CUIDADOS PALIATIVOS -Naira - Rede Nacional de Tanatologia

APRESENTAÇÃO DO MÓDULO
CUIDADOS PALIATIVOS E BIOÉTICA
Apresentação
Seja bem vindo ao curso de Formação em Tanatologia à
distancia oferecido pela Rede Nacional de Tanatologia.
Você será acompanhado em seus estudos por um professortutor a cada módulo, para tirar dúvidas, interagir, discutir os textos,
entre outras coisas.
Eu sou Naira Furtado, psicóloga, estarei acompanhando você
durante o módulo “CUIDADOS PALIATIVOS E BIOÉTICA”.
Espero que você possa fazer bom uso do material e da
possibilidade de conversarmos por e-mail.
Os meus contatos durante esse momento são:
E-mail: [email protected]
Seja bem vindo ao curso, e bom proveito.
Bons estudos!!!
Curso de Formação em Tanatologia à Distância
MÓDULO: CUIDADOS PALIATIVOS E
BIOÉTICA
SUPERVISÃO - Prof. Espc. Aroldo Escudeiro
TUTORA – Profa. Espc. Valdênia Pereira Cavalcante
Fortaleza – 2008
MÓDULO: Cuidados Paliativos e Bioética
Unidade I: Cuidados Paliativos
Tema 1: História e conceitos sobre cuidados paliativos
Segundo Burla (2002), o início da trajetória da Medicina
Paliativa ocorreu em 1948 por David Tasma, um judeu polonês que
adoeceu de um câncer de rim que veio a se tornar incurável. Três
semanas antes da sua morte, sua vida se resumia apenas a
conversas
com
a
assistente
social
Cicely
Saunders
em
uma
enfermaria em Londres. David, além de sofrer dores intensas que
eram
tratadas
com
injeções
intermitentes,
tinha
também
necessidades psicológicas de conversar com alguém sobre seus
medos, angústias e sobre a forte sensação de que seus dias estavam
contados. Após a sua morte, Cicely Saunders descobriu que David
havia deixado todo o seu dinheiro para ela com um bilhete que dizia:
“Serei uma janela na sua casa”. A partir desse acontecimento Cicely
Saunders se formou em medicina e através de uma campanha
construiu o St. Christopher’s Hospice, inaugurado em 1967 em
Londres, sendo o primeiro Hospice do mundo e berço dos Cuidados
Paliativos.
Burla (2002) ainda afirma que a Medicina Paliativa na sua
atuação proporciona uma melhoria na qualidade de vida de pacientes
com doenças avançadas ou sem qualquer reversão da sua condição
de saúde, portanto, seu principal objetivo é controlar de forma
adequada os sintomas que causam dor e sofrimento influenciando na
qualidade de vida e na forma de morrer.
Pessine (2005) relata que em 2002 a OMS (Organização
Mundial da Saúde) redefiniu o conceito de cuidados paliativos,
enfatizando a prevenção do sofrimento:
“Cuidados paliativos é uma abordagem que aprimora
a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam
problemas associados com doenças ameaçadoras de vida,
através da prevenção e alívio do sofrimento, por meios de
identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor
e
outros
problemas
de
ordem
física,
psicossocial
e
espiritual”.
Os cuidados paliativos podem ocorrer nas diversas fases da
vida: infanto-juvenil, adulta e senil - basta que indivíduo tenha uma
doença avançada ou sem qualquer reversão da sua condição de
saúde para que se utilize de medicações fortes (geralmente opióides)
para minimizar os sintomas de dor e aliviar o sofrimento. Porém, vale
ressaltar que os cuidados paliativos não se resumem apenas as altas
dosagens de medicamentos, como diz a própria definição da OMS,
também deverá atuar na prevenção e alívio do sofrimento por meios
de identificação precoce, avaliação correta, além do tratamento da
dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. Ou
seja, proporcionar suporte emocional tanto para os pacientes (desde
o diagnóstico até o momento da morte) como também para seus
familiares que acompanham todo o percurso da doença terminal,
principalmente
permanência.
àqueles que
estão
em hospitalização de
longa
Segundo Silva e Hortale (2006) os programas de cuidados
paliativos,
hospitalares
independente
ou
não,
de
estarem
deveriam
seguir
inseridos
certas
em
unidades
diretrizes
que
possibilitariam alcançar os objetivos de aliviar o sofrimento e
melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com doenças avançadas
e seus familiares. Na Austrália, em 1999, essas diretrizes foram
padronizadas e agrupadas em seis domínios: físico, psicológico,
social, espiritual, cultural e estrutural.
•
Domínio físico: avaliação interdisciplinar do indivíduo
e sua família; cuidados centrados nele e em sua família
(respeito aos seus desejos); controle dos sintomas
baseado em evidências; adequação do ambiente onde o
cuidado é realizado.
•
Domínio psicológico: avaliar o impacto da doença
terminal no indivíduo e familiares; estabelecer um
programa de enlutamento; estabelecer um programa
de cuidados do staff clínico.
•
Domínio social: avaliar as necessidades sociais do
indivíduo e sua família; estabelecer uma abordagem
individualizada e integrada; manter a comunidade
alerta sobre a importância dos cuidados paliativos;
incluir a proposta de cuidados paliativos na formulação
de políticas sociais e de saúde.
•
Domínio espiritual: as crenças religiosas devem ser
reconhecidas
e
respeitadas;
suporte
espiritual
e
religioso para indivíduos e familiares.
•
Domínio cultural: o serviço de cuidados paliativos
deve atender às necessidades culturais dos indivíduos e
familiares; deve refletir a diversidade cultural da
comunidade a qual serve; programas educacionais
devem
ser
oferecidos
aos
profissionais
para
que
atendam a esta diversidade cultural.
•
Domínio estrutural: equipe interdisciplinar (serviços
médicos, de enfermagem e auxiliares); incorporar
voluntários; treinamento especializado em cuidados
paliativos para a equipe interdisciplinar; incorporar
atividades de melhoria da qualidade dos serviços e de
pesquisa clínica e de processos gerenciais.
X
CUIDADOS PALIATIVOS
ABANDONO
O desenvolvimento da prática dos cuidados paliativos tanto
pode ocorrer no âmbito hospitalar como no âmbito domiciliar.
Atualmente, já existem os serviços Home Care (Home significa lar e
Care significa cuidados) com uma equipe de profissionais qualificados
para atender as necessidades dos pacientes. A equipe é formada por
médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e voluntários.
Segundo o Portal Home Care este tipo de serviço é direcionado não
somente aos pacientes, como também, de forma diferenciada, aos
seus familiares em qualquer fase de suas vidas; seja para aqueles
que aguardam seu restabelecimento e retorno às suas atividades
normais, ou para os que necessitam de gerenciamento constante de
suas atividades, como também, para pacientes que necessitam de
acompanhamento em sua fase terminal.
Pereira e Reis (2007) ressaltam que a ação profissional deve
ser pautada na atenção e no respeito aos princípios bioéticos de
beneficência, não maleficência, autonomia do paciente e justiça,
como também deve ser adequada e racional a utilização de recursos
na definição dos cuidados. Ou seja, é fundamental que cada
profissional esteja consciente do seu papel não esquecendo dos
princípios bioéticos e, principalmente, da autonomia que o paciente
tem enquanto consciente.
Referências:
1) Burla C. Paliação: cuidados ao fim da vida. In: Freitas EV de, Py L,
Neri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM da. Tratado de geriatria
e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 732-9
2) Palliative Care Australia. Standards for palliative care provision. 3rd
Ed. [s.l.]: Palliative Care Australia; 1999.
3) Pereira MT, Reis TCS. A não-ressuscitação, do ponto de vista do
médico, em uma unidade de cuidados paliativos oncológicos. Rev.
Brasileira de cancerologia. 53(2): 225-229, 2007.
4) Pessini L. Vida e morte uma questão de dignidade. Evento da
Faculdade de Terapia Ocupacional do Centro de Ciências da Vida da
PUC; Campinas: 2005.
5)
Silva,
RCF;
Hortale,
VA.
Cuidados
paliativos
oncológicos:
elementos para o debate de diretrizes nesta área. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, 2006 .
_______________________________________________________________
Tema 2: Cuidados Paliativos aplicados em todas as fases da vida.
2.1.: A criança e o adolescente diante da morte e doença terminal:
Para melhor analisarmos o tipo de comportamento das crianças
e adolescentes diante da terminalidade, teremos como um dos
suportes teóricos, idéias produzidas pela autora Maria Lucrécia
Scherer Zavaschi e colaboradores (1997) da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre-RS. Essa pesquisa pertence
a um grupo de profissionais do Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA, que trabalha na área de Psiquiatria da Criança e do
Adolescente, prestando serviços de Consultoria Psiquiátrica a diversas
unidades da Pediatria, participando da Equipe Multidisciplinar que
atende a estes pacientes, inclusive nos casos de doença terminal.
Criança e TERMINALIDADE
Segundo Zavaschi e colaboradores (1997), a reação da criança
diante da doença está diretamente relacionada a múltiplos fatores,
tais como: idade; estresse imediato representado pela dor física
desencadeada
pela
doença;
angústia
de
separação
devido
à
hospitalização; traços de personalidade; experiências e qualidade de
suas relações parentais.
Para Bowlby (1973), a percepção e conduta da criança são
influenciadas pela atitude dos pais que, por sua vez, é determinada
pela postura geral do médico frente à patologia.
A autora Zavaschi (1997) ainda afirma que Trad (1987)
considera
também
que
a
equipe
hospitalar,
pelo
seu
papel
esclarecedor e atitude continente, oferece aos pais da criança
gravemente
enferma
condições
necessárias
para
que
possam
suportar e compreender a reação do filho à sua doença. Esta reação
varia de acordo com seu nível de compreensão decorrente da fase
evolutiva em que se encontra. Assim, somente à medida que a
criança amadurece sua concepção da doença vai se tornando mais
ampla, complexa e realista. Quanto mais velha, mais concreta será
esta compreensão.
Para compreender como a criança enfrenta a doença e as
circunstâncias da hospitalização, as autoras consideram de grande
utilidade as descobertas de Mahler, Pine e Bergman (1977) acerca de
algumas
características
do
psiquismo
do
bebê.
Dizem
estes
pesquisadores que:
"o recém-nascido é separado biologicamente da mãe no
momento em que é cortado o cordão umbilical; entretanto,
o sentimento de estar separado e de constituir-se em um
indivíduo só aparecerá no final de longos meses".
Portanto, dependendo da faixa etária da criança, os cuidados
paliativos aplicados nesta fase de vida terão que prestar um suporte
emocional maior à família nesse caso específico, já que a criança
quando muito pequena (menor que 3 anos de idade) não possui
ainda possibilidade cognitiva de compreender o conceito de morte em
suas
dimensões:
irreversibilidade,
universalidade
e
não
funcionalidade.
Adolescente e TERMINALIDADE
Borges et al (2006) afirma que Kovács (1992) considera o
adolescente como tendo a possibilidade cognitiva de compreender o
conceito
de
morte
em
suas
dimensões:
irreversibilidade,
universalidade e não funcionalidade. Ele levanta hipóteses e discute a
morte enquanto tema, porém, emocionalmente a morte nesta etapa
de desenvolvimento é tida como algo distante.
Segundo Bessa (2000) citado por Borges et al (2006), no caso
de adolescentes com câncer, estes:
“(...)
foram
arrancados
de
sua
vida
e
do
seu
desenvolvimento ‘normal’ para serem subitamente agredidos
e ameaçados pelo tratamento. Não puderam optar pela
situação em que se encontram e o enfrentamento da morte
deixa de ser um desafio prazeroso para ser uma luta
aterrorizada em busca da sobrevivência”.
Segundo Borges et al (2006), o adolescente já possui no seu
desenvolvimento cognitivo que a morte é irreversível e definitiva.
Vale lembrar que a idéia de morte para um adolescente já é o
prenúncio da idéia da morte de um adulto, influenciada pela cultura,
pela sociedade e pela moral. Portanto, o adolescente consciente da
sua morte e que passa por todo o processo dos cuidados paliativos, já
é um paciente que ficará mais abalado emocionalmente por já possuir
a idéia concreta do conceito de morte e, principalmente, por sempre
achar que a morte era algo que estava muito distante. Geralmente
são pacientes que depositam mais esperanças de que poderão ficar
curados, mesmo sabendo que sua doença é terminal.
2.2.: O adulto diante da morte e doença terminal:
Segundo Kübler-Ross (1996), citado por Borges et al (2006),
pode-se fazer uma reflexão a respeito da concepção de morte para
pacientes adultos: podemos chegar à conclusão de que ela é algo que
os seres humanos vivem continuamente em situações cotidianas,
como perda de emprego, separações, entre outras, e não apenas no
fim da vida física neste mundo. Se o individuo puder enfrentar a sua
morte final, talvez possa aprender a encarar e lidar produtivamente
com cada mudança que se apresente em sua vida.
O paciente adulto terminal possui um medo excessivo da morte,
principalmente o medo da dor, da forma como irá morrer de fato,
mesmo tendo a consciência de que possui um câncer. Esse medo
tende a aumentar por que o adulto acha que não viveu a quantidade
de tempo necessário para a realização de sonhos e objetivos de vida.
Portanto, encarar os cuidados paliativos nesta fase de vida é uma
forma de aliviar os sintomas gerados no decorrer da doença e
hospitalização,
principalmente
os
de
ansiedade
e
estresse.
Kastenbaum e Aisenberg (1983) confirmam isso ao afirmar que o
medo do processo de morrer inclui o indesejável prospecto de sofrer,
ou seja, é a possibilidade de padecer á aflição física que torna o
morrer um evento tão aversivo.
Adulto e TERMINALIDADE
Segundo Borges et al (2006), na situação de terminalidade do
adulto, é muito importante que a unidade paciente-família seja
reconhecida, já que esse período é caracterizado muitas vezes pela
tentativa
de
resolução
de
conflitos
negligenciados
em
outros
momentos da vida.
2.3.: O idoso diante da morte e doença terminal:
Segundo Borges et al (2006), o fato é que a morte tem maior
probabilidade biológica de ocorrência nos idosos. Baseando-se na
afirmativa da autora, pode-se dizer que os pacientes idosos que estão
sob os cuidados paliativos tendem a se “conformar” mais com a sua
morte, pois acham que a morte está ocorrendo no tempo certo,
enquanto nós sabemos que não há um tempo certo ou exato, porque
a partir do momento em que se nasce estamos condenados a morrer
sem dia ou hora programada. Vale ressaltar que o medo da morte é
uma experiência individual e que não necessariamente todos os
idosos teriam esse conformismo.
Idoso e TERMINALIDADE
Borges et al (2006) ainda afirma que no caso de pessoas idosas
com câncer, a perspectiva de morte está presente, agravada pela
doença e pela fragilidade física do corpo. O estereótipo do velho como
um sábio que não tem mais desejos e está preparado e esperando
pela morte não é verdadeiro. Esse medo pode se agravar quando
esses idosos sentem-se desprotegidos e longe de parentes, como por
exemplo, em abrigos e asilos (ambientes solitários e desconhecidos).
Borges et al (2006) enfatiza, ainda, que nesses casos é fundamental
a presença da equipe de família e parentes para oferecer um
ambiente de apoio, procurando compreender o idoso em seu
processo de adoecimento e morte.
Referências:
1) Bowlby J. Attachment and loss v.2. New York: Basic Books, 1973.
2) ZAVASCHI, M. L. S. ; BASSOLS, Ana Margareth Siqueira ; PALMA,
Regina Beatriz . A criança frente à doença e à morte: aspectos
psiquiátricos. In: Ricardo Burg Ceccim; Paulo R. Antoniacci Carvalho.
(Org.). A Criança Hospitalizada: Atenção Integral como Escuta à Vida.
1 ed. Porto Alegre: Universidade, 1997, v. , p. 159-169.
3) Trad PV. Infant and childhood depression: developmental factors.
New York: John Willey & Sons, 1987.
4)Mahler MS, Pine FU, Bergman A. O Nascimento psicológico da
criança: simbiose e individuação. Rio de Janeiro: Zahar, 1977.
5) Borges ADVS, Silvia ES, Toniollo PB, Mazer SM, Valle ERM, Santos
MA. Percepção da morte pelo paciente oncológico ao longo do
desenvolvimento. Psicologia em Estudo, Maringá, v.11, n.2, p.361369, maio/ago.2006.
6) Kastenbaum e Aisenberg (1983). Psicologia da morte. São Paulo:
Pioneira/EDUSP.
_______________________________________________________________
Tema 3: A equipe de Saúde e os Cuidados Paliativos no Brasil
A EQUIPE DE SAÚDE ESTÁ PREPARADA?
QUAIS SÃO ESSES PROFISSIONAIS?
Texto retirado da circular 17 da Associação Latinoamericana
de Cuidados Paliativos (6/1/2004)
Ana Georgia Cavalcanti de Melo.
Psicóloga Clínica especializada em Oncologia.
Ex-Presidente e Secretária – Executiva da Associação Brasileira de Cuidados
Paliativos.
A filosofia dos cuidados paliativos sempre foi exercida no Brasil,
pois sempre tivemos frente à uma realidade, onde o número de
pessoas com doenças crônico-evolutivas é cada vez mais crescente,
principalmente em fase avançada. O difícil acesso aos serviços de
assistência, as falhas na política de saúde, a falta de formação
adequada de profissionais nessa área e, principalmente, a falta de
informação do paciente, sempre nos colocou frente à necessidade de
controlar a dor, aliviar os sintomas e promover uma qualidade de
vida melhor para esses pacientes e familiares em um momento
tardio.
Sendo o cuidar, a alma e a essência da Medicina, desde os
primórdios pois, poucos recursos haviam para curar e o cuidar era
processo natural e o contato humano contínuo. Com o passar dos
anos, os avanços da tecnologia e a detecção precoce dessas doenças,
propiciaram uma nova perspectiva para todos, o aumento da
sobrevida do paciente, novas pesquisas, técnicas e medicamentos.
Atualmente, os avanços que obtivemos, especialmente em
câncer e AIDS, são enormes, mas ainda há muito o que evoluir,
principalmente, quando a técnica e a especialização excessiva nos
afasta dos seres humanos que cuidamos e que somos. Diante desse
panorama, alguns hospitais, muitos deles, sem nenhuma divulgação,
faziam e fazem o impossível para atender os pacientes com poucos
recursos financeiros, humanos, tentando atender às necessidades
físicas, sociais, psicológicas e espirituais desses doentes.
Alguns serviços de dor e profissionais isolados começaram a
sentir necessidade de adquirir maior conhecimento e especialização
nessa abordagem ao paciente, incorporando o conceito de cuidar e
não somente curar. A medicina paliativa no mundo já era crescente,
vários países organizados em Associações, como Inglaterra, Itália,
Canadá, EUA e inúmeros países tentavam adaptar suas políticas de
acordo com suas peculiaridades e trocar experiências.
Frente
à
essa
necessidade
e
buscando
o
máximo
de
conhecimento, em outubro de 1997, foi fundada a Associação
Brasileira de Cuidados Paliativos, em São Paulo, que tinha como
objetivo principal: promover os cuidados paliativos em doenças
crônico-evolutivas, durante a fase de progressão e avançada, através
da formação de profissionais de saúde, com a intenção de divulgar tal
filosofia, agregar os serviços já existentes e profissionais em atuação,
visando otimizar a assistência e o desenvolvimento de pesquisas
científicas.
Com os estatutos embasados na Associação Européia de
Cuidados
Paliativos,
que
já
tinha
um
conselho
científico
de
profissionais de alto nível e larga experiência, iniciamos o caminho
em busca da essência da medicina, da humanização, do controle de
dor, do alívio de sintomas e da qualidade do atendimento contínuo. A
Organização Mundial de Saúde definiu, em 1990, os cuidados
paliativos como: “os cuidados totais e ativos ao paciente, cuja doença
não responde mais aos tratamentos curativos e, quando o controle da
dor e outros sintomas psicológicos, sociais e espirituais, tornam-se
prioridade”. Atualmente, muitos conceitos complementares aparecem
sempre abrangendo a assistência e sublinhando a importância de
serem exercidos com um enfoque multidisciplinar, de forma contínua
e com intervenções cada vez mais precoces.
A ABCP foi se desenvolvendo, constituiu um Conselho Científico
Nacional
e
Internacional
de
muita
credibilidade,
organizou
3
Seminários Internacionais em parceria com o Hospital Israelita Albert
Einstein, em São Paulo e o I Fórum Nacional de Cuidados Paliativos,
no Instituto Brasileiro de Controle de Câncer, com o apoio do
Instituto
Nacional
de
Câncer,
da
Sociedade
Brasileira
de
Cancerologia, do Centro Universitário São Camilo, do Hospital Sírio
Libanês, da Sociedade Brasileira de Estudos da Dor, da Sociedade
Brasileira de Psico- Oncologia, do Programa Nacional de Cuidados
Paliativos em DST/AIDS do Ministério da Saúde, da Fundação SOADE,
Fundação Oncocentro de São Paulo e o apoio intensivo do Memorial
Sloan- Kettering cáncer Center e Beth Israel Medical Center, em Nova
York, nos Estados Unidos.
A ABCP organizou anualmente tais Seminários contando com a
presença de profissionais representantes do Canadá: Prof Dr. Neil
Mac Donald, da Universidade Mac Gill, autor do Oxford Textbook for
Palliative Medicine, Prof. Dr. Harvey Chochinov, Manitoba University e
Canadian Association for Palliative Medicine, Dr. Barbara Sourkes;
Hospital de Montreal; da Europa: Prof. Dr. Marie Fallon; Glasgow
University, Guillermo Vanegas, Istituto dei Tumori e Associação
Européia de Cuidados Paliativos, e dos Estados Unidos: Dr. Richard
Payne, Dr. William Breitbart e Dr.David Payne, do Memorial Sloan
Kettering cáncer Center e Dr. Myra Glajchen, do Beth Israel Medical
Center e também Dr. Gustavo de Simone, da Argentina. Em cada
evento, procuramos alcançar o máximo de qualidade científica,
promovendo a divulgação da filosofia e implantação dos serviços nos
diversos
países,
apontando
as
diferenças
culturais,
sociais,
econômicas e espirituais.
A ABCP também promoveu o Fórum Nacional para discussão e
apresentação dos serviços de todo o Brasil, organizou cursos,
treinamentos e parcerias em eventos nacionais, treinamento de
multiplicadores no Programa Nacional de DST/AIDS, do Ministério da
Saúde, bem como apresentação na Alemanha, Espanha e Estados
Unidos. No ano de 2002, foram realizados seminários mensais,
gratuitos, laborado um Manual de Controle de Dor, em parceria com
a SBED e a SBOC, e a divulgação dessa prática, contando com
profissionais cada vez mais qualificados.
Conseguimos localizar 31 serviços no Brasil, oriundos de
Serviços
de
Dor
e/ou
de
Cuidados
paliativos,
inseridos
em
Instituições Hospitalares Públicas e Clínicas Privadas. Em um país
com diferentes características sociais em 5 regiões, 26 estados e um
distrito federal, contrastes aparecem nesses serviços e no acesso à
assistência. Além da tentativa de localização desses serviços, em
1999, enviamos um questionário para traçar um perfil de implantação
desses serviços, que notificaram ABCP.
A Associação Brasileira de Cuidados Paliativos nasceu de muita
luta e com o objetivo de agregar cada vez mais esses serviços e de
ultrapassar os obstáculos existentes na formação dos profissionais,
na promoção de informações, nas políticas de saúde, em busca do
exercício da essência da medicina. A ABCP sempre foi autônoma,
aberta às parcerias de todas as instituições, inclusive do Ministério da
Saúde, através de seus eventos abriu frente, divulgando e discutindo
nossos problemas com outros países, aprendendo e ensinando.
Ainda há muito para ser feito, essa semente foi plantada para
que possamos vislumbrar um horizonte mais digno, ético e eficaz no
combate a essas doenças e ao sofrimento de milhões de seres
humanos.
Leitura complementar:
Link: http://www.cuidadospaliativos.com.br/artigo.php?cdTexto=25 –
Artigo: Estamos preparados para a Medicina Paliativa no Brasil?
Autores: Jacira Caracik de Camargo Andrade (1), Antônio Carlos de
Camargo Andrade Filho (2). (Associação Brasileira de Cuidados
Paliativos).
_____________________________________________________
Unidade II: Bioética
Tema 1: Algumas considerações sobre a bioética
Texto retirado do scielo: Muñoz Daniel Romero. Bioética: a mudança da
postura ética. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [periódico na Internet]. 2004
Out [citado 2008 Fev 28] ; 70(5): 578-579.
O Juramento de Hipócrates é uma preciosidade do pensamento
humano voltado para o bem do próximo. Nestes 25 séculos, em que
vem
sendo
a
base
da
postura
ética
dos
médicos,
porém,
aconteceram, além da evolução acentuada do conhecimento médico e
humano em geral, importantes mudanças sociais, que afetaram
profundamente a relação do médico com seu paciente, exigindo a
adequação de sua conduta moral aos novos padrões adotados pela
sociedade. Em outras palavras, o Juramento de Hipócrates foi feito
por médico e para o médico; em momento algum o texto faz alusão à
vontade do paciente ou a sua participação nas decisões a serem
tomadas. Ele adota uma postura paternalista para a relação do
médico com seu paciente, não expressando, textualmente, o direito
deste de decidir o que é melhor para si. Ele reflete o espírito da época
que foi escrito, pois, os gregos antigos deram grandes contribuições à
evolução humana, porém, as idéias sobre os direitos de todos os
homens e a luta pela sua implantação na sociedade são bem
posteriores. A Revolução Francesa é o marco histórico do seu efetivo
desencadeamento. Nela os cidadãos passam a pugnar pela igualdade
de direitos de todos os homens perante a lei, pela liberdade para
decidir o que é melhor para si e para todos e pela união de todos
para o bem comum. Essa revolução continua em andamento e nas
últimas décadas vem atingindo a medicina de maneira cada vez mais
intensa. Suas idéias foram sendo estruturadas em um novo corpo de
conhecimentos, dando origem a uma nova disciplina: a Bioética.
Esta denominação é atribuída ao oncologista norte-americano
Van Rensselaer Potter, que a utilizou pela primeira vez no livro
Bioethics:bridge to the future. Seu objetivo era promover um novo
diálogo entre ciência e humanismo que pareciam incapazes de
comunicar-se. Preocupado com a sobrevivência ecológica do planeta
e com a democratização do conhecimento científico, aspirava produzir
uma disciplina que combinasse o conhecimento biológico (bio) com o
do sistema de valores humanos (ética) . Sua intenção era criar uma
nova matriz cultural, um modelo de pensamento integrador, por isso
a proposição do termo bioética enfatizava os dois ingredientes
considerados mais importantes para alcançar a prudência que ele
julgava necessária: o conhecimento biológico associado aos valores
humanos. O importante da proposta futurista de Potter é a idéia de
que a constituição de uma ética aplicada às situações de vida seria o
caminho para a sobrevivência da espécie humana. E, mais: para essa
ciência da sobrevivência não seria preciso um conhecimento rigoroso
da técnica, mas sim respeito aos valores humanos.
Esta proposta de associar as ciências da vida e a ética (visando
o bem-estar dos seres humanos e dos animais e a salvaguarda do
meio ambiente) é o que se mantém hoje como o espírito da bioética.
O
nascimento
da
bioética
foi
precedido
de
importantes
transformações ocorridas no cenário social, político e tecnológico
entre as décadas de 1960 e 1970. Por um lado, um grande
desenvolvimento tecnológico fez surgir dilemas morais inesperados
relacionados à prática biomédica (morte encefálica, doação de órgãos
para transplante, bebê de proveta, descarte de embriões etc). Por
outro, os anos 1960 foram também a era da conquista dos direitos
civis, o que fortaleceu o ressurgimento de movimentos sociais
organizados, promovendo, com isso, um revigoramento dos debates
acerca da ética normativa e aplicada. Esses diferentes movimentos
sociais adotaram como bandeira e trouxeram à tona, questões
relacionadas à diversidade de opiniões, ao respeito pela diferença e
ao pluralismo moral.
Jonsen
pontua
três
acontecimentos
como
tendo
papel
particularmente importante na consolidação da disciplina. O primeiro
foi o artigo publicado na revista Life, em 1962, que contou a história
do Comitê de Seattle, o qual, de forma inusitada, passou o processo
de decisão médica para o domínio público, ao delegar os critérios de
seleção de atendimento para um pequeno grupo de pessoas, todos
leigos em medicina. O segundo evento foi o artigo de Beecher, no
New England Journal of Medicine, em 1966, no qual, ao analisar
pesquisas científicas em seres humanos, publicadas em periódicos de
grande prestígio internacional, mostrou que cerca de 12% dos artigos
médicos continham graves transgressões à ética. O terceiro evento
foi o primeiro transplante cardíaco, onde a principal pergunta era: Como Barnard podia garantir que o doador estava realmente morto
no momento do transplante? Esse fato lançou questões de difícil
resposta, entre elas: - Quando alguém deve ser considerado morto?
Se o cérebro morrer, morre também a pessoa?
Outros
eventos
são
lembrados
como
de
importância
fundamental na história da bioética, como a luta pelos direitos dos
pacientes nos Estados Unidos e a publicação do livro Princípios da
Ética Biomédica, em 1979, que consolidou a força teórica da
bioética6. Os autores do livro afirmam que ele "oferece uma análise
sistemática dos princípios morais que devem ser aplicados à
biomedicina" e sugerem quatro deles como base de uma teoria
bioética consistente:
1º) Autonomia: corresponde ao respeito pelo direito de cada pessoa
de autogovernar-se, o que implica que todos os indivíduos devem ser
tratados como agentes autônomos e as pessoas com autonomia
diminuída (os socialmente vulneráveis) devem ser protegidas de
qualquer forma de abuso. Do ponto de vista prático, isto significa que
a vontade do paciente deve ser um pré-requisito fundamental nos
procedimentos médicos.
2º) Beneficência: é o bonum facere (fazer o bem), que remonta à
antigüidade clássica com o juramento hipocrático, o qual enfatiza a
necessidade de buscar sempre o bem-estar dos enfermos.
3º) Não maleficência: é o princípio hipocrático primum non nocere
(em
primeiro
lugar
não
lesar),
que
alude
ao
cuidado
nas
intervenções.
4º) Justiça: é o princípio formal de eqüidade, no qual os iguais
devem ser tratados de modo igual e os desiguais de modo desigual.
O que está em jogo não é que todos devem receber o mesmo, mas
que cada um deve receber o que lhe é proporcional, o que merece,
aquilo a que tem direito.
______________________________________________________________
Tema 2: O papel da Bioética junto a Eutanásia e o Suicídio
Assistido, Distanásia, Ortotanásia.
2.1. Eutanásia e o Suicídio Assistido:
Texto retirado do Artigo: Siqueira-Batista Rodrigo, Schramm
Fermin Roland. Eutanásia: pelas veredas da morte e da autonomia.
Ciênc. saúde coletiva [periódico na Internet]. 2004 (citado 2008) Fev.
28 ; 9(1): 31-41.
O termo eutanásia é oriundo do grego, tendo por significado
boa morte ou morte digna. Foi usado pela primeira vez pelo
historiador latino Suetônio, no século II d.C., ao descrever a morte
"suave" do imperador Augusto: A morte que o destino lhe concedeu
foi suave, tal qual sempre desejara: pois todas as vezes que ouvia
dizer que alguém morrera rápido e sem dor, desejava para si e para
os seus igual eutanásia
(conforme
a
palavra
que
costumava
empregar) (Suetônio, 2002). Séculos depois, Francis Bacon, em
1623, utilizou eutanásia em sua Historia vita e et mortis, como sendo
o "tratamento adequado às doenças incuráveis" (apud Jiménez de
Asúa, 1942).
De outro modo, o suicídio assistido ocorre quando uma pessoa
solicita o auxílio de outra para morrer, caso não seja capaz de tornar
fato sua disposição. Neste último caso, o enfermo está, em princípio,
sempre consciente – sendo manifestada a sua opção pela morte –,
enquanto na eutanásia, nem sempre o doente encontra-se cônscio –
por exemplo, na situação em que um paciente terminal e em coma
está sendo mantido vivo por um ventilador mecânico, o qual é
desligado, ocasionando a morte.
Essa delimitação lexical está longe de ser ideal. Em verdade, há
uma intensa polissemia do termo eutanásia, gerando inúmeros
equívocos. Um exemplo é a confusão de conceitos como eutanásia e
ortotanásia, este último termo significando a morte no seu tempo
certo, sem os tratamentos desproporcionais (distanásia) e sem
abreviação do processo de morrer (eutanásia) (Horta, 1999).
Ademais, há interseção – e de certa forma, mescla – com conceitos
tais como homicídio por piedade e suicídio, o que acaba por atribuir
uma conotação pejorativa à palavra, trazendo grande prejuízo – e até
preconceito – ao debate. Por isso a necessidade de se "limpar" um
pouco mais o conceito. Atualmente a eutanásia seria O emprego ou
abstenção de procedimentos que permitem apressar ou provocar o
óbito de um doente incurável, a fim de livrá-lo dos extremos
sofrimentos que o assaltam [grifo nosso] (Lepargneur, 1999).
Apesar de não permitida na quase totalidade dos países –
exceção feita à Holanda, à Suíça e à Bélgica – a eutanásia é
considerada uma prática relativamente comum (Lepargneur, 1999),
sobretudo a passiva – mas também a ativa, destaca Peter Singer:
Cálculos aproximados [na Holanda] indicam que cerca de 2.300
mortes resultam, todos os anos, da prática desse tipo de eutanásia
[ativa] (Singer, 1998).
Um estudo sobre decisões relativas ao fim da vida, realizado na
Holanda em 1995, em pacientes infantis com menos de um ano,
mostrou que 57% de todas as mortes foram precedidas pela decisão
de retirar (ou não oferecer) o suporte de vida; em 23% dos casos
foram empregados fármacos capazes de antecipar a morte, e em 8%,
a administração intencional de drogas letais foi instituída (Van der
Heide, 1997).
A abreviação do momento da morte poderia ocorrer de distintas
formas, em relação ao ato em si, de acordo com uma distinção já
clássica, a saber (Neukamp, 1937):
1) eutanásia ativa, ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento do paciente, por fins humanitários (como no caso da
utilização de uma injeção letal);
2) eutanásia passiva, quando a morte ocorre por omissão em se
iniciar uma ação médica que garantiria a perpetuação da sobrevida
(por exemplo, deixar de se acoplar um paciente em insuficiência
respiratória ao ventilador artificial);
3) eutanásia de duplo efeito, quando a morte é acelerada como
conseqüência de ações médicas não visando ao êxito letal, mas sim
ao alívio do sofrimento de um paciente (por exemplo, emprego de
uma dose de benzodiazepínico para minimizar a ansiedade e a
angústia, gerando, secundariamente, depressão respiratória e óbito).
Uma outra maneira de se classificarem as várias modalidades
de eutanásia leva em conta não só as conseqüências do ato, mas
também o consentimento do paciente (Martin, 1998):
1) eutanásia voluntária, a qual atende uma vontade expressa do
doente – o que seria um sinônimo do suicídio assistido;
2) eutanásia involuntária, que ocorre se o ato é realizado contra a
vontade do enfermo – ou seja, sinônimo de "homicídio";
3) eutanásia não voluntária, quando a morte é levada a cabo sem
que se conheça a vontade do paciente.
Estabelecida a questão semântica, complicada por diferentes
terminologias, impõe-se a discussão do problema moral pertinente,
ou seja, dos argumentos pró e contra a eutanásia, questão bioética
que se pode chamar de controvérsia sobre a moralidade da
eutanásia. Com efeito, os autores que "defendem" a prática apontam
para a necessidade de que seja respeitada a liberdade de escolha do
homem que padece – e que decide, como agente competente e
autônomo, pôr fim aos seus dias –, além de argumentar que a
eutanásia se reveste de um genuíno estofo humanitário, propiciando
que se livre o enfermo de um sofrimento insuportável, encurtando
uma vida considerada sem qualidade – pelo próprio paciente –, não
albergando mais nenhum sentido para ser vivida. Entrementes, a
despeito dessas visões, a eutanásia é uma atitude sujeita a vários
questionamentos, alguns de indubitável legitimidade, como os que
envolvem o princípio da sacralidade da vida – uma das bases de
sustentação para os autores que desaprovam a eutanásia. Neste
caso, a vida como bem concedido pela divindade – ou pelo finalismo
intrínseco
da
natureza
–
teria
um
estatuto
sagrado, isto
é,
incomensurável do ponto de vista de todos os "cálculos" que possam,
eventualmente, ser feitos sobre ela, não podendo ser interrompida,
nem
mesmo
ponderações
por
expressa
contrárias
à
vontade
eutanásia
de
seu
detentor.
incluem:
1)
a
Outras
potencial
desconfiança – e subseqüente desgaste – na relação médicopaciente; 2) a possibilidade de atos não inspirados em fins altruístas,
mas motivados por outras razões (por exemplo, questões de
heranças, pensões, seguros de vida, e outras); 3) a ocorrência de
pressão psíquica – por exemplo, o pensamento, pelo enfermo, de que
sua condição é um verdadeiro "estorvo" para os familiares –, a qual
poderia deixar os pacientes, cuja morte se aproxima, sem perspectiva
outra que não a "eutanásia", de fato não desejada e, portanto, de
alguma forma imposta por motivos circunstanciais.
Todos os argumentos – favoráveis e contrários – são passíveis
de contestações, não cabendo aqui, entretanto, que estas sejam
esmiuçadas. Sem embargo, deve-se destacar o ponto considerado
essencial, isto é, a questão de saber se um paciente, a princípio
cognitiva e eticamente competente, sujeito a sofrimento capaz de
torná-lo cioso – por motivos que lhe competem – de que sua
sobrevida não é mais justificável para ser levada adiante, tem, ou
não, o direito moral de escolher como terminar sua biografia, de
acordo com seus princípios e valores; ou se, ao contrário, isso só
pode ser o resultado de processos decisórios realizados por terceiros,
supostamente
mais
competentes
porque
não
instados
pelas
contingências; ou ainda de um acordo, a priori razoável, tendo em
conta uma análise imparcial dos interesses em conflito – do paciente,
dos familiares dependentes, da sociedade. A esse respeito parece
realmente preferível defender o direito moral, prima facie válido, de o
sujeito escolher o que considera melhor para o desfecho de sua vida,
uma
vez
que
este
pode
ser
compreendido
como
um marco
fundamental no exercício da autonomia pessoal e, portanto, do
"empoderamento" individual, no que tange aos assim chamados
"direitos humanos" fundamentais.
De
outro
modo,
o
debate
sobre
a
eutanásia
remete
invariavelmente ao binômio vida e morte. Neste âmbito, uma das
idéias vigentes propõe que a questão seja alicerçada sobre o conceito
de morte – afinal, dir-se-á que a eutanásia, em último caso, consiste
em uma antecipação voluntária da morte. Assim, uma teorização
acerca da morte poderia se tornar o fiel da balança para os embates
travados em torno do tema. Vejam-se algumas das possíveis
implicações da formulação.
2.1.1. Os conceitos de morte:
Vida e morte podem ser apreendidas como potências ambíguas
de um mesmo processo, como no dizer do filósofo Heráclito de Éfeso:
E como uma mesma coisa, existem em nós a vida e a morte, a vigília
e o sono, a juventude e a velhice: pois estas coisas, quando mudam,
são aquelas, e aquelas, quando mudam, são estas (apud Kirk et al.,
1994).
Uma concepção bastante familiar permaneceu ressoando na
cultura ocidental, podendo ser encontrada no pensamento filosófico
moderno e contemporâneo, como em Michel de Montaigne e Karl
Jaspers: Morrer é a própria condição de vossa condição; a morte é a
parte integrante de vós mesmos (Montaigne, 2000). Considerando
que tanto como existência quanto como consciência que temos desta
própria existência, nós somos como existência a morte (Jaspers,
1973).
O engendramento da morte no próprio manancial da vida se
tornou um núcleo de preocupação também para Martin Heidegger,
filósofo que compreendia que a vivência do processo de viver e
morrer faz parte da experiência humana como Dasein (ser-aí), ou
seja, de ser lançado no mundo e vulnerável no tempo, tornando-se,
de alguma forma, consciente de sua condição de ser-para-a-morte
(Heidegger, 1989) ou, de forma mais radical, de ser-para-o-nada, na
perspectiva existencialista (Sartre, 1997). Nesses panoramas, morrer
seria um dos pontos culminantes e críticos da experiência humana,
prístina condição para se pensar a vida.
Sem embargo, essa caudalosa herança no Ocidente fomentou
uma subversão da interseção existência-finitude, tornando a morte
completamente – e tão somente – imbricada à tristeza e ao
sofrimento. Desta feita, falecer significa despedir-se, deixar de fazer
parte deste único mundo conhecido – ameaçador, aniquilador,
"nadificador" –, afastar-se do convívio de pessoas queridas. Morrer
causaria temor: é o desconhecido que está por vir.
Mas, em que consiste este momento – a morte? Em geral,
quando se reflete sobre o traspasse, o que vem imediatamente ao
pensamento é a morte clínica (e/ou biológica), sobretudo no âmbito
do
senso
comum.
Mas,
há
diferentes
perspectivas
para
a
conceituação da morte, podendo-se estabelecer:
1) a morte clínica, caracterizada por parada cardíaca (com ausência
de pulso), respiratória e midríase paralítica (que surge cerca de 30
segundos após a suspensão dos batimentos cardíacos), podendo ser
reversível, desde que sejam implementadas adequadas medidas de
reanimação;
2) a morte biológica, que surge como uma "progressão" da morte
clínica, diferindo desta por seu caráter irreversível (por exemplo,
manobras adequadas de ressuscitação não regridem a midríase);
caracteriza-se por "destruição" celular em todo o organismo, o que
habitualmente se desenrola ao longo de 24 horas (algumas células
demoram esse período para fenecer); neste caso, pode-se dizer que
um evento essencial na morte celular é a ativação da enzima
catepsina – a qual permanece "inerte" durante a vida – que, por sua
característica proteolítica, é capaz de promover autólise da célula;
mais recentemente, a lesão encefálica irreversível vem sendo
considerada morte biológica (ver morte encefálica adiante);
3) a morte óbvia, na qual o diagnóstico é inequívoco (evidente
estado de decomposição corpórea, decaptação, esfacelamento ou
carbonização craniana, se há sinais como rigor mortis e livor mortis,
dentre outros);
4) a morte encefálica, que é compreendida como um sinônimo para
a morte biológica (resolução no 1.480/97 do Conselho Federal de
Medicina), sendo caracterizada por uma série de parâmetros que
atestam a lesão encefálica irreversível – situação em que todos os
comandos
da
vida
se
interrompem,
tornando
impossível
a
manutenção da homeostasia corpórea (Menna Barreto, 2001) –,
desde que sejam excluídos o uso de depressores do sistema nervoso
central, os distúrbios metabólicos e a hipotermia, os quais podem
simular tais parâmetros;
5) a morte cerebral, que não deve ser confundida com a morte
encefálica, uma vez que pode ser feita a distinção entre ambas pela
análise da respiração: esta função tem um "componente" voluntário e
um involuntário, este último "comandando" o processo, por exemplo,
durante o sono; nos casos de morte cerebral perde-se a consciência
da respiração, a qual permanece funcionando de forma "automática";
se há morte encefálica o centro respiratório se torna danificado de
forma irreversível, com a "vida" podendo ser mantida apenas com o
emprego de instrumental tecnocientífico;
6) a morte jurídica, estipulando-se, no artigo 10 do Código Civil,
que a morte termina a existência da pessoa natural; entretanto, a lei
não estabelece o conceito de vida e de morte – apenas se ocupando
do seu momento –, cabendo à medicina, em especial à medicina
legal, estabelecer os critérios válidos (Gogliano, 1998);
7) a morte psíquica, na qual a percepção psicológica da morte
antecede, em um tempo variável, a morte biológica; aqui o enfermo
toma consciência do escoamento progressivo e inexorável de sua
vida, habitualmente após receber a notícia de ser portador de uma
enfermidade incurável – por exemplo, um câncer disseminado
(Kastenbaum, 1981); neste caso, a maior dificuldade do conceito de
morte psíquica é a identidade estabelecida entre a morte o processo
de morrer.
Esta
brevíssima
explanação
acerca
de
alguns
possíveis
conceitos de morte pretende trazer a dimensão do problema. Se em
relação à morte biológica e encefálica pode-se questionar sobre até
que ponto vai o discernimento das situações irreversíveis, com base
em dados científicos – vide a mudança de conceito de morte cerebral
para morte encefálica, e desta para morte cortical e neocortical
(nestas duas últimas há comprometimento "apenas" da vida de
relação) (França, 2001; Schramm, 1999) –, o que se dirá da morte
psicológica, dependente da estrutura psíquica de cada indivíduo?
Pode-se
mencionar
que
esta
modalidade
de
morte
está
inexoravelmente atrelada à biografia da pessoa que a experimenta,
podendo ser vivenciada das maneiras mais díspares.
Ademais, há uma questão fundamental que perpassa a própria
evolução da ciência: a visceral mudança sofrida pelo conceito de
morte, sobretudo no século 20, em cuja primeira metade a morte
clínica era praticamente sinônimo de morte biológica. Atualmente, já
no século 21, há quase que uma unificação deste último com o
conceito de morte encefálica – instituído na segunda metade do
século 20. Neste sentido, para Délio Kipper: a morte encefálica, na
realidade, não é um modo de morrer, mas sim um diagnóstico, que é
sinônimo de morte, embora existam contestações numa situação rara
em que o paciente se encontre na chamada Penumbra Isquêmica
Global (Kipper, 1999).
A
pergunta,
portanto,
é:
até
quando
perdurará
esta
classificação? Ou ainda, em que medida novos "conhecimentos"
aplicáveis no âmbito da tecnociência não alterarão, profundamente,
nos anos vindouros, a conceituação estabelecida para a morte? Em
suma: haverá um tempo no qual se poderá decidir que, efetivamente,
a morte aconteceu em um preciso momento?
Além das dificuldades conceituais inerentes à morte, há que se
ter em mente a perspectiva do médico, profissional que irá vivenciar
a morte do outro – seu paciente –, cabendo-lhe, em grande medida,
a decisão, outorgada socialmente, acerca da forma de conduzir o
processo. Algumas questões dessa interface – a dimensão decisória
do enfermo no pleno exercício de sua autonomia – serão coligidas a
seguir.
Leitura Complementar sobre Eutanásia:
Disponível
link:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232008000100025&lng=pt&nrm=iso
Schramm Fermin
Siqueira-Batista
Rodrigo,
Roland. A eutanásia e os paradoxos da
autonomia. Ciênc. saúde coletiva [periódico na Internet]. 2008 Fev
[citado 2008 Fev 28] ; 13(1): 207-221.
3. Distanásia:
(Retirado de Fatos da Vida, nº 13) - Fonte:
http://eutanasia.no.sapo.pt/distanasia.htm.- 2/3/2004.
A distanásia (do grego “dis”, mal, algo mal feito, e “thánatos”,
morte) é etimologicamente o contrário da eutanásia. Consiste em
atrasar o mais possível o momento da morte usando todos os meios,
proporcionados ou não, ainda que não haja esperança alguma de
cura, e ainda que isso signifique infligir ao moribundo sofrimentos
adicionais e que, obviamente, não conseguirão afastar a inevitável
morte, mas apenas atrasá-la umas horas ou uns dias em condições
deploráveis para o enfermo.
A distanásia também é chamada “intensificação terapêutica”,
ainda que seja mais correto denominá-la de “obstinação terapêutica”.
Referindo-nos sempre ao doente terminal, perante a eminência de
uma morte inevitável, médicos e doentes devem saber que é lícito
conformarem-se com os meios normais que a medicina pode oferecer
e que a recusa dos meios excepcionais ou desproporcionados não
equivale ao suicídio ou à omissão irresponsável da ajuda devida a
outrem. Essa recusa pode significar apenas a aceitação da condição
humana, que se caracteriza também pela inevitabilidade da morte.
Podem dar-se casos concretos em que seja difícil adotar uma
decisão ética e profissionalmente correta, como acontece em muitos
outros aspectos da vida: o juiz que tem de decidir se alguém é
culpado ou inocente quando as provas não são taxativas; o professor
que tem de optar entre aprovar ou reprovar um aluno, quando tem
dúvidas, etc. Nestes casos, uma regra moral evidente é prescindir
dos possíveis motivos egoístas da própria decisão e aconselhar-se
junto de outros especialistas para decidir prudentemente. Com estes
requisitos, um médico – como um juiz ou um professor – pode
enganar-se, mas não cometerá um ato ilícito.
4. Ortotanásia:
Texto retirado: Eutanásia, ortotanásia e distanásia:breves
considerações a partir do biodireito Brasileiro. Elaborado em 04.2005.
Roxana Cardoso Brasileiro Borges.
Doutora em Direito Civil pela PUC/SP, Mestre em Instituições JurídicoPolíticas pela UFSC, Coordenadora do Curso de Especialização em Direito
Civil da UFBA, professora nos Cursos de Direito da UFBA, UCSal e FTC,
advogada em Salvador (BA)
Em oposição à distanásia, surge o conceito de ortotanásia.
Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta: orto: certo,
thanatos: morte. Significa o não prolongamento artificial do processo
de morte, além do que seria o processo natural. A ortotanásia deve
ser praticada pelo médico.
Na situação em que ocorre a ortotanásia, o doente já se
encontra em processo natural de morte, processo este que recebe
uma contribuição do médico no sentido de deixar que esse estado se
desenvolva no seu curso natural. Apenas o médico pode realizar a
ortotanásia. Entende-se que o médico não está obrigado a prolongar
o processo de morte do paciente, por meios artificiais, sem que este
tenha requerido que o médico assim agisse. Além disso, o médico
não é obrigado a prolongar a vida do paciente contra a vontade
deste. A ortotanásia é conduta atípica frente ao Código Penal, pois
não é causa de morte da pessoa, uma vez que o processo de morte
já está instalado.
A ortotanásia serviria, então, para evitar a distanásia. Ao invés
de se prolongar artificialmente o processo de morte (distanásia),
deixa-se que este se desenvolva naturalmente (ortotanásia). Maria
Celeste Cordeiro dos Santos entende que este auxílio à morte "é lícito
sempre que ocorra sem encurtamento da vida"
[1]
; a autora chama a
ortotanásia também de "auxílio médico à morte", entendendo que "o
médico (e só ele) não é obrigado a intervir no prolongamento da vida
do paciente além do seu período natural, salvo de tal lhe for
expressamente requerido pelo doente" [2].
De outro lado, admite-se, amplamente, que, diante de dores
intensas sofridas pelo paciente terminal, consideradas por este como
intoleráveis e inúteis, o médico deve agir para amenizá-las, mesmo
que a conseqüência venha a ser, indiretamente, a morte do paciente
[3]
.
O autor espanhol Ramón Martín Mateo teceu críticas a certa
jurisprudência espanhola que ordenou a intervenção médica a
despeito
da
recusa
do
paciente.
Segundo
o
autor,
"esta
jurisprudência segue uma linha equivocada, ao hipostasiar o direito à
vida, quando está demonstrado à saciedade que para muitos sujeitos
este bem é inferior ao implicado em respeito a determinados valores
e crenças" [4].
Para Ramón Martín Mateo, não há dúvidas sobre a licitude da
ortotanásia
[5]
. Porém, há algumas objeções na doutrina. O principal
argumento contrário é o de que, com o intenso desenvolvimento do
conhecimento médico, a determinação da irreversibilidade de um
quadro de saúde pode ser falha. Além disso, há casos em que a
determinação da morte como já ocorrida é falha e algumas pessoas,
dadas como mortas, despertam durante o velório ou até mesmo
depois que o enterro já finalizou. São riscos próprios dos limites do
conhecimento tecnológico que exigem cuidado nos critérios sobre a
morte. Na verdade, a discussão é muito mais ampla que a licitude ou
a ilicitude da ortotanásia. Trata-se da indagação sobre os limites ou
possibilidades
do
conhecimento
científico
num
determinado
momento. Por causa da consciência da existência desses limites, os
cuidados contra o arbítrio devem ser maximizados.
Diferente de ortotanásia é a situação do paciente que já se
encontra em morte cerebral ou encefálica. Neste caso, a pessoa já
está morta, permitindo a lei, inclusive, não apenas que os aparelhos
sejam desligados, mas que seus órgãos sejam retirados para fins de
transplantes.
Referências:
1. SANTOS, Maria Celeste Cordeiro Leite dos. O equilíbrio do pêndulo:
a bioética e a lei, implicações médico-legais. São Paulo: Ícone, 1998,
p. 107.
2. Ibidem, p. 110.
3. VIEIRA, Tereza Rodrigues. Bioética e direito. São Paulo: Jurídica
Brasileira, 1999, p. 90.
4. MATEO, Ramón Martín. Bioética y derecho. Barcelona: Ariel, 1987,
p. 106.
5. Op. cit., p. 105.
_______________________________________________________________
Sugestões:
Livros:
1) Pessini L & Bertachini L (orgs.). Humanização e cuidados
paliativos. EDUNISC - Edições Loyola, São Paulo, 2004, 319 p.
2) Pimenta, CAM; Mota DDCF e Cruz, DALM. Dor e Cuidados
Paliativos: Enfermagem, Medicina e Psicologia Ed. Manole,
2006, 512 p.
3) Pessini L e Bertachini, L. O Que Entender por Cuidados
Paliativos? Ed. Paulus, 1ª ed., 2006, 72 p.
4) Camargo B e Kurashima AY. Cuidados Paliativos em Oncologia
Pediátrica: O Cuidar Além do Curar. Ed. Lemar, 1ª ed.; 2007, 416
p.
5) Diniz D e Guilhem D. O que é bióetica. Ed. Brasiliense, 1ª ed,
São Paulo, 2002.
6) Penha J. O que é existencialismo. São Paulo: Brasiliense, 2004.
7) Valls ALM. O que é ética. São Paulo: Brasiliense, 2006.
8) Pessini L e Barchifontaine CP (orgs.). Fundamentos da Bioética.
São Paulo: Paulus, 1996.
9) Pegoraro AO. Ética e bioética: da subsistência à existência.
Rio de Janeiro: Vozes, 2002.
10) Fortes PAC. Ética e saúde. São Paulo: E.P.U., 1998.
11) Vieira TR (orgs.). Bioética nas profissões. Rio de Janeiro:
Vozes, 2005.
12) Pelizzoli M. Bioética como novo paradigma: Por um novo
modelo biomédico e biotecnológico. Rio de Janeiro: Vozes, 2007.
13) Graham G. Genes: uma investigação filosófica. São Paulo:
Edições Loyola, 2005.
14) Boff L. Saber cuidar: ética do humano, compaixão pela
terra. Petrópolis: Vozes, 1999.
15) Boff L. Ética e moral: a busca dos fundamentos. Petrópolis:
Vozes, 2004.
16) Gauderer C. Os direitos do paciente: cidadania na saúde.
Rev. e ampl. 7ª ed. Rio de Janeiro: Record, 1998.
17) Vasquez, AS. Ética. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 1990.
18) Cortina A e Martinez E. Ética. São Paulo: Edições Loyola, 2005.
19) BIZATTO, J.I. Eutanásia e Responsabilidade Médica, 2ºed.
São Paulo: Editora de Direito, 2000.
20) D' ASSUMPÇÃO, E. A. Biotanatologia e Bioética - Ed. Paulinas,
SP 2005.
21) D' ASSUMPÇÃO, E. A. O Idoso diante da vida e da morte - Vol
7 da coleção Arquivos de Biotanatologia e Bioética- Ed. Fumarc, BH
2006.
22) LINDQUIST, I. A Criança no Hospital. São Paulo:SCRITTA,
1993.
23) MENEZES, Rachel Aisengart – Em busca da boa morte.
Antropologia dos cuidados paliativos, Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz: Editora Garamond, 2004.
24) RAIMBAULT, G. A criança e a morte. Crianças doentes falam
da morte: problemas da clínica do luto. Rio de Janeiro: Francisco
Alves, 1979.
25) STEDEFORD, A. Encarando a morte. Uma abordagem ao
relacionamento com o paciente terminal. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1986.
Artigos:
1) Cuidados Paliativos - Análise de Conceito
2) Cuidados Paliativos num Hospital Universitário de Assistência
Terciária: Uma necessidade?
3) Considerações Sobre Cuidado Paliativo e Trabalho Hospitalar: Uma
abordagem plural sobre o processo de trabalho em Enfermagem
4) Intervenção psicoterapêutica na área de cuidados paliativos para
ressignificar a dor simbólica da morte de pacientes terminais através
de relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade
5) Com palavras não sei dizer: A musicoterapia em cuidados
paliativos.
6) Medicina paliativa en pacientes en fase terminal
7) Psicologia e Ética em Cuidados Paliativos
OBS: Todos esses artigos estão disponíveis no site da Rede Nacional
de Tanatologia: www. redenacionaldetanatologia.psc.br , após
entrar no site clicar em pesquisas e em seguida clicar em cuidados
paliativos. Existem também muitos artigos científicos no próprio
scielo: www.scielo.br.
8)
http://www.cuidadospaliativos.com.br/artigos.php
(Nesse
link
existe uma relação de alguns artigos relacionados a temática:
Profissionais da saúde diante da morte)
Sites:
1) http://www.portalhomecare.com.br
2) http://www.cuidadospaliativos.com.br/inicio.php
(Site
da
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos)
3) http://www.praticahospitalar.com.br (Pesquisar em artigos e
entrevistas)
4) http://www.abcancer.org.br (Clicar em : Sobre o câncer e
depois em cuidados paliativos)
5) http://www.medicinageriatrica.com.br
6) http://www.apcp.com.pt (Site da Associação Portuguesa de
Cuidados Paliativos)