DF .Nº 113 – DOU de 16/06/08 – p.71 MINISTÉR

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REPÚBLICA
DOBRASIL
BRASÍLIA - DF
FEDERATIVA
.Nº 113 – DOU de 16/06/08 – p.71
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
CONSULTA PÚBLICA Nº 2, DE 13 DE JUNHO DE 2008
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, adota a seguinte
Consulta pública e determina sua publicação, considerando;
- Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos
e Diretrizes Terapêuticas para a melhoria da qualidade dos processos de atenção
à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a democratização do
conhecimento médico, para o aperfeiçoamento da educação médica continuada,
para a melhoria da qualidade da informação prestada aos pacientes sobre as
opções terapêuticas existentes nas diversas situações clínicas tornando-os
partícipes das decisões a serem tomadas e para a melhoria dos processos
gerenciais dos programas assistenciais;
- Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas para as diversas doenças que contenham critérios de diagnóstico e
tratamento, e, observando ética e técnicamente a prescrição médica, racionalizem
a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças,
regulamentem
suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de
acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a
prescrição segura e eficaz;
- Considerando a necessidade de que os Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico,
que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de
indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3,
meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais; e
- Considerando a necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da
comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e
gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, na sua formulação, resolve:
Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA
- Calcitriol, constante do Anexo deste Ato e o Termo de Consentimento Informado
dele integrante.
Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicação
desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente
fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas que trata
o artigo 1º desta Consulta Pública.
§ 1º - As sugestões devem ser encaminhadas para o seguinte endereço
eletrônico: [email protected].
§ 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas
por:
I. Estudos Clínicos de fase 3 - realizados no Brasil ou exterior; e
II. Meta-análises de Ensaios Clínicos.
§ 3º - Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para complementar
as sugestões encaminhadas por meio eletrônico, conforme previsto no § 1º supra,
os mesmos deverão ser enviados para o seguinte endereço: Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada Esplanada dos Ministérios - Bloco "G" - 9º andar - sala 916 - CEP 70058-900 Brasília - DF, com a seguinte identificação: Departamento de Atenção
Especializada - DAE/SAS/MS, "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA – complementação das sugestões
encaminhadas por e-mail no dia xx/xx/2008".
§ 4ª - As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos que as
fundamentam, conforme previsto no parágrafo 2º.
Sendo que no caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser
enviadas na versão original, sem tradução.
Art. 3º - Determinar que o Departamento de Atenção Especializada DAE/SAS/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a versão final
consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à
Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no artigo 2º, esse seja
aprovado e publicado, passando
a vigorar em todo o território nacional.
Art. 4º - Estabelecer que, durante o período desta Consulta Pública e até a
publicação da versão final consolidada, as Secretarias de Saúde dos Estados, do
Distrito federal e dos Municípios deverão utilizar o Protocolo ora submetido à
Consulta Pública na regulação da assistência a ser prestada e na dispensação
dos medicamentos nele
previstos, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu representante
legal, dos potenciais benefícios, efeitos colaterais, contra-indicações e riscos
relacionados ao uso do medicamento preconizado para o tratamento do
Raquitismo e Osteomalácia, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura
do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme modelo integrante do
Protocolo.
Art. 5º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.
JOSÉ CARVALHO DE NORONHA
ANEXO
Protocolo Cliníco e Diretrizes Terapêuticas
Raquitismo e Osteomalácia
Calcitriol
1. Introdução
O raquitismo e a osteomalácia são doenças caracterizadas por deficiência na
mineralização óssea ou das cartilagens.1 No raquitismo a deficiência na
mineralização compromete as cartilagens de crescimento. Já na osteomalácia, há
deficiência na mineralização do osso cortical e trabecular.
Assim, enquanto adultos podem apresentar apenas osteomalácia, crianças
apresentam tanto raquitismo como osteomalácia. O raquitismo e a osteomalácia
podem ser classificados de acordo com o mecanismo subjacente:
secundários à deficiência de vitamina D, cálcio ou fosfato.
As causas mais comuns de deficiência de vitamina D são deficiência nutricional
e/ou pouca exposição ao sol. Como a vitamina D, em geral, não é encontrada em
alimentos sem suplementação, exceto peixes, e o consumo de peixes em alguns
lugares pode ser mínimo ou inexistente, a principal fonte desta vitamina, em nossa
população, é a exposição ao sol. Outras causas incluem insuficiência renal
crônica, hepatopatias, neoplasias, uso de anticonvulsivantes,
doenças hereditárias raras como deficiência de 1-α-hidroxilase (raquitismo
dependente de vitamina D tipo I) e resistência à vitamina D (raquitismo
dependente de vitamina D tipo II).2 A deficiência de cálcio tem como principal
causa a sua baixa ingestão alimentar.
A forma mais freqüente de raquitismo hipofosfatêmico é o ligado ao X. Outras
causas de raquitismo hipofosfatêmico incluem deficiência nutricional, neoplasias e
síndrome de Fanconi.3
As manifestações clínicas do raquitismo e osteomalácia variam de acordo com a
idade de apresentação da doença e podem ser esqueléticas ou não esqueléticas.
Em crianças as manifestações esqueléticas são o atraso no fechamento das
fontanelas, craniotabes, alargamento das junções costocondrais (rosário
raquítico), deformidades torácicas tipo pectus escavatum ou pectus carinatum,
depressão da caixa torácica na inserção do diafragma às costelas (sulco de
Harrison), alargamento das metáfises dos ossos longos, encurvamento da tíbia e
do fêmur podendo levar a genu varum ou valgo, fraturas e atraso no crescimento.4
Manifestações não esqueléticas incluem irritabilidade, insônia, hipotonia, fraqueza
muscular, cansaço, apatia, sudorese excessiva em região cefálica e aumento na
suscetibilidade a
infecções. Nos adultos as manifestações incluem dor óssea, fraqueza muscular,
principalmente proximal, e fraturas.5
Não há dados sobre prevalência de raquitismo no Brasil. Na África e Ásia, o
raquitismo nutricional é um importante problema de saúde pública, com
prevalência de até 40%.6,7
2. Classificação - CID 10
• E55.0 Raquitismo ativo
• E55.9 Deficiência não especificada de vitamina D
• E64.3 Seqüelas do raquitismo
• E83.3 Distúrbios do metabolismo do fósforo
• M83.0 Osteomalácia puerperal
• M83.1 Osteomalácia senil
• M83.2 Osteomalácia do adulto devido à má-absorção
• M83.3 Osteomalácia do adulto devido à desnutrição
• M83.4 Doença óssea pelo Alumínio
• M83.5 Osteomalácia do adulto induzida por drogas
• M83.8 Outra Osteomalácia do adulto
3. Diagnóstico
3.1. Diagnóstico clínico
Pacientes com os sintomas anteriormente descritos devem ser investigados
quanto à possibilidade de raquitismo e osteomalácia.
Nessas situações, a anamnese deve incluir minuciosamente a dieta utilizada,
exposição ao sol e uso de medicamentos. Nas crianças, são importantes ainda as
medidas de peso e altura.
3.2. Diagnóstico laboratorial
A avaliação bioquímica inicial de pacientes com suspeita de raquitismo inclui
creatinina e enzimas hepáticas (aspartato aminotransferase e alanina
aminotransferase) para descartar insuficiência renal e hepatopatia; dosagens
séricas de cálcio, preferencialmente iônico, fósforo, fosfatase alcalina e hormônio
da paratireóide (PTH).
Os pacientes com raquitismo relacionado à vitamina D ou deficiência de cálcio
caracteristicamente apresentam aumento da fosfatase alcalina e do PTH, níveis
de cálcio normais ou levemente diminuídos e hipofosfatemia. Deve-se ressaltar
que os valores normais desses parâmetros podem variar com a idade. Nos casos
de raquitismo hipofosfatêmico há aumento da fosfatase alcalina, hipofosfatemia,
níveis de cálcio e PTH normais. As formas raras
como raquitismo dependente de vitamina D tipo I e raquitismo dependente de
vitamina D tipo II necessitam dosagem de calcidiol e calcitriol para seu
diagnóstico.
Os casos em que haja suspeita clínica dessas formas raras deverão ser
encaminhados a centros de referência nomeados pelo Gestor Estadual para que
possa ser realizado envio de exames a laboratórios especializados.
3.3. Diagnóstico por exames de imagem
Os exames radiológicos são úteis na confirmação do diagnóstico de raquitismo,
sendo mais adequadas as radiografias do punho e joelho. As alterações
características são alargamento das epífises, formando imagem de taça com
concavidade voltada para a articulação;
borramento ou perda dos limites ósseos sob a forma de pequenas estrias no
sentido longitudinal do osso, produzindo a imagem "em franja"; rarefação óssea;
encurvamento diafisário, fraturas em "galho verde" e calcificação reduzida nos
núcleos de ossificação.
Na osteomalácia encontra-se usualmente uma redução moderada da densidade
óssea. As lesões mais características são as pseudofraturas, geralmente bilaterais
e simétricas, mais freqüentes no fêmur, pelve e metatarsos.
3.4. Critérios de inclusão
Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes que
apresentarem as manifestações clínicas compatíveis juntamente com as
alterações laboratoriais e radiológicas descritas.8,9 RAQUISTISMO:
• Diagnóstico clínico (uma ou mais manifestações clínicas):
- atraso no fechamento das fontanelas, craniotabes, alargamento das junções
costocondrais (rosário raquítico), deformidades torácicas tipo pectus escavatum ou
pectus carinatum, depressão da caixa torácica na inserção do diafragma às
costelas (sulco de Harrison), alargamento das metáfises dos ossos longos,
encurvamento da
tíbia e do fêmur podendo levar a genu varum ou valgo.
• Diagnóstico laboratorial
- fosfatase alcalina aumentada;
- creatinina sérica dentro da normalidade;
- ALT e AST dentro da normalidade.
• Achados radiológicos
- RX de punho e joelho: alargamento das epífises, formando imagem de taça com
concavidade voltada para a articulação; borramento ou perda dos limites ósseos
sob a forma de pequenas estrias no sentido longitudinal do osso, produzindo a
imagem "em franja";
rarefação óssea; encurvamento diafisário, fraturas em "galho verde" e calcificação
reduzida nos núcleos de ossificação.
OSTEOMALACIA:
• Presença de manifestações clínicas de dor óssea e/ou fraqueza muscular
(principalmente proximal) e duas ou mais alterações abaixo citadas:
- Alteração radiológica: redução moderada da densidade óssea e/ou
pseudofraturas;
- Cálcio plasmático baixo;
- Fosfato plasmático baixo;
- Fosfatase alcalina aumentada.
4. Tratamento
O tratamento do raquitismo e osteomalácia fundamenta-se na correção do
distúrbio metabólico básico. Na forma mais comum, por deficiência de vitamina D,
o tratamento consiste na reposição de vitamina D, cálcio e aumento da exposição
diária ao sol.1,4 Em ensaio clínico randomizado, aberto, que comparou o uso de
vitamina D, cálcio ou ambos para o tratamento de 42 crianças com raquitismo,
houve melhor resposta em termos de avaliação bioquímica com o
tratamento combinado.10 Não houve diferença entre os tratamentos em termos de
melhora radiológica. Em outro ensaio clínico randomizado, duplo-cego,
envolvendo 123 crianças de uma população com baixa ingestão de cálcio, houve
melhor resultado na avaliação bioquímica e radiológica com o tratamento com
cálcio ou cálcio mais
vitamina D em comparação à vitamina D isolada.11 Não há necessidade do uso
do calcitriol ou alfacalcidol para o tratamento do raquitismo e osteomalácia por
deficiência nutricional de vitamina D.
A reposição de vitamina D é eficaz e apresenta custo significativamente menor.
Apesar da evidência frágil (série de casos) aceita-se a recomendação de calcitriol
apenas para o raquitismo dependente de vitamina D tipo I e tipo II.12,13 Nestas
formas recomenda-se também a reposição de cálcio. Da mesma forma o
tratamento do raquitismo
hipofosfatêmico ligado ao X inclui o uso de calcitriol e fósforo, estando
fundamentado, igualmente, em série de casos.14 Após o fechamento das epífises
ósseas, o tratamento objetiva apenas o controle dos sintomas de hipofosfatemia,
sendo que pacientes assintomáticos não necessitam tratamento. Nos casos de
raquitismo ou osteomalácia
associados a neoplasias o tratamento é o da doença básica.
4.1. Fármacos e esquema de administração
4.1.1 Vitamina D
A dose recomendada de vitamina D é de 2000 a 5000UI/dia até a melhora das
lesões radiológicas, passando-se então para uma suplementação de 400UI/dia.
Também pode ser utilizado esquema de uma dose única de 600.000UI de
vitamina D, podendo ser repetida a cada 4 - 6meses.15
Não existe comercialmente disponível no Brasil preparação de vitamina D isolada.
As formas disponíveis são em associação com carbonato de cálcio ou vitamina A.
Até que tenhamos este produto industrializado disponível recomenda-se utilização
de combinações das apresentações existentes tomando-se cuidado para evitar a
superdosagem tanto da vitamina A quanto do cálcio.
4.1.2 Calcitriol
Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo I recomenda-se: dose inicial de
1mcg/dia em crianças com peso inferior a 10kg e 2mcg/dia em crianças maiores,
mantida até melhora das lesões radiológicas, seguindo-se dose de manutenção de
0,25 - 1mcg/dia.
Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo II recomenda-se: dose inicial de
2mcg/dia, sendo que doses superiores podem ser necessárias em casos
refratários.
Para a hipofosfatemia ligada ao X recomenda-se: duas doses diárias de 10 20ng/kg/dose.
4.1.3 Carbonato de Cálcio
A dose recomendada para tratamento do raquitismo por deficiência de vitamina D
é de 1000mg/dia. No raquitismo dependente de vitamina D tipo II pode ser
necessária dose maior de até 3000mg/dia.
4.1.4 Fósforo
A dose recomendada para o tratamento da hipofosfatemia ligada ao X é de 40
mg/kg/dia de fósforo elementar divididos em 4 - 5 doses. Não existe apresentação
comercial disponível de fósforo elementar no Brasil.
Apresentação disponível:
Calcitriol: cápsula de 0,25 mcg.
Benefícios esperados com o tratamento clínico:
• melhora dos sintomas;
• melhora das alterações bioquímicas;
• melhora das alterações radiológicas.
5. Monitorização
A monitorização do tratamento do raquitismo e da osteomalácia envolve avaliação
clínica, laboratorial e radiológica.
No final do primeiro mês de tratamento deverão ser realizados dosagens séricas
de cálcio, fosfatase alcalina, fósforo e excreção urinária de cálcio. Após, essas
dosagens devem ser repetidas a cada 3 meses. A dosagem do PTH deverá ser
realizada após o primeiro mês de tratamento e após a cada 6 meses.
Avaliação radiológica com RX de punho deverá ser realizada ao final do primeiro
mês e posteriormente a cada 3 meses. Após documentada resolução das lesões,
o controle radiológico poderá ser anual.
O tratamento com vitamina D pode levar a sintomas de intoxicação que são
hipercalcemia, hipercalciúria, confusão mental, poliúria, polidpsia, anorexia,
vômitos e calcificação metastática.16 Os principais riscos do tratamento com
calcitriol são a hipercalcemia e a hipercalciúria.
6. Termo de Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos
potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da
assinatura de Termo de Consentimento Informado.
Observação: os medicamentos que estão indicados neste protocolo e que não
constam no título e no item "apresentações disponíveis" não fazem parte do
elenco do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcionais, podendo
ser obtidos através de outras estratégias de assistência farmacêutica no setor
público.
7. Referências Bibliográficas
1. Raisz L, Kream B, Lorenzo J. Metabolic bone disease. In: Wilson J, Foster D,
Kronenberg H, Larsen P, editors. Williams Textbook of Endocrinology.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1998: 1211-1239.
2. Rauch F. Etiology and treatment of hypocalcemic rickets in children. In:
UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.
3. Rauch F, Scheinman S, Agus A, Drezner M. Hereditary hypophosphatemic
rickets and tumor induced osteomalacia. In: Up-ToDate, Rose, BD (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2008.
4. Scaramuzzi D, Machado B. Raquitismo (www.ids-saude.org/br/medicina). 6-92003.
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15.2). 2007. 16-10-0007.
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8. Strand MA, Perry J, Jin M, Tracer DP, Fischer PR, Zhang P et al. Diagnosis of
rickets and reassessment of prevalence among rural children in northern China.
Pediatr Int 2007; 49(2):202-209.
9. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to
identify active rickets. Ann Trop Paediatr 2002; 22(3):229-237.
10. Kutluk G, Cetinkaya F, Basak M. Comparisons of oral calcium, high dose
vitamin D and a combination of these in the
treatment of nutritional rickets in children. J Trop Pediatr 2002; 48(6):351-353.
11. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Reading JC et al.
A comparison of calcium, vitamin D, or both for nutritional rickets in Nigerian
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12. Hochberg Z. Vitamin-D-dependent rickets type 2. Horm Res 2002; 58(6):297302.
13. Delvin EE, Glorieux FH, Marie PJ, Pettifor JM. Vitamin D dependency:
replacement therapy with calcitriol? J Pediatr 1981; 99(1):26-34.
14. Glorieux FH, Marie PJ, Pettifor JM, Delvin EE. Bone response to phosphate
salts, ergocalciferol, and calcitriol in hypophosphatemic vitamin D-resistant rickets.
N Engl J Med 1980; 303(18):1023-1031.
15. Shah BR, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin D-deficiency
rickets: a preferred method. J Pediatr 1994; 125(3):487-490.
16. Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparisons. Wolters Kluver Health.
St Luis: 2007.
Termo de Consentimento Informado Calcitriol
Eu, ____________________, (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do
medicamento calcitriol para o tratamento do raquitismo e osteomalácia
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
esclarecidas pelo médico __________________. (nome do médico que
prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer os seguintes benefícios:
• melhora dos sintomas;
• melhora das alterações bioquímicas;
• melhora das alterações radiológicas.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:
• medicamento classificado na gestação como categoria C (estudos em animais
mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em
humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício
potencial pode ser maior que os riscos);
• risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem;
• os efeitos colaterais já relatados para calcitriol são: hipercalcemia caracterizada
por dor óssea, constipação, diarréia, secura da boca, dor de cabeça, sede intensa,
aumento da freqüência ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto
metálico, dor muscular, náuseas, vômitos, cansaço e fraqueza. Efeitos crônicos
podem incluir conjuntivite, diminuição da libido, irritabilidade, calcificação ectópica,
coceiras, infecções do trato urinário, febre alta, aumento da
pressão arterial, batimentos cardíacos irregulares, aumento da sensibilidade dos
olhos à luz ou irritação, hiperfosfatemia, hipercolesterolemia, aumento das
enzimas hepáticas, perda de peso e pancreatite.
A psicose é o sintoma mais raro que pode ocorrer.
• medicamento contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida
ao fármaco, hipercalcemia, hipervitaminose D e osteodistrofia renal com
hiperfosfatemia;
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico,
que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de
informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de
meu médico.
Paciente:
R.G. do paciente:
Ida
de
do
Pa
cie
nte
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
:
Endereço:
Telefon
Cidade:
CEP:
e: ( )
Responsável Legal (quanto for o caso):
R.G do responsável legal:
___________________________________
_________
Assinatura do Paciente ou Responsável
Médico Responsável:
CRM:
Endereço do Consultório:
Telefon
Cidade:
CEP:
e: ( )
___________________ _______/_______
_________
/__________
Assinatura e Carimbo Data
do Médico