doente
transformado em
caso “AVC”, “caso
bonito”
Abandono;
Revolta;
Frustração
Ansiedade
Injustiça na repartição
de bens e serviços;
Não reconhecimento
das sua necessidades;
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Sub categoria
O poder de redução do
utente a um corpoobjecto
Temas
Características
-Atitudes de indiferença e
desinteresse perante as
necessidades da pessoa,
particularmente as não
físicas;
- Indisponibilidade para
atender às necessidades
(“voltar as costas, tenho
mais que fazer”);
- Espera-se que o Utente,
realize as suas AVD,
rápida e eficazmente,
independentemente de
ser ou não capaz;
Sentimentos Utente
Ser tratado como
objecto;
De não ser cuidado;
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Sub categoria
O poder de redução do
utente a um corpoobjecto
Temas
Características
Sentimentos Utente
- Não fornecimento de
recursos que o U. sente
que lhe são necessários;
Humilhação;
- Não valorização da
dimensão afectiva e
espiritual;
Revolta;
- A organização
ritualizada dos serviços
e cuidados evita o
envolvimento afectivo
Técnico-Utente
- Não reconhecimento do
corpo com um corposujeito;
Abandono;
Desrespeitado na sua
condição de pessoa;
Frustração
Ansiedade
Injustiça na repartição
de bens e serviços;
Não reconhecimento
das sua necessidades;
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Sub categoria
O poder de redução do
utente a um corpoobjecto
Temas
Características
Sentimentos Utente
-O Técnico comanda;
Humilhação;
- Acção centrada no
técnico;
Abandono;
Revolta;
- Não envolvimento numa
relação interpessoal
Desrespeitado na sua
condição de pessoa;
-Técnicas operativas:
Frustração
Objectivação;
Ansiedade
Omissão; evitamento
- Relação paternalista
baseada no princípio da
Beneficência e saber
profissional
Injustiça na repartição
de bens e serviços;
Não reconhecimento
das sua necessidades;
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sub categoria
Temas
O poder de decidir
de modo soberano
O centro da decisão é
o técnico de saúde,
Médico/Enfermeiro
Características
- O técnico assume a
responsabilidade da
decisão sobre os
cuidados e tratamentos;
- Não inclusão do Utente
no processo decisório;
Sentimentos Utente
Revolta por não ter
papel activo na tomada
de decisão;
Insegurança
Abandono
Ausência de
Informação, que
- Ausência de informação
permita ao utente cosobre os cuidados que se
participar na decisão e vão prestar, sobre a sua
conhecer as razões
situação e perspectivas
dos cuidados
de futuro;
Medo
Insatisfação
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Sub categoria
O poder de decidir
de modo soberano
Temas
Características
- Exclusão do Utente do
planeamento dos cuidados;
- O Utente é visto como
recipiente passivo de
cuidados, incapaz de tomar
decisões sobre si e sobre os
cuidados;
Sentimentos Utente
Não é posta em causa a
competência técnica, mas
relacional
Submissão
Desenvolvimento de
estratégias com vista à
obtenção de informação;
-Espera-se que o Utente seja
submisso e dócil
- Não são tidos em conta a
vontade, desejos, opiniões do
utente;
- Comunicação quase
inexistente;
- Não valorização da
participação do Utente como
um Eu-Adulto;
“O doente Profissional”,
rentabiliza os
conhecimentos (espaços,
tempos, relações entre
médicos e enfermeiros) na
interacção com outros
doentes, transformando-se
no “informador
privilegiado”
O Poder Como Dominação
(Continuação)
Sub categoria
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Temas
Características
O poder de decidir
de modo soberano
-Institucionalização de
rotinas e ritualização de
cuidados que funcionam
como controlo da
passividade e submissão
-Não valorização das
dimensões afectiva,
cognitiva e psicológica;
- Monocracia
- Soberania
Paternalismo
Inferioridade hierárquica
(saber científico e técnico e
saberes profanos)
Sentimentos Utente
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sub categoria
Temas
Características
Sentimentos Utente
O poder de coagir e
submeter
Existência de uma
relação
comando/obediência
Reconhecimento da
possibilidade/ poder
virtual de aplicar
sanções
A contestação gera
conflitos
- Desigualdade na
relação, em que o
Utente desempenha um
papel subalterno de
submissão e
dependência;
Revolta
- O Utente é encarado
como executor de
ordens que tem que
cumprir sob pena de
sofrer represálias ou
gerar conflitos;
Medo de ser penalizado
(que leva a agir de
acordo com o que se
pensa que é esperado e
a aceitar as imposições)
Regresso a um estado
infantil
Coação
Revolta por impotência
para agir
- As opiniões contrárias,
do Utente, ou não estar
habituado a fazer do
Rotulado/castigado
modo que é pedido, não
é valorizado;
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Sub categoria
Temas
Características
Sentimentos Utente
O poder de coagir e
submeter
- O Utente é apenas o
agente da acção, que
deve submeter-se ao
livre arbítrio do
Técnico;
Gera submissão e
passividade, que o
doente não quer, mas
sente que não pode
contrariar
- Prevalência do corpoobjecto sobre o corpoconsciência
Perda real de poder
Incapacidade de fazer
prevalecer direitos e
influenciar a decisão
O Poder Como Dominação
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Sub categoria
O poder de coagir
e submeter
Temas
Características
- Impossibilidade do Utente exprimir
a sua identidade, submissão a um
conjunto de normas (passa a ser um
nº identificado com uma cama, um
quarto, é-lhe dado um “uniforme”,
um diagnóstico, é-lhe dito o que
pode e não pode fazer), o que o
reduz a uma situação de dependência
e a um estádio de infantilidade;
- Entendimento instrumental das
relações com os doentes
- Classificação dos Utentes: “os que
colaboram” os que não colaboram”,
bons doentes, “maus doentes”,
“doentes ordeiros”, “doentes
respeitadores”, “doentes abusivos”
Sentimentos
Utente
O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sub categoria/Temas
Co participação no
processo decisório
Características
- Agir em conjunto;
- Conhecer a Pessoa;
Valorização da autonomia
- Inclusão do Utente na
tomada de decisão sobre si e
sobre os cuidados;
Desenvolvimento de
Relação de Ajuda
Sentimentos Utente
-Disponibilidade para ouvir;
Desejo de envolvimento e
participação nas decisões
sobre si
Sente-se responsável
- Manifestação de interesse e
preocupação pelo Utente;
Reconhecimento da
competência e saber dos
técnicos, (técnicas e
relacionais )pelos utentes,
que os leva a decidir delegar,
certos de que podem avocar
o poder delegado
Segurança
- Transmissão de informação
em linguagem simples,
acessível; não científica,
criando ambiente positivo e
ajudando na exploração de
sentimentos;
Bem-estar
Respeitado como pessoa
Implicação nos cuidados e
tratamentos;
O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
(Continuação)
Temas
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Características
Sentimentos Utente
Co participação no
processo decisório
- Respostas claras e precisas
às perguntas, sem falsas
esperanças;
Reconhecimento da
competência técnica e
relacional do
cuidador/Técnico Sensação
de poder e controlo sobre a
situação
- Não pressionamento para a
compreensão e assimilação
de vasta informação;
Segurança em delegar as
decisões no profissional
Sentimento de expressão de
liberdade: direito à
informação; direito a optar;
Direito a perguntar, direito
de decidir ou
autodeterminar-se
O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
(Continuação)
Temas
Co participação no
processo decisório
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Características
- Dar tempo;
- Reconhecimento das
emoções, crenças e desejos
de natureza individual;
- Compreensão empática;
- Aceitação recíproca
- Não imposição de decisões
- Utilização do Humor nos
cuidados;
- Organização do trabalho
numa base de relação
individual;
Sentimentos Utente
O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
(Continuação)
Temas
Co participação no
processo decisório
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Características
-Consignar o poder de escolher quem
mais gosta para ter um
relacionamento mais profundo ou
ajudar a resolver problemas;
- A possibilidade de escolher horários
e formas e tratamento;
- Ser justo (justiça distributiva na
distribuição dos recursos/tempo;
- Colocar o Utente no Centro dos
cuidados: é considerá-lo corposujeito,
- Aceitação da individualidade de
cada doente, validação das suas
experiências e daquilo que os faz
sentir bem e dá sentido à vida, mesmo
que não corresponda exactamente ao
saber dominante;
Sentimentos Utente
O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
(Continuação)
Temas
Co participação no
processo decisório
Características
-Flexibilidade para integrar os saberes do
doente, mesmo que não estejam a apoiar as
melhores práticas, mas simplesmente
práticas menos más;
- procura-se ajudar a pessoa a ganhar
controle sobre a sua vida
(capacitação/empowerment)
- Negociação: Não utilização da coerção ou
dominação, conformidade obtida de forma
voluntária;
-Não punição, mas reforço e recompensa
por boa conduta, os cuidados, mesmo
invasivos são aceites como sendo
desenvolvidos no seu melhor interesse;
- A dinâmica da relação inclui a
possibilidade de resistência ao poder dos
peritos, o doente pode optar por não segui
as ordens ou orientações dos profissionais
Sentimentos Utente
MODELOS DE INTERACÇÃO ENFERMEIRO – CLIENTE, NA TOMADA DE
DECISÃO (Beaver, 2007)
Jogam-se Poder e Capacitação (empowerment)
Modelo
Paternalista
Modelo
Informativo
Modelo
Interpretativo
Modelo
Deliberativo
Os Profissionais de
saúde tomam as
decisões pelo doente
Os Profissionais de
saúde fornecem
informação ao
cliente que lhe
permita fazer a
escolha desejada
Os Profissionais de
saúde e cliente
interagem para
identificarem as
preferências dos
últimos e os
profissionais apoiam
a tomada de decisão
Há um intercâmbio
bilateral de
informação entre o
cliente e o
profissional de
saúde, de forma, a
que as preferências
do cliente sejam
tidas em
consideração, para
se chegar a um
acordo sobre
escolhas a fazer.
Enfatiza a discussão
de alternativas.
Subdimensões dos Cinco Processos de Cuidar
Adaptado de Swanson, 1991- (Desenvolvimentos Empírico de uma Teoria do Cuidar de médio alcance)
Subdimensões dos Cinco Processos de Cuidar
CONHECER
Esforçar-se por compreender um
acontecimento com o significado que ele tem
na vida do outro
ESTAR COM
Estar emocionalmente presente com o outro.
FAZER POR
Fazer pelo outro o que ela/ele faria se lhe
fosse possível
POSSIBILITAR
Facilitar a passagem dos outros pelas
transições da vida e de acontecimentos
desconhecidos.
MANTER A CRENÇA
Manter a fé na capacidade dos outros para
ultrapassar um acontecimento ou transição e
enfrentar um futuro com significado
Evitar ideias pré-concebidas
Centrar-se no cliente
Apreciar cuidadosamente
Procurar sinais
Envolver ambos
Estar presente
Mostrar competência
Partilhar sentimentos
Não sobrecarregar o outro
Confortar
Antecipar
Desempenhar com competência
Proteger
Preservar a dignidade
Informar/explicar
Apoiar/permitir
Centrar-se no outro
Gerar alternativas/reflectir sobre
Validar/dar “Feedback”
Acreditar em /estimar
Manter uma atitude de esperança
Oferecer uma atitude de optimismo realista
Ir até ao fim com o outro
Síntese dos Elementos e Indicadores do cuidar de Milton Mayeroff
ELEMENTOS
CONHECIMENTO
INDICADORES
 Conhecer o outro:
- Quais as suas capacidades
- Quais as sua necessidades
- Quais as suas incapacidades/limitações
 Conhecer-me a mim:
- Quais as minhas capacidades
- Quais as minhas limitações
- Como responder às necessidades do outro
RITMOS ALTERNATIVOS
PACIÊNCIA
 Agir de acordo com as expectativas
 Agir e verificar resultados
 Manter ou modificar o comportamento de acordo com os resultados
 Respeitar o ritmo do outro
 Permitir o crescimento do outro no seu tempo e à sua maneira.
 Participar com o outro
 Escutar
 Estar presente
 Dar espaço para o outro pensar e agir
 Tolerância
Adaptado de Mayeroff, Milton – On caring, 1990
Síntese dos Elementos e Indicadores do cuidar de Milton Mayeroff
(Continuação)
ELEMENTOS
HONESTIDADE
CONFIANÇA
HUMILDADE
INDICADORES
 Confrontar-se e ser aberto consigo próprio.
 Ver o outro como ele é
 Responder às necessidades do outro e respeitá-las
 Ver-me como sou
 Ser autêntico
 Verificar se o que faço ajuda o crescimento do outro
 Estar aberto à correcção de erros
 Estar aberto
 Promover a autoconfiança do outro
 Perceber a existência independente do outro
Não pretender ser o que não sou
Estar disponível para aprender mais acerca do outro
Estar disponível para aprender mais acerca de mim
Estar disponível para aprender mais sobre aquilo que o cuidar envolve
Estar orgulhoso do trabalho bem feito
Adaptado de Mayeroff, Milton – On caring, 1990
Síntese dos Elementos e Indicadores do cuidar de Milton Mayeroff
(Continuação)
ELEMENTOS
INDICADORES
 ESPERANÇA
 Esperar a realização do outro através do cuidar
 Alargar o significado do presente com esperança no futuro
 CONFIANÇA
 Confiar no crescimento do outro
 Confiar na minha capacidade de cuidar
 Ajudar o outro a caminhar para o desconhecido
Adaptado de Mayeroff, Milton – On caring, 1990