O Paciente Terminal na UTI

O Paciente Terminal na UTI
Noam Falbel Pondé
R2CM
Introdução
• Os avanços da medicina não mudaram
somente a forma de viver, mas também forma
de morrer
• Até o século XX, a quase totalidade das
pessoas morria dentro de casa, na sua cama,
sem assistência médica (de qualquer forma
cara e ineficaz), e cercado pelos familiares e
amigos.
Introdução
• O surgimento de tratamentos eficazes para as
causas de morte mais prevalentes na
população, associado a mudanças culturais e
religiosas, mudaram a forma de morrer.
• Hoje, 75% das pessoas morrem sob cuidados
médicos diretos, ou seja dentro do ambiente
hospitalar, cercadas por profissionais de
saúde, e muitas vezes isolada dos familiares.
Paradigma de Morte
• “Doença, envelhecimento e morte não são
eventos naturais. Todos são remediáveis”
• “Not gently go into the good night”
• “The thought of na ignoble end, steeped in
decay, is abhorrent. Aquiet, proud death,
bodily integrity intact is a matter of extreme
consequence”
Fitzgeral et al
Cuidados Paliativos
• Existem dois conceitos principais de cuidados
paliativos.
1. Cuidados paliativos consistem na
abordagem não somente da doença mas
também dos sintomas (dor, dispnéia)
secundários ao quadro clínico do paciente.
Cuidados Paliativos
• 2. Cuidados paliativos consistem na mudança
do objetivo do tratamento, de curar, para o de
confortar, ou seja, buscar o alívio do
desconforto físico, emocional ou espiritual do
paciente e da sua família.
Cuidados Paliativos
• Nos E.U.A 20 % das pessoas morrem na UTI, e
uma porcentagem significativa morre após a alta.
• Um subgrupo progressivamente relevante de
pacientes sofrem readmissões constantes.
• A aplicação dos princípios dos cuidados paliativos
é rara, devido a múltiplos fatores:
1. A dificuldade de determinar o prognóstico do
paciente com precisão.
2. A existência da cultura da “grande defesa”
Cuidados Paliativos
3. A falta de treinamento da equipe médica em
cuidados paliativos
4. A falta de tempo de refletir dentro de um
ambiente de rápidas mudanças.
• A situação dos pacientes terminais na UTI
aumenta gastos, gasta recursos e aumenta o
sofrimento dos pacientes, familiares e médicos.
• A maioria (75%) dos pacientes morre após a
decisão de restringir alguma medida de suporte
de vida.
Bioética
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Autonomia
Beneficência
Não maleficência
Justiça
Futilidade
Withdrawl versus Withhold
Intenção
Autonomia
• O paciente é dono do seu corpo e deve ter
sempre a palavra final em quaisquer
tratamentos ou medidas tomadas pela equipe
médica.
• Caso este se encontre (situação comum na UTI
e em pacientes terminais) incapaz de decidir,
devemos levar em conta ordens escritas
previamente ou a decisão dos responsáveis
legais.
Beneficência
• Os tratamentos instituídos devem ter por
objetivo o bem do paciente, dentro do
contexto específico da sua doença e situação
clínica.
Não Maleficência
• Não promover o sofrimento, através da ação
ou omissão.
Justiça
• Recursos limitados devem ser alocados de
forma a privilegiar os potencialmente mais
beneficiados.
Futilidade
• Um tratamento fútil é aquele que, no
momento em que é instituído é incapaz de
atingir seu objetivo.
Withdrawl versus Withhold
• Withdrawl : consiste em interromper terapias já
iniciadas.
• Withhold : consiste em não iniciar um
tratamento.
• São considerados em bioética equivalentes.
• De forma geral interromper um tratamento, uma
vez instituído é difícil para a equipe médica e
família.
• A instituição de trials terapêuticos com tempo e
objetivos previamente acordados é medida útil.
Intenção
• Principio ético (e jurídico nos EUA) central nas
decisões de optar por cuidados paliativos.
• Ex: Se um médico aumenta a dose de morfina
de um paciente terminal com a intenção de
matá-lo, ocorre eutanásia. Ao contrário, se o
objetivo do médico é o controle sintomático,
mesmo que o paciente morra, o princípio do
duplo efeito garante que o médico agiu dentro
dos limites da ética e lei.
Como Morremos
• Eutanásia
• Ortotanásia
• Distanásia
Eutanásia
• A eutanásia ocorre quando o médico
administra medicação com a intenção de
matar os paciente, seja esta indicada ou não
pela situação clínica.
• Quando a eutanásia é solicitada pelo paciente,
é chamada de suicídio assistido, e é autorizada
em alguns países.
Ortotanásia
• A ortotanásia ocorre quando o médico não
utiliza terapias que evitariam
temporariamente a morte de um paciente
incurável, prolongando uma vida sem
qualidade, intra-hospitalar.
• Sempre deve ser decidida em reunião entre o
corpo clínico, o paciente ou seus responsáveis
legais.
Distanásia
• A distanásia ocorre quando, por algum motivo, o
médico utiliza terapias que sabidamente são
fúteis e não proporcionaram sobrevida
significativa em tempo ou qualidade de vida para
o paciente.
• Ela normalmente ocorre por convicção religiosa
(família ou médico), hostilidade do sistema
jurídico ou ingerência estatal e incapacidade
técnica de determinar o prognóstico do paciente.
Considerações Práticas
• Quando trazer um paciente terminal para a
UTI?
• Comunicação com pacientes e familiares
• Interconsultas
• Quais tratamentos podemos evitar ou retirar?
• Aspectos Jurídicos – Escrever ou não
Quando trazer um paciente terminal
para a UTI?
• Baseados em princípios éticos:
1. Quando o paciente manifestar esse desejo
2. O ambiente intensivo potencialmente
proporciona mais atenção para o controle
sintomático
3. Para reduzir a exposição do doente
4. Quando não tivermos candidato que se
beneficiaria mais da vaga.
Comunicação
• Consiste em grande ponto de insatisfação dos
familiares de pacientes intensivos.
• É fundamental para a tomada ética de decisões,
para a proteção legal da equipe médica e para o
sucesso do profissional em sua carreira.
• Deve ser sistemática, diária, conduzida sempre de
maneira honesta e transparente, com linguagem
acessível e sem a utilização de termos técnicos.
Comunicação
• Lugar adequado dentro da unidade deve,
idealmente, ser reservado para reuniões.
• A família deve sempre identificar claramente o
médico responsável pelo caso, mudanças
podem ser traumáticas.
• A disponibilização de atendimento psicológico
especializado tem impacto importante na
opinião acerca da qualidade de atendimento.
Interconsultas
• Interconsulta ética: profissional de saúde ou direito que una
conhecimentos bioéticos e legais, pode ser chamado para esclarecer
dúvidas e angústias da equipe médica quanto à decisão pelos cuidados
paliativos.
• Interconsulta paliativa: A inclusão de médico especializado em cuidados
paliativos na visita geral reduz o tempo de internação, gastos e aumenta a
satisfação dos familiares com o tratamento médico . Paralelamente, não
aumenta a mortalidade, uma vez implementada.
Ventilação Mecânica
• A interrupção da ventilação mecânica pode e
deve ocorrer após a opção por cuidados
paliativos já que estende artificialmente a vida do
paciente e acarreta grande desconforto para o
mesmo.
• A VNI pode ser usada em casos selecionados
onde o paciente recusa a IOT e para suporte de
vida e nível de consciência do paciente até a
chegada de familiares. Não deve ser usada após
extubação.
Ventilação Mecanica
• A VM pode ser retirada abruptamente, com
extubação sumária associada a
suplementação de 02 associada a aumento da
sedação. Este método encurta o desconforto
do paciente porém é extremamente
traumático para familiares e equipe médica.
• O segundo método é o protocolo de desmame
acelerado.
Ventilação Mecânica
• O gasping é um reflexo medular, e
normalmente ocorre em paciente com nível
de consciência limitado, portanto não causa
desconforto
• Ritmo respiratório irregular é parte natural do
processo de morte.
Invasão
• Retirar acessos venosos, PAI, sondas vesicais
ou enterais.
• Suspender monitorização eletrocardiográfica,
de PA e controle glicêmico.
• Retirar restrições físicas.
• Se necessário, o acesso subcutâneo pode ser
usado para infusão de drogas.
Invasão
Nutrição
• A nutrição artificial (via enteral ou parenteral)
não é justificável, já que a disfunção orgânica,
(especialmente a uremia e dellirium) reduz a
fome e a sede do paciente. Além disso, a nutrição
artificial pode agravar a dor e/ou causar
desconforto.
• A manutenção da SNE muitas vezes requer que
pacientes confusos sejam contidos.
• Hidratação por via subcutânea, ou pedaços de
gelo via oral são opções em alguns casos.
Drogas Vasoativas
• Não devem ser utilizadas, salvo quando sua
introdução permitirá a manutenção da vida do
paciente até a chegada de familiar (caso seja
desejo expresso do paciente ou do
responsável legal).
Diálise
• Não deve ser iniciada, já que prolonga a vida e
reduz os efeitos desejáveis da uremia
(anorexia e rebaixamento do sensório).
Sedação
• A sedação paliativa tem por objetivo controlar
sintomas refratários através da supressão da
consciência do paciente, e só deve ser
instaurada com autorização do paciente ou
dos familiares responsáveis.
• É normalmente instaurada sem intenção de
reversão, e portanto, quando possível, o
paciente deve ter tempo de comunicar-se com
seus familiares.
Objetivo
• É permitir que a vida do paciente termine sem
medidas fúteis, preservando a integridade
corporal e proporcionando alívio sintomático,
emocional e espiritual para ele e seus entes
queridos
Aspectos Jurídicos
• A influência Norte-americana na cultura
médica, incluindo aspectos bioéticos, coloca a
prática médica em desacordo com a legislação
brasileira, que ainda não acompanha
tendências culturais e éticas disseminadas
entre profissionais e saúde e entre a
população.
DNR
• As ordens avançadas, assinadas pelo paciente
terminal bem informado pela equipe médica,
são fonte importante de informações sobre os
desejos deste, e devem, do ponto de vista
ético serem seguidas.
• O conflito com a legislação brasileira aliado a
pouca penetração cultural do princípio da
autonomia tornam essas ordens pouco
práticas no Brasil.
Leis Brasileiras
• O código de ética médica em vigência não
permite a prática da eutanásia ou ortotanásia.
• A resolução 18.05/2006 do CFM liberou a
prática da ortotanásia do ponto de vista ético,
isentando médicos de serem processados no
âmbito dos conselhos profissionais. Esta
resolução foi revogada por liminar do
ministério público federal no ano seguinte.
Leis Brasileiras
• Segundo o código penal brasileiro (1947), a
prática da eutanásia ou da ortotanasia
constitui homicídio doloso, com atenuação da
pena para 1/6 do tempo previsto se for levada
em conta a razão moral que levou ao crime.
E a Igreja?
• A doutrina estabelecida de Igreja reconhece e
valida a suspensão ou restrição de
tratamentos fúteis e que potencialmente
causem sofrimento para o paciente sem
contrapartida em tempo e qualidade de vida
Canetar ou não Canetar?
Canetar ou não Canetar?
• Baseado nas lei brasileiras, ao escrever no
prontuário a opção por praticar a ortotanásia,
mesmo quando apoiada pela família, o
médico está assumindo por escrito o crime
que cometeu.
Esperança
Esperança
• A esperança desconectada da realidade é
ilusão.
• No contexto terminal, devemos estimular o
paciente a ter esperança na continuidade do
cuidado, na presença dos entes queridos e na
resolução de problemas e pendências.