Prevenção do Tromboembolismo Venoso

13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Kit para iniciação na prevenção do Tromboembolismo
Venoso
Nós o convidamos para integrar a intervenção para Prevenção da
Tromboembolismo Venoso da Campanha 5 milhões de vida, versão brasileira
para elevar a segurança do sistema de saúde. É uma campanha nacional que
apóia organizações de saúde brasileira no aumento da segurança de pacientes
com a utilização de métodos para integrar indícios e melhores práticas no
cuidado com o paciente. A campanha tem o apoio e organização do Instituto
Qualisa de Gestão (IQG) e foi inicialmente moldada com base na Campanha
100.00 Vidas do Institute for Healthcare Improvement (IHI), agora a Campanha
5 Milhões de Vidas) nos Estados Unidos e da Canadense Safer Healthcare
Now! (SHN!). Outras informações sobre a Campanha. Podem ser obtidas em
nosso website: http://www.iqg.com.br
Intervenções de segurança aos pacientes são organizadas em conjunto
e descritas no Kits para Iniciação, baseados naqueles desenvolvidos
originalmente pela IHI para a Campanha 100.000 Vidas (atual Campanha 5
Milhões de Vidas). Esses Kits para Iniciação são projetados para envolver suas
equipes e clínicos em uma abordagem dinâmica para melhoria da qualidade e
oferecer uma base completa para início do trabalho.
Os Kits para Iniciação são baseados em nosso conhecimento atual.
Compatível com a natureza dinâmica deste conhecimento, os kits poderão ser
modificados no futuro. Nós desejamos trabalhar em colaboração com você na
atualização do conteúdo.
Nota:
Juntos, Vamos Melhorar a Segurança no Tratamento de Saúde. Os kits
utilizados em ambas as campanhas é o mesmo.
*Este documento é de domínio público e pode ser usado e reimpresso
sem permissão, mediante a referência feita à Campanha Safe Healthcare
now/IHI!
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
1. ANÁLISE RACIONAL PARA PROFILAXIA DA TEV
A análise racional para uso da profilaxia de tromboembolismo venoso na
maioria dos pacientes hospitalizados é baseada em sólidos princípios e
evidência científica (Tabela 1)
TEV como uma importante complicação no tratamento hospitalar
Tromboembolismo Venoso (TEV) abrange tanto trombose venosa
profunda (TVP) quanto a tromboembolismo pulmonar (TEP) e é uma das mais
comuns e preveníveis complicações em pacientes internados. Quase todo
paciente hospitalizado tem, pelo menos, um fator de risco para TEV e a maioria
tem fatores de risco múltiplos. Em particular, pacientes submetidos a grandes
procedimentos cirúrgicos têm um crescimento substancial no risco de
desenvolver TEV nos dias e semanas logo após a cirurgia. A taxa de TEV
adquiridos no hospital confirmado objetivamente, se a profilaxia não é feita, é
de 10-40% após cirurgias em geral e de 40-60% após cirurgia de quadril.
A TEV é associada com mortalidade e morbidade substancial, assim
como um grande peso no sistema de saúde. Desenvolvimento de TVP ou TEP
está associado com crescente mortalidade de pacientes. A taxa de mortalidade
em 30 dias por TVP é de 5% e por TEP é de 33%. Todos os anos, TEV é
responsável por mais mortes que o câncer de mama, AIDS e acidentes de
trânsito juntos. Tromboembolismo pulmonar é considerado a 3º causa mais
comum de morte intra-hospitalar. TEP é causa de morte em aproximadamente
10% dos pacientes internados; ocorre geralmente sem qualquer aviso e sem
chance de intervenção, e é a causa de morte prevenível mais comum em
hospitais. Entre os mais de 7.4 milhões de pacientes que recebem alta dos 944
hospitais americanos de tratamentos agudos, complicações tromboembólicas
pós-operatórias são a 2ª causa mais comum de internações gerais, a 2ª causa
mais comum de aumento no período de internação e a 2ª causa mais comum
de mortalidade e custos hospitalares excessivos. Em média, TEV pósoperatório estava associado com excessivo tempo de internação de 5.4 dias,
custo excessivo de $ 22, 000 por paciente e mortalidade de 6.6%.
Um
estudo recente realizado no Canadá sobre complicações pós-operatórias
demonstrou que tanto os custos hospitalares e médio período de internação
dobraram para pacientes que desenvolveram TEV depois da cirurgia.
Além das conseqüências agudas de TEV associadas a hospitais, há
ainda complicações de longo prazo. TVP e EP requerem anti-coagulantes por
pelo menos alguns meses; até 5% destes pacientes apresentam episódios de
sangramento clinicamente importantes com os coagulantes. Pacientes que
desenvolvem TEV correm o risco de recorrência de eventos tromboembolicos
no futuro com risco de aproximadamente 30% em 5 anos. Além disso, 30-50%
dos pacientes com TVP desenvolvem síndrome pós-trombótica dentro de 10
anos, com inchação crônica nas pernas, desconforto e possíveis úlceras nas
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
pernas, o que representa um custo significativo em termos de qualidade de
vida do paciente e recursos do sistema de saúde.
Tabela 1: análise racional para a profilaxia de TEV em pacientes
hospitalizados
Predomínio de TEV relacionado à hospitalização
¾ Aproximadamente 70% de toda TEV na população está ligado à
internação
¾ TEV é 135 vezes mais comum em pacientes hospitalizados que em
residentes de comunidades
¾ Quase todos os pacientes internados têm um ou mais fatores de risco
para TEV
¾ TVP é comum em muitos grupos de pacientes hospitalizados
¾ TVP e TEP adquiridos em hospitais são, em geral, clinicamente
silenciosos
¾ É difícil prever quais pacientes de risco irão desenvolver complicações
tromboembólicas sintomáticas e fatais
Conseqüências adversas de TEV não prevenidas
¾ TVP e TEP sintomáticos – dor ou inchaço nas pernas, perda de fôlego,
dores no peito, desmaio
¾ TEP fatal – a causa prevenível mais comum de morte relacionada à
hospitais
¾ Custos de investigação em pacientes sintomáticos
¾ Riscos e custos do tratamento de TEV não prevenido
¾ Aumento no risco futuro de TEV recorrente
¾ Síndrome pós-trombótica crônica – inchaço nas pernas crônico ou
recorrente, desconforto, ulceração venosa
Eficácia e eficiência da profilaxia do TEV
¾ Tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção de TVP e TVP
proximal
¾ Tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção de TEV
sintomática e TEP fatal
¾ A prevenção do DVT também previne TEP
¾ Sangramento clinicamente importante é incomum com a
tromboprofilaxia anti-coagulante
¾ O custo-benefício da tromboprofilaxia tem sido demonstrada
repetidamente
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
1.2 Evidências para profilaxia de TEV
Dada a alta prevalência e conseqüências de TEV em pacientes
hospitalizados, prevenção é a chave para tratar essa complicação.
Tromboprofilaxia tem provado reduzir TEV sintomática e fatal assim como
mortalidade global enquanto que, ao mesmo tempo, reduz custos de
tratamento. Há centenas de tentativas aleatórias demonstrando que a utilização
da tromboprofilaxia reduz TVP, TEP e TEP fatal.
Além disso, pelo menos 25 publicações de diretrizes factuais recomendam o
uso da rotina de tromboprofilaxia para a maioria dos grupos de pacientes em
hospitais.
O American College of Chest Physicians (ACCP) patrocina o que são
considerados os guias factuais mais completos e utilizados na prevenção da
tromboembolia venosa. Os Guias da ACCP são revisados por colegas, revistos
a cada três anos e tornaram-se o padrão de referência internacional para
tromboprofilaxia; eles discutem evidências para tromboprofilaxia e oferecem
recomendações graduais para cada grupo de pacientes (Tabela 2). Uma
análise completa de segurança ao paciente preparada pela Agência Americana
de Pesquisa e Qualidade na Saúde (AHRQ) descobriu que o uso apropriado da
tromboprofilaxia foi o mais valorizado das 79 práticas de segurança baseadas
no seu impacto e eficiência e foi, portanto, considerada a PRÁTICA DE
SEGURANÇA INTRAHOSPITALAR NÚMERO UM DO RANKING.
Tabela 2:
Níveis de Risco de Tromboembolia e Profilaxia da TEV
Recomendada em Pacientes Hospitalizados
Nível de risco*
Risco
aproximado
Opções de profilaxia de TEV
de DVT sem
sugeridas
profilaxia
de TEV†
Baixo risco
Pequena
cirurgia
em <10%
pacientes móveis
Pacientes com mobilidade
completa
Risco moderado
Em geral, pacientes com 10-40%
cirurgia
ginecológica
ou
urológica aberta
Pacientes clínicos – em
repouso ou doentes
Pacientes de alto risco de
TEV + alto risco de
sangramento
•
Nenhuma tromboprofilaxia
específica,
exceto
deambulação precoce e
“agressiva”
•
Heparina de baixo peso
molecular (HBPM)
Baixa dose de heparina
não-fracionada (HNF)
•
__________________________
• Profilaxia mecânica
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Alto risco
Artroplastia de joelho ou 40-80%
quadril, cirurgia de fratura de
quadril
Trauma grave; ferimento da
medula
espinal
________________________
Alto risco de TEV + alto risco
de sangramento
•
•
HBPM
Antagonista da vitamina K
oral (INR 2-3)
_________________________
Tromboprofilaxia
mecânica‡
*Os termos descritivos foram deixados propositadamente indefinidos para permitir
interpretação médica individual.
†Taxas de morte baseadas em rastreamento diagnóstico para TVP assintomático em
pacientes que não recebem tromboprofilaxia.
‡Tromboprofilaxia mecânica inclui CPI ou VFP e/ou MECG. É considerada a troca para
tromboprofilaxia anticoagulante quando alto risco de sangramento diminui.
1.3. Guias de adesão para profilaxia da TEV
Apesar das evidências impressionantes que apóiam os benefícios da
tromboprofilaxia, análises no cuidado dos pacientes encontram grandes falhas
nas evidências ou conformidade da intervenção de segurança deste paciente
chave. Na verdade, a maioria dos pacientes para os quais a tromboprofilaxia
demonstrou ser eficiente, não recebem nenhuma ou inapropriada profilaxia.
Uma recente análise nacional com mais de 123.000 pacientes americanos com
mais de 40 anos encontrou conformidade geral com as diretrizes da ACCP foi
de apenas 13% (tromboprofilaxia recomendada foi utilizada em apenas 52%
dos pacientes ortopédicos e 13% de pacientes cirúrgicos gerais). Em uma
pesquisa nacional enviada para cada um dos hospitais canadenses, 86% dos
hospitais relatou que fornecem rotineiramente tromboprofilaxia a pacientes
submetidos a grandes cirurgias em geral. Para ambos os grupos, as taxas
apropriadas de profilaxia foram de 100%. A principal barreira no fornecimento
de tromboprofilaxia ideal, identificada por 75% dos participantes da pesquisa,
foi que médicos individuais receitam tromboprofilaxia para pacientes
individuais. Potencial para sangramento e custos foram relatados como
barreiras locais para o uso da tromboprofilaxia em apenas 17% e 12% dos
hospitais, respectivamente. Uma análise de pacientes com cirurgia consecutiva
de fratura do quadril e pacientes com grandes cirurgias gerais em 8 hospitais
da região de Toronto, mostrou que o uso de tromboprofilaxia apropriada era de
74% (variando de 21%-95%) no grupo de fratura de quadril e 42% (variando de
15%-84%) nos pacientes submetidos a grandes cirurgias gerais. Essas
análises apontam para a conclusão inescapável de que o aperfeiçoamento no
uso da tromboprofilaxia deveria ser a grande prioridade na segurança dos
pacientes para os hospitais.
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
1.4. Por que focar nas cirurgias grandes (CG) e cirurgia de fratura
de quadril (CFQ)
As razões para a escolha de CG e CFQ como grupos alvo para a intervenção
da Safer Healthcare Now! são as seguintes:
1. CG e CFQ são grupos cirúrgicos comuns encontrados em quase todos
os hospitais gerais;
2. Pacientes submetidos à CG e CFQ têm risco de moderado a alta de
TEV se a tromboprofilaxia não é aplicada;
3. As evidências que apóiam o uso de rotina da tromboprofilaxia nesses
grupos de pacientes são sólidas e baseadas em ensaios clínicos há
quase 50 anos;
4. Médicos concordam consistentemente com a utilização de
tromboprofilaxia de rotina apropriada para estes pacientes; e
5. Análises identificaram adesão abaixo do ideal às recomendações de
tromboprofilaxia nestes dois grupos; resultando em complicações
tromboembólicas cuja grande maioria poderia ter sido evitada por
métodos de tromboprofilaxia disponíveis atualmente.
A mortalidade, morbidade aguda e de longo prazo, e utilização de
recursos relacionados à TEV não-prevenida, apóiam fortemente estratégias de
prevenção eficientes em pacientes submetidos à grandes cirurgias gerais e
cirurgia de fratura de quadril.
OBSERVAÇÃO: os hospitais em conjunto com as equipes de TEV podem
optar por focar também na tromboprofilaxia para todos os pacientes
cirúrgicos e/ou pacientes clínicos elegíveis ou para
segmentos
específicos de pacientes clínicos que tenha >= 40 anos, com mobilidade
reduzida e com patologias ou condições de risco para desenvolvimento
de TEV como por exemplo, o acidente vascular cerebral (AVC), o câncer,
o infarto agudo do miocárdio (IAM), a insuficiência cardíaca congestiva(
ICC- classe funcional III e IV), a obesidade e pacientes internados em
Unidade de Terapia Intensiva e outras que constam no Projeto Diretrizes
AMB/CFM Tromboembolismo venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos. O
importante é seguir todas as etapas de implementação e mensuração do
KIT da TEV.
1.5. Estratégias para aumentar a adesão à profilaxia de TEV
Estratégias de sucesso para aumentar a adesão da tromboprofilaxia
adequada foram resumidas. Estratégias passivas, como a distribuição de
diretrizes ou eventos educacionais provaram não ser bem-sucedidos, enquanto
que abordagens com componentes múltiplos, análise e feedback, e o uso de
lembretes no computador mostraram ser altamente eficientes. Sucesso comum
no fornecimento da tromboprofilaxia apropriada é possível. Nos EUA, por
exemplo, o Surgical Care Improvement Project (SCIP) recebe agora
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
informações de mais de 250.000 casos cirúrgicos de 3.800 hospitais a cada
trimestre, e utiliza a estratégia de bonificação por performance para reforçar o
uso de rotina de diversas medidas de execução. Em 2007, a adesão da
tromboprofilaxia recomendada pela ACCP foi de 81% em pacientes cirúrgicos.
2. METAS DA INTERVENÇÃO DE PROFILAXIA DA TEV
2.1. Objetivo Geral
¾ Melhorar a segurança intrahospitalar para pacientes por todo o Brasil
através do crescimento da adesão para as recomendações da
tromboprofilaxia.
2.2. Objetivos Específicos
¾ Desenvolver e implementar iniciativas de melhoria da qualidade local
para aumentar a aplicação de tromboprofilaxia apropriada para
pacientes adultos submetidos a cirurgias gerais grandes e cirurgias
de fratura de quadril; e
¾ Mensurar a implementação e a eficiência destas iniciativas.
3. FORMATO DA INTERVENÇÃO DE PROFILAXIA DA TEV
3.1. Recrutamento hospitalar:
¾ Hospitais gerais serão convidados a participar neste componente da
campanha de segurança ao paciente. Isso incluirá ambos os centros
que já participam de uma ou mais intervenções, assim como
hospitais que ainda não estão participando.
¾ Hospitais alvo: todos os hospitais que fornecem atendimento a
adultos nos grupos de pacientes-alvo são encorajados a participar
desta intervenção. Porém, sugerimos que participantes em potencial
considerem o seu volume de grupos de pacientes. Nós sugerimos
um mínimo de, pelo menos, 60 casos anuais de cirurgias gerais
grandes admissíveis (~5/mês) e/ou, pelo menos 24 casos de cirurgia
de fratura de quadril por ano (~2/mês).
¾ Após revisar documentos de intervenção relevantes, os hospitais
interessados assinarão um contrato de participação, para identificar e
apoiar um time local e coletar e enviar a informação requisitada.
3.2. Pacientes admissíveis:
¾ Hospitais decidirão participar da intervenção de tromboprofilaxia
para um ou mais dos grupos alvo: cirurgia geral grande ou cirurgia
de fratura de quadril.
¾ Os pacientes podem ser admitidos no hospital para o procedimento
cirúrgico elegível ou podem sofrer a cirurgia durante uma admissão
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
por outra circunstância – é o procedimento cirúrgico que define a
elegibilidade.
1. Cirurgia geral grande – definida como:
Fator
Idade
Tipo do
procedimento
Status do
procedimento
Duração da
cirurgia
Anestesia
Tempo de
internação
Excluir
Não excluir
Descrição
Pelo menos 18 anos
ABERTA, procedimento abdominal
Elegível ou não-elegível
Mínimo 60 minutos (“pele a pele”)
Anestesia geral, local ou combinada
Estadia no hospital, pelo menos dois dias após o dia da
cirurgia
a) Procedimentos
que
sejam
inteiramente
laparoscópicos, torácicos, ginecológicos, urológicos ou
vasculares.
b) Trauma abdominal
c) Pacientes iniciados em anti-coagulantes terapêuticos
(warfarin) dentro de 2 dias após o dia da cirurgia (a
maioria deles será de pacientes que tomam anticoagulante a longo prazo)
d) Contra-indicação documentada para profilaxias
farmacológica e mecânica (ex.: sangramento ativo +
incapaz de ter opção da profilaxia mecânica bilateral)
e) Participando de ensaio clínico de tromboprofilaxia.
a) Laparoscopicamente assistido, procedimentos abertos
b) Pacientes com “contra-indicação” documentada para a
profilaxia
anti-coagulante
(profilaxia
mecânica
apropriada)
c) Pacientes designados “DNR” uma exclusão foi
removida do documento original
d) Diminuição da capacidade cognitiva
2. Cirurgia de fratura de quadril – definida como:
Fator
Idade
Tipo do
procedimento
Status do
procedimento
Duração da
Descrição
Pelo menos 18 anos
Reparo cirúrgico de fratura de quadril (subcapital ou
intertrocantérico) por qualquer método aberto (parafuso
dinâmico de quadril, prego percutâneo, hemiartroplastia,
artroplastia total do quadril, etc.)
Cirurgia dentro de 14 dias da fratura
Independente da duração da cirurgia
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cirurgia
Anestesia
Tempo de
internação
Excluir
Anestesia geral, local ou combinada
Independente do tempo
Não excluir
a) Fraturas de quadril tratadas sem cirurgia
b) Fraturas de quadril em trauma grave (policorrente ou
fraturas múltiplas das extremidades inferiores.
c) Cirurgias de fratura de quadril realizadas há mais de 14
dias após a fratura
d) Pacientes em fase de pré-admissão para anticoagulação de longo prazo e reiniciados em
anticoagulantes terapêuticos dentro de 2 dias após a
data da cirurgia (não exclui pacientes iniciados no
warfarin como tromboprofilaxia de curto-prazo por
HFS.
e) Contra-indicação documentada para ambas as
profilaxias
farmacológicas
e
mecânicas
(ex.:
sangramento ativo + incapaz de ter a opção de
profilaxia bilateral
f) Participando de um ensaio clínico tromboprofiláxico
a) Artroplastia total de quadril realizada por fratura de
quadril
b) Pacientes com “contra-indicação” documentada para
profilaxia
anti-coagulante
(profilaxia
mecânica
apropriada)
c) Cirurgia para fratura patológica do quadril devido a
câncer metastático
d) Pacientes designados “DNR”
e) Diminuição da capacidade cognitiva
3.3. Seleção de pacientes
¾ Cirurgia geral grande: todos admissíveis, pacientes consecutivos a
cada mês
¾ Cirurgia de fratura de quadril: todos admissíveis, pacientes
consecutivos a cada mês
¾ Iniciando no primeiro dia de calendário de cada mês.
3.4. Profilaxia de TEV apropriada
1. Profilaxia recomendada pelo 8º Guia de Diretrizes da ACCP
(2008) para os dois grupos alvo; e
2. Iniciado dentro de 24 horas após o final da cirurgia; e
3. Continuado pelo menos até alta ou pelo menos 10 dias após
cirurgia se pós-operatório >10 dias para pacientes de cirurgias
gerais e cirurgias de quadril (no hospital ou pós-alta)
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
4. Para cirurgia geral grande, as opções aceitáveis são:
a) Heparina de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina,) em
doses recomendadas na monografia do produto para cada droga para cirurgia
geral; ou
b) Heparina 5.000 unidades SC 12/12 H ou 8/8 horas (deve ser 8/8
horas em caso de cirurgia de câncer); ou
c) Fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; ou
d) Profilaxia mecânica apenas usando meia elástica de compressão
gradual (MECG) e/ou compressão pneumática intermitente (CPI) apenas para
pacientes com sangramento ativo, um conhecido alto risco de sangramento (GI
ou outro sangramento grave antes de 30 dias, distúrbio de sangramento
sistêmico com plaquetas < 50.000 U ou INR >1.5) ou se outro risco de
sangramento for documentado no prontuário como razão para não utilizar a
profilaxia farmacológica; ou
e) Combinações de profilaxia farmacológica (HBPM) e profilaxia
mecânica (MECG ou CPI)), usada simultaneamente ou seqüencialmente caso
o método farmacológico cumpra os critérios em acima.
5. Para cirurgia de fratura de quadril, as opções aceitáveis são:
a) Heparina de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina,
nadroparina, tinzaparina) em doses recomendadas na monografia do
produto; ou
b) Fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; ou
c) Heparina 5.000 unidades SC 12/12 H ou 8/8 H; ou
d) Warfarin com um alvo INR 2.0-3.0 E acerto deste alvo INR dentro de 5
dias após cirurgia (a não ser que o paciente receba alta antes do 5º dia);
ou
e) Profilaxia mecânica apenas usando MECG e/ou CPI apenas para
pacientes com sangramento ativo, um conhecido alto risco de
hemorragia (GI ou outro sangramento grave antes de 30 dias, distúrbio
de hemorragia sistêmica incluindo contagem de plaquetas <50 X 10/L,
INR > 1.5) ou se houver outro risco de sangramento documentado no
prontuário como razão para que a profilaxia farmacológica não seja
utilizada; ou
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
f) Combinações de profilaxia farmacológica e mecânica, usada
simultaneamente ou seqüencialmente, caso o método farmacológico
cumpra os critérios a acima.
6. Para ambos os grupos de cirurgia, a tromboprofilaxia pode ser iniciada
antes da cirurgia, porém dosagem pré-operatória não está incluída na definição
para profilaxia apropriada.
Tabela 3: Dosagem Apropriada para Opções de Profilaxia Anticoagulante para Cirurgias Gerais Grandes*
Agente
Enoxaparina (Clexane)
Doenças Benignas
Câncer
40mg SC uma vez ao 40mg SC uma vez ao
dia
dia
Heparina
5.000 unidades SC q12h 5.000 unidades SC q8h
ou q8h
Dalteparina (Fragmin)
2.500 unidades ou 5.000 5.000 unidades SC uma
unidades SC uma vez ao vez ao dia
dia
Nadroparina
2.850 unidades anti-Xa 2.850 unidades anti-Xa
(Fraxiparine)
SC uma vez ao dia
SC uma vez ao dia
3.500 unidades anti-Xa 3.500 unidades anti-Xa
Tinzaparina (Innohep)
SC uma vez ao dia
SC uma vez ao dia
2,5 mg SC uma vez ao 2.5mg SC uma vez ao
Fondaparinux (Arixtra)
dia
dia
*Uma dose pré-operatória pode ser dada, no entanto isto não será determinado
pela medida de performance.
Tabela 4: Dosagem Apropriada de opções anti-coagulantes para
cirurgia de fratura de quadril*
Agente
Enoxaparina (Clexane)
Fondaparinux (Arixtra)
Dalteparina (Fragmin)
Nadroparin (Fraxiparine)
Tinzaparin (Innohep)
Dose
40mg SC uma vez ao dia ou 30mg SC
q12h
2,5mg SC uma vez ao dia
2.500 unidades ou 5.000 unidades SC
uma vez ao dia
1.900 – 3.800 unidades anti-Xa SC
uma vez ao dia
3.500 ou 4.500 unidades anti-Xa SC
uma vez ao dia
5.000 unidades SC q12h ou q8h
Alvo INR 2.0 – 3.0
Heparina
Warfarin
*pacientes podem receber dose pré-operatória, no entanto isso não será
determinado pela medida de performance.
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
4. IMPLEMENTANDO A INTERVENÇÃO DE PROFILAXIA DA TEV
Os passos chave para iniciar a implementação desta intervenção
incluem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Comprometimento da liderança sênior
Formar um time de profilaxia à TEV (ou times)
Definir o problema e estabelecer metas
Traçar prazos e responsabilidades do projeto
Coletar dados
Introduzir métodos para otimizar adesão
Coletar e enviar as informações
Rever resultados e revisar estratégias de implementação, se necessário
4.1. Comprometimento da Liderança Sênior:
A implementação de uma bem-sucedida intervenção de profilaxia ao
TEV requer comprometimento e apoio da liderança senior do seu hospital.
Responsabilidade dos times (em relação a relatórios correntes tanto para
lideranças quanto para a Diretoria) deve ser ajustada antes do início dos
passos seguintes.
4.2. Formar um Time de Profilaxia à TEV (ou Times):
Trabalho em equipe é uma parte integrante da intervenção de Profilaxia
à TEV. Para liderar a iniciativa, nós recomendamos que sua organização
identifique um time multidisciplinar (ou times). Seu time poderia incluir:
1. Chefe de Cirurgia e/ou Chefe de Cirurgia Geral (ou delegar) e/ou Chefe
de Cirurgia Ortopédica (ou delegar)
2. Farmacêutico
3. Enfermeira cirúrgica e/ou professor de enfermagem e/ou Especialista em
Enfermagem Clínica e/ou Gerente de Pacientes cirúrgicos
4. Representante da Comissão de Segurança e Qualidade ao Paciente
5. Representante da administração do hospital
6. + Fisioterapeuta
7. +Residente-Chefe em ortopedia ou programas de cirurgia geral (se
apropriado)
8. +Representante do paciente
4.3. Definir o Problema e Estabelecer Metas:
A melhoria da qualidade requer o estabelecimento de metas. Tem sido
repetidamente demonstrado que uma organização não irá melhorar sem uma
intenção clara e firme de fazê-lo. O objetivo deve definir uma população
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
específica de pacientes de maior risco de ser afetada assim como as metas.
Também deve-se alocar pessoas e recursos necessários para alcançá-lo.
Um exemplo de objetivo que deve ser adequado para profilaxia da TEV
poderia ser: “Aumentar a profilaxia dos pacientes de grandes cirurgias e de
cirurgias de fratura de quadril para 100% até dezembro de 2008”.
4.4. Traçar prazos e responsabilidades do projeto
Desenvolver esquema de prazo para cada componente em cada local da
intervenção e da mesma maneira definir os responsáveis pelo projeto para
garantir o sucesso da iniciativa.
4.5. Coletar dados
Recomendamos que seja feita um levantamento dos dados basais
antes de implantar a intervenção para conhecer como está a profilaxia da TEV
em cada hospital. A partir dos dados iniciais da profilaxia para as cirurgias
grandes e para as cirurgias de fratura de quadril será possível conhecer a
discrepância antes da intervenção e ajudará a fornecer um quadro com as
informações necessárias que vão possibilitar a construção de um case para a
intervenção. Esses dados fornecerão a base contra a qual será medida a
efetividade da mudança.
4.6. Introduzir métodos para otimizar adesão
Os métodos específicos a serem usados para otimizar a adesão à
tromboprofilaxia adequada da TEV devem ficar a critério das equipes locais.
Assim, a demonstração dos princípios de melhoria da qualidade baseada em
evidências é fortemente sugerida. As abordagens com componentes múltiplos,
com análise e feedback, e com o uso de lembretes no computador mostraram
ser altamente eficientes.
4.7. Coletar e enviar as informações
A questão central se os hospitais envolvidos na campanha serão hábil
na implementação das mudanças que na praticas tem mostrado reduzir
eventos adversos de mortalidade e morbidade. Os dados serão avaliado
localmente e comparado com outros hospitais e encaminhado ao IQG para
consolidação e feedback.
4.8. Rever resultados e revisar estratégias de implementação, se
necessário
Os resultados locais deverão ser avaliados periodicamente e a
comparação desses dados com a finalidade deve ajudar na manutenção da
confiança nos esforços realizados. Se o uso da tromboprofilaxia estiver com a
meta inadequada, a equipe local deverá ser encorajada a considerar medidas
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
adicionais para melhorar a adesão à tromboprofilaxia e reavaliar o impacto
delas.
5 - Mensuração
Embora a mensuração do progresso seja essencial para todas as
iniciativas de melhoria da qualidade, essa intervenção tem sido projetadas
para minimizar a carga da coleta de dados.
5.1. Informações do Hospital:
Para cada hospital participante, um mínimo de informações básicas a
respeito dele deve ser coletada usando o formulário padrão:
- Local: cidade e Estado
- Tamanho da Comunidade: > 1 milhão, 100,000-1 milhão, 50,000-100,000, <
50,000
- Tipo de hospital: público, privado, universitário, filantrópico e outros
- Tamanho do hospital: número de leitos (<100, 100-249, 250-400, >400)
- Recursos melhoria da qualidade: número de pessoal, tempo total de gasto
com segurança do paciente e/ou equipe
- Presença de uma política institucional para tromboprofilaxia que incluam
grupos alvos de interesse
- Estratégia de tromboprofilaxia para grupos de pacientes específicos:
ordem individual do médico ao paciente;
Modelo de avaliação de risco para cada paciente com recomendação de
tromboprofilaxia;
rotina, padronização (pré-admissão e/ou pós-operatório) que incluam
ordem de tromboprofilaxia para todos (>= 80%) dos grupos alvos;
rotina, padronização (pré-admissão e/ou pós-operatório) que incluam
ordem de tromboprofilaxia para um ou mais subpopulação dos grupos alvos;
Registro da ordem pelo médico via prescrição eletrônica para todos (>=
80%) dos grupos alvos.
5.2. Índice de profilaxia TEV antes do início da intervenção:
• Os dados de adesão à tromboprofilaxia deverão ser coletados nos primeiros
vinte pacientes elegíveis nos grupos alvos (GC ou CFQ ou ambos). Esses
dados podem ser obtidos enquanto a intervenção local estar sendo
planejada.
• Essa avaliação estabelecerá a adesão basal local com as recomendações
da profilaxia para o grupo de estudo, assim como a orientação para a
entrada de dados e a aquisição de informação sobre os pacientes.
5.3. Follow-up informações de hospital:
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Com um intervalo anual após o início da intervenção da profilaxia da TEV, os
participantes deverão fazer atualizações de suas informações e quando
houver necessidade.
• Além do mais, as estratégias empregadas de melhoria da qualidade na
intervenção- especifica durante o ano deverão ser relatadas.
5.4. Dados dos pacientes:
• Para os pacientes elegíveis, o uso da tromboprofilaxia apropriada deverá ser
avaliado e relatado.
• as modalidades de tromboprofilaxias específicas usadas deverão ser
relatadas usando check-list.
• Para as CFQ, a proporção de pacientes após alta ou transferência, se o
tempo de internação de
pós-operatório for menor que 10 dias, a
continuação da profilaxia apropriada será orientada na alta.
5.5. Medidas de Performance primárias:
• As evidências dos benefícios da tromboprofilaxia são muito fortes, e a falha
na
sua adesão reduz o bom prognóstico do paciente,a
adesão
tromboprofilaxia adequada é uma medida de performance primária de
interesse.
• Formula de tromboprofilaxia o grupo de paciente-alvo:
Pacientes que receberão profilaxia adequada como definida acima
_____________________________________________________
Pacientes elegíveis
• Melhoria: aumento do índice.
• Índice alvo: 100% dos pacientes elegíveis.
5.6. Medidas de prognóstico secundário:
• Tipos de tromboprofilaxia usada:
• Razões para o não uso de tromboprofilaxia adequada:
9 nenhuma tromboprofilaxia usada
9 profilaxia mecânica sozinha sem uma contra-indicação por sangramento
9 uso de uma droga não recomendada como apropriada para um grupo
de paciente- alvo
9 uso de uma dose não recomendada como apropriada para um grupo
paciente- alvo
9 atraso no início da tromboprofilaxia acima de 24 horas após o fim da
cirurgia
9 duração da tromboprofilaxia menor do que recomendada.
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
a. Análises:
Alteração na porcentagem de pacientes elegíveis que receberam
apropriada tromboprofilaxia para cada um dos dois grupos alvos.
• Proporção de hospitais que demonstraram o uso apropriado
tromboprofilaxia em pelos 90% dos pacientes elegíveis para o grupo alvo.
da
• Preditores de significante melhora na adesão da tromboprofilaxia apropriada:
formalização (presença de uma política formal de tromboprofilaxia no hospital),
uso de tecnologia da informação e uso de outras estratégias.
6. ETAPAS DA IMPLEMENTAÇÃO
Etapa inicial – Pré-intervenção. Os dados deverão ser coletados antes
da intervenção e antes da implementação de pequenos testes de mudança e
refletir o processo atual
Etapa de implementação inicial (parcial) – a equipe deve ter objetivo
claro para TEV, identificar que medidas indicarão se as mudanças levarão a
melhoras, e iniciar a implementação de pequenos testes de mudanças
(PDSA) para identificar e refinar os processos, procedimentos e práticas que
levarão a melhoria e alcance do objetivo. Quando a equipe já estiver bem
comprometida com a meta, ela então poderá passar para implementação
completa.
Etapa implementação completa – Os processos, procedimentos e
práticas são finalizados e levam a significante melhora. Estas práticas nas
unidades selecionadas estão sendo consistemente aplicadas e monitorizadas,
mostrando uma performance sustentada ou comprometimento firme com a
meta. A equipe alcançou seus objetivos e está pronta para disseminar para
outras áreas.
7. CRITÉRIO DE SUCESSO
Sucesso inicial: alcançar a adesão alvo com adequada tromboprofilaxia
por dois trimestres consecutivos (hospital poderá escolher interromper a coleta
dos dados mensalmente uma vez que o sucesso inicial tenha sido alcançado).
Sucesso sustentado: adesão alvo com adequada tromboprofilaxia por
6 meses e um ano após alcançar o sucesso inicial.
Critério de monitorização da intervenção: alcance do sucesso inicial
que é mantido por 6 meses e um ano ( o hospital poderá escolher interromper
a monitorização dessa intervenção).
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ALGORITMO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CIRÚRGICOS
PARA PACIENTES
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ALGORITMO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO PARA OS
PACIENTES CLÍNICOS
ID: _________ Registro hospitalar: _________________ Nº do Hospital: _____________ Sexo: M□ F□ Altura: _______ (m) Peso: _______ (kg)
Data de hoje: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____
Diagnóstico Principal: ____________________________ Diagnósticos Secundários: 1. ________________________________
2. ________________________________ 3. _______________________________ 4. _______________________________
5. ________________________________ 6. _______________________________ 7. _______________________________
Idade ≥ 40 anos* □
e
Não □
Mobilidade reduzida** □
Deambulação e
reavaliar em 2 dias
Sim
Algum fator de risco?
AVC
Infecção (exceto torácica)
Câncer
Insuficiência arterial periférica
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Internação em UTI
Doença inflamatória intestinal
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²)
Doença respiratória grave ***
Paresia / Paralisia MMII
Doença reumatológica aguda
Quimio / Hormonioterapia
Gravidez e pós-parto
Reposição hormonal / Contraceptivos
História prévia de TEV
Síndrome nefrótica
IAM
Trombofilia
ICC classe III e IV
Varizes / Insuficiência venosa crônica
Não □
Idade ≥ 55 anos
Sim
Contra Indicação?
Sim □
Sangramento ativo
Métodos Mecânicos
Data início ___/___/_____ Data final ___/___/_____
MECG □
CPI □
Nenhum □
Úlcera péptica ativa
(Reavaliar em 2 dias)
HAS não controlada (> 180 x 110 mmHg)
Coagulopatia (plaquetopenia ou INR > 1,5)
Alergia ou plaquetomenia por heparina
Insuficiência renal (clearance < 30mL/min)
** Devido à doença, passa pelo menos metade do dia deitado
ou sentado à beira do leito (excluído período de sono).
Cirurgia craniana ou ocular < 2sem
Coleta de CLR < 24 h
*** Alteração da função pulmonar e/ou gasometria arterial na
presença de hipertensão pulmonar, pneumonia, doença
intersticial, câncer de pulmão e/ou metástases, ou DPOC.
Não
Profilaxia indicada****
□
Data início:___/___/_____ Data final: ___/___/_____
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
HNF
□
□
□
□
□
* Pacientes com menos de 40 anos, mas com fatores de risco
adicionais, podem se beneficiar de profilaxia.
Dose: ________________
****
Heparina
Dose: ________________
Enoxaparina
Dose: ________________
Dalteparina
Dose: ________________
Nadroparina
Modificação (Registrar em observação abaixo)
Manter por 10 ± 4 dias ou enquanto persistir o risco
8. REFERÊNCIAS:
Dose de heparina
40 mg 1x / dia
5.000 U 1 x / dia
40 U/kg 1x / 3 dias
6,4 U/kg 1x / dia após
HNF
5.000 U 3x / dia
13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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