fibrose_cistica

1- DEFINIÇÃO
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Doença hereditária autossômica recessiva
Maior frequência nos indivíduos caucasoides
Incidência: 1 em cada 2 a 3 mil nascimentos nos caucasoides
1 em cada 25 caucasóides é portador assintomático do gene
Menos frequente em negros, rara em asiáticos ou indígenas
População brasileira (etnia miscigenada): estima-se que nasçam, a cada ano, entre 700
e 800 crianças com fibrose cística (FC) (base IBGE e estudo de determinação de gene
em amostras de pessoas saudáveis no Sul e Sudeste do Brasil).
Casos diagnosticados:
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Brasil: < 160 casos/ano, portanto 80% dos pacientes com FC não são diagnosticados
EUA: com uma população 1,3 vezes maior que a do Brasil: foram diagnosticados 906
novos pacientes em 1998
Brasil: a maioria dos diagnósticos têm sido feitos em crianças com quadro clinico
bastante avançado e, por consequência, com pior prognóstico.
Idade mediana do diagnóstico
Sobrevida mediana (idade
alcançada por 50% dos pacientes
com FC)
Brasil (estimativa)
31,2 meses (2 anos e 7
meses)
Não ultrapassa a
adolescência
EUA
6 meses
32,3 anos (1998)
2 – FISIOPATOGENIA
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Disturbio no transporte de íons nos epitélios
Nas glândulas exócrinas
Secreções desidratadas e extremamente
viscosas
Obstrução : vias áreas periféricas, ductos
intrapancreáticos, canais deferentes,
intestinais
Nas glândulas endócrinas
Má reabsorção de cloro e sódio pelos ductos
Suor com alto teor de cloro e sódio
Secreções desidratadas e extremamente viscosas
PULMÃO
Secreções espessas
Obstrução nos brônquios e bronquíolos
Infecção crônica progressiva das vias aéreas
Lesões pulmonares (bronquiectasia)
Hipoxemia
Cor pulmonale
óbito
PANCREAS
Obstrução de pequenos ductos
intrapancreáticos
Fibrose do pâncreas
Diminuição na produção de enzimas
pancreáticas
Má digestão e má absorção dos nutrientes
(em graus variáveis)
3 – SUSPEITA CLINICA
Manifestações respiratórias
Sugerem o diagnóstico de FC:
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Tosse crônica
Síndrome do lactente chiador
Pneumonias de repetição ou crônicas
Doença crônica das vias aéreas inferiores com colonização por Pseudomonas
aeruginosa (principalmente pela variedade mucóide) e/ou Staphylococcus aerus
Pneumonia estafilocócica de repetição
Bronquite recidivante ou crônica
Tórax com diâmetro ântero-posterior aumentado (tórax em barril)
Dispneia e/ou taquipneia
Hipocratismo digital (unhas em vidro de relogio ou baqueteamento digital)
Pansinusite crônica e/ou pólipos nasais
OBS: É importante ressaltar que, em doente com pouco acometimento pulmonar ou com
doença em estágio inicial, a propedêutica pulmonar poderá ser normal na fase estável da
doença.
Manifestações respiratórias que sugerem doença avançada ou complicações da doença
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Atelectasias ou colapsos segmentares, lobares ou pulmonares
Bronquiectasias
Hemoptise
Cianose
Baquetamento digital
Pneumotórax
Manifestações digestivas
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Íleo meconial
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Colestase neonatal prolongada
Insuficiência pancreática exócrina: presente em 80 a 85% dos pacientes com FC. A má
digestão e má absorção, principalmente de gorduras, leva a esteatorréia (fezes
volumosas, amolecidas, flutuantes e muito fétidas). Clinicamente observa-se
flatulência e abdome globoso
Desnutrição não responsiva a aporte calórico/proteico adequado
Outras obstruções de vias digestivas e biliares
Prolapso retal
Síndrome de obstrução intestinal distal e/ou equivalente ao íleo meconial
Hepatobiliar: coletitíase, esteatose, fibrose, cirrose biliar focal. Cirrose multilobular
com sinais de hipertensão portal, como esplenomegalia, ascite, varizes esofageanas,
hipoprotrombinemia e hipoalbuminemia, pode ocorrer em alguns pacientes.
Outras manifestações
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Desidratação: principalmente quando hiponatrêmica e sem perdas diarreicas
importantes
Hiponatremia/hipocloremia persistentes
Pancreatite
Pansinusite crônica
Pólipos nasais
Diabetes mellitus
Esterilidade
Historia familiar: parentes em primeiro grau com FC.
4 – SUSPEITA LABORATORIAL
Tripsina imunorreativa (TIR)
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A dosagem de TIR é o melhor método para a triagem neonatal da doença
A grande vantagem de se fazer o teste de triagem neonatal é o diagnostico precoce da
doença (2 meses x 2 anos de idade) e a instituição precoce de terapêutica especifica.
A padronização da TIR para triagem neonatal de FC no Brasil nos ajudará a mostrar a
real incidência da FC no paios, já que, no momento, um dos nossos grandes
problemas em relação à FC é o diagnostico tardio, ou mesmo, a falta de diagnostico
dependendo do padrão usado: 70ng/ml ou 140ng/ml.
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A dosagem de TIR é extremamente sensível, ou seja, deixa de selecionar poucos casos
de FC: sensibilidade de 95-98%. Entretanto, pode apresentar um numero elevado de
testes falso-positivos.
A fim de se evitar falso-positivos, quando a TIR for positiva deve-se repetir o teste no
prazo de 15 a 30 dias, o que reduz em 90% os resultados falso-positivos.
Quando a TIR for positiva, é SEMPRE necessária a confirmação da fibrose cística com o
teste de suor.
5 – DIAGNÓSTICO OU CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL
Teste de suor (PADRÃO ÁUREO)
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Dosagem quantitativa de cloro e/ou sódio em suor coletado pela técnica de
iontoforese por pilocarpina
O diagnostico da FC é baseado em, pelo menos, dois testes positivos realizados, em
ocasiões diferentes, associados apresentação clinica sugestiva ou histórico familiar de
FC
Não é muito fácil, porém é possível obter suor de lactentes com menos de seis
semanas de vida (são necessários pelo menos 100mg de suor para o exame).
Valores de referência (concentração de cloro (e/ou sódio no suor em mmol/L
Valores normais
Individuo com FC
≤40
≥60
OBS: A concentração de eletrólitos no suor aumenta com a idade, e adultos sadios podem
apresentar concentrações de cloro no suor de até 80mmol/L
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98% dos pacientes com FC tem concentrações de cloro no suor iguais ou maiores que
60mmol/L
Naqueles 2% com concentrações menores que 60mmol/L o diagnostico pode ser
confirmado pelo teste genético. Deve-se sempre repetir o teste do suor coletando-se
volume adequado (≥ 100mg) para evitar falsos resultados.
O teste do suor deve ser realizado, preferentemente, em centros de maior experiência
na sua execução.
Teste genético
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O teste genético pode detectar a principal mutação
A identificação do gene da FC em 1989 possibilitou a detecção das mutações que
levam à doença, sendo que atualmente já foram descritas acima de 800 mutações. Em
algumas regiões do Brasil, o teste genético para detectar a mutação da FC é
geralmente realizado em amostra de sangue.
Um teste genético negativo para FC não afasta esse diagnostico, se o paciente
apresentar quadro clinico compatível e teste do suor alterado. Apenas significa que o
paciente em questão não apresenta as mutações analisadas, devendo provavelmente
ser portador de uma mutação mais rara.
ALERTA AOS PEDIATRAS DO BRASIL
A segunda causa de mortalidade infantil em nosso país são os problemas respiratórios.
Quantas crianças que morrem por desnutrição e por problemas respiratórios eram
portadoras de FC e não tiveram a chance do diagnostico e tratamento adequado?
Vamos pensar mais nessa possibilidade diagnóstica quando estivermos defronte a uma
criança com o quadro clinico anteriormente descrito, solicitando o teste do suor e
encaminhando-a a um centro de referencia que lhe ofereça o melhor tratamento
disponível, caso o diagnostico se confirme.
Nos países desenvolvidos já existem muitos adultos com FC que estudam, trabalham e se
casam, apesar de todas as dificuldades impostas pela doença.
Embora a doença seja ainda incurável, o diagnóstico precoce com encaminhamento a um
centro especializado aumenta significativamente a sobrevida e melhora a qualidade de
vida dos pacientes.