UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE Escola de Ciências Médicas e da Saúde RICARDO SILVA DOS SANTOS DURÃES IDENTIFICAÇÃO DE DISTORÇÕES COGNITIVAS EM CASAIS E INTERVENÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL São Bernardo do Campo 2016 1 RICARDO SILVA DOS SANTOS DURÃES IDENTIFICAÇÃO DE DISTORÇÕES COGNITIVAS EM CASAIS E INTERVENÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Escola de Ciências Médicas e da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. Orientador: Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim. São Bernardo do Campo, 2016 2 A dissertação de mestrado sob o título “Identificação de distorções cognitivas em casais e intervenções cognitivo-comportamentais”, elaborada por Ricardo Silva dos Santos Durães foi apresentada e aprovada em 16 de novembro de 2016, perante a banca composta por Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim (Presidente/UMESP), Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno (Titular/UMESP) e Profa. Dra. Priscila Dib Gonçalves (Titular/Ipq-HCFMUSP). ________________________________________ Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim Orientador e Presidente da Banca Examinadora ________________________________________ Profa. Dra. Maria do Carmo Fernandes Martins Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Programa: Pós-Graduação em Psicologia da Saúde Área de Concentração: Psicologia da Saúde Linha de Pesquisa: Prevenção e Tratamento 3 Epígrafe “Em última análise, precisamos amar para não adoecer”. Freud “Os psicólogos interessam-se, sobretudo, por saber em que ocasiões há, ou não, tomada de consciência, mas negligenciam demasiadamente a outra questão, que lhe é complementar e consiste em estabelecer ‘como’ ela se processa”. Jean Piaget “O autoconhecimento tem um valor especial para o próprio indivíduo. Uma pessoa que se tornou consciente de si mesma, por meio de perguntas que lhe foram feitas, está em melhor posição de prever e controlar seu próprio comportamento”. Skinner “Se nossos pensamentos forem limpos e claros, estaremos melhor preparados para alcançar nossos objetivos.” Aaron Beck 4 RESUMO Durães, R. S. S. (2016). Identificação de distorções cognitivas em casais e intervenções cognitivo-comportamentais. Dissertação de mestrado, Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Escola de Ciências Médicas e da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), São Bernardo do Campo – São Paulo. Os pensamentos automáticos, as emoções, os comportamentos e as respostas fisiológicas têm relações entre si e estão diretamente ligados às atribuição das causas, crenças, valores, atitudes e expectativas na relação dos casais e estão associados à satisfação conjugal e sofrimento psíquico. O objetivo desse estudo foi identificar distorções cognitivas em casais e intervir a partir da terapia cognitivocomportamental e aumentar os níveis de satisfação conjugal. A amostra foi composta por 16 casais heteroafetivos, brasileiros, maiores de 18 anos, alfabetizados e com no mínimo um ano de união. Assim, a idade média da amostra foi de 30,4 (DP=4,13) anos e a maioria (37,5%) relatou ter ensino médio completo. Foram utilizados os seguintes instrumentos: Escala de Satisfação Conjugal (ESC); Escala de Ajustamento Diádico (DAS); Inventário de Crença Sobre Relacionamento (RBI); Inventário de Habilidades Sociais Conjugais (IHSC); Questionário de Pensamentos Automáticos (ATQ); Escala de Atitudes Disfuncionais (EAD); Inventário Back de Depressão – (BDI) e Inventário Beck de Ansiedade (BAI) aplicados antes e depois da intervenção cognitivo comportamental, além de um Questionário Sociodemográfico. Quanto ao procedimento, os casais passaram por 12 sessões de terapia de 50 minutos com base cognitivo-comportamental. Somente a segunda sessão foi individual. No entanto, a primeira e as demais sessões foram conjuntas. Os resultados mostraram que as distorções cognitivas mais frenquentes foram a Leitura de pensamento 34,4% (n=11) e de hipergeneralização 31,3% (n=10). Foi possível observar que a intervenção cognitivo comportamental se mostou eficaz, corroborando melhora nas satisfação conjugal da maioria dos casais. As correlações de amostras emparelhadas apresentaram significância estatística (p=0,00) na melhora dos níveis de satisfação conjugal, depressão, ansiedade, habilidades sociais conjugais e pensamentos automáticos comparado com o antes e depois da intervenção. Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental; distorções cognitivas; relações conjugais. Apoio: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) 5 ABSTRACT Durães, R. S. S. (2016). Identification of cognitive distortions in marital relationship and cognitive-behavioral interventions. Master’s dissertation, Programa de PósGraduação em Psicologia da Saúde da Escola de Ciências Médicas e da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), São Bernardo do Campo, São Paulo, Brazil. Automatic thoughts, emotions, behaviors and physiological responses have relationships with each other and are directly linked to the attribution of the causes, beliefs, values, attitudes and expectations in the relationship of couples and are associated with marital satisfaction and psychological distress. The aim of this study was to identify cognitive distortions couples and intervene from cognitivebehavioral therapy and increase levels of marital satisfaction. The sample consisted of 16 heteroafetivos couples, Brazilian, 18 years, literate and at least one year of marriage. Thus, the average age of the sample was 30.4 (SD=4,13) years and the majority (37.5%) reported having completed high school. The following instruments were used: Marital Satisfaction Scale (ESC); Dyadic Adjustment Scale (DAS); Relationship Belief Inventory (RBI); Marital Social Skills Inventory (IHSC); Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ); Dysfunctional Attitude Scale (EAD); Back Depression Inventory - (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI) applied before and after cognitive behavioral intervention, and a Questionnaire Sociodemographic. In the procedure, the couples came by 12 therapy sessions for 50-minutes weekly with cognitive-behavioral approach. Only the second session was individual. However, the first and the other sessions were combined. The results discloused as the most frenquentes cognitive distortions have the Mind Reading 34.4% (n = 11) and Hipergeneralization 31.3% (n = 10). In terms of final considerations it was observed that the cognitive behavioral intervention showed its effective, and then, corroborating improvement in marital satisfaction of most couples. Thus, the correlations of paired samples showed statistical significance (p=0,00) in the improvement of the levels of marital satisfaction, depression, anxiety, marital social skills and automatic thought compared to before and after the intervention. Keywords: Cognitive-behavioral therapy; cognitive distortions; marital relations. Support: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) 6 DEDICATÓRIA À minha querida esposa, Luziane Durães, com amor, admiração, apreço e gratidão, por sua compreensão, carinho, insentivo, presença constante e incansável e apoio ao longo do período da elaboração deste trabalho. 7 AGRADECIMENTOS A Deus, Aos meus pais, irmãos e irmã, Sogra, Sogro, cunhados e cunhadas, Ao meu orientador Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim, À banca de qualificação composta pelo Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim, Profa. Dra. Miria Benincasa Gomes e Profa. Dra. Maria GeraldaViana Heleno, À banca de defesa da dissertação que foi composta pelo Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim, Profa. Dra. Priscila Dib Gonçalves e Profa. Dra. Maria GeraldaViana Heleno, À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde, Profa. Dra. Maria do Carmo Fernandes Martins, A todos/as os/as professores/as do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, À Coordenadora do curso de Psicologia da Escola de Ciências Médicas e da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, Profa. Me. Mariantonia Chippari, À Coordenadora do curso de Teologia da Escola de Teologia da Universidade Metodista de São Paulo, Profa. Dra. Blanches de Paula. 8 SUMÁRIO 1. JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 15 2. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 16 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 20 3.1. Satisfação conjugal ............................................................................................ 20 3.2. Satisfação conjugal e habilidades sociais ......................................................... 21 3.4. Satisfação conjugal, ansiedade e depressão ..................................................... 22 3.5. Satisfação conjugal e pensamentos automáticos negativos .............................. 23 3.6. Satisfação conjugal e ajustamento diádico......................................................... 24 3.7. Satisfação conjugal e crenças sobre o relacionamento ..................................... 26 3.8. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) ......................................................... 27 3.9. Terapia cognitivo-comportamental com casais .................................................. 29 3.10. Distorções cognitivas e identificação ................................................................ 30 3.11. Pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes e crenças centrais ...... 32 3.12. Regulação emocional e reestruturação cognitiva ............................................. 32 3.13. Questionamento socrático ................................................................................ 34 3.14. Seta descendente ............................................................................................ 34 3.15. Psicoeducação ................................................................................................. 35 3.16. Role-playing ..................................................................................................... 36 3.17. Treino em comunicação ................................................................................... 37 3.18. Conceitualização de caso cognitivo-comportamental ....................................... 38 3.19. Estrutura das sessões ...................................................................................... 41 3.20. Tarefas de casa ................................................................................................ 42 3.21. Sessões conjuntas e individuais na terapia com casais ................................... 43 3.22. Prevenção de recaída ...................................................................................... 44 4. OBJETIVOS .......................................................................................................... 45 4.1. Geral.................................................................................................................. 45 4.2. Específicos ........................................................................................................ 45 5. HIPÓTESE ............................................................................................................ 45 6. MÉTODO............................................................................................................... 45 6.1. Participantes...................................................................................................... 45 6.2. Obtenção da amostra ........................................................................................ 45 9 6.3. Critérios de Inclusão .......................................................................................... 46 6.4. Critérios de Exclusão......................................................................................... 46 6.5. Local .................................................................................................................. 46 6.6. Procedimentos .................................................................................................. 46 6.7. Aspectos Éticos ................................................................................................. 46 6.8.1. Questionário Sociodemográfico ....................................................................... 47 6.8.2. Inventário Back de Depressão (BDI – Beck Depression Inventory) .......... 47 6.8.3. Inventário Beck de Ansiedade (BAI – Beck Anxiety Inventory) .................. 47 6.8.4. Escala de Satisfação Conjugal (ESC)- (Pick de Weiss e Andrade Palos (traduzida e adaptada por Dela Coleta, 1989). ........................................................ 47 6.8.5. Escala de Ajustamento Diádico (DAS – Dyadic Adjustment Scale) (Spainer, 1976 (traduzida por Bernard, 2007). .......................................................... 48 6.8.6. Inventário de Habilidades Sociais Conjugais (IHSC)- (Del Prette - Del Prette & Del Prette, 2001). ............................................................................................ 48 6.8.7 Inventário de Crença Sobre Relacionamento (RBI – Relationship Belief Inventory) (Eidelson e Epstein,1982 (traduzido por Peçanha e Rangé, 2008). ... 49 6.8.8. Questionário de Pensamentos Automáticos (ATQ – Automatic Thought Questionnaire) - (Philip C. Kendall and Steven D. Hollon, 1980). .......................... 49 6.8.9. Escala de Atitudes Disfuncionais (EAD – Dysfuctional Attitudes Scale) (Arlene Weissman - adaptado por Orsini, Tavares e Trccoli, 2005). ..................... 49 6.8.10. Registro Pensamentos Disfuncionais (RDT - Record of Dysfunctional Thoughts)(Whight, Beck, Rust at al, 1979). ............................................................... 50 6.9. Descrição do protocolo da terapia ...................................................................... 50 6.9.1. Protocolo piloto de atendimento ...................................................................... 50 6.10. Descrição dos procedimentos de atendimento por sessão .............................. 51 6.10.1. 1ª sessão – Rapport; Avaliação (conjunta) - Questionário sociodemográfico; ESC; BDI; BAI ............................................................................... 51 6.10.2. 2ª sessão – Avaliação (individual); DAS; QPA; EAD ................................. 51 6.10.3. 3ª sessão – Avaliação conjunta e plano de tratamento, IHSC, RBI ....... 52 6.10.4. 4ª sessão – Role playing (dramatização) ..................................................... 52 6.10.5. 5ª sessão – Psicoeducação sobre pensamentos automáticos, resposta comportamental, resposta fisiológica, estratégia compensatória de enfrentamento, regulação emocional .......................................................................... 53 6.10.6. 6ª sessão – Treino em comunicação e habilidades sociais conjugais .... 54 10 6.10.7. 7ª sessão – Treino em comunicação, identificação de distorções cognitivas ......................................................................................................................... 54 6.10.8. 8ª sessão – Treino em resolução de problemas baseado em evidências ........................................................................................................................................... 55 6.10.9. 9ª sessão – Treino em resolução de problemas, plano de ação ............. 56 6.10.10. 10ª sessão – Reestruturação cognitiva, RPD ........................................... 56 6.10.11. 11ª sessão – Prevenção de recaída ........................................................... 57 6.10.12. 12ª sessão – Feedback geral, devolução dos inventários, questionários e avaliações finais .......................................................................................................... 57 6.11.1 1º – 10’ - Cumprimento ao casal; obteção de uma atualização da sessão anterior até a atual e revisão do exercício de casa .................................................. 58 6.11.2 2º – 2’ - Verificação do humor ......................................................................... 58 6.11.3 3º – 5’ - Definição da pauta, embora pré-programada, acontece colaborativamente com os casais ................................................................................ 58 6.11.4 4º – 25’ – O desenvolvimento da pauta, definida em colaboração – terapeuta-casal ............................................................................................................... 58 6.11.5 5º – 3’ – A definição das tarefas de casa ...................................................... 58 6.11.6 6º – 5’ – É solicitação um resumo e feedback da sessão atual ................ 59 7. ANÁLISE DOS RESULTADOS ............................................................................. 60 8. RESULTADOS ...................................................................................................... 61 9. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 71 9.1. Comunicação e satisfação conjugal ................................................................... 71 9.2. Distorções cognitivas e funcionamento conjugal ................................................ 74 9.3. Satisfação conjugal ............................................................................................ 78 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 80 10.1. Limitações ........................................................................................................ 81 10.2. Orientações para futuras pesquisas ................................................................. 81 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 82 ANEXOS ................................................................................................................... 92 1 Termo de autorização da instituição ................................................................................ 93 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ................................................ 94 2 Questionário Sociodemográfico ....................................................................................... 96 3 Descrição de expectativas do casal ................................................................................. 100 3 Registro de Pensamentos Disfuncionais (RDT - Record of Dysfunctional Thoughts) ..... 101 11 13. Princípios Para Quem Fala e Para Que Ouve ................................................................ 102 Lista de Atribuições Disfuncionais ...................................................................................... 106 Lista de Expectativas Irrealistas .......................................................................................... 107 Distorções Cognitivas Comuns............................................................................................ 108 Regras Para Resolução de Problemas ................................................................................. 109 Modelo dos resultados de um caso ......................................................................... 110 Caso 1 ..................................................................................................................... 110 Resultados das avaliações – antes e depois da intervenção ............................... 116 Síntese dos resultados do caso 1 .............................................................................. 117 12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A AS ATQ BAI BDI Cc D DAS Dc DP EAD ESC FA FI H HG IHSC LP M MD MH MM p PA PD PL RBI RL RPD RS T TAG Tc TCC TCLE Antes da intervenção terapêutica Abstração seletiva (distorção cognitiva) Questionário de Pensamentos Automáticos (Automatic Thought Questionnaire) Inventário Beck de Ansiedade (Beck Anxiety Inventory) Inventário Back de Depressão (Beck Depression Inventory) Comunicação (queixas) Depois da intervenção terapêutica Escala de Ajustamento Diádico (Dyadic Adjustment Scale) Desconfiança (queixas) Desvio padrão Escala de Atitudes Disfuncionais (Dysfuctional Attitudes Scale) Escala de Satisfação Conjugal Falta de afeto (queixas) Falta de iniciativa (queixas) Homem Hipergeneralização (distorção cognitiva) Inventário de Habilidades Sociais Conjugais Leitura de pensamento (distorção cognitiva) Mulher Média Mau humor (queixas) Minimização e maximização (distorção cognitiva) Valor Pensamentos Automáticos Pensamento dicotômico (distorção cognitiva) Personalização (distorção cognitiva) Inventário de Crença Sobre o Relacionamento (Relationship Belief Inventory) Rotulação (distorção cognitiva) Registro Pensamentos Disfuncionais (Record of Dysfunctional Thoughts) Relações sexuais (queixas) Total da média geral Transtorno de Ansiedade Generalizada Traição (queixas) Terapia Cognitivo-Comportamental (Cognitive Behavioral Therapy) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Composição da amostra (n=32 casais heteroafetivos). .......................... 61 Tabela 2 – Frequência das principais queixas entre os 32 participantes. ................. 63 Tabela 3 – Frequências das distorções cognitivas nos 32 participantes. ................. 63 Tabela 4 – Resultados das tabelas cruzadas para verificação de dependência entre variáveis sociodemográficas e distorções cognitivas. ............................ 64 Tabela 5 – Resultados da análise univariada das VD’s, antes da intervenção, entre as distorções, covariada por gênero. ..................................................... 66 Tabela 6 – Resultados das correlações das amostras emparelhadas – antes e depois da intervenção para todas as escalas......................................... 67 Tabela 7 – Resultados das correlações das amostras emparelhadas – antes e depois da intervenção. ........................................................................... 68 Tabela 8 – Resultados de teste não-paramétrico de BAI e RBI, antes e depois da intervenção. ............................................................................................ 69 Tabela 9 – Resultados das correlações de Pearson das variáveis por gênero – antes e depois da intervenção terapêutica. ...................................................... 69 14 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Descrição das distorções cognitivas e seus respectivos significados e exemplos.............................................................................................. 31 Quadro 2 – Registro de Pensamentos Disfuncionais .............................................. 33 Quadro 3 – Exemplo da utilização da seta descendente até a implicação do pensamento ......................................................................................... 35 Quadro 4 – Modelo de conceitualização de caso cognitivo-comportamental com casais ................................................................................................... 39 Quadro 5 – Passos importantes de uma sessão cognitivo-comportamental .......... 41 Quadro 6 – Descrição do protocolo piloto de atendimento da terapia .................... 50 Quadro 7 - Conceitualização do caso de Allinson .................................................. 111 Quadro 8 - Conceitualização do caso de Allan ....................................................... 113 Quadro 9 - Descrição de registro de pensamentos disfuncionais do caso Allan .. 116 Quadro 10 - Descrição de registro de pensamentos disfuncionais do caso Allinson ........................................................................................................... 117 15 1. JUSTIFICATIVA Esta pesquisa foi motivada a partir da percepção dos grandes e constantes conflitos entre casais bem como a dificuldade destes em resolverem seus problemas que, às vezes se mantêm por falta de habilidades sociais ou por padrões de pensamentos rígidos e irraizados, expectativas irrealistas sobre relacionamento conjugal, atribuições disfuncionais. Além disso, estes desajustes e insatisfações conjugais são fatores de risco para transtornos mentais, principalmente a depressão. Após trabalhar com casais por uma década, percebi que, além de ser um tema relevante, havia a necessidade de se fazer um estudo de intervenção terapêutica com este público a fim de investigar as distorções cognitivas que interfem na dinâmica dos casais e o impacto que estas têm na satisfação conjugal e a relação com as suas crenças, habilidades sociais, pensamentos automáticos, padrões de comportamentos. Uma vez que a terapia cognitivo-comportamental tem sido eficaz no atendimento a casais, resolvemos utilizar desta abordagem a fim de reestruturar as cognições distorcidas dos casais participantes da pesquisa, melhorar a satisfação destes e, por consequência, aumentar os níveis de qualidade de vida, bem-estar e percepção de si próprio, do outro e do próprio futuro, além de propor um protocolo de atendimento para casais. 16 2. INTRODUÇÃO De acordo com Zordan, Wagner e Mosmann (2012), pesquisas demonstram que as pessoas consequentemente, continuam querendo considerando casar-se. o casamento Entretanto, algumas importante e, características tradicionais das uniões como, por exemplo, a estabilidade e durabilidade da relação, não têm sido mais uma premissa básica do casamento. Desta forma, há uma crescente diminuição das relações conjugais duradouras. A partir desses pressupostos, tem-se observado que nos últimos anos as uniões conjugais são múltiplas e a separação um fato recorrente. Entre as possíveis variáveis que podem contribuir para essas mudanças estão os fatores socioeconômico-culturais que têm atravessado um processo cada vez mais constante de transformações entre os casais (Wagner e Falcke, 2002). Além disso, tem o fato de que os interesses pessoais tendem a ser mais valorizados que os conjugais na relação, ou seja, relacionamentos marcados por demandas ou sobreposição dos interesses têm a tendência de reduzir os espaços e disponibilidade para compartilhar, dividir e socializar (Zordan, Wagner, & Mosmann, 2012). A “cultura do eu” toma o lugar da “cultura do nós”, estabelecendo, então, dificuldades nas relações conjugais e afetivas, pois, há um distanciamento e esfriamento emocional por estes viverem em constante busca de prazer próprio e nunca se satisfazerem (Perez-Alvarez, 2003). Outra questão que tem sido discutida sobre o divórcio, compreensão e razões predominantes às separações conjugais é a ascensão do status feminino e o fato de ambos os cônjuges poderem ser bem-sucedidos de forma igualitária (Zordan, Falcke, & Wagner, 2009; Zordan, Wagner, & Mosmann, 2012). Não obstante, aspectos como valores, hábitos, interesses, exercício de papéis familiares e domésticos, bem como a ruptura com a família extensa e o isolamento social, também tem sido pesquisado. No entanto, é difícil compreender ou indentificar apenas um motivo que implique na dinâmica do casal e leve à dissolução das relações (Wagner & Falcke, 2002). Segundo Rizzon, Mosmann e Wagner (2013), causas psicossociais permeiam os conflitos conjugais e podem levar ao divórcio. Associado a isto, estão fatores psicológicos e, em destaque, a influência da família de origem e do meio social. 17 Em consequência, as pessoas que vivenciam o processo de separação também sofrem (Rizzon, Mosmann, & Wagner, 2013). Sobre a família de origem, Dattilio e Padesky (1995) acreditam que essa exerce um papel importante no modo como o indivíduo se relaciona e nas crenças que este carrega consigo. Geralmente, se ouve afirmações como, “Bem que minha mãe dizia”, “Meus pais nunca discutiram estas coisas” ou “Eu aprendi desta forma com o meu pai”. Assim, conversar sobre o relacionamento dos pais, como, por exemplo, costumes, valores, crenças pode ajudar o casal a compreender melhor alguns dos seus próprios padrões e tentar modificá-los, se necessário, e adotar novas diretrizes. Também, reforça a percepção da compreensão sobre o outro, as crenças derivadas da família de origem e a verificação do seu grau de funcionalidade em detrminada situação. Assim, cada cônjuge leva consigo uma bagagem de conteúdos para o relacionamento conjugal, por exemplo, conflitos, padrões de certo e errado, esquemas rígidos de valores, crenças. Estes podem ser aprendidos ou experienciado na convivência familiar de origem ao longo da vida, tanto entre os pais e irmãos como entre si. Às vezes, estes esquemas estão profundamente internalizados, enraizados e reforçados no indivíduo, que o torna cada vez mais resistente à mudanças (Dattilio, 2009). Segundo Sana e Scribel (2003), estas experiências podem aparecer na troca de mensagem entre os cônjuges e no padrão de atitudes que, muitas vezes, não comportam a realidade da vida conjugal, gerando assim, outros conflitos. No entanto, (Dattilio & Padesky, 1990) o reconhecimento por parte dos cônjuges sobre certos padrões ou esquemas serem derivados da família de origem, os ajuda a comprender melhor as suas interações conjugais e a funcionalidade dessas no relacionamento, podendo adotar novas diretrizes em busca da satisfação conjugal. De acordo com Rizzon, Mosmann e Wagner (2013), cônjuges com maiores índices de escolaridade relatam melhores níveis de satisfação conjugal, e, por outro lado, casais com menores oportunidades econômicos reportam maiores níveis de conflito conjugal e menores níveis de satisfação na relação. Segundo Dattilio (2009), os índices de novas uniões e as taxas mundiais de recasamento tem sido crescente ano após ano. Este fenômeno mostra que as pessoas têm buscado encontrar relacionamentos mais satisfatórios. Entretanto, as mesmas problemáticas têm sido observadas nos relacionamentos seguintes. 18 Zordan, Wagner e Mosmann (2012) concordam que as pessoas somente trocam de parceiros, no entanto, os problemas continuam. Assim, possivelmente, os motivos que levaram ao fim da primeira união podem se repetir nos relacionamentos sucessivos. A fim de aliviar o sofrimento dos cônjuges dentro da relação é necessário desenvolver um projeto piloto de intervenção com casais que indique alternativas de promoção de saúde e bem-estar, além de oferecer recursos que os auxiliem nos seus relacionamentos amorosos, desenvolvendo habilidades de comunicação e resolução de problemas, melhorando assim, a satisfação conjugal (Zordan, Wagner, & Mosmann, 2012). Casais que recebem orientações profissionais sobre relacionamento conjugal e resolução de possíveis conflitos, antes dos primeiros cinco anos de união, têm menor probabilidade de divórcio (Dattilio, 2009). As intervenções que têm uma perspectiva de psicoeducação, treinamento de habilidades sociais conjugais são alternativas cada vez mais relevantes na atualidade. Essa forma de intervenção terapêutica têm ajudado os casais nos processos de aprendizagem, reflexão, conscientização, empatia e, além disso, tende a melhorar níveis de saúde e bem-estar (Zordan, Wagner, & Mosmann, 2012). Ao longo da história humana, a família e o convívio conjugal nunca permaneceram na forma estacionária, ou seja, com as mesmas práticas, modelos e crenças, mas, a medida que a sociedade evolui, a família, também se estrutura de forma mais elevada. Sendo assim, estão em constante movimento de adaptação e sobrevivência. Em cada novo modelo há, também, novos desafios para as diversas áreas do conhecimento e para a sociedade (Engels, 2010). Segundo Dattilio (2009) e Lipp (2010), diante das mudanças no sistema familiar, especialmente na vivência conjugal, os conceitos, crenças e valores têm levado casais a se separarem ou viverem em constantes conflitos (o que é um agente estressor catastrófico capaz de levar os envolvidos a um estado de crise). Segundo Lipp (2010), quanto mais mudanças bruscas acontecerem no relacionamento e na sociedade, maior será a probabilidade de acontecer um stress que pode gerar conflitos e crises nos relacionamentos. Consequentemente, devido ao pouco conhecimento que cada cônjuge tem sobre suas próprias reações diante dos agentes estressores e da compreensão da relação entre pensamentos 19 automáticos, emoções, comportamentos e respostas fisiológicas, estas dificuldades podem levar à perda de controle, atitudes irracionais e até ao divórcio. Os processos cognitivos, emocionais, fisiológicos e comportamentais estão interligados (Lipp, 2010). O processo de informações do sistema nervoso se constitui de estruturas e funções de células que transmitem sinais elétricos neurais de um local para o outro do corpo humano. A maior concentração de neurônios está no neocórtex, parte associada ao complexo cognitivo, formando redes de transmissão de informações emocionais, sentimentais e fisiológicas (Sternberg & Sternberg, 2011). Assim, segundo Peçanha (2005), as intervenções terapêuticas cognitivocomportamentais, têm sido eficazes no tratamento das crenças disfuncionais, comunicação inadequada e resolução de problemas conjugais. 20 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1. Satisfação conjugal Segundo Wagner e Falcke (2002), a satisfação conjugal está associada às expectativas sobre o casamento e seus resultados e custos representados. Assim, a satisfação na relação conjugal é mais uma conceito intrapessoal que interpessoal, isto, devido a quantidade de crenças disfuncionais entre as expectativas que um cônjuge tem sobre o outro e a relação e recompensas recebidas na realidade. Dentre os diversos tipos de estudos realizados, a abordagem cognitivista da Psicologia tem utilizado as teorias e modelos baseados na percepção de si e do outro, na avaliação do relacionamento, na atribuição das causas, crenças, valores, atitudes e expectativas, para melhor entender as questões associadas a relação conjugal e seus conflitos (Machado, 2007). Nesta perspectiva, um cônjuge que obtém mais ganhos que perdas, tanto pessoais quanto no seu relacionamento, ou seja, menos exigência, pode ser considerada satisfeita na sua relação. Por outro lado, quando uma pessoa percebe que recebe muito menos do que ela doa na relação, esta possivelmente sentir-se-á insatisfeita com o/a parceiro/a (Wagner e Falcke, 2002). Os resultados obtidos pelos cônjuges em suas avaliações, do ponto de vista positivos ou negativos estão relacionados com o padrão interno de satisfação. Isto varia de acordo com as experiências passadas de cada indivíduo. Quanto mais resultados satisfatórios forem obtidos, maior será o nível de esperança na relação, ou seja, o indivíduo terá maiores expectativas racionais quando os benefícios superarem os custos (Sardinha, Falcone, & Ferreira, 2009; Machado, 2007). Sendo assim, satisfação conjugal, sobretudo, é uma relação subjetiva, pois envolve diferentes variáveis como características de personalidade de ambos os cônjuges, experiências vivenciadas ao longo da vida familiar, a forma como interpretam os eventos diários de uma relação conjugal. Neste escopo, as causas atribuídas para a satisfação conjugal são variadas (Wagner e Falcke, 2002). As variáveis para a satisfação conjugal podem estar no nível macro, ou seja, influências que estão fora do indivíduo, como família, condições de trabalho, pressões sociais ou, ainda, no nível micro que são características particulares do 21 indivíduo, como traços de personalidade, habilidades em diferentes áreas da vida, na qual, a comunicação é de importância considerável (Wagner e Falcke, 2002; Rizzon, Mosmann, & Wagner, 2013). De acordo com Epstein (2010), casais infelizes tendem a ter interações e comportamentos mais disfuncionais do que aqueles que convivem num relacionamento feliz. Além disso, os casais que vivem em conflitos tendem a ter déficits de habilidades comunicativas e de resolução de problemas, bem como atitudes defensivas e afastamento. 3.2. Satisfação conjugal e habilidades sociais Problemas de relacionamentos conjugais e de insatisfação com o casamento têm sido apontados como um dos maiores estressores da vida, levando a sofrimentos psíquicos e enfermidades físicas (Machado, 2007). O estresse na relação conjugal pode levar à violência entre os parceiros e, até consequências mais extremas como, por exemplo, o homicídio ou suicídio. Estes problemas podem afetar os filhos, familiares, amigos. A crise conjugal e o divórcio têm ocupado um papel importante na literatura psicológica. Por isso, há uma grande busca de protocolo de intervenções para tratar os conflito entre casais (Sardinha, Falcone, & Ferreira, 2009). Segundo Dela Coleta (1992), as pesquisas buscam compreender quais os principais fatores que contribuem para a satisfação conjugal, como também sobre os ganhos na saúde do indivíduo. Pois, esta satisfação fortalece o sistema imunológico e aumenta a longevidade do indivíduo. Para Dela Coleta (1992), satisfação conjugal envolve a relação de diversas variáveis, como: características de personalidade, valores, atitudes e necessidades, sexo, momento do ciclo da vida familiar, presença de filhos, nível de escolaridade, nível socioeconômico, nível cultural, trabalho remunerado e experiência sexual anterior ao casamento. Entretanto, a capacidade para se comunicar, que é um dos pontos principais para a resolução de problemas, sofre influência destas variáveis. Pois, as habilidades de manejo de críticas, de direitos e deveres, expressão de assertividade e sentimentos positivos, valorização do cônjuge e feedback de sentimentos e desejos, estabelecem um ambiente de satisfação na convivência conjugal (Del Prette, Villa, Freitas & Del Prette, 2008). 22 Pesquisas mostram que a satisfação conjugal depende de habilidades de interação como, por exemplo, capacidade para lidar com conflitos; consultar o parceiro no momento da tomada de decisões; boa comunicação; valores como a confiança, respeito, compreensão e equidade; intimidade sexual e psicológica. Também, indivíduos que relatam maiores níveis de satisfação conjugal são mais habilidosos socialmente e comunicam mais adequadamente. Estes estudos mostram que a capacidade de escuta e de resolução de conflitos, além de levar ao aumento da satisfação conjugal, também reduz o índice de divórcio (Sardinha, Falcone, & Ferreira, 2009; Dela Coleta, 1992; Zordan, Wagner, & Mosmann, 2012). Neste cenário, terapeutas de base cognitivo-comportamental propõem que o desenvolvimento de habilidades sociais entre os casais em crise contribui significativamente para a maior eficácia da comunicação e resolução de problemas conjugais e, consequentemente, a prevenção de transtornos mentais como a depressão e a ansiedade (Dattilio, 2009; Epstein & Schlesinger, 2000). 3.4. Satisfação conjugal, ansiedade e depressão A ansiedade e a depressão têm afetado a satisfação nos relacionamentos entre os casais. As dificuldades conjugais relacionadas com a depressão e a ansiedade têm sido consideradas uma das maiores fontes de stress (Del Prette, Villa, Freitas, & Del Prette, 2008). Assim, pessoas com maiores níveis de ansiedade, geralmente têm mais prejuízos na relação conjugal. Um dos influenciadores é a grande expectativa de receber muito mais do que a relação oferece. Por outro lado, a depressão também tem afetado fortemente tanto homens como mulheres em suas relações conjugais, levado a relatos de baixos níveis de satisfação ao apresentarem sintomas depressivos (Wagner & Falcke, 2001). As crenças disfuncionais e os pensamentos automáticos negativos são fatores de vulnerabilidade para a depressão (Dezois & Beck, 2008). A prevalência de Depressão Maior é consistente ao redor do mundo, principalmente em países em desenvolvimento. Em uma revisão sistemática com 26 estudos focados na prevalência e incidência de depressão e fatores associados, Lima e Soares (2005) mostraram que as condições sociais, como sexo feminino, idade, baixa renda, educação e ocorrência de estresse na relação conjugal podem levar à depressão. 23 Além disso, a dificuldade em manter a satisfação conjugal, a insatisfação com o funcionamento conjugal também são fatores de risco para a depressão (Whisman & Kaiser, 2008; Miller, Mason, Canlas, Wang, Nelson, & Hart, 2013). Em um estudo (Rehman, Ginting, Karimiha & Goodnight, 2010) sobre os efeitos específicos da depressão sobre a satisfação conjugal foram identificados correlações entre os efeitos dos sintomas depressivos com uma comunicação disfuncional e insatisfação conjugal. De acordo com Cohen, O'Leary e Foran (2010), a melhora na percepção de satisfação conjugal tem impacto significativo na redução dos níveis de depressão em mulheres. Por consequência, os homens relatam maior satisfação conjugal com a mudança de percepção da mulher. Por outro lado, as mulheres relatam que as mudanças positivas em seus pensamentos, atitudes e comportamentos estão relacionados com a percepção de aumento da positividade e apoio aos seus maridos (Cohen, Daniel, O'Leary, Foran, & Kliem, 2014). 3.5. Satisfação conjugal e pensamentos automáticos negativos Segundo Beck (2011), os pensamentos automáticos (PA) é um fluxo de pensamentos que coexistem com outros que são manifestos em palavras, por exemplo, e não são baseados em reflexões nem deliberações. Geralmente, não se tem consciência destes pensamentos, contudo, pode-se treinar para trazê-los à consciência, questioná-los pensamentos automáticos e modificá-los, sejam somente pois, embora espontâneos, pareça estes que os tornam-se previsíveis após crenças subjacentes serem identificadas. Na maioria das vezes, estes pensamentos são negativos. Para Banaco (2001), os PA são acessos imediatos que percorrem a mente sem o mínimo de esforço por parte do indivíduo. Portanto, são ideias, crenças e imagens específicas a determinadas situações. É um diálogo interno que parece claro e natural para o próprio indivíduo. Assim, o reconhecimento destes conteúdos permitem a descoberta de suposições e respectivas estruturas ou esquemas que se encontram no núcleo deste processo, que são as crenças centrais. Os PA’s causados por crenças centrais e intermediárias desadaptativas geram emoções adversas que podem ser, na maioria dos casos, negativas (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997). Nesse sentido, diversos problemas conjugais estão relacionados a um padrão cognitivo peculiar, ou seja, são mantidos por certas 24 crenças centrais disfuncionais que acabam por desencadear PA que comprometem a qualidade de vida e, consequentemente a vida conjugal (Dattilio, 2009). Segundo Beck et al. (1997), os sintomas depressivos estão relacionados com a ativação de três padrões cognitivos, chamados de tríade cognitiva, que conduzem o indivíduo a ter uma visão negativa do self, ou seja, de si próprio, do mundo e do futuro. A maioria dos casais insatisfeitos com a relação conjugal relatam mais eventos e pensamentos negativos do que positivos. Assim, as estruturas cognitivas e padrões de pensamentos influenciam na dinâmica e interação do casal. Os conteúdos negativos afetam as reações cognitivas, emocionais e comportamentais levando assim, o casal a vulnerabilidade para conflitos (Dattilio, 2009; Beck, 1989). Os esquemas ou padrões de pensamentos influenciam na maneira como o indivíduo processa as informações em diferentes situações (Leahy, 2003; Dattilio, 2009). Desta forma, as diferentes perspectivas são centrais nos conflitos conjugais. Sendo assim, é de suma importância trabalhar os PA’s individuais entre o casal, pois as brigas e desentendimentos geralmente estão relacionados ao significado ou interpretação que um cônjuge tem da atitude do outro (Beck, 1989). 3.6. Satisfação conjugal e ajustamento diádico A expressão “ajustamento conjugal” propõe harmonia, comunicação, felicidade, integração e satisfação na relação conjugal. No entanto, a constituição e manutenção do relacionamento conjugal tem sido influenciada por valores individualistas vigentes na sociedade contemporânea. Por outro lado, esta constituição demanda a avaliação de fatores como, interação conjugal, resolução de problemas conjugais, significados, expectativas e percepção da união de ambos os cônjuges, custos e benefícios e dificuldades no estabelecimento dessa conjugalidade (Scorsolini-Comin, & Santos, 2010). Entretanto, associadas a esta avaliação podem haver influências de respostas fisiológicas dos cônjuges, variáveis sociodemográficas, como renda, escolaridade, idade, questões religiosas, filosofia de vida, confiança sobre o/a parceiro/a, senso de compartilhamento emocional e expressão de amor afeto entre o casal, questões relacionadas a vida sexual ou, ainda, a saúde física de ambos, psicopatologia como a depressão, transtorno de estresse pós-traumático, traços de personalidade 25 ou combinações entre essas variáveis (Scorsolini-Comin, & Santos, 2010; Ahmady, Karami, Noohi, Mokhtari, Gholampour, & Rahimi, 2009). A partir de uma pesquisa com amostra de 106 casais heteroafetivos foram apresentados resultados que indicam correlação entre satisfação conjugal e consenso e (r=-0,25; p<0,01), satisfação conjugal e coesão (r=0,55; p<0,01) e satisfação conjugal e expressão do afeto (r=0,45; p<0,01). Desta forma, a eficácia na interação não envolve apenas a troca de informações, sentimentos e expectativas, mas também o diálogo que promove bem-estar e satisfação na relação do casal (Scorsolini-Comin, & Santos, 2010). Outro estudo incluindo 1.800 casais heteroafetivos com idades entre 28 e 59 anos (M = 42, SD = 5.24) com o objetivo de medir a concepção de ajustamento diádico entre gênero em diferentes grupos e analisar se há invariância nas subscalas (consenso diádico, satisfação diádica, coesão diádica e expressão afetiva) da Escala de Ajustamento Diádico (DAS), mostrou baixa significância entre os homens nos fatores consenso (0.10 DP abaixo das mulheres; Z=− 2.14 p≤0.05) e na expressão de afeto (0.13 DP; Z=−2.66, p≤0.01). Por outro lado, não houve diferença entre gênero nos valores de satisfação e coesão (South, Krueger, & Iacon, 2009). De acordo com a pesquisa acima, há uma maior confiança de que a DAS fornece utilidade clínica, tanto para homens quanto para mulheres. Entretanto, também existe a necessidade de réplica de pesquisa utilizando a DAS com amostras clínicas de casais em crise (South, Krueger, & Iacon, 2009). Em outro estudo incluindo 188 mulheres e 35 homens com média de 28,9 anos de idade, a fim de examinar mediadores entre ajustamento diádico e sintomas depressivos, foram encontrados resultados que demonstraram significante associação entre baixos níveis de ajustamento entre casais e sintomas depressivos. No entanto, os autores ampliaram a pesquisa a fim de identificarem a mediação de sintomas depressives e ansiedade e ajustamento diádico por subscalas (Satisfação, consenso e coesão) da DAS revisada (RDAS). Assim, a depressão e a ansiedade mediaram somente na coesão, porém não houve influência na associação entre satisfação e consenso com sintomas depressivos. (Parker, Tambling, & Campbell, 2013). 26 3.7. Satisfação conjugal e crenças sobre o relacionamento Desde que foi criado o Inventário de Crenças Sobre o Relacionamento (RBI) (James, Hunsley, & Hemsworth, 2002) muitos pesquisadores fizeram diversos estudos a fim de investigar a relação entre crenças disfuncionais e fatores como, por exemplo, a comunicação, o auto-conceito sobre o papel sexual, a percepção sobre a comunicação do cônjuge, desejabilidade social e ajustamento conjugal. Entre os mitos e crenças mais encontrados entre os casais estão: há uma pessoa no mundo separada para casar-se comigo; Enquanto a pessoa não encontrar o/a parceiro/a perfeita/a para casar-se não será possível estar satisfeita; A pessoa deve sentir-se totalmente competente sobre o cônjuge, mesmo antes de casar-se; A pessoa somente será feliz no casamento se o/a parceiro/a for escolhido arduamente; Uma pessoa tem que se casar com alguém que tenha características opostas a dela; Amar alguém é a razão suficiente para casar-se; A escolha do/a parceiro/a deve ser algo que “venha do coração”; Viver juntos leva os/as parceiros/as a uma preparação para o casamento, além de aumentar as chanches de serem felizes; Escolher o/a parceiro/a e preparar-se para o casamento é algo fácil e que acontece naturalmente; Não sabemos nada sobre os fatores que levam um casal a felicidade no casamento, então, vamos nos dar uma chance (Edmundson, 2005; James, Hunsley, & Hemsworth, 2002). Em uma pesquisa (James, Hunsley, & Hemsworth, 2002) visando identificar evidências da existência de falsas crenças e mitos sobre relacionamentos e casamento, com uma amostra composta de 210 participantes, sendo 110 mulheres e 99 homens, dos quais todos tinham sido casados ou conviviam com um parceiro/a do sexo oposto durante pelo menos 6 meses. Verificou-se os seguintes fatores: Desacordo é destrutivo, Leitura de pensamento, Parceiros não podem mudar e, Perfeccionismo Sexual e, ainda, a subscala sexos foi dividida em dois fatores: Sexos são diferentes em necessidades e Dificuldade em entender o sexo oposto. O resultado mais surpreendente foi a de que os sexos são diferente. Assim, dividido em dois fatores foram encontrados: Sexos são diferentes em necessidades e Dificuldade em entender o sexo oposto foi responsável por 39% da variância total. Além disso, houve uma correlação entre estes dois fatores. Também, houve 27 uma associação entre crenças sobre o relacionamento e ajustamento do casal (James, Hunsley, & Hemsworth, 2002). Por outro lado, em um estudo que examinou as crenças que fizeram relacionamentos bem sucedidos em uma amostra de 230 participantes na Coréia do Sul, utilizando a Escala de Crenças Sobre o Relacionamento (RBS) não foram encontrados significância na correlação dos fatores com a satisfação com o relacionamento, mas sim, às atitudes de amor. Desta forma, demostrando crenças de mitos sobre relacionamento (Edmundson, 2005). Crenças irracionais sobre o relacionamento e insatisfação conjugal afetam negativamente o ajustamento do casal, o bem-estar, qualidade de vida e causa angústia e sofrimento mental. Entretanto, em estudos de 1972 a 1989 com casais foram identificados uma tendência a inconsistência na crença sobre felicidade pessoal ao longo dos anos. A pesquisa também mostrou que tanto homens quanto mulheres de pais divorciados tendem a ter mais problemas de ajustamento nos relacionamentos. Os resultados também se associaram com baixos níveis de educação, casamentos precoces, insatisfação na relação e maiores níveis de divórcio (Edmundson, 2005). Em outro estudo com o mesmo objetivo as mulheres tiveram resultados mais negativos (conflitos, pessimismo sobre a relação, desconfiança) em seus relacionamentos quando comparados com aquelas que não tiveram pais divorciados (Edmundson, 2005). Assim, há uma necessidade de avaliação das crenças, questionamentos dos pensamentos automáticos e distorções cognitivas e regulação emocional e reestruturação cognitiva, a fim de que os casais tenham expectativas e crenças mais realistas sobre a relação conjugal (Dattilio, 2009). 3.8. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) No início dos anos 60 iniciou-se na Universidade da Pennsylvania - EUA uma importante revolução cognitiva no que diz respeito à saúde mental. Este movimento foi impulsionado pelo Aaron T. Beck que, na época, era psicanalista e começou a questionar os processos psicanalíticos, em particular, com pesquisas sobre a depressão (Beck, 2011; Dobson & Dezois, 2010). Em seus experimentos em busca de explicações para a depressão, Beck identificou cognições negativas e distorcidas à realidade e, a partir daí, desenvolveu uma psicoterapia estruturada de curta duração e direcionada às 28 situações do presente e em formas de modificação dos pensamentos. Este modelo de psicoterapia é chamado de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Autores analistas pós-freudiano, como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly, Albert Ellis, Richard Lazarus, Albert Bandura e os primeiros filósofos, em especial, o estóico, Epiteto foram fontes de pesquisas para o desenvolvimento da teoria cognitiva (Beck, 2011). Desde então, com o desenvolvimento das pesquisas, Beck percebeu que os pensamentos automáticos negativos de seus clientes estavam ligados às suas emoções. Assim, passou a ensiná-los a identificar e modificá-los. Os resultados foram positivos e os clientes relatavam uma melhora rápida (Beck, 2011). No Brasil, a TCC começou a ser introduzida, somente nos anos 80, mais especificamente, no Rio de Janeiro e em São Paulo. Em 1985 com a criação de um Ambulatório no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ipq-HCFMUSP) para tratamentos de ansiedade (AMBAN) surgiu, então um grupo de psiquiatras que, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo Neto, desenvolveu diversos trabalhos cognitivocomportamentais. A partir daí, outros autores também se interessaram no aprofundamento do tema em território brasileiro (Rangé, Falcone, & Sardinha, 2011). As pesquisas mostram que a atividade cognitiva afeta o comportamento e esta pode ser monitorada e alterada. Assim, a mudança do comportamento desejado pode ser efetivado através da mudança cognitiva. Portanto, a TCC é uma abordagem psicoeducacional, colaborativa e objetiva, principalmente, na monitoração dos pensamentos automáticos, teste e validação, substituição dos pensamentos distorcidos por cognições mais realistas, identificação e alteração de pensamentos subjacentes e centrais, reconhecimento da relação entre cognição, afeto e comportamento (Beck, 2011; Dobson & Dezois, 2010; Beck et al., 1979; Hawton, Salkovskis, Kirk, & Clark, 1997). Assim, a TCC busca desenvolver as habilidades do indivíduo, o capacitando a identificar e modificar seus próprios pensamentos disfuncionais, crenças irracionais, emoções negativas e comportamentos desadaptados. No processo terapêutico, o cliente é ensinado a refletir sobre as suas hipóteses distorcidas e buscar evidências que a confirmem ou não, a fim de chegar a uma ideia mais realista (Rangé, 2001). 29 Segundo Beck (2011), a TCC pode ser adaptada a diferentes níveis de educação, renda, idade, etnia, cultura e, atualmente, tem sido eficaz em cuidados primários de saúde, programas escolares, vocacionais e prisionais, além de atendimentos em grupos, casais e famílias e têm demonstrado alterações neurobiológicas no tratamento de vários transtornos. A TCC também busca investigar o processamento de informações na atribuição dos significados, ou seja, a sua natureza e a função dos aspectos cognitivos que o indivíduo atribui às questões da vida. Portanto, sistemas de crenças precisam ser testados, avaliando assim, as suas consequências e funcionalidades em contextos específicos (Bahls & Navolar, 2004; Saffi, 2009). Sendo assim, ao identificar e prever relações complexas entre eventos, possivelmente facilitará a adaptação do cliente a ambientes passíveis de mudança, uma vez que a adaptação envolve processos cognitivos de crenças que implicam nas percepções como, por exemplo, padrões, expectativas, suposições, atribuições, atenção seletiva e, consequentemente, determina a emoção e o comportamento (McMullin, 2000; Dattilio, 2009). O funcionamento cognitivo se desenvolve a partir de esquemas, isto é, codificações mentais de experiências que, de forma organizada e perceptível cognitivamente, reage às situações da vida (Dattilio, 2009). Assim, neste processo existe níveis de pensamentos automáticos que direcionam a percepção e interpretação dos eventos, afetando então, os sentimentos do indivíduo. Estes pensamentos automáticos, uma vez conscientes, proporcionam um caminho de acesso aos esquemas pessoais básicos (Leahy, 2003). 3.9. Terapia cognitivo-comportamental com casais Até os anos 80, as avaliações cognitivas e emocionais concernentes às relações conjugais eram muito limitadas (Baucom, Epstein, Kirby & LaTaillade, 2010). Nos anos de 1981 e 1982 iniciou-se mensurações cognitivas de relacionamentos íntimos por meio do instrumento Relationship Belief Inventory (RBI) avaliando crenças que eram potenciais de conflitos e sofrimento conjugal (Epstain, 2010). Na intervenção com casais é importante levar em conta os aspectos emocionais que, também são potenciais influenciadores na relação conjugal, por exemplo, afeta a capacidade de expressar sentimentos ao/a parceiro/a; 30 capacidade de regulação de expressão emocional; relação com os acontecimentos da vida. Portanto, a satisfação conjugal também está relacionada as respostas emocionais que um/a parceiro/a dá em relação ao outro. Assim, a intervenção cognitivo-comportamental com casais busca modificar os comportamentos disfuncionais, as cognições distorcidas e as emoções que contribuem e mantêm os conflitos conjugais (Epstein, 2010). Segundo Baucom et al. (2010), muitos conflitos conjugais podem ser solucionados através da comunicação construtiva, desenvolvimento de habilidades de interação, modificação de comportamento e pensamento negativo. Além disso, cinco fenômenos cognitivos (Percepção e expectativas sobre o relacionamento, suposições, atribuições ao/a parceiro/a, e padrões de pensamentos) podem influenciar no comportamento e na resposta afetiva aos acontecimentos no relacionamento amoroso (Baucom & Epstein, 1990). 3.10. Distorções cognitivas e identificação Como uma das finalidades da TCC é promover a reestruturação das cognições disfuncionais, sua aplicação com casais premite que cada cônjuge aprenda a compreender como seu comportamento se associa com a sua maneira de pensar e sua reação emocional e como isto contribui para um desajuste conjugal (Beck, 2011; Beck; 1989). O Registro de Pensamentos Disfuncionais é útil nesta atividade, pois, além de ajudar o cliente na identificação das distorções do pensamento, também o auxilia no desenvolvimento de habilidades para a redução, frequência e intensidade destes pensamentos (Wright, Basco, & Thase, 2006). Outra forma de auxiliar o/a cliente na observação de distorções cognitivas é disponibilizar uma lista com as distorções e seus respectivos exemplos, a fim de que este/a identifique-as no dia a dia, tornando-os/as conscientes destes pensamentos e/ou atitudes, facilitando assim, a mudança e restruturação cognitiva (Beck, 2011). Posteriormente a identificação de cognições distorcidas, busca-se explicações alternativas racionais para o ocorrido, bem com, reavaliação dos estilos de pensamentos. Nesta etapa, o questionamento socrático é importante, pois as questões vão além do objetivo da obtenção de dados e detalhes de um fato (Abreu & Guilhardi, 2004; Wright et al., 2006). 31 Assim, as questões, quando bem elaboradas, encorajam o indivíduo a analisar, sintetizar, avaliar diferentes fontes de informação sobre um determinado evento ocorrido, além de desenvolver habilidades para solução de problemas relacionados ao evento (Miyazaki, 2004). Por outro lado, é importante que tenha um equilíbrio entre questionamentos e outras formas de intervenção e estratégias educativas, ou seja, manter-se concentrado em uma área de questionamento de alto potencial pode ser mais eficaz (Wright et al., 2010; Dattilio, 2009). Quadro 1 – Descrição das distorções* cognitivas e seus respectivos significados e exemplos. Distorção Cognitiva Significado Exemplo Leitura de pensamento Saber o que outra pessoa está pensando e sentindo sem se comunicar diretamente com ela. Ao notar que o marido/esposa está particularmente quieto e concluir: “Ele/Ela está infeliz com o nosso casamento e deve estar pensando em me abandonar”. Hipergeneralização Interpretar um evento isolado como representação de situações semelhantes em outros contextos, relacionados ou não relacionados. Um cônjuge que é criticado pelo outro por não jogar o lixo fora, conclui: “Ele/Ela sempre me critica”, "nunca me elogia". Abstração seletiva Tirar informações de contexto e destacar certos detalhes, ignorando outras informações como um todo. Um cônjuge, ao não responder o cumprimento do outro pela manhã, conclui: “Ele/Ela está me ignorando”. Personalização Atribuir eventos externos a si mesmo, quando não existem evidências suficientes para tirar uma conclusão. Um cônjuge ao perceber que o outro não está comendo o jantar como havia previsto, conclui: “Ele/Ela detesta minha comida”. Rotulação Representar a si mesma ou outra pessoa em termos de características estáveis e globais, com base em ações passadas. Após o cônjuge cometer vários erros no orçamento familiar e no equilíbrio das finanças, conclui: “Ele/Ela é negligente”. Maximização/ minimização Julgar um caso ou circunstância como tendo maior ou menor importância do que é adequado. Caso o cônjuge esqueça a data de casamento, conclui: “Ele/Ela está deixando de me amar”. Inferência arbitrária Pular para conclusões na ausência de comprovadas evidências concretas. Um cônjuge, ao notar que o outro chegou em casa do trabalho com meia hora de atraso, conclui: “Ele/Ela deve estar fazendo algo escondido de mim”. Pensamento dicotômico Um cônjuge pode chegar à seguinte conclusão após uma discussão: “Se ele/ela não me ama, então me odeia”. Classificar experiências em categorias extremas, mutuamente exclusivas, tais como êxito completo ou fracasso total. Nota: *Somente as distorções usadas nesta pesquisa. 32 Com o passar do tempo e a prática repetitiva, tanto por parte do cliente quanto do terapeuta, as habilidades de avaliação e respostas alternativas dos pensamentos são melhoradas (Beck, 2011; Leahy, 2003). 3.11. Pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes e crenças centrais Os pensamentos automáticos surgem no dia a dia descrevendo imagens e pensamentos à medida em que as pessoas estão em consonência com as suas experiências. Geralmente, os PA’s não são conscientes às pessoas como são percebidas as reações emocionais que as precedem. Por outro lado, as crenças centrais são a base da construção da tríade cognitiva, ou seja, a visão de si mesmo, do mundo e do futuro (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010; Beck, 2011; Wright, Basco, & Thase, 2006). Identificar as crenças centrais do cliente é fundamental para o decorrer da terapia, pois, geralmente, está associado a problemas emocionais. No entanto, é necessário uma correta interpretação (McMullin, 2000). Estas são ideias mais profundas e rígidas sobre si próprio, geralmente, formadas desde a infância. Já as crenças intermediárias são suposições feitas pela pessoa sobre determinado evento, tendo base em atitudes e regras não relacionadas diretamente às situações (Abreu & Guilhardi, 2004). 3.12. Regulação emocional e reestruturação cognitiva A mudança ou reestruturação cognitiva é colocada como um dos fatores mais importantes para a melhora emocional. O primeiro passo no processo de reestruturação cognitiva é auxiliar o indivíduo a identificar o sentimento relacionado a um sofrimento significativo dentro de um contexto específico (Charchat-Fichman, Fernandes, & Landeira-Fernandez, 2012). O pensamento a ser identificado e modificado pode estar ligado diretamente à emoção desagradável intensa experimentada numa situação específica (Peçanha, 2005). O indivíduo é questionado por meio de técnicas de “flechas descendentes” e busca respostas mais racionais e explicações alternativas para seus pensamentos distorcidos específicos, bem como refletir sobre as vantagens e desvantagens de uma determinada crença (Beck, 2011; Leahy, 2003; Wright et al., 2010). 33 Segundo Leahy, Tirch e Napolitano (2005), os processos cognitivos podem levar o indivíduo a uma experiência emocional exacerbaba e essa ser um grande fator de vulnerabilidade à depressão e a ansiedade. Isto envolve pensamentos automáticos e atitudes disfuncionais. Assim, as distorções cognitivas podem ser parte de um trantornno depressivo ou de ansiedade ou, ainda, vulnerabilidades latentes dependentes do humor. Quadro 2 – Registro de Pensamentos Disfuncionais Registro de Pensamentos Disfuncionais Orientação: quando você perceber que seu humor/emoção não está bem, pergunte-se, "o que está se passando em minha mente nesse exato momento?" e assim que possível escreva o pensamento ou imagem mental na coluna dos pensamentos automáticos, bem como as demais colunas, referindo-se à situação que o desencadeou. Pensamento Resposta Situação Emoção Resultado Automático alternativa ESCREVER: 1 - Utilize as REAVALIE: ESCREVER: ESPECIFICAR: perguntas abaixo a 1 - Reavalie a Pensamento Sentimentos ou fim de encontrar a crença em DESCREVER: Automático que emoções (triste/ resposta Pensamento/s Evento real que precedeu a/as ansioso, raivoso alternativa ao automático /s conduziu a emoção emoção/ões; etc.) que sentiu pensamento; 1-100%; desagradável ou Classificar o naqula situação; 2 - Possível 2. Especificar e recordação que quanto você Classificar grau de Distorção reavaliar conduziu à emoção acredita neste intensidade e Cognitiva; Emoção/ões ou desagradável. pensamento convicção 3 - Classificar comportamento/s automático - 1 emoção - 1 - 100% crença em subsequentes - 1 100% resposta racional – 100%. 1 - 100% Perguntas para ajudar a construir uma RESPOSTA ALTERNATIVA: 1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pensamento? Ao fazer uma reinterpretação dos eventos potencialmente estressantes e mudança dos pensamentos distorcidos, o indivíduo pode, também, mudar o impacto emocional relacionado a este. Embora estas técnicas cognitivas tenham sido questionadas, pesquisas mostram a eficácia destas no tratamento da depressão e da ansiedade (Beck et al., 1979; Wright et al., 2010; Dobson & Dezois, 2010; Leahy et al., 2005; Hawton, Salkovskis, Kirk, & Clark, 1997). 34 Pessoas com sintomas depressivos ou ansiosos, habitualmente têm uma uma distorção das informações e desconsidera possíveis evidências contrárias. Às vezes, as emoções são usadas como provas de evidêcias ou somente uma pequena parte de um evento é levado em conta, quando deveria ser observado as demais. Entrtanto, o questionamento socrático é uma ferramenta importante na busca de evidências contra a crença distorcida (Leahy et al., 2005). 3.13. Questionamento socrático Após a identificação de cognições distorcidas, busca-se explicações alternativas racionais para o ocorrido, bem como uma reavaliação dos estilos de pensamentos. Portanto, nesta fase, o questionamento socrático é fundamental, pois os questionamentos vão além do objetivo da obtenção de dados e detalhes de um evento (Abreu & Guilhardi, 2004). Sendo assim, as perguntas, quando bem elaboradas, encorajam a pessoa a analisar, sintetizar, avaliar diferentes fontes de informação sobre o evento e sobre as evidências dos pensamentos automáticos, além da aquisição de habilidades de resolução de problemas (Abreu & Guilhardi, 2004). O questionamento socrático ajuda o/a cliente na avaliação de uma situação específica, sendo mais concreto/a e realista e menos abstrato/a e intelectualizado/a na descrição de um pensamento, por exemplo (Beck, 2011; Leahy, 2003). Desta forma, as perguntas devem ser produtivas e revelar oportunidades de mudança que tragam resultados, pois boas perguntas socráticas, geralmente abrem possibilidades e alternativas razoáveis e produtivas para os pacientes, levando-os assim, a olharem por uma nova perspectiva e, sobretudo, funcionam melhor quando rompem um padrão de pensamento desadaptativo rígido e a sua curiosidade é estimulada (Wright, Basco, & Thase, 2006, Leahy, 2003). Um dos objetivos do questionamento socrático é ajudar os pacientes a se especializarem sobre a própria forma de pensar, levando em conta o nível de funcionamento cognitivo, os seus sintomas e capacidade de concentração, como uma estrutura de seta descendente. 3.14. Seta descendente A seta descendente é uma técnica que auxilia na identificação de inferências e significados atrelados, bem como estruturas como esquemas ou crenças 35 nucleares, chegando, por exemplo, aos medos subjacentes não conscientes para o cliente. Isto ocorre a partir da exploração de crenças subjacentes ajudando na despotencialização do pensamento. A intenção é “cavar” estes pensamentos até o fundo da crença central com perguntas sobre a situação que desencadeou o pensamento. Por exemplo: Terapeuta: “O que aconteceria se isto fosse verdade?” ou “O que isso significa para você se isto acontecesse?”, “O que aconteceria a seguir?” (Leahy, 2003; Dobson & Dobson, 2009). Quadro 3 – Exemplo da utilização da seta descendente até a implicação do pensamento * Evento: Estou com dúvidas sobre ir à festa. Pensamento: "Ficarei muito ansioso se eu me aproximar de alguém para conversar" Utilização da seta descendente Implicações T: "O que você acha que acontecerá? C: "Serei rejeitado" T: "Se isso acontecer, então significa que..." C: "Eu sou um fracassado" T: "Se for um fracassado, isso significa que..." C: "Jamais encontrarei alguém para me relacionar T: "Se jamais encontrar alguém, então..." C: "Estarei sempre sozinho" T: "se estivesse sempre sozinho, isso o incomodaria C: "Não serei feliz; serei sempre muito infeliz" porque..." Pressuposto subjacente Preciso de outras pessoas para me sentir feliz Nota: T=terapeuta, C=cliente. *Retirado de: Leahy, 2003. Além de auxiliar na identificação de pensamentos e sentimentos, a seta descendente também examina a validade e as evidências contra e a favor de determinado pensamento, além dos seus custos e benefícios, cálculo de probabilidades como, por exemplo, “Qual é a probabilidade de ... acontecer, de 0 a 100%?” e contestações das crenças. É um processo de psicoeducação, que é fundamental para a eficácia de um tratamento cognitivo-comportamental (Leahy, 2003). 3.15. Psicoeducação A psicoeducação baseia-se no ensino de princípios e conhecimentos psicológicos relevantes para o cliente. Desta forma, é interessante, também a indicação de materiais como livros, filmes entre outros recursos de imagem, pois, estes têm um papel fundamental na compreensão e aprendizagem. Entretanto, é importante que o/a terapeuta conheça o material anteriormente. Por outro lado, 36 alguns clientes podem não ter o hábito de leitura. Assim, em geral, materiais breves e concisos são mais adequados (Dobson & Dobson, 2009; McMullin, 2000). A psicoeducação utilizada na TCC é um dos motivos da eficácia e grande potencial no manejo de psicoterapia breve. Pois, o tempo, geralmente é bem administrado devido a estrutura proposta, com fase de abertura, intermediária e de encerramento, e, isso sem que o cliente perceba pressa por parte do/a terapeuta. Apesar da TCC ter um caráter colaborativo, na sessão breve o/a terapeuta precisa da habilidade e responsabilidade de conduzi-la por um caminho construtivo e eficiente (Wright et al., 2010). As sessões de terapia com casais precisam ter caráter educativo, sendo estimuladoras, compreensivas e orientadoras, mantendo assim, a relação terapêutica. Antes do final de cada sessão é importante fazer algumas perguntas como, por exemplo, “Como você avalia a sessão de hoje ”, “Tem alguma coisa que falei e você não entendeu ou te perturbou”, “Se sente aliviado/a”, “Entendeu a tarefa de casa”. O resumo da sessão e feedback de ambas as partes é o momento de observar possíveis mal-entendidos, distorções, dúvidas (Dattilio & Padesky, 1995; Dattilio, 2011; Beck, 2011; Leahy, 2003). Entre outras técnicas utilizadas pela TCC, o role-playing também tem um caráter psicoeducativo e de treino de habilidades sociais assertivas e comunicação, tendo também um papel importante na identificação de distorções a na modificação destas (Leahy, 2003). 3.16. Role-playing O role-playing ou dramatização pode ser usada com uma amlpa variedade de propósitos, como, por exemplo, evocar pensamentos automáticos, identificar esquemas, desenvolver habilidades como estilo de comunicação, posturas empáticas, práticas de assertividades em relacionamentos ou respostas adaptativas, auxiliar na modificação de crenças intermediárias e centrais (Beck, 2011; Leahy, 2003; Epstein & Schlesinger, 2000). A dramatização também ajuda no desenvolvimento de habilidades sociais. Por exemplo, clientes muito tímidos e ansiosos poder sentir-se liberado para interpretar um papel que não é deles (Dobson & Dobson, 2009). A inversão de papéis pode ser usada na terapia de casais com o objetivo de fazer com que as partes vejam na perspectiva do outro. Assim, pede-se ao casal que discutam algum ploblema ou conflito que tem acontecido com frequência, 37 porém, com os papéis invertidos. Desta forma, há grande probabilidade de, tanto terapeuta quanto cônjuges, se tornarem mais sensíveis às percepções e interpretações errôneas ou irrealistas, podendo mudar, então, a maneira como pensa a respeito do problema, conflito ou discussão além de gerar empatia (Dattilio, 2009; Corsini, 2010). Após a dramatização o/a terapeuta solicita feedback de ambos os cônjuges. Ademais, a inversão de papéis, na maioria dos casos provoca risos, divertimento e, consequentemente, pode servir de alívio de stress e tensão, sendo assim, importante para o decorrer do tratamento (Dattilio, 2009). 3.17. Treino em comunicação Autores que examinaram a relação entre depressão, ansiedade e comunicação entre cônjuges, evidenciaram forte ligação entre estas variáveis, interferindo assim, no bem-estar e na estabilidade do relacionamento (Epstein & Schlesinger, 2000; Dobson & Dezois, 2010). Além disso, estudos também revelam que, comparados com um grupo controle, parceiros de cônjuges deprimidos relataram diminuição do nível de emoção, apoio prático, pobreza de empatia, expressão de afeição por parte do seu par (Dobson & Dezois, 2010). No entanto, avaliações e expressões de emoções negativas sobre o parceiro com sintomas depressivos pode levá-lo a persistência e deixá-lo vulnerável à recaídas e recorrências, isto, independente da personalidade, dos sintomas depressivos ou da forma de funcionamento do casal (Beck et al., 1997; Dobson & Dezois, 2010). Segundo Dattilio (2011), geralmente, a queixa consiste na expressão de desacordo ou raiva, desprezo, zombaria, insulto, sarcasmo, indicando desdém, humilhação, julgamento, além de defensividade na perspectiva de ataque, negação ou responsabilização por algum problema e atribuições irracionais. Dessa forma, o treino em habilidades de comunicação entre o casais é de extrema importância, pois os ajuda a expressarem os seus pensamentos e emoções, bem como ouvir um ao outro de maneira efetiva. Esta é uma das formas de intervenção que tem feito os relacionamentos funcionarem de modo mais saudável. A falta de comunicação, a inadequação desta incomunicabilidade (quando o ouvinte não faz nenhuma menção ou manifestação em relação ao falante) têm sido uma das principais queixas entre os cônjuges, às vezes, levando ao rompimento da relação (Dattilio & Padesky, 1995). 38 Assim, as habilidades de treino de assertividade ou comunicação verbal básica pode incluir, como iniciar uma conversa, fazer transições tópicas e responder a pedidos e não-verbal que pode ser ritmo e velocidade do discurso, modulação da altura de voz, mudança de padrões e hábitos estranhos, tom de voz, linguagem corporal, proximidade física, expressividade facial entre outos. Entretanto, deve-se avaliar o que é déficit interpessoal e prognósticos negativos ou pensamentos automáticos negativos que levam o indivíduo a ansiedade (Dobson & Dobson, 2009; Dattilio, 2009). 3.18. Conceitualização de caso cognitivo-comportamental A conceitualização de caso pode ser definida como um processo de empirismo colaborativo entre terapeuta e cliente a fim de descrever e explicar e esclarecer os problemas do cliente na terapia, buscando assim, guiar o tratamento e a intervenção terapêutica aliviando o sofrimento e desenvolvendo a resiliência do cliente (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010). Segundo Kuyken, Padesky e Dudley (2010) e Beck (2011), as principais funções da conceitualização de caso para a TCC são: a sintetização da experência do cliente; normalização e validação dos problemas apresentados; promoção de engajamento no tratamento, pois é pré-requisito para a mudança; melhor manejo dos problemas mais complexos, dando uma visão de maior probabilidade de resolução, tanto por parte do cliente quanto do terapeuta; orientação de escolha, passos e foco na intervenção; sugestão de maior custo-benefício do tratamento; visão antecipada e abordagem dos possíveis problemas; obtenção de compreensão das questões subjacentes e sugestões de rotas alternativas para a mudança; identificação de pontos fortes que ajudem no desenvolvimento da resiliência do cliente e possibilidade de supervisão e consulta de alta qualidade. Na incorporação dos pontos fortes é importantes que seja observado, também, áreas como, fé religiosa ou espiritual, moral, cognitiva, social, física, atividades voluntárias, pois, estas podem ser pontos poderosos neste processo de aprendizagem da conceitualização de casos colaborativa (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010). Nos dados relevantes da infância pode-se descrever quais experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da/s crença/s nuclear/es. Além 39 disso, na conceitualização de caso os PA’s explicam a ligação entre uma determinada situação e a reação emocional (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010; ). Quadro 4 – Modelo de conceitualização de caso cognitivo-comportamental com casais CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM CASAIS l. Identificação do/a cliente - nº _ _ Nome: Profissão: Estado Civil: Número de dependentes: Outras informações relevantes: Idade: Religião: Escolaridade: ll. Lista de problemas conjugais 1. 2. 3. lll. Conceitualização cognitiva Dados relevantes da história de vida Tríade cognitiva Visão de si Visão de mundo Visão de futuro Crenças centrais Crenças intermediárias Estratégias compensatórias Situação 1 Situação 2 Situação 3 Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos Significado do PA Significado do PA Significado do PA 40 Emoções Emoções Emoções Comportamentos Comportamentos Comportamentos Respostas fisiológicas Respostas fisiológicas Respostas fisiológicas lV. Hipótese de trabalho Situações precipitantes ou ativadoras: Fatores predisponentes: Fatores perpetuadores e Distorção cognitiva: Resumo da Hipótese: V. Pontos fortes e recursos Vl. Plano de trabalho Objetivos e metas Intervenções Obstáculos VII. Diagnósticos prováveis (DSM-IV) Eixo I Eixo II Eixo II Eixo IV Eixo V - Desta forma, a conceitualização de caso é a ponte que liga a avaliação ao tratamento e intervenção, ou seja, é a conexão entre os dados descritivos da avaliação e o plano de tratamento. De acordo com dois estudo de avaliação da consistência e confiabilidade deste modelo identificou-se que entre 60 e 70% das conceitualizações de caso havia concordância dos clientes sobre as descrições observadas pelo/a terapeuta (Dobson & Dobson, 2009). 41 3.19. Estrutura das sessões Estruturar as sessões de terapia cognitivo-comportamental facilita na compreensão do evento, nas queixas, além de possibilitar a percepção de possíveis meios da resolução de problemas e mudanças de comportamentos (Beck, 2011). Além disso, as torna mais eficientes e educativas, levando o indivíduo a utilizar as técnicas, teorias e habilidades aprendidas em situações e problemas futuros. No entanto, o objetivo não é tornar o processo mecânico, e sim, claro (Finger, 2012; Peçanha, 2009). Quadro 5 – Passos importantes de uma sessão cognitivo-comportamental Passos Descrição Avaliação do humor A fim de saber e comparar a evolução do humor entre cada sessão pode-se avaliar o cliente por meio de uma escala. Por exemplo, de 0 a 100, sendo 0 o pior humor que já se teve e 100, o melhor humor, que nota você daria para o seu humor, hoje e na semana? Breve atualização Permite saber se as sessões estão gerando uma resposta terapêutica. É possível fazer esta avaliação perguntando diretamente à pessoa ou através de escalas e inventários. Realização de uma ponte com a sessão anterior Nas primeiras sessões é recomendável que o cliente seja levado a compreender o que está acontecendo com ele e como fazer para melhorar. Nas sessões intermediárias as responsabilidades e condução devem ser divididas entre terapeuta e cliente, o qual é estimulado a contribuir de forma mais ativa. Assim, a fase final deve ser marcada por técnicas e direcionamentos à prevenção de recaídas. Estabelecimento de agenda Tem o objetivo de estabelecer o que será tratada na sessão, além de dar oportunidade do cliente falar o que realmente tem relação com o problema e com o cumprimento de suas metas terapêuticas. É preciso ter o cuidado de não colocar muitos tópicos para a discussão. Estes devem ser específicos, mensuráveis e focados na resolução. Discussão dos tópicos da agenda e utilização de ferramentas terapêuticas Os tópicos precisam desenvolver melhoras nos sentimentos, pensamentos ou comportamento do cliente. Se necessário, um tópico pode ser abordado até que a intervenção demonstre resultados (por exemplo, modificação do pensamento, alívio do sentimento). Revisão da tarefa de casa É importante estar atento quanto a resistência em realizá-las. Isto pode ser evitado tornando-as descomplicadas e claras. Estabelecimento de nova tarefa de casa O/A terapeuta sempre deve anotar qual foi a tarefa solicitada (não muitas para uma semana) e, antes do início dos encontros, reservar tempo para revisar e falar da tarefa anterior. Solicitar feedback Este é o momento em que o/a cliente fala sobre a presente sessão, de forma sintetizada e tira as possíveis dúvidas ou mal entendidos. Nota: Baseada na proposta de Finger, 2012. Na sessão de avaliação desenvolve-se uma conceitualização de caso inicial em colaboração com o cliente. No entanto, o/a terapeuta deve observar se está apto para atender o cliente, caso contrário, deve fazer encaminhamentos. Então, é 42 necessário colher informações sobre a história familiar, status social, história religiosa, valores, estratégias de enfretamento e adaptação, como interage com familiares, amigos e no trabalho, como gasta o tempo livre. Entretanto, estes dados não se limita somente a esta sessão, mas no decorrer do tratamento deve-se ficar atento às novas questões que podem surgir (Beck, 2011; Baucom, Epstein, Kirby, & LaTaillade, 2010). Embora a TCC tenha uma estrutura pré-estabelecida, muitos clientes se sentem comfortáveis quando o/a terapeuta pergunta-os como ele gostaria que fosse a sessão. Ademais, também é importante saber as expectativas do cliente sobre o tratamento e deixar claro as questões sobre o setting (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010; Beck, 2011). Na primeira sessão após a avaliação o estabelecimento de um bom rapport é de fundamental importância, assim como a confiança e a esperança. Além disso, deve-se socializar o/a cliente sobre os processos do tratamento e do modelo cognitivo-comportamental (Beck, 2011). Assim, esta sessão, bem como as demais no modelo cognitivo-comportamental tem um início, meio e fim pré-estabelecido, pois isto, também faz parte do processo de psicoeducação (Beck, 2011; Wright et al., 2010). 3.20. Tarefas de casa A tarefa de casa que também pode ser chamado de “exercícios entre sessões”, “tarefas terapêuticas”, “atividades para a semana” é uma ferramenta fundamental na terapia cognitivo-comportamental, pois o/a cliente desenvolve habilidades para lidar com problemas em situações reais. Pesquisas mostram que quem as executa, geralmente, apresenta maiores resultados de melhoras do que aqueles/as que não as realiza (Beck, 2011; Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010). No estabelecimento de nova tarefa de casa, o/a terapeuta sempre deve anotar qual foi a tarefa solicitada e, antes do início das sessões, revisar e falar da tarefa anterior. Entretanto, é importante não solicitar muitas tarefas para uma única semana para não tornar um fardo. As possíveis resistências em realizar as tarefas de casa pode ser evitadas tornando-as descomplicadas e claras. Por outro lado, quando não se faz a revisão das tarefas, pode também gerar desinteresse ou desestímulo e, então, torná-la ineficaz (Finger, 2012; Abreu & Guilhardi, 2004). 43 As tarefas de casa podem ajudar o/a cliente na monitoração e avaliação dos seus próprios pensamentos automáticos e questioná-los sobre a sua validade, praticando-as entre as sessões, além de adquirir habilidades de resolução de problemas hipotéticos que o/a auxiliará em possíveis problemas reais nos intervalos das sessões (Beck, 2011; Dattilio, 2009; Leahy, 2003). 3.21. Sessões conjuntas e individuais na terapia com casais De acordo com Dattilio e Padesky (1995), a entrevista inicial de avaliação deve ser conjunta a fim de obter informações como idade, número de filhos entre outras relevantes. Além disso, é importante saber sobre o histórico do casal e da família de ambos, bem como fatores ambientais, culturais emocionais, cognitivos das discordâncias e possíveis conflitos atuais, características de personalidade, como e onde se conheceram, em quais circunstâncias; se vivem juntos e já viveram outros relacionamentos. Entretanto, casais podem reter informações que poderiam ser cruciais no desenvolvimento da terapia e na compreensão dos problemas conjugais. Contudo, geralmente, estas aparecem em outros momentos no decorrer do tratamento. Por outro lado, o/a terapeuta pode perguntar se há alguma outra informação que poderia ajudar na dinâmica da intervenção ou utilizar formulários e questionários (Dattilio & Padesky, 1995). As sessões individuais proporcionam a oportunidade de maior interação na ausência do outro, pois, quando este/a está presente, pode haver uma relutância em revelar como realmente se sente ou as principais queixas. Da mesma forma, detalhes do relacionamento, como casos extraconjugais, fracassos, envolvimento em problemas que podem gerar um conflito maior na relação do casal pode ser revelado. Além disso, o foco também está em identificar como cada indivíduo vê e interpreta os problemas no relacionamento, o que este pensa sobre si próprio, sobre o/a parceiro/a e sobre aqueles que os/as cercam (Dattilio & Padesky, 1995; Dattilio, 2009). Entretanto, as demais sessões devem ser em conjunto, inclusive as sessões de prevenção de recaída, pois ambos precisam estar cientes de possíveis conflitos após o término da terapia e, assim, precisarão de apoio mútuo na administração e na prática das habilidades aprendidas (Dattilio & Padesky, 1995). 44 3.22. Prevenção de recaída A recaída é a recorrência de sintomas ou comportamentos problemáticos que se segue à remissão, ou seja, tanto a melhora total ou parcial dos sintomas, ao ponto de critérios de diagnóstico serem observados novamente (Dobson & Dobson, 2009). A prevenção de recaída é a fase final da maioria dos tratamentos da TCC e isto inclui uma revisão do tratamento, criação de planejamento para o futuro e verificação do sentimento de finalização da terapia. Além disso, sessões menos frequentes e feedback sobre as mudanças percebidas são estratégias que podem ter um resultado significativo (Dobson & Dobson, 2009; Beck, 2011). Segundo Peçanha (2005) e Saffi (2009), a prevenção da recaída auxilia, também, na consolidação das mudanças. O casal deve ter a consciência que nem todos os seus problemas serão resolvidos durante o processo terapêutico e, assim, também devem ser preparados para o término do acompanhamento. Desta forma, o objetivo deve ser orientar o casal a fim de adquirirem habilidades para resolverem e administrarem seus próprios problemas e, também, antecipar e corrigir possíveis deslizes e desentendimentos no decorrer do relacionamento conjugal, após o término da terapia (Dobson & Dobson, 2009; Dattilio, 2009; Beck, 2011). Assim, é importante que o/a terapeuta estimule seus clientes a terem responsabilidades pelo próprio tratamento, pois, muitos atribuem a melhora de sintomas ou mudança de comportamento a fatores externos como ambiente, dedicação do/a terapeuta, medicamentos e, então não dão créditos a seus próprios esforços. 45 4. OBJETIVOS 4.1. Geral Identificar as distorções cognitivas que interferem na dinâmica de casais. 4.2. Específicos 1. Identificar e intervir nos quadros de: Inferência arbitrária; Abstração seletiva; Leitura de pensamento; Hipergeneralização; Maximização e minimização; Personalização; Pensamento dicotômico absolutista; 2. Substituir as distorções cognitivas e esquemas disfuncionais por interpretações mais realistas; 3. Melhorar a satisfação conjugal dos participantes da pesquisa. 5. HIPÓTESE H1 – A hipergeneralização será a distorção de maior ocorrência entre os casais. 6. MÉTODO 6.1. Participantes A amostra foi composta por 16 (dezesseis) casais heteroafetivos com mínimo de um ano de união, totalizando 32 participantes, brasileiros, alfabetizados – 37,5% tinham ensino médio completo, maiores de 18 anos, sendo a idade média de 30,4 (DP=4,13) anos,. 6.2. Obtenção da amostra Foi anunciado e explicado em igrejas e escolas sobre o projeto, os objetivos e critérios para a participação da pesquisa, solicitando que os interessados entrasse em contato por telefone ou email disponibilizado. Os quatro primeiros participantes foram indicados por amigos, pois estavam em uma crise aguda em seus relacionamentos amorosos e estavam decididos em separar-se. Na medida em que as sessões chegavam próximas do fim, estes casais indicaram outros amigos que passavam por conflitos no casamento. Foram 46 mais três. Os demais foram entrando em contato para compreender como funcionava e, então, eram agendadas as sessões. 6.3. Critérios de Inclusão Maiores de 18 anos, com mais de 1 (um) ano de união consensual; independente de estarem vivendo um recasamento; que busquem orientações quanto a presença de conflitos conjugais. 6.4. Critérios de Exclusão Menores de 18 anos, menos de 1 (um) ano de união consensual; sem indicação ou relatos da presença de conflitos conjugais. 6.5. Local Dependências da Associação da Igreja Metodista na Baixada Santista (Cubatão-SP). 6.6. Procedimentos Todos os casais foram avaliados pré e pós-intervenção terapêutica conforme os instrumentos abaixo relacionados. Quanto às sessões, estas foram constituidas de 12 encontros de 50 min por casal, havendo uma sessão individual (2ª) e as demais em conjunto. As sessões foram semanais, contudo, entre a 11ª e 12ª houve um intervalo de 15 dias. A pesquisa durou 12 meses. A coleta de dados iniciou-se em julho de 2015. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 1 antes do início do tratamento. A pesquisa iniciou com 17 casais e somente um destes desistiu da terapia devido a mudança para outro estado do Brasil. Esta desistência ocorreu na sexta sessão. Os demais cumpriram todos os passos pré-estabelecidos no procedimento. 6.7. Aspectos Éticos Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética – Resolução 466 – protocolo número CAAE 44805115.5.0000.5508. 1 Modelo em anexo. 47 6.8. Instrumentos 6.8.1. Questionário Sociodemográfico2 Descrição: o questionário teve questões como: nome, idade, prática religiosa, número de filhos, escolaridade, renda familiar, tempo de casado/a, histórico e razão da decisão do casamento, se tem pais divorciados, recasamento. O questionário foi composto por questões objetivas e dissertativas. 6.8.2. Inventário Back de Depressão (BDI – Beck Depression Inventory)3 Descrição: o questionário consiste de 21 tópicos com quatro (4) afirmações em cada. Deve-se marcar com um “X” no número correspondente (0, 1, 2 ou 3) diante da afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como o indivíduo tem se sentido durante a última semana, incluindo o dia da resposta. Significado da pontuação: entre 0 e 10, depressão leve; entre 11 e 18, depressão leve a moderada; entre 19 e 29 depressão, moderada a grave; entre 30 e 63, depressão grave ou severa. 6.8.3. Inventário Beck de Ansiedade (BAI – Beck Anxiety Inventory)4 Descrição: é apresentada uma lista de sintomas comuns de ansiedade, na qual, o indivíduo identifica o quanto tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo o dia da resposta, colocando um “X” no espaço correspondente a cada sintoma. O respondente pode escolher uma entre quatro respostas: “Absolutamente não”, “levemente”, “moderadamente”, “gravemente” para as questões como, “Sensação de sufocação”, “medo de morrer”. Significado da pontuação: entre 0 e 10, mínimo de ansiedade; entre 11 e 19, nível leve de ansiedade; entre 20 e 30, ansiedade moderada; e entre 31 e 63, ansiedade grave. 6.8.4. Escala de Satisfação Conjugal (ESC)5- (Pick de Weiss e Andrade Palos (traduzida e adaptada por Dela Coleta, 1989). Descrição: o instrumento permite avaliar três aspectos na relação conjugal: satisfação com aspectos emocionais do cônjuge; satisfação com a interação 2 Em anexo. Em anexo. 4 Em anexo. 5 Em anexo. 3 48 conjugal; satisfação com a forma de organização, de estabelecimento e cumprimento de regras pelo cônjuge. Cada questão tem três (3) opção como resposta: 1 – “Eu gosto como tem sido”; 2 - “Eu gostaria que fosse um pouco diferente”; 3 - “Eu gostaria que fosse um pouco diferente”. O respondente escolhe uma. 6.8.5. Escala de Ajustamento Diádico (DAS – Dyadic Adjustment Scale)6 (Spainer, 1976 (traduzida por Bernard, 2007). Descrição: avalia a qualidade do relacionamento pela percepção dos casais ou parceiros, além de diferentes aspectos de uma relação conjugal que incluem: satisfação diádica; coesão diádica; consenso diádico; expressão afetiva. O respondente pode escolher as alternativas em cinco colunas: “Sempre concorda”, “Quase sempre concorda”, “Ocasionalmente discorda”, “Frequentemente discorda”, “Sempre discorda” para questões como: Manejo das finanças, Demonstração de afeto; “O tempo todo”, “A maior parte do tempo”, “Ocasionalmente”, “Raramente”, “Nunca” para questões como: Você confia em seu cônjuge?, Com que frequência vocês brigam?; “Todo dia”, “Quase todo dia”, “Ocasionalmente”, “Raramente”, “Nunca” para a questão: Você beija o seu cônjuge?; “Sempre”, “Frequentemente”, “Ocasionalmente”, Raramente”, “Nunca” para questões com: Frequência em que vocês riem juntos, Frequência em que vocês trabalham num projeto juntos. Escore mais alto reflete um relacionamento amoroso melhor. 6.8.6. Inventário de Habilidades Sociais Conjugais (IHSC)7- (Del Prette - Del Prette & Del Prette, 2001). Descrição: O IHSC é semelhante ao IHS-Del Prette, contudo, com algumas formulações a fim de torná-lo mais específico às situações próprias do relacionamento conjugal. Assim, resulta em um instrumento com 32 itens. A análise da estrutura fatorial do IHSC foi feita pelo método Alpha, com rotação Varimax, resultando em cinco fatores (comunicação assertiva, expressão de sentimento positivo/agrado, desinibição/espontaneidade e expressão controle da de desacordo/desagrado, agressividade). Significado pontuação: Quanto maior a pontuação, menos habilidades sociais conjugais. 6 7 Em anexo. Em anexo. da 49 6.8.7 Inventário de Crença Sobre Relacionamento (RBI – Relationship Belief Inventory)8 (Eidelson e Epstein,1982 (traduzido por Peçanha e Rangé, 2008). Descrição: O RBI é dividido em cinco sub-escalas: 1) Desacordo é destrutivo, é a crença de que a falta de consenso é uma ameaça à relação amorosa; 2) Leitura mental é esperada, os parceiros acreditam que o seu companheiro deveria ser capaz de saber o que sentem ou pensam sem comunicarem; 3) Parceiros não podem mudar, uma pessoa acredita que seu companheiro não seria capaz de mudar nem a si próprio nem a sua relação; 4) Perfeccionismo sexual, é a idéia de que o parceiro deve ter um desempenho sexual perfeito; 5) Os sexos são diferentes, é a crença de que os problemas no relacionamento são diferenças típicas entre o gênero masculino e feminino. As escolhas variam entre seis respostas (5 - Acredito fortemente que a afirmação é verdadeira; 4 - Acredito que a afirmação é verdadeira; 3 - Acredito que a afirmação é provavelmente verdadeira, ou mais verdadeira do que falsa; 2 Acredito que a afirmação é provavelmente falsa, ou mais falsa do que verdadeira; 1 - Acredito que a afirmação é a afirmação é falsa; 0 - Acredito fortemente que a sentença é falsa. Quanto maior a pontuação, maior a aderência a uma crença inadequada particular. 6.8.8. Questionário de Pensamentos Automáticos (ATQ – Automatic Thought Questionnaire)9 - (Philip C. Kendall and Steven D. Hollon, 1980). Descrição: Avalia quatro aspectos dos pensamentos automáticos e a frequência dos pensamentos relacionados com sintomas depressivos. Quanto maior a pontuação, maior o nível de pensamentos automáticos distorcidos. 6.8.9. Escala de Atitudes Disfuncionais (EAD – Dysfuctional Attitudes Scale)10 (Arlene Weissman - adaptado por Orsini, Tavares e Trccoli, 2005). Descrição: Avalia as atitudes do indivíduo frente às situações do cotidiano. Mede a vulnerabilidade para a depressão. Quanto maior a pontuação, maior a aderência a crenças adaptativas e menos distorção cognitiva. 8 Em anexo. Em anexo. 10 Em anexo. 9 50 6.8.10. Registro Pensamentos Disfuncionais (RDT - Record of Dysfunctional Thoughts)11(Whight, Beck, Rust at al, 1979). Descrição: o respondente descreve a situação em que percebeu a emoção negativa (também especificada), o pensamento automático que desencadeou a emoção. Posteriormente, deve apresentar uma resposta alternativa ao pensamento automático. Para se chegar à resposta alternativa deve-se utilizar as seguintes questões: 1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pessamento? Pontuação: Em cada item deve haver a descrição, também em porcentagem – 0 - 100. Intensidade da emoção e dos pensamentos. Quanto maior a intensidade, pior é o pensamento disfuncional. 6.9. Descrição do protocolo da terapia 6.9.1. Protocolo piloto de atendimento Quadro 6 – Descrição do protocolo piloto de atendimento da terapia Protocolo piloto de atendimento – 12 sessões Sesssão Estrutura 1ª Rapport; Avaliação (conjunta) - Questionário sociodemográfico; Escala de Satisfação Conjugal; BDI; BAI 11 Em anexo. 2ª Avaliação (individual); DAS; QPA; EAD 3ª Avaliação conjunta e plano de tratamento, IHSC, RBI 4ª Psicoeducação - pensamentos automáticos, resposta comportamental, resposta fisiológica, estratégia compensatória de enfrentamento, regulação emocional 5ª Role playing (dramatização) 6ª Treino em comunicação e habilidades sociais conjugais 7ª Treino em comunicação, identificação de distorções cognitivas 8ª Treino em resolução de problemas baseado em evidências 9ª Treino em resolução de problemas, plano de ação 10ª Reestruturação cognitiva, RPD 51 11ª Prevenção de recaída 12ª Feedback geral, preenchimento dos inventários, questionários e avaliações. Nota: este quadro mostra cada atividade planejada em cada uma das 12 (doze) sessões. 6.10. Descrição dos procedimentos de atendimento por sessão 6.10.1. 1ª sessão – Rapport; Avaliação (conjunta) - Questionário sociodemográfico; ESC; BDI; BAI A sessão inicial teve como objetivo colher assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); preenchimento estabelecer o rapport e a confiança do casal; familiarizar o casal sobre o modelo da terapia cognitivocomportamento e os processos entre pensamentos automáticos, emoção e comportamento; preenchimento da Escala de Satisfação Conjugal (ESC), Inventário Beck de Depressão (BDI) e Inventário Beck de Ansiedade (BAI); avaliar as expectativas do casal sobre a terapia. Obs.: no primeiro contato com o casal (antes da 1ª sessão) foi entregue o TCLE e o Questionário Sociodemográfico, então, o casal leva tais documentos preenchidos para a 1ª sessão. Assim, é esclarecido possíveis dúvidas. E, então, feito uma avaliação geral. 6.10.2. 2ª sessão – Avaliação (individual); DAS; QPA; EAD Nesta, o casal é avaliado individualmente. É feita uma rápida avaliação baseada em principais respostas do Questionário Sociodemográfico, ESC, BDI e BAI, a fim de colher informações pontuais para a conceitualização do caso. Também, é solicitado que o cônjugue faça uma atualização dos principais problemas enfretados no relacionamento; resumo da sua vivência na infância e adolescência. Nesta sessão, geralmente o indivíduo comenta algumas questões que não teria coragem, a princípio, de falar na sessão conjunta. Cada cônjuge tem 40min. Enquanto um está sendo atendido, o outro, em sala separada, responde os questionários (QPA, EAD e DAS), depois inverte, ou seja, aquele que estava em atendimento, responde os questionários, enquanto o outro é atendido. Ao final, 52 junta-se os cônjuges e é passado terefas para casa (ISHC e RBI) e solicitado ao casal um feedback da sessão. Esta última parte da sessão dura no máximo 10min. 6.10.3. 3ª sessão – Avaliação conjunta e plano de tratamento, IHSC, RBI Na terceira sessão é discutido as principais questões apresentadas na sessão anterior (individual), por exemplo, a percepção que cada cônjuge tem sobre a relação, sobre si próprio e sobre o/a parceiro/a. Se for autorizado pelo cliente a apresentação de alguma questão confidencial colocada na sessão individual como, por exemplo, traição, envolvimento em drogas psicoativas etc., então, é iniciado nesta sessão. Contudo, o terapeuta deve estar sensível ao momento, ou seja, se houver a percepçaõ que não seja o momento carreto, pode-se deixar para introduzir o problema na sessão seguinte. Também é apresentado ao casal um plano de tratamento inicial e parcial. O desenvolvimento e processo de conceitualização acontece e é efetivado através do empirismo colaborativo (terapeuta e Cliente). 6.10.4. 4ª sessão – Role playing (dramatização) A quarta sessão é de dramatização. Baseado na conceitualização de caso inicial, nas questões identificadas de situações desencadeantes de stress, por exemplo, um dos cônjuges apresentou como uma das principais causas de conflitos e sofrimento na relação e disse: "Não consigo me expressar quando ele fala sobre o nós" (situação), "O que ele vai pensar de mim?", "Sou incapaz de ser clara" (Pensamento Automático), “Fico desapontada comigo mesma e muito ansiosa” (Emoção), “Fico calada e não expresso o que penso e sinto” (comportamento). Da mesma forma é colocada uma situação por parte do/a parceiro/a. Deve ser apresentado por ambos os cônjuges, uma situação atual e específica, por exemplo, esta situação aconteceu esta semana no supermercado. A seguir, é explicado ao casal que eles reproduzirão a mesma situação, porém com os personagens invertidos, ou seja, a esposa faz o papel do marido e o marido, o papel da esposa. Ambos colocaram a sua percepção sobre a situação ocorrida. Depois, eles repetem a situação, contudo, desta vez, cada um fará o seu próprio papel na cena, e, se ambos perceberem que agiram de forma desagradável 53 ou falou alguma coisa que não deveria ou de forma estúpida, por exemplo, desta vez eles poderam repensar e agir de forma diferente. Após a dramatização, terapeuta e casal avaliam a primeira cena (papéis invertidos), descrevendo as percepções e sentimentos de se colocarem no lugar do outro e a segunda cena (agir de forma diferente) descrevendo os resultados e percepções de pensarem formas alternativas de resolverem problemas. É passado uma tarefa para casa – Descrição de Expectativas do Casal12, na qual, ambos descreverão, individualmente, as expectativas pessoais e conjugais, bem como a percepção atual, o que pode ser feito para ajudar a alcançar tal expectativa, por que isto é importante e a intensidade (0-100). 6.10.5. 5ª sessão – Psicoeducação sobre pensamentos automáticos, resposta comportamental, resposta fisiológica, estratégia compensatória de enfrentamento, regulação emocional Nesta sessão, ainda baseado na conceitualização de caso cognitivocomportamental e no plano de tratamento desenvolvido colaborativamente é feita uma psicoeducação explicando, também por meio de imagens, ao casal como pensamentos automático estão relacionados às emoções, comportamentos, respostas fisiológicas e estratégias compensatórias de enfrentamento. Isto, utilizando exemplos identificados e descritos pelo próprio casal. Ex.: 12 Em anexo. 54 Situação: “Meu esposo diz que não aguenta mais a nossa relação, então, não consigo me expressar ou dizer o que eu penso” Pensamentos automáticos: "O que ele vai pensar de mim?", "Sou incapaz de ser clara" Emoção: “Ansiedade, desapostamento consigo mesma” Comportamento: “Fico calada, não expresso os meus sentimentos e pensamentos sobre a situação” Resposta fisiológica: “Sinto uma sensação de sufocação, falta de ar, dor no peito”. 6.10.6. 6ª sessão – Treino em comunicação e habilidades sociais conjugais Nesta sessão, é utilizado manual Pricípios Para Quem Ouve e Para Quem Fala13 a fim de desenvolver habilidades eficazes de comunicação e identificar padrões evitativos de enfrentamento. Os casais falam como tem sido a comunicação deles, dando exemplos de situações específicas e a percepção de cada um sobre tal situação. Também é colocado formas alternativas de comunicação em uma situação, se o caso do sofrimento do casal estiver na forma como eles se comunicam. Alguns exemplos colocados nesta sessão, também são baseadas nos questionários respondidos pelos casais, principalmente, IHSC, por exemplo, “Se meu cônjuge faz algo que não gosto, tenho dificuldade em dizer isso a ele/a”, “Sinto dificuldades em expressar sentimentos de carinho através de palavras ou gestos a meu cônjuge”, ESC, “Gostaria que a comunicação com minha esposa/meu marido fosse muito diferente”. A tarefa de casa é identificar, durante a semana, distorções cognitivas próprias baseado numa lista (em anexo) disponibilizada ao final da sessão. 6.10.7. 7ª sessão – Treino em comunicação, identificação de distorções cognitivas A lista de distorções cognitivas (Inferência arbitrária; Abstração seletiva; Leitura de pensamento; Hipergeneralização; Maximização e minimização; Personalização; Pensamento dicotômico absolutista) disponibilizada na sessão anterior é discutida nesta sessão, com definições e exemplos. Cada cônjuge busca se identificar nos padrões de pensamentos distorcidos. Também, cada um tenta identificar o/a parceiro/a de acordo com a própria percepção, dando exemplos de 13 Em anexo. 55 situações específicas ocorridas nas últimas semanas na relação do conjugal e quanto e como os/ pensamento/s distorcido/s afetou/afetaram a dinâmica do casal. 6.10.8. 8ª sessão – Treino em resolução de problemas baseado em evidências A partir dos problemas identificados e descritos pelos cônjuges, de forma precisa, busca-se defini-los e dá-los nomes, ou seja, identificar e especificar preocupações, cognições, emoções, crenças e déficits de habilidades envolvidas nos problemas. Isto, por meio de questionamentos socráticos e técnicas de seta descendente. Assim, analisa-se custo-benefício, autorreforço, automonitoramento, estimulação, conclusões precipitadas antes de avaliar as evidências de cada situação e a relação com os pensamentos automáticos, busca de maior número de alternativas possíveis para resolução de um determinado problema (brainstorming) e escolha da melhor opção. Para isto é utilizado Regras Para Resolução de Problemas14 com os seguintes passos: 1. O primeiro passo consiste em proceder a um brainstorming (tempestade de idéias) ao elaborar uma lista de soluções para o problema; 2. Qualquer solução é aceitável nesse momento. Vocês não devem censurar ou avaliar suas próprias soluções ou do seu parceiro/a; 3. Esse procedimento deve continuar até não ser encontrada mais nenhuma solução; 4. Cada uma dessas soluções deve ser anotada; 5. Depois cada solução deve ser avaliada segundo os quatro critérios: É absurda? a. Esta solução ajudaria a resolver o problema, b. Quais são os prós desta solução? Quais os pensamentos automáticos relacionados à essa conclusão? Quais as evidências deste/s pensamento/s?, c. Quais são os contras desta solução? Quais os pensamentos automáticos relacionados à essa conclusão? Quais as evidências deste/s pensamento/s?; 6. O consenso final deve incluir quem fará o quê, por quê, quando, onde, quando, como e custo em termos específicos; 7. Colocar o plano em ação (utilizar um plano de ação); 8. Verificar o que deu certo e o que deu errado; 9. Caso necessário, tomar outra solução para o mesmo problema. Após explicação dos passos acima, é feito um exercício de resolução de problemas específicos do próprio casal e solicitado a mesma tarefa para casa. 14 Em anexo. 56 6.10.9. 9ª sessão – Treino em resolução de problemas, plano de ação A partir da tarefa de casa, a solução encontrada e discutida pelo casal é colocada no Plano de Ação15 (o quê, por quê, quando, onde, quando, como e custo). O casal preenche o quadro em conjunto. Posteriormente, é retomado o exercício de Descrição de Expectativas do Casal. As expectativas conjugais, também são colocadas em um plano de ação após concordância de ambos os cônjuges. Neste exercício é observado o desenvolvimento das habilidades sociais conjugais e da comunicação entre o casal e capacidade de resolver problemas. A tarefa para casa é a leitura da Lista de Expectativas Irrealistas, Lista de Atribuições Disfuncionais e Lista de Padrões Disfuncionais. 6.10.10. 10ª sessão – Reestruturação cognitiva, RPD Nesta sessão é avaliado as expectativas, atribuições e padrões disfuncionais. Em seguida é relembrado as explicações da 5ª sessão sobre o modelo cognitivocomportamental (identificação e nomeação da emoção, a situação que disparou o sentimento, o pensamento automático relacionado a emoção na situação específica, busca de resposta alternativa ao pensamento automático na situação específica e resultado ou consequência (emoção e resposta fisiológica) após a resposta alternativa ao pensamento automático. Sempre avaliando a intensidade em cada passo, por exemplo: Situação/evento Emoção e intesidade – 0-100 Pensamento Automático e intensidade da crença – 0-100 Resposta alternativa e intensidade da crença – 0-100 Resultado/consequência após a resposta altrnativa e intensidade – 0-100 15 Em anexo. 57 Para ajudar a construir uma resposta alternativa o cliente segue as seguintes questões, presentes no RPD16: 1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pensamento? A tarefa de casa foi o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). 6.10.11. 11ª sessão – Prevenção de recaída Após quinze dias ou duas semanas ocorre a sessão de prevenção de recaída. Essa inclui uma revisão da terapia até o momento, como habilidades e formas de enfrentamento aprendidas, criação de um plano futuro buscando que o cliente seja seu “próprio terapeuta”. É relembrado alguns gatilhos pessoais ou acontecimentos que geraram emoções desagradáveis estimulando o cliente a pensar em diferentes formas e estratégias de enfrentamento, caso voltem a acontecer após o término da terapia. A tarefa de casa é o prenchimento de todos os preditores utilizados no início da terapia da terapia. 6.10.12. 12ª sessão – Feedback geral, devolução dos inventários, questionários e avaliações finais Na última sessão, após duas semanas, o casal dá um feedback da terapia. Cada cônjuge descreve a sua percepção atual da relação como, as mudanças nos pensamentos automáticos, emoções, comportamentos. O/A parceiro/a, além de descrever a sua própria percepção, também comenta sobre a percepção do outro e as suas futuras expectativas. Neste processo, o casal já passou por uma rápida revisão sobre treinamento em comunicação, reflexão sobre as vantagens e desvantagens do pensamento, reestruturação de problemas cognitivos, prevenção de recaídas. 16 Em anexo. 58 6.11. Descrição dos procedimentos de atendimento da sessão 6.11.1 1º – 10’ - Cumprimento ao casal; obteção de uma atualização da sessão anterior até a atual e revisão do exercício de casa Este é um espaço para os cônjuges falarem da semana deles no que diz respeito ao relacionamento conjugal, ou seja, as dificuldades, conflitos e como buscaram resolvê-los, o que eles colocaram em práticas daquilo que aprenderam até o momento na terapia e qual a percepção de ambos na/s situação/ões. também é discutido sobre a tarefa de casa, se houve dificuldades e por quê. 6.11.2 2º – 2’ - Verificação do humor Desde o primeiro contato com o casal, em cada sessão, deve-se observar o seu humor, se está variando, se melhorou, comparando com as sessões anteriores. isto é observado durante toda a terapia. contudo, pode-se perguntar a cada cônjuge: em uma escala de 0 a 10/100, como está o seu humor, hoje ou em relação a semana anterior a este encontro, inclusive hoje. 6.11.3 3º – 5’ - Definição da pauta, embora pré-programada, acontece colaborativamente com os casais É colocado os pontos à serem tratados na sessão e se ambos os cônjuges estão de acordo ou querem acrescentar alguma coisa. também é perguntado se há alguma questão que o casal gostaria de discutir na sessão atual. 6.11.4 4º – 25’ – O desenvolvimento da pauta, definida em colaboração – terapeutacasal A pauta, estabelecida previamente entre terapeuta e casal, é desenvolvida, de acordo com o protocolo de atendimento por sessão, durante este período, bem como as dinâmicas e tarefas relacionadas ao tema em questão. 6.11.5 5º – 3’ – A definição das tarefas de casa Este tempo é dedicado para explicações sobre as terefas de casa relacionadas a sessão atual, bem como tirar dúvidas sobre esta. 59 6.11.6 6º – 5’ – É solicitação um resumo e feedback da sessão atual Cada casal fala sobre as questões desenvolvidas na sessão atual, fazendo uma avaliação final, se supriu as necessidades para aquele dia e se alguma coisa ficou mal entendida. 60 7. ANÁLISE DOS RESULTADOS Foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov (K-S), a fim de testar a normalidade e a correlação de significância de Lilliefors das variáveis antes e depois da intervenção. Para os casos de não normalidade, utilizou-se os testes nãoparamétricos (NPar), Teste de Mann-Whitney e Teste Qui-quadrado a fim de encontrar um valor da dispersão para duas variáveis nominais, avaliando a associação existente entre as variáveis qualitativas. A eficácia no resultado foi avaliada a partir do aumento de satisfação e ajustamento do casal após o tratamento. A análise dos dados se deu da seguinte maneira: para as variáveis categóricas foi realizada análise descritiva por meio do Teste Qui-quadrado para verificar significância das frequências. Para as análises quantitativas foi utilizado o teste T de Student para verificar a igualdade de médias e, entre as fases do estudo antes e depois da intervenção foi utilizado o teste t pareado ou correlação de amostras emparelhadas. Para todas as análises o p<0,05 foi considerado significante. 61 8. RESULTADOS Na tabela 1 estão expressos os os dados sociodemográficos da média de idade da amostra é de 30,4 (DP=4,13) anos. Entre os homens, a média é de 31,7 e entre as mulheres, 29,1 anos. O tempo de casamento entre 8 e 12 anos foi de 56%, n=18 e entre 1 e 7 anos, 44%, n=14 e a principal razão pela decisão da união foi a gravidez (37,5%, n=12). Por outro lado, o amor como motivo da união foram sete (7) indivíduos (21,9%) e 40% tiveram outros motivos (medo da solidão, questões religiosas ou não sabiam explicar). Além disso, 71,9%, n=23 dos participantes relataram terem pais divorciados. Entretanto, 18,8%, n=6 declararam estar no segundo ou terceiro casamento. Os resultados ainda expressam que 62,5% da amostra frequenta alguma igreja cristã, pelo menos uma vez por semana. Na variável escolaridade foram identificados EMC aqui apresenta apenas o de maior frequência. aNo quesito renda familiar que, ao lado da escolaridade, tiveram um índice muito alto de diferença quando comparado com com as demais opções dentro da própria variável, teve 81,3%, n=26 com uma renda familiar entre R$500,00 e R$2.000,00. Além disso, o número de filhos é considerado baixo quando relacionado com escolaridade e renda. Os resultados também mostram que 40%, n=13) da amostra declararou ter apenas um (1) filho. Tabela 1 – Composição da amostra (n=32 casais heteroafetivos). Dados sociodemográficos Variáveis Homem Mulher Total 31,7 (DP=3,11) 29,1(DP=4,69) 30,4(DP=4,13) % (n) % (n) % (n) 0 (nenhum) 12,5 (2) 12,5 (2) 12,5 (4) 1 (um) 43,8 (7) 37,5 (6) 40,6 (13) 2 (dois) 25,0 (4) 25,0 (4) 25,0 (8) 3 (três) 12,5 (2) 18,8 (3) 15,6 (5) 4 (quatro) 6,3 (1) 0 3,1 (1) 0 6,3 (1) 3,1 (1) Idade (média e DP) Número de filhos 5 (cinco) Tempo Casado 08 a 12 anos 56,0 (18) 62 01 a 07 anos Escolaridade Renda 44,0 (14) EMC 25,0 (4) 50,0 (8) 37,5 (12) EFI 25,0 (4) 6,3 (1) 15,6 (5) EMI 18,8 (3) 12,5 (2) 15,6 (5) EFC 12,5 (2) 12,5 (2) 12,5 (4) ESI 6,3 (1) 12,5 (2) 9,4 (3) ESC 6,3 (1) 6,3 (1) 6,3 (2) PGI 6,3 (1) 0 3,1 (1) R$ 500-2.000 81,3 (26) R$ 2.100-4.000 18,8 (6) Serviços religiosos Semanal 62,5 (10) 62,5 (10) 62,5 (20) Razão da união Gravidez 37,5 (6) 37,5 (6) 37,5 (12) Amor 25,0 (4) 18,8 (3) 21,9 (7) Outros* 37,5 (6) 43,8 (7) 40,6 (13) Pais divorciados 75,0 (12) 68,8 (11) 71,9 (23) Recasamento 18,8 (3) 18,8 (3) 18,8 (6) Nota: EMC=ensino médio completo; EFI=ensino fundamental incompleto; EFC=ensino fundamental completo; ESI=ensino superior incompleto; EMI=ensino médio incompleto; ESC=ensino superior completo. Os dados sobre os serviços religiosos diz respeito a frequência de pelo menos uma vez por semana. DP=desvio padrão. *solidão, sexo, questões religiosas, não sabe explicar. As principais queixas apresentadas (Tabela 2) mostram que a comunicação disfuncional que, conforme relatos, inclui verbalização agressiva ou estupida, silêncio, ironia, desrespeito foi a mais notificada. Entre os homens foi 62,5% e entre as mulheres, 43,8% e no total, 53,1%. A segunda queixa foi a traição com 18,8%) mais prevalente no relato das mulheres. A falta de iniciativa que, segundo relatos, envolve responsabilidades domésticas, cuidado com os filhos e resolução de problemas foi a terceira queixa mais encontrada no total (9,4%), sendo 12,5%, entre as mulheres e 6,3%, n=1, entre os homens. Também houve relatos de mau humor e falta de afeto. Ambos 12,5%, sendo um homem e uma mulher em cada variável (6,3%). Queixas de relações sexuais 63 foram duas (12,5%), na qual, somente apresentada entre os homens que relataram indisposição por parte das parceiras. Da mesma forma, a desconfiança como principal queixa somente foram apresentadas por mulheres (12,5%) que relataram viver em tensão a todo tempo por ter um parceiro imprevisível e que não é digno de confiança. Tabela 2 – Frequência das principais queixas entre os 32 participantes. Principais queixas Homem (n=16) Mulher (n=16) Total (n=32) % (n) % (n) % (n) 62,5 (10) 43,8 (7) 53,1 (17) Traição 6,3 (1) 18,8 (3) 12,5 (4) Falta de iniciativa 6,3 (1) 12,5 (2) 9,4 (3) Mau humor 6,3 (1) 6,3 (1) 6,3 (2) Falta de afeto 6,3 (1) 6,3 (1) 6,3 (2) Relações sexuais 12,5 (2) 0 6,3 (2) 0 12,5 (2) 6,3 (2) Tipos Comunicação* Desconfiança Nota: As queixas de comunicação envolvem estupidez, desrespeito, silêncio, ironia e agressividade verbal. Quanto as distorções (Tabela 3) a Leitura de pensamento com 34,4%, e a Hipergeneralização com 31,3%, foram as mais frequentes com p<0,05. Tabela 3 – Frequências das distorções cognitivas nos 32 participantes. Distorções cognitivas Homem (n=16) Mulher (n=16) Total (n=32) % (n) % (n) % (n) Leitura de pensamento 12,5 (2) 56,3 (9) 34,4 (11) 0,05* Hipergeneralização 50,0 (8) 12,5 (2) 31,3 (10) 0,05* Abstração seletiva 12,5 (2) 12,5 (2) 12,5 (4) Personalização 0 12,5 (2) 6,3 (2) Rotulação 0 6,3 (1) 3,1 (1) Maximização e minimização 18,8 (3) 0 9,4 (3) Pensamento dicotômico 6,3 (1) 0 3,1 (1) Tipos p * Teste Qui-quadrado. Na tabela 4 constam as tabulações cruzadas (crosstabs/tables) com as variáveis nominais Gênero, Pais divorciados, Escolaridade, Renda familiar, Práticas religiosas semanais, Razão do casamento, Recasamento e Queixa 64 principal por Distorções cognitivas pelo Teste qui-quadrado a fim de verificar a existência de dependência entre essas variáveis. Contudo, dentre as sete distorções encontradas, foram selecionadas Leitura de pensamento e Hipergeneralização para fazer as tabulações, pois as demais tiveram resultado muito baixo (1 ou 2), além de que a amostra é relativamente pequena, o que poderia ser incoerente para esta análise. Assim, as estatísticas de cada tabela foram baseadas em todos os casos com dados válidos no/s intervalo/s especificado/s para todas as variáveis de cada tabela. Dessa foma foi observada significância somente entre as variáveis Gênero e Distorções cognitivas (p=0,00). As demais tiveram resultados estatísticos negativos. Tabela 4 – Resultados das tabelas cruzadas para verificação de dependência entre variáveis sociodemográficas e distorções cognitivas. Teste de tabelas cruzadas Variáveis DC p Escolaridade HG LP 0.88a Razão da união HG LP 0.85a Principal queixa HG LP 0.53a Gênero HG LP 0.01*b Pais divorciados HG LP 1.00b Renda familiar HG LP 0.31b Práticas religiosas HG LP 0.66b Recasamento HG LP 0.59b Média (DP) Número de filhos HG LP 1,60 (0,97) 1,55 (1,37) Idade HG 30,20 (1,75) LP 27,73 (4,92) 0,66** 0,14*** 65 Tempo de casamento HG 7,90 (3,18) 0,75*** LP 7,36 (4,39) Nota: DC=distorções cognitivas; aTeste Qui-quadrado baseado em 10000 tabelas de amostra com o valor inicial 126474071, variáveis com mais de duas categorias e resultados fornecidos por Sig. Monte Carlo (2 lados); bTeste Qui-quadrado para a tabulação cruzada 2x2, resultados exatos são fornecidos em vez dos resultados de Monte Carlo. *p<0,01; ** Teste de Mann-Whitney; ***Teste Qui-quadrado. Para as variáveis ordinais idade, número de filhos e tempo de casamento foram feitos testes não-paramétricos. Assim, após o Teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra para verificar a normalidade da distribuição utilizou-se o Teste Mann- Whitney (Tabela 6) para a variável ordinal número de filhos (Z-0,44; p=0,71), obtendo então, resultado negativo. Para as variáveis idade e tempo de casamento foram feitos testes de amostras independentes e os resultados do teste-t o que também não foram significativos, ou seja, não houve diferença entre idade (p=0,14) e nem tempo de casamento (p=0,75) e os grupos de distorções cognitivas de Leitura de pensamento e Hipergeneralização. A fim de verificar se há diferenças entre as variáveis Satisfação Conjugal, Depressão, Ansiedade, Ajustamento Diádico, Habilidades Soiciais Conjugais, Crenças Disfuncionais, Pensamentos Automáticos e Atitudes Disfunicionais e as distorções cognitivas de Leitura de pensamento e Hipergeneralização covariado por gênero. Nesta análise foi utilizado o Teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra para identificar a normalidade da distribuição do teste e correção de Significância de Lilliefors. Em seguida, a partir da análise univariada, baseada em todos os casos com dados válidos para todas as variáveis no modelo e nas médias marginais estimadas. Os resultados das análises de pares ajustados para diversas comparações expressos na tabela 5 mostrou que não existe diferença significante entre nenhuma escala e os grupos de distorções (HG/LP), covariados por gênero. 66 Tabela 5 – Resultados da análise univariada das VD’s, antes da intervenção, entre as distorções, covariada por gênero. Comparações de pares univariada ANOVA VD Antes ESC BDI BAI DAS IHSC RBI ATQ EAD Distorções Média** Erro Padrão HG 52,85 3,30 LP 47,22 3,11 HG 11,36 2,14 LP 16,03 2,02 HG 2,33 0,18 LP 2,79 0,17 HG 45,61 5,56 LP 36,35 5,24 HG 115,23 6,02 LP 107,52 5,68 HG 87,63 4,76 LP 91,33 4,49 HG 111,48 8,24 LP 110,93 7,77 HG 123,44 3,84 LP 116,42 3,62 p* 0,28 0,17 0,10 0,29 0,41 0,62 0,97 0,25 Nota: ESC=Escala de Satisfação Conjugal; BDI=Inventário Beck de Depressão; BAI=Inventário Beck de Ansiedade; DAS=Escala de Ajustamento Diádico; IHSC=Inventário de Habilidades Sociais Conjugais; ATQ=Questionário de Pensamentos Automáticos; RBI= Inventário de Crenças Sobre o Relacionamento; EAD=Escala de Atitudes Disfuncional. HG=hipergeneralização; LP=leitura de pensamento. **As covariáveis que aparecem no modelo são avaliadas nos seguintes valores: Gênero = 1,5238. *Baseado em médias marginais estimadas, ajustado para diversas comparações: Bonferroni. Utilizou-se ainda o teste-t pareado para verificar estatisticamente a existência de diferença de tempo para as variáveis Satisfação Conjugal, Depressão, Ansiedade, Ajustamento Diádico, Habilidades Soiciais Conjugais, Crenças Disfuncionais, Pensamentos Automáticos e Atitudes Disfunicionais comparando antes e depois da intervenção, com base nos casos sem dados ausentes ou fora 67 do intervalo para qualquer variável da análise (Tabela 6). As correlações de amostras emparelhadas resultaram em significância estatística, com excessão das variáveis Atitudes Disfunicionais, Ansiedade e Crença sobre o relacionamento. Tabela 6 – Resultados das correlações das amostras emparelhadas – antes e depois da intervenção para todas as escalas. Teste t de amostras pareadas Antes Depois Média (DP) Média (DP) ESC 49,9 (8,9) 44,6 (11,5) 0,00* BDI 13,8 (6,6) 10,3 (6,7) 0,00* DAS 40,8 (16,0) 33,9 (17,8) 0,00* IHSC 111,2 (16,2) 107,6 (19,9) 0,00* ATQ 111,2 (21,5) 100,4 (23,5) 0,00* EAD 119,8 (11,3) 123,0 (14,8) 0,65 RBI 89,6 (12,5) 84,1 (20,4) 0,15** BAI 14,8 (8,5) 10,6 (9,1) 0,08** Variáveis p Nota: ESC=Escala de Satisfação Conjugal; BDI=Inventário Beck de Depressão; BAI=Inventário Beck de Ansiedade; DAS=Escala de Ajustamento Diádico; IHSC=Inventário de Habilidades Sociais Conjugais; ATQ=Questionário de Pensamentos Automáticos; RBI=Inventário de Crenças Sobre o Relacionamento; EAD=Escala de Atitudes Disfuncional. *p<0,01; **Teste NPar de Classificações Assinadas por Wilcoxon. A tabela 7 expressa os resultados da correlação entre o tempo antes e depois da intervenção e apresenta a eficácia da intervenção por gênero. Assim, foi feito um teste t pareado com as os resultados das escalas ESC, DAS, RBI, ATQ, BDI, BAI, IHSC e EAD. Entre os homens, não houve significância estatística para BAI e EAD e, entre as mulheres, somente a variável EAD. Além disso, as mulheres apresentaram maiores índices negativamente a relação conjugal. de redução dos sintomas que afetavam 68 Tabela 7 – Resultados das correlações das amostras emparelhadas – antes e depois da intervenção. Teste t Pareado Homem Média (DP) Mulher P Média (DP) P ESC Antes 47,4 (8,8) Depois 43,3 (9,2) 0,00* 48,9 (9,6) 44,9 (11,7) 0,02** DAS Antes 34,2 (12,5) Depois 31,1 (14,2) 0,00* 42,2 (15,5) 36,0 (19) 0,00* RBI Antes 90,6 (9,7) Depois 87,1 (18,1) 0,00* 87,8 (13,8) 80,7 (17,6) 0,03** ATQ Antes 112,9 (15,9) Depois 102,4 (19,7) 0,00* 106 (23,3) 97,7 (20,6) 0,01* BDI Antes 11,5 (4,4) Depois 9,0 (4,2) 0,01* 16,4 (6,4) 11,9 (7,1) 0,04** BAI Antes 13,7 (6,3) Depois 9,5 (9,1) 0,25 14,8 (8,1) 8,9 (6,1) 0,00* IHSC Antes 112,3 (13,3) Depois 106,7 (14,7) 0,00* 111,6 (17) 112,3 (20,7) 0,00* EAD Antes 122,1 (13,8) Depois 121,2 (14,8) 0,15 118,5 (9,8) 124,3 (12) 0,47 Nota: ESC=Escala de Satisfação Conjugal; BDI=Inventário Beck de Depressão; BAI=Inventário Beck de Ansiedade; DAS=Escala de Ajustamento Diádico; IHSC=Inventário de Habilidades Sociais Conjugais; ATQ=Questionário de Pensamentos Automáticos; RBI= Inventário de Crenças Sobre o Relacionamento; EAD=Escala de Atitudes Disfuncional. *p<0,01; **p<0,05. Foi feito um Teste não-paramétrico de Classificações Assinadas por Wilcoxon para as variáveis BAI e RBI uma vez que estas não apresentaram normalidade na distribuição do Teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra (tabela 8). No 69 entanto, estas duas variáveis não apresentaram diferenças significativas de tempo (antes e depois da intervenção). Tabela 8 – Resultados de teste não-paramétrico de BAI e RBI, antes e depois da intervenção. Teste de Classificações Assinadas por Wilcoxon Variáveis Z P BAI-Depois - BAI-Antes -1.74 0,08 RBI-Depois - RBI-Antes -1.43 0,15 Nota: BAI=Inventário Beck de Ansiedade; RBI= Inventário de Crenças Sobre o Relacionamento. Z=baseado nos postos positivos. A fim de identificar correlações entre as variáveis por gênero foram realizadas correlações de pearson com o tempo antes da intervenção e, separadamente o tempo depois da intervenção. Os resultados para as variáveis antes apresentados (Tabela 9) mostram correlação de ESC com DAS e ATQ; BDI com IHSC e RBI; DAS com IHSC, ATQ e RBI; IHSC com ATQ e RBI. Já as variáveis Atitudes Disfuncionais e Ansiedade não apresentaram correlação por gênero. Tabela 9 – Resultados das correlações de Pearson das variáveis por gênero – antes e depois da intervenção terapêutica. Correlações de Pearson Por gênero ESC p BDI p BAI p DAS p IHSC p QPA p RBI p EAD p Variáveis de controle – antes ESC BDI BAI DAS IHSC QPA RBI EAD 0,27 0,62 0,00* 0,08 0,00* 0,46 0,74 0,81 0,11 0,03** 0,25 0,00* 0,56 0,82 0,80 0,71 0,98 0,54 0,01* 0,01* 0,02** 0,86 0,02** 0,02** 0,68 0,69 0,83 0,57 70 Variáveis de controle – depois ESC ESC p BDI p BAI p DAS p IHSC p QPA p RBI p BDI BAI DAS IHSC QPA RBI EAD 0,01* 0,00* 0,00* 0,11 0,09 0,03** 0,30 0,04** 0,00* 0,09 0,08 0,00* 0,43 0,00* 0,46 0,01* 0,07 0,12 0,17 0,20 0,01* 0,17 0,33 0,03** 0,95 0,23 0,95 0,81 EAD p Nota: ESC=Escala de Satisfação Conjugal; BDI=Inventário Beck de Depressão; BAI=Inventário Beck de Ansiedade; DAS=Escala de Ajustamento Diádico; IHSC=Inventário de Habilidades Sociais Conjugais; ATQ=Questionário de Pensamentos Automáticos; RBI= Inventário de Crenças Sobre o Relacionamento; EAD=Escala de Atitudes Disfuncional; *p <0,01; **p <0,05. Por outro lado, os resultados para as variáveis depois da intervenção apresentaram (parte inferior da tabela 9) correlação de ESC com BDI, BAI, DAS e RBI; o BDI com BAI, DAS e RBI; BAI com DAS e ATQ; DAS com RBI; IHSC com RBI. Entretanto, a variável EAD não apresentou correlação por gênero com nenhuma das demais. 71 9. DISCUSSÃO Esta pesquisa foi motivada a partir da percepção dos grandes e constantes conflitos entre casais e a dificuldade destes resolverem seus problemas que, às vezes se mantinham por falta de habilidades sociais ou por padrões de pensamentos rígidos e irraizados, expectativas irrealistas sobre relacionamento conjugal e atribuições disfuncionais. Além do que, estes desajustes e insatisfações conjugais são fatores de risco para transtornos mentais, principalmente a depressão (Mosmann & Falcke, 2011). Neste cenário este estudo teve como objetivo principal identificar as distorções cognitivas que interferem na dinâmica e satisfação do casal, bem como utilizar técnicas cognitivo-comportamentai para modificá-las por crenças mais realistas a fim de melhorar a percepção da relação e a satisfação conjugal. Destaca-se que os estudos de TCC com casais em sua maioria trabalham com crenças irracionais, pensamentos automáticos e ajustamento diádico (Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012; South, Krueger, & Iacono, 2009; Peçanha, 2009; Butler, Chapman, Foreman, & Beck, 2006). Em nosso trabalho além de verificar os aspectos supracitados, introduzimos a avaliação de sintomas de ansiedade e depressão e habilidades sociais do casal. 9.1. Comunicação e satisfação conjugal As principais queixas em um relacionamento conjugal estão relacionadas às percepções que cada indivíduo tem do outro e da relação. Esta atividade cognitiva de pensamentos automáticos, subjacentes e centrais afeta a emoção e o comportamento, porém, pode ser monitorada e alterada (Beck, & Haigh, 2014; Hofmann, Asmundson, & Beck, 2013; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012; Knapp, & Beck, 2008; Sardinha, Falcone, & Ferreira, 2009; Dozois, Bieling, Patelis-Siotis, Hoar, Chudzik, et al., 2009). Nossos resultados demonstraram que a comunicação disfuncional que inclui verbalização agressiva ou estupida, silêncio, ironia, desrespeito foi a mais relatada pelos casais aqui estudados. . Estes resultados corrobroam dados da literatura que mostram a comunicação como as principais queixas entre os cônjuges e as 72 principais causas de conflitos (Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; Baucom et al., 2011; Yalcin, & Karahan, 2007; Ahmady et al., 2009). Segundo Dattilio (2011), geralmente, a queixa consiste na expressão de desacordo ou raiva, desprezo, zombaria, insulto, sarcasmo, indicando desdém, humilhação, julgamento, atribuições irracionais que, a pesquisa também apresentou resultados semelhantes. Embora as queixas de traição, falta de iniciativa, afeto e mau humor foram as mais encontradas na sequência e, com relação a falta de iniciativa envolvem responsabilidades domésticas, cuidado com os filhos e resolução de problemas, durante a terapia percebemos que a comunicação era o problema primário para a insatisfação na relação. As habilidades de comunicação são fundamentais para o funcionamento e manutenção do casamento, bem como para a satisfação na relação (Mosmann e Falcke, 2011). Desta forma, os casais que enfretam problemas de comunicação, geralmente ficam desacreditados e acham que não meios de resolver as questões da relação, levando-os ao desânimo, mau humor, distanciamento do/a parceiro/a e até à traição e ao divórcio, situações observadas neste pesquisa. A comunicação reflete a uma forma de pensamento e quando os cônjuges conseguem falar entre si sobre esses padrões, é possível que haja um esclarecimento do/s significado/s destes pensamentos e como isto afeta o outro e como este responde (Baucom, Sevier, Eldridge, Doss, & Christensen, 2011; Yalcin, & Karahan, 2007; Sher, & Baucom, 2003). Assim, ambos podem incorporar cognitivamente aos próprios sistemas de crenças estes conhecimentos, tornando possível a mudança nos padrões disfuncionais de interação e comunicação, além de contribuir para a experiência regulada e emoção expressiva, aspecto este aplicado aos casais participantes. Com foco em um processo de intervenção que possa melhorar o relacionamento e a comunicação, o role-playing ou dramatização é uma técnica utilizada por vários autores e têm sido apontado para uma amlpa variedade de propósitos, como, por exemplo, evocar pensamentos automáticos, identificar esquemas, desenvolver habilidades como estilo de comunicação, posturas empáticas, práticas de assertividades em relacionamentos ou respostas adaptativas, auxiliar na modificação de crenças intermediárias e centrais (Knapp, & 73 Beck, 2008; Sholomskas, Syracuse-Siewert, Rounsaville, Ball, Nuro, & Carroll, 2005; Silva, & Serra, 2004). Visto isto, podemos observar que estes aspectos estavam presentes no relato dos participanetes e o grande diferencial deste estudo foram as sessões de dramatização (role-playing), na qual, cada cônjuge colocava uma situação recorrente que causava estresse para a relação, em especial, alguma situação ocorrida recentemente na qual o casal não conseguiu resolver. Então, era explicado ao casal que eles reproduziriam a mesma situação, porém com os papéis invertidos, ou seja, a esposa faz o papel do marido e o marido, o papel da esposa. O terapeuta não interpreta nenhum papel, somente observa. Ambos os cônjuges relatavam a sua percepção sobre a situação ocorrida. Depois, eles repetiam a situação, contudo, desta vez, cada um fazendo o seu próprio papel na cena e, se ambos percebiam que agiram de forma desagradável ou falaram alguma coisa que não deveria ou de forma estúpida, por exemplo, eles poderiam repensar e agir de forma diferente. Nesta etapa, após a dramatização, terapeuta e casal avaliam a primeira cena (papéis invertidos), descrevendo as percepções e sentimentos de se colocarem no lugar do outro e a segunda cena (agir de forma diferente) descrevendo os resultados e percepções de pensarem formas alternativas de resolverem problemas. No decorrer das sessões, os casais relataram melhoras nas formas de resolução de problemas, na interação e habilidades sociais, pois passaram a refletir sobre alternativas de respostas de comportamentos e questionarem seus próprios sentimentos em situações específicas. Juntamente com a técnica de dramatização, o resultado positivo na comunicação assertiva foram as sessões de treinamentos em comunicação utilizando regras para quem ouve e para quem fala e de resolução de problemas (ambos em anexo). Nas tarefas de casa foram aplicados exercícios baseados no questionário de resolução de problemas e de regras para a comunicação, com temas conflitantes entre o casal, na qual ambos tinham dificuldades em resolvê-los. Os casais, ao perceberem melhoras na interação relataram melhoras sobre os pensamentos rígidos, na satisfação conjugal e passaram a ter esperança sobre o relacionamento e expectativas mais realistas em relação ao/a parceiro/a. 74 Isto, também está de acordo com a literatura em que mostra as crenças centrais são a base da construção da tríade cognitiva, ou seja, a visão que o indivíduo tem de si mesmo, do mundo e do seu semelhante e do futuro (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010; Beck, 2011; Wright, Basco, & Thase, 2006), evidenciando a importância do uso dessas técnias como resursos terapêuticos importantes na intervenção com casais. 9.2. Distorções cognitivas e funcionamento conjugal De acordo com Beck (2011), as distorções cognitivas mais comuns em pessoas com sintomas depressivos são inferência arbitrária, que é semelhante a leitura de pensamento, abstração seletiva, hipergeneralização e personalização. No entanto, não encontramos pesquisas empíricas mostrando as distorções cognitivas mais encontradas em casais insatisfeitos com a relação conjugal. No Brasil, encontramos duas pesquisas de avaliação de distorções cognitivas. Em uma tese de doutorado, Carvalho (2014) realizou uma análise psicométrica com 444 estudantes universitários. Nesta pesquisa a distorção de LP foi mais encontrada levando em conta somente as distorções avaliadas em nossa pesquisa, porém, não houve intervenção para modificá-las. Na outra, Luz em uma dissertação de mestrado (2013) comparou distorções cognitivas, esquemas iniciais desadaptativos, sintomas de depressão, ansiedade e estresse em pessoas com obesidade mórbida e pessoas com peso normal e a LP foi a terceira mais encontrada e HG, a quarta, isto levando em conta somente as distorções avaliadas em nossa pesquisa. Contudo, esta é a primeira pesquisa que avalia a freqência de distorções cognitivas em casais insatisfeitos no relacionamento e intervem. Os pensamentos automáticos individuais entre o casal, e as distorções cognitivas geram brigas e estão relacionadas ao significado ou interpretação que um cônjuge tem da atitude do outro (Beck, 1989; Dattilio, 2009). As distorções cognitivas de HG e LP relatadas pela maioria desta amostra e a hipótese é que podem estar associadas aos altos níveis de crenças distorcidas sobre o relacionamento apresentados neste estudo, pois ambas as distorções interferem tanto na comunicação quanto no ajustamento do casal. A LP é um tipo de inferência arbitrária na qual, o indivíduo diz saber o que o outro está pensando e o que vai fazer devido estar com tal pensamento e isto sem nenhuma evidência, por exemplo, a esposa percebe que o marido está quieto e pensativo e, então 75 conclui: “Ele está planejando fazer alguma coisa de errado, está me traindo; vai me abandonar. Uma vez que estas distorções geram sentimentos desagradáveis e comportamentos disfuncionais, são potenciais para reforços em disfunção na comunicação e para insatisfação em uma relação conjugal (Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; Baucom et al., 2011; Yalcin, & Karahan, 2007; Peçanha, 2009; Sher, & Baucom, 2003). Por outro lado, na distorção de HG o indivíduo tende a interpretar um evento isolado como representação de situações semelhantes em outros contextos, relacionados ou não relacionados. Por exemplo, um cônjuge que é criticado pelo outro por não jogar o lixo fora, conclui: “Ele/Ela sempre me critica”, “nunca me elogia” ou “todas as mulheres são iguais”. Isto leva o indivíduo a não perceber as atitudes funcionais do outro, pois, independente do contexto ou situação, o/a parceiro/a sempre será percebido e interpretado da mesma forma, gerando insatisfação em ambos os cônjuges. Esta pesquisa traz um aspecto inovador, pois identificou as distorções que geram insatisfação entre os casais e interviu a fim de modificá-los e, consequentemente, melhorou a satisfação dos cônjuges e obteve resultados satisfatórios. Não encontramos pesquisas que investigaram as distorções cognitivas em casais e interviram a fim de melhorar a satisfação conjugal. Após a identificação das distorções, os casais passaram por uma psicoeducação sobre o funcionamento e possíveis prejuízos na relação, bem como sobre as técnicas de modificação e reestruturação cognitiva. Também foram indicadas tarefas de casa de preenchimento do Registro de Pensamentos Disfuncionais, no qual a pessoa descreve, logo em seguida a uma situação experienciada na relação que causou estresse, colocando a situação específica, a emoção vivenciada e a intensidade (0-100), os pensamentos automáticos que surgiram naquela situação específica e a intensidade (0-100). Dessa forma, a pessoa busca uma resposta racional ou realista baseado em uma série de próprios questionamentos orientados no registro, classifica esta crença alternativa e o seu grau de intensidade e avalia as consequências, comportamento, resposta fisiológica posteriores. Na semana seguite a situação, terapeuta e casal discutiam sobre o exercício, analisando a percepção de ambos os cônjuges. Ao final da terapia os casais relataram que este exercício desenvolveu entre eles a percepção na identificação e 76 nomeação dos pensamentos automáticos e na reflexão sobre respostas alternativas mais realistas, reduzindo assim, os conflitos entre eles. Isso é bom, comente, reforce o diferencial do estudo em relação a outros. Outra questão importante foi que os casais que aderiram as tarefas de casa obtiveram melhores resultados na modificação dos pensamentos disfuncionais comparados àqueles que não cumpriram todas as tarefas desde o início da terapia ou apresentaram resistência, embora tenhamos enfatizado isto durante as sessões, buscando alternativas possíveis para o indivíduo lidar com a atividade e explorando a dinâmica subjacente à resistência. A literatura mostra que esta é uma das questões mais importantes para a eficácia no tratamento (Kazantzis, Whittington, & Dattilio, 2010; Dozois, 2010; Barbosa, Piovesan, & Barletta, 2010; Peçanha & Rangé, 2008). Embora os resultados desta pesquisa, a respeito da relação das variáveis sociodemográficas e as distorções cognitivas não tenham sido estatisticamente significantes, com exceção da variável gênero, ou seja, as distorções de LP e HG independem das variáveis idade, número de filhos, escolaridade, religião, tempo de casado, recasamento e renda. A literatura aponta que as distorções cognitivas são PA baseados em conceitos negativos, rígidos e preconcebidos sobre si mesmos, sobre o mundo e o futuro (Barbosa, Piovesan, & Barletta, 2010; Peçanha & Rangé, 2008; Dattilio, 2010). Essas são ideias enraizadas que se desenvolvem principalmente nas experiências mais significativas da família de origem e é levado por toda a vida. A hipóteses para este resultado é o pequeno número da amostra. Talvez uma amostra mais robusta possa apresentar diferenças destas variáveis. Por outro lado, a variável gênero apresentou resultado significante, ou seja, há diferenças entre as duas distorções e os homens e mulheres. O que esta pesquisa mostrou foi que os homens que apresentaram a distorção de HG eram mais práticos em seus pensamentos, isto é, não refletiam sobre as situaçãoes ocorridas em diferentes contextos, então generalizavam, por exemplo: “toda vez que eu chego do trabalho você pergunta a mesma coisa. Por que chegou tarde?”, quando a esposa só estava preocupada. Já entre as mulheres, que apresentaram mais a distorção de LP, relatavam que pelo tempo de convívio, já conhecia os gestos, feições, imaginações que os esposos tinham e seus significados e sabiam como eles se comportariam, por exemplo: (pensando consigo mesma) “Este sorriso dele é de quem está aprontando alguma coisa. Ele só está esperando eu sair para 77 colocar o plano em ação”. Ambas as situações não há evidências concretas para as suposições. Não encontramos pesquisas que demonstrassem qual seria a distorção mais presente entre os diferentes gêneros. Assim, se faz necessário estudos de investigação entre a relação de distorção cognitivas de LP e gênero feminino e HG com o masculino entre casais. Fazendo uso do questionamento socrático e da seta descendente a fim de encontrar as crenças centrais percebemos que ambos os cônjuges baseavam as suas crenças nas observações e nos ensinos dos pais sobre os papéis no casamento. Os casais foram treinados a investigar as raízes das suas crenças distorcidas e a descreverem os pós e contra os pensamentos e a descreverem o desencadeamento destes pensamentos a partir do RPD. Observamos resultados positivos nos relatos dos casais no pós exercícios. Este também foi um aspecto inovador desta pesquisa, pois treinou a habilidade de cada indivíduo na identificação dos próprios pensamentos distorcidos e na modificação destes. Os resultados da análise univariada das variáveis Satisfação Conjugal, Depressão, Ansiedade, Ajustamento Diádico, Habilidades Sociais Conjugais, Crenças Disfuncionais, Pensamentos Automáticos e Atitudes Disfunicionais (antes da intervenção) com as distorções cognitivas HG e LP covariadas por gênero não demonstraram significância estatística, ou seja, tanto para os pensamentos de HG quanto para LP os níveis dos resultados dos instrumentos de medidas foram similares. Isto indica que ambas as distorções interferem igualmente nos sintomas depressivos e ansiosos, no ajustamento e na satisfação do casal, nos pensamentos, crenças e habilidades sociais entre os cônjuges. A literatura enfatiza estas relações, pois as crenças distorcidas de HG e LP geram pensamentos automáticos negativos que são fatores de vulnerabilidade para a depressão e ansiedade (Dezois & Beck, 2008) e podem gerar emoções adversas desadaptativas, além de reações cognitivas fisiológicas e comportamentais (Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; Knapp, & Beck, 2008; Dozois, Bieling, Patelis-Siotis, Hoar, Chudzik, et al., 2009; Deacon, Abramowitz, 2004; Sher, & Baucom, 2003; Gloaguen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998), levar a desajustes na relação e, consequentemente a insatisfação conjugal e comprometimento da qualidade de vida devido as expectativas e percepções 78 irrealiatas (Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; Yalcin, & Karahan, 2007; Sher, & Baucom, 2003; Baucom & Epstein, 1990). Os casais foram educados a observar as correlações das variáveis Ajustamento diádico, Crenças sobre a relação, Pensamentos automáticos, sintomas depressivos e ansiosos e as distorções específicas de cada cânjuge e o impacto sobre a satisfação conjugal. Assim, os cônjuges relataram melhoras nas distorções cognitivas, tanto em si próprios como em seus/suas parceiros/as e, por conseguinte, também relataram melhoras na comunicação, no ajustamento diádico, nos sintomas depressivos e ansiosos e na satisfação conjugal. 9.3. Satisfação conjugal A literatura indica que a significância na avaliação das atitudes disfuncionais são maiores quando associadas a altos níveis de sintomas depressivos (Beshai, Dobson, Adel, & Hanna, 2016; Dozois et al., 2009;). Em uma pesquisa (Beshai, Dobson, Adel & Hanna, 2016) com o objetivo de verificar os níveis de depressão, pensamentos automáticos e atitudes disfuncionais em 64 indivíduos com depressão e 67 no grupo controle, entre egípcios e canadences, foi identificado significância nos resultados da Escala de Atitudes Disfuncionais somente para os participantes que tinham altos níveis de depressão. A hipótese para a não significância estatística nos resultados da EAD em nossa pesquisa está nos baixos níveis de depressão da nossa amostra. Na etapa anterior as intevenções, as maiores correlações foram apresentadas entre desajuste conjugal, habilidades sociais e pensamentos automáticos. Talvez esteja aqui uma hipótese para o maior número de queixas na comunicação e interação na relação, pois, uma vez desajustados, dificilmente o casal interage, além de manterem seus pensamentos automáticos negativos e crenças irracionais. Para a variável depressão nossa pesquisa apresentou níveis maiores de sintomas depressivos entre as mulheres, tanto antes quanto após a intervenção, comparados aos homens nos dois tempos. Da mesma foram para a satisfação conjugal. Isto está de acordo com a literetura que mostra que as mulheres tendem a ter maiores níveis de depressão do que o homem em caso de insatisfação conjugal (Whisman & Kaiser, 2008; Kendler & Gardner, 2014; Cohen, O'Leary, & 79 Foran, 2010; Rehman et al., 2010; Miller, Mason, Canlas, Wang, Nelson, & Hart, 2013). Nossos resultados mostraram que quanto maior for o aumento da satisfação conjugal, maior será a redução dos sintomas depressivos e vice-versa. Elas também apresentaram maiores níveis de ansiedade, comparado aos homens no tempo antes da intervenção o que também é esperado pela literatura, pois, indivíduos mais ansiosos tendem a ter maiores níveis de insatisfação conjugal, principalmente por apresentarem mais pensamentos distorcidos sobre a relação (Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; Peçanha, 2009; Deacon, & Abramowitz, 2004). A nossa pesquisa enfatiza também que a utilização da intervenção em TCC modificou este panorama de maneira significativa, ou seja, ambos os cônjuges apresentaram redução nos níveis de ansiedade, depressão e melhoraram a satisfação conjugal após a terapia. Os resultados também apresentaram melhoras significativas nos níveis de ajustamento diádico, habilidades sociais conjugais pensamentos automáticos e crenças sobre o relacionamento e indicaram que baixos níveis de satisfação conjugal impacta nas interações do casal, bem como nas habilidades sociais na relação, corroborando dados da literatura (Del Prette, Villa, Freitas & Del Prette, 2008; Wagner & Falcke, 2001; Edmundson, 2005; Zordan, Falcke, & Wagner, 2009; Zordan, Wagner, & Mosmann, 2012; Sardinha, Falcone, & Ferreira, 2009; Machado, 2007). Estes resultados reproduzem dados da literatura que associa ajustamento diádico e sintomas depressivos (Parker, Tambling, & Campbell, 2013; Kavitha, Rangan, & Nirmalan, 2014; South, Krueger, & Iacono, 2009; Sher, & Baucom, 2003), funcionamento conjugal e fatores de risco para a depressão (Whisman & Kaiser, 2008; Miller et al., 2013) e efeitos da depressão sobre a satisfação conjugal e habilidades de comunicação (Rehman, Ginting, Karimiha & Goodnight, 2010), nos quais, estão associados padrões de crenças e pensamentos automáticos (Parker, Tambling, & Campbell, 2013; Miller et al., 2013; Dozois et al., 2009; Beck, 2005; Dela Coleta, 1992). De acordo com Kavitha, Rangan e Nirmalan (2014), Parker, Tambling e Campbell (2013), Baucom et al. (2011), Peçanha e Rangé (2008) e Dela Coleta (1992), cônjuges infelizes com as interações tendem a ter comportamentos mais 80 disfuncionais do que aqueles que estão satisfeitos com a forma de interação conjugal. Por outro lado, os casais que vivem em comportamentos ou atitudes disfuncionais tendem a ter déficits de habilidades comunicativas e de resolução de problemas, bem como apresentarem atitudes defensivas. Um diferencial deste estudo está na avaliação destas relações antes e após a intervenção com TCC, pois mostra também os maiores impactos de mudanças após terapia com casais. Além disso, não foram encontradas pesquisas de intervenção desta modalidade que avaliaram a Satisfação Conjugal, Depressão, Ajustamento Diádico, Habilidades Soiciais Conjugais e Pensamentos Automáticos, bem como, demonstraram melhoras quanto as distorções a partir de técnicas cognitivo-comportamentais. Um dos pontos importantes em termos de limitações deste estudo está no tamanho da amostra, acredita-se que um “n” mais robusto poderia proporcionar dados diferentes. Também, não foram exploradas as distorções cognitivas além das HG e LP e as relações com as queixas apresentadas pelos participantes, o que pode ser relevante, pois a partir destas identificações pode-se intervir na modificação dos padrões de pensamentos específicos e melhorar não somente a satisfação na relação conjugal como também pode reduzir os níveis de sofrimento psíquico relacionados às distorções cognitivas. 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS As intervenções cognitivo-comportamentais têm uma perspectiva de psicoeducação, treinamento de habilidades conjugais e são alternativas cada vez mais relevantes na atualidade. Assim, este modelo de intervenção terapêutica também mostrou-se eficaz no atendimento a casais em conflitos, bem como na melhora dos processos de aprendizagem, reflexão, conscientização, empatia, saúde e bem-estar. Além disso, identificar as distorções cognitivas que interfiriam na relacionamento do casal e na satisfação conjugal e modificá-las por percepções e interpretações mais realistas foram alcançados. Foi verificado, também as relações das variáveis Satisfação Conjugal, Depressão, Ansiedade, Ajustamento Diádico, Habilidades Soiciais Conjugais, Crenças Disfuncionais, Pensamentos Automáticos entre elas e como estas relações podem interferir na relação conjugal. 81 O protocolo cognitivo-comportamental desenvolvido neste projeto com casais resultou em melhoras signitifcativas no que tange às variáveis satisfação conjugal, depressão, habilidades sociais conjugais, ajustamento do casal e pensamentos automáticos. 10.1. Limitações Não foi utilizada escala para mensurar o grau de conflitos entre os casais antes do início da terapia, no entanto, foi verificado o grau de insatisfação conjugal na primeira sessão. A ausência de um grupo controle a fim de verificar e comparar níveis de melhoras das variáveis pesquisadas em casais que, por exemplo, não passaram pelas 12 sessões de terapia, mas foram orientados através de palestras reperesenta outro aspecto de limitação deste estudo. 10.2. Orientações para futuras pesquisas Para futuras pesquisas, é importante detalhar a caracterização dos conflitos da amostra e avaliar e mensurar os níveis de cada conflito, antes e depois da intervenção. Além disso, pode-se verificar a relação dos conflitos com o uso de álcool e/ou drogas, personalidade e problemas psiqiátricos. Como sugestão, indicamos também um follow-up estruturado de seis (6) e doze (12) meses, com uma amostra mais robusta, avaliando todas as variáveis utilizadas nesta pesquisa a fim de verificar quais as áreas mais vulneráveis à recaída e quais as habilidades mais eficazes a longo prazo. 82 REFERÊNCIAS Abreu, C. N., & Guilhardi, H. J. (Orgs.). (2004). 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Recuperado em 19 dezembro, 2015. 92 ANEXOS17 17 Os questionários, escalas e inventários não foram publicados, pois são instrumentos de avaliação de uso restrito de psicólogos/os. 93 1 Termo de autorização da instituição 94 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Eu, _______________________________________________ consinto de minha livre e espontânea vontade, participar da pesquisa “Identificação de disfunções cognitivas e intervenção a partir de técnicas cognitivo-comportamentais com casais”, sob a responsabilidade dos pesquisadores Ricardo Silva dos Santos Durães aluno do Mestrado no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde e do Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim seu orientador da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Fui informado que o objetivo do estudo é identificar as disfunções cognitivas que interferem na dinâmica de casais. Bem como estou ciente que os riscos estão reduzidos ao mínimo por se tratar apenas de aplicação de questionários de autopreenchimento com duração de no máximo 40 minutos, além de 12 encontros durante 07 meses. No entanto, durante a aplicação do questionário e das sessões, poderá ocorrer cansaço físico, mental e/ou reação emocional. Caso isso ocorra, o participante poderá interromper a qualquer momento e desistir, independentemente do motivo, sem sofrer dano algum e se necessário contará com o apoio em termos de atendimento e /ou orientação por parte dos pesquisadores. Sei que se for recomendado, necessário ou de meu interesse, poderei contar com o atendimento psicológico na Policlínica da Universidade Metodista de São Paulo pelos pesquisadores responsáveis. Enquanto participante declaro estar ciente de que poderei interromper / desistir de minha participação a qualquer momento, sem nenhum tipo de prejuízo. Bem como ficou devidamente esclarecido que não precisarei pagar ou gastar nenhuma quantia monetária em nenhum momento da pesquisa, pois, todos os custos com os materiais para a execução da pesquisa ficarão a cargo dos pesquisadores. Como se trata de uma pesquisa que respeita a integridade do participante, não acarretando em riscos previsíveis para sua saúde, ou seja, os riscos envolvidos são mínimos. No caso de alguma ocorrência que traga dano decorrente da participação na pesquisa, estou ciente de que terei direito a uma indenização, conforme estabelecido na Resolução 466/12. Estou ciente de que tenho assegurado que minha privacidade será totalmente preservada e as informações permanecerão em sigilo, não sendo divulgado em nenhum momento o meu nome e/ou outros dados que possam me identificar. Eu terei acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas, em qualquer momento. O pesquisador principal é o Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim, que pode ser encontrado nos seguintes endereços: Rua Ovídio Pires De Campos No. 785 – CEP: 05403-903 - NUFOR– Ambulatório do Programa de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica , 1º ANDAR Telefone (s) 26621-7929 (Andréa Secretária) e no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde - Universidade Metodista de São Paulo – Campus Planalto, na Av. Dom Jaime de Barros Câmara, 3º andar, São Bernardo do Campo, SP, CEP 09895-400, Telefone: 4366-5351, como também com o pesquisador executante Ricardo Silva dos Santos Durães no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde - Universidade Metodista de São Paulo – Campus Planalto, na Av. Dom Jaime de Barros Câmara, 3º andar, São Bernardo do Campo, SP, CEP 09895400, Telefone: 4366-5351. 95 Se eu tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entrarei em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UMESP) – Rua do Sacramento, 231 – Ed. Capa sala 401Telefone: 4366-5814 – E-mail: [email protected]. Este documento será assinado em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável. Cubatão, ____ /____ / 2016. Assinatura do participante:______________________________ RG:___________________________ ____________________________________ Pesquisador Executante Ricardo Silva dos Santos Durães E-mail: [email protected] ____________________________________ Pesquisador Responsável Prof. Dr. Antonio de Pádua Serafim E-mail: [email protected] ou [email protected] 96 2 Questionário Sociodemográfico18 Data da entrevista: ____ / ____ / _____ No: __________ Nome:____________________________________________________ Data de nascimento: _____ / _____ / _____ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________ Telefone: ( ) ________________ Celular: ( ) __________________ E-mail: ___________________________________________________ Estado Civil: ( ) Casado/a Divorciado/a ( ) União estável ( ) Separado/a ou Tem filhos? ( ) Sim ( ) Não - Quantos? __________ Vive com eles? ( ) Sim ( ) Não Biológico? ( ) Sim ( ) Não Adotivo? ( ) Sim ( ) Não Do outro casamento? ( ) Sim ( ) Não ( ) Professa alguma religião? Sim ( ) Não ( ) Se afirmativo, qual _________________. É praticante? Sim ( ) Não ( ) Histórico do casamento Quanto tempo tem o casamento? ______________________________ Quem vive na sua casa atual? 18 Baseado na tese: Peçanha, R. F. (2009). Técnicas cognitivas e comportamentais na terapia de casal: uma intervenção baseada em evidências. 332 f. Dissertações (Doutorado em Psicologia) Curso de Pós-graduação em Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Disponível em: <http://www.http://raphaelfischer.com.br/Tese-Modificada.pdf>. Acesso em: 20/08/14. 97 Escolaridade: ( ( ( ( ( ( ( ( ) Ensino fundamental incompleto ) Ensino superior incompleto ) Ensino fundamental completo ) Ensino superior completo ) Ensino médio incompleto ) Pós-graduação completa ) Ensino médio completo ) Pós-graduação incompleta Qual sua ocupação? Especificar. _________________________________________________________ Rendimento familiar: ( ( ( ( ( ( ) R$ 500,00 até R$ 2.000,00 ) R$ 6.100,00 até 8.000,00 ) R$ 2.100, 00 até 4.000,00 ) R$ 8.100,00 até R$ 10.000,00 ) R$ 4.100,00 até R$ 6.000,00 ) Mais de R$ 10.000,00 Histórico Conjugal I – Encontro A. Como vocês se conheceram? _________________________________________________________ 1. Onde? _________________________________________________________ 2. Quem estava presente? _________________________________________________________ B. O que atraiu você em seu parceiro? _________________________________________________________ 98 C. Quais dessas características ainda estão presentes? _________________________________________________________ II – Desenvolvimento do relacionamento A. O que aconteceu a seguir? _________________________________________________________ B. Quais foram os principais eventos da época em que vocês se conheceram até quando decidiram se casar? _________________________________________________________ _________________________________________________________ C. Como vocês se relacionavam durante esse período de tempo – brigas, afeição, comunicação, diversão juntos etc.? _________________________________________________________ _________________________________________________________ III. Casamento A. Quais foram às circunstâncias que envolveram sua decisão de casarem? _________________________________________________________ B. Aconteceram grandes mudanças no seu relacionamento após o casamento? _________________________________________________________ _________________________________________________________ C. Quais foram os principais eventos, tanto positivos quanto negativos, que aconteceram desde que vocês se casaram? _________________________________________________________ _________________________________________________________ IV. Relacionamento e dificuldades pessoais A. Quando cada um de vocês percebeu primeiro que seu relacionamento estava passando por dificuldades significativas? _________________________________________________________ 99 B. Como vocês decidiram buscar aconselhamento neste momento? _________________________________________________________ 1. De quem foi à ideia? _________________________________________________________ 2. Vocês estão de acordo em estarem aqui? _________________________________________________________ C. Você já esteve ou está atualmente fazendo terapia individual ou de casal? _________________________________________________________ 1. Caso afirmativo, como foi ou como está sendo? _________________________________________________________ 2. O que você achou ou acha mais útil ou menos útil? _________________________________________________________ D. Algum de vocês foi casado anteriormente? _________________________________________________________ 1. Caso afirmativo, como terminou? _________________________________________________________ 2. Quais foram as suas contribuições que você percebeu para as dificuldades no seu relacionamento anterior? _________________________________________________________ _________________________________________________________ 100 3 Descrição de expectativas do casal 19 DESCRIÇÃO DE PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO CASAL NOME: ___________________________________________ DATA: O QUE VOCÊ O QUANTO ISTO EXPECTATIVAS PERCEPÇÃO PODE FAZER É REALMENTE PESSOAIS ATUAL PARA IMPORTANTE CONTRIBUIR? PARA VOCÊ? _____________ POR QUÊ? 0 – 100 _____________ O QUE VOCÊ O QUANTO ISTO EXPECTATIVAS PERCEPÇÃO PODE FAZER É REALMENTE CONJUGAIS ATUAL PARA IMPORTANTE CONTRIBUIR? PARA VOCÊ? POR QUÊ? 0 – 100 _____________ 19 Baseado no livro: Dattillio, F. M. (2011). Manual de terapia cognitivo-comportamental para casais e famílias. Porto Alegre, RS: Artmed, p. 30-33. 101 3 Registro de Pensamentos Disfuncionais (RDT - Record of Dysfunctional Thoughts)20 Registro de Pensamentos Disfuncionais Orientação: quando você perceber que seu humor/emoção não está bem, pergunte-se, "o que está se passando em minha mente nesse exato momento?" e assim que possível escreva o pensamento ou imagem mental na coluna dos pensamentos automáticos, bem como as demais colunas, referindo-se à situação que o desencadeou. Pensamento Resposta Situação Emoção Resultado Automático alternativa ESCREVER: REAVALIE: ESPECIFICAR: ESCREVER: 1 - Utilize as 1 - Reavalie a Sentimentos ou Pensamento perguntas abaixo a crença em DESCREVER: emoções (triste / Automático que fim de encontrar a Pensamento/s Evento real que ansioso, raivoso precedeu a/as resposta alternativa automático /s conduziu a emoção etc.) que sentiu emoção/ões; ao pensamento; 1-100%; desagradável ou naqula situação; Classificar o quanto 2 - Possível 2. Especificar e recordação que Classificar grau de você acredita neste Distorção Cognitiva; reavaliar conduziu à emoção intensidade e pensamento 3 - Classificar Emoção/ões ou desagradável. convicção automático - 1 crença em comportamento/s emoção - 1 - 100% 100% resposta racional – subsequentes - 1 1 - 100% 100%. Perguntas para ajudar a construir uma RESPOSTA ALTERNATIVA: 1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pessamento? Nota: 20 Baseado no livro: Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1997). Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre: Artes Médicas. 102 13. Princípios Para Quem Fala e Para Que Ouve 30 Para quem fala Ser breve: Tentar ser o mais conciso possível naquilo que se tem a dizer. Ser específico: Evitar comentários vagos e genéricos. Não insultar, xingar ou acusar: Limita-se a sugerir uma atitude corretiva sem acusar ou culpar o outro. Não rotular: Evitar rótulos como “egoísta”, “irresponsável” que costumam ser generalizações e que encobrem o problema em questão. Não ser absoluto: Não usar expressões como “nunca” e “sempre”. Estes são termos inexatos e só pedem por refutação. Afirmar de forma positiva. Evitar críticas: A parceira pode falar ao companheiro ”Quero sua ajuda para jogar o lixo fora”, e não “você nunca me ajuda a retirar o lixo”. Não tentar ler as intenções do outro: As inferências costumam estar errada a maior parte das vezes, o que só agrava a situação. Para quem ouve Descubra os pontos de acordo ou de entendimento mútuo: A ideia é que você não pareça um oponente. Desconsiderar as afirmações negativas do outro: Tente se concentrar na causa do rancor e ignorar as expressões de culpa e de crítica. Faça perguntas a si mesmo: Às vezes a queixa do companheiro pode parecer clara a ele, mas não a você. Pergunte-se “O que ela(ele) está tentando me dizer?”. Verifique o seu entendimento das queixas do outro: Por exemplo, “Você está tentando me dizer que ...” ou “Acho que você está me dizendo que ...”. 30 Baseado no livro: Beck, A. T. (1995). Para além do amor. Tradução de Paulo Fróes. Rio de Janeiro: Record. 103 Esclareça os seus motivos: Caso você ache que está sendo interpretado incorretamente por seu parceiro(a), diga os fatores que levaram você a se comportar de determinada maneira. Não receie dizer que sente muito: Amar requer a manifestação do arrependimento quando se magoa o outro de forma inadvertida ou deliberada. É importante comunicar este sentimento. Regras De Etiqueta Para O Diálogo Essas são cinco diretrizes que podem ajudar a tornar as conversas mais alegres e também mais eficazes. Sintonizar no canal do parceiro Para se ter uma conversa frutífera é necessário que marido e mulher estejam sintonizados um no outro, que estabeleçam contato um com o outro. Fale diretamente ao seu parceiro o que você deseja em uma conversa com ele. Por exemplo, um conselho prático ou um apoio emocional. O outro cônjuge por sua vez precisa ser sensível a esses sinais. Dar sinais de que está ouvindo É importante que o ouvinte demonstre que está escutando atentamente o que fala. As pessoas às vezes se esquecem que a conversa é uma troca mútua de informações e de ideias. Exemplos de vocalizações que indicam ao parceiro que ele está sendo ouvido são: “hum-hum, hã-hã”, “estou entendendo; estou ouvindo”. Também podem ser utilizadas expressões faciais e corporais para informar a outra pessoa que ela está sendo ouvida atentamente. Por exemplo, balançar a cabeça positivamente. Não interromper As interrupções podem parecer muito naturais para quem interrompe, mas podem evocar uma série de pensamentos negativos em quem é interrompido. Por exemplo, “Ela não me escuta”, “Ele só quer ouvir a si mesmo” etc. 104 Perguntar com habilidade As perguntas podem dar início a uma conversa e mantê-la em andamento – ou interrompê-la prematuramente. Uma boa pergunta pode às vezes ter um efeito positivo para seu parceiro falar. Por exemplo, pedir ao seu cônjuge a opinião sobre alguma coisa. Por outro lado, algumas pessoas interrompem o fluxo de um diálogo por seu estilo de conversar. Respondem as perguntas feitas de uma forma monossilábica. Por exemplo, quando a esposa pergunta “Como foi seu dia?”, o marido responde “Legal”. Ela volta a perguntar “Aconteceu alguma coisa diferente?”, ele responde ”Nada”, assim por diante. Por fim, as perguntas que começam com “por que” devem ser evitadas, pois costumam bloquear o diálogo por parecerem acusatórias. Usar de tato e de diplomacia Todas as pessoas têm áreas sensíveis em suas vidas, incluindo o seu cônjuge. Fique atento e use de critério antes de abordar determinados assuntos durante uma conversa amistosa. Por exemplo, algumas pessoas costumam falar do aparente excesso de peso da outra quando está conversando sobre um assunto totalmente diferente. O QUE (ação) POR QUE (razão) QUEM (responsável) ONDE (local) QUANDO (prazo) PLANO DE AÇÃO QUANTO (custo) C( ) E( ) A( ) C( ) E( ) A( ) C( ) E( ) A( ) C( ) E( ) A( ) STATUS Legenda: C - concluído; E - em andamento; A - atrasado COMO (procedimento) 105 106 Lista de Atribuições Disfuncionais 31 1. Não acredito que as coisas que eu digo e faço pioram as coisas entre nós dois. 2. Mudando como eu ajo não mudaria nosso casamento. 3. Mesmo se minha personalidade mudasse, nós ainda não nos daríamos melhor de qualquer forma. 4. Qualquer tipo de dificuldade que nós tenhamos, não é por causa do tipo de pessoa que eu sou. 5. Se meu parceiro fizesse as coisas de forma diferente, poderíamos nos dar melhor. 6. O modo como meu parceiro me trata determina quão bem nos damos. 7. Quaisquer dos problemas que nós temos são causados pelas coisas que meu (minha) parceiro (a) diz e faz. 8. Mesmo se a personalidade do meu (minha) parceiro (a) mudasse, ainda não nos daríamos melhor de qualquer modo. 9. A personalidade do (a) meu (minha) parceiro (a) teria que mudar para que nos déssemos melhor. 10. Nós nos lidaríamos melhor, se não fosse pelo tipo de pessoa que ele (ela) é. 11. Meu (minha) parceiro (a) faz intencionalmente coisas para me irritar. 12. Parece que o (a) meu (minha) parceiro (a) deliberadamente me provoca. 13. Tenho certeza que meu (minha) parceiro (a) às vezes faz coisas apenas para me aborrecer. 14. Penso que meu (minha) parceiro (a) me perturba de propósito. 15. Quando não estamos nos dando bem, me pergunto se meu (minha) parceiro (a) me ama. 16. Quando as coisas não estão bem entre nós, sinto que meu (minha) parceiro (a) não me ama. 17. Quando as coisas ficam difíceis entre nós, isso mostra que meu (minha) parceiro (a) não me ama. 18. Quando meu (minha) parceiro (a) não é gentil comigo, sinto que ele (ela) não me. 31 Retirado de Pretzer, J. L., Epstein, N.; Fleming, B. The marital attitude survey: a measure of dysfunctional attributions and expectancies. Unpublished manuscript, 1985. 107 Lista de Expectativas Irrealistas 32 1. Espero que meu (minha) parceiro (a) perceba todos os meus sentimentos. 2. Espero que meu (minha) parceiro (a) seja capaz de saber o que estou pensando. 3. É importante para mim que meu (minha) parceiro (a) antecipe minhas necessidades ao perceber mudanças em meus humores. 4. Não espero que meu (minha) parceiro (a) seja capa de mudar. 5. Não espero que o nosso relacionamento melhore nem um pouco. (11) 6. Mesmo que eu mude meu comportamento, (minha) parceiro (a) não vai mudar o dele (a). 7. Se meu (minha) parceiro (a) mudar o comportamento dele (a), eu provavelmente mudarei o meu. 8. Mesmo que nós mudemos nossos comportamentos, é improvável que nosso relacionamento melhore. 32 Retirado de Baucom, D. H.; Epstein, N. Cognitive-behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel, 1990. 108 Distorções Cognitivas Comuns33 Inferência arbitrária: Pular para conclusões na ausência de comprovadas evidências concretas. Por exemplo, um homem cuja esposa chega em casa do trabalho com meia hora de atraso conclui: “Ela deve estar fazendo algo escondido de mim”. Leitura de pensamento: Trata-se de um tipo de inferência arbitrária em que uma pessoa acredita que sabe o que outra pessoa está pensando e sentindo sem se comunicar diretamente com ela. Por exemplo, uma esposa que nota que o marido está particularmente quieto e conclui: “Ele está infeliz com o nosso casamento e deve estar pensando em me abandonar”. Abstração seletiva: Informações são tiradas de contexto e certos detalhes são destacados, enquanto outras informações são ignoradas. Por exemplo, um marido cuja esposa não responde a seu cumprimento pela manhã conclui: “Ela está me ignorando”. Hipergeneralização: Um acidente isolado é visto como representação de situações semelhantes em outros contextos, relacionados ou não relacionados. Por exemplo, uma esposa que criticada pelo marido por não jogar o lixo fora conclui: “Ele sempre me critica”. Maximização e minimização: Um caso ou circunstância é julgado como tendo maior ou menor importância do que é adequado. Por exemplo, quando a esposa lembra da data de aniversário de casamento, o marido conclui: “Ela ainda gosta de mim depois de tanto anos casados”. Caso o cônjuge esqueça, o marido conclui: “Ela está deixando de gostar de mim”. Personalização: Eventos externos são atribuídos a si mesmo, quando não existem evidências suficientes para tirar uma conclusão. Por exemplo, uma esposa que percebe que o marido não está comendo o jantar como ela havia previsto e conclui: “Ele detesta minha comida”. Pensamento dicotômico: As experiências de uma pessoa são classificadas em categorias extremas mutuamente exclusivas, tais como êxito completo ou fracasso total. Por exemplo, um marido pode chegar à seguinte conclusão após uma discussão: “Se ela não me amam, ela me odeia”. Rotulação: A tendência da pessoa a representar a si mesma ou outra pessoa em termos de características estáveis e globais, com base em ações passadas. Por exemplo, depois que o marido comete vários erros no orçamento familiar e no equilíbrio das finanças, a esposa conclui: “Ele é negligente”. 33 Adaptado do seguinte artigo: DATTILIO, F. M. Casais e família. In: KNAPP, P. (org). Terapia cognitivocomportamental na prática clínica psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004, cap.25, p. 377-401. 109 Regras Para Resolução de Problemas 34 1. O primeiro passo consiste em proceder a um brainstorming (tempestade de idéias) ao elaborar uma lista de soluções para o problema. 2. Qualquer solução é aceitável nesse momento. Vocês não devem censurar ou avaliar suas próprias soluções ou do seu parceiro/a. 3. Esse procedimento deve continuar até não ser encontrada mais nenhuma solução. 4. Cada uma dessas soluções deve ser anotada. 5. Depois cada solução deve ser avaliada segundo os quatro critérios: É absurda? a. Esta solução ajudaria a resolver o problema b. Quais são os prós desta solução? Quais os pensamentos automáticos relacionados à essa conclusão? Quais as evidências deste/s pensamento/s? c. Quais são os contras desta solução? Quais os pensamentos automáticos relacionados à essa conclusão? Quais as evidências deste/s pensamento/s? 6. O consenso final deve incluir quem fará o quê, por quê, quando, onde, quando e como em termos específicos. 7. Colocar o plano em ação (utilizar um plano de ação). 8. Verificar o que deu certo e o que deu errado. 9. Caso necessário, tomar outra solução para o mesmo problema. 34 Retirado do livro: SCHMALING, K. B.; FRUZZETTI, A. E.; JACOBSON, N. S. Problemas conjugais. In: HAWTON, K. et al. Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos: um guia prático. Tradução de Alvamar Lamparelli. São Paulo: M. Fontes, 1997, cap. 10, p. 481-525. 110 Modelo dos resultados de um caso Caso 1 Allinson & Allan (nome fictício). O casal 1 estava em crise aguda e decididos a divorciar-se, principalmente por parte de Allan, o esposo, que na primeira sessão disse ao terapeuta:“Eu estava decidido a ir embora. Já estava arrumando as minhas coisas. Meu coração está totalmente fechado para ela (Allinson)”. Ambos disseram um ao outro: “Não sinto mais nada por você”. Allan disse que nunca foi feliz no relacionamento conjugal. Desde que foi morar com Allinson (em cima da casa dos pais dela) eles começaram a brigar constantemente. Os dois foram aconselhados a procurar ajuda. Allan diz que não recebe carinho da esposa, mesmo quando ele é carinhoso: “Ela me ignora, me sinto desprezado”. Também diz que ela não o procura para terem relações sexuais e, quando ele cobra ela responde “Você só pensa nisso”. Assim, eles não têm contato físico a muito tempo. Ele afirma que tentou conversar com a esposa sobre os problemas no relacionamento por diversas vezes, porém sem sucesso. “Eu falava com ela durante horas, porém não havia resposta. Ela não falava nada”, disse Allan. Allinson, por sua vez, afirma que o esposo fez ela sofrer por muitos anos, devido aos vícios. Ela sempre o aconselhava, porém ele não dava ouvidos. “Há mais ou menos dois anos ele mudou muito, para melhor. Foi para a Igreja, deixou os vícios e começou a tratar melhor tanto eu quanto aos meus filhos”. Foi perguntado a Allinson porque ela ignora o esposo, conforme ele afirma. Ela respondeu: “Acho que a mudança foi muito rápida e eu ainda não consegui assimilar. Pensava que era falsidade e que ele era a mesma pessoa que sempre foi”. Assim, Allinson afirma que, devido a esses pensamentos, ela não conseguia falar com o esposo e não tinha desejos sexuais. 111 Quadro 7 - Conceitualização do caso de Allinson CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM CASAIS l. Identificação do/a cliente - nº 01 Nome: Allinson B. C. (fictício) Profissão: Auxiliar de serviçõs gerais Estado Civil: União estável (12 anos) Número de dependentes: 2 Outras informações relevantes: *Não praticante Idade: 30 Religião: Evangélica* Escolaridade: E.M.C. ll. Lista de problemas conjugais 1. Brigas constantes 2. Falta de afeto/carinho no relacionamento 3. Problemas na relação sexual 4. Comunicação disfuncional 5. lll. Conceitualização cognitiva Dados relevantes da história de vida Pais sem habilidade de conversação e rígidos Pais vivem em constantes brigas Pai viciado em álcool e tabaco Visão de si Tríade cognitiva Visão de mundo Incapaz, culpada Sofrimento Visão de futuro Medo que aconteça o pior Crenças centrais “Sou incapaz" “Não consigo mudar” Crenças intermediárias "Se o meu relacionamento está ruim, então a culpa é minha" Estratégias compensatórias Chorar; Evitação de exposição de pensamentos Situação 1 "Meu esposo chega do trabalho e vai para a academia" Pensamentos Automáticos Situação 2 "Meu esposo não me ajuda nos afazeres de casa" Pensamentos Automáticos Situação 3 "Não consigo me expressar quando ele fala sobre o nós" Pensamentos Automáticos 112 "Ele não liga para mim" "Ele só pensa em si próprio" Significado do PA Significado do PA "O que ele vai pensar de mim?", "Sou incapaz de ser clara" Significado do PA Abandono, punição Desinteresse Incapacidade Emoções Emoções Raiva, nervoso Raiva, nervoso Emoções Desapontamento, ansiedade Comportamentos Comportamentos Discussões Discussões Comportamentos Fica calada, não se expressa Respostas fisiológicas Respostas fisiológicas Respostas fisiológicas Sensação de sufocação Cansaço físico Sensação de sufocação lV. Hipótese de trabalho Situações precipitantes ou ativadoras: Falta de habilidade social e de comunicação Fatores predisponentes: Pais incomunicáveis e rígidos Fatores perpetuadores: Distorção cognitiva : Leitura de Pensamento Resumo da Hipótese: Incapaz de uma comunicação funcional Ausência de diálogo com os pais na infância, pouca habilidade social e timidez Ansiedade e nervosismo generalizado Crenças de culpa Pensamentos de abandono e frustração Evitação de comunicação e exposição de pensamentos V. Pontos fortes e recursos Conscientização dos problemas apresentados e motivação para a adesão ao tratamento e mudança Vl. Plano de trabalho Objetivos e metas Melhorar a habilidade de comunicação e percepção de pensamentos distorcidos; desenvolver habilidades afetivas e comunicação Intervenções 113 Familiarização com o modelo cognitivo-comportamental, Ensino de técnicas de: eficácia na comunicação; reestruturação cognitiva, pensamentos mais realistas. Obstáculos Vulnerabilidade social VII. Diagnósticos prováveis (DSM-IV) Eixo I Eixo II Eixo II Eixo IV Eixo V - Depressão leve; ansiedade moderada Problemas de relacionamentos Não costa Problemas de apoio primário Quadro 8 - Conceitualização do caso de Allan CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM CASAIS l. Identificação do paciente - nº 01 Nome: Allan B. C. (fictício) Profissão: Maquinista Estado Civil: União estável (12 anos) Número de dependentes: 2 Outras informações relevantes: *Praticante Idade: 31 Religião: Evangélico* Escolaridade: E.F.I. ll. Lista de problemas conjugais 1. Brigas constantes 2. Falta de afeto/carinho no relacionamento 3. Problemas na relação sexual 4. Comunicação disfuncional 5. lll. Conceitualização cognitiva Dados relevantes da história de vida Família ausente na infância e adolescência Falta de orientação nas decisões durante a adolescência Família desestruturada Foi viciado em jogos durante muito tempo Visão de si Tríade cognitiva Visão de mundo Visão de futuro Infeliz, machucado Estressante Incerto 114 Crenças centrais “Sou infeliz" “Sou rejeitado” Crenças intermediárias "Se não consigo me relacionar com a minha esposa, então sou uma pessoa infeliz" "Só serei feliz se a minha vida financeira e familiar mudarem" Estratégias compensatórias Frequentar academia e comer compulsivamente Situação 1 "Minha esposa não retribui o meu carinho" Pensamentos Automáticos Situação 2 "Minha esposa não quer ter relações sexuais comigo" Pensamentos Automáticos Situação 3 "Minha esposa não me dá retorno quando eu converso com ela" Pensamentos Automáticos "Ela não liga para mim" "Ela não me deseja mais" "Ela não me dá atenção" Significado do PA Significado do PA Significado do PA Abandono Esfriamento sexual Desprezo Emoções Emoções Emoções Raiva Desapontado, insatisfeito Rejeitado Comportamentos Comportamentos Comportamentos Esquiva Discussões Discussões e esquiva Respostas fisiológicas Respostas fisiológicas Respostas fisiológicas Dor de cabeça Diminuição do desejo sexual Dor de cabeça lV. Hipótese de trabalho Situações precipitantes ou ativadoras: Falta de interação e habilidade social Fatores predisponentes: Pais ausentes e incomunicáveis e falta de carinho e apoio na infância Fatores perpetuadores: 115 Distorção cognitiva: Hipergeneralização Resumo da Hipótese: Incapaz de uma comunicação funcional Ausência dos pais na infância, pouca habilidade social e falta de carinho Ansiedade quanto ao futuro Crenças de infelicidade Pensamentos de abandono e desamor Evitação de possíveis problemas V. Pontos fortes e recursos Conscientização dos problemas apresentados e motivação para a adesão ao tratamento e mudança Vl. Plano de trabalho Objetivos e metas Melhorar a habilidade de comunicação e percepção de pensamentos disfuncionais, desenvolver habilidades afetivas e comunicação sexual Intervenções Familiarização com o modelo cognitivo-comportamental, Ensino de técnicas de: eficácia na comunicação; resolução de problemas; pensamentos mais realistas. Obstáculos Vulnerabilidade social (moradia precária) VII. Diagnósticos prováveis (DSM-IV) Eixo I Eixo II Eixo II Eixo IV Eixo V - Depressão mínima; ansiedade moderada Problemas de relacionamentos Não costa Problemas de apoio primário A conceitualização de caso é apresentada ao cliente em forma de resumo, com os principais pontos, a fim de que seja discutido. Além disso, levanta-se algumas perguntas que não ficaram claras ou não apareceram na entrevista inicial. Os objetivos e metas são definidos em colaboração com o/a cliente. 116 Resultados das avaliações – antes e depois da intervenção Na última sessão, é apresentado para o casal gráficos e tabelas com os respectivos resultados da terapia, bem como uma reavaliação dos principais pontos da conceitualização do caso definida no início da terapia em colaboração com os cônjuges. Assim, ambos os cônjuges dão feedback sobre os resultados apresentados. Além de ser psicoeducativo, esta prática também mostrou-se motivadora para o casal. Registro de reestruturação de pensamento Quadro 9 - Descrição de registro de pensamentos disfuncionais do caso Allan Registro de Pensamentos Disfuncionais Orientação: quando você perceber que seu humor/emoção não está bem, pergunte-se, "o que está se passando em minha mente nesse exato momento?" e assim que possível escreva o pensamento ou imagem mental na coluna dos pensamentos automáticos, bem como as demais colunas, referindo-se à situação que o desencadeou. Situação Emoção Pensamento Automático Resposta alternativa Resultado ESCREVER: REAVALIE: ESCREVER: ESPECIFICAR: 1 - Utilize as perguntas 1 - Reavalie a crença em DESCREVER: Pensamento abaixo a fim de encontrar Pensamento/s Evento real que conduziu Sentimentos ou emoções Automático que (triste / ansioso, raivoso a resposta alternativa ao automático /s a emoção desagradável precedeu a/as etc.) que sentiu naqula pensamento; 1-100%; ou recordação que emoção/ões; situação; 2 - Possível Distorção 2. Especificar e reavaliar conduziu à emoção Classificar o quanto você Classificar grau de Cognitiva; Emoção/ões ou desagradável. acredita neste intensidade e convicção 3 - Classificar crença em comportamento/s pensamento automático emoção - 1 - 100% resposta racional – subsequentes - 1 - 100%. 1 - 100% 1 - 100% "Minha esposa nunca me dá carinho" Desanimado - 90% Ela tem uma personalidade igual a dos pais dela. Isto não "Ele não me ama" - 80% quer dizer que ela não me ama - 60%. Generalização Crença anterior - 40% Aliviado - 50% Perguntas para ajudar a construir uma RESPOSTA ALTERNATIVA: 1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pessamento? Nota: Registro descrito entre a 10ª sessão e 11ª sessão. 117 Quadro 10 - Descrição de registro de pensamentos disfuncionais do caso Allinson Registro de Pensamentos Disfuncionais Orientação: quando você perceber que seu humor/emoção não está bem, pergunte-se, "o que está se passando em minha mente nesse exato momento?" e assim que possível escreva o pensamento ou imagem mental na coluna dos pensamentos automáticos, bem como as demais colunas, referindo-se à situação que o desencadeou. Situação Emoção Pensamento Automático Resposta alternativa Resultado ESCREVER: REAVALIE: ESCREVER: ESPECIFICAR: 1 - Utilize as perguntas 1 - Reavalie a crença em DESCREVER: Pensamento abaixo a fim de encontrar Pensamento/s Evento real que conduziu Sentimentos ou emoções Automático que (triste / ansioso, raivoso a resposta alternativa ao automático /s a emoção desagradável precedeu a/as etc.) que sentiu naqula pensamento; 1-100%; ou recordação que emoção/ões; situação; 2 - Possível Distorção 2. Especificar e reavaliar conduziu à emoção Classificar o quanto você Classificar grau de Cognitiva; Emoção/ões ou desagradável. acredita neste intensidade e convicção 3 - Classificar crença em comportamento/s pensamento automático emoção - 1 - 100% resposta racional – subsequentes - 1 - 100%. 1 - 100% 1 - 100% "Meu esposo nunca me ajuda. Chega e fica sentado" Raiva - 80% "Ele só pensa nele" 80% Talvez, esteja muito cansado. 70%. Generalização Crença anterior - 40% Calma - 60% Perguntas para ajudar a construir uma RESPOSTA ALTERNATIVA: 1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pessamento? Nota: Registro descrito entre a 10ª sessão e 11ª sessão. Síntese dos resultados do caso 1 O andamento da sessões foram difíceis devido aos diversos problemas que o casal já enfrentava a anos. Allan dizia que mudou o seu comportamento diante da esposa, porém ela não reconhecia isso, o que o deixava cada vez mais furioso. No decorrer das sessões, Allinson disse que a sua “ficha não havia caído”, ou seja, Allan teria realmente mudado, porém ela não conseguia acreditar. Devido a estes desencontros, Allinson não queria ter relações sexuais com o esposo. Ela dizia que houve um “esfriamento”. A sessão mais difícil foi a 5ª porque veio à tona algo que Allinson já desconfiava, a traição. Eles pensaram em desistir da terapia, mais resolveram tentar mais uma vez. Allan disse que suportou por muito tempo o distanciamento da esposa, permanecendo fiel. No início ele não queria admitir a traição, mas, com o tempo, foi inevitável. A situação ficou cada vez mais complicada entre eles, a ponto de saírem aos tapas, insultos e palavrões. Esta situação foi, aos poucos, sendo contornada. Ambos conseguiram conversar respeitosamente e continuarem com a terapia. Após o término da terapia 118 eles decidiram se separar, percebendo que seria a melhor decisão, no momento. Tudo foi resolvido de forma pacífica e compreensível. Outras variáveis influenciaram esta decisão, como os pais da Allinson, que moravam com o casal e conviviam em constantes conflitos e problemas financeiros do casal. Allan teve uma melhora na sua percepção sobre Allinson e na satisfação conjugal (61-57), contudo, a sua ansiedade se elevou (16 A - 32 D) após a perda do emprego e a descoberta da traição por parte da esposa. Allan melhorou a sua habilidade social conjugal (70 A – 45 D), porém, Allinson piorou demasiadamente neste quesito (47-88), bem como na satisfação conjugal (52 A – 62 D), na crença sobre o relacionamento (91 A – 101 D) e nos sintomas depressivos (17 A – 24 D), após a descoberta da infidelidade. Ambos somente tiveram melhoras nos níveis das atitudes disfuncionais 35, Allan (118 A – 129 D) e Allinson (108 A – 144 D). Ao final da terapia, ambos decidiram se separar em comum acordo, pois entenderam que seria a melhor decisão a tomarem. 35 Quanto maior a pontuação nesta escala, menores são as atitudes disfuncionais.