4.4 o cenário da proteção miocárdica no município de porto

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
MARCO AURÉLIO PEREIRA DA SILVA
RELEVÂNCIA DA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA DURANTE A CIRCULAÇÃO
EXTACORPÓREA EM PORTO VELHO, RONDÔNIA
Porto Velho/RO
2016
MARCO AURÉLIO PEREIRA DA SILVA
RELEVÂNCIA DA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA DURANTE A CIRCULAÇÃO
EXTACORPÓREA EM PORTO VELHO, RONDÔNIA
Tese apresentada à Sociedade Brasileira
de Terapia Intensiva, como requisito
obrigatório para obtenção do título de
Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Enfª Ma. Luciene C. Piedade
Almeida
Porto Velho/RO
2016
2
Resumo
Introdução: Após o crescimento e desenvolvimento da ciência e tecnologia, a
cirurgia cardíaca, vem ganhando contribuições inovadoras desde 1953 por
Gibbon. No Brasil, a introdução da circulação extracorpórea ocorreu através do
médico Enio Buffolo. Diante deste contexto, o método mais comumente
utilizado para a proteção miocárdica é o de administrar-se solução
cardioplégica na circulação coronária. Entretanto, a proteção pode ser
alcançada através da perfusão intermitente do sistema coronariano com
sangue do próprio paciente, que é realizada por meio de pinçamento e abertura
do clamp aórtico ou por meio do pinçamento único e canulação acessória da
raiz aórtica. Objetivo: O presente trabalho busca sintetizar o conhecimento
produzido na literatura científica acerca da importância da proteção miocárdica
no decorrer do procedimento de cirurgia cardíaca e, ainda, abordar as variantes
de proteção miocárdica. Método: Trata-se de um estudo realizado por meio de
levantamento bibliográfico, na modalidade Revisão Integrativa de Literatura
(RIL). Para seleção dos artigos, realizou-se uma busca em duas bases de
dados sendo: Literatura Latino Americana-LILACS e SCIELO. A partir dessa
busca foram doze artigos selecionados e compõe o estudo. Resultados: Os
métodos de proteção miocárdica apresentam resultados satisfatórios, mas,
apesar disso, nenhum deles pode ser considerado ideal, tendo em vista que a
decisão final é do cirurgião responsável pelo serviço. Conclusão: A
preocupação com a proteção miocárdica sempre deverá ser um dos pontos
mais importantes desde o momento da decisão de que o paciente será
submetido à cirurgia cardíaca, visando melhorar a qualidade de vida,
principalmente daqueles pacientes que apresentam algum grau de deficiência
do trabalho do músculo cardíaco. No que tange a temperatura, a via de indução
da parada cardíaca e de administração da solução cardioplégica, os critérios
são estabelecidos pelo cirurgião, através de sua prática e conhecimento.
Descritores: Cirurgia Torácica. Circulação Extracorpórea.
Miocárdica. Modalidades de Parada Cardíaca Induzida.
Isquemia
Abstract
Introduction: The heart surgery after the growth and development of science
and technology, has been gaining innovative contributions generated since
1953 by Gibbon. In Brazil, the introduction of cardiopulmonary bypass occurred
through doctor Enio Buffolo. In view of this context, the most common method
used for myocardial protection is to administer the cardioplegic solution in the
coronary circulation. However, the protection can be reached through the
intermittent perfusion of the coronary system with the patient’s own blood, which
is performed by clamping and opening of the aortic cross-clamp or by single
clamping and accessory cannulation of the aortic root. Purpose: The present
work wants to condense the knowledge produced in the scientific literature
about the importance of myocardial protection during the heart surgery
procedure and, still approach variants of myocardial protection. Strategically,
the myocardial protection reduces the intensity of myocardial ischemiareperfusion injury during the heart surgery procedure e its possible
3
consequences on the cardiac muscle. This way, the understanding of
physiopathological phenomena related to myocardial ischemia-reperfusion e its
cardioprotection promoted by certain drugs and anesthetic techniques has
given to the perfusionist an important role in myocardial protection during the
surgical procedure. Method: It is a study conducted through literature, in the
form of Integrative Literature Review (ILR). For the selection of the articles, a
research was made in two data basis: Latin American Literature - LILACS and
SCIELO. From this research, twelve articles were selected and compound the
study. Results: The methods of myocardial protection present satisfying
results, but, despite of that, none of them can be considered ideal, given that
the final decision is made by the responsible surgeon. Conclusion: The worry
with the myocardial protection must always be one of the most important points,
since the moment of decision that the patient will undergo to heart surgery, in
view to improve the quality of life, mainly of those patients who present some
level of deficiency of the heart muscle work. Regarding the temperature, the
induction pathway of cardiac arrest and of cardioplegic solution administering,
the criteria are established by the surgeon, through their practice and
knowledge.
Descriptors: Thoracic Surgery. Cardiopulmonary
Ischemia. Modalities of Induced Cardiac Arrest.
Bypass.
Myocardial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 6
1.1 A CIRURGIA CARDÍACA .......................................................................... 6
1.2 O PROFISSIONAL PERFUSIONISTA ...................................................... 8
2 OBJETIVO..................................................................................................... 11
3 MÉTODO....................................................................................................... 11
4 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................ 14
4.1 HISTÓRIA DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA ............................... 15
4.2 FINALIDADE DA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA ....................................... 16
4.3 O MECANISMO DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA ................................... 18
4.3.1 OUTRAS MODALIDADES DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA ................ 21
4.4 O CENÁRIO DA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA NO MUNICÍPIO DE
PORTO VELHO, RONDÔNIA .......................................................................... 22
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO..................................................................... 24
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 25
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 27
5
Relevância da Proteção Miocárdica durante a Circulação Extracorpórea
em Porto Velho, Rondônia
Luciene Carvalho Piedade Almeida1
Marco Aurélio Pereira da Silva2
Resumo
Introdução: Após o crescimento e desenvolvimento da ciência e tecnologia, a
cirurgia cardíaca, vem ganhando contribuições inovadoras desde 1953 por
Gibbon. No Brasil, a introdução da circulação extracorpórea ocorreu através do
médico Enio Buffolo. Diante deste contexto, o método mais comumente
utilizado para a proteção miocárdica é o de administrar-se solução
cardioplégica na circulação coronária. Entretanto, a proteção pode ser
alcançada através da perfusão intermitente do sistema coronariano com
sangue do próprio paciente, que é realizada por meio de pinçamento e abertura
do clamp aórtico ou por meio do pinçamento único e canulação acessória da
raiz aórtica. Objetivo: O presente trabalho busca sintetizar o conhecimento
produzido na literatura científica acerca da importância da proteção miocárdica
no decorrer do procedimento de cirurgia cardíaca e, ainda, abordar as variantes
de proteção miocárdica. Método: Trata-se de um estudo realizado por meio de
levantamento bibliográfico, na modalidade Revisão Integrativa de Literatura
(RIL). Para seleção dos artigos, realizou-se uma busca em duas bases de
dados sendo: Literatura Latino Americana-LILACS e SCIELO. A partir dessa
busca foram doze artigos selecionados e compõe o estudo. Resultados: Os
métodos de proteção miocárdica apresentam resultados satisfatórios, mas,
apesar disso, nenhum deles pode ser considerado ideal, tendo em vista que a
decisão final é do cirurgião responsável pelo serviço. Conclusão: A
preocupação com a proteção miocárdica sempre deverá ser um dos pontos
mais importantes desde o momento da decisão de que o paciente será
submetido à cirurgia cardíaca, visando melhorar a qualidade de vida,
principalmente daqueles pacientes que apresentam algum grau de deficiência
do trabalho do músculo cardíaco. No que tange a temperatura, a via de indução
da parada cardíaca e de administração da solução cardioplégica, os critérios
são estabelecidos pelo cirurgião, através de sua prática e conhecimento.
Descritores: Cirurgia Torácica. Circulação Extracorpórea. Isquemia
Miocárdica. Modalidades de Parada Cardíaca Induzida.
Abstract
1
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Rondônia (UNIR). Pós-Graduada
em Educação em Saúde pela FIOCRUZ. Pós-Graduada em Laboratórios de Vigilância em
Saúde pela Faculdade São Lucas (FSL). Mestre em Terapia Intensiva pela SOBRATI/IBRATI.
Intervencionista do Suporte Avançado pelo Hospital Alemão Osvaldo Cruz. Coordenadora do
Núcleo de Educação Permanente do SAMU de Porto Velho/RO. Docente da Disciplina de
Urgência e Emergência em Enfermagem e Assistência Integral à Saúde do Adulto e Idoso II na
UNIRON.
2 Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Reabilitação Tuiuti-PR. Especialista em
Perfusão Extracorpórea pela Sociedade Brasileira de Circulação Extarcorpórea. Pós-Graduado
em Acupuntura pela Faculdades Integradas “Espíritas”-PR. Pós-Graduando em Formação
Docente para o Ensino Superior Contemporâneo na UNIRON. Mestrando em Intensivismo pelo
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI). Docente da Disciplina de Práticas
Fisioterapeuticas na Atenção Básica, Práticas Fisioterapeuticas na Atenção Secundária e
Terciária e Intensivismo Cardiologia. Membro Titulado em Perfusão pela Sociedade Brasileira
de Circulação Extracorpórea (SBCEC).
6
Introduction: The heart surgery after the growth and development of science
and technology, has been gaining innovative contributions generated since
1953 by Gibbon. In Brazil, the introduction of cardiopulmonary bypass occurred
through doctor Enio Buffolo. In view of this context, the most common method
used for myocardial protection is to administer the cardioplegic solution in the
coronary circulation. However, the protection can be reached through the
intermittent perfusion of the coronary system with the patient’s own blood, which
is performed by clamping and opening of the aortic cross-clamp or by single
clamping and accessory cannulation of the aortic root. Purpose: The present
work wants to condense the knowledge produced in the scientific literature
about the importance of myocardial protection during the heart surgery
procedure and, still approach variants of myocardial protection. Strategically,
the myocardial protection reduces the intensity of myocardial ischemiareperfusion injury during the heart surgery procedure e its possible
consequences on the cardiac muscle. This way, the understanding of
physiopathological phenomena related to myocardial ischemia-reperfusion e its
cardioprotection promoted by certain drugs and anesthetic techniques has
given to the perfusionist an important role in myocardial protection during the
surgical procedure. Method: It is a study conducted through literature, in the
form of Integrative Literature Review (ILR). For the selection of the articles, a
research was made in two data basis: Latin American Literature - LILACS and
SCIELO. From this research, twelve articles were selected and compound the
study. Results: The methods of myocardial protection present satisfying
results, but, despite of that, none of them can be considered ideal, given that
the final decision is made by the responsible surgeon. Conclusion: The worry
with the myocardial protection must always be one of the most important points,
since the moment of decision that the patient will undergo to heart surgery, in
view to improve the quality of life, mainly of those patients who present some
level of deficiency of the heart muscle work. Regarding the temperature, the
induction pathway of cardiac arrest and of cardioplegic solution administering,
the criteria are established by the surgeon, through their practice and
knowledge.
Descriptors: Thoracic Surgery. Cardiopulmonary
Ischemia. Modalities of Induced Cardiac Arrest.
Bypass.
Myocardial
1 INTRODUÇÃO
1.1 A CIRURGIA CARDÍACA
A cirurgia cardíaca ganha contexto histórico mundial a partir de 1896,
quando pela primeira vez o alemão Ludwing Rehn realiza uma intervenção
cirúrgica suturando um ferimento no ventrículo direito. Porém tendo em vista os
relatos históricos verifica-se que só a partir do século XX a especialidade
ganha significativa importância decorrente dos avanços científicos. Em 1931 no
território americano o doutor John Gibbon tem o marco inicial que futuramente
7
seria um avanço nas cirurgias cardíacas, enquanto assistia uma operação que
evoluiu para óbito do paciente, Jonh Gibbson se questionou se seria possível
manter a respiração e oxigenação durante o procedimento cirúrgico para
preservar a vida do paciente. Em 1937 após desenvolver uma máquina que
atendesse ao seu questionamento foram realizados os primeiros testes em
animais (BRAILE e GODOY, 2012).
As primeiras operações cardíacas eram realizadas com o coração
batendo, limitando-se a correção de enfermidades mais simples como sutura
de ferimentos cardíacos, drenagem pericárdica e fechamento de canal arterial.
Em 1953, John Gibbon realizou a primeira cirurgia cardíaca a céu aberto,
tornando possível a abordagem de doenças intracardíacas com a utilização de
substâncias que produziam parada cardíaca controlada (MOURA, 2001).
A cirurgia cardíaca a céu aberto pode ser considerada como um dos
mais importantes avanços médicos do século XX. O surgimento da cirurgia
cardíaca, juntamente com a Circulação Extracorpórea (CEC), foi um grande
avanço na história da saúde, pois permitiu a manipulação direta do coração,
possibilitando a cura de várias patologias cardíacas, até então consideradas
incuráveis (SOUZA, 2006).
A circulação extracorpórea é hoje uma tecnologia em constante
evolução, com princípios básicos já bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o
organismo humano ainda não estão inteiramente definidos, assim como é
especulativa a fisiopatologia de diversas reações do organismo a esse
procedimento (SOUZA, 2006).
A especialidade cirúrgica caracteriza-se pela atuação de uma equipe
numerosa e multidisciplinar; entretanto, o trio que influencia diretamente no
resultado da cirurgia é o cirurgião, o anestesista e o perfusionista. Deve existir
um entrosamento constante entre estes profissionais, com a participação do
perfusionista na segurança do paciente, permanecendo em constante atenção
e fazendo uma monitorização consciente, de modo a evitar eventuais falhas.
Caso haja acidentes e ou intercorrências, deverá estar apto a resolvê-las de
forma rápida e segura, preservando a vida do paciente. Todos envolvidos no
procedimento são responsáveis, mas a atuação do perfusionista é de grande
responsabilidade (SOUZA, 2005).
8
1.2 O PROFISSIONAL PERFUSIONISTA
O Ministério da Saúde (MS), através da Secretaria de Assistência à
Saúde (SAS), reconheceu o perfusionista como um membro da equipe
cirúrgica com pré-requisitos definidos na área das ciências biológicas e da
saúde com conhecimentos básicos de fisiologia circulatória, respiratória,
sanguínea e renal, de centro cirúrgico e esterilização e com treinamento
específico no planejamento e ministração dos procedimentos de Circulação
Extracorpórea (CRFB, 2016).
A Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea (SBCEC), com base
no artigo 41 de seu Estatuto, estabelece critérios para a concessão de Título de
Especialista aos profissionais da área da saúde (SBEC, 2016), seguem
elencados no quadro infracitado:
QUADRO 1. Concessão Título Especialista em Perfusão
1. Ser membro da SBCEC e estar 5. Ser aprovado em exame específico
adimplente com a mesma.
para
obtenção
do
Titulo
de
Especialista ministrado pela Diretoria
da SBCEC, com média de acerto igual
ou superior a setenta por cento do
valor total da prova, ou seja, nota
mínima igual a 7,0.
2.
Apresentar
Certificado
de 6. Pagamento da taxa de inscrição no
Conclusão de Curso de Terceiro Grau valor estipulado para o exame.
em uma das áreas das ciências
biomédicas e da saúde.
3.
Ter
atividade
comprovada
em 7. Carta de apresentação assinada e
Perfusão há pelo menos um ano.
carimbada pelo cirurgião chefe de
Serviço de Cirurgia em que trabalha
como
Perfusionista,
e
por
um
Perfusionista que esteja adimplente e
que
já
atestando
função.
possua
o
conduta
referido
titulo,
ilibada
nesta
9
4. d. Ter ministrado pelo menos cem 8. Se aprovado em exame específico,
(100) procedimentos de Perfusão sem apresentará um trabalho científico, em
preceptor.
até 24 meses para receber o Título de
Especialista. A não apresentação do
trabalho
no
prazo
determinado
invalidará o exame específico, sendo
obrigatório novo exame para titulação.
Fonte: SBCEC, 2016
O profissional perfusionista é um profissional qualificado, treinado e
habilitado para manusear os circuitos de circulação extracorpórea, pois este
seleciona os dispositivos descartáveis necessários pela manutenção das
atividades vitais do organismo, durante a realização do procedimento.
Profissional altamente requisitado e fundamental para equipes de cirurgiões
cardíacos. Desta forma, tem uma função tão importante quanto anestesista e
cirurgião, pois sem a devido atribuição concedida ao profissional não seria
possível a realização da cirurgia com uma margem de segurança no ato da
execução (SBCEC, 2016).
A profissão deste profissional ainda não é regulamentada e não existe
um órgão regulador como Conselho Federal ou Estadual. Entretanto, há um
Projeto de Lei nº 1.587 de 2007 em trâmite, que propõe a regulamentação do
exercício desta profissão. No entanto, a Comissão de Constituição e Justiça e
de Cidadania aprovou em 24 de maio de 2011 este projeto regulamentando o
exercício da profissão de perfusionista cardiocirculatório e respiratórioprofissional
que
planeja
e
executa
a
substituição
das
funções
cardiocirculatórias e respiratórias durante o ato cirúrgico, mantendo o paciente
vivo (BRASIL, 2007).
Atualmente, a Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea
(SBCEC) representa os perfusionistas na luta pela regulamentação do
exercício profissional, e recomenda que apenas profissionais graduados
tenham acesso a treinamentos para a referida profissão, por possuírem
preparo científico qualificado6. Portanto, para iniciar a atuar nesta área, o prérequisito essencial é ter conhecimento na área de ciências biológicas e da
saúde (SBCEC, 2016). O conhecimento é fundamental, devendo o profissional
10
estar em constante aperfeiçoamento, isto porque, quanto mais qualificado e
atualizado, melhor será o desempenho no planejamento, na execução e na
avaliação das funções exigidas pela profissão (OLIVEIRA, 2010).
QUADRO 2. Sistematização da Assistência do Perfusionista.
1.
Coordenar
atividades
do
e
administrar
serviço
de
as 8. Preparar e administrar as soluções
CEC. destinadas à proteção do miocárdio
Examinar e testar os componentes da
máquina
de
CEC,
controlar
sua
manutenção preventiva e corretiva,
conservando-a em condições de uso.
2. Planejar a montagem da máquina 8.. Induzir o grau de hipotermia
de CEC.
sistêmica determinado pelo cirurgião,
para preservação metabólica do SNC
e demais sistemas orgânicos.
3. Coletar informações no prontuário 9.
Administrar
medicamentos
do paciente para cálculo dos fluxos de necessários ao paciente no circuito
sangue, gases, composição e volume extracorpóreo,
solicitados
pelo
dos líquidos do circuito. Verificar a cirurgião ou pelo anestesiologista.
existência de doenças ou condições
que possam interferir na execução ou
condução da CEC.
4.
Obter
do
parâmetros
anestesiologista
hemodinâmicos
os 10.
Controla
a
presença
de
do anticoagulante residual e administra o
paciente, desde a indução anestésica, seu
antagonista,
para
neutralizar
para a sua manutenção durante a completamente as suas ações.
perfusão.
5. Monitorizar pressões arteriais e 11.
Encerrar
venosas, diurese, tensão dos gases retornando
sanguíneos,
hematócrito,
anticoagulação
e
nível
promover
à
o
procedimento,
ventilação
ao
de anestesista, após o coração reassumir
as as suas funções, mantendo a volemia
correções
e as condições hemodinâmicas e bom
Necessárias.
funcionamento cardiorrespiratório.
11
6. Executar a circulação do sangue e 12. Participa das reuniões clínicas de
sua oxigenação extracorpórea, sob o discussão
comando do cirurgião.
operados,
dos
para
casos
a
serem
conhecimento
dos
pacientes e suas patologias.
Fonte: Souza, 2006; Braile, Zerbini et al., 2010
2 OBJETIVO
O presente artigo busca sintetizar o conhecimento produzido na
literatura científica acerca da importância da proteção miocárdica no decorrer
do procedimento de cirurgia cardíaca e, ainda, abordar as variantes de
proteção miocárdica.
3 MÉTODO
Trata-se de revisão integrativa de literatura que busca através da coleta
de dados, por meio de levantamento bibliográfico e baseado na experiência
vivenciada pelo autor como perfusionista, avaliar criticamente e sintetizar as
evidências disponíveis sobre o tema pesquisado. Esse método de pesquisa
deve-se seguir cinco etapas fundamentais, sendo; identificação da questão
norteadora da pesquisa, busca na literatura, avaliação de dados, analise dos
dados e apresentação dos resultados (WHITTEMORA, 2005).
As questões norteadoras da pesquisa foram: Qual a importância da
proteção miocárdica no decorrer da cirurgia cardíaca e ainda quais são as
variantes de proteção miocárdica apresentadas na literatura cientifica? Para
responder a esses questionamentos, foi executado um levantamento
bibliográfico de publicações indexadas na Literatura Latino Americana e do
Caribe
em
Ciências de
Saúde
(LILACS) e
SCIELO
(QUADRO
3),
compreendendo o período de janeiro de 2004 a janeiro de 2016. Também se
utilizou a busca reversa de estudos originais, que é um método de seleção de
estudos a partir da bibliografia de trabalhos primários recuperados na busca
anterior (TORO, 2011).
Foram utilizados durante a busca os seguintes descritores: Cirurgia
Torácica. Circulação Extracorpórea. Isquemia Miocárdica. Modalidades de
Parada Cardíaca Isquêmica.
12
QUADRO 3. Artigos selecionados
AUTOR
LIMA, Ricardo
GUIZILINI,
Solange e cols.
ANO DE
TEMA DO
PUBLICAÇÃO
ARTIGO
2004
2005
MARCELO,
luiz e cols.
2005
BRAILE,
Domingos
2010
GASPAR,
Fernanda
col.
2011
e
Diretrizes
da
cirurgia
de
revascularização
miocárdica
valvopatias
e
doenças da aorta.
Avaliação
da
função pulmonar
em
pacientes
submetidos
à
cirurgia
de
revascularização
do miocárdio com
e
sem
extracorpórea.
RESULTADO
A superioridade
da
cardioplegia
sanguínea sobre
a cristalóide tem
sido
bem
demonstrada.
O contato do
sangue com o
oxigenador
desencadeia
liberação
de
citocinas
inflamatórias.
Proteção
As modalidades
Miocárdica
em de cardioproteção
Cirurgia Cardíaca. mais
utilizadas
em CEC são a
infusão
de
soluções
de
cardioplegia nas
suas
diversas
modalidades
e
hipotermia
regional
e
sistêmica.
Circulação
Para
adquirir
Extracorpórea.
estas habilidades,
duas premissas
devem
ser
contempladas:
conhecimentos
teóricos sólidos e
treinamento
exaustivo.
Circulação
As complicações
extracorpórea
e observadas estão
complicações no relacionadas ao
período
pós- tempo prolongado
operatório
de CEC e aos
imediato
de fatores de risco
cirurgias
da história do
cardíacas.
paciente.
13
JAKSON,
Jarbas e cols.
2011
BRAILE,
Domindo e col.
2012
“Non
Working
Beating
Heart”:
novo método de
proteção
miocárdica
no
transplante
cardíaco.
História
da
cirurgia cardíaca
no mundo.
DIENSTMANN, 2013
Caroline e col.
Circulação
Extracorpórea em
Cirurgia Cardíaca:
Um campo de
trabalho para o
Enfermeiro.
AURÉLIO,
Marcos e cols.
Modalidades
2014
parada
de
Métodos
de
preservação
miocárdica
que
mais se aproxima
à
fisiologia
normal.
Em
maio
de
1953, Dr. Gibbon
operou
o
2º
paciente, abrindo
coração em CEC
com hipotermia.
É
fundamental
proteger
o
miocárdio contra
injúria isquêmica
utilizando
dois
métodos:
hipotermia
e
soluções
cardioplégicas
ricas em potássio.
Novas pesquisas
cardíaca são
induzida:
necessárias
para obtenção de
hipercalemia
e uma cardioplegia
hipocalcemia
- que
revisão
seja
ao
de mesmo tempo de
literatura
ação
rápida,
atóxica, de rápida
metabolização,
que promova boa
visualização
do
campo operatório
LUIZ, Marcelo 2014
Aperfeiçoamento
e cols.
em
técnica
perfusão
cardioplégica
A
técnica
de
de perfusão
intermitente
da
no raiz da aorta com
pinçamento único pinçamento único
de
aorta
- mostrou-se como
14
resultados iniciais.
método
seguro,
possibilitando
resultados
clínicos
e
neurológicas
satisfatórios.
Fonte: LILACS e SCIELO, 2016
Após pesquisa nos bancos de dados, os critérios de inclusão definidos
para a escolha dos artigos originais eletronicamente disponíveis foram os que
abordassem
os
temas
“circulação
extracorpórea”,
“modalidades
cardioplégicas”, “infusão cardioplégica hipotérmica e normotérmica” e “proteção
miocárdica”, restritos aos últimos 12 anos, nos idiomas português, inglês e
espanhol. Também foi utilizado como fonte de pesquisa livro com importância
reconhecida e de relevância para o estudo.
Por sua vez, o critério de exclusão, definido para a escolha dos artigos
eletronicamente disponíveis foram o ano de publicação anterior a 2004, artigos
que não abordassem a temática e artigos eletronicamente incompletos.
A análise dos estudos selecionados em relação ao delineamento do
estudo, foram ordenados e valorizados de acordo com a classificação de força
de evidência supracitada, considerando a prevalência da proteção miocárdica
no uso da CEC, as modalidades e infusão normotérmica e hipotérmica. Os
resultados extraídos de cada estudo foram discutidos à luz da literatura
específica de forma descritiva, possibilitando a observação, a descrição e a
classificação de dados, com a intenção de reunir o conhecimento produzido
sobre o tema e a expertise do autor referente ao tema que será discutido nessa
revisão.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
Para melhor compreensão do estudo, os artigos foram divididos em 4
eixos temáticos, relacionados com as questões norteadoras da pesquisa.
15
4.1 HISTÓRIA DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
A cirurgia cardíaca com Circulação Extracorpórea representou uma das
grandes conquistas médicas e da área biológica no século XX, tornando o
procedimento cada vez mais sistemático, seguro, e atualmente está presente
na prática de milhares de centros cirúrgicos (BRAILE, 2010). A história da
cirurgia cardíaca é uma verdadeira saga que, ao trilhar o caminho para esta
conquista de alto alcance científico e social, teve que dominar preconceitos e
tabus (PRATES, 2010).
Moura et al., (2001) divide essa evolução em três momentos: antes de
1950, que retrata o período conceptual e de desenvolvimento, marcado pela
criação das primeiras máquinas de circulação extracorpórea por John e Mary
Gibbon; de 1950 a 1970, onde ocorreu o desenvolvimento de novos
oxigenadores e foi aplicada a hipotermia moderada por McQuiston para reduzir
a taxa metabólica, e também a evolução dos materiais biocompatíveis; e de
1970 em diante, que representa o período de refinamento, no qual foram
utilizadas novas técnicas cirúrgicas, tecnologias e drogas.
A cirurgia cardiovascular foi e tem sido intensamente avaliada, tendo em
vista que poucas especialidades no país contribuíram tanto para o
desenvolvimento do conhecimento quanto a cirurgia cardíaca brasileira, através
de resultado de um trabalho árduo desenvolvido durante décadas, por
pioneiros como os doutores Euryclides Zerbini, Adib Jatene e outros. Apenas
dois anos após John Gibbon ter desenvolvido a primeira máquina de circulação
extracorpórea (CEC) nos EUA, o Doutor Felipozzi e sua equipe conseguiram
realizar, em 15 de outubro de 1955, uma operação a céu aberto no Brasil,
usando equipamento desenvolvido em nosso país, no Instituto de Cardiologia
Sabbado D'Angelo. No ano seguinte, foi realizado o primeiro procedimento com
circulação extracorpórea (CEC) total (GOMES, 2005).
No ano de 1958, Zerbini, Jatene e sua equipe também desenvolveram a
máquina de circulação extracorpórea (CEC), utilizando-a nas cirurgias
realizadas no Hospital das Clínicas. Em 1968, Zerbini faz o primeiro
transplante, apenas um ano após Christian Barnard. A cirurgia cardiovascular
brasileira encontra-se solidificada, com profissionais qualificados e centros
respeitados dentro e fora do país, indústrias nacionais que exportam
16
equipamentos como máquinas de CEC, oxigenadores e valvas biológicas
porcinas, bovinas e mecânicas para a malha mundial.
A origem da circulação extracorpórea criou novas possibilidades para a
cura de doenças cardíacas, jamais imaginadas na primeira metade do século
passado. A possibilidade de corrigir defeitos do coração sob visão direta foi
sonho antigo, perseguido por muitos com insistência, apesar dos inúmeros
fracassos, que frustraram quantos se aventuraram a substituir a função de
bomba do coração e as funções ventilatória e respiratória dos pulmões. Isto
possibilitou adentrar as cavidades cardíacas, em um campo quase exangue e
corrigir defeitos congênitos ou adquiridos (POFFO, 2009; SILVA, 2008).
Atualmente, a especialidade no Brasil encontra-se em nível equivalente
ao dos grandes centros, com vários polos de destaque ao longo do território
nacional. Dentre os discípulos de imensurável e árdua jornada destacamos o
cirurgião, professor, cientista e homem público, o Professor Doutor Adib
Domingos Jatene. Entre suas contribuições, a correção anatômica da
transposição dos grandes vasos é uma amostra das suas qualidades
estimulantes
para
os
cirurgiões
brasileiros
serem
reconhecidos
internacionalmente.
4.2 FINALIDADE DA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
O progresso mundial no campo de órteses, próteses, equipamentos e
fármacos permitiram que um maior contingente de pacientes pudesse se
beneficiar da respeitável especialidade. Torna-se um desafio contínuo para
adequada proteção do miocárdio hipertrofiado durante o procedimento
cirúrgico, pois este tal coração já apresenta alterações ultra estruturais em
decorrência de maior sobrecarga de trabalho com insuficiente demanda
sanguínea no procedimento de cirurgia cardíaca. É desejado que haja menor
quantidade possível de sangue no campo operatório e o coração esteja parado
e flácido para melhor visualização e realização da técnica cirúrgica. A
tecnologia disponível mantém o coração dinâmico por um período adequado
onde envolve a diminuição da perfusão sanguínea. Porém o miocárdio não
tolera longos períodos nesta condição, já que o metabolismo cardíaco é
17
bastante elevado para manutenção da integridade celular e atividade mecânica
(MALBOUISSON, 2005).
Ainda segundo o mesmo autor há grandes desafios a todos aqueles que
se dedicam à especialidade na elaboração de técnicas e fármacos que
aumentam a tolerância do miocárdio aos períodos isquêmicos, as quais
contribuem para melhor preservação da função miocárdica com a finalidade de
facilitar o reparo das lesões cardíacas existentes. Durante o procedimento
cirúrgico, ocorre uma grande variação do consumo de oxigênio pelo miocárdio,
sendo mínimo durante a parada cardíaca induzida por soluções cardioplégicas
e máximo na saída da circulação extracorpórea.
Assim,
sem
a
adequada
proteção
miocárdica,
aumenta-se
a
morbimortalidade pós-operatória e o risco do desenvolvimento de contratura
isquêmica do coração “stone heart” ou fibrose miocárdica tardia. Um dos
questionamentos em relação à técnica de pinçamento intermitente da aorta é
de que a repetição de episódios de isquemia, que individualmente seriam
reversíveis, poderiam causar danos cumulativos com consequente necrose. Tal
afirmativa foi negada, pois mostraram experimentalmente que a reperfusão
intermitente previne o déficit metabólico cumulativo e a isquemia miocárdica
com morte celular, e que um primeiro episódio de isquemia reduz o consumo
dos
fosfatos
de
alta
energia
nos
episódios
subsequentes
(PÊGO-
FERNANDES, 2000).
O pré-condicionamento isquêmico miocárdico pode ser definido como
um mecanismo protetor endógeno, no qual curtos períodos de isquemia e
reperfusão conferem ao miocárdio resistência a um insulto isquêmico mais
prolongado. Desde sua descrição inicial, por meio de um modelo canino, este
mecanismo adaptativo foi demonstrado em todas as espécies animais
estudados, com alguns autores sugerindo sua existência no homem. No
coração, além de atuar sobre o desenvolvimento do infarto, o précondicionamento isquêmico também reduz as arritmias induzidas pelo
mecanismo
isquemia-reperfusão,
o
que
pode
melhorar
a
evolução
hemodinâmica pós-operatória dos pacientes submetidos a esta técnica
(MURRY et al.,1986).
Os estudos de Lichtenstein et al., (1991) questionavam os supostos
benefícios da hipotermia como proteção sistêmica e cardíaca (via anterógrada),
18
tendo em vista os efeitos indesejáveis da hipotermia sobre a função enzimática,
a estabilização da membrana, o sequestro de cálcio, a utilização de glicose, a
geração e utilização de ATP e a extração de oxigênio, assim como no pH e
homeostasia
oncótica.
Defendiam
que
a
manutenção
de
um
meio
normotérmico oxigenado, associado à manutenção da parada eletromecânica
do coração, conservaria a homeostasia e, consequentemente, a estrutura das
células miocárdicas.
4.3 O MECANISMO DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Sempre que for necessária a interrupção completa dos batimentos
cardíacos para a realização de uma determinada cirurgia cardíaca, torna-se
imperativo o uso de um sistema de auxílio circulatório e respiratório,
genericamente conhecido como sistema de circulação extracorpórea (CEC),
cuja finalidade é propiciar um
campo cirúrgico limpo, preservar as
características funcionais cardiorrespiratórias e oferecer segurança à equipe
cirúrgica. Obviamente, por mais que se aproximem do comportamento
fisiológico, esses sistemas artificiais não conseguem manter a perfeita
homeostase, pelo menos por períodos prolongados, iniciando-se assim uma
hipoperfusão tecidual generalizada a qual, eventualmente, pode levar a
consequências sérias e irreversíveis (GUARACY e col.,1997).
A CEC produz uma resposta inflamatória sistêmica com liberação de
substâncias que prejudicam a coagulação e a resposta imune. O próprio
coração que, por força das circunstâncias do ato operatório, precisa ser
mantido silente, também pode sofrer as consequências desse estado de
hipoperfusão e, caso não sejam tomadas medidas profiláticas específicas, sua
recuperação pode não ser possível ao final do procedimento. Daí a
necessidade da adequada proteção miocárdica durante procedimento com
circulação extracorpórea (GUARACY e col.,1997).
Vale ressaltar, que os métodos empregados para a obtenção da parada
do coração para a realização do ato operatório não necessariamente
promovem simultaneamente a proteção miocárdica durante o tempo de
assistolia. Apesar de empregados muitas vezes como sinônimos, o que é
incorreto, o termo cardioplegia com sentido de parada do coração e, por outro
19
lado, proteção miocárdica, não são termos equivalentes, devendo ser evitada a
comparação.
Com a cavidade torácica a céu aberto e o coração exposto se faz
necessário, um mecanismo protetor para o músculo cardíaco. O conjunto de
estratégias com o intuito de diminuir o consumo de oxigênio pelo coração e
tornar as células cardíacas mais resistentes a episódios isquêmicos, chama-se
proteção miocárdica (BRAILE, 2010).
A evolução das técnicas de proteção tem seguido de perto a evolução
da própria cirurgia cardíaca, alternando-se em importância e em interesse, de
acordo com os desafios a que se têm aqueles que se dedicam à especialidade,
compreendendo farmacologistas, fisiologistas, patologistas, perfusionista e
cirurgiões.
As primeiras técnicas de cardioplegia datam da década de 1950, que
descreve uma parada cardíaca eletroquímica em diástole induzida por soluções
de citrato de potássio, permitindo realizar a cirurgia no coração parado e
flácido.
Durante a década de 60 a cirurgia cardíaca foi se desenvolvendo,
surgindo várias técnicas de obtenção da parada cardíaca para realização do
ato operatório, inclusive a parada isquêmica por pinçamento aórtico. Nessa
época, muitos pacientes não conseguiram sobreviver em decorrência de grave
falência do músculo cardíaco, justamente porque a lesão de reperfusão após o
desclampeamento aórtico causava efeito devastador sobre o mecanismo
contrátil. Foi a publicação original de COOLEY em 1972, com descrição do
Stone Heart, que abriu o campo para a proteção miocárdica durante a
isquemia.
As soluções de potássio foram abonadas no início da década de 1970,
quando foi detectada necrose miocárdica devido à alta concentração de
potássio e hipertonicidade (TYERS et al., 1975).
A isquemia miocárdica causada pela intervenção cardíaca desencadeia
eventos celulares em série de maneira discreta e progressivamente de forma
deletéria com o aumento do tempo de isquemia. Na década de 1980 foram
utilizadas soluções cardioplégicas cristalóides hipotérmicas como técnica de
proteção miocárdica. Após, estudos demonstraram a eficácia de soluções
cardioplégicas sanguíneas com potássio como protetor miocárdico mais
20
eficiente que os cristalóides, garantindo a incidência do infarto peri-operatório,
tornando-se a técnica padrão da cardioproteção. A infusão é realizada de
maneira anterógrada e intermitente pela artéria aorta, após o pinçamento
aórtico. Por sua vez a infusão retrógrada garante a proteção de regiões
subendocárdicas através do óstio do seio coronariano, reduzindo as chances
de complicações pós-operatórias.
Apesar do uso de técnicas de proteção miocárdica durante o
procedimento cirúrgico Costa et al., (2001) e Mentzer (2003) relatam que a
intensidade de liberação enzimática, contribui para o óbito dos pacientes
submetidos à
revascularização
do
miocárdio.
Durante
a
cirurgia
de
revascularização do miocárdio a oclusão temporária do fluxo coronariano nas
anastomoses, o pré-condicionamento isquêmico é a técnica de proteção
miocárdica mais utilizada. No entanto, o infarto pode ocorrer devido à
intolerância miocárdica à isquemia e as regiões não revascularizadas.
Ocorrência presentem todas as faixas etárias e tipos de cirurgias cardíacas.
A técnica de proteção miocárdica mais utilizada é a cardioplegia através
da infusão de uma solução cardioplégica hipotérmica, sanguínea ou cristaloide.
Segundo Karthik e col (2004) a técnica é utilizada em 84,3% das cirurgias com
circulação extracorpórea. A hipotermia é uma técnica que tem por objetivo
diminuir a lesão miocárdica secundária á isquemia durante a cirurgia com
circulação extracorpórea. O mecanismo principal da técnica é a redução do
consumo de oxigênio, induzido pela diminuição da atividade metabólica celular
e reações enzimáticas, o que limita as zonas de isquemia do miocárdio. O
resfriamento em até 32 graus diminui em 45% o consumo de oxigênio corporal,
não relacionada à saturação de oxigênio, sendo que o consumo de oxigênio do
miocárdio reduz à medida que a temperatura diminui, efeito cardioprotetor sem
a necessidade de bradicardia induzida pela hipotermia. Segundo Globus e col
(1995) a hipotermia reduz os níveis extracelulares de certos ácidos, indicando a
produção de radicais livres. A parada cardíaca induzida por hipotermia e
infusão de solução cardioplégica por via anterógrada é reconhecida como
forma segura e eficaz de proteção miocárdica (ROBERTS; HEARSE et al.,
1981).
Entretanto, existem evidências clínicas e experimentais de que, na
presença de obstruções coronarianas ocorreria uma distribuição desigual e
21
inadequada da solução cardioplégica, levando a má proteção, principalmente
daquelas
áreas
já
mais
acometidas
pela
isquemia,
acarretando,
consequentemente, disfunções miocárdicas regionais ou mesmo globais,
temporárias ou definitivas (BUCKBERG, 1979; GRODIN et al., 1981).
Murad et al., (1983) analisando a proteção miocárdica sob o aspecto
ultra-estrutural, verificaram que a cardioplegia com sangue foi mais eficaz do
que a solução cristalóide e atribuiu a diferença à capacidade das hemácias de
transportar oxigênio. Observou, ainda, que a diferença foi mais acentuada na
fase de reperfusão.
A cardioplegia farmacológica busca eliminar as consequências da
isquemia pela criação de um ambiente no qual o consumo de energia possa
ser diminuído, ao mesmo tempo em que se consiga aumentar a sua proteção
para suprir a demanda básica. Desta forma, os requisitos essenciais para que
uma solução cardioplégica possa ser utilizada clinicamente é proteger o
coração ao invés de lesá-lo com seus componentes, distribuir uniformemente
por todo o miocárdio os componentes farmacológicos em quantidade suficiente
para manter o músculo cardíaco silente e ter efeito prolongado pelo tempo que
durar o clampeamento aórtico. Desta forma, as soluções cardioplégicas
hiperpotássicas apresentam mecanismo de ação bem definido, produzindo
despolarização da membrana levando o coração a um estado de diástole
sustentada.
4.3.1 OUTRAS MODALIDADES DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
A técnica de pré condicionamento induzido por anestésicos inalatórios
halogenados, protegem o músculo cardíaco de lesões isquêmicas reversíveis e
irreversíveis, pois os anestésicos reduzem a pressão arterial, deprimem a
contratilidade miocárdica, produzem vasodilatação coronariana, retardam a
condução de estímulo elétrico e atenuam a atividade do sistema nervoso
simpático (FREEDMAN e col, 1985). Uma técnica atraente de proteção
miocárdica em procedimentos de longo prazo, para evitar a necessidade de
interromper o processo de readministrar cardioplegia é a administração em
dose única de Bretschneider histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK) solução
cristalóide (Custodiol).
22
Implantada no setor de cardioplegia na década de 80, Custodiol Solução
HTK proporciona um tempo maior de parada diastólica e preservação do
músculo cardíaco, podendo chegar a 240 minutos, eliminando reperfusões
consecutivas. Há entusiasmo para utilização desta modalidade de cardioplegia,
tendo em vista que esta solução garante a manutenção da heterogeneidade
morfológica e bioquímica dos órgãos destinados a transplantes, pois sua
fórmula proporciona a manutenção do ph em níveis fisiológicos.
4.4 O CENÁRIO DA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA NO MUNICÍPIO DE PORTO
VELHO, RONDÔNIA
O município de Porto Velho foi criado por desbravadores por volta de
1907, durante a construção da E.F. Madeira- Mamoré. Fica nas barrancas da
margem direita do rio Madeira, o maior afluente da margem direita do rio
Amazonas. Desde meados do sec. XIX, nos primeiros movimentos para
construir uma ferrovia que possibilitasse superar o trecho encachoeirado do rio
Madeira (cerca de 380km) e dar vazão à borracha produzida na Bolívia e na
região de Guajará Mirim, a localidade escolhida para construção do porto onde
o caucho seria transbordado para os navios seguindo então para a Europa e os
EUA, foi Santo Antônio do Madeira, província de Mato Grosso. As dificuldades
de construção e operação de um porto fluvial, em frente aos rochedos da
cachoeira de Santo Antônio, fizeram com que construtores e armadores
utilizassem o pequeno porto amazônico localizado 7km abaixo, em local muito
mais favorável (IBGE, 2016).
Ainda segundo dados do IBGE (2016), em 2015 Porto Velho abrangia
uma área territorial de 34.090,926 quilômetros quadrados, sendo que a
estimativa populacional para 2016 é de aproximadamente 511.219 habitantes.
Segundo levantamento realizado em 2010, Porto Velho apresenta uma
densidade demográfica de 12,57 habitantes por quilômetros quadrados.
Inaugurado em 11 de janeiro de 1983 e comemorando três décadas de
funcionamento, o Hospital de Base Ary Pinheiro atende aos pacientes do
Sistema Único de Saúde (SUS) não só do Estado de Rondônia, como também
do Mato Grosso, Amazonas, Acre e até da Bolívia (SESAU, 2013).
23
Atualmente o Hospital de Base Ary Pinheiro conta com mais de 590
leitos, entre enfermarias e UTIs, e quase dois mil servidores, realizando
cirurgias de alta e média complexidade, com equipamentos de alta geração e
equipes especializadas em cirurgias de urgência e emergência, como cirurgia
cardíaca, neurocirurgia, oncologia, pediatria, ortopedia, bucomaxilofacial
(reconstituição dos ossos da face e extrações dentárias em portadores de
necessidades especiais), centro de transplantes de órgãos, cirurgia plástica em
queimados, parturientes de alto risco, vitrectomia, aplicação de lucentis
(intraocular), entre outros (SESAU, 2013).
Com reforma do centro cirúrgico, que anteriormente tinha três salas
funcionando e atualmente apresentam 10 salas cirúrgicas, uma é destinada
nas terças, quintas e sábados exclusivamente para atender a demanda da
cirurgia cardíaca. A estimativa mensal estabelecida pelo médico responsável
pelo Serviço de Cirurgia Cardíaca HBAP são 8 procedimentos de cirurgia a céu
aberto, totalizando 96 procedimentos ano.
A protocolo de proteção miocárdica da supracitada unidade hospitalar
obedece rigoroso controle entre o perfusionista e o cirurgião chefe. Com a
confiança adquirida ao longo dos anos, a responsabilidade da preparação das
soluções cardioplégicas na modalidade sanguinea hipotérmica fica a cargo do
perfusionista.
O protocolo prevê a preparação de 2 soluções cardioplégicas
hiperpotássicas, uma de indução e outra para manutenção, sendo que a
diferença está na concentração de cloreto de potássio entre as soluções . As
soluções são preparadas com soro glicosado a 5%, cloreto de potássio a 8,4%,
sulfato de magnésio, bicarbonato de sódio a 8,4% e xylocaína sem vaso
constritor. Essa solução é misturada com sangue arterial na proporção 4:1 em
reservatório específico denominado reservatório de cardioplegia sanguínea,
onde a solução é passa por processo de esfriamento.
Após clampeamento da artéria aorta, a infusão da solução cardioplégica
hipotérmica de indução é infundida na raiz da artéria aorta por tempo
determinado pelo cirurgião, normalmente 3 minutos. Por sua vez, a solução de
manutenção, visando manter o coração silente é infundida por um minuto ou
dependendo da doença cardíaca por um minuto e meio.
24
Neste sentido, o mecanismo protetor sanguíneo e farmacológico fornece
substratos ao músculo cardíaco e o mecanismo hipotérmico reduz o consumo
de oxigênio do miocárdio induzido pela diminuição da atividade metabólica
celular e enzimáticas, limitando assim, as áreas de isquemia do músculo
cardíaco, sendo que em humanos resfriados a 32ºC, o consumo de oxigênio
corporal total diminui em 45% (BIGELOW, 1950).
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os treze artigos previamente selecionados três foram excluídos
da revisão integrativa de literatura, tendo em vista não especificarem de forma
concisa as vantagens e ou desvantagens da infusão cardioplégica na
modalidade sanguínea e cristalóide. Nota-se, apesar da relevância do tema,
que a produção textual e estudos que abordem a temática não são
direcionados a efetividade da proteção miocárdica durante o procedimento de
cirurgia cardíaca e, devido escassez do tema, necessitamos de maior produção
dos perfusionistas atuantes em circulação extracorpórea.
A circulação extracorpórea hoje é uma tecnologia amplamente utilizada.
No mundo, anualmente, são realizados em média 1.200.000 procedimentos
cardíacos com circulação extracorpórea. Somente nos Estados Unidos, cerca
de 700.000 cirurgias cardíacas são realizadas por ano (GRAVALEE, 1993). No
Brasil, aproximadamente 40.000 operações com circulação extracorpórea são
feitas a cada ano. Estima-se que esses números serão maiores futuramente,
em função de necessidades ainda não atendidas da população (SOUZA,
2006).
A CEC tem por objeto substituir temporariamente as atividades
cardiopulmonares, através da utilização de um conjunto de técnicas e
equipamentos capazes de realizar as funções de bombeamento e oxigenação
do sangue, garantindo a perfusão dos tecidos, a manutenção do metabolismo e
a integridade celular.
A participação do perfusionista na segurança da CEC não pode ser
ignorada. Esse profissional desempenha um papel primordial na segurança dos
procedimentos de CEC, seja por ação dos equipamentos ou aparelhos sob o
seu controle, seja por sua ação direta (SOUZA, 2006).
25
A literatura sobre o assunto mostra que a composição das soluções
cardioplégicas em uso na atualidade varia bastante de um centro para outro,
mas como regra geral, são baseadas na utilização de altas concentrações de
potássio.
A perfusão intermitente na raiz da aorta, demonstra simplicidade no
método que requer habilidade e destreza para economia de tempo durante o
tempo cirúrgico principal e aspiração da aorta ascendente durante o tempo de
anóxia. A intenção de oferecer melhor suprimento de nutrientes ao miocárdio
durante as perfusões intermitentes por este método tem os benefícios
conhecidos e defendidos pelos adeptos ao clássico “pinçamento aórtico
intermitente” com a vantagem adicional da mínima manipulação da aorta, visto
que ocorre apenas um pinçamento e um despinçamento da aorta, este ao final
das anastomoses proximais.
Não existe consenso sobre qual a melhor técnica de proteção
miocárdica utilizada em todas as cirurgias cardiácas e não existe evidência se
há uma técnica superior a outra. Os métodos de proteção devem ser utilizados
de acordo com os conhecimentos, convicções, conforto e possibilidades
técnicas do cirurgião (REIS FILHO et al., 1996).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, a Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea
concede a titulação de especialista apenas para profissionais da saúde, devido
o profissional possuir todas as condições e os conhecimentos necessários, na
sua grade curricular, para exercer a função de perfusionista, uma vez que este
pode
prestar
assistência
nos
períodos
pré,
intra
e
pós-operatório,
desenvolvendo uma visão holística de todo o processo cirúrgico.
Novas possibilidades para a cura de doenças cardíacas se tornaram
evidentes com o surgimento da Circulação Extracorpórea, cabendo ao
perfusionista, em particular, a responsabilidade durante o procedimento
cirúrgico, pois virtualmente está aos seus cuidados a vida do paciente que está
sendo submetido a intervenção cirúrgica.
Neste período, a circulação
sanguínea e a respiração estão sendo mantidas artificialmente, a fisiologia
26
orgânica deve ser monitorada e ajustada para ficar dentro dos mais estritos
parâmetros da normalidade.
As alterações metabólicas são devido à injúria isquêmica celular ocorrida
durante o pinçamento aórtico parecem ter efeito transitório. Porém, a proteção
miocárdica melhora com o acréscimo da indução cardioplégica anterógrada
normotérmica e consegue efetivamente reduzir o consumo de oxigênio do
miocárdico e preservar sua função contrátil.
As modalidades de cardioplegia, não nos autorizam a tirar conclusões,
mas nos levam a acreditar que o retorno espontâneo ao ritmo sinusal pode
estar associado à melhor proteção dos tecidos de condução e também melhor
preservação da energia das células miocárdicas.
A preocupação com a proteção miocárdica sempre deverá ser um dos
pontos mais importantes desde o momento da decisão de que o paciente será
submetido à cirurgia cardíaca, lembrando sempre que tal procedimento visa
melhorar a qualidade de vida do paciente, principalmente daqueles que
possuem já algum grau de deficiência do trabalho do músculo cardíaco. Quanto
à temperatura, a via de indução da parada cardíaca e de administração da
solução cardioplégica ainda fica dependente dos critérios do cirurgião, de sua
prática e conhecimento, sempre visando o melhor estado fisiológico. Assim, a
técnica e a tática empregadas em cada caso são fundamentais para os bons
resultados. Os mínimos detalhes devem ser observados e as regras
protocolares seguidas rigorosamente.
Em suma, a importância deste estudo nos remete ao mundo do trabalho,
pois logo nos vem à lembrança que poucos profissionais sabem da relevância
da proteção miocárdica durante o procedimento de cirurgia cardíaca, pois na
maioria das vezes atribuem esta avaliação somente ao profissional
perfusionista, quando na verdade a atuação é multidisciplinar, no qual há
discussões de casos, viabilizando desta forma um assistência eficaz, eficiente
e qualificada ao paciente submetido a procedimentos de natureza cardíaca.
27
REFERÊNCIAS
BRAILE,M.D; GODOY, F.M. História da cirurgia cardíaca no mundo. Rev. Bras.
Cir. Cardiovascular. 2012. Vol.27(1):125-34.
BIGELOW, W.G. Callaghan JC, Hopps JA - General hypothermia for
experimental intracardiac surgery; the use of electrophrenic respirations, an
artificial pacemaker for cardiac standstill and radio-frequency rewarming in
general hypothermia. Ann Surg, 1950;132:531-539.
BRAILE,M.D;. Circulação Extracorpórea. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular.
2010. Vol.28(1) p. 3-5.
BRASIL. Câmara dos Deputados. Projeto de Lei nº 1.587 de 2007. Dispõe
sobre a regulamentação do exercício da Perfusão Cardiocirculatória e
Respiratória. Brasília; 2007 [citado 2011 mai 22]. Disponível em:
<http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=3
59638>. Acesso em 21 out. 2016.
BUCKBERG. G D - A proposed "solution" to the cardioplegic controversy. J
Thorac Cardiovasc Surg. p. 803-15,1979.
COSTA, M.A., Carere RG, Lichtenstein SV et al - Incidence, predictors, and
significance of abnormal cardiac enzyme rise in patients treated with bypass
surgery in the arterial revascularization therapies study (ARTS). Circulation,
2001; 104:2689-2693. Mentzer RM Jr - Does size matter? What is your infarct
rate after coronary artery bypass grafting? J Thorac Cardiovasc Surg,
2003;126:326-328
COSTA, P. S.; PEREIRA, S. N.; MORAES, L. B.; MARQUES, R. S; ALVAREZ,
M. A. P.; DAUDT, C. A S.; DEBONI, L. M.; RASKOSKI, C.; SILVA, M. F. A
cardioplegia oxigenada na proteção miocárdica durante a cirurgia cardíaca:
estudo clínico e enzimático. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
Santa Maria, RS. 1988.
CRESSONI, E. S.; AVANCI, L. E.; BRAILE, D. M.; CICOGNA, A. C.; LIMAOLIVEIRA, AP. M.; GERE, M. A. E.; MARTINS, A. S. Proteção miocárdica ao
coração hipertrofiado: eterno desafio. Revista Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular. São Paulo, 2008.
DELBIN, M. A.; ANTUNES, E.; ZANESCO, A. Papel do exercício físico na
isquemia/reperfusão pulmonar e resposta inflamatória. Revista Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular. Rio Claro, SP. 2009.
DIENSTMANN, C.; CAREGNATO, R. C. A. Circulação extracorpórea em
cirurgia cardíaca: um campo de trabalho para o enfermeiro. Revista SOBECC,
São Paulo. v. 18, n. 1, p. 35–43, 2013.
DINKHUYSEN, J. J. et al. “Non Working Beating Heart”: novo método de
proteção miocárdica no transplante cardíaco. Revista Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular, maio, 2011.
28
Evolução da cirurgia cardiovascular. A saga brasileira. Uma história de
trabalho, pioneirismo e sucesso. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066782X201000020
0002>. Acesso em 21.10.2016GUARACY et col. Temas Atuais em Circulação
extracorpórea. Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea 1997; pág
135-140
FREEDMAN e col (1985). Freedman BM, Hamm DP, Everson CT et al Enflurane enhances postischemic functional recovery in the isolated rat heart.
Anesthesiology, 1985;62:29-33GUIZILINI, S. et al. Avaliação da função
pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio
com e sem circulação extracorpórea. Revista Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular, v. 20, n.3, p. 310–316, 2005.
GLOBUS, M.Y., Busto R, Lin B et al - Detection of free radical activity during
transient global ischemia and recirculation: effects of intraischemic brain
temperature modulation. J Neurochem, 1995;65:1250-1256
GOMES WJ, Saba JC, Buffolo E. 50 anos de circulação extracorpórea no
Brasil: Hugo J. Felipozzi, o pioneiro da circulação extracorpórea no Brasil. Rev
Bras Cir Cardiovasc. 2005; 20 (4): 1-6
GRAVALEE, G.P., Davis RF, Utley JR. Cardiopulmonary Bypass. Principles
andPractice [Preface]. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Histórico da cidade de
Porto Velho. Disponível em:
<http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.php?lang=&codmun=110020&idte
ma=16&search=rondonia%7Cporto-velho%7Csintese-das-informacoes> .
Acesso em: 28 jun. 2016.
KARTHIK, S., Grayson AD, Oo AY et al - A survey of current myocardial
protection practices during coronary artery bypass grafting. Ann R Coll Surg
Engl, 2004;86:413-415MAB, O. et al. Modes of induced cardiac arrest:
hyperkalemia and hypocalcemia - Literature review. Revista Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular, v. 29, n. 3, p. 432–436, 2014.
MACHADO, L. B. et al. Avaliação dos Níveis de Citocinas e da Função
Pulmonar de Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca com Circulação
Extracorpórea. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 61, n. 3, p. 275-285,
mai-jun. 2011.
MALBOUISSON, Luiz Marcelo Sá; SANTOS, Luciana Moraes dos; AULER JR,
José Otávio Costa; CARMONA, Maria José Carvalho. Proteção Miocárdica em
Cirurgia Cardíaca. Revista Brasileira de Anestesiologia, São Paulo, vol. 55,
n° 5, Setembro-Outubro, 2005.
MOURA, H. V.; POMERANTZEFF, P. M. A.; GOMES, W. J. Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica na circulação extracorpórea: papel das
interleucinas. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 16, n. 4, p.
376-87, 2001.
29
MURAD, H.; QUEIROZ, A. D. R.; MATTOS, S. C.; PIEDADE, M. M. ;
ALBUQUERQUE, P. C. C. ; MURAD, L. H. F.; PEREIRA, G. C.; BASTOS, E.
S.; JAZBIK, A. P. - Proteção miocárdica por cardioplegia sanguínea
durante circulação extracorpórea: avaliação ultra-estrutural miocárdica no
cão. Arq. Bras. Cardiol , 41 (4): 231-239, 1983
OLIVEIRA, R.M., Fassarela CS. A inovação na formação: a importância do
conhecimento acadêmico sobre a sistematização da assistência de
enfermagem. Ver Pesq Cuid Fund Online. 2010;2(Ed Supl.):623-7.
PÊGO-FERNANDES, P. M. et al. Evolução hemodinâmica da revascularização
do miocárdio com dois métodos de proteção miocárdica. Revista Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular, v. 15, n. 3, p. 212-8, 2000.
PITTELLA FJM. Bases metabólicas do miocárdio isquêmicomiocárdio
stunned, hibernado e pré-condicionamento. Rio de Janeiro: Editorial
Laranjeiras; 2004. vol.1, nº 4.
POFFO, R, Pope RB, Selbach RA, Mokross CA, Fukuti F, Silva Júnior I, et al.
Cirurgia cardíaca videoassistida: resultados de um projeto pioneiro no Brasil.
Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):318-26.
PRATES, P.R. A bomba. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):V-VI.
Projeto de Lei nº 1.587-A/2007 – Disponível em
http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/prop_mostrarintegra;jsessionid=A71
ACD4C32BD8F463B367543F7D77A90.node2?codteor=883469&filename=Avul
so+-PL+1587/2007 Acesso em 21.10.2016
Proteção Miocárdica em Cirurgia Cardíaca. Rev Bras Brasiol, 2005 2005; 55:
5: 558 – 574. Disponível em
<http://www.scielo.br/pdf/rba/v55n5/v55n5a12.pdf>. Acesso em 10.10.2016
REIS FILHO, F. A. R. et al. Análise comparativa de dois métodos de proteção
miocárdica em pacientes de alto risco para cirurgia de revascularização do
miocárdio. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 11, n. 4, p. 23847, 1996.
SBCEC. Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea. Disponível em
<http://www.sbcec.com.br/br/index.php/sobre-nos/estatuto-sbcec/126-estatutocapitulo-vii-sociedade-brasileira-de-circulacao-extracorporea.html>. Acesso em
18.10.2016.
SILVA, V.F., Real DSS, Branco JNR, Catani R, Kim HC, Buffolo E, et al.
Operação de Bentall e De Bono para correção das doenças da raiz aórtica:
análise de resultados a longo prazo. Rev Bras Cir Cardiovasc.
2008;23(2):256-61.
SOBRAL, M. L. P. et al. Aperfeiçoamento em técnica de perfusão
cardioplégica no pinçamento único de aorta - resultados iniciais. Revista
Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. São Paulo, V.29, N.2, p.229-235, nov.
2014.
30
SOUZA, M.H.L. Elias DO. Fundamentos da circulação extracorpórea. 2ª ed. Rio
de Janeiro: Alfa Rio;2006.
SOUZA, M.H.L. O papel do perfusionista na segurança da circulação
extracorpórea. Rev Lat Am Tecnol Extracorp [Internet]. 2005 [citado 2011 mai
22];7(4):1-9. Disponível em:
<http://perfline.com/revista/volume12/v12n4/trabajo_v12n4_4.pdf>. Acesso em
21.out. 2016.
TORRATI, F. G.; AP, R.; DANTAS, S. Circulação extracorpórea e complicações
no período pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas> Acta Paulista de
Enfermagem, v. 25, n. 3, p. 340–345, 2012.
TORO, A.G. Enfermería basada en la evidencia: como incorporar la
investigación a la práctica de los cuidados. Granada: Fundación Index; 2001.
ZERBINI, E.J.; Azevedo AC, Nogueira C, Moraes DJ, Felipozzi HJ, Bittencourt
D, et al. A cirurgia cardiovascular no Brasil: realizações e possibilidades. Ver
Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):264-77.