CONSULTA PÚBLICA Nº 2-SAS-Ministério da Saúde

Ministério da Saúde
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
CONSULTA PÚBLICA N° 02 DE 13 DE JUNHO DE 2008.
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, adota
a seguinte Consulta pública e determina sua publicação, considerando;
- Considerando a importância do papel que desempenham os
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para a melhoria da
qualidade dos processos de atenção à saúde, para a prescrição segura e
eficaz, para a democratização do conhecimento médico, para o
aperfeiçoamento da educação médica continuada, para a melhoria da
qualidade da informação prestada aos pacientes sobre as opções
terapêuticas existentes nas diversas situações clínicas tornando-os
partícipes das decisões a serem tomadas e para a melhoria dos
processos gerenciais dos programas assistenciais;
- Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças que contenham
critérios de diagnóstico e tratamento, e, observando ética e
técnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos
medicamentos preconizados para o tratamento das doenças,
regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de
resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
- Considerando a necessidade de que os Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso
técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos
parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam
respaldados por estudos clínicos de fase 3, meta-análises de ensaios
clínicos nacionais e/ou internacionais; e
- Considerando a necessidade de se promover ampla discussão
destes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a
participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades
médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde SUS, na sua formulação, resolve:
Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS – RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA –
Calcitriol, constante do Anexo deste Ato e o Termo de Consentimento
Informado dele integrante.
Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data
da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas
sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas que trata o artigo 1º desta Consulta Pública.
§ 1º - As sugestões devem ser encaminhadas para o seguinte
endereço eletrônico: [email protected].
§ 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar
fundamentadas por:
I. Estudos Clínicos de fase 3 – realizados no Brasil ou exterior; e
II. Meta-análises de Ensaios Clínicos.
§ 3º - Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para
complementar as sugestões encaminhadas por meio eletrônico,
conforme previsto no § 1º supra, os mesmos deverão ser enviados para
o seguinte endereço: Ministério da Saúde – Secretaria de Atenção à
Saúde – Departamento de Atenção Especializada – Esplanada dos
Ministérios – Bloco “G” – 9º andar – sala 916 - CEP 70058-900 –
Brasília – DF, com a seguinte identificação: Departamento de Atenção
Especializada – DAE/SAS/MS, “Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA – complementação das
sugestões encaminhadas por e-mail no dia xx/xx/2008”.
§ 4ª – As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos
que as fundamentam, conforme previsto no parágrafo 2º. Sendo que no
caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na
versão original, sem tradução.
Art. 3º - Determinar que o Departamento de Atenção Especializada
– DAE/SAS/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a
versão final consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
ora submetido à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido
no artigo 2º, esse seja aprovado e publicado, passando a vigorar em
todo o território nacional.
Art. 4º - Estabelecer que, durante o período desta Consulta Pública
e até a publicação da versão final consolidada, as Secretarias de Saúde
dos Estados, do Distrito federal e dos Municípios deverão utilizar o
Protocolo ora submetido à Consulta Pública na regulação da assistência
a ser prestada e na dispensação dos medicamentos nele previstos,
sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu representante
legal, dos potenciais benefícios, efeitos colaterais, contra-indicações e
riscos relacionados ao uso do medicamento preconizado para o
tratamento do Raquitismo e Osteomalácia, o que deverá ser formalizado
por meio da assinatura do respectivo Termo de Consentimento
Informado, conforme modelo integrante do Protocolo.
Art. 5º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua
publicação.
JOSÉ CARVALHO DE NORONHA
SECRETÁRIO
DOU 16/06/2008
ANEXO
Protocolo Cliníco e Diretrizes Terapêuticas
Raquitismo e Osteomalácia
Calcitriol
1. Introdução
O raquitismo e a osteomalácia são doenças caracterizadas por
deficiência na mineralização óssea ou das cartilagens.1 No raquitismo a
deficiência na mineralização compromete as cartilagens de crescimento.
Já na osteomalácia, há deficiência na mineralização do osso cortical e
trabecular. Assim, enquanto adultos podem apresentar apenas
osteomalácia, crianças apresentam tanto raquitismo como osteomalácia.
O raquitismo e a osteomalácia podem ser classificados de acordo com o
mecanismo subjacente: secundários à deficiência de vitamina D, cálcio
ou fosfato.
As causas mais comuns de deficiência de vitamina D são deficiência
nutricional e/ou pouca exposição ao sol. Como a vitamina D, em geral,
não é encontrada em alimentos sem suplementação, exceto peixes, e o
consumo de peixes em alguns lugares pode ser mínimo ou inexistente, a
principal fonte desta vitamina, em nossa população, é a exposição ao
sol. Outras causas incluem insuficiência renal crônica, hepatopatias,
neoplasias, uso de anticonvulsivantes, doenças hereditárias raras como
deficiência de 1-a-hidroxilase (raquitismo dependente de vitamina D tipo
I) e resistência à vitamina D (raquitismo dependente de vitamina D tipo
II).2 A deficiência de cálcio tem como principal causa a sua baixa
ingestão alimentar.
A forma mais freqüente de raquitismo hipofosfatêmico é o ligado ao
X. Outras causas de raquitismo hipofosfatêmico incluem deficiência
nutricional, neoplasias e síndrome de Fanconi.3
As manifestações clínicas do raquitismo e osteomalácia variam de
acordo com a idade de apresentação da doença e podem ser
esqueléticas ou não esqueléticas. Em crianças as manifestações
esqueléticas são o atraso no fechamento das fontanelas, craniotabes,
alargamento das junções costocondrais (rosário raquítico), deformidades
torácicas tipo pectus escavatum ou pectus carinatum, depressão da
caixa torácica na inserção do diafragma às costelas (sulco de Harrison),
alargamento das metáfises dos ossos longos, encurvamento da tíbia e
do fêmur podendo levar a genu varum ou valgo, fraturas e atraso no
crescimento.4 Manifestações não esqueléticas incluem irritabilidade,
insônia, hipotonia, fraqueza muscular, cansaço, apatia, sudorese
excessiva em região cefálica e aumento na suscetibilidade a infecções.
Nos adultos as manifestações incluem dor óssea, fraqueza muscular,
principalmente proximal, e fraturas.5
Não há dados sobre prevalência de raquitismo no Brasil. Na África e
Ásia, o raquitismo nutricional é um importante problema de saúde
pública, com prevalência de até 40%.6,7
2. Classificação – CID 10
· E55.0 Raquitismo ativo
· E55.9 Deficiência não especificada de vitamina D
· E64.3 Seqüelas do raquitismo
· E83.3 Distúrbios do metabolismo do fósforo
· M83.0 Osteomalácia puerperal
· M83.1 Osteomalácia senil
· M83.2 Osteomalácia do adulto devido à má-absorção
· M83.3 Osteomalácia do adulto devido à desnutrição
· M83.4 Doença óssea pelo Alumínio
· M83.5 Osteomalácia do adulto induzida por drogas
· M83.8 Outra Osteomalácia do adulto
3. Diagnóstico
3.1. Diagnóstico clínico
Pacientes com os sintomas anteriormente descritos devem ser
investigados quanto à possibilidade de raquitismo e osteomalácia.
Nessas situações, a anamnese deve incluir minuciosamente a dieta
utilizada, exposição ao sol e uso de medicamentos. Nas crianças, são
importantes ainda as medidas de peso e altura.
3.2. Diagnóstico laboratorial
A avaliação bioquímica inicial de pacientes com suspeita de
raquitismo
inclui
creatinina
e
enzimas
hepáticas
(aspartato
aminotransferase
e
alanina
aminotransferase)
para
descartar
insuficiência renal e hepatopatia; dosagens séricas de cálcio,
preferencialmente iônico, fósforo, fosfatase alcalina e hormônio da
paratireóide (PTH). Os pacientes com raquitismo relacionado à vitamina
D ou deficiência de cálcio caracteristicamente apresentam aumento da
fosfatase alcalina e do PTH, níveis de cálcio normais ou levemente
diminuídos e hipofosfatemia. Deve-se ressaltar que os valores normais
desses parâmetros podem variar com a idade. Nos casos de raquitismo
hipofosfatêmico há aumento da fosfatase alcalina, hipofosfatemia, níveis
de cálcio e PTH normais. As formas raras como raquitismo dependente
de vitamina D tipo I e raquitismo dependente de vitamina D tipo II
necessitam dosagem de calcidiol e calcitriol para seu diagnóstico. Os
casos em que haja suspeita clínica dessas formas raras deverão ser
encaminhados a centros de referência nomeados pelo Gestor Estadual
para que possa ser realizado envio de exames a laboratórios
especializados.
3.3. Diagnóstico por exames de imagem
Os exames radiológicos são úteis na confirmação do diagnóstico de
raquitismo, sendo mais adequadas as radiografias do punho e joelho. As
alterações características são alargamento das epífises, formando
imagem de taça com concavidade voltada para a articulação;
borramento ou perda dos limites ósseos sob a forma de pequenas
estrias no sentido longitudinal do osso, produzindo a imagem “em
franja”; rarefação óssea; encurvamento diafisário, fraturas em “galho
verde” e calcificação reduzida nos núcleos de ossificação.
Na osteomalácia encontra-se usualmente uma redução moderada
da densidade óssea. As lesões mais características são as
pseudofraturas, geralmente bilaterais e simétricas, mais freqüentes no
fêmur, pelve e metatarsos.
3.4. Critérios de inclusão
Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes
que apresentarem as manifestações clínicas compatíveis juntamente
com as alterações laboratoriais e radiológicas descritas.8,9
RAQUISTISMO:
· Diagnóstico clínico (uma ou mais manifestações clínicas):
- atraso no fechamento das fontanelas, craniotabes, alargamento
das junções costocondrais (rosário raquítico), deformidades torácicas
tipo pectus escavatum ou pectus carinatum, depressão da caixa torácica
na inserção do diafragma às costelas (sulco de Harrison), alargamento
das metáfises dos ossos longos, encurvamento da tíbia e do fêmur
podendo levar a genu varum ou valgo.
· Diagnóstico laboratorial
- fosfatase alcalina aumentada;
- creatinina sérica dentro da normalidade;
- ALT e AST dentro da normalidade.
· Achados radiológicos
- RX de punho e joelho: alargamento das epífises, formando
imagem de taça com concavidade voltada para a articulação;
borramento ou perda dos limites ósseos sob a forma de pequenas
estrias no sentido longitudinal do osso, produzindo a imagem “em
franja”; rarefação óssea; encurvamento diafisário, fraturas em “galho
verde” e calcificação reduzida nos núcleos de ossificação.
OSTEOMALACIA:
· Presença de manifestações clínicas de dor óssea e/ou fraqueza
muscular (principalmente proximal) e duas ou mais alterações abaixo
citadas:
- Alteração radiológica: redução moderada da densidade óssea e/ou
pseudofraturas;
- Cálcio plasmático baixo;
- Fosfato plasmático baixo;
- Fosfatase alcalina aumentada.
4. Tratamento
O tratamento do raquitismo e osteomalácia fundamenta-se na
correção do distúrbio metabólico básico. Na forma mais comum, por
deficiência de vitamina D, o tratamento consiste na reposição de
vitamina D, cálcio e aumento da exposição diária ao sol.1,4 Em ensaio
clínico randomizado, aberto, que comparou o uso de vitamina D, cálcio
ou ambos para o tratamento de 42 crianças com raquitismo, houve
melhor resposta em termos de avaliação bioquímica com o tratamento
combinado.10 Não houve diferença entre os tratamentos em termos de
melhora radiológica. Em outro ensaio clínico randomizado, duplo-cego,
envolvendo 123 crianças de uma população com baixa ingestão de
cálcio, houve melhor resultado na avaliação bioquímica e radiológica
com o tratamento com cálcio ou cálcio mais vitamina D em comparação
à vitamina D isolada.11 Não há necessidade do uso do calcitriol ou
alfacalcidol para o tratamento do raquitismo e osteomalácia por
deficiência nutricional de vitamina D. A reposição de vitamina D é eficaz
e apresenta custo significativamente menor. Apesar da evidência frágil
(série de casos) aceita-se a recomendação de calcitriol apenas para o
raquitismo dependente de vitamina D tipo I e tipo II.12,13 Nestas formas
recomenda-se também a reposição de cálcio. Da mesma forma o
tratamento do raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X inclui o uso de
calcitriol e fósforo, estando fundamentado, igualmente, em série de
casos.14 Após o fechamento das epífises ósseas, o tratamento objetiva
apenas o controle dos sintomas de hipofosfatemia, sendo que pacientes
assintomáticos não necessitam tratamento. Nos casos de raquitismo ou
osteomalácia associados a neoplasias o tratamento é o da doença
básica.
4.1. Fármacos e esquema de administração
4.1.1 Vitamina D
A dose recomendada de vitamina D é de 2000 a 5000UI/dia até a
melhora das lesões radiológicas, passando-se então para uma
suplementação de 400UI/dia. Também pode ser utilizado esquema de
uma dose única de 600.000UI de vitamina D, podendo ser repetida a
cada 4 – 6meses.15
Não existe comercialmente disponível no Brasil preparação de
vitamina D isolada. As formas disponíveis são em associação com
carbonato de cálcio ou vitamina A. Até que tenhamos este produto
industrializado disponível recomenda-se utilização de combinações das
apresentações existentes tomando-se cuidado para evitar a
superdosagem tanto da vitamina A quanto do cálcio.
4.1.2 Calcitriol
Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo I recomenda-se:
dose inicial de 1mcg/dia em crianças com peso inferior a 10kg e
2mcg/dia em crianças maiores, mantida até melhora das lesões
radiológicas, seguindo-se dose de manutenção de 0,25 – 1mcg/dia.
Para o raquitismo dependente de vitamina D tipo II recomenda-se:
dose inicial de 2mcg/dia, sendo que doses superiores podem ser
necessárias em casos refratários.
Para a hipofosfatemia ligada ao X recomenda-se: duas doses diárias
de 10 – 20ng/kg/dose.
4.1.3 Carbonato de Cálcio
A dose recomendada para tratamento do raquitismo por deficiência
de vitamina D é de 1000mg/dia. No raquitismo dependente de vitamina
D tipo II pode ser necessária dose maior de até 3000mg/dia.
4.1.4 Fósforo
A dose recomendada para o tratamento da hipofosfatemia ligada ao
X é de 40 mg/kg/dia de fósforo elementar divididos em 4 – 5 doses. Não
existe apresentação comercial disponível de fósforo elementar no Brasil.
Apresentação disponível:
Calcitriol: cápsula de 0,25 mcg.
Benefícios esperados com o tratamento clínico:
· melhora dos sintomas;
· melhora das alterações bioquímicas;
· melhora das alterações radiológicas.
5. Monitorização
A monitorização do tratamento do raquitismo e da osteomalácia
envolve avaliação clínica, laboratorial e radiológica.
No final do primeiro mês de tratamento deverão ser realizados
dosagens séricas de cálcio, fosfatase alcalina, fósforo e excreção urinária
de cálcio. Após, essas dosagens devem ser repetidas a cada 3 meses. A
dosagem do PTH deverá ser realizada após o primeiro mês de
tratamento e após a cada 6 meses.
Avaliação radiológica com RX de punho deverá ser realizada ao final
do primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses. Após documentada
resolução das lesões, o controle radiológico poderá ser anual.
O tratamento com vitamina D pode levar a sintomas de intoxicação
que são hipercalcemia, hipercalciúria, confusão mental, poliúria,
polidpsia, anorexia, vômitos e calcificação metastática.16 Os principais
riscos do tratamento com calcitriol são a hipercalcemia e a
hipercalciúria.
6. Termo de Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável
legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos
medicamentos preconizados neste Protocolo, o que deverá ser
formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento
Informado.
Observação: os medicamentos que estão indicados neste protocolo
e que não constam no título e no item “apresentações disponíveis” não
fazem parte do elenco do Componente de Medicamentos de Dispensação
Excepcionais, podendo ser obtidos através de outras estratégias de
assistência farmacêutica no setor público.
7. Referências Bibliográficas
1. Raisz L, Kream B, Lorenzo J. Metabolic bone disease. In: Wilson
J, Foster D, Kronenberg H, Larsen P, editors. Williams Textbook of
Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998: 1211-1239.
2. Rauch F. Etiology and treatment of hypocalcemic rickets in
children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.
3. Rauch F, Scheinman S, Agus A, Drezner M. Hereditary
hypophosphatemic rickets and tumor induced osteomalacia. In:
UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.
4.
Scaramuzzi
D,
Machado
B.
Raquitismo
(www.idssaude.org/br/medicina). 6-9-2003.
5. Menkes C. Diagnosis and treatment of osteomalacia. UpToDate
(ONLINE 15.2). 2007. 16-10-0007.
6. Bhattacharyya AK. Nutritional rickets in the tropics. World Rev
Nutr Diet 1992; 67:140-197.
7. Ma X. Epidemiology of rickets in China. J Pract Pediatr 1986;
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8. Strand MA, Perry J, Jin M, Tracer DP, Fischer PR, Zhang P et al.
Diagnosis of rickets and reassessment of prevalence among rural
children in northern China. Pediatr Int 2007; 49(2):202-209.
9. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical
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10. Kutluk G, Cetinkaya F, Basak M. Comparisons of oral calcium,
high dose vitamin D and a combination of these in the treatment of
nutritional rickets in children. J Trop Pediatr 2002; 48(6):351-353.
11. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO,
Reading JC et al. A comparison of calcium, vitamin D, or both for
nutritional rickets in Nigerian children. N Engl J Med 1999; 341(8):563568.
12. Hochberg Z. Vitamin-D-dependent rickets type 2. Horm Res
2002; 58(6):297-302.
13. Delvin EE, Glorieux FH, Marie PJ, Pettifor JM. Vitamin D
dependency: replacement therapy with calcitriol? J Pediatr 1981;
99(1):26-34.
14. Glorieux FH, Marie PJ, Pettifor JM, Delvin EE. Bone response to
phosphate salts, ergocalciferol, and calcitriol in hypophosphatemic
vitamin D-resistant rickets. N Engl J Med 1980; 303(18):1023-1031.
15. Shah BR, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin
D-deficiency rickets: a preferred method. J Pediatr 1994; 125(3):487490.
16. Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparisons. Wolters
Kluver Health. St Luis: 2007.
Termo de Consentimento Informado
Calcitriol
Eu, ____________________, (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente
sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais
e riscos relacionados ao uso do medicamento calcitriol para o
tratamento do raquitismo e osteomalácia
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado
por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja
interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas pelo médico __________________. (nome do
médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos por eventuais efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a
receber pode trazer os seguintes benefícios:
· melhora dos sintomas;
· melhora das alterações bioquímicas;
· melhora das alterações radiológicas.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes
contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:
· medicamento classificado na gestação como categoria C (estudos
em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há
estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas
um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
· risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a
superdosagem;
· os efeitos colaterais já relatados para calcitriol são: hipercalcemia
caracterizada por dor óssea, constipação, diarréia, secura da boca, dor
de cabeça, sede intensa, aumento da freqüência ou da quantidade de
urina, perda do apetite, gosto metálico, dor muscular, náuseas, vômitos,
cansaço e fraqueza. Efeitos crônicos podem incluir conjuntivite,
diminuição da libido, irritabilidade, calcificação ectópica, coceiras,
infecções do trato urinário, febre alta, aumento da pressão arterial,
batimentos cardíacos irregulares, aumento da sensibilidade dos olhos à
luz ou irritação, hiperfosfatemia, hipercolesterolemia, aumento das
enzimas hepáticas, perda de peso e pancreatite. A psicose é o sintoma
mais raro que pode ocorrer.
· medicamento contra-indicado em casos de hipersensibilidade
(alergia) conhecida ao fármaco, hipercalcemia, hipervitaminose D e
osteodistrofia renal com hiperfosfatemia;
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar
me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer
uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado
o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão
conjunta, minha e de meu médico.
Paciente:
R.G. do
paciente:
Sexo: Masculino (
) Feminino (
)
Endereço:
Cidade:
CEP:
Responsável Legal (quanto for o caso):
R.G do responsável legal:
Idade do
Paciente:
Telefone: (
)
____________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável
Médico Responsável:
CRM:
Endereço do Consultório:
Cidade:
CEP:
Telefone: (
)
____________________________ _______/_______/__________
Assinatura e Carimbo do Médico
Data
Observações:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura
são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na
farmácia responsável pela dispensação do medicamento e a outra será
entregue ao paciente.