Dengue - Subpav

DENGUE
2010-2011
CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE
COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.– 2010/2011
Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne
 Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF.
 Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da
UFF com Tese em Dengue Hemorrágico.
 Membro do Grupo de Assessoria Técnica de Dengue do
Estado do Rio de Janeiro.
 Pesquisadora da Fiocruz em dengue com vários artigos
publicados sobre o tema.
 Co-autora dos manuais de dengue do MS.
 Coordenadora do Prevenir da Unimed Leste Fluminense.
 Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.
TUTORES DA SMSDC/CASS
Dra Lúcia Silveira (SMSDC/SUBHUE)
Dra Janaina Ferreira (SMSDC/SUBHUE)
Dra Sarah Figueiredo (SMSDC/SUBHUE)
Dra Rosimar Vianna Silva (SMSDC/SUBHUE)
Dra Angela Rego (SUBPAV/PSF)
Dra Fátima Penso (SUBHUE)
Dra Solange Leal (SUBHUE)
TUTORES COLABORADORES REDE SMSDC RJ
Dra Marisa Aloe(HMJ –SOPERJ)
Dra Tereza Mello (HMRPS)
Dra Eliane Calazans (CAP 2.1)
Dr. Sidney Rocha de Mattos Jr (HMCD)
Circulação Viral 2010.
DEN4
DEN- 1
DEN- 2
DEN- 3
Em decorrência do processo de hiperendemicidade do
dengue no Brasil, vem ocorrendo uma mudança na sua
distribuição etária, havendo um progressivo aumento da
incidência em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, tem
havido também um aumento da incidência das formas
graves.
Situação Problema
DBLS, fem., 20 anos, parda, casada,
residente em Niterói.
Queixa: Dor e febre.
Início súbito há dois dias com mialgias
generalizadas, cefaléia holocraniana ,
prostração, anorexia e febre de até 39º. C, a
qual não passa mesmo com uso de analgésico.
História epidemiológica: mosquitos no
domicílio, contato com água de enchente e
com paciente tuberculoso.
PODE SER DENGUE?
Febre ate 7 dias +
2 sintomas
(cefaléia;dor retroorbitária;
mialgias; artralgias;
prostração ou exantema.)
Contato com vetor
e área de transmissão do
vírus dengue.
Curso Clínico da Doença
Temperatura Axilar em Graus Centígrados
40
39,5
39
38,8
39
38
39
38,2
37,8
38
37,5
37
FASE DE
RECUPERAÇÃO.
36,6
35,4
FASE FEBRIL
FASE CRÍTICA – Não ocorre em todos ( 10 a 15%?)
o.C
geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia.
Duração de 24 a 48 h –
Caracteriza por aumento da permeabilidade vascular e extravasamento
plasmático .
Curso Clínico da Doença
FASE FEBRIL
 Febre com duração de 2 a 7 dias.
 Associada a: eritema facial, dor no corpo,cefaléia prostração e anorexia.
(não é possível prever evolução nessa fase)
Fase Crítica –Duração de 24 a 48 h – Não
ocorre em todos.
Caracteriza por: aumento da permeabilidade capilar com a
normalização da temperatura . geralmente do 3 ao 7 dia ou
na defervescencia.
FASE DE RECUPERAÇÂO.
Desaparecimento da febre com melhora do estado geral.
Pode aparecer: um exantema “ ilhas bancas em um mar vermelho”,
prurido e bradicardia ao ECG.
O Hto estabiliza ou diminui,A elevação dos leucócitos tipicamente
precede a normalização do número de plaquetas. reabsorção de
líquidos extravasado
VERDE
SEM
RISCO
CLÍNICO
OU SOCIAL
OU
SINAIS DE
ALARME
AMARELO
RISCO CLÍNICO OU
SOCIAL OU SINAIS DE
ALARME
SEM SINAL DE ALARME:
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
LEITOS DE OBSERVAÇÃO 24H
SINAL DE ALARME:
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
INTERNAÇÃO
ATENÇÃO
TERCIÁRIA
VERMELHO
EXTRAVASAMENTO
PLASMATICO: CHOQUE
INSUF REPIRATÓRIA
HEMORRAGIA GRAVE
DANO ORGANICO
ATENÇÃO
TERCIÁRIA
UTI
Quadro Clínico Febre
Início, abrupto.Responde mal a antitérmico nos
dias iniciais. Duração de um a 7 dias.
Pode alcançar 40ºC e geralmente regride em platô.
O período febril tende a ser menor nos pacientes que
já tiveram a doença antes. Pode ser bifásica.
 Cefaléia (holocraniana) e dor retro-orbitária;
Podem ser intensas.
 Artralgias (pequena e grandes articulações), dor
óssea e mialgias( predominando na região lombar e nos
membros inferiores).
Quadro Clínico
 Manifestações Digestivas:
Anorexia , náuseas, vômitos e diarréia.
 Exantema – que pode surgir no início como eritema
generalizado e fugaz e após 3 ou 4 dias como exantema
máculo-papular ou escarlatitiforme generalizado,atingindo
as regiões palmo-plantares.Ocorre entre 30 e 50% dos
pacientes .
 Prurido- pode acontecer sozinho ou
acompanhar a segunda fase do exantema.
Manifestações Hemorrágicas podem
ocorrer em todas formas de dengue.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prova do laço (  após o quinto dia)
Sangramento no local de punção
Petéquias
Equimoses
Epistaxes
Gengivorragias
Hemorragia subconjuntival
Hematúria microscópica e macroscópica
Sangramento do trato gastrointestinal
Metrorragia
Hemoptise
Sinais de Alerta
 Dor abdominal intensa e contínua;
 Vômito persistente;
 Hipotensão postural ou lipotímia;
 Sonolência, agitação ou irritabilidade;
 Hepatomegalia;
 Sangramento espontâneo viscerais (hematêmese
e/ou melena);
 Diminuição da diurese ( avaliar em 6 h);
 Hemoconcentração concomitante a queda abrupta
das plaquetas;
 Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independente de
manifestações hemorrágicas
Sônia Maris O. Zagne
Evidências de Aumento da Permeabilidade
Vascular e Extravasamento Plasmático.
Derrame Pleural- 14,3% internados (Rx). + no 4º. Dia..
Predomina no lado direito. Correlaciona-se com gravidade.
Ascite
Derrame pericárdico
Redução do volume
circulante
Extravasamento
plasmático para o
interstício
Queda da PA.
Desequilíbrio oferta e
utilização do oxigênio
tecidual .
•Hematócrito aumentado (definido como 20% ou
mais acima da linha de base ou uma queda semelhante
após tratamento de substituição de volume);
•Hipoproteinemia;
Sônia Maris O. Zagne
Evidencias Clinicas do Aumento da
Permeabilidade Vascular e
Extravasamento Plasmático.
Choque Hipovolêmico
O extravasamento plasmático para o interstício ocasiona
uma redução do volume circulante, que determina hipovolemia,
a qual leva a um desequilíbrio entre a oferta e utilização
do oxigênio tecidual e celular acarretando hipoxia tecidual e
disfunção orgânica.
Na fase inicial a PA pode ter valores normais.
Hipotensão arterial em adultos :
1. pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou
2. pressão arterial média < 70 mmHg ou
3. Sônia
uma
diminuição
Maris
O. Zagne de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base.
Em 913 pacientes com dengue - 167com
manifestações pouco usuais.
Predomínio em DH III e IV.
Hepatite-53 caso
Estudo de 1.585 casos de dengue:
Elevação transaminases em 65%
 44,5% na faixa de até 3vezes ;
 16% níveis < a 10 vezes .
Provável DEN-3.
(Souza et al., 2002).
18%
(27%)
Manifestações neurológicas-49 (25%)
Deteriorização renal- 14
(7%)
Lesão Cardíaca _ 15
(8%)
Lesão Pulmonar- 18
(9%)
Colecistite alitiásica-18
(9%)
Pancreatite -
(1%)
Abdome agudo
Mendez A -2006 .
2
21
(11%)
COLECISTITE ALITIÁSICA POR
DENGUE
Quadro clínico compatível com dengue
associado a dor abdominal.
Ultra-sonografias evidenciaram vesícula
biliar distendida com paredes difusamente
espessadas sem evidências ou sinais de
litíase em seu interior (colecistite alitiásica).
Auto-limitada, que deve ser pesquisada
em todos os pacientes que tenham dor
abdominal (como sinal de alerta).
A conduta adequada restringe-se ao
tratamento de suporte, devendo
a cirurgia ser reservada às
complicações.
Resposta Imunológica
em Dengue.
A resposta
imunologic
a
Vírus Dengue
Protetora
conduzir a
cura
Hospedeiro
A resposta imunologica
na infecção por virus
Dengue pode ser.
Patogenica
evoluir para
formas graves e
morte.
O microambiente das citocinas é um dos fatores mais importantes na indução
da resposta imunologica e sua direção.
Outra característica importante são os fatores genéticos
Sônia Maris O. Zagne
Formas Graves de Dengue
DIS-REGULACÃO
da reposta Inmunológica que
é transitoria que tem como :
CONSEQÜÊNCIA
Vasculopatia inicialmente
funcional .
.
PROVOCA
Abertura dos “poros vasculares”
Extravasamento de proteínas e
líquidos
Perda de liquido para terceiro
espaço.
Sônia Maris O. Zagne
•
•
•
•
•
PERCEBE
Hemoconcentração
Manifestações Hemorrágicas
Trombocitopenia
Queda da Pressão Arterial
Choque e Morte (24/48 horas)
SITUAÇÃO PROBLEMA
RESUMO- A.S
 1º. - 3º. Dias- síndrome febril
aguda.
Fase Febril. Presença do vírus
 4º. Dia- sem febre melhor dos
sintomas. A noite dor abdominal
intensa.
 5º. Dia-. Hemoconcentração
 (Htº 64% )
 Choque ( PA 60 sistólica mmHg)
 6º. Dia- Hemoconcentração ,
petéquias e hematúria, acidose
metabólica, PA 0. Óbito
Fase Crítica.
Sinais de Alerta.
Sem viremia.
Dis- regulação imune
PASSO 1: AVALIAÇÃO CLÍNICA
1
ANAMNESE: febre marca início da doença, cronologia sinais e sintomas,
história patológica, epidemiológica e social
2
EXAME FÍSICO
3
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANAMNESE
A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a
seguir devem constar em prontuário.
História da doença atual.
a) caracterização da curva febril ( a data de início da febre).
b) cronologia dos sinais e sintomas.
c) pesquisa de sinais de alarme.
d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:
e) Variações no nível de consciência.
f) Uso de medicação e hidratantes.
Epidemiologia.
g) Casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho.
h) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de
transmissão de dengue.
História Patológica Pregressa
Doenças crônicas associadas:
a) hipertensão arterial,
b) diabetes mellitus,
c) Doença pulmonar obstrutiva crônica.
d) doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme),
e) doença renal crônica,
f) doença grave do sistema cardiovascular,
g) doença acidopéptica e
h) doenças auto-imunes.
Uso de medicamentos:
com a aspirina, mesmo em baixa dose; antiinflamatório,
anticoagulante, pentoxifilina, imunossupressores e todos ou
Exame Físico Geral
 Sinais vitais: Verificar a pressão arterial em duas
posições, pulso freqüência e amplitude; freqüência e
padrão respiratório e temperatura.
 Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo
(palpebral,de parede abdominal e de membros), assim
como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas e
esclera. Avaliar o estado de hidratação e enchimento
capilar
 Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto
respiratório e de derrame pleural e pericárdico.
 Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e
ascite.
 Sistema nervoso: Avaliação do estado mental;pesquisar
sinais de irritação meníngea; sensibilidade e força
muscular.
Exame físico geral
ATENÇÃO!!! OBRIGATÓRIOS.
 Medida da pressão arterial em duas posições.
 Freqüência do pulso em duas posições.
 A verificação do tempo do enchimento capilar.
• O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo
de até dois segundos. Para sua verificação pode se
comparar o tempo de enchimento do paciente com o do
examinador
Sônia Maris O. Zagne
Antes de haver uma queda substancial na pressão arterial
sistólica, poderá haver um fenômeno de pinçamento da
pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial
sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmHg,
caracterizando a pressão arterial convergente.
Diagnóstico Diferencial
Virais
 Rubéola.
 Sarampo.
 Parvovirose
 Febre Amarela
 Influenza
 Hepatite A
 Hantavirose
DOENÇA
Hto Hb
VHS
Transaminases
DENGUE
LEPTOSPIROSE
eleva
reduz
normal
aumentado
elevada em 52,2% elevada 55,5%
Bacterianas
 Malária.
 Meningococcemia
 Meningite
 Infecções bacterianas e
 sepses
 Febre Maculosa
 Leptospirose
Diagnóstico Diferencial entre Dengue e
Leptospirose .
Centro de Referência de Dengue em Campos
Prof.Luiz José de Souza.
CASO SUSPEITO DE DENGUE
4
•
•
•
Exames complementares indicados ao caso.
O hemograma deve ser feito no primeiro atendimento.
Se o paciente apresentar fatores de risco para formas graves ou estiver
em unidade com facilidade de realizar o exame, ele somente será sempre
liberado após o resultado do exame.
Se estiver em unidade que não realiza o exame no local e for de baixo
risco, pode ir para casa e retornar no dia seguinte para reavaliação.
HEMOGRAMA:
Leucócitos: 1º -3º dias- leucopenia e neutropenia
3º-8º dias- normal ou elevada em casos graves.
 Plaquetas -ponto de coorte < 100.000 mm³.
1º -3º dias – geralmente normal
3º-8º dias- em 55% dos pacientes < 100.000 mm³
A plaquetopenia não atribui risco de forma grave, embora possa
ser o primeiro indicativo de início da fase crítica.
HEMOGRAMA:

Hematócrito.
Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do
próprio paciente.
o 1º -3º dias – geralmente normal.
o Hematócrito em ascensão- Marca o inicio da Fase Critica;
o O valor é diretamente proporcional a gravidade.
o Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é
altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o
extravasamento de plasma.
o
Hto
Suspeito
Aumentado
Criança
> 38 %
> 45 %
Mulheres
> 45 %
> 48 %
Homens
> 48%
> 54 %
Aumento do valor habitual.
10% - Suspeito -
20% - Aumentado
Métodos de Imagem
Rx de Tórax PA, perfil
Laurel
Ultrassonografia:
Útil para detectar transudação
plasmática precocemente a
partir do 3º dia de doença.
O mais comum é o derrame
pleural.
Mais sensível que o RX na detecção de
derrame.
CASO SUSPEITO DE DENGUE
4
Exames laboratoriais não específicos indicados ao caso
PASSO -2
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FASE DA DOENÇA E
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
PASSO -3
CONDUTA
5
NOTIFICAR A DOENÇA
6
GESTÃO CLÍNICA DO CASO conforme RISCO/VULNERABILIDADE
Febril
Critica
Recuperação
FASES DA DOENÇA
 Hipovolemia ou choque;
 Lesão orgânica grave;
 Hemorragia viscerais;
 Sinais Alarme !!!!!
FATORES DE RISCO:
 Idade- < de 15 anos e > de de 60 anos.
 Grávidas.
 Doenças crônicas.
 Paciente sem plena autonomia.
 Dificuldade de acesso ao serviço de saúde.
Risco
Clínico
Risco
Social.
Dengue com Choque
Lesão orgânica grave
Alto
GRUPO ESPECIAL:
Crianças ou idosos ou
grávida ou com
doença previas.
Hemorragia visceral
R
Dengue com Sinais de
Alerta
I
Médio
S
C
Adultos sem doença
Previas ou que não é do grupo
especial
Com capacidade de cuidado
e acesso ao serviço de
saúde.
Dengue sem manifestações
hemorrágica visceral, sem
sinais de alerta ou choque
Sônia Maris O. Zagne
O
Baixo
Sem capacidade de
auto-cuidado e/ou de acesso
ao serviço de saúde.
Gerenciamento por Grupo de Risco
GESTÃO CLÍNICA do caso por grupo de risco.
Estratificado em baixo risco de complicaçõesAcompanhamento no nível básico (primário) de saúde.
Estratificado em potencial risco de complicações Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde.
Estratificado em alto risco de complicações ou
necessidade de tratamento imediato para redução de
risco de vida- Acompanhamento no nível médio
(secundário ) de saúde com internação formal. Pode
necessitar de UTI.
SITUAÇÃO PROBLEMA
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia ,
prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com
quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.
Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm,
Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros
foram normais.
Caso Suspeito de Dengue sem: Choque,Sinais de alarme
Não pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações.
Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas
últimas 6 horas.
Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica.
Verde
SITUAÇÃO PROBLEMA
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este
quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.
Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
NOTIFICAÇÃO DO CASO.
SOLICITAR HEMOGRAMA.
colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade;
ver resultado em até 24h após a realização.
RESULTADO
Htº 40% , leucometria 3.500 mm³ e plaquetas 168.000 mm³
ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL
60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.
CRIANÇAS : < 2 anos 50-100ml cada vez (1/4 a ½ copo de cada vez)
> 2 anos 100-200ml (1/2 a 1 copo de cada vez)
1/3 SORO ORAL
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA
REPOUSO
ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.
RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.
Baixo risco
CONDUTA:
NOTIFICAÇÃO DO CASO.
SOLICITAR HEMOGRAMA.
colher após a consulta ou no dia seguinte;
 na própria unidade;
ver resultado em até 24h após a realização.
ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL
60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou
outros líquidos.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA
REPOUSO
ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.
RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.
SITUAÇÃO PROBLEMA
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este
quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.
Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça,
pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais
de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico
normais
Continua de baixo risco.
SOLICITAR HEMOGRAMA.
ver resultado em até 4 -6h após a realização.
RESULTADO
Htº 44% , leucometria 3.100 mm³ e plaquetas 68.000 mm³
Estadiamento?
Baixo risco (Verde)
CONDUTA -RETORNO:
REFAZER A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO ( sinais de alarme)
Sem
alterações
AVALIAR HEMOGRAMA.
Normal
Baixo risco:
Manter prescrição
Retorno se
necessário.
Alterado
Se hto elevado menos de
10 % ou plaquetas>
50.000 e < 100.000.
Solicitar hemograma
Retorno em 24 h.
Reforçar hidratação oral.
Alterações
Alterado
Se hto elevado mais de
10 %
ou plaquetas < 50.000;
ou alterações clinicas
MUDANÇA DE RISCO
SITUAÇÃO PROBLEMA
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia,
manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue.
Diurese normal.
Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame
da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame
Prova do laço+. Demais dados do exame físico Normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+.
Demais dados do exame físico normais.
Ficou na unidade por 6 h e fez hidratação venosa.Novo Hemograma –
Normal. Retornou no quinto dia sentindo-se bem.
Continua de baixo risco.
SOLICITAR HEMOGRAMA.
ver resultado em até 24 h após a realização.
RESULTADO
Htº 39% , leucometria 5.100 mm³ e plaquetas 108.000 mm³
Estadiamento?
Médio risco - Amarelo.
1
•
•
•
•
•
RISCO CLÍNICO/SOCIAL SEM SA
Grupo especial:
Crianças <15ª, gestantes, adultos >60ª
Comorbidades:
HAS, DM, DRC, obesidade, ICC, dçs crônicas
• SINAL DE ALARME: dor abdominal intensa e
2
contínua,hipotensão postural ou lipotímia, vômito
persistente, sonolência, agitação ou irritabilidade,
hepatomegalia, sangramento espontâneo visceral,
diminuição da diurese, hemoconcentração concomitante
a queda abrupta das plaquetas
• ESTE GRUPO PODE TER OU NÃO RISCO CLÍNICO
PRÉVIO OU SOCIAL
AVALIAÇÃO: HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO
Sinais de alarme
Risco clínico e social
 Dor abdominal intensa e
contínua.
 Hipotensão postural ou lipotímia.
 Vômito persistente.
 Sonolência, agitação ou
irritabilidade.
 Hepatomegalia.
 Sangramento espontâneo
visceral.
 Diminuição da diurese.
 Hemoconcentração concomitante
a queda abrupta das plaquetas
 Menores de 15 anos de idade.
 Adultos com mais de 60 anos.
 Grávidas.
 Adultos e crianças com
 hipertensão, obesidade,
diabete
 ou doenças crônicas.
Médio risco- Amarelo.
AMARELO (1) – Sem sinais de alerta
Pacientes com hematócrito estável, sem sinais de gravidade, aceitando
TRO, ou que tenham reduzido Ht após HV, com melhora clínica, SE
MANTERÃO EM REGIME DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL.
1-Prescrição:
Orientar hidratação oral
( 60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral)
Prescrição de medicação sintomática
( dipirona ou paracetamol)
2- Orientação
escrita a pacientes e familiares.
.
. 3 – Monitoração: revisão diária para avaliação da progressão da doença;
hemograma completo no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério
clínico;
 Defervescência da febre – retornar obrigatoriamente neste dia a unidade;
Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos
sinais de alarme.
AMARELO (1) – Sem sinais de alerta
 Pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir
líquidos:
•
Reposição volêmica parenteral com SF 0,9% 20ml/Kg em
04 horas.
Pacientes com hematócrito elevado, mesmo sem outros sinais de
gravidade, deverão receber reposição volêmica venosa –
SF 0,9% - 20ml/Kg em 02 horas.
Reconsiderar classificação para “amarelo forte” (2) SA.
Risco clínico e social: SEM SA
HIDRATAÇÃO ORAL INICIADA NA ESPERA.
NOTIFICAÇÃO DO CASO.
RETORNO
REAVALIAÇÃO CLINICA.
SOLICITAR HEMOGRAMA
SOROLOGIA APÓS O
6ºDIA.
SOLICITAR HEMOGRAMA
Colher após a consulta na própria unidade.
Resultado em até 6 h .
AVALIAÇÃO DE GLICEMIA - Diabéticos
normal
alterado
ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL- 60 a 80 ml/kg/ dia:
1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA
RETORNO EM ATÉ 48h SE NO PERIODO FEBRIL OU EM 24H SE DEFERVESCENCIA.
• Risco clínico e social
Aceita hidratação oral e diurese nas ultimas 6h
RESULTADO HEMOGRAMA
Se hto > 10 % ou
plaq < 50.000
Se hto elevado menos de 10 % ou
plaquetas> 50.000 e < 100.000.
Só transferência se não houver como reavaliar em 4h ou não
tiver condições de fazer etapa de hidratação venosa.
HIDRATAÇÃO VENOSA - 20 a 30 ml/kg/ em 4 a 6 horas-1/3
solução salina e 2/3 soro glicosado a 5%.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA
alterado
LIBERAÇÃO- CASA
RETORNO - 24 h
Fluxo 1
normal
SOLICITAR NOVO HEMOGRAMA
(iniciar nova etapa de hidratação até o resultado)
SITUAÇÃO PROBLEMA
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia ,
prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com
quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.
Diabética há 6 anos.
Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm,
Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros
foram normais.
Amarelo – Risco Clinico.
AMARELO – Com sinais de alerta.
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.
Avaliação:
Hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação,
glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.
Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.
Tratamento:
•Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca.
Unidade com plantão 24h médico e enfermagem).
•Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica.
•Reposição volêmica venosa em todos os pacientes com sinais de
alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma
•SF0,9% ou Ringer lactato 20ml/kg/h até 3x
•Manutenção SF0,9% ou Ringer lactato 25ml/kg 6/6h, 8/8h, 12/12h
Alto risco
vermelho
Dengue grave
Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.)
Hipovolemia – Hipotensão ou choque
Hemorragia digestiva( hematêmese e ou melena)
Comprometimento orgânico grave, comprometimento
respiratório
Avaliação:
História, exame clínico e investigação laboratorial básica
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação
médica.
Tratamento do choque – REPOSIÇÃO VOLÊMICA com
20 ml/Kg/ 30min EV de SF 0,9% até 3x
Atentar para sinais de choque hipovolêmico:
A. Pulso rápido e fino
B. Extremidades frias
C. Pele pálida e úmida (paciente sudoreico)
D. Enchimento capilar lento > 2 segundos.
E. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
F. Hipotensão postural (queda>20mmHg na aferição de pé em
relação à aferição sentado)
G. Agitação ou prostração importante
H. Hipotermia
Classificação de risco → Avaliação médica imediata.
Internação hospitalar. Pode precisar de unidade
terapia intensiva.
VERMELHO- Dengue Grave
SITUAÇÃO PROBLEMA
.RESUMO- A.S
•
•
1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda.
4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa.
Rotina de abdome agudo - normal . Paciente foi internado para esclarecimento diagnóstico, foi iniciado
hidratação venosa, dolantina e dieta zero.
18/06/1990- 5 h -apresentou quadro de agitação psicomotora com P.A de 60x 40 mm
Hg P 110 bpm Tax 35 º C.
Resultado dos exames colhidos de madrugada; Htº 64% , leucometria 16.750 mm³ com
17 % de bastão, 66 % de segmentados e 14% de linfócitos, plaquetas 68.000 mm³ ,
glicose 201 mg%, uréia 23 %, creatinina 0,9 mg%, cálcio 8.5 mg% e amilase 66U/dl.
FASE DE EXPANSÃO (sob rigorosa observação clínica):
Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos, máximo de 2.000 mL
por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico.
Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica
adequada, utilizar expansores => coloide sintético (10mL/kg/hora) ou albumina 3ml/kg/h adulto e
criança 0,5 a 1,0g/kg/h
Alto risco
Vermelho
Conduta:
Reposição volêmica.
Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos
profundos, preferir vasos compressíveis.
Cautela ao instalar cateter nasogástrico.
Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas.
Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante
na fase de expansão.
Avaliar necessidade de UTI:
(hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento
clínico, insuficiência respiratória etc.).
Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.
Diagnóstico de confirmação. Se possível solicitar antígeno NS-1,
isolamento viral ou sorologia IgM MAC ELISA conforme fase da dç
Notificação para todos os casos suspeitos, graves ou não
Sinais e sintomas de hidratação
excessiva:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispnéia.
Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes.
Tosse de início súbito.
Terceira Bulha (galope).
Estertores crepitantes basais.
Edema pulmonar.
Turgencia jugular
Edema periorbitário bilateral em crianças.
Transfusão de concentrado
de plaquetas na dengue
A transfusão de plaquetas só está indicada
na dengue hemorrágica quando houver
trombocitopenia e presença de
sangramento ativo, ou indícios, ainda que
difusos, de hemorragia cerebral.
NÃO DESPERDICE
SANGUE
Nestes casos, a contagem de plaquetas
também não aumentará depois da
transfusão, mas as plaquetas irão auxiliar
no tamponamento da(s) brecha(s)
vascular(es), contribuindo assim para
deter a hemorragia.
PROTOCOLO DO HEMORIO
Transfundir plaquetas em caso de
Plaquetas <50.000 mm com sangramento ativo
importante:
Hemorragias significativas
(excluindo petéquias, equimoses e pequenas
gengivorragias)
Indícios de hemorragia cerebral
(cefaléia, visão turva, alteração de fundo de olho, etc)
Fazer:
1 unidade para cada 7 Kg de peso.
Intervalo de administração: 12/12h ou de 8/8 horas, até o
controle da hemorragia.
Tratamento Sintomático
Febre e Dor:
Analgésicos e antitérmicos.
( Dipirona Ou Paracetamol)
Evitar a via IM

Prurido.
Dexclorfeniramina, loratadina ou
cetirizina.
Náuseas e Vômitos.
Metoclopramida ou bromoprida.
Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina.
Obesos
• Em pacientes obesos, a reposição volêmica
deverá ser calculada tomando como base o
peso ideal para a faixa etária e altura do
paciente, e não o peso corpóreo.
Altura , OMS
1,50 m
1,52 m
1,54 m
1,56 m
1,58 m
1,60 m
1,62 m
1,64 m
1,66 m
1,68 m
1,70 m
1,72 m
1,74 m
1,76 m
1,78 m
1,80 m
1,82 m
1,84 m
1,86 m
1,88 m
1,90 m
1,92 m
1,94 m
1,96 m
1,98 m
peso ideal mínimo
42 kg
43 kg
44 kg
46 kg
47 kg
48 kg
49 kg
50 kg
51 kg
53 kg
54 kg
55 kg
57 kg
58 kg
59 kg
60 kg
62 kg
63 kg
65 kg
66 kg
67 kg
69 kg
70 kg
72 kg
73 kg
peso ideal
máximo
56 kg
57 kg
59 kg
60 kg
62 kg
64 kg
65 kg
67 kg
68 kg
70 kg
72 kg
73 kg
75 kg
77 kg
79 kg
81 kg
82 kg
84 kg
86 kg
88 kg
90 kg
92 kg
94 kg
96 kg
98 kg
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007
PACIENTES COM DENGUE E ALTO RISCO DE TROMBOSE EM CURTO
PRAZO.
• Pacientes submetidos a angioplastia coronária com
stents recentemente
(um mês para não farmacológico, e três a seis meses para
farmacológico).
• Portadores de próteses valvares mecânicas,
particularmente em posição mitral, tricúspide, ou com
FAC associada, tromboembolismo prévio ou mais de uma
válvula mecânica.
• Portadores de FAC com múltiplos fatores de risco
trombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos,
diabéticos, valvulopatas, AVC prévio,trombo intracavitário).
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007
Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo.
RECOMENDAÇÃO:
 Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam.
 Suspender warfarina e substituir por heparina assim que INR estiver
abaixo da faixa terapêutica. Reintroduzir warfarina após uma semana.
Monitorizar seriadamente plaquetas e coagulograma até uma semana.
 Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou inferior a
50.000/mm3, sangramento ou choque.
 Pode-se considerar a suspensão do clopidogrel e AAS de acordo com a
intensidade da redução progressiva do número de plaquetas.
Indicações para internação hospitalar
• a) Presença de sinais de alarme.
• b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
• c) Comprometimento respiratório: dor torácica,
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio
vesicular ou outros sinais de gravidade.
• d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de
manifestações hemorrágicas.
• e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade
de saúde.
• f) Co-morbidades descompensadas como diabetes
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso
de dicumarínicos, crise asmática, etc.
• g) Outras situações a critério médico.
Critérios de Alta
Mais de 24h afebril com hematócrito normal e
hemodinamicamente estável
Plaquetas em elevação ou >50.000/mm3
Ausência de sintomas respiratórios
Critérios de alta dos leitos de observação:
Pacientes
submetidos a reposição volêmica, depois de
compensados, se não tiverem indicação de internação,
devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira
de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação
para tratamento ambulatorial.
Indicação de Alta
• Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmico) e retorno
do apetite
• Melhora clínica
• Hematócrito estável
• 3 dias depois da recuperação do choque
• Plaquetas >50,000/mm3
• Sem distúrbios respiratórios ou efusão
•
•
•
•
• ORIENTAÇÕES
Informar por escrito sinais de alerta ao paciente e familiares.
Sempre prescrever hidratação
( 50 a 80ml /kg em 24h, com 1/3 de solução salina)
Selecionar o antitérmico, avaliando o risco individual.
Utilizar o cartão da dengue.
Diagnóstico Etiológico
• O diagnóstico de dengue depende da duração da doença.
• No período inter epidêmico a sorologia é obrigatória para
todos os casos.
• No período epidêmico a sorologia é para casos
selecionados.
• Fazer sempre para pacientes graves, gestantes e crianças.
• Do 1º. ao 5º. Dia- Detecção de antígeno NS-1• Do 6º. Ao 60º. Dia- Sorologia:
 Ig M ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90
dia) significa infecção recente ou em curso.
 Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% .
 Ig G, significa infecção antiga ou em curso.
Diagnóstico
CASO CONFIRMADO DE DENGUE.
Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais
ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,
exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.
É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,
detecção de antígeno NS1.
CASO CONFIRMADO DE DENGUE GRAVE
Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais
ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,
exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.
Apresentem choque, lesão orgânica grave ou hemorragia visceral
É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,
detecção de antígeno NS1.
Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue
fica a critério da vigilância epidemiológica.
Sônia Maris O. Zagne
CRIANÇAS
Tabela de Necessidades basais para crianças:
Até 10 Kg = 100 ml/kg/dia
10 - 20 Kg = 1.000 ml/dia + 50ml/Kg/dia do que passar de 10 Kg
20 – 40 Kg = 1.500 ml/dia + 20 ml/Kg/dia do que passar de 20 kg
PESO
NECESSIDADE BASAL/DIA
PESO
NECESSIDADE BASAL/DIA
1 Kg
100 ml
21 Kg
1520 ml
2 Kg
200 ml
22 Kg
1540 ml
3 Kg
300 ml
23 Kg
1560 ml
4 Kg
400 ml
24 Kg
1580 ml
5 Kg
500 ml
25 Kg
1600 ml
6 Kg
600 ml
26 Kg
1620 ml
7 Kg
700 ml
27 Kg
1640 ml
8 Kg
800 ml
28 Kg
1660 ml
9 Kg
900 ml
29 Kg
1680 ml
10 Kg
1000 ml
30 Kg
1700 ml
11 Kg
1050 ml
31 Kg
1720 ml
12 Kg
1100 ml
32 Kg
1740 ml
13 Kg
1150 ml
33 Kg
1760 ml
14 Kg
1200 ml
34 Kg
1780 ml
15 Kg
1250 ml
35 Kg
1800 ml
16 Kg
1300 ml
36 Kg
1820 ml
17 Kg
1350 ml
37 Kg
1840 ml
18 Kg
1400 ml
38 Kg
1860 ml
19 Kg
1450 ml
39 Kg
1880 ml
20 kg
1500 ml
40 kg
1900 ml
C
A
R
T
Ã
O
D
A
D
E
N
G
U
E
•
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•
Fontes:
Organização Mundial de Saúde:
Dengue: Guidelines for
diagnosis, treatment,
prevention and control. New
Edition 2009. Disponível em
http://whqlibdoc.who.int/publicatio
ns/2009/9789241547871_eng.pdf
Brasil, Ministério da Saúde:
Diretrizes Nacionais para a
Prevenção e Controle de
Epidemias de Dengue 2009.
Disponível em
http://portal.saude.gov.br/portal/ar
quivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf
OPAS, Guias de atencion para
enfermos en la region americas,
2010
Brasil, MS: Manejo clínico da
Dengue na criança, 2011