são carlos/sp e pelo centro de saúde ii – caconde/sp.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS HUMANAS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O ENCAMINHAMENTO EM
SAÚDE MENTAL OFERECIDO PELO CAPS - SÃO
CARLOS/SP E PELO CENTRO DE SAÚDE II – CACONDE/SP.
Marina Ceres Silva Pena
SÃO CARLOS – SP
DEZEMBRO/2003
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS HUMANAS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O ENCAMINHAMENTO EM
SAÚDE MENTAL OFERECIDO PELO CAPS - SÃO
CARLOS/SP E PELO CENTRO DE SAÚDE II – CACONDE/SP.
Marina Ceres Silva Pena
RA: 203742
Trabalho desenvolvido para obtenção do título
de Bacharel em Psicologia, sob a orientação da
Profª Georgina Faneco Maniakas.
SÃO CARLOS – SP
DEZEMBRO/2003
3
“A ausência de qualquer projeto, a perda de um futuro, o estar
constantemente em poder dos outros sem o mínimo impulso
pessoal, o ter dividida e organizada a própria jornada sob
tempos ditados só por exigências organizativas... este é o
esquema institucionalizante sobre o qual se articula a vida do
asilo. O doente mental, fechado no espaço apertado da sua
individualidade perdida, oprimido pelos limites que lhe foram
impostos pela doença, é forçado, pelo poder institucionalizante
da internação a objetivar-se nas próprias regras que o
determinam, em um processo de aparvalhamento e de restrição
de si que – originariamente sobreposto à doença – não é sempre
reversível “ (Basaglia, 1964).
4
Agradecimentos
Á minha orientadora, Georgina, pelo apoio, confiança e auxílio
no trabalho realizado durante esses dois anos.
Aos meus amigos, principalmente Alessandra, Aninha e Teresa
pelo apoio nos momentos difíceis; por compartilharem as
alegrias; pela amizade sincera, confiante e por contribuírem (e
muito) no meu crescimento como pessoa, assim como na
escolha dos melhores caminhos.
À minha família, sendo os meus irmãos, Ricardo e Fernando, por
serem como eles são, me ensinando a lidar com as desavenças, e
principalmente aos meus pais, Alfredo e Ceres, pela educação,
moral e ética que me ensinaram, por confiarem na minha
capacidade, sempre apoiando e incentivando minhas decisões e
escolhas.
E acima de tudo à Deus, pela vida saudável e pelas
oportunidades que me proporcionou e proporciona até hoje.
5
Dedicatória
Dedico esse trabalho a todas as pessoas que de uma forma ou
de outra se encontram ou já se encontraram alguma vez
envolvidas com a Saúde Mental, sejam usuários de serviços de
Saúde Mental, familiares, amigos, médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, psicólogos ou quaisquer outros. Que este
trabalho possibilite às pessoas repensarem a forma como se lida
com a Saúde Mental hoje em dia, tanto no que diz respeito à sua
história, às ações realizadas, quanto às suas conseqüências.
6
SUMÁRIO
Resumo ...................................................................................... 07
I.
Introdução .................................................................................. 08
II.
Justificativa ................................................................................ 19
III.
Objetivos .................................................................................... 23
IV.
Metodologia ............................................................................... 24
Local ............................…........................................................ 25
Participantes …………………………………………………...…. 28
Material ………………………………………………………...….. 28
Instrumento ……………………………………………………..… 28
Procedimento …………………………………………………...… 29
V.
Resultados ................................................................................. 32
VI.
Discussão ................................................................................... 57
VII. Conclusão .................................................................................. 63
VIII. Referências Bibliográficas........................................................ 66
Anexo 1........................................................................................ 68
Anexo 2 ....................................................................................... 70
Anexo 3 ....................................................................................... 71
Anexo 4 ....................................................................................... 82
7
RESUMO
Na antiguidade o homem não se conhecia; as distorções e aberrações da
natureza humana eram entendidas vagamente e, na ausência de qualquer
psicologia, atribuídas às forças e entidades desconhecidas. Mais tarde surgem os
manicômios como lugares de tratamento da loucura, onde impera o princípio do
isolamento social: os internados perdem todas as suas referências de vida, são
excluídos do convívio familiar, do trabalho e do local onde moram, perdendo,
portanto, a subjetividade e a autonomia e a maior garantia que a sociedade moderna
pretende dar a todos, a cidadania.
Com o passar do tempo, o foco do atendimento realizado pelos manicômios
veio se mostrando não somente ineficaz como também segregador e iatrogênico.
Com o objetivo de mudança dessa situação começou a ser realizada uma reforma
psiquiátrica, que consiste em uma série de transformações na assistência em saúde
mental propostas pela chamada "Luta Antimanicomial", um movimento social que se
iniciou na Itália com Franco Basaglia e que propõe a substituição do modelo
manicomial pela criação de uma rede de serviços territoriais de atenção psicossocial
e de base comunitária.
Buscando refletir a respeito das práticas substitutivas em Saúde Mental,
torna-se interessante estudar comparativamente uma instituição inserida no contexto
dessa reformulação - o CAPS-São Carlos - e uma outra instituição de atendimento
aos usuários, de caráter exclusivamente ambulatorial – o Centro de Saúde II,
Caconde/SP.
A investigação proposta foi orientada predominantemente, pelos princípios da
pesquisa qualitativa; e sua análise, por meio da abordagem psicossocial.
8
I.
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), saúde seria um estado
completo de bem-estar físico, mental, social e não somente a ausência de doenças
ou enfermidades (Capra, 1982). Mas saúde é uma experiência subjetiva, algo que
pode ser conhecido intuitivamente, mas nunca descrito ou quantificado; saúde é uma
experiência de bem-estar resultante de um equilíbrio dinâmico que envolve os
aspectos físicos e psicológicos do organismo, assim como sua interação com o meio
ambiente natural e social.
Para Wickert (1998),
“a saúde só se dá quando o sujeito tem possibilidades de traçar o
seu próprio destino, conforme seu desejo, em direção ao seu bemestar físico, psíquico e social e que o caminho construído nem
sempre é condizente com a modelagem social (...)” 1
Saraceno (2001-a), entende que saúde mental seja o conjunto de ações de
promoção, manutenção e tratamento referentes à melhora, manutenção ou
restauração da saúde mental de uma população.
A subjetividade é um objeto de pesquisa psicológica, sendo esta um
“sistema complexo de significações e sentidos subjetivos produzidos
na vida cultural humana, se definindo ontologicamente como
diferente dos elementos sociais, biológicos, e de qualquer outro tipo,
relacionados entre si no complexo processo de seu desenvolvimento
individual e social (...) a subjetividade e a cultura são processos
construtivos complexos que ocorrem de forma simultânea; a
subjetividade não é determinada pela cultura; a cultura depende da
subjetividade”.2
Segundo Pessotti (1994), na antiguidade grega o homem não se conhecia; as
distorções e aberrações da natureza humana eram entendidas vagamente e, na
ausência de qualquer psicologia, atribuídas à forças e entidades desconhecidas.
1
2
Wickert, 1998. Loucura e direito a alteridade., pp. 38.
Rey, 2002. Pesquisa Qualitativa em Psicologia: caminhos e desafios, p.36-37 e 43.
9
Textos do séc.V a.C. como a Ilíada, de Homero ou As Obras e os Dias, de Hesíodo
confirmam essa idéia, uma vez que mostram a intervenção direta e permanente dos
deuses (principalmente Zeus) e dos seus instrumentos (Atê, Moira e Erínias) na vida
dos homens, que roubam ou confundem sua razão e os enlouquecem. Existe uma
clara ambigüidade no conceito de responsabilidade; o homem não se exime
totalmente da responsabilidade de seus atos, pois o que o levou a cometê-los foi sua
iniciativa, mas fica claro que a decisão foi da divindade, uma vez que elas se
apoderam do entendimento a fim de subtrair sua razão; a loucura seria um recurso
utilizado pelas divindades para que suas vontades sempre prevalecessem sobre a
vontade dos homens. A Atê é um estado transitório de insanidade produzida pelos
deuses, uma perda da razão ou da consciência; Moira é a justificativa para os atos
insensatos, os infortúnios da vida individual, os desastres pessoais, os azares;
enquanto as Erínias são os verdadeiros agentes de vingança; já o thymos é uma
espécie de alma funcional; responsável pelas motivações, aprendizagens,
sensações, memória e emoções (mais tarde chamados de comportamento,
personalidade ou vida mental), mas ainda assim não garante autonomia aos homens
De acordo com Pessotti (1994), em Homero, a loucura é um estado de
desrazão, de perda do controle consciente sobre si mesmo, de insensatez, de perda
do contato ordenado com a realidade física ou social, tendo como origem a obra de
Zeus, outros deuses ou de entidades subalternas. Quanto à forma, corresponde à
mania (tida como os furores), à melancolia, aos episódios de insensatez, aos atos
falhos e aos sonhos mais significativos. No que diz respeito à terapia, Homero faz
menção a um pharmakon, uma bebida produto de um ritual humano que acalmaria
as aflições, os tormentos da ansiedade e proporcionaria a aceitação tranqüila das
vontades dos deuses; mas que seu efeito dependeria de agentes externos. O
importante, nessa época, é ressaltar que não há identificação entre loucura e
doença, não havendo, portanto, necessidade de cura, mas sim de uma
reorganização entre o indivíduo e as suas relações com seu grupo social. Nos textos
trágicos, o termo Atê passa a significar não só o estado de espírito que transgride a
ordem, mas também as desgraças reais decorrentes da transgressão, castigo, ruína
devido ao crime, o destino desastroso do criminoso que o conduz a decisões erradas
e fatais. Os principais representantes dessa época são os escritores Ésquilo,
Sófocles, Eurípedes e Orestes. Nas peças trágicas a interferência da divindade vai
cedendo gradualmente o papel de causa aos conflitos de paixões e ao choque entre
o desejo e as normas éticas, e mesmo que os deuses ainda tenham participação no
10
ódio, desejo sexual, inveja ou culpa dos personagens, a loucura é resultante de
conflitos entre paixões, lealdades ou deveres; esses conflitos são pessoais e
cotidianos. Há uma substituição do modelo mítico-teológico por uma visão um pouco
mais racional, a respeito da vontade, das forças das paixões. Na obra de Eurípedes
percebe-se o começo de uma psicologia enquanto concepção de individualidade
intelectual e afetiva, uma vez que ele descobre e revela a natureza do homem como
contraditória, conflitiva e às vezes patológica.
Na obra de Hipócrates, o distanciamento do mito da interferência da divindade
no processo de loucura de extrema: ele passa a entender a loucura como um
desarranjo da natureza orgânica do homem; defende uma posição naturalista oposta
a explicações mitológicas, marcando assim o fim da Medicina sacerdotal na Grécia
Antiga. Demonstra uma grande convicção organicista, o que significa um progresso
na psicopatologia e um retardo do desenvolvimento de uma explicação psicológica e
de uma conseqüente psicoterapia. A loucura enquanto delírio e descontrole seria
somente um sintoma de um desarranjo, desequilíbrio do estado humoral do cérebro
devido a alterações de estado físico dos humores ou de sua localização e
movimentação no interior do corpo. A terapia sugerida por Hipócrates combinava
intervenções do tipo catártico, que visava alterar com mudanças de alimentação e de
hábitos, a economia humoral desequilibrada, sendo que com esses recursos a
doença seria curada com o tempo. Platão (427-348 a.C.) também endossa a teoria
humoral da vida mental e da loucura, de tradição hipocrática, mas com algumas
mudanças; Platão considera a loucura como um desarranjo entre as partes da
psyche, como um desvio da racionalidade do sistema, sendo que há diferentes
loucuras dependendo da parte afetada.
Já Aristóteles (384-322 a.C.) situa a alma racional e a irracional no coração e
não no cérebro, uma vez que acredita que o cérebro não possui participação nas
sensações. O coração viveria do calor vital, e quanto mais se aquecesse melhor
funcionaria, sendo que variações abruptas na temperatura explicariam todas as
formas de loucuras. No período alexandrino, é lançada a idéia de que o centro da
vida psíquica e sensorial não seja o coração, e sim as meninges do encéfalo. Para
Cláudio Galeno (131-200 d.C.), a loucura ainda era um sintoma de um mero
desarranjo no equilíbrio humoral, pnemática; as doenças mentais poderiam ser
imaginativa, racional ou mnemônica, sendo sua sede o cérebro; o conceito de
pneuma, ampliado por Galeno, estabeleceu a base para uma visão psicossomática
da loucura (Pessotti, 1994).
11
É a doutrina demonista que associa a loucura à possessão diabólica e marca
a concepção medieval da psicopatologia, não é apenas um artifício religioso da
época para repreender as heresias e impor a ortodoxia teológica e moral, mas
também uma forma de pensar, que tem suas raízes na própria formação doutrinária
do cristianismo, uma vez que nos três primeiros séculos do cristianismo havia
crenças gnósticas e dualísticas, sendo que no cristianismo propriamente dito, suas
mitologias evoluem de um lado para as divindades pagãs (culto ao demônio) e de
outro para os hereges, instrumentos do demônio, dividindo o mundo em dois reinos:
o do bem e o do mal. Entre os séculos II e III, enquanto alguns entendem o demônio
como o espírito de perversão que existe em nós mesmos, outros pensam os
demônios como anjos decaídos que resistem entre o céu e a terra e os deuses
pagãos como corporificações dos demônios que tentam os homens com magias e
heresias.
Com
o
fanatismo
religioso
da
Idade
Média,
quase
tosos
os
comportamentos acabam sendo tidos como suspeitos e gradualmente atribuídos ao
demônio como, inicialmente, a perda de colheitas, os abortos naturais e as
tempestades, sempre produtos de bruxarias (Pessotti, 1994).
Muitas obras foram publicadas com o objetivo de facilitar a identificação dos
que agem por obra do demônio, seja por meios de encantamentos, por terem
condutas estranhas ou poderes anormais para sua condição social. Em 1484 é
publicado o terrível Malleus Maleficarum (Martelo das Bruxas) escrito por Sprenger e
Institor (Heinrich Kramer), destinado a instrumentalizar inquisidores e eclesiásticos
em geral com sólida doutrina demonológica, para capacitá-los a identificar casos de
possessão diabólica ou comércio com o diabo e intervir nesses casos, ou seja,
legitimizar a caça às bruxas, sendo que a característica da loucura é a de considerar
demoníaca praticamente todas os comportamentos aberrantes ou indecentes. Esse
modelo de pensamento copia distorcidamente o modelo mitológico da Grécia antiga,
uma vez que a loucura não é vista apenas como a interferência de entidades
extranaturais, mas também porque é negativa, patológica, estigma de imperfeição e
de culpa; campo de batalha entre o bem e o mal, sendo o homem passivo frente ao
demônio e frente também ao poder do salvador, o exorcista. Essa concepção
demonista cristã exclui as paixões, os instintos e os desejos humanos da etiologia da
loucura, uma vez que tudo isso é obra do demônio; ao homem cabe fugir delas e
culpar-se quando erradas ou entregar-se a elas quando santas. Para o Malleus e
seus congêneres, toda loucura, enquanto delírio ou mero descontrole, é obra do
demônio, por iniciativa própria (possessão e obsessão) ou por pedido de alguma
12
bruxa. O texto ainda está repleto de recomendações terápicas como jejuns, orações,
freqüência a igrejas e finalmente o exorcismo para a cura de qualquer fenômeno de
aberração ou bizarrice do comportamento, como a violência física, a excitação
erótica, as alucinações, os meros enganos, as ilusões de óptica, a obstinação, a
mania, a melancolia, a ansiedade, a esterilidade a impotência e a frigidez sexual ou
qualquer outra doença (Pessotti, 1994).
Em 1576 é editado o Compendio dell’Arte Essorcistica, et Possibilita delle
Mirabili et Stupende Operazioni delli Demoni, et Melefici, de Menghius. O Compendio
se destina a leigos e tem como propósito defender as aplicações ortodoxas do
exorcismo contra a difusão de práticas charlatanescas e supersticiosas feitas por
pessoas sem preparação doutrinária sem credenciais canônicas para isso. No
Compendio, assim como no Malleus, não há formulação de uma teoria
demonológica da loucura, mas a desrazão não é vista necessariamente como sua
essência: loucura também é avareza, luxúria, ambição desmedida e desrespeito ao
que é sagrado. Quanto às causas, a loucura é quase sempre devida à ação do
demônio; quanto à natureza, pode ser o comprometimento de funções mentais ou o
descontrole dos instintos ou das paixões, e com relação à classificação, são vários
os casos clínicos descritos, como de paralisia histérica e melancolia, onde o
tratamento é sempre o exorcismo (Pessotti, 1994).
Segundo Pessotti (1994), nos séculos XV e XVI, a loucura passa a ser
elaborada sob influência do organicismo pneumático e da doutrina da alma ou da
mente. Para Zacchias, qualquer demência pode ser devida à diminuição
(imbecilidade, estultice, fraqueza de espírito e amnésia), depravação (delírio) ou
perda da função mental (loucura: mania, melancolia, furor, licantropia amor
insensato e melancolia hipocondríaca). Já Plater, refletindo a visão médica galênica,
descreve a doença mental como lesão da inteligência (razão, imaginação e
memória), podendo resultar num défict (fraqueza mental ou abolição da mente) ou
numa depravação (esgotamento, estafa mental, alienação mental ou extravio da
inteligência). Para Plater, a loucura pode derivar de causas físicas, passionais ou
internas, onde se inclui a possessão demoníaca, iniciando assim uma tendência a
dar maior ênfase ao delírio e menor interesse na bizarrice dos comportamentos e
nas distorções perceptivas.
É nessa época também que se dá abertura ao enfoque iatroquímico e
iatromecânico, a primeira negação da origem sobrenatural das doenças, uma vez
que as explicações são fornecidas em termos da química e mecânica dos humores,
13
de acordo com a tradição hipocrática. Na concepção de Descartes não há um
componente psicológico na etiologia da loucura; sua natureza é o desgarramento do
espírito, o erro de julgamento das coisas durante a vigília;e seus tipos são a mania e
a melancolia. A loucura passa a ser tida como uma doença natural como as outras
doenças; isso facilita o caminha para uma abordagem científica do desvario e do
descontrole emocional (Pessotti, 1994).
São criados os manicômios, termo genérico usado para classificar hospícios,
asilos, hospitais psiquiátricos e demais lugares de tratamento da doença mental que
se valem do princípio do isolamento do louco da sociedade. O ambiente do
manicômio é um lugar aonde os internados perdem todas as suas referências de
vida: são excluídos do convívio familiar, do trabalho, do local onde moram, da
cidade; perdem, portanto, a maior garantia que a sociedade moderna pretende dar a
todos: a cidadania; tem origem na cultura árabe, datando o primeiro hospício
conhecido do século VII, sendo os primeiros hospícios europeus criados no século
XV. Nos tratamentos buscava-se dar um "choque" no paciente, fazer com que
passasse por uma sensação intensa, que o tirasse de seu estado de alienação;
eram correntes as práticas de sangria, de isolamento em quartos escuros, de
banhos de água fria, além dos aparelhos que faziam com que o paciente rodopiasse
em macas ou cadeiras durante horas para que perdesse a consciência.
Com a Revolução Industrial, a necessidade de aproveitamento de mão de
obra para a produção, intensificou a necessidade de excluir do corpo social todo
aquele que não pudesse produzir; internam-se nos manicômios, então, não somente
os loucos, mas também os inválidos de todos os gêneros, os velhos, os nobres
decadentes e esbanjadores, estes últimos, sobretudo para que não dessem o mal
exemplo a uma sociedade trabalhadora. No Brasil, o primeiro hospício foi inaugurado
pelo imperador D. Pedro II, no Rio de Janeiro, em 1852.
A psicopatologia do século XIX caracteriza-se pela pesquisa médica dispersa
em uma pluralidade de linhas teóricas, muitas mutuamente exclusivas. Ao longo
desse período, a etiologia diabólica da loucura vai sendo progressivamente
eliminada; explicações humoristas vão perdendo a importância e as especulações
fisiológicas procuram harmonizar dados da observação clínica; os distúrbios de
comportamento começam a ser analisados e discriminados entre tipos diferentes de
loucuras e as perturbações intelectuais e cognitivas passam a ter importância
fundamental no diagnóstico.
14
De acordo com Pessotti (1994), em 1801 é publicado o Traité MédicoPhilosophique sur l’aliénation mentale, de Pinel, obra esta que inaugura a psiquiatria
como especialidade médica. Para ele, a loucura é entendida como comprometimento
ou lesão do intelecto e da vontade, se manifestando no comportamento do paciente
sob as mais variadas formas. As grandes formas da alienação mental seriam
loucura, mania, melancolia, demência e idiotia, podendo ser herdada, resultado das
influências de uma educação corrompida sobre a perda de razão, produto da
menopausa ou das paixões ardentes, como conflitos, frustrações, hábitos, gostos,
vícios e repressão do desejo. O diagnóstico implica na sapiência da história de vida
anterior do paciente; da observação prolongada, rigorosa e sistemática das
mudanças biológicas, das atividades mentais e de comportamento social deste. A
psicoterapia de Pinel se resume num diretor espiritual e num regime físico e moral
para eliminar a alienação mental. A contribuição do Traité está na mudança de
atitude metodológica da medicina diante o paciente alienado; a doutrina de Pinel,
moralista e pedagógica, deriva numa prática terapêutica de encorajamento e
repressão, eventualmente eficaz para os propósitos de reinserção do paciente na
vida social.
A partir dos anos 50, com surgimento dos psicofármacos e o conseqüente
esvaziamento dos hospícios, tem início uma nova perspectiva para o tratamento dos
doentes mentais. No entanto algumas dificuldades já são observadas: as causas das
doenças mentais ainda não são claras, o que compromete uma abordagem
terapêutica realmente eficaz; as várias formas de compreender a loucura, fruto de
variados pressupostos teóricos, leva a uma pluralidade no atendimento que torna
difícil a comparação de eficácia; a própria clientela desses serviços tem
peculiaridades: a doença mental, diferentemente de outras doenças, não cursa
necessariamente com dor e sofrimento; o doente não sabe que está doente, alguém
lhe confere esse status; as internações compulsórias transformam esses indivíduos,
assim, em não-cidadãos, pessoas desqualificadas no seu poder de verbalizar
reivindicações, por serem social e moralmente ilegítimas.
Assim, o hospital psiquiátrico, ou hospício, acabou se tornando: (1) um meio
para obtenção de licença na Previdência Social; (2) um lugar de repouso, de
restauração da energias, das populações de baixa renda; (3) abrigo e asilo para os
sem lar e sem família; (4) casa correcional para toxicômanos perturbadores; (5)
espaço onde se exerce o “comércio da loucura” , com os pacientes (sobretudo
alcoólatras) que internam-se periodicamente, gerando lucro para os donos dos
15
hospitais. Mas o hospício se revela mais perverso na medida em que ao invés de
recuperar, confirma e reforça a doença mental; o hospício traz embutido em seu
papel o lento processo de “mortificação do Ego” dos que nele estão internados.
Segundo Pessotti (1994), a confusão doutrinária das últimas décadas do
século XIX gera vários absurdos terapêuticos; há uma desorientação geral da teórica
médica quanto à etiologia e conseqüentemente da terapêutica da loucura; há o
desaparecimento do modelo mitológico religioso e destaca-se o organicismo que
incentiva a busca por maiores explicações das funções orgânicas, culminando num
conflito entre o modelo organicista clássico e um modelo médico biopsicossocial,
que por sua vez, testemunha a fragmentação e o paralelismo da teoria psiquiátrica,
já que aquilo que não se explica com o “bio”, se explica com o “psico” e/com o social,
gerando uma espécie de ilusão e impotência terapêutica (Saraceno, 2001-a).
Para Wickert (1998),
“no pensar coletivo atual, louco é aquele que não tem razão, que dá
medo, que não controla seus próprios impulsos, escapando aos
padrões sociais a serem seguidos e mantidos, necessitando, então,
de
tratamento
especializado
(...)
Como
o
insano
não
é
controlável/suportável nos termos morais, a razão coexiste com a
loucura em contraposição, assim quem tem a razão não é louco e
quem é louco não tem a razão.” 3
Segundo Dittrich (1998),
“será
sempre em relação a uma ordem de ‘normalidade’,
‘racionalidade’ ou ‘saúde’ que a loucura é concebida nos quadros de
‘anormalidade’, irracionalidade’ ou ‘doença’ ”.4
A prática de submeter o paciente psiquiátrico às instituições manicomiais são
práticas que visam moldar a conduta do sujeito sem levar em consideração o seu
desejo, a sua subjetividade, num único objetivo de exclusão, a massificação e a
dominação social. Os loucos passam a ser enclausurados em um lugar delimitado e
afastado, para que os ditos como sãos saibam a história do sofrimento psíquico
3
4
Wickert, 1998. Loucura e direito a alteridade, pp. 39.
Dittrich, 1998. Psicologia, direitos humanos e sofrimento mental: ação, renovação e libertação, pp. 52.
16
desses doentes, saibam quais males os ameaçam e busquem maneiras de evitar tal
sofrimento, nascendo dessa estrutura os manicômios, lugares onde se despejavam
aquelas pessoas que a sociedade, apesar de produzir, rejeitava (Wickert, 1998).
Para Goffman (1996) apud Wickert (1998), os manicômios assim como as
prisões, os conventos, os quartéis e as casas de recolhimento de indigentes são
instituições totais, uma vez que as instituições totais são caracterizadas por locais
onde as atividades são realizadas num mesmo local e sob uma única autoridade;
todas as pessoas são tratadas da mesma forma e obrigadas a realizar tarefas em
conjunto, sendo estas rigorosamente organizadas por um sistema de regras formais
explícitas e por um grupo de funcionários. Além disso, há uma divisão básica e de
pouca mobilidade social entre o grupo de internados e a equipe de supervisão. Na
estrutura manicômio-instituição total, uma estufa para mudar pessoas, o paciente é
obrigado a despir-se não só das suas roupas, mas também da sua história, sua
subjetivação, sua individualidade, tornando-se apenas um simples número ou uma
categoria da CID-10.
Com o processo de internação, as barreiras que separam o manicômio do
mundo externo acarretam perdas de papéis sociais e a aquisição de um padrão de
comportamento homogeneizado a ser seguido, sendo uma agressão à subjetividade
e à individualidade do paciente, além da perda do rótulo de saudável, de quem “tem
a razão”, pois dizer socialmente “doente mental” é sê-lo para o resto da vida,
condicionando o passado e o futuro do sujeito e marcando-o para toda a vida
(Wickert, 1998).
Segundo Saraceno (2001-a), os anos 70 se caracterizaram pela idéia de que
a psiquiatria seria um conjunto de técnicas terapêuticas a serem aprendidas a fim de
escolher aquela mais convincente, além da manutenção da idéia equivocada de
cientificidade, na qual
“científico é tudo aquilo que se exprime com categorias do
quantitativo, que se refere a modelos claros e distintos, que exclui a
subjetividade”.5
No entanto, como expressar em categorias puramente quantitativas um
fenômeno cujo objeto às vezes é e as vezes não é alguma coisa ?6
3
6
Saraceno, 2001-a. Libertando Identidades, pp.13.
Simanke, 1997, Loucura e Psicose: a abordagem psicanalítica. Apostila.
17
Partindo da análise do discurso comum, Simanke (1997) observa que o termo
loucura, longe de seu significado psicopatológico atual, formou uma rede ou campo
de significações, do qual se alimentaram, posteriormente, os discursos mais
organizados. A denominação “loucura” não representa nada de específico. Ela
somente vai sofrer uma determinação estreita ao ver-se apropriada de formas de
conhecimento mais organizadas, a partir dos parâmetros que definem as diversas
teorias, adquirindo, somente desse modo, um sentido próprio, mas que permanece
circunscrito a essa dada disciplina7.
Somente quando a psiquiatria se impõe como o campo de domínio das
doenças mentais, é que a loucura passa a se restringir ao significado “científico” que,
hoje, lhe é atribuído.
No entanto, ainda segundo Simanke (1997), o significado “científico” da
loucura nasceu de práticas sociais mais ou menos simétricas à maneira como o
fenômeno era percebido. O autor nota que tais práticas,
“desencadeadas
pelos
aspectos
mais
superficiais
das
manifestações, podiam ser exercidas sem necessidade de entrar no
mérito da natureza última dos fenômenos em foco; em outras
palavras, ao menos nesse caso, a ação precedeu a reflexão” 8.
Inspirado por algumas noções gerais foucaultianas, o autor arrisca um esboço
de definição dizendo que
“histórica e culturalmente, a loucura identifica-se com um certo
campo de discursos, que emergem de práticas sociais e/ou
institucionais mais ou menos concretas.” 9
Tais práticas foram rapidamente institucionalizadas, e foi através de um
modelo hospitalocêntrico para o tratamento das doenças mentais que chegaram até
nós.
A Reforma Psiquiátrica consiste em uma reação a essa modelo, por meio de
uma série de transformações na assistência em saúde mental propostas pela
chamada "Luta Antimanicomial", um movimento social que se iniciou na Itália com
7
8
Simanke (1997), p. 5
Idem, ibid, p. 6
18
Franco Basaglia e teve seus primeiros momentos no Brasil a partir do final da
década de 70, se intensificando ao longo dos anos 80, 90 e 2000. Este movimento
reúne diversos atores sociais como usuários de serviços de saúde mental, seus
familiares e técnicos da área de saúde; não pretende acabar com o tratamento
clínico da doença mental, mas sim eliminar a prática do internamento como forma de
exclusão social dos indivíduos portadores de transtornos mentais. Propondo, para
isso, a substituição do modelo manicomial pela criação de uma rede de serviços
territoriais de atenção psicossocial, de base comunitária. A extinção dos manicômios
deve ser gradual, sendo que para que isso ocorra, foi aprovada uma Lei Federal de
Saúde Mental em abril de 2001 (após 12 anos de tramitação no Congresso), que
regulamenta o processo de Reforma a Assistência Psiquiátrica no Brasil.
9
Idem, ibid, p. 7
19
II.
JUSTIFICATIVA
A partir da década de 70, percebe-se no país alguns movimentos de crítica ao
modelo hospitalocêntrico no que se refere à assistência psiquiátrica, sendo a
exclusão e a violência nos manicômios pautas de discussões que reivindicavam os
direitos dos doentes mentais. Os principais questionamentos eram relacionados à
natureza do modelo privatista e à sua incapacidade de produzir um atendimento que
contemplasse as necessidades de seus usuários, mas ainda não havia um modelo
muito claro nem uma proposta de intervenção clínica. Já na década de 80, período
marcado pela ditadura, o movimento pela reforma psiquiátrica no Brasil ganha
importância política e social, possibilitando mudanças na saúde, permitindo a
participação de outros setores que não médicos, enfatizando críticas às noções de
clínica e cidadania, ambas ancoradas a uma concepção universal do sujeito onde a
normalidade deve ser reconstituída. A construção de um novo espaço social para a
loucura exigia não só que a noção de cidadania e a base do saber psiquiátrico
fossem colocados em debate, mas também a invenção de novos locais,
instrumentos técnicos, terapêuticos e novos modos de estabelecer relações com
esses sujeitos (Santos, Almeida & Venâncio, 2000).
Nesse período foi muito importante a influência da psiquiatria democrática
italiana, propondo o questionamento da suposta universalidade do racionalismo
científico das psiquiatrias; usuários e familiares passaram a reivindicar mais
intensamente por outras possibilidades de atenção assim como espaços, avanços
técnicos e formas de reabilitação psicossocial. Começaram a ser implantados os
hospitais-dia, mas só nos anos 90 foram criados e consolidadas propostas como os
Centros de Assistência Psicossocial (CAPS), os Núcleos de Atenção Psicossocial
(NAPS) e os Lares Abrigados (Santos, Almeida & Venâncio, 2000).
Originada do grego, a palavra autonomia surgiu para designar a capacidade
de um indivíduo de se autodeterminar, de se auto-realizar (Santos, Almeida &
Venâncio, 2000). Para Kinoshita (2001), autonomia seria
“a capacidade de um indivíduo gerar normas, ordens para a sua vida,
conforme as diversas situações que enfrente (...) não se trata de
20
confundir autonomia com auto-suficiência nem com independência.”
10
No campo da saúde mental, entretanto, seu conceito parece ser mais
impreciso, uma vez que os sujeitos se tornam destituídos de todo e qualquer valor
ao receber o atributo de doente mental, além da dúvida de se as instituições que
utilizam novos dispositivos contrários àqueles do tradicional manicômio, propiciarem
ou não a produção de autonomia para os usuários que se beneficiam do tratamento
(Santos, Almeida & Venâncio, 2000). Aqui, se torna muito importante a questão da
reabilitação psicossocial.
Para a OMS, segundo Pitta (2001-a), a reabilitação psicossocial seria
“o conjunto de atividades capazes de maximizar oportunidades de
recuperação de indivíduos e minimizar os efeitos desabilitantes da
cronificação das doenças através do desenvolvimento de insumos
individuais, familiares e comunitários”. 11
Segundo Pitta (2001-b), reabilitação psicossocial
“implica numa ética de solidariedade que facilite aos sujeitos com
limitações para os afazeres cotidianos, decorrente de transtornos
mentais severos e persistentes, o aumento da contratualidade
afetiva, social e econômica que viabilize o melhor nível possível de
autonomia para a vida na comunidade.” 12
Já Kinoshita (2001) pensa que reabilitação seria a reconstrução dos valores, o
aumento do poder contratual do usuário; a criação de condições para que o paciente
possa participar do processo de trocas sociais; a produção de dispositivos que
mudem o pressuposto de desvalor natural; em suma, um processo de restituição do
poder contratual do usuário, com vistas a ampliar a sua autonomia.
Complementando a idéia, Saraceno (2001-b) afirma que
10
11
Kinoshita, 2001. Contratualidade e reabilitação psicossocial, pp. 57.
Pitta, 2001-a. O que é reabilitação social no Brasil, hoje?, pp. 21.
21
“o processo de reabilitação seria, então, um processo de
reconstrução, um exercício pleno da cidadania, e, também, de plena
contratualidade nos três grandes cenários: habitat, rede social e
trabalho com valor social.” 13
Marques (2001), ainda define como metas da reabilitação
“prevenir e/ou reduzir incapacitações ou perda de habilidades;
restaurar habilidades potenciais em desempenhar papéis sociais;
fortalecer habilidades latentes e dignidades potenciais; facilitar
adaptação social e psicológica aos efeitos de prejuízos sociais na
vida do indivíduo; minimizar a deterioração; capacitar níveis ótimos
de autodeterminação, execução de responsabilidades pessoais e
independentes, melhorar o sentido de bem-estar da pessoa.” 14
A reabilitação deve ser a principal característica da psiquiatria; um
“entretenimento” do doente. Tendo em vista que entreter significa “ter dentro” e
também “passar prazerosamente o tempo”; na espera de que o doente morra ou que
a doença se cure sozinha, o significado empregado pode ser o de que o doente
“fique dentro” do hospital psiquiátrico, nas alas, nas enfermarias, nas salas de
contenção, na violência e na miséria; ou então o de que o doente também pode ser
entretido com conversas, com oficinas terapêuticas, em um hospital dia e/ou no meio
da sua própria família, adotando assim o sentido de inserção em um sistema onde a
espera é de melhora. É importante também conhecer as ações que contribuíram
para a melhora do paciente, pois assim talvez fosse verificado que as ações formais
não são especialmente influentes sobre a evolução das doenças; que a psiquiatria
clínica com suas terapêuticas constitui um conjunto de entretenimentos danosos ou
indiferentes, raramente úteis. A ruptura deste entretenimento não é apenas uma
ruptura à prática da psiquiatria, mas também uma busca de caminhos que confluam
para a reconstrução da cidadania plena do paciente psiquiátrico, sendo esta não só
a restituição de seus direitos formais, como também a construção afetiva, relacional,
material, habitacional e produtiva dos seus direitos substanciais (Saraceno, 2001-a).
12
13
Pitta, 2001-b. Prefácio à 1ª edição, pp. 9.
Saraceno, 2001-b. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagem do milênio, pp. 16.
22
É buscando refletir sobre as práticas substitutivas em Saúde Mental que o
presente trabalho realizou um estudo comparativo entre o encaminhamento dado
aos usuários que procuram os serviços de saúde mental em duas unidades de
saúde mental. Uma delas, o CAPS-São Carlos, inserido no contexto de reformulação
da atenção em Saúde Mental e pretendendo ser um serviço que de alguma forma
venha a inaugurar o “novo” em termos de atendimento ao doente mental, e o Centro
de Saúde II “Dr. Sebastião Ribeiro do Valle”, em Caconde-SP, que funciona em
esquema ambulatorial tradicional.
Para tal, este estudo caracterizou, por meio da consulta aos Prontuários, o
tratamento oferecido à população atendida, o tipo de demanda, assim como a
questão da construção da autonomia dos sujeitos psicóticos atendidos pelos
serviços, sempre considerando as características próprias de cada serviço.
A indagação é pertinente, pois a discussão sobre a “autonomia” dos sujeitos
psicóticos põe em debate os tradicionais conceitos de alta e cura em psiquiatria,
além de, depois aproximadamente uma década de implantação dos “novos
serviços”, parece ser este um bom momento para refletir e avaliar as possíveis
transformações no campo da Atenção em Saúde Mental.
14
Marques, 2001. Reabilitação psicossocial e a reforma psiquiátrica, pp. 107.
23
III. OBJETIVOS
OBJETIVO
GERAL:
realizar
uma
comparação
descritiva
entre
o
encaminhamento oferecido aos usuários dos serviços de Saúde Mental no
CAPS de São Carlos-SP e o Centro de Saúde II “Dr. Sebastião Ribeiro do
Valle”, em Caconde-SP, de acordo com os recursos disponíveis em cada
serviço.
OBJETIVO ESPECÍFICO: caracterizar a população atendida e o tipo de
demanda.
24
IV. METODOLOGIA
Segundo Capra (1982), a influência do paradigma cartesiano (concepção
mecanicista da vida) sobre o pensamento médico resultou no modelo da moderna
medicina científica, onde o corpo humano é considerado uma máquina que pode ser
analisada em termos de suas peças; a doença é tida como um mau funcionamento
dos mecanismos biológicos, que são estudados do ponto de vista da biologia
molecular; o papel dos médicos é intervir, física ou quimicamente, para consertar o
defeito no funcionamento de um mecanismo específico enguiçado. O paradigma
biomédico reduz as doenças às causas biológicas. Em se tratando das doenças
mentais, postula uma relação linear de causalidade entre danos do sistema nervoso
e o surgimento das doenças mentais, considerando que os tratamentos das doenças
não são outro que modificações (essencialmente farmacológicas) da função cerebral
alterada.
A abordagem biopsicossocial procura contemplar o processo de saúdedoença como uma relação contínua entre fatores biológicos, psicológicos e sociais
(agora também espirituais). Fatores macrossociais, diferenças culturais, eventos
externos (guerras, desastres), condições sócio-econômicas (desemprego, recessão
econômica, condições de insuficiente suporte social, ambientes psicológicos
adversos) e contextos microssociais (família) são todos importantes no surgimento e
na evolução de muitas das doenças psiquiátricas (Saraceno, 2001-a).
Segundo
Rey
(2002)
e
apoiando
a
abordagem
biopsicossocial,
o
conhecimento estaria ligado à cultura, à organização social e à “práxis histórica”,
sendo não só condicionado, determinado e produzido, mas também condicionante,
determinante e produtor.
O que ainda vem acontecendo ultimamente é que o papel biológico vem
dominando o modelo de assistência à saúde mental. O ideal seria uma relação não
simplesmente somatória, mas interativa entre as dimensões biológica, psicológica e
social, sem deixar quer um dos aspectos fosse dominante sobre os outros, pois a
abordagem biopsicossocial não exclui, evidentemente, a biológica, mas coloca em
crise o paradigma biomédico, mostrando sua ineficácia e deterioração.
O presente estudo tomou predominantemente como referência a luta
antimanicomial, os princípios que norteiam a reforma à assistência psiquiátrica no
Brasil e as orientações da pesquisa qualitativa, sendo que esta última, segundo Rey
(2002)
25
“enfatiza tanto a compreensão da pesquisa qualitativa como processo
dialógico que impede tanto o pesquisador, como as pessoas que são
objetos da pesquisa, em sua condição de sujeito do processo; (...) a
busca de grandes narrativas vai sendo substituída por teorias mais
locais e de pequena escala. Centradas em problemas e situações
específicas (...). A definição do qualitativo na pesquisa psicológica não
é uma questão instrumental, nem tampouco uma questão definida
pelo tipo de dados que devem ser incluídos, mas que se define
essencialmente pelos processos implicados na construção do
conhecimento, pela forma de se produzir o conhecimento”.15
Local
O estudo foi realizado no CAPS (Centro de Assistência Psicossocial) de São
Carlos-SP e no Centro de Saúde II “Dr. Sebastião Ribeiro do Valle”, em CacondeSP.
CAPS
Inicialmente somente o Centro Municipal de Especialidades oferecia uma
tímida atenção à Saúde Mental pública à cidade de São Carlos, oferecendo um
serviço basicamente ambulatorial ao doente mental. Devido à grande demanda,
ocorriam problemas que comprometiam a qualidade do tratamento, como
agendamento de consultas e retornos com longos intervalos de espera, marcação
das consultas num único horário, falta de prévia informação ao paciente tanto sobre
a ordem das consultas, quanto à questões de prevenção, sintomatologias das
doenças,procedimentos de emergência, características e adequação dos serviços e
tratamentos disponíveis. Tais circunstâncias tornava-os apreensivos e inseguros,
inviabilizando atuações na manutenção da saúde, autonomia e qualidade de vida.
Sendo observada a falta de recursos adequados encontrados no Centro
Municipal de Especialidades e o alto índice de internações, demonstrando o atraso
de São Carlos em relação às cidades vizinhas, iniciou-se um processo de mudanças
que visava adequar a prestação de serviços em Saúde Mental às tendências de
vanguarda, intervindo com a comunidade, os usuários, os profissionais e a
instituição.
26
Essas mudanças iniciaram com a proposta de um serviço de Sala de Espera
do Corredor de Saúde Mental do Centro Municipal de Especialidades, onde
estagiários da UFSCar objetivavam o espaço necessário à orientação de usuários,
acompanhantes e familiares, visando, basicamente o resgate da cidadania e a
reabilitação psicossocial. Isso se deu através de diálogos informativos e orientações
aos usuários, familiares e acompanhantes; exposição dos usuários a situações do
contato social que favorecessem a expressão, além de uma maior interação entre
usuários e membros da equipe de Saúde mental.
Durante o desenvolvimento do Projeto de Atendimento em Sala de Espera, o
contato diário com a realidade do serviço no Corredor de Saúde Mental do Centro
Municipal de Especialidades, com profissionais e usuários, possibilitou aos membros
envolvidos a efetuação de um diagnóstico institucional que apontava a insuficiência
desse serviço (os usuários faziam uso prolongado e contínuo de medicamentos sem
acompanhamento adequado, havia ausência de recursos para serviços alternativos
à hospitalização, carência dos usuários de informações e necessidade de outras
abordagens terapêuticas), assim como a necessidade de reorganizar os serviços de
Saúde Mental do município promovendo mudanças que realmente levem à
reabilitação do usuário, como a implantação de um CAPS, serviço que vem sendo
utilizado com grande eficiência em diversas localidades.
De uma parceria entre a UFSCar e a Secretaria Municipal de Saúde foi
iniciada a construção do projeto de implementação do CAPS, que tinha como
principais objetivos:
•
Identificar a forma de organização comunitária, os padrões culturais e sociais,
suas formas potenciais e manifestas de expressão, dentro da área de atuação
e abrangência do usuário;
•
Estimular a participação de voluntários da comunidade no serviço proposto;
•
Instituir
o
Plano
Terapêutico
Individual
(PTI)
visando
a
construção/resignificação dos projetos de vida de cada indivíduo, o
reconhecimento do usuário como cidadão, reconhecimento da capacidade
crítica e a participação do usuário na definição de seu plano terapêutico;
•
Criar e manter grupos de acolhimento, em substituição ao serviço de
Atendimento em Sala de Espera;
2
•
Criar oficinas Terapêuticas;
•
Criar cooperativas de trabalho;
Rey, 2002. Pesquisa Qualitativa em Psicologia: caminhos e desafios, pp. ix, 6 e 24.
27
•
Criar a Associação de Usuários e Familiares;
•
Utilizar os meios de comunicação para divulgar o trabalho do CAPS,
ampliando, assim, as possibilidades de inserção dos usuários na comunidade;
•
Promover eventos culturais com a participação dos usuários;
•
Manter contato permanente com serviços de excelência em Saúde Mental, a
fim de promover troca de conhecimentos, intervenções, pesquisas e
estabelecer critérios comparativos;
•
Criar um Núcleo de atenção à Crise
•
Criar um Núcleo de Ensino e Pesquisa do CAPS.
O CAPS, apesar de recentemente implantado (março/2002) na cidade de São
Carlos, já presta serviços a uma demanda considerável, uma vez que a cidade
possui quase 200.000 habitantes e ainda é referência regional, atendendo então,
não somente sua população, mas também a população das cidades vizinhas (como
Ibaté, Água Vermelha, Dourado, Ribeirão Bonito, entre outras). O CAPS - São Carlos
oferece tanto o serviço gratuito de fornecimento de medicamentos, de atendimento
médico (diagnóstico psiquiátrico ou neurológico e “troca de receitas”) como
atendimento psicológico, de enfermagem, de terapia ocupacional, de serviço social,
de oficinas terapêuticas e até a permanência de determinados períodos do dia para
os casos mais graves, dependendo do tratamento (intensivo e semi-intensivo).
Centro de Saúde
Já o Centro de Saúde II - Caconde, apesar de ter sofrido recentemente uma
pequena reestruturação no Serviço de Saúde Mental, possui um tipo de serviço
totalmente diferente do realizado nos CAPS em geral, pois oferece um serviço mais
emergencial como fornecimento de medicamentos gratuitamente, consultas com
médico psiquiatra (para diagnóstico e “troca de receitas”) e em alguns casos
encaminhamento para o psicólogo. Além da diferença do tipo de serviço oferecido, é
preciso destacar que a população atendida é bem menor, uma vez que a população
de Caconde é de aproximadamente 20.000 habitantes e a cidade não é referência
regional para nenhum assunto referente à saúde.
Tendo em vista que as duas instituições apresentam diversas diferenças entre
si, somente torna-se viável a realização de um estudo comparativo em relação ao
tipo de encaminhamento oferecido aos usuários se todas essas diferenças puderem
ser consideradas e explicitadas no estudo em questão, realizando, para isso, análise
28
do projeto para implantação e estruturação de ambos os tipos de serviços de
atendimento aos doentes mentais; levantamento dos recursos terapêuticos
oferecidos (como consultas médicas, psicoterapias, oficinas terapêuticas, entre
outros); assim como análise dos prontuários dos usuários dos serviços.
Participantes
Participaram do estudo os usuários do Serviço de Saúde Mental do Centro de
saúde II “Dr. Sebastião ribeiro do Valle”, além dos usuários intensivo e semiintensivo do CAPS através dos dados contidos nos prontuários, uma vez que não
houve interação direta nem com os usuários nem com os prestadores de serviço, de
qualquer forma que seja.
Material
Durante a fase de coleta de dados foram utilizadas várias cópias do
instrumento-base para a análise dos prontuários, além dos prontuários em questão e
caneta
para
as
anotações.
Para
o
tratamento
dos
dados
foi
utilizado
microcomputador.
Instrumento
Foi estruturado um formulário específico (Anexo 1) para o estudo em questão.
Este instrumento consta de vários dados levantados através dos prontuários
dos usuários do CAPS – São Carlos e do Centro de Saúde II – Caconde, como o
Serviço que está utilizando; número do prontuário; iniciais do usuário; sua idade;
data de nascimento; local de nascimento (cidade, estado e país); endereço atual
(bairro e cidade); escolaridade; profissão; data de admissão no serviço em questão;
queixa de entrada; descrição dos principais sintomas; casos de antecedentes
familiares; hipótese diagnóstica; medicação em uso; número de internações
psiquiátricas, assim como locais e datas; outras doenças e/ou medicações
associadas; se recebe benefício do INSS; quais os atendimentos terapêuticos
recebidos como psicoterapia ou terapia ocupacional; qual a modalidade desses
atendimentos terapêuticos recebidos, como em grupo, individual ou ambas; qual a
freqüência (uma, duas ou três vezes/semana); se recebe acompanhamento
psiquiátrico; se participa de alguma atividade terapêutica em oficinas, sendo que em
caso positivo quais seriam essas oficinas; qual o último encaminhamento recebido,
assim como sua data; a evolução clínica do usuário; outros achados não
29
contemplados pelas questões acima; data de consulta ao prontuário; nome da
pesquisadora e assinatura da mesma.
Procedimento
Após a concordância de ambas as instituições por meio da assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) por seus responsáveis, o
projeto foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFSCar (Anexo 3). Aprovado
(Anexo 4), iniciou-se a fase de coleta de dados.
A pesquisadora passou a ir diariamente nos serviços, durante um período de
aproximadamente três meses, para coletar os dados dos prontuários.
Para selecionar os prontuários dos usuários dos serviços de Saúde Mental do
Centro de Saúde II - Caconde, foi necessário recorrer a um caderno onde eram
agendadas as consultas com o psiquiatra, uma vez que não havia nenhuma outra
fonte de registro dos usuários desse tipo de serviço. Sendo assim, foram anotados
os nomes e os respectivos números de registro dos pacientes que receberam
atendimento psiquiátrico de janeiro à julho de 2003, para que estes pudessem
posteriormente ser analisados.
No Centro de Saúde, a pesquisadora responsabilizou-se pela retirada e
devolução dos prontuários, estando estes organizados de forma numericamente
crescente. Já no CAPS – São Carlos, os prontuários dos usuários intensivos e semiintensivos estavam localizados em pastas específicas (denominadas Intensivo
Feminino,
Intensivo
Masculino,
Semi-intensivo
Feminino
e
Semi-Intensivo
Masculino), sendo que também havia uma atendente que localizava os prontuários
que não se encontravam nessas pastas (caso de usuários que faleceram ou já
haviam recebido alta).
Com os prontuários em mãos, para cada usuário foi utilizado um instrumento
de base de coleta de dados. No Centro de Saúde II – Caconde, esse preenchimento
realizado invariavelmente em uma mesma sala de uso médico que se encontrava
desocupada; bem iluminada, ventilada e com a porta fechada para evitar ruídos e
interrupções. Já no CAPS – São Carlos, o preenchimento foi realizado em diversos
locais, devido à não disponibilização de um local específico ou adequado para tal
tarefa.
Após serem coletados os dados de todos os prontuários disponíveis, estes
foram sistematizados e analisados.
30
Com relação às hipóteses diagnósticas encontradas nos prontuários dos
usuários dos serviços de Saúde mental do centro de Saúde II – Caconde, estas
foram previamente classificadas segundo o Código Internacional de Doenças – 10,
mais conhecido como CID-10 (Cooper, 1997) e posteriormente agrupadas em
categorias maiores, sendo estas:
•
F00-F09: Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos;
•
F10-F19: Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substâncias psicoativas;
•
F20-F29: Esquizofrenia, transtorno esquizotípico e delirante;
•
F30-F39: Transtornos do humor (afetivos);
•
F40-F48: Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes;
•
F50-F59: Síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas
e fatores físicos;
•
F60-F69: Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos;
•
F70-F79: Retardo mental;
•
F80-F89: Transtornos do desenvolvimento psicológico;
•
F90-F98: Transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente
ocorrendo na infância e adolescência;
•
F99: Transtorno mental, sem outra especificação;
•
OUTROS: outras condições da CID-10 freqüentemente associadas a
transtornos mentais e de comportamento.
Já os medicamentos foram classificados mediante categorias, segundo a tabela
abaixo.
31
PRINCÍPIO ATIVO
alprazolan
amitriptilina
biperideno
bromazepan
calman
carbamazepina
clobazam
clomipramina
clonazepan
clordiazapóxido
clorpromazina
clozapina
Complexo B
diazepan
digoxina
fenitoína
NOME COMERCIAL
CLASSIFICAÇÃO
frontal, aprax
ansiolítico benzodiazepínico
amitril, tryptanol
antidepressivo
akineton
outros (antiparkinsonisano)
lexotan, somalium
ansiolítico
fitoterápico
ansiolítico
tegretol
estabilizador do humor
frisium, urbanil
ansiolítico, sedativo
anafranil
antidepressivo
rivotril
ansiolítico benzodiazepínico
psicosedin
ansiolítico benzodiazepínico
amplictil
antipsicótico
leponex
antipsicótico
Complexo B
outros (vitamínico)
valium
ansiolitico benzodiazepínico
digoxina
outros (digitálicos ou cardiotônicos)
hidental
outros (anticonvulsivante,
antiepilético)
fenobarbital
gardenal
outros (sedativo, hipnótico, anti
convulsivatnte)
fluoxetina
prozac
antidepressivo
haloperidol
haldol
antipsicótico
imipramina
tofranil
antidepressivo
lítio
carbolitium
estabilizador do humor
levomepromazina
neozine
antipsicótico
levotiroxina
tetroid
outros (tireoideano)
lorazepan
lorax
ansiolítico hipnótico
nortriptilina
pamelor
antidepressivo
olanzaprina
zyprexa
antipsicótico
prometazina
Fenergan, pamergan
outros (anti-histamínico sistêmico)
propanolol
inderal
outros (anti-hipertensivo, antihistamínico, betabloqueador)
ranitidina
antak
outros (anti-ulceroso)
risperidona
risperidal
antipsicótico
sertralina
zoloft
antidepressivo
tioridazina
melleril
antipsicótico
trifluoperazina
stelazine
antipsicótico
valproato de sódio
depakene
Estabilizador do humor,
anti-convulsivante
Diozenato, fenicure, fenilav
?
?
Tabela 1: Classificação dos medicamentos encontrados nos prontuários dos usuários do Centro de
Saúde II - Caconde e do CAPS – São Carlos.
32
V. RESULTADOS
Os dados obtidos com o preenchimento do instrumento foram sistematizados
e tabulados segundo as questões contidas na Base para análise de dados, e
segundo o serviço em questão para depois serem construídos os gráficos.
Os dados dos 287 prontuários dos usuários dos serviços de Saúde Mental do
Centro de Saúde II - Caconde foram analisados segundo sexo, idade, endereço
atual, escolaridade, profissão, data de admissão no serviço, queixa de entrada,
antecedentes familiares, medicação em uso, hipótese diagnóstica, média de
medicação por paciente, outras doenças associadas, número de internações
psiquiátricas, se é aposentado ou não, se recebe ou recebeu atendimento
psicoterapêutico, se recebe ou não acompanhamento psiquiátrico, se participa de
oficinas e qual o último encaminhamento recebido. Os dados coletados encontramse apresentados nas tabelas 2 e 3, abaixo.
33
Sexo
(287)
Feminino
Masculino
Idade
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71 ou mais
Sem dados
Endereço atual
Água Branca
Bela Vista
Centro
Cristais
Jd dos Estados
Nova Estância
Sta Cruz
Sta Lucia
São José
Várzea
Rural
Sem dados
Escolaridade
Analfabeto
Fund. incompleto
Fund. completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Sem dados
Profissão
Lavrador
Costureira
Doméstica
Manicure
Sem dados
Data de Admissão
71-80
81-90
91-2000
2001
2002
2003
Sem dados
Queixa de Entrada
Dentista
Exames
Psiquiatra
Receita méd.
outros
Sem dados/ilegível
Qtde. Porcent
162 56,44%
125
43,55%
08
17
48
56
58
60
21
14
05
2,78%
5,92%
16,72%
19,51%
20,21%
20,90%
7,31%
4,87%
1,74%
14
31
13
16
43
01
23
04
13
17
73
49
4,87%
10,80%
4,53%
5,57%
14,98%
0,34%
8,01%
1,39%
4,53%
5,92%
25,43%
13,58%
01
13
06
01
01
--265
0,34%
4,53%
2,09%
0,34%
0,34%
--92,33%
08
01
06
01
271
2,78%
0,34%
2,09%
0,34%
94,42%
40
143
71
10
08
07
08
13,93%
49,82%
24,73%
3,48%
2,78%
2,43%
2,78%
07
23
35
26
145
51
2,43%
8,01%
12,19%
9,06%
50,52%
17,77%
Antecedentes famil.
Pai
Mãe
Irmão(ã)
Avô/avó
Tio/tia
Primo/prima
Sem dados
Medicação em uso
Akineton
Amitril
Amitriptilina
Amplictil
Anafranil
Bromazepan
Calman
Carbolitium
Clomipramina
Clorpromazina
Complexo B
Depakene
Diazepan
Digoxina
Diozenato ?
Fenergan
Fenicure ?
Fenilav ?
Fenobarbital
Fenitoína
Fluoxetina
Frisium
Gardenal
Haldol
Imipramina
Lorax
Melleril
Neozine
Pamelor
Propanolol
Psicosedin
Ramitidina
Risperidona
Rivotril
Tegretol
Tofranil
Tryptanol
Qtde. Porcent
01 0,34%
01 0,34%
02 0,69%
------283 98,60%
36 7,42%
08 1,65%
28 5,77%
33 6,80%
03 0,61%
01 0,20%
01 0,20%
03 0,61%
22 4,53%
01 0,20%
07 1,44%
01 0,20%
34 7,01%
01 0,20%
01 0,20%
32 6,60%
01 0,20%
01 0,20%
02 0,41%
02 0,41%
24 4,94%
01 0,20%
05 1,03%
88 18,14%
17 3,50%
01 0,20%
01 0,20%
35 7,21%
01 0,20%
04 0,82%
04 0,82%
01 0,20%
02 0,41%
06 1,23%
17 3,50%
08 1,65%
17 3,50%
Sem dados
(TOTAL)
Média med/pac.
35
(485)
1,68
7,21%
(100%)
Média med/pacien
01
02
03
04
05
Sem dados
Qtde.
118
74
47
07
06
35
Porcent
41,11%
25,78%
16,37%
2,43%
2,09%
12,19%
Outras doenças
Artrite/Artrose
Anemia
Bronq./Rinite/Sinusite
Burcite
Cardiopatia
Déficite Auditivo
Diabete
Dor de cabeça cte.
Gastrite/Úlcera
Hanseníase
Infecção urinária
Labirintite
Obesidade
Osteoporose
Hipertenção Arterial
Pressão Baixa
Tuberculose
Nenhuma/Sem dados
Prontuários c/ dados
Média doença/pac.
Internações psiq.
01
02
03
04
05
06
07
08
09 ou mais
TOTAL DE PAC. IN.
Sem dados
EM 2003
Aposentado
Sim
Sem dados
Atendimento Psicot.
Recebe psicoterapia
Já recebeu psicoterap.
Acomp. Psiquiátrico
Sim
Não
Oficinas
Não
Último encam.
Psiquiatra
Só Medicação
Psicólogo
Clínico geral
Cardiologista
Ginecologista
Neurologista
Ortopedista
Otorrino
Enfermagem
Oficinas Terapêuticas
Qtde.
06
03
12
05
08
03
14
03
39
01
02
01
04
04
36
02
03
167
120
1,21
Porcent
2,09%
1,04%
4,18%
1,74%
2,78%
1,04%
4,87%
1,04%
13,58%
0,34%
0,69%
0,34%
1,39%
1,34%
12,54%
0,69%
1,04%
58,18%
41,81%
--
19 6,62%
15 5,22%
08 2,78%
06 2,09%
02 0,69%
01 0,34%
--02 0,69%
03 1,04%
56 19,51%
231 80,48%
10 3,48%
17 5,92%
270 94,07%
42 14,63%
24 8,36%
283 98,60%
04 1,40%
287
100%
90 31,35%
91 31,70%
23 8,01%
52 18,11%
04 1,39%
09 3,11%
01 0,34%
03 1,04%
04 1,39%
10 3,48%
22 7,66%
Tabela 2: Tabulação dos dados obtidos com a análise dos prontuários do Centro de Saúde II Caconde.
34
HD
CID
Qtde
HD
CID
Qtde
Demência não especificada na Doença
de Alzheimer.
F 00.9
01
0,20%
Transtorno somatoforme, não
especificado
F 44.9
20
4,02%
03
0,60%
Transtorno de somatização
F 45.0
07
1,41%
01
0,20%
Transtorno doloroso somatoforme
persistente
F 45.4
01
0,20%
F 05.9
01
0,20%
F 45.9
22
4,42%
F 06.2
01
0,20%
Transtorno somatoforme, não
especificado
Neurastenia
F 48.0
18
3,62%
F 06.7
01
0,20%
Síndrome de despersonalização
F 48.1
04
0,80%
F 06.9
04
0,80%
Transtorno neurótico
F 48.9
43
8,65%
F 07.0
01
0,20%
F 59. 0
e F 59.9
em F 59
01
01
0,40%
F 07.9
06
0,30%
Síndromes comportamentais
associadas a perturbações fisiológicas
e fatores físicos não especificados
Transtorno de Personalidade
paranóide
F 60.0
06
1,21%
F 09.9
em F 09
14
2,82%
Personalidade dissocial
F 60.2
01
0,20%
F 10.0
06
1,21%
Transtorno de personalidade, não
especificado
F 60.9
04
0,80%
F 10.5
01
0,20%
Elaboração de sintomas físicos por
razões patológicas
F 68.0
09
1,81%
F 10.9
14
2,82%
Produção intencional ou invenção de
sintomas ou incapacidades físicas ou
psicológicas (transtorno fictício)
F 68.1
07
1,41%
F 10.25
01
0,20%
Retardo mental leve
F 70.9
em F 70
03
0,60%
F 19.5
01
0,20%
Retardo mental moderado
F 71.9
em F 71
03
0,60%
F 19.9
01
0,20%
Retardo mental grave
F 72.9
em F 72
07
1,41%
F 20.0
19
3,82%
F 89.0
01
0,20%
Esquizofrenia hebefrênica
F 20.1
13
2,61%
F 90.9
04
0,80%
Esquizofrenia residual
F 20.5
31
6,24%
F 92.0
01
0,20%
Esquizofrenia, não especificada
F 20.9
11
2,21%
F 92.9
01
0,20%
Transtorno persistente delirante, não
especificado
F 22.9
08
1,61%
F 98.9
06
1,21%
02
0,40%
Transtorno não especificado do
desenvolvimento psicológico
Transtorno hipercinético, não
especificado
Transtorno depressivo de conduta e
emoções, não especificado
Transtorno misto de conduta e
emoções, não especificado
Transtornos emocionais e de
comportamento com início usualmente
ocorrendo na infância e adolescência,
não especificados
Transtorno mental, sem outra
especificação
F 99.0
15
3,02%
01
0,20%
12
02
12
5,23%
Epilepsia
G 40
03
0,60%
01
0,20%
G 45
01
0,20%
01
0,20%
Ataques isquêmicos cerebrais
transitórios e síndromes relacionadas
Isquemia cerebral transitória não
especificada
G 45.9
01
0,20%
Endometriose do peritônio pélvico
N 80.3
01
0,20%
Demência não especificada
Síndrome amnésica orgânica não
induzida pelo álcool ou por outras
substâncias psicoativas
Delirium não especificado
Transtorno delirante
(esquizofreniforme) orgânico
Transtorno cognitivo leve
Transtorno mental decorrente de lesão
e disfunção cerebrais e de doença
física, não especificado
Transtorno orgânico de personalidade
Transtorno mental decorrente de
doença, lesão e disfunção cerebrais,
não especificada
Transtorno mental orgânico ou
sintomático não especificado
Transtornos mentais e de
comportamentos decorrentes do uso
de álcool
Transtornos mentais e de
comportamentos decorrentes do uso
de álcool com trantorno psicótico
(esquizofreniforme)
Transtornos mentais e de
comportamentos decorrentes do uso
de álcool com transtornos mentais não
especificados
Uso continuo de álcool
Transtornos mentais e de
comportamentos decorrentes do uso
de múltiplas drogas e do uso de outras
substâncias psicoativas com transtorno
psicótico (esquizofreniforme)
Transtornos mentais e de
comportamentos decorrentes do uso
de múltiplas drogas e do uso de outras
substâncias psicoativas com transtorno
mental e de comportamento, não
especificado.
Esquizofrenia paranóide
Transtorno delirante induzido
Outros transtornos psicóticos não
orgânicos
Psicose não-orgânica, não
especificada
Mania sem sintomas psicóticos
Transtorno afetivo bipolar, episódio
atual maníaco com sintomas
psicóticos
Transtorno afetivo bipolar, não
F 03.5 e
F 03.9
em F 03
F 04.9
Em F 04
F 24.0,
F 24.9
em F 24
F 28.5
em F 28
F 29.0,
F 29.1 e
F 29.9
em F 29
F 30.1
F 31.1
F 31.9
02
Porcent.
%
Porcent.
35
especificado
Episódio depressivo leve
Episódio depressivo moderado
Episódio depressivo grave, sem
sintomas psicóticos
Episódio depressivo, não especificado
Transtorno depressivo recorrente,
episódio atual leve
Distimia
Transtorno do humor (afetivo) não
especificado
Agorafobia
Fobias sociais
Transtorno fóbico-ansioso, não
especificado
Transtorno de pânico (ansiedade
paroxística episódica)
Transtorno de ansiedade, não
especificado
TOC predominantemente
pensamentos obsessivos ou
ruminantes
TOC pensamentos e atos obsessivos
mistos
TOC, não especificado
Reação aguda a estresse
Reação a estresse grave, não
especifcada
Amnésia dissociativa
Fuga dissociativa
Convulsões dissocativas
Transtorno dissociativo (ou
conversivo) não especificado
F 32.0
F 32.1
F 32.2
07
01
02
1,41%
0,20%
0,40%
F 32.9
F 33.0
07
01
1,41%
0,20%
F 34.1
F 39.0,
F 39.2 e
F 39.9
em F 39
F 40.0
F 40.1
F 40.9
03
01
01
02
0,60%
07
04
21
F 41.0
CLASSIFICAÇÃO INEXISTENTE
NA CID-10
--
23
F 07.6
01
F 25.5
F 26.5
01
01
1,41%
0,80%
4,22%
F 32.5
F 35.5
F 40.5
02
02
03
02
0,40%
F 43.5
01
F 41.9
08
1,61%
F 45.5
01
F 42.0
01
0,20%
F 47.9
01
F 42.2
01
0,20%
F 48.2
01
F 42.9
F 43.0
F 43.9
04
02
04
0,80%
0,40%
0,80%
F 48.5
F 58.2
F 58.5
06
01
01
F 44.0
F 44.1
F 44.5
F 44.7
01
01
03
01
0,20%
0,20%
0,60%
0,20%
F 90.2
01
--
25
4,63%
0,80%
sem HD
5,03%
Tabela 3: Tabulação das hipóteses diagnósticas obtidas com a análise dos prontuários do Centro de
Saúde II - Caconde.
Já os dados dos 66 prontuários dos usuários CAPS – São Carlos foram
analisados segundo o tipo de acompanhamento recebido, sexo, idade, endereço
atual, escolaridade, profissão, data de admissão no serviço, antecedentes familiares,
medicação em uso, hipótese diagnóstica, média de medicação por paciente, outras
doenças associadas, número de internações psiquiátricas, se é aposentado ou não,
se
recebe ou recebeu atendimento psicoterapêutico, se recebe ou não
acompanhamento psiquiátrico, se participa de oficinas e qual o tipo, além do último
encaminhamento recebido, como pode ser visto nas tabelas 4 e 5, abaixo.
36
Acompanhamento 66 Qtde. Porcent
Intensivo
31
47%
Semi-Intensivo
20
30%
Saiu do CAPS
15
23%
Sexo
Feminino
27
41%
Masculino
39
59%
Idade
0-10
--11-20
02
3%
21-30
19
29%
31-40
18
27%
41-50
19
29%
51-60
04
6%
61-70
02
3%
71 ou mais
--Sem dados
02
3%
Endereço atual
Antenor Garcia
1
1,5%
Arnon de Melo
1
1,5%
Bela Vista
4
6,0%
Centro
5
7,5%
Cidade Aracy
5
7,5%
Jd Bandeirantes
2
3,0%
Jd Botafogo
1
1,5%
Jd Cruzeiro do Sul
1
1,5%
Jd Itamaraty
1
1,5%
Jd Jacobucci
1
1,5%
Jd Monte Carlo
2
3,0%
Jd São João Batista
2
3,0%
Jd Tangará
3
4,5%
Jockey Clube
2
3,0%
Mª Estela Fagá
2
3,0%
Pacaembu
2
3,0%
Pq dos Tamborins
1
1,5%
Romeu Tortorelli
1
1,5%
Sta Felícia
2
3,0%
Sta Paula
1
1,5%
Tijuco Preto
1
1,5%
Vila Alpes
1
1,5%
Vila Carmem
1
1,5%
Vila Conceição
1
1,5%
Vila Elizabeth
2
3,0%
Vila Marcelino
1
1,5%
Vila Nery
6
9,1%
Vila Prado
7
10,0%
Vila São José
2
3,0%
Sem dados
4
6,0%
Operador de máquina
Pedreiro
Secretária
Técnico
Sem dados
Data de Admissão
1º sem. 2002
2º sem 2002
1º sem. 2003
2º sem. 2003
Sem dados
Anteced. famil.
Pai
Mãe
Irmão(ã)
Avô/avó
Tio/tia
Primo/prima
Qtde. Porcent
1
1,5%
2
3,0%
1
1,5%
2
3,0%
52 78,0%
47
08
09
01
01
71,2%
12,1%
13,6%
1,5%
1,5%
Média med/pacien
01
02
03
04
05
Sem dados
Outras doenças
Prontuários c/ dados
Alergia
Anemia
Bronq./Rinite/Sinusite
Gastrite
Hipertenção Arterial
Tendinite
Nenhuma/ sem dados
Média doença/pac.
Intern. psiq.
Várias (s/ especific.)
01
Sem dados
02
03
Medicação em uso
04
Akineton
03 1,67%
05
Alprazolan
01
,55%
06
Amitriptilina
04 2,23%
08
Amplictil
03 1,67%
13
Biperideno
04 2,23%
15
Carbamazepina
06 3,35%
24
Carbolitium
04 2,23%
Sem dados
Clomipramina
01 0,55%
Aposentadoria
Clonazepan
01 0,55%
Sim
Clorpromazina
08 4,46%
Sem dados
Clozapina
02 1,11%
Atend. Terapêuticos
Depakene
02 1,11%
Psicoterapia indiv.
Diazepan
25 13,96%
T.O. individual
Fenergan
04 2,23%
T.O. em grupo
Fenobarbital
03 1,67%
Já recebeu psicot.
Fenitoína
02 1,11%
Já T.O.
Fluoxetina
14 7,82%
Já participou oficina
Gardenal
01 0,55%
Oficina
Haldol
19 10,61%
Sim
Haloperidol
08 4,46%
Não
Hidental
01 0,55%
Tipos (126 no Total)
Imipramina
04 2,23%
Bijuteria
Melleril
03 1,67%
Biscuit
Neozine
07 3,91%
Bordado
Pamergan
01 0,55%
Cestaria
Prometazina
11 6,14%
Coral
Escolaridade
Risperidona
11 6,14%
Dança
Fund. incompleto
03
4,5%
Rivotril
06 3,35%
Expressão corporal
Fund. completo
07
10,6%
Sertralina
01 0,55%
Improvisação cênica
Médio incompleto
08
12,1%
Stelazina
01 0,55%
Jornal
Médio completo
10
15,1%
Tegretol
03 1,67%
Literatura
Superior incompleto
--Tetnoid
01 0,55%
Mosaico
Superior completo
01
1,5%
Tofranil
01 0,55%
Pintura
Sem dados
37
56%
Tryptanol
01 0,55%
Tai-chi
Umbanil
01 0,55%
Acomp. Psiq.
Não
Profissão
Valproato
01 0,55%
Sim
Ajudante geral
1
1,5%
Zyprexa
01 0,55%
Último encaminham.
Auxiliar de prod.
1
1,5%
Psiquiatra
Balconista
2
3,0%
Sem dados
09 5,02%
Só Medicação
Funcionário Público
1
1,5%
Oficina
Guarda
1
1,5%
(TOTAL)
(179) (100%)
T.O.
Jardineiro
1
1,5%
Enfermagem
Manicure
1
1,5%
Média medicação/pac.
2,71
-Neurologista
Tabela 4: Tabulação dos dados obtidos com a análise dos prontuários do CAPS – São Carlos.
2
-3
1
--60
3,0%
-4,5%
1,5%
--90,9%
Qtde. Porcent
01
1,5%
20 30,3%
16 24,2%
16 24,2%
04
6,0%
09 13,6%
12
02
01
03
03
06
01
54
1,33
18,20%
12,50%
6,25%
18,75%
18,75%
37,50%
6,25%
81,80%
--
05
08
02
01
02
02
01
01
01
01
01
41
7,6%
12,1%
3,0%
1,5%
3,0%
3,0%
1,5%
1,5%
1,5%
1,5%
1,5%
62,1%
12
54
18,2%
81,8%
02
01
14
03
03
04
3,0%
1,5%
21,2%
4,5%
4,5%
6,0%
47
19
71,2%
28,8%
01
01
04
05
08
06
25
15
11
24
01
24
01
-66
0,8%
0,8%
3,2%
4,0%
6,3%
4,8%
19,8%
11,9%
8,7%
19,0%
0,8%
19,0%
0,8%
-100%
34
02
12
05
12
01
51,5%
3,0%
18,2%
7,5%
18,2%
1,5%
37
HD
CID
Qtde
Alucinose orgánica
Transtorno orgânico de personalidade
Transt. mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool
Transt. mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool, atualmente
abstinente
Transt. mentais e de comportamento decorrentes do uso de solventes voláteis
Transt. mentais e de comportamento decorrentes do uso de múltiplas drogas e
de uso de outras substâncias psicoativas
Esquizofrenia paranóide
Esquizofrenia catatônica
Esquizofrenia indiferenciada
Esquizofrenia residual
Esquizofrenia simples
Transtorno esquizotípico
Transtorno delirante
Transtorno psicótico polimórfico agudo sem sintomas de esquizofrenia
Transtorno psicótico esquizofreniforme agudo
Transtorno esquizoafetivo, tipo maníaco
Psicose não orgânica, não especificada
Transtorno bipolar, episódio atual hipomaníaco
Transtorno bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos
Transtorno bipolar, episódio atual depressivo
Transt. bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos
Transtorno bipolar, episódio atual misto
Episódio depressivo leve
Episódio depressivo moderado
Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos
Transtorno depressivo recorrente, não especificado
Ciclotimia
Agorafobia
TOC predominantemente atos compulsivos (rituais obsessivos)
Neurastenia
Transtorno de personalidade paranóica
Transtorno de personalidade emocionalmente instável
Retardo mental leve
Retardo mental moderado com comprometimento significativo de
comportamento requerendo atenção ou tratamento
Retardo mental grave
F 06.0
F 07.0
F 10.0
F 10.2
01
01
02
03
1,12%
1,12%
2,25%
3,37%
F 18.0
F 19.0
01
02
1,12%
2,25%
F 20.0
F 20.2
F 20.3
F 20.5
F 20.6
F 21.0
F 22.0
F 23.0
F 23.2
F 25.0
F 29.0
F 31.0
F 31.1
F 31.2
F 31.5
F 31.7
F 32.0
F 32.1
F 32.2
F 32.3
F 33.0
F 33.2
F 33.9
F 34.0
F 40.0
F 42.1
F 48.0
F 60.0
F 60.3
F 70.0
F 71.1
23
01
01
01
01
01
01
01
01
01
02
02
01
03
01
03
03
02
02
03
03
02
01
01
01
01
01
01
02
01
01
25,84%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
2,25%
2,25%
1,12%
3,37%
1,12%
3,37%
3,37%
2,25%
2,25%
3,37%
3,37%
2,25%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
1,12%
2,25%
1,12%
1,12%
F 72.0
01
1,12%
Epilepsia
G 40.0
02
2,25%
sem HD
--
07
7,86%
Porcent.
Tabela 5: Tabulação hipóteses diagnósticas obtidas com a análise dos prontuários do CAPS – São
Carlos.
38
Após agrupar os dados em tabelas, como demonstrado acima, os mesmos
foram analisados através de uma comparação entre os gráficos, item a item, para
ambos os serviços: Centro de Saúde II - Caconde e CAPS – São Carlos.
Com relação à data de admissão no serviço, pode-se notar que no Centro de
Saúde II – Caconde houve um pico entre os anos de 1981 e 1990 (49,82%) e no
CAPS – São Carlos a taxa de admissão foi alta logo no início (71,2%), decaindo
continuamente até os dias de hoje. Isso pode ser observado nas figuras 1 e 2,
Porcentagem
abaixo.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
71-80 81-90
912000
2001
2002
2003
Sem
dados
Data de admissão no serviço
Porcentagem
Figura 1: Data de admissão dos usuários no Centro de Saúde II - Caconde.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1º sem.
2002
2º sem
2002
1º sem.
2003
2º sem.
2003
Data de admissão no serviço
Figura 1: Data de admissão dos usuários no CAPS – São Carlos.
Sem
dados
39
Como era de se esperar, foi constatado que o Centro de Saúde II – Caconde
oferece exclusivamente um acompanhamento ambulatorial (100%), enquanto o
CAPS – São Carlos oferece acompanhamento intensivo (47%), semi-intensivo (30%)
e já proporcionou até algumas altas aos usuários (23%), como mostra as figuras 3 e
4, abaixo.
100
90
Porcentagem
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ambulatorial
outros
Acompanhamento
Porcentagem
Figura 3: Tipos de encaminhamentos recebidos pelos usuários do Centro de Saúde II - Caconde.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Intensivo
Semi-Intensivo
Recebeu alta
Acompanhamento
Figura 4: Tipos de encaminhamentos recebidos pelos usuários do CAPS – São Carlos.
40
A distribuição dos sexos entre a população usuária de ambos os serviços de
Saúde mental não apresentou-se muito discrepante. No Centro de Saúde II –
Caconde, a quantidade de usuários do sexo feminino (56,44%) foi um pouco maior
que os do sexo masculino (43,55%). Já no CAPS – São Carlos foi verificado o
contrário; o número de usuários do sexo feminino (41%) foi um pouco menor que o
Porcentagem
de usuários do sexo masculino (59%), como demonstrado nas figuras 5 e 6, abaixo.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Feminino
Masculino
Sexos
Porcentagem
Figura 5: Distribuição dos sexos dos usuários do Centro de Saúde II - Caconde.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Feminino
Masculino
Sexos
Figura 6: Distribuição dos sexos dos usuários do CAPS – São Carlos.
41
No Centro de Saúde II – Caconde, os usuários dos serviços de Saúde Mental
encontram-se predominantemente na faixa etária que vai dos 21 aos 60 anos
(77,35%), enquanto que no CAPS – São Carlos a faixa etária predominante dos
usuários é de 21 à 50 anos (85%). Isso pode ser observado nas figuras 7 e 8,
abaixo.
100
Porcentagem
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-10
11 -- 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71 ou
mais
Sem
dados
Faixa Etária
Figura 7: Distribuição da faixa etária dos usuários do Centro de Saúde II - Caconde.
100
Porcentagem
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-10
11 -- 20
21-30
31-40
41-50
51-60
Faixa etária
Figura 8: Distribuição da faixa etária dos usuários do CAPS – São Carlos.
61-70
71 ou
mais
Sem
dados
42
Observa-se que enquanto os usuários dos serviços de Saúde Mental do
Centro de Saúde II – Caconde residem tanto na zona urbana (61,99%) quanto na
zona rural (25,43%), os usuários do CAPS residem exclusivamente na zona urbana
(94,00%), sem contar, é claro, com os prontuários nos quais esse dado não
constava, fato que teve maior incidência no Centro de Saúde II – Caconde (13,58%)
Pocentagem
que no CAPS – São Carlos (6,00%), como mostram as figuras 9 e 10, abaixo.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
zona urbana
zona rural
sem dados
Endereço atual
Porcentagem
Figura 9: Endereço atual dos usuários do Centro de Saúde II – Caconde.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
zona urbana
zona rural
Endereço atual
Figura 10: Endereço atual dos usuários do CAPS – São Carlos.
sem dados
43
Devido à falta de informações nos prontuários dos usuários de ambos os
serviços, os dados obtidos no que diz respeito ao nível de escolaridade não foram
muito significativos, uma vez que tanto no Centro de saúde II – Caconde quanto no
CAPS – São Carlos a maior parte dos prontuários não tinham esse tipo de
informação (92,33% e 56,00%, respectivamente), como pode ser observado nas
Sem dados
Superior
completo
Superior
incompleto
Médio
completo
Médio
incompleto
Fund.
Completo
Fund.
Incompleto
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Não Alfab.
Pocentagem
figuras 11 e 12, abaixo.
Nível de Escolaridade
Nível de Escolaridade
Figura 12: Nível de escolaridade dos usuários do CAPS – São Carlos.
Sem dados
Superior
completo
Superior
incompleto
Médio
completo
Médio
incompleto
Fund.
completo
Fund.
incompleto
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Não Alfab.
Porcentagem
Figura 11: Nível de escolaridade dos usuários do Centro de Saúde II - Caconde.
44
Como pode ser observado nas figuras 13 e 14, abaixo, os usuários do CAPS
– São Carlos possuem profissões mais diversificadas que as dos usuários dos
serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II – Caconde, mas ambos os serviços
possuem muito pouca informação desse tipo nos prontuários, uma vez que a maioria
tanto do Centro de Saúde II – Caconde quanto do CAPS – São Carlos não possuem
da
do
s
Se
m
M
C
os
tu
re
ira
an
ic
ur
e
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
La
vr
ad
or
Porcentagem
esse tipo de dado (94,42% e 78,00%, respectivamente).
Profissões
Profissões
Figura 14: Profissões dos usuários CAPS – São Carlos.
da
do
s
Se
m
Pe
dr
ei
ro
G
u
Ja ard
rd a
in
M eiro
an
ic
ur
e
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Aj
u
Au dan
xi te
lia g
r d era
e
l
Ba pro
lc d.
on
is
ta
Porcentagem
Figura 13: Profissões dos usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II – Caconde.
45
Os antecedentes familiares também não indicam dados muito significativos
pelo mesmo motivo do nível de escolaridade; a falta de informação nos prontuários
tanto dos usuários do Centro de Saúde II – Caconde quanto dos usuários do CAPS
– São Carlos foi muito grande (98,6-% e 90,90%, respectivamente), como
demonstrado nas figuras 15 e 16, abaixo.
100
90
Porcentagem
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pai
Mãe
Irmão(ã)
Avô/avó
Tio/tia
Primo/prima Sem dados
Antecedentes familiares
im
o/
pr
im
a
Se
m
da
do
s
Pr
Ti
o/
tia
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pa
i
Porcentagem
Figura 15: Antecedentes familiares dos usuários Centro de Saúde II – Caconde, com problemas
psiquiátricos.
Antecedentes Familiares
Figura 16: Antecedentes familiares dos usuários do CAPS – São Carlos, com problemas psiquiátricos.
46
Como pode ser observado nas figuras 17 e 18, abaixo, o Centro de Saúde II –
Caconde possui maior número de usuários diagnosticados nas categorias F20-F29
(22,33%) e F40-F48 (35,21%), enquanto o CAPS - São Carlos possui maior número
de usuários diagnosticados nas categorias F20-F29 (38,20%) e F30-F39 (30,33%).
O Centro de Saúde não possui nenhum usuário diagnosticado nas categorias F80F89, enquanto o CAPS – São Carlos não possui nenhum usuários diagnosticado nas
categorias F50-F59, F80-F89, F90-F98, F99, nem hipótese diagnóstica sem
classificação segundo a CID-10, diferente dos dados obtidos no Centro de Saúde II
– Caconde que apresentam hipóteses diagnósticas sem classificação segundo a
Porcentagem
CID-10 (4,63%).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F00F09
F10F19
F20F29
F30F39
F40F48
F50F59
F60F69
F70F79
F80F89
F90F98
F99 Outros Sem Sem
class. HD
Hipóteses Diagnósticas
Figura 17: Hipóteses Diagnósticas dos usuários dos serviços de Saúde Mental do centro de Saúde II
– Caconde.
Pocentagem
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F00F09
F10F19
F20F29
F30F39
F40F48
F50F59
F60F69
F70F79
F80F89
Hipóteses Diagnósticas
Figura 18: Hipóteses Diagnósticas dos usuários CAPS – São Carlos.
F90F98
F99 Outros Sem Sem
class. HD
47
Os tipos de medicamentos encontrados nos prontuários dos usuários dos
serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II – Caconde e do CAPS – São
Carlos foram organizados previamente segundo a Tabela 1 (pp. 31) e logo depois
agrupados segundo sua classificação, como está demonstrado na tabela 6, abaixo.
MEDICAÇÃO – Centro de Saúde II
MEDICAÇÃO (485)
qtde
porc.
ANTIPSICÓTICOS
clorpromazina
haloperidol
tioridazina
levomeprazina
risperidona
TOTAL
34
88
01
35
02
160
7,01%
18,14%
0,20%
7,21%
0,41%
32,99%
ANTIDEPRESSIVOS
amitriptilina
clomipramina
fluoxetina
imipramina
nortriptilina
TOTAL
53
25
24
25
01
128
10,92%
5,15%
4,94%
5,15%
0,20%
26,39%
ANSIOLÍTICOS
bromazepan
calman
diazepan
clobazam
lorazepan
clordiazepóxido
clonazepan
TOTAL
01
01
34
01
01
04
06
48
0,20%
0,20%
7,01%
0,20%
0,20%
0,82%
1,23%
9,96%
ESTAB. DO HUMOR
litio
valproato
carbamazepina
TOTAL
03
01
17
21
0,61%
0,20%
3,50%
4,32%
OUTROS
biperideno
Complexo B
digoxina
prometazina
fenobarbital
fenitoína
propanolol
ranitidina
TOTAL
36
07
01
32
07
02
04
01
90
7,42%
1,44%
0,20%
6,60%
1,44%
0,41%
0,82%
0,20%
18,55%
Diozenato, Fenicure, Fenilav
03
0,61%
SEM DADOS
35
7,21%
MEDICAÇÃO – CAPS
MEDICAÇÃO (179)
qtde
ANTIPSICÓTICOS
clorpromazina
haloperidol
tioridazina
levomeprazina
risperidona
clozapina
trifluoperazina
olanzaprina
TOTAL
11
27
03
07
11
02
01
01
63
6,14%
15,08%
1,67%
3,91%
6,14%
1,11%
0,55%
0,55%
35,19%
ANTIDEPRESSIVOS
amitriptilina
clomipramina
fluoxetina
imipramina
sertralina
TOTAL
05
01
14
05
01
26
2,79%
0,55%
7,82%
2,79%
0,55%
14,52%
ANSIOLÍTICOS
alprazolan
diazepan
clonazepan
clobazam
TOTAL
01
25
07
01
34
0,55%
13,96%
3,91%
0,55%
18,99%
ESTAB. DO HUMOR
carbamazepina
litio
valproato
TOTAL
09
04
03
16
5,02%
2,23%
1,67%
8,93%
OUTROS
biperideno
prometazina
fenobarbital
fenitoína
levotiroxina
TOTAL
07
16
04
03
01
31
3,91%
8,93%
2,23%
1,67%
0,55%
17,31%
09
5,02%
porc.
-
SEM DADOS
Tabela 6: Classificação dos princípios ativos dos medicamentos encontrados nos prontuários dos
usuários do Centro de Saúde II – Caconde e do CAPS - São Carlos.
48
A partir dessa classificação é possível notar que os usuários dos serviços de
Saúde Mental do Centro de Saúde II – Caconde utilizam mais antipsicóticos
(32,99%), seguido de antidepressivos (26,39%), outros medicamentos (18,55%),
ansiolíticos (9,96%) e estabilizadores do humor (4,32%). Já no CAPS – São Carlos
faz-se mais uso de antipsicóticos (35,19%), seguido de ansiolíticos (18,99%), outros
medicamentos (17,31%), antidepressivos (14,52%) e estabilizadores do humor
da
do
s
m
Se
Se
m
cl
as
s.
ut
ro
s
O
Hu
do
es
ad
or
Es
ta
bi
liz
An
m
or
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
tid
ep
re
ss
iv
os
Porcentagem
(8,93%), como pode ser observado nas figuras 19 e 20, abaixo.
Tipo de Medicação
Tipo de Medicação
Figura 20: Medicações prescritas aos usuários do CAPS – São Carlos.
da
do
s
m
Se
Se
m
cl
as
s.
ut
ro
s
O
H
do
es
ad
or
Es
ta
bi
liz
An
um
or
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
tid
ep
re
ss
iv
os
Porcentagem
Figura 19: Medicações prescritas aos usuários dos serviços de Saúde mental do Centro de Saúde II –
Caconde.
49
Além das hipóteses diagnósticas que dizem respeito à Saúde Mental dos
usuários, também foram coletados dados sobre doenças associadas. Como pode
ser observado nas figuras 21 e 22, abaixo, os usuários do Centro de Saúde II –
Caconde também sofrem muito de hipertensão arterial (12,54%) e gastrite/úlcera
(13,58%), enquanto os usuários do CAPS – São Carlos também sofrem muito de
hipertensão arterial (37,50%) e gastrite (18,75%), mas também sofrem de doenças
Tu
um ber
a/ cul
Se os
e
m
da
do
s
bi
r
O intit
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os
An e
in
e
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a
/S
in
us
it
Bu e
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Ca ci
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io
pa
ti a
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
/A
r tr
Porcentagem
do aparelho respiratório como bronquite, rinite e sinusite (18,75%).
Outras doenças associadas
s
da
do
ni
te
di
se
m
Te
n
/S
in
u
te
a/
m
en
hu
N
Br
on
q
./R
in
i
G
as
tr i
te
ia
m
An
e
Al
er
si
te
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
gi
a
Porcentagem
Figura 21: Outras doenças associadas às doenças mentais dos usuários do Centro de Saúde II Caconde.
Outras doenças associadas
Figura 22: Outras doenças associadas às doenças mentais dos usuários do CAPS – São Carlos.
50
Com relação ao número de internações psiquiátricas, há muito mais registro
de internação de usuários do CAPS – São Carlos, tanto em número de vezes por
paciente, pois há caso de paciente que chegou a ser internado 24 vezes, quanto
com relação ao total de usuários uma vez que 37,70% dos usuários já foram
internados pelo menos 1 vez. Enquanto que no Centro de Saúde II – Caconde os
dados encontrados nos prontuários apontam que o número de internações não é tão
grande nem em número de vezes por paciente, pois chegou a 12 vezes, nem para o
número total de usuários, uma vez que 19,51% dos usuários já foram internados
pelo menos 1 vez, sendo que dessas, 3,48% foram realizadas em 2003 (no período
de janeiro à julho).
100
Porcentagem
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
09 ou
mais
Total
Sem
dados
Em
2003
Internações Psiquiátricas
Figura 23: Internações Psiquiátricas dos usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde
II - Caconde.
100
Porcentagem
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Várias
1
2
3
4
5
6
8
13
Internações Psiquiátricas
Figura 24: Internações Psiquiátricas dos usuários do CAPS – São Carlos.
15
24
Total
Sem
dados
51
Também pôde ser verificado que a maioria dos usuários de ambos os
serviços não recebem aposentadoria, ou pelo menos não há registro nos
prontuários, sendo que os registros encontrados foram em quantidades muito
pequenas tanto para o Centro de Saúde II – Caconde (5,92%) quanto para o CAPS
– São Carlos (18,2%), sendo maior neste que naquele. As figuras 25 e 26, abaixo,
Pocentagem
ilustram essa situação.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sim
Sem dados
Recebe Aposentadoria
Porcentagem
Figura 25: Usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II - Caconde que recebem
aposentadoria ou não.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sim
Sem dados
Recebe Aposentadoria
Figura 26: Usuários do CAPS – São Carlos que recebem aposentadoria ou não.
52
No que diz respeito aos atendimentos terapêuticos recebidos pode-se
observar que os usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II –
Caconde só dispõem do serviço de psicoterapia individual, 1 vez por semana,
podendo ser divididos em quem está recebendo psicoterapia, independente de já ter
recebido antes ou não (14,63%) e quem já recebeu por algum período (8,36%). Os
prontuários que não apresentavam qualquer dado dessa espécie (77,01%) foram
considerados como se os usuários não recebessem nenhum tipo de atendimento
terapêutico.
Já o CAPS – São Carlos oferece para seus usuários não só o serviço de
psicoterapia individual, como também terapia ocupacional individual, terapia
ocupacional em grupo e oficinas. Pode ser observado que o atendimento de maior
coro é o de terapia ocupacional em grupo (21,20%), seguido de psicoterapia
individual (3,00%) e depois por terapia ocupacional em grupo (1,50%). Ainda podese agrupar os usuários em grupos de quem no momento não está recebendo
nenhum tipo de atendimento, mas algum dia já recebeu por algum período na
instituição psicoterapia (4,50%), terapia ocupacional (4,50%) ou já participou de
alguma oficina terapêutica (6,00%).
Porcentagem
Essa situação pode ser melhor observada nas figuras 27 e 28, abaixo.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recebe psicoterapia
Já recebeu
psicoterapia
Sem dados
Atendimentos Terapêuticos
Porcentagem
Figura 27: Usuários dos serviços de Saúde Mental que recebem atendimento terapêutico no Centro de Saúde II - Caconde.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Psicoterapia
indiv.
T.O.
individual
T.O. em
grupo
Já recebeu
psicot.
Atendimentos Terapêuticos
Figura 28: Usuários que recebem atendimento terapêutico no CAPS – São Carlos.
Já T.O.
Já participou
oficina
53
No que diz respeito à participação em oficinas foi constatado no Centro de
Saúde II – Caconde que nenhum usuário recebe esse tipo de terapia, enquanto que
no CAPS – São Carlos a maioria dos usuários participam de algum tipo de oficina
Porcentagem
terapêutica (71,20%), como pode ser notado nas figuras 29 e 30, abaixo.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
sim
não
Participação em Oficinas
Porcentagem
Figura 29: Usuários do Centro de Saúde II - Caconde que participam de Oficinas Terapêuticas.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sim
Não
Participação em Oficinas
Figura 30: Usuários do CAPS – São Carlos que participam de Oficinas Terapêuticas.
54
Com relação aos tipos de oficinas oferecidas aos usuários dos CAPS – São
Carlos, segundo a figura 31 abaixo, estas são muito variadas, mas a mais
freqüentada é a oficina de Expressão Corporal (19,80%), seguida pela de Pintura e
Literatura (19,00% cada), Improvisação Cênica (11,90%), Jornal (8,70%), Coral
(6,30%), Dança (4,80%), Cestaria (4,00%), Bordado (3,20%), Bijuteria, Biscuit,
Mosaico e Tai-chi (0,80% cada).
100
Porcentagem
90
80
70
60
50
40
30
20
10
hi
Ta
i- c
Pi
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ur
a
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os
a
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ta
ria
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sc
u
Bi
ju
te
r ia
0
Tipos de Oficinas
Figura 31: Tipos de Oficinas das quais participam os usuários do CAPS – São Carlos.
Por último, foram coletados dados que dissessem respeito ao último
encaminhamento recebido nas instituições. Os dados obtidos demonstram que em
ambos os serviços a maior parte dos usuários consultaram o psiquiatra, sendo que
no Centro e Saúde II – Caconde à consulta com médico psiquiatra (31,35%) seguese de fornecimento de medicação (31,70%), consulta com o clínico geral (18,11%),
terapia com o psicólogo (8,01%), atendimento pelo pessoal da enfermagem (3,48%),
consulta com médico ginecologista (3,11%), consulta com médico cardiologista
(1,39%), consulta com médico otorrinolaringologista (1,39%), consulta com médico
ortopedista (1,04%) e por último, consulta com médico neurologista.
Já no CAPS – São Carlos, pôde ser observada que a variação dos
encaminhamentos foi menor, sendo eles consulta com médico psiquiatra (51,50%),
atendimento pelo pessoal da enfermagem e participação de oficinas terapêuticas
55
(18,20% cada), atendimento de terapeuta ocupacional (7,50%), fornecimento de
medicação (3,00%) e por último, consulta com médico neurologista.
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fer
ma
ge
m
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o
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og
ist
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Gi
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co
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100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ps
iqu
iat
ra
Porcentagem
Esses dados estão ilustrados nas figuras 32 e 33, abaixo.
Último encaminhamento recebido
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100
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70
60
50
40
30
20
10
0
Ps
iq
ui
at
ra
Porcentagem
Figura 32: Último encaminhamento recebido pelos usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro
de Saúde II – São Carlos.
Último encaminhamento recebido
Figura 33: Último encaminhamento recebido pelos usuários do CAPS –São Carlos.
56
Os itens da Base para análise dos prontuários que diziam respeito à local de
nascimento (cidade, estado e país) e queixa de entrada não puderam ser analisados
uma vez que os prontuários dos usuários do CAPS – São Carlos não dispunham
desses dados e os prontuários dos usuários dos serviços de Saúde Mental do
Centro de Saúde II - Caconde dispunham o local de nascimento em pouca
quantidade (20,55%, sendo 13,94% nascidos em Caconde; 1,39% em outras
cidades do estado de São Paulo; 4,18% em cidades do estado de Minas Gerais e
1,04 em cidades do estado do Paraná) e os dados referentes à queixa de entrada
eram os mais diversos possíveis, uma vez que a instituição oferece uma gama muito
variada de atendimento à população, sendo inviável a classificação dos mesmos.
57
VI. DISCUSSÃO
A maior disponibilidade de recursos, não só no que diz respeito ao interesse
pela pesquisa, disponibilização dos prontuários, mas também de uma sala para
consulta dos mesmos, oferecida pelo Centro de Saúde II – Caconde, facilitou o
desenvolvimento do estudo, em detrimento do CAPS – São Carlos, no qual o
aparente desinteresse pela pesquisa em si, considerando o estudo somente como
uma fonte de dados levantados por uma pessoa que substituiria o trabalho que
poderia ser realizado por qualquer funcionário interno, a indiferença de alguns
funcionários da instituição, a dificuldade na retirada dos prontuários e a não
disponibilização de uma sala ou de algum lugar onde a pesquisadora tivesse
melhores condições para a coleta dos dados dificultou e atrasou o desenvolvimento
do presente estudo.
No que diz respeito aos resultados obtidos, o que pôde ser observado
inicialmente foi a enorme diferença entre a quantidade de prontuários analisados no
Centro de Saúde II – Caconde (287) e os do CAPS – São Carlos (66), ou seja, a
quantidade de usuários de cada instituição, fato esse já esperado devido ao tipo de
atendimento oferecido por cada uma delas.
Com relação à data de admissão, foi constatado que no Centro de Saúde II –
Caconde houve um pico entre os anos de 1981 e 1990, podendo ser explicado pelo
fato do atendimento público à saúde ter deixado de ser oferecido apenas às
crianças, passando à população em geral, mesmo que exclusivamente ambulatorial.
No CAPS – São Carlos, a maior taxa de admissão encontra-se no 1º semestre do
ano de 2002, época esta em que a instituição foi inaugurada (março/2003). Isso
demonstra que a rotatividade de usuários não tem sido muito alta (23% dos usuários
deste serviço receberam alta), ou seja, eles têm permanecido durante um período
longo de tempo na instituição, ainda mais se considerarmos que a maioria dos
usuários são acompanhados de maneira intensiva (47%) e não semi intensiva (30%).
A distribuição dos sexos dos usuários foi homogênea, não havendo muita
discrepância, a não ser no fato de que enquanto no Centro de Saúde II – Caconde a
maioria é feminino (56,44%), no CAPS a maioria é masculino (59%). O mesmo
aconteceu com relação à faixa etária dos usuários, uma vez que no Centro de Saúde
II – Caconde a maioria se encontrava entre 21 e 60 anos (77,35%) e no CAPS entre
21 e 50 anos (85%).
58
No que diz respeito ao local onde os usuários residem, observou-se que nos
serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II – Caconde os usuários residiam
tanto na zona urbana quanto na zona rural, enquanto que os do CAPS residiam
somente na zona urbana. Provavelmente, entre esses últimos, existam indivíduos
oriundos da zona rural, que se mudaram para cidade devido às condições adversas
do trabalho no campo. Mas, infelizmente, tal hipótese não poderá ser comprovada,
pois, em ambos os serviços, os dados referentes ao local de nascimento, ou em
caso de mudança, da proveniência do usuário, bem como em relação à
escolaridade, antecedentes familiares e queixa de entrada são precários, o que
impossibilita a realização de um levantamento confiável.
Com relação às hipóteses diagnósticas, estas foram as mais diversas
possíveis e até um pouco surpreendentes, na medida em que muitos dos prontuários
continham mais de uma indicação de hipótese diagnóstica, sendo que estas podiam
mudar a cada consulta. Pôde ser observado que entre os usuários do Centro de
Saúde II - Caconde constavam em seus prontuários, em média 1,69 hipóteses
diagnósticas por usuário, sendo observados diagnósticos que não constam da CID10. A maioria dos casos se enquadra entre F40 e F48 (35,21%) e entre F20 e F29
(22,33%). Já no CAPS – São Carlos foram encontrados prontuários com uma média
de 2,71 hipóteses diagnósticas por usuário, sendo que a maioria dos casos se
encontra entre F20 e F29 (38,20%) e entre F30 e F39 (30,33%). Isso indica que o
Centro de Saúde II – Caconde atende mais casos de transtornos neuróticos
relacionados ao estresse e somatoformes, além de casos de esquizofrenia,
transtorno esquizotípico e delirante, enquanto o CAPS – São Carlos atende mais
casos de esquizofrenia, transtorno esquizotípico e delirante e também casos de
transtornos do humor (afetivos), fato este que influencia diretamente a prescrição da
medicação.
O Centro de Saúde não possui nenhum usuário diagnosticado entre as
categorias F80-F89, enquanto o CAPS – São Carlos não possui nenhum usuário
diagnosticado entre as categorias F50-F59, F80-F89, F90-F98, F99, nem hipótese
diagnóstica que não obedeça aos critérios da classificatórios da CID-10.
A diferença entre o número médio de hipóteses diagnósticas por usuário pode
indicar tanto uma falta de precisão no levantamento dessas hipóteses diagnósticas
quanto a real existência de mais de um tipo de doença.
Observou-se que os usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro de
Saúde II – Caconde utilizam, em maior porcentagem, antipsicóticos (32,99%),
59
seguido de antidepressivos (26,39%), outros medicamentos (18,55%), ansiolíticos
(9,96%) e estabilizadores do humor (4,32%). No CAPS – São Carlos a maior
porcentagem de medicamentos utilizados também recai sobre os antipsicóticos
(35,19%), seguidos pelos ansiolíticos (18,99%), outros medicamentos (17,31%),
antidepressivos (14,52%) e, por último, estabilizadores do humor (8,93%).
Sabe-se que os antipsicóticos são a primeira escolha no tratamento da
esquizofrenia e outras psicoses, que os antidepressivos são medicamentos cuja
função primordial é o tratamento da depressão (também utilizados para tratar
transtorno bipolar, traumas do sistema nervoso central, demências, transtorno de
ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares,
síndromes de dor crônica, enurese e encoprese), que os ansiolíticos são indicados
no tratamento da ansiedade, e que os estabilizadores do humor são utilizados na
prevenção e tratamento dos transtornos do humor e esquizoafetivos.
O fato dos usuários do Centro de Saúde II – Caconde receberem mais
prescrições de medicamentos classificados como antipsicóticos e antidepressivos
encontra-se
intimamente
relacionado
ao
índice
de
hipóteses
diagnósticas
levantadas, uma vez que os antipsicóticos tratam a esquizofrenia e outras psicoses,
enquanto os antidepressivos são medicamentos cuja função primordial é o
tratamento da depressão, sendo também indicados para o tratamento de TOC
(Transtorno Obsessivo Compulsivo), um tipo de transtorno neurótico, enquanto que
para os transtornos fóbico-ansiosos o mais indicado são os ansiolíticos. No CAPS –
São Carlos também se faz mais prescrição de antipsicóticos, mesmo porque o maior
índice de hipóteses diagnósticas é de esquizofrenia, seguido de transtornos do
humor.
Foi encontrada uma média de 1,68 medicamentos utilizados por usuário no
Centro de Saúde II – Caconde, enquanto que no CAPS – São Carlos essa média foi
de 2,71 medicamentos por usuário, o que pode ser um indício de que mesmo
oferecendo somente um serviço ambulatorial, o Centro de Saúde II – Caconde se
preocupa com uma possível superdosagem medicamentosa proporcionada aos seus
usuários além de provavelmente conseguir uma maior controle dos sintomas destes
com uma menor quantidade de drogas, algo controverso se pensarmos que essa
deveria ser uma das maiores preocupações do CAPS – São Carlos, e nem tanto da
outra instituição.
Além das hipóteses diagnósticas que dizem respeito à Saúde Mental dos
usuários, também foram coletados dados sobre doenças associadas, podendo ser
60
observado que tanto os usuários do Centro de Saúde II – Caconde, quanto os do
CAPS
–
São
Carlos
sofrem
de
hipertensão
arterial
(12,54%;
37,50%
respectivamente) e gastrite/úlcera (13,58%; 18,75% respectivamente), mas os
usuários do CAPS – São Carlos também sofrem de doenças do aparelho respiratório
como bronquite, rinite e sinusite (18,75%). Não há registro de outras doenças
concomitantes à doença mental em 58,18% dos prontuários dos usuários dos
Serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II – Caconde, e em 81,80% dos
prontuários dos usuários do CAPS – São Carlos, fato este que deve ser ressaltado.
E, relação ao número de internações psiquiátricas, há muito mais registro de
internação de usuários do CAPS – São Carlos, tanto em número de vezes por
paciente, pois há caso de paciente que chegou a ser internado 24 vezes, quanto
com relação ao total de usuários, uma vez que 37,70% dos usuários já foram
internados pelo menos 1 vez; enquanto que no Centro de Saúde II – Caconde os
dados encontrados nos prontuários apontam que o número de internações não é tão
grande, nem em número de vezes por paciente (o máximo de internações por
paciente chegou a 12), nem para o número total de usuários, uma vez que 19,51%
dos usuários já foram internados pelo menos 1 vez, sendo que dessas internações
psiquiátricas, 3,48% foram realizadas em 2003 (no período de janeiro à julho).
Para o CAPS – São Carlos não foi possível fazer um levantamento das
internações ocorridas em 2003 devido à falta de dados, já que nessa instituição não
foram encontradas, nos prontuários, as guias de contra-referência, documento este
enviado pelo Hospital Psiquiátrico indicando data de internação, data de saída,
sintomas apresentados, hipóteses diagnóstica, medicamentos utilizados para o
tratamento e indicações de como esse tratamento deve ser continuado.
No Centro de Saúde II – Caconde todas as guias de contra-referência se
encontravam junto aos prontuários, facilitando o trabalho de coleta de dados.
Uma justificativa para o alto índice de internações pode estar relacionada às
hipóteses diagnósticas dos usuários de ambos os serviços, uma vez que indivíduos
esquizofrênicos e com transtornos de humor podem apresentar mais crises de
instabilidade psíquica e emocional do que os neuróticos. Mas, mesmo assim, os
dados referentes às internações ocorridas entre os usuários do CAPS – São Carlos,
que possuem mais diagnósticos de esquizofrenia e de transtornos de humor, foram
considerados muito altos se comparados com os dados referentes às internações
ocorridas entre os usuários do Centro de Saúde II – Caconde, que apresentam mais
casos de transtornos neuróticos e esquizofrenia.
61
Não só o alto índice de internações, assim como uma maior média de
medicação por usuário, dados estes encontrados nos prontuários dos usuários do
CAPS – São Carlos, constituem fatos bem estranhos se considerarmos que os
principais objetivos de uma instituição como o CAPS – São Carlos são a orientação
de usuários, acompanhantes e familiares, visando, basicamente o resgate da
cidadania e a reabilitação psicossocial; diminuição do uso prolongado e contínuo de
medicamentos com [sem?] acompanhamento adequado; criação de recursos para
serviços alternativos à hospitalização, além de uma reorganização dos serviços de
Saúde Mental promovendo mudanças que realmente levem à reabilitação do
usuário, é estranho ter dados que mostrem que o que vêm acontecendo nos remete
a uma realidade bem diferente da inicialmente proposta para a criação do CAPS São Carlos.
Também pôde ser verificado que a maioria dos usuários de ambos os serviços
não recebem aposentadoria, ou pelo menos não há registro nos prontuários, sendo
que os registros encontrados representam uma parcela mínima de usuários, tanto do
Centro de Saúde II – Caconde (5,92%) quanto do CAPS – São Carlos (18,2%). Esse
é um dado importante, uma vez que a maioria dos usuários apresenta condições
precárias de vida, não só econômica, como também social, demonstrando a pouca
ou não interferência das instituições na tomada de providências que mudem esse
quadro e apontando ainda mais a necessidade urgente de inserção/reinserção
desses usuários na comunidade, principalmente no que diz respeito ao CAPS – São
Carlos, por ser um dos seus objetivos.
No que diz respeito aos atendimentos terapêuticos recebidos pode-se
observar que os usuários dos serviços de Saúde Mental do Centro de Saúde II –
Caconde só dispõem do serviço de psicoterapia individual, 1 vez por semana; sendo
que o CAPS – São Carlos oferece para seus usuários não só o serviço de
psicoterapia individual, como também o de terapia ocupacional individual, terapia
ocupacional em grupo e oficinas, ou seja, uma gama bem maior de possibilidades de
terapias alternativas à internação psiquiátrica. A freqüência de atendimentos
terapêuticos oferece um dado interessante se for observado que a porcentagem de
indivíduos que recebem atendimento psicológico no Centro de Saúde II – Caconde
(14,63%) é bem maior que no CAPS – São Carlos (3,00%), mesmo tendo este
condições mais favorecedores para propiciar tal serviço, pois possui um quadro de
estagiários de psicologia da UFSCar e um número menor de usuários.
62
Uma vez que o Centro de Saúde II – Caconde não oferece oficinas como
recurso terapêutico, só puderam ser anotados os dados referentes ao CAPS – São
Carlos, sendo observado que a maioria dos usuários participa de algum tipo de
oficina terapêutica (71,20%), e que as oficinas em que se registra maior freqüência
são as de Expressão Corporal (19,80%), seguida pela de Pintura, Literatura (19,00%
cada) e Improvisação Cênica (11,90%), oficinas estas ministradas por estagiários do
Curso de Psicologia da UFSCar. Esses dados demonstram como tem sido de
fundamental importância a participação ativa da Universidade no CAPS – São
Carlos, assim como a manutenção da parceria entre a UFSCar e a Secretaria
Municipal de Saúde, que poderá continuar trazendo benefícios não só para os
estudantes da Universidade, mas principalmente para o usuários da instituição, seus
familiares, funcionários, enfim, para a comunidade de uma maneira geral.
63
VII. CONCLUSÃO
O presente estudo revelou alguns dados cuja constatação era esperada,
tendo em vista a proposta dos serviços em questão, e outros dados que
surpreenderam.
Tendo em vista a estrutura e a proposta básica do Centro de Saúde II –
Caconde, este superou as expectativas em relação ao atendimento fornecido e aos
resultados obtidos, como, por exemplo, sua taxa média de medicamentos prescritos
por usuário, o número médio de internações e o número de atendimentos
psicológicos realizados.
Em relação ao CAPS – São Carlos, ao tomarmos como referência seus
objetivos,
concluímos
que
sua
prática
está
distante
de
refletir
uma
desinstitucionalização plena, pois ainda mantêm-se alta a taxa média de
medicamentos prescritos, o alto índice de internações e o baixo índice de
atendimentos psicológicos realizados.
Ambos os serviços foram deficitários no que diz respeito às informações
referentes à escolaridade, à profissão, à antecedência familiar e queixa de entrada
dos usuários dos serviços em questão, apontando para uma insuficiente
organização das informações, o que no caso do CAPS – São Carlos é mais crítico,
uma vez que o serviço é novo e tais dados são importantes para o levantamento e
estruturação das possíveis causas e tratamento mais eficaz da doença.
No decorrer do estudo, através também de observações e conversas
informais com os usuários, foi observada uma aparente desospitalização, mas não
uma desinstitucionalização dos mesmos. Isso levando em consideração o termo
instituição como o conjunto das normas, regras e atividades agrupadas em torno dos
valores e das funções sociais, e não no sentido de uma disposição hierárquica das
funções que se efetuam geralmente no interior de um edifício ou de um espaço
limitado, sendo isso considerado como organização; além de considerar que um
grupo que deixa de ser um processo para se estabelecer como uma organização,
também deixa de ser um grupo terapêutico para se transformar em um grupo antiterapêutico, no sentido de uma reação terapêutica negativa (Käes et al.,1991).
Essa desospitalização, mas não desinstitucionalização dos usuários pode ser
explicado por Käes et al. (1991), onde segundo ele a instituição apresenta,
psicanaliticamente, uma identificação como sendo aquela formação intermediária
que mantém juntos os membros das instituições e uma identificação de própria
64
instituição, onde o sujeito ganha e perde com esse processo e com o que se dá com
ele no conjunto que assim se forma.
De acordo com Käes et al. (1991), a existência de identidade de uma pessoa
ou de um grupo é determinada, na ordem cotidiana e manifesta, pela estrutura e
pela integração atingidas, em cada caso, pelo “eu individual” e pelo “eu grupal” (grau
de organização, amplitude e de integração do conjunto das manifestações de
verbalização, motricidade, ação, julgamento, raciocínio e pensamento). A identidade
grupal pode ser dada por um trabalho efetuado em comum, instaurando regras de
interação e de comportamento, como também através de uma identidade particular
ou identidade grupal sincrética, que se apóia sobre uma socialização na qual esses
limites não existem, uma vez que os indivíduos não têm identidade enquanto tal,
mas sim na sua filiação ao grupo.
Sendo assim, por um lado a instituição pode ser vista como uma celebração
pelo grupo que institui e desinstitui continuamente a função criadora do imaginário
social e da realização dos desejos individuais; mas por outro lado há a denúncia da
instituição instituída, alienante, que pereniza a rigidificação do movimento social, a
permanência dos poderes coercitivos e a hierarquia dos valores oponíveis à
satisfação do desejo, favorecendo o sofrimento humano através da força
esmagadora da própria natureza, da decrepitude do corpo e da insuficiência das
medidas destinadas a regular as relações entre os homens e entre os homens e a
sociedade no geral.
As organizações constituem parte da nossa personalidade, mas o que
também deve ser levado em consideração é a crença incorreta de que há uma
oposição do indivíduo ao grupo e da organização ao grupo, na medida em que é
pensado que indivíduos existem isoladamente e que se reúnem para formar grupos
e organizações. Isso é incorreto, uma vez que o ser humano, antes de ser uma
pessoa, é sempre um grupo, não no sentido de pertencer a um grupo, mas no
sentido em que sua personalidade é grupal.
Sendo assim, faz-se mister uma maior discussão e uma rápida solução para o
que diz Käes et al. (1991), onde
“(...) qualquer organização tem tendência a manter a mesma
estrutura do problema que ela tenta enfrentar e pelo qual foi
criada (...). A função iatrogênica e de confirmação das doenças
desempenhada pelos hospitais psiquiátricos (...) constitui um
65
aspecto sobre o qual se insiste muito hoje em dia; mas
esquecemos outros aspectos também importantes, que têm o
mesmo efeito burocrático iatrogênico e a mesma função latente:
a de manter a clivagem que controla a sociabilidade sincrética”
(Käes et al.,1991, pp. 68).
66
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BASAGLIA, F., La distruzione dell’ospedale psichiatrico. In: Basaglia, F. Scritti,
Einaudi, Totino, 1982.
CAPRA, F. O ponto de mutação. São Paulo: Ed. Cultrix, 1982.
COOPER,
J.
E.
Comportamento
(org.)
da
Classificação
CID-10:
uma
de
Transtornos
referência
rápida.
mentais
Trad.:
e
de
Gabriela
baldisseroto. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
DITTRICH, A. Psicologia, direitos humanos e sofrimento mental: ação,
renovação e libertação. Psicologia, Ciência e Profissão, v. 18 nº 1, pp. 46-55,
1998.
KÄES, R. et al. A instituição e as instituições: estudos psicanalíticos. Trad:
Joaquim Pereira neto. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1991
KINOSHITA, R.T. Contratualidade e reabilitação psicossocial. Em: Pitta, A. (org.)
Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 2001.
MARQUES, A.J. de S. Reabilitação psicossocial e a reforma psiquiátrica. Em:
Pitta, A. (org.) Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 2001.
PESSOTTI, I. A loucura e as épocas. Rio de Janeiro: Ed. 34,1994
PITTA, A. O que é reabilitação social no Brasil, hoje? Em: Pitta, A. (org.)
Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 2001-a.
________. Prefácio à 1ª edição. Em: Pitta, A. (org.) Reabilitação psicossocial no
Brasil. São Paulo: Hucitec, 2001-b.
REY, F. L. G. Pesquisa Qualitativa em Psicologia: caminhos e desafios. São
Paulo: Ed. Pioneira, 2002.
67
SANTOS, S.N.; ALMEIDA, P.F.; VENANCIO, A.T. & DELGADO, P.G. A autonomia
do sujeito psicótico no contexto da reforma psiquiátrica brasileira.
Psicologia, Ciência e Profissão, v. 20 nº 4, pp. 46-53, 2000.
SARACENO, B. Libertando Identidades. Rio de Janeiro: Ed Te Cora, 2001-a.
____________. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagem do
milênio. Em: Pitta, A. (org.) Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo:
Hucitec, 2001-b.
SIMANKE, Richard Theisen. Loucura e psicose: a abordagem psicanalítica.
Apostila de aula. São Carlos: UFSCar, 1997.
WICKERT, L.F. Loucura e direito a alteridade. Psicologia, Ciência e Profissão, v.
18 nº 1, pp. 38-45, 1998.
http://www.psicopatologia.hpg.ig.com.br/reforma.htm (site visitado em janeiro/2003)
http://www.comciencia.br (site visitado em janeiro/2003)
http://www.ifb.org.br/ (site visitado em janeiro/2003)
68
ANEXO 1
BASE PARA ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS
1. Serviço________________________________________________________
2. Prontuário no. __________________________________________________
3. Iniciais_________________________________________________________
4. Idade__________________________________________________________
5. Data de nascimento______________________________________________
6. Local de nascimento: cidade: ______________________________________
Estado: _________________________País___________________________
7. Endereço atual: Cidade_________________, Bairro_____________________
8. Escolaridade____________________________________________________
9. Profissão ______________________________________________________
10. Data de admissão no serviço: ______________________________________
11. Queixa de entrada:_______________________________________________
12. Descrição dos principais sintomas:___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Antecedentes familiares___________________________________________
_________________________________________________________________
14. Hipótese diagnóstica_____________________________________________
15. Medicação em uso_______________________________________________
16. Nº de internações psiquiátricas_____________________________________
Datas/Locais____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Outras doenças/medicação_______________________________________
18. Recebe benefício do INSS? (
) sim
(
) não
19. Atendimentos terapêuticos recebidos
( ) psicoterapia
(
) terapia ocupacional
(
) individual
19.1Modalidade
( ) grupo
19.2 Freqüência
( ) ambas
69
( ) uma vez/ semana
( ) duas vezes/ semana
( ) três vezes/semana
20. Acompanhamento psiquiátrico
(
) sim
(
) não
21. Participa de alguma atividade terapêutica expressiva em Oficinas ?
(
) sim
(
) não
21.1Qual (is)? _____________________________________________________
22. Último encaminhamento recebido ___________________________________
22.1 Data: ________________________________________________________
23. Evolução
clínica
do
usuário__________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
24. Outros
achados
não
contemplados
pelas
questões
acima
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Data da consulta ao Prontuário : _____________________________________
Nome da pesquisadora_____________________________________________
Assinatura_______________________________________________________
70
ANEXO 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS
DEPÁRTAMENTO DE PSICOLOGIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
São Carlos, ____ de _______________ de 2003.
Prezado Senhor (a)
Venho, pela presente, solicitar a autorização de V. Sa. para a realização das atividades da
Pesquisa “Estudo comparativo entre o encaminhamento em saúde mental oferecido pelo CAPS – São
Carlos/SP e pelo Centro de Saúde II – Caconde/SP.
O objetivo dessa pesquisa é caracterizar, por meio da consulta aos prontuários dos usuários,
o encaminhamento oferecido à população atendida, sempre considerando as possibilidades de
atendimento e as características próprias de cada serviço.
Este trabalho implicará em uma análise dos prontuários dos usuários de ambos os serviços
de acordo com um roteiro pré-estabelecido (em Anexo no Projeto).
A aluna que realizará a pesquisa, Marina Ceres Silva Pena, é graduanda do Curso de
Psicologia da Universidade Federal de São Carlos, o qual exige, para sua formação em Bacharel, o
desenvolvimento e conclusão desta pesquisa.
O presente trabalho só poderá ser realizado com o devido consentimento de V.Sa.,
responsável pela instituição. Salientamos que a atividade a ser desenvolvida não trará qualquer
prejuízo para a instituição nem para os usuários desta, e que seus nomes permanecerão em absoluto
anonimato.
O resultado da pesquisa será depositado, em forma de Monografia de Pesquisa, na
Coordenação do Curso de Psicologia, ficando, ainda, à disposição da UFSCar (por meio do Programa
de Extensão "Saúde Mental e Cidadania"), da Coordenação e Equipe do CAPS-São Carlos/SP e da
Secretaria Municipal de Saúde e do Centro de Saúde II, Caconde/SP, resguardando, em todas essas
instâncias, o anonimato dos usuários. Eventualmente, poderá ser divulgado por meio de Congressos,
reuniões científicas ou publicações da área, sempre garantindo o anonimato do usuário.
Contando com sua compreensão para o caso, solicito sua autorização por meio da assinatura
do presente termo, para que seja efetivado o planejamento das atividades acima referidas e que a
execução do projeto seja realizada na instituição, sem nenhum ônus à mesma, durante o primeiro e
segundo semestres de 2003.
Atenciosamente,
(Nome do responsável pela Instituição)
(cargo ocupado)
Profª. Georgina Faneco Maniakas
Orientadora / Pesquisadora responsável
End.: Rod. Washington Luís, km. 235
São Carlos-SP
Fone: (16) 260 8361
Marina Ceres Silva Pena
Pesquisadora
End: R. Episcopal, 2474, ap.12-A/ São Carlos-SP
Fone: (16) 272 5536
e-mail: [email protected]
71
ANEXO 3
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP
FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
1. Projeto de Pesquisa:
2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso)
3. Código:
4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4 )
5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso)
6. Código(s):
7. Fase: (Só área temática 3)
I ( ) II ( )
III ( ) IV ( )
8. Unitermos: ( 3 opções )
SUJEITOS DA PESQUISA
10. Grupos Especiais : <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( ) Relação de Dependência
(Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( )
Outros ( )
Não se aplica ( )
9. Número de sujeitos
No Centro :
Total:
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
11. Nome:
12. Identidade:
13.
19.Endereço (Rua, n.º ):
14. Nacionalidade:
15. Profissão:
20. CEP:
21. Cidade:
16. Maior Titulação:
17. Cargo
23. Fone:
24. Fax
18. Instituição a que pertence:
22. U.F.
25. Email:
Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os
materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as
responsabilidades pela condução científica do projeto acima.
Data: _______/_______/_______
______________________________________
Assinatura
INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO
26. Nome:
29. Endereço (Rua, nº):
27. Unidade/Órgão:
30. CEP:
31. Cidade:
32. U.F.
28. Participação Estrangeira: Sim ( )
Não ( x )
33. Fone:
34. Fax.:
35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( )
( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )
Termo de Compromisso (do responsável pela instituição): Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e
como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução
Nome:_______________________________________________________
Data: _______/_______/_______
___________________________________
PATROCINADOR
39. Endereço
36. Nome:
Cargo________________________
Assinatura
Não se aplica ( )
37. Responsável:
40. CEP:
41. Cidade:
38. Cargo/Função:
43. Fone:
44. Fax:
42. UF
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP
45. Data de Entrada:
46. Registro no CEP:
_____/_____/_____
47. Conclusão: Aprovado ( )
48. Não Aprovado (
)
Data: ____/_____/_____
Data: _____/_____/_____
49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para:
Data: _____/_____/____
Data: _____/_____/_____
Encaminho a CONEP:
53. Coordenador/Nome
50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para
Anexar o parecer consubstanciado
apreciação ( )
________________________________
52. Data: _____/_____/_____
Assinatura
COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP
54. Nº Expediente :
56.Data Recebimento :
57. Registro na CONEP:
55. Processo :
58. Observações:
72
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
1-) DESCRIÇÃO DA PESQUISA, CONTENDO:
a-) Descrição dos propósitos.
Buscando refletir sobre as práticas substitutivas em Saúde Mental, o presente
trabalho pretende realizar um estudo comparativo entre o encaminhamento oferecido
aos usuários que procuram os serviços de saúde mental em duas unidades de
saúde mental: o CAPS-São Carlos, inserido no contexto de reformulação da atenção
em Saúde Mental e pretendendo ser um serviço que de alguma forma venha a
inaugurar o “novo” em termos de atendimento ao doente mental, e o Centro de
Saúde II “Dr. Sebastião Ribeiro do Valle”, em Caconde-SP, que funciona em
esquema ambulatorial tradicional. Este estudo também pretende caracterizar, por
meio da consulta aos Prontuários, o tratamento oferecido à população atendida, o
tipo de demanda, assim como a questão da construção da autonomia dos sujeitos
psicóticos atendidos pelos serviços, sempre considerando as características próprias
de cada serviço. A indagação é pertinente, pois a discussão sobre a “autonomia” dos
sujeitos psicóticos põe em debate os tradicionais conceitos de alta e cura em
psiquiatria, além de, depois aproximadamente uma década de implantação dos
“novos serviços”, parece ser este um bom momento para refletir e avaliar as
possíveis transformações no campo da Atenção em Saúde Mental.
b-) Antecedentes científicos e dados que justifiquem a pesquisa.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), saúde seria um estado
completo de bem-estar físico, mental, social e não somente a ausência de doenças
ou enfermidades (Capra, 1982). Mas saúde é uma experiência subjetiva, algo que
pode ser conhecido intuitivamente, mas nunca descrito ou quantificado; saúde é uma
experiência de bem-estar resultante de um equilíbrio dinâmico que envolve os
aspectos físicos e psicológicos do organismo, assim como sua interação com o meio
ambiente natural e social.
Para Wickert (1998),
“a saúde só se dá quando o sujeito tem possibilidades de traçar o
seu próprio destino, conforme seu desejo, em direção ao seu bemestar físico, psíquico e social e que o caminho construído nem
sempre é condizente com a modelagem social (...)” 16
Saraceno (2001-a), entende que saúde mental seja o conjunto de ações de
promoção, manutenção e tratamento referentes à melhora, manutenção ou
restauração da saúde mental de uma população.
A subjetividade é um objeto de pesquisa psicológica, sendo esta um
“sistema complexo de significações e sentidos subjetivos produzidos
na vida cultural humana, se definindo ontologicamente como
diferente dos elementos sociais, biológicos, e de qualquer outro tipo,
relacionados entre si no complexo processo de seu desenvolvimento
individual e social (...) a subjetividade e a cultura são processos
16
Wickert, 1998. Loucura e direito a alteridade., pp. 38.
73
construtivos complexos que ocorrem de forma simultânea; a
subjetividade não é determinada pela cultura; a cultura depende da
subjetividade”.17
Segundo Pessotti (1994), na antiguidade grega o homem não se conhecia; as
distorções e aberrações da natureza humana eram entendidas vagamente e, na
ausência de qualquer psicologia, atribuídas à forças e entidades desconhecidas.
Acreditavam na intervenção direta e permanente dos e dos seus instrumentos na
vida dos homens, e pensavam na loucura como um estado de desrazão, de perda
do controle consciente sobre si mesmo, de insensatez, de perda do contato
ordenado com a realidade física ou social. Já a doutrina demonista que associa a
loucura à possessão diabólica e marca a concepção medieval da psicopatologia,
não é apenas um artifício religioso da época para repreender as heresias e impor a
ortodoxia teológica e moral, mas também uma forma de pensar, que tem suas raízes
na própria formação doutrinária do cristianismo; quase tosos os comportamentos
acabam sendo tidos como suspeitos e gradualmente atribuídos ao demônio. Obras
importantes foram publicadas como Malleus Maleficarum (Martelo das Bruxas)
escrito por Sprenger e Institor, e o Traité Médico-Philosophique sur l’aliénation
mentale, de Pinel.
De acordo com Pessotti (1994), a confusão doutrinária das últimas décadas
do século XIX gera vários absurdos terapêuticos; há uma desorientação geral da
teórica médica quanto à etiologia e conseqüentemente da terapêutica da loucura; há
o desaparecimento do modelo mitológico religioso e destaca-se o organicismo que
incentiva a busca por maiores explicações das funções orgânicas, culminando num
conflito entre o modelo organicista clássico e um modelo médico biopsicossocial,
que por sua vez, testemunha a fragmentação e o paralelismo da teoria psiquiátrica,
já que aquilo que não se explica com o “bio”, se explica com o “psico” e/com o social,
gerando uma espécie de ilusão e impotência terapêutica (Saraceno, 2001-a).
Para Wickert (1998),
“no pensar coletivo atual, louco é aquele que não tem razão, que dá
medo, que não controla seus próprios impulsos, escapando aos
padrões sociais a serem seguidos e mantidos, necessitando, então,
de tratamento especializado (...) Como o insano não é
controlável/suportável nos termos morais, a razão coexiste com a
loucura em contraposição, assim quem tem a razão não é louco e
quem é louco não tem a razão.” 18
Segundo Dittrich (1998),
“será sempre em relação a uma ordem de ‘normalidade’,
‘racionalidade’ ou ‘saúde’ que a loucura é concebida nos quadros de
‘anormalidade’, irracionalidade’ ou ‘doença’ ”.19
A prática de submeter o paciente psiquiátrico às instituições manicomiais são
práticas que visam moldar a conduta do sujeito sem levar em consideração o seu
desejo, a sua subjetividade, num único objetivo de exclusão, a massificação e a
dominação social. Os loucos passam a ser enclausurados em um lugar delimitado e
2
Rey, 2002. Pesquisa Qualitativa em Psicologia: caminhos e desafios, p.36-37 e 43.
Wickert, 1998. Loucura e direito a alteridade, pp. 39.
19
Dittrich, 1998. Psicologia, direitos humanos e sofrimento mental: ação, renovação e libertação, pp. 52.
18
74
afastado, para que os ditos como sãos saibam a história do sofrimento psíquico
desses doentes, saibam quais males os ameaçam e busquem maneiras de evitar tal
sofrimento, nascendo dessa estrutura os manicômios, lugares onde se despejavam
aquelas pessoas que a sociedade, apesar de produzir, rejeitava (Wickert, 1998).
Para Goffman (1996) apud Wickert (1998), os manicômios assim como as
prisões, os conventos, os quartéis e as casas de recolhimento de indigentes são
instituições totais, uma vez que as instituições totais são caracterizadas por locais
onde as atividades são realizadas num mesmo local e sob uma única autoridade;
todas as pessoas são tratadas da mesma forma e obrigadas a realizar tarefas em
conjunto, sendo estas rigorosamente organizadas por um sistema de regras formais
explícitas e por um grupo de funcionários. Além disso, há uma divisão básica e de
pouca mobilidade social entre o grupo de internados e a equipe de supervisão. Na
estrutura manicômio-instituição total, uma estufa para mudar pessoas, o paciente é
obrigado a despir-se não só das suas roupas, mas também da sua história, sua
subjetivação, sua individualidade, tornando-se apenas um simples número ou uma
categoria da CID-10.
Com o processo de internação, as barreiras que separam o manicômio do
mundo externo acarretam perdas de papéis sociais e a aquisição de um padrão de
comportamento homogeneizado a ser seguido, sendo uma agressão à subjetividade
e à individualidade do paciente, além da perda do rótulo de saudável, de quem “tem
a razão”, pois dizer socialmente “doente mental” é sê-lo para o resto da vida,
condicionando o passado e o futuro do sujeito e marcando-o para toda a vida
(Wickert, 1998).
Segundo Saraceno (2001-a), os anos 70 se caracterizaram pela idéia de que
a psiquiatria seria um conjunto de técnicas terapêuticas a serem aprendidas a fim de
escolher aquela mais convincente, além da manutenção da idéia equivocada de
cientificidade, na qual
“científico é tudo aquilo que se exprime com categorias do
quantitativo, que se refere a modelos claros e distintos, que exclui a
subjetividade”.20
No entanto, como expressar em categorias puramente quantitativas um
fenômeno cujo objeto às vezes é e as vezes não é alguma coisa ?21
Partindo da análise do discurso comum, Simanke (1997) observa que o termo
loucura, longe de seu significado psicopatológico atual, formou uma rede ou campo
de significações, do qual se alimentaram, posteriormente, os discursos mais
organizados. A denominação “loucura” não representa nada de específico. Ela
somente vai sofrer uma determinação estreita ao ver-se apropriada de formas de
conhecimento mais organizadas, a partir dos parâmetros que definem as diversas
teorias, adquirindo, somente desse modo, um sentido próprio, mas que permanece
circunscrito a essa dada disciplina22.
Somente quando a psiquiatria se impõe como o campo de domínio das
doenças mentais, é que a loucura passa a se restringir ao significado “científico” que,
hoje, lhe é atribuído.
No entanto, ainda segundo Simanke (1997), o significado “científico” da
loucura nasceu de práticas sociais mais ou menos simétricas à maneira como o
fenômeno era percebido. O autor nota que tais práticas,
3
Saraceno, 2001-a. Libertando Identidades, pp.13.
Simanke, 1997, Loucura e Psicose: a abordagem psicanalítica. Apostila.
22
Simanke (1997), p. 5
21
75
“desencadeadas
pelos
aspectos
mais
superficiais
das
manifestações, podiam ser exercidas sem necessidade de entrar no
mérito da natureza última dos fenômenos em foco; em outras
palavras, ao menos nesse caso, a ação precedeu a reflexão” 23.
Inspirado por algumas noções gerais foucaultianas, o autor arrisca um esboço
de definição dizendo que
“histórica e culturalmente, a loucura identifica-se com um certo
campo de discursos, que emergem de práticas sociais e/ou
institucionais mais ou menos concretas.” 24
Tais práticas foram rapidamente institucionalizadas, e foi através de um
modelo hospitalocêntrico para o tratamento das doenças mentais que chegaram até
nós.
A Reforma Psiquiátrica consiste em uma reação a essa modelo, por meio de
uma série de transformações na assistência em saúde mental propostas pela
chamada "Luta Antimanicomial", um movimento social que se iniciou na Itália com
Franco Basaglia e teve seus primeiros momentos no Brasil a partir do final da
década de 70, se intensificando ao longo dos anos 80, 90 e 2000. Este movimento
reúne diversos atores sociais como usuários de serviços de saúde mental, seus
familiares e técnicos da área de saúde; não pretende acabar com o tratamento
clínico da doença mental, mas sim eliminar a prática do internamento como forma de
exclusão social dos indivíduos portadores de transtornos mentais. Propondo, para
isso, a substituição do modelo manicomial pela criação de uma rede de serviços
territoriais de atenção psicossocial, de base comunitária. A extinção dos manicômios
deve ser gradual, sendo que para que isso ocorra, foi aprovada uma Lei Federal de
Saúde Mental em abril de 2001 (após 12 anos de tramitação no Congresso), que
regulamenta o processo de Reforma a Assistência Psiquiátrica no Brasil.
A partir da década de 70, percebe-se no país alguns movimentos de crítica ao
modelo hospitalocêntrico no que se refere à assistência psiquiátrica, sendo a
exclusão e a violência nos manicômios pautas de discussões que reivindicavam os
direitos dos doentes mentais. Os principais questionamentos eram relacionados à
natureza do modelo privatista e à sua incapacidade de produzir um atendimento que
contemplasse as necessidades de seus usuários, mas ainda não havia um modelo
muito claro nem uma proposta de intervenção clínica. Já na década de 80, período
marcado pela ditadura, o movimento pela reforma psiquiátrica no Brasil ganha
importância política e social, possibilitando mudanças na saúde, permitindo a
participação de outros setores que não médicos, enfatizando críticas às noções de
clínica e cidadania, ambas ancoradas a uma concepção universal do sujeito onde a
normalidade deve ser reconstituída. A construção de um novo espaço social para a
loucura exigia não só que a noção de cidadania e a base do saber psiquiátrico
fossem colocados em debate, mas também a invenção de novos locais, instrumentos
técnicos, terapêuticos e novos modos de estabelecer relações com esses sujeitos
(Santos, Almeida & Venâncio, 2000).
Nesse período foi muito importante a influência da psiquiatria democrática
italiana, propondo o questionamento da suposta universalidade do racionalismo
científico das psiquiatrias; usuários e familiares passaram a reivindicar mais
intensamente por outras possibilidades de atenção assim como espaços, avanços
técnicos e formas de reabilitação psicossocial. Começaram a ser implantados os
23
24
Idem, ibid, p. 6
Idem, ibid, p. 7
76
hospitais-dia, mas só nos anos 90 foram criados e consolidadas propostas como os
Centros de Assistência Psicossocial (CAPS), os Núcleos de Atenção Psicossocial
(NAPS) e os Lares Abrigados (Santos, Almeida & Venâncio, 2000).
Originada do grego, a palavra autonomia surgiu para designar a capacidade
de um indivíduo de se autodeterminar, de se auto-realizar (Santos, Almeida &
Venâncio, 2000). Para Kinoshita (2001), autonomia seria
“a capacidade de um indivíduo gerar normas, ordens para a sua vida,
conforme as diversas situações que enfrente (...) não se trata de
confundir autonomia com auto-suficiência nem com independência.”
25
No campo da saúde mental, entretanto, seu conceito parece ser mais
impreciso, uma vez que os sujeitos se tornam destituídos de todo e qualquer valor
ao receber o atributo de doente mental, além da dúvida de se as instituições que
utilizam novos dispositivos contrários àqueles do tradicional manicômio, propiciarem
ou não a produção de autonomia para os usuários que se beneficiam do tratamento
(Santos, Almeida & Venâncio, 2000). Aqui, se torna muito importante a questão da
reabilitação psicossocial.
Para a OMS, segundo Pitta (2001-a), a reabilitação psicossocial seria
“o conjunto de atividades capazes de maximizar oportunidades de
recuperação de indivíduos e minimizar os efeitos desabilitantes da
cronificação das doenças através do desenvolvimento de insumos
individuais, familiares e comunitários”. 26
Segundo Pitta (2001-b), reabilitação psicossocial
“implica numa ética de solidariedade que facilite aos sujeitos com
limitações para os afazeres cotidianos, decorrente de transtornos
mentais severos e persistentes, o aumento da contratualidade
afetiva, social e econômica que viabilize o melhor nível possível de
autonomia para a vida na comunidade.” 27
Já Kinoshita (2001) pensa que reabilitação seria a reconstrução dos valores, o
aumento do poder contratual do usuário; a criação de condições para que o paciente
possa participar do processo de trocas sociais; a produção de dispositivos que
mudem o pressuposto de desvalor natural; em suma, um processo de restituição do
poder contratual do usuário, com vistas a ampliar a sua autonomia.
Complementando a idéia, Saraceno (2001-b) afirma que
“o processo de reabilitação seria, então, um processo de
reconstrução, um exercício pleno da cidadania, e, também, de plena
contratualidade nos três grandes cenários: habitat, rede social e
trabalho com valor social.” 28
Marques (2001), ainda define como metas da reabilitação
25
Kinoshita, 2001. Contratualidade e reabilitação psicossocial, pp. 57.
Pitta, 2001-a. O que é reabilitação social no Brasil, hoje?, pp. 21.
27
Pitta, 2001-b. Prefácio à 1ª edição, pp. 9.
28
Saraceno, 2001-b. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagem do milênio, pp. 16.
26
77
“prevenir e/ou reduzir incapacitações ou perda de habilidades;
restaurar habilidades potenciais em desempenhar papéis sociais;
fortalecer habilidades latentes e dignidades potenciais; facilitar
adaptação social e psicológica aos efeitos de prejuízos sociais na
vida do indivíduo; minimizar a deterioração; capacitar níveis ótimos
de autodeterminação, execução de responsabilidades pessoais e
independentes, melhorar o sentido de bem-estar da pessoa.” 29
A reabilitação deve ser a principal característica da psiquiatria; um
“entretenimento” do doente. Tendo em vista que entreter significa “ter dentro” e
também “passar prazerosamente o tempo”; na espera de que o doente morra ou que
a doença se cure sozinha, o significado empregado pode ser o de que o doente
“fique dentro” do hospital psiquiátrico, nas alas, nas enfermarias, nas salas de
contenção, na violência e na miséria; ou então o de que o doente também pode ser
entretido com conversas, com oficinas terapêuticas, em um hospital dia e/ou no meio
da sua própria família, adotando assim o sentido de inserção em um sistema onde a
espera é de melhora. É importante também conhecer as ações que contribuíram
para a melhora do paciente, pois assim talvez fosse verificado que as ações formais
não são especialmente influentes sobre a evolução das doenças; que a psiquiatria
clínica com suas terapêuticas constitui um conjunto de entretenimentos danosos ou
indiferentes, raramente úteis. A ruptura deste entretenimento não é apenas uma
ruptura à prática da psiquiatria, mas também uma busca de caminhos que confluam
para a reconstrução da cidadania plena do paciente psiquiátrico, sendo esta não só
a restituição de seus direitos formais, como também a construção afetiva, relacional,
material, habitacional e produtiva dos seus direitos substanciais (Saraceno, 2001-a).
c-) Descrição detalhada e ordenada do projeto.
Segundo Capra (1982), a influência do paradigma cartesiano (concepção
mecanicista da vida) sobre o pensamento médico resultou no modelo da moderna
medicina científica, onde o corpo humano é considerado uma máquina que pode ser
analisada em termos de suas peças; a doença é tida como um mau funcionamento
dos mecanismos biológicos, que são estudados do ponto de vista da biologia
molecular. Em se tratando das doenças mentais, postula uma relação linear de
causalidade entre danos do sistema nervoso e o surgimento das doenças mentais,
considerando que os tratamentos das doenças não são outro que modificações
(essencialmente farmacológicas) da função cerebral alterada.
A abordagem biopsicossocial procura contemplar o processo de saúdedoença como uma relação interativa entre fatores biológicos, psicológicos e sociais
(agora também espirituais). Fatores macrossociais, diferenças culturais, eventos
externos (guerras, desastres), condições sócio-econômicas (desemprego, recessão
econômica, condições de insuficiente suporte social, ambientes psicológicos
adversos) e contextos microssociais (família) são todos importantes no surgimento e
na evolução de muitas das doenças psiquiátricas (Saraceno, 2001-a).
Segundo Rey (2002) e apoiando a abordagem biopsicossocial, o
conhecimento estaria ligado à cultura, à organização social e à “práxis histórica”,
sendo não só condicionado, determinado e produzido, mas também condicionante,
determinante e produtor.
O que ainda vem acontecendo ultimamente é que o papel biológico vem
dominando o modelo de assistência à saúde mental. O ideal seria uma relação não
29
Marques, 2001. Reabilitação psicossocial e a reforma psiquiátrica, pp. 107.
78
simplesmente somatória, mas interativa entre as dimensões biológica, psicológica e
social, sem deixar quer um dos aspectos fosse dominante sobre os outros, pois a
abordagem biopsicossocial não exclui, evidentemente, a biológica, mas coloca em
crise o paradigma biomédico, mostrando sua ineficácia e deterioração.
O presente estudo pretende seguir, predominantemente as orientações da
pesquisa qualitativa, sendo que esta última, segundo Rey (2002)
“enfatiza tanto a compreensão da pesquisa qualitativa como processo
dialógico que impede tanto o pesquisador, como as pessoas que são
objetos da pesquisa, em sua condição de sujeito do processo; (...) a
busca de grandes narrativas vai sendo substituída por teorias mais
locais e de pequena escala. Centradas em problemas e situações
específicas (...). A definição do qualitativo na pesquisa psicológica não
é uma questão instrumental, nem tampouco uma questão definida
pelo tipo de dados que devem ser incluídos, mas que se define
essencialmente pelos processos implicados na construção do
conhecimento, pela forma de se produzir o conhecimento”.30
O estudo será realizado no CAPS (Centro de Assistência Psicossocial) de
São Carlos-SP e no Centro de Saúde II “Dr. Sebastião Ribeiro do Valle”, em
Caconde-SP.
O CAPS foi recentemente implantado (março/2002) na cidade de São Carlos,
mas já presta serviços a uma demanda considerável, uma vez que a cidade possui
quase 200.000 habitantes e ainda é referência regional, atendendo então, não
somente sua população, mas também a população das cidades vizinhas (como
Ibaté, Água Vermelha, Dourado, Ribeirão Bonito, entre outras). O CAPS oferece
tanto o serviço de fornecimento de medicamentos gratuitamente, de atendimento
médico (diagnóstico psiquiátrico ou neurológico e “troca de receitas”) como
atendimento psicológico, de enfermagem, de terapia ocupacional, de serviço social,
de oficinas terapêuticas e até a permanência de determinados períodos do dia para
os casos mais graves, dependendo do tratamento (intensivo e semi-intensivo).
Já o Centro de Saúde, apesar de ter sofrido recentemente uma pequena
reestruturação no Serviço de Saúde Mental, possui um tipo de serviço totalmente
diferente do realizado nos CAPS em geral, pois oferece serviço um serviço mais
emergencial: fornecimento de medicamentos gratuitamente, consultas com médico
psiquiatra (para diagnóstico e “troca de receitas”) e em alguns casos
encaminhamento para o psicólogo. Além da diferença do tipo de serviço oferecido, é
preciso destacar que a população atendida é bem menor, uma vez que a população
de Caconde é de aproximadamente 20.000 habitantes e a cidade não é referência
regional para nenhum assunto referente à saúde.
Dessa maneira, tendo em vista que as duas instituições apresentam diversas
diferenças entre si, somente torna-se viável a realização de um estudo comparativo
em relação ao tipo de encaminhamento oferecido aos usuários se todas essas
diferenças puderem ser consideradas e explicitadas no estudo em questão,
realizando, para isso, análise do projeto para implantação e estruturação de ambos
os tipos de serviços de atendimento aos doentes mentais; levantamento dos
recursos terapêuticos oferecidos (como consultas médicas, psicoterapias, oficinas
terapêuticas, entre outros); assim como análise dos prontuários dos usuários dos
serviços.
2
Rey, 2002. Pesquisa Qualitativa em Psicologia: caminhos e desafios, pp. ix, 6 e 24.
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Serão analisados os prontuários dos usuários dos serviços em questão de
acordo com roteiro já pré-estabelecido (ver Anexo 1 no projeto) com a finalidade de
caracterizar o encaminhamento oferecido aos usuários por ambas instituições.
d-) Análise crítica dos riscos e benefícios que a pesquisa pode trazer.
O estudo não pretende arriscar a integridade física, moral ou psíquica dos
usuários do CAPS - São Carlos-SP nem do Centro de Saúde II “Dr. Sebastião
Ribeiro do Valle” - Caconde-SP, uma vez que os nomes dos usuários envolvidos não
serão divulgados e uma solicitação de consentimento para a realização da pesquisa
será requerida aos responsáveis de ambas instituições.
Com relação às contribuições que o presente estudo pode trazer, isso de
deve ao fato deste englobar uma discussão sobre a “autonomia” dos sujeitos
psicóticos, pondo em debate os tradicionais conceitos de alta e cura em psiquiatria.
Além do que, depois de aproximadamente uma década de implantação dos “novos
serviços”, este parece ser um bom momento para refletir e avaliar as possíveis
transformações no campo da Atenção em Saúde Mental, se estas são efetivas e/ou
eficazes ou não.
e-) Duração total da pesquisa.
Sendo o desenvolvimento e a conclusão desta pesquisa necessária para a
formação da aluna em Bacharel em psicologia, o estudo terá duração total de dois
(2) semestres letivos.
f-) Explicitação das responsabilidades do pesquisador e da instituição.
A pesquisadora responsável pelo projeto em questão compromete-se
conduzir a pesquisa cumprindo os termos éticos norteados pela resolução 196/96 do
Ministério da Saúde após a sua aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa,
garantindo também que seu início se dará somente após a autorização de ambas
instituições por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
resguardando a identidade e o sigilo sobre os dados obtidos dos usuários dos quais
os protocolos serão analisados, além da posterior informação dos resultados
obtidos.
g-) Critérios para suspender e encerrar a pesquisa.
Se nenhum dos princípios da resolução 196/96 do Ministério da Saúde forem
infringidos, resultando em prejuízo ao sujeito ou à pesquisa ou se nenhuma das
instituições entrarem em desacordo com a pesquisadora, a pesquisa só será
encerrada quando todos os procedimentos metodológicos (coleta, análise e
interpretação dos dados; resultados e conclusão) forem cumpridos. Caso contrário, a
pesquisa será suspensa imediatamente.
h-) Local da pesquisa e infra-estrutura do projeto.
O presente estudo pretende ser realizado no CAPS-São Carlos (Centro de
Atenção Psicossocial), inaugurado em 18/03/2002, sito à Rua Riachuelo nº 171 na
cidade de São Carlos-SP, local que abriga usuários adultos da Saúde Mental local e
da região, diagnosticados como psicóticos, drogaditos ou neuróticos graves, em
recuperação por meio de um serviço intensivo, e semi-intensivo diário, que conta
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com oficinas, psicoterapia, atendimento médico, enfermagem, entre outros, e o
Centro de Saúde II “Dr. Sebastião Ribeiro do Valle”, sito à Rua Floriano Peixoto nº
205, na cidade de Caconde-SP, uma instituição multiprofissional de atendimento aos
usuários da Saúde mental do município, de caráter exclusivamente ambulatorial,
entre os quais serão selecionados para o presente estudo, os usuários adultos
diagnosticados como psicóticos, drogaditos ou neuróticos graves.
i-) Demonstrativo da infra-estrutura necessária ao desenvolvimento da
pesquisa e para atender eventuais problemas dela resultantes, com a
concordância documentada da instituição.
Ambas as instituições possuem infra-estrutura suficiente para dar suporte a
esta pesquisa.
j-) Orçamento financeiro.
Não há recurso financeiro para a realização do projeto.
k-) Se vão ser publicados os resultados da pesquisa, sejam eles favoráveis ou
não.
Por ser uma monografia de final de curso, os resultados ficarão à disposição
na Coordenação do Curso de Psicologia, sendo favoráveis ou não, com cópia
entregue à Coordenadoria do CAPS, à Secretaria Municipal de Saúde de São
Carlos-SP, ao Centro de Saúde II e à Secretaria Municipal de Saúde de CacondeSP, sendo que sua divulgação e publicação dependerá de apresentações em
Congressos e interesse de revistas especializadas.
l-) Sobre a propriedade e destinação dos conhecimentos.
Os conhecimentos obtidos com o presente estudo serão destinados à
Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), à Secertaria Municipal de Saúde das
cidades de São Carlos-SP e Caconde-SP, aos usuários e funcionários de ambos os
serviços, à comunidade acadêmica e à comunidade em geral.
2-) INFORMAÇÕES RELATIVAS AOS SUJEITOS DA PESQUISA:
a-) Características da população.
Usuários adultos dos serviços de Saúde Mental de São Carlos-SP (CAPSSão Carlos) e de Caconde-SP (Centro de Saúde II).
b-) Descrever claramente os métodos que possam afetar os sujeitos.
Não haverá interação direta com os usuários e os dados colhidos nos
prontuários, bem como o nome dos usuários, serão mantidos em completo
anonimato.
c-) Identificar os dados e registros a serem obtidos.
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Serão registrados os dados que disserem respeito ao serviço (CAPS ou
Centro de Saúde II), nº do prontuário, iniciais do nome do usuário, idade, data de
nascimento, local de nascimento (cidade, estado e país), endereço atual (bairro e
cidade), escolaridade, profissão, data de admissão no serviço, queixa de entrada,
descrição dos principais sintomas, antecedentes familiares, hipótese diagnóstica,
medicação em uso, nº de internações psiquiátricas (também datas e locais), outras
doenças e medicação, se recebe ou não benefício do INSS, se recebe atendimentos
terapêuticos (psicoterapia e/ou terapia ocupacional), qual a modalidade (em grupo,
individual ou ambas), qual a frequência desse atendimento (uma vez por semana,
duas vezes por semana ou três vezes por semana), se recebe acompanhamento
psiquiátrico, se participa de alguma atividade terapêutica em oficinas e quais, qual o
último encaminhamento recebido (data) e a evolução clínica do usuário.
d-) Informar-se se a pesquisa será usada para outros fins.
A pesquisa poderá ser utilizada para possíveis melhoras na forma de
atendimento aos usuários da Saúde Mental tanto no CAPS – São Carlos-SP quanto
no Centro de Saúde II, em Caconde-SP.
e-) Planos de recrutamento, procedimentos e critérios para inclusão ou
exclusão.
A permissão para consulta aos prontuários será dada pelos responsáveis do
CAPS – São Carlos-SP e do Centro de Saúde II, Caconde-SP, sendo que serão
considerados para esta pesquisa somente os usuários adultos de ambos os
serviços.
f-) Descrever a possibilidade de risco e avaliar a sua gravidade.
Os prontuários serão consultados em local privado e os dados coletados
ficarão sob total responsabilidade da pesquisadora. Não será divulgada qualquer
informação que possa levar a identificação do usuário. Assim sendo, consideramos
que o risco deste procedimento é mínimo ou inexistente.
g-) Apresentar previsão de ressarcimento de gastos aos sujeitos.
Não haverá nenhum gasto para as instituições envolvidas.
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ANEXO 4