Prevenção do Tromboembolismo Venoso
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13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO Kit para iniciação na prevenção do Tromboembolismo Venoso Nós o convidamos para integrar a intervenção para Prevenção da Tromboembolismo Venoso da Campanha 5 milhões de vida, versão brasileira para elevar a segurança do sistema de saúde. É uma campanha nacional que apóia organizações de saúde brasileira no aumento da segurança de pacientes com a utilização de métodos para integrar indícios e melhores práticas no cuidado com o paciente. A campanha tem o apoio e organização do Instituto Qualisa de Gestão (IQG) e foi inicialmente moldada com base na Campanha 100.00 Vidas do Institute for Healthcare Improvement (IHI), agora a Campanha 5 Milhões de Vidas) nos Estados Unidos e da Canadense Safer Healthcare Now! (SHN!). Outras informações sobre a Campanha. Podem ser obtidas em nosso website: http://www.iqg.com.br Intervenções de segurança aos pacientes são organizadas em conjunto e descritas no Kits para Iniciação, baseados naqueles desenvolvidos originalmente pela IHI para a Campanha 100.000 Vidas (atual Campanha 5 Milhões de Vidas). Esses Kits para Iniciação são projetados para envolver suas equipes e clínicos em uma abordagem dinâmica para melhoria da qualidade e oferecer uma base completa para início do trabalho. Os Kits para Iniciação são baseados em nosso conhecimento atual. Compatível com a natureza dinâmica deste conhecimento, os kits poderão ser modificados no futuro. Nós desejamos trabalhar em colaboração com você na atualização do conteúdo. Nota: Juntos, Vamos Melhorar a Segurança no Tratamento de Saúde. Os kits utilizados em ambas as campanhas é o mesmo. *Este documento é de domínio público e pode ser usado e reimpresso sem permissão, mediante a referência feita à Campanha Safe Healthcare now/IHI! 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 1. ANÁLISE RACIONAL PARA PROFILAXIA DA TEV A análise racional para uso da profilaxia de tromboembolismo venoso na maioria dos pacientes hospitalizados é baseada em sólidos princípios e evidência científica (Tabela 1) TEV como uma importante complicação no tratamento hospitalar Tromboembolismo Venoso (TEV) abrange tanto trombose venosa profunda (TVP) quanto a tromboembolismo pulmonar (TEP) e é uma das mais comuns e preveníveis complicações em pacientes internados. Quase todo paciente hospitalizado tem, pelo menos, um fator de risco para TEV e a maioria tem fatores de risco múltiplos. Em particular, pacientes submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos têm um crescimento substancial no risco de desenvolver TEV nos dias e semanas logo após a cirurgia. A taxa de TEV adquiridos no hospital confirmado objetivamente, se a profilaxia não é feita, é de 10-40% após cirurgias em geral e de 40-60% após cirurgia de quadril. A TEV é associada com mortalidade e morbidade substancial, assim como um grande peso no sistema de saúde. Desenvolvimento de TVP ou TEP está associado com crescente mortalidade de pacientes. A taxa de mortalidade em 30 dias por TVP é de 5% e por TEP é de 33%. Todos os anos, TEV é responsável por mais mortes que o câncer de mama, AIDS e acidentes de trânsito juntos. Tromboembolismo pulmonar é considerado a 3º causa mais comum de morte intra-hospitalar. TEP é causa de morte em aproximadamente 10% dos pacientes internados; ocorre geralmente sem qualquer aviso e sem chance de intervenção, e é a causa de morte prevenível mais comum em hospitais. Entre os mais de 7.4 milhões de pacientes que recebem alta dos 944 hospitais americanos de tratamentos agudos, complicações tromboembólicas pós-operatórias são a 2ª causa mais comum de internações gerais, a 2ª causa mais comum de aumento no período de internação e a 2ª causa mais comum de mortalidade e custos hospitalares excessivos. Em média, TEV pósoperatório estava associado com excessivo tempo de internação de 5.4 dias, custo excessivo de $ 22, 000 por paciente e mortalidade de 6.6%. Um estudo recente realizado no Canadá sobre complicações pós-operatórias demonstrou que tanto os custos hospitalares e médio período de internação dobraram para pacientes que desenvolveram TEV depois da cirurgia. Além das conseqüências agudas de TEV associadas a hospitais, há ainda complicações de longo prazo. TVP e EP requerem anti-coagulantes por pelo menos alguns meses; até 5% destes pacientes apresentam episódios de sangramento clinicamente importantes com os coagulantes. Pacientes que desenvolvem TEV correm o risco de recorrência de eventos tromboembolicos no futuro com risco de aproximadamente 30% em 5 anos. Além disso, 30-50% dos pacientes com TVP desenvolvem síndrome pós-trombótica dentro de 10 anos, com inchação crônica nas pernas, desconforto e possíveis úlceras nas 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO pernas, o que representa um custo significativo em termos de qualidade de vida do paciente e recursos do sistema de saúde. Tabela 1: análise racional para a profilaxia de TEV em pacientes hospitalizados Predomínio de TEV relacionado à hospitalização ¾ Aproximadamente 70% de toda TEV na população está ligado à internação ¾ TEV é 135 vezes mais comum em pacientes hospitalizados que em residentes de comunidades ¾ Quase todos os pacientes internados têm um ou mais fatores de risco para TEV ¾ TVP é comum em muitos grupos de pacientes hospitalizados ¾ TVP e TEP adquiridos em hospitais são, em geral, clinicamente silenciosos ¾ É difícil prever quais pacientes de risco irão desenvolver complicações tromboembólicas sintomáticas e fatais Conseqüências adversas de TEV não prevenidas ¾ TVP e TEP sintomáticos – dor ou inchaço nas pernas, perda de fôlego, dores no peito, desmaio ¾ TEP fatal – a causa prevenível mais comum de morte relacionada à hospitais ¾ Custos de investigação em pacientes sintomáticos ¾ Riscos e custos do tratamento de TEV não prevenido ¾ Aumento no risco futuro de TEV recorrente ¾ Síndrome pós-trombótica crônica – inchaço nas pernas crônico ou recorrente, desconforto, ulceração venosa Eficácia e eficiência da profilaxia do TEV ¾ Tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção de TVP e TVP proximal ¾ Tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção de TEV sintomática e TEP fatal ¾ A prevenção do DVT também previne TEP ¾ Sangramento clinicamente importante é incomum com a tromboprofilaxia anti-coagulante ¾ O custo-benefício da tromboprofilaxia tem sido demonstrada repetidamente 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 1.2 Evidências para profilaxia de TEV Dada a alta prevalência e conseqüências de TEV em pacientes hospitalizados, prevenção é a chave para tratar essa complicação. Tromboprofilaxia tem provado reduzir TEV sintomática e fatal assim como mortalidade global enquanto que, ao mesmo tempo, reduz custos de tratamento. Há centenas de tentativas aleatórias demonstrando que a utilização da tromboprofilaxia reduz TVP, TEP e TEP fatal. Além disso, pelo menos 25 publicações de diretrizes factuais recomendam o uso da rotina de tromboprofilaxia para a maioria dos grupos de pacientes em hospitais. O American College of Chest Physicians (ACCP) patrocina o que são considerados os guias factuais mais completos e utilizados na prevenção da tromboembolia venosa. Os Guias da ACCP são revisados por colegas, revistos a cada três anos e tornaram-se o padrão de referência internacional para tromboprofilaxia; eles discutem evidências para tromboprofilaxia e oferecem recomendações graduais para cada grupo de pacientes (Tabela 2). Uma análise completa de segurança ao paciente preparada pela Agência Americana de Pesquisa e Qualidade na Saúde (AHRQ) descobriu que o uso apropriado da tromboprofilaxia foi o mais valorizado das 79 práticas de segurança baseadas no seu impacto e eficiência e foi, portanto, considerada a PRÁTICA DE SEGURANÇA INTRAHOSPITALAR NÚMERO UM DO RANKING. Tabela 2: Níveis de Risco de Tromboembolia e Profilaxia da TEV Recomendada em Pacientes Hospitalizados Nível de risco* Risco aproximado Opções de profilaxia de TEV de DVT sem sugeridas profilaxia de TEV† Baixo risco Pequena cirurgia em <10% pacientes móveis Pacientes com mobilidade completa Risco moderado Em geral, pacientes com 10-40% cirurgia ginecológica ou urológica aberta Pacientes clínicos – em repouso ou doentes Pacientes de alto risco de TEV + alto risco de sangramento • Nenhuma tromboprofilaxia específica, exceto deambulação precoce e “agressiva” • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Baixa dose de heparina não-fracionada (HNF) • __________________________ • Profilaxia mecânica 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO Alto risco Artroplastia de joelho ou 40-80% quadril, cirurgia de fratura de quadril Trauma grave; ferimento da medula espinal ________________________ Alto risco de TEV + alto risco de sangramento • • HBPM Antagonista da vitamina K oral (INR 2-3) _________________________ Tromboprofilaxia mecânica‡ *Os termos descritivos foram deixados propositadamente indefinidos para permitir interpretação médica individual. †Taxas de morte baseadas em rastreamento diagnóstico para TVP assintomático em pacientes que não recebem tromboprofilaxia. ‡Tromboprofilaxia mecânica inclui CPI ou VFP e/ou MECG. É considerada a troca para tromboprofilaxia anticoagulante quando alto risco de sangramento diminui. 1.3. Guias de adesão para profilaxia da TEV Apesar das evidências impressionantes que apóiam os benefícios da tromboprofilaxia, análises no cuidado dos pacientes encontram grandes falhas nas evidências ou conformidade da intervenção de segurança deste paciente chave. Na verdade, a maioria dos pacientes para os quais a tromboprofilaxia demonstrou ser eficiente, não recebem nenhuma ou inapropriada profilaxia. Uma recente análise nacional com mais de 123.000 pacientes americanos com mais de 40 anos encontrou conformidade geral com as diretrizes da ACCP foi de apenas 13% (tromboprofilaxia recomendada foi utilizada em apenas 52% dos pacientes ortopédicos e 13% de pacientes cirúrgicos gerais). Em uma pesquisa nacional enviada para cada um dos hospitais canadenses, 86% dos hospitais relatou que fornecem rotineiramente tromboprofilaxia a pacientes submetidos a grandes cirurgias em geral. Para ambos os grupos, as taxas apropriadas de profilaxia foram de 100%. A principal barreira no fornecimento de tromboprofilaxia ideal, identificada por 75% dos participantes da pesquisa, foi que médicos individuais receitam tromboprofilaxia para pacientes individuais. Potencial para sangramento e custos foram relatados como barreiras locais para o uso da tromboprofilaxia em apenas 17% e 12% dos hospitais, respectivamente. Uma análise de pacientes com cirurgia consecutiva de fratura do quadril e pacientes com grandes cirurgias gerais em 8 hospitais da região de Toronto, mostrou que o uso de tromboprofilaxia apropriada era de 74% (variando de 21%-95%) no grupo de fratura de quadril e 42% (variando de 15%-84%) nos pacientes submetidos a grandes cirurgias gerais. Essas análises apontam para a conclusão inescapável de que o aperfeiçoamento no uso da tromboprofilaxia deveria ser a grande prioridade na segurança dos pacientes para os hospitais. 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 1.4. Por que focar nas cirurgias grandes (CG) e cirurgia de fratura de quadril (CFQ) As razões para a escolha de CG e CFQ como grupos alvo para a intervenção da Safer Healthcare Now! são as seguintes: 1. CG e CFQ são grupos cirúrgicos comuns encontrados em quase todos os hospitais gerais; 2. Pacientes submetidos à CG e CFQ têm risco de moderado a alta de TEV se a tromboprofilaxia não é aplicada; 3. As evidências que apóiam o uso de rotina da tromboprofilaxia nesses grupos de pacientes são sólidas e baseadas em ensaios clínicos há quase 50 anos; 4. Médicos concordam consistentemente com a utilização de tromboprofilaxia de rotina apropriada para estes pacientes; e 5. Análises identificaram adesão abaixo do ideal às recomendações de tromboprofilaxia nestes dois grupos; resultando em complicações tromboembólicas cuja grande maioria poderia ter sido evitada por métodos de tromboprofilaxia disponíveis atualmente. A mortalidade, morbidade aguda e de longo prazo, e utilização de recursos relacionados à TEV não-prevenida, apóiam fortemente estratégias de prevenção eficientes em pacientes submetidos à grandes cirurgias gerais e cirurgia de fratura de quadril. OBSERVAÇÃO: os hospitais em conjunto com as equipes de TEV podem optar por focar também na tromboprofilaxia para todos os pacientes cirúrgicos e/ou pacientes clínicos elegíveis ou para segmentos específicos de pacientes clínicos que tenha >= 40 anos, com mobilidade reduzida e com patologias ou condições de risco para desenvolvimento de TEV como por exemplo, o acidente vascular cerebral (AVC), o câncer, o infarto agudo do miocárdio (IAM), a insuficiência cardíaca congestiva( ICC- classe funcional III e IV), a obesidade e pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva e outras que constam no Projeto Diretrizes AMB/CFM Tromboembolismo venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos. O importante é seguir todas as etapas de implementação e mensuração do KIT da TEV. 1.5. Estratégias para aumentar a adesão à profilaxia de TEV Estratégias de sucesso para aumentar a adesão da tromboprofilaxia adequada foram resumidas. Estratégias passivas, como a distribuição de diretrizes ou eventos educacionais provaram não ser bem-sucedidos, enquanto que abordagens com componentes múltiplos, análise e feedback, e o uso de lembretes no computador mostraram ser altamente eficientes. Sucesso comum no fornecimento da tromboprofilaxia apropriada é possível. Nos EUA, por exemplo, o Surgical Care Improvement Project (SCIP) recebe agora 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO informações de mais de 250.000 casos cirúrgicos de 3.800 hospitais a cada trimestre, e utiliza a estratégia de bonificação por performance para reforçar o uso de rotina de diversas medidas de execução. Em 2007, a adesão da tromboprofilaxia recomendada pela ACCP foi de 81% em pacientes cirúrgicos. 2. METAS DA INTERVENÇÃO DE PROFILAXIA DA TEV 2.1. Objetivo Geral ¾ Melhorar a segurança intrahospitalar para pacientes por todo o Brasil através do crescimento da adesão para as recomendações da tromboprofilaxia. 2.2. Objetivos Específicos ¾ Desenvolver e implementar iniciativas de melhoria da qualidade local para aumentar a aplicação de tromboprofilaxia apropriada para pacientes adultos submetidos a cirurgias gerais grandes e cirurgias de fratura de quadril; e ¾ Mensurar a implementação e a eficiência destas iniciativas. 3. FORMATO DA INTERVENÇÃO DE PROFILAXIA DA TEV 3.1. Recrutamento hospitalar: ¾ Hospitais gerais serão convidados a participar neste componente da campanha de segurança ao paciente. Isso incluirá ambos os centros que já participam de uma ou mais intervenções, assim como hospitais que ainda não estão participando. ¾ Hospitais alvo: todos os hospitais que fornecem atendimento a adultos nos grupos de pacientes-alvo são encorajados a participar desta intervenção. Porém, sugerimos que participantes em potencial considerem o seu volume de grupos de pacientes. Nós sugerimos um mínimo de, pelo menos, 60 casos anuais de cirurgias gerais grandes admissíveis (~5/mês) e/ou, pelo menos 24 casos de cirurgia de fratura de quadril por ano (~2/mês). ¾ Após revisar documentos de intervenção relevantes, os hospitais interessados assinarão um contrato de participação, para identificar e apoiar um time local e coletar e enviar a informação requisitada. 3.2. Pacientes admissíveis: ¾ Hospitais decidirão participar da intervenção de tromboprofilaxia para um ou mais dos grupos alvo: cirurgia geral grande ou cirurgia de fratura de quadril. ¾ Os pacientes podem ser admitidos no hospital para o procedimento cirúrgico elegível ou podem sofrer a cirurgia durante uma admissão 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO por outra circunstância – é o procedimento cirúrgico que define a elegibilidade. 1. Cirurgia geral grande – definida como: Fator Idade Tipo do procedimento Status do procedimento Duração da cirurgia Anestesia Tempo de internação Excluir Não excluir Descrição Pelo menos 18 anos ABERTA, procedimento abdominal Elegível ou não-elegível Mínimo 60 minutos (“pele a pele”) Anestesia geral, local ou combinada Estadia no hospital, pelo menos dois dias após o dia da cirurgia a) Procedimentos que sejam inteiramente laparoscópicos, torácicos, ginecológicos, urológicos ou vasculares. b) Trauma abdominal c) Pacientes iniciados em anti-coagulantes terapêuticos (warfarin) dentro de 2 dias após o dia da cirurgia (a maioria deles será de pacientes que tomam anticoagulante a longo prazo) d) Contra-indicação documentada para profilaxias farmacológica e mecânica (ex.: sangramento ativo + incapaz de ter opção da profilaxia mecânica bilateral) e) Participando de ensaio clínico de tromboprofilaxia. a) Laparoscopicamente assistido, procedimentos abertos b) Pacientes com “contra-indicação” documentada para a profilaxia anti-coagulante (profilaxia mecânica apropriada) c) Pacientes designados “DNR” uma exclusão foi removida do documento original d) Diminuição da capacidade cognitiva 2. Cirurgia de fratura de quadril – definida como: Fator Idade Tipo do procedimento Status do procedimento Duração da Descrição Pelo menos 18 anos Reparo cirúrgico de fratura de quadril (subcapital ou intertrocantérico) por qualquer método aberto (parafuso dinâmico de quadril, prego percutâneo, hemiartroplastia, artroplastia total do quadril, etc.) Cirurgia dentro de 14 dias da fratura Independente da duração da cirurgia 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO cirurgia Anestesia Tempo de internação Excluir Anestesia geral, local ou combinada Independente do tempo Não excluir a) Fraturas de quadril tratadas sem cirurgia b) Fraturas de quadril em trauma grave (policorrente ou fraturas múltiplas das extremidades inferiores. c) Cirurgias de fratura de quadril realizadas há mais de 14 dias após a fratura d) Pacientes em fase de pré-admissão para anticoagulação de longo prazo e reiniciados em anticoagulantes terapêuticos dentro de 2 dias após a data da cirurgia (não exclui pacientes iniciados no warfarin como tromboprofilaxia de curto-prazo por HFS. e) Contra-indicação documentada para ambas as profilaxias farmacológicas e mecânicas (ex.: sangramento ativo + incapaz de ter a opção de profilaxia bilateral f) Participando de um ensaio clínico tromboprofiláxico a) Artroplastia total de quadril realizada por fratura de quadril b) Pacientes com “contra-indicação” documentada para profilaxia anti-coagulante (profilaxia mecânica apropriada) c) Cirurgia para fratura patológica do quadril devido a câncer metastático d) Pacientes designados “DNR” e) Diminuição da capacidade cognitiva 3.3. Seleção de pacientes ¾ Cirurgia geral grande: todos admissíveis, pacientes consecutivos a cada mês ¾ Cirurgia de fratura de quadril: todos admissíveis, pacientes consecutivos a cada mês ¾ Iniciando no primeiro dia de calendário de cada mês. 3.4. Profilaxia de TEV apropriada 1. Profilaxia recomendada pelo 8º Guia de Diretrizes da ACCP (2008) para os dois grupos alvo; e 2. Iniciado dentro de 24 horas após o final da cirurgia; e 3. Continuado pelo menos até alta ou pelo menos 10 dias após cirurgia se pós-operatório >10 dias para pacientes de cirurgias gerais e cirurgias de quadril (no hospital ou pós-alta) 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 4. Para cirurgia geral grande, as opções aceitáveis são: a) Heparina de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina,) em doses recomendadas na monografia do produto para cada droga para cirurgia geral; ou b) Heparina 5.000 unidades SC 12/12 H ou 8/8 horas (deve ser 8/8 horas em caso de cirurgia de câncer); ou c) Fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; ou d) Profilaxia mecânica apenas usando meia elástica de compressão gradual (MECG) e/ou compressão pneumática intermitente (CPI) apenas para pacientes com sangramento ativo, um conhecido alto risco de sangramento (GI ou outro sangramento grave antes de 30 dias, distúrbio de sangramento sistêmico com plaquetas < 50.000 U ou INR >1.5) ou se outro risco de sangramento for documentado no prontuário como razão para não utilizar a profilaxia farmacológica; ou e) Combinações de profilaxia farmacológica (HBPM) e profilaxia mecânica (MECG ou CPI)), usada simultaneamente ou seqüencialmente caso o método farmacológico cumpra os critérios em acima. 5. Para cirurgia de fratura de quadril, as opções aceitáveis são: a) Heparina de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina) em doses recomendadas na monografia do produto; ou b) Fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; ou c) Heparina 5.000 unidades SC 12/12 H ou 8/8 H; ou d) Warfarin com um alvo INR 2.0-3.0 E acerto deste alvo INR dentro de 5 dias após cirurgia (a não ser que o paciente receba alta antes do 5º dia); ou e) Profilaxia mecânica apenas usando MECG e/ou CPI apenas para pacientes com sangramento ativo, um conhecido alto risco de hemorragia (GI ou outro sangramento grave antes de 30 dias, distúrbio de hemorragia sistêmica incluindo contagem de plaquetas <50 X 10/L, INR > 1.5) ou se houver outro risco de sangramento documentado no prontuário como razão para que a profilaxia farmacológica não seja utilizada; ou 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO f) Combinações de profilaxia farmacológica e mecânica, usada simultaneamente ou seqüencialmente, caso o método farmacológico cumpra os critérios a acima. 6. Para ambos os grupos de cirurgia, a tromboprofilaxia pode ser iniciada antes da cirurgia, porém dosagem pré-operatória não está incluída na definição para profilaxia apropriada. Tabela 3: Dosagem Apropriada para Opções de Profilaxia Anticoagulante para Cirurgias Gerais Grandes* Agente Enoxaparina (Clexane) Doenças Benignas Câncer 40mg SC uma vez ao 40mg SC uma vez ao dia dia Heparina 5.000 unidades SC q12h 5.000 unidades SC q8h ou q8h Dalteparina (Fragmin) 2.500 unidades ou 5.000 5.000 unidades SC uma unidades SC uma vez ao vez ao dia dia Nadroparina 2.850 unidades anti-Xa 2.850 unidades anti-Xa (Fraxiparine) SC uma vez ao dia SC uma vez ao dia 3.500 unidades anti-Xa 3.500 unidades anti-Xa Tinzaparina (Innohep) SC uma vez ao dia SC uma vez ao dia 2,5 mg SC uma vez ao 2.5mg SC uma vez ao Fondaparinux (Arixtra) dia dia *Uma dose pré-operatória pode ser dada, no entanto isto não será determinado pela medida de performance. Tabela 4: Dosagem Apropriada de opções anti-coagulantes para cirurgia de fratura de quadril* Agente Enoxaparina (Clexane) Fondaparinux (Arixtra) Dalteparina (Fragmin) Nadroparin (Fraxiparine) Tinzaparin (Innohep) Dose 40mg SC uma vez ao dia ou 30mg SC q12h 2,5mg SC uma vez ao dia 2.500 unidades ou 5.000 unidades SC uma vez ao dia 1.900 – 3.800 unidades anti-Xa SC uma vez ao dia 3.500 ou 4.500 unidades anti-Xa SC uma vez ao dia 5.000 unidades SC q12h ou q8h Alvo INR 2.0 – 3.0 Heparina Warfarin *pacientes podem receber dose pré-operatória, no entanto isso não será determinado pela medida de performance. 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 4. IMPLEMENTANDO A INTERVENÇÃO DE PROFILAXIA DA TEV Os passos chave para iniciar a implementação desta intervenção incluem: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Comprometimento da liderança sênior Formar um time de profilaxia à TEV (ou times) Definir o problema e estabelecer metas Traçar prazos e responsabilidades do projeto Coletar dados Introduzir métodos para otimizar adesão Coletar e enviar as informações Rever resultados e revisar estratégias de implementação, se necessário 4.1. Comprometimento da Liderança Sênior: A implementação de uma bem-sucedida intervenção de profilaxia ao TEV requer comprometimento e apoio da liderança senior do seu hospital. Responsabilidade dos times (em relação a relatórios correntes tanto para lideranças quanto para a Diretoria) deve ser ajustada antes do início dos passos seguintes. 4.2. Formar um Time de Profilaxia à TEV (ou Times): Trabalho em equipe é uma parte integrante da intervenção de Profilaxia à TEV. Para liderar a iniciativa, nós recomendamos que sua organização identifique um time multidisciplinar (ou times). Seu time poderia incluir: 1. Chefe de Cirurgia e/ou Chefe de Cirurgia Geral (ou delegar) e/ou Chefe de Cirurgia Ortopédica (ou delegar) 2. Farmacêutico 3. Enfermeira cirúrgica e/ou professor de enfermagem e/ou Especialista em Enfermagem Clínica e/ou Gerente de Pacientes cirúrgicos 4. Representante da Comissão de Segurança e Qualidade ao Paciente 5. Representante da administração do hospital 6. + Fisioterapeuta 7. +Residente-Chefe em ortopedia ou programas de cirurgia geral (se apropriado) 8. +Representante do paciente 4.3. Definir o Problema e Estabelecer Metas: A melhoria da qualidade requer o estabelecimento de metas. Tem sido repetidamente demonstrado que uma organização não irá melhorar sem uma intenção clara e firme de fazê-lo. O objetivo deve definir uma população 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO específica de pacientes de maior risco de ser afetada assim como as metas. Também deve-se alocar pessoas e recursos necessários para alcançá-lo. Um exemplo de objetivo que deve ser adequado para profilaxia da TEV poderia ser: “Aumentar a profilaxia dos pacientes de grandes cirurgias e de cirurgias de fratura de quadril para 100% até dezembro de 2008”. 4.4. Traçar prazos e responsabilidades do projeto Desenvolver esquema de prazo para cada componente em cada local da intervenção e da mesma maneira definir os responsáveis pelo projeto para garantir o sucesso da iniciativa. 4.5. Coletar dados Recomendamos que seja feita um levantamento dos dados basais antes de implantar a intervenção para conhecer como está a profilaxia da TEV em cada hospital. A partir dos dados iniciais da profilaxia para as cirurgias grandes e para as cirurgias de fratura de quadril será possível conhecer a discrepância antes da intervenção e ajudará a fornecer um quadro com as informações necessárias que vão possibilitar a construção de um case para a intervenção. Esses dados fornecerão a base contra a qual será medida a efetividade da mudança. 4.6. Introduzir métodos para otimizar adesão Os métodos específicos a serem usados para otimizar a adesão à tromboprofilaxia adequada da TEV devem ficar a critério das equipes locais. Assim, a demonstração dos princípios de melhoria da qualidade baseada em evidências é fortemente sugerida. As abordagens com componentes múltiplos, com análise e feedback, e com o uso de lembretes no computador mostraram ser altamente eficientes. 4.7. Coletar e enviar as informações A questão central se os hospitais envolvidos na campanha serão hábil na implementação das mudanças que na praticas tem mostrado reduzir eventos adversos de mortalidade e morbidade. Os dados serão avaliado localmente e comparado com outros hospitais e encaminhado ao IQG para consolidação e feedback. 4.8. Rever resultados e revisar estratégias de implementação, se necessário Os resultados locais deverão ser avaliados periodicamente e a comparação desses dados com a finalidade deve ajudar na manutenção da confiança nos esforços realizados. Se o uso da tromboprofilaxia estiver com a meta inadequada, a equipe local deverá ser encorajada a considerar medidas 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO adicionais para melhorar a adesão à tromboprofilaxia e reavaliar o impacto delas. 5 - Mensuração Embora a mensuração do progresso seja essencial para todas as iniciativas de melhoria da qualidade, essa intervenção tem sido projetadas para minimizar a carga da coleta de dados. 5.1. Informações do Hospital: Para cada hospital participante, um mínimo de informações básicas a respeito dele deve ser coletada usando o formulário padrão: - Local: cidade e Estado - Tamanho da Comunidade: > 1 milhão, 100,000-1 milhão, 50,000-100,000, < 50,000 - Tipo de hospital: público, privado, universitário, filantrópico e outros - Tamanho do hospital: número de leitos (<100, 100-249, 250-400, >400) - Recursos melhoria da qualidade: número de pessoal, tempo total de gasto com segurança do paciente e/ou equipe - Presença de uma política institucional para tromboprofilaxia que incluam grupos alvos de interesse - Estratégia de tromboprofilaxia para grupos de pacientes específicos: ordem individual do médico ao paciente; Modelo de avaliação de risco para cada paciente com recomendação de tromboprofilaxia; rotina, padronização (pré-admissão e/ou pós-operatório) que incluam ordem de tromboprofilaxia para todos (>= 80%) dos grupos alvos; rotina, padronização (pré-admissão e/ou pós-operatório) que incluam ordem de tromboprofilaxia para um ou mais subpopulação dos grupos alvos; Registro da ordem pelo médico via prescrição eletrônica para todos (>= 80%) dos grupos alvos. 5.2. Índice de profilaxia TEV antes do início da intervenção: • Os dados de adesão à tromboprofilaxia deverão ser coletados nos primeiros vinte pacientes elegíveis nos grupos alvos (GC ou CFQ ou ambos). Esses dados podem ser obtidos enquanto a intervenção local estar sendo planejada. • Essa avaliação estabelecerá a adesão basal local com as recomendações da profilaxia para o grupo de estudo, assim como a orientação para a entrada de dados e a aquisição de informação sobre os pacientes. 5.3. Follow-up informações de hospital: 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO • Com um intervalo anual após o início da intervenção da profilaxia da TEV, os participantes deverão fazer atualizações de suas informações e quando houver necessidade. • Além do mais, as estratégias empregadas de melhoria da qualidade na intervenção- especifica durante o ano deverão ser relatadas. 5.4. Dados dos pacientes: • Para os pacientes elegíveis, o uso da tromboprofilaxia apropriada deverá ser avaliado e relatado. • as modalidades de tromboprofilaxias específicas usadas deverão ser relatadas usando check-list. • Para as CFQ, a proporção de pacientes após alta ou transferência, se o tempo de internação de pós-operatório for menor que 10 dias, a continuação da profilaxia apropriada será orientada na alta. 5.5. Medidas de Performance primárias: • As evidências dos benefícios da tromboprofilaxia são muito fortes, e a falha na sua adesão reduz o bom prognóstico do paciente,a adesão tromboprofilaxia adequada é uma medida de performance primária de interesse. • Formula de tromboprofilaxia o grupo de paciente-alvo: Pacientes que receberão profilaxia adequada como definida acima _____________________________________________________ Pacientes elegíveis • Melhoria: aumento do índice. • Índice alvo: 100% dos pacientes elegíveis. 5.6. Medidas de prognóstico secundário: • Tipos de tromboprofilaxia usada: • Razões para o não uso de tromboprofilaxia adequada: 9 nenhuma tromboprofilaxia usada 9 profilaxia mecânica sozinha sem uma contra-indicação por sangramento 9 uso de uma droga não recomendada como apropriada para um grupo de paciente- alvo 9 uso de uma dose não recomendada como apropriada para um grupo paciente- alvo 9 atraso no início da tromboprofilaxia acima de 24 horas após o fim da cirurgia 9 duração da tromboprofilaxia menor do que recomendada. 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO a. Análises: Alteração na porcentagem de pacientes elegíveis que receberam apropriada tromboprofilaxia para cada um dos dois grupos alvos. • Proporção de hospitais que demonstraram o uso apropriado tromboprofilaxia em pelos 90% dos pacientes elegíveis para o grupo alvo. da • Preditores de significante melhora na adesão da tromboprofilaxia apropriada: formalização (presença de uma política formal de tromboprofilaxia no hospital), uso de tecnologia da informação e uso de outras estratégias. 6. ETAPAS DA IMPLEMENTAÇÃO Etapa inicial – Pré-intervenção. Os dados deverão ser coletados antes da intervenção e antes da implementação de pequenos testes de mudança e refletir o processo atual Etapa de implementação inicial (parcial) – a equipe deve ter objetivo claro para TEV, identificar que medidas indicarão se as mudanças levarão a melhoras, e iniciar a implementação de pequenos testes de mudanças (PDSA) para identificar e refinar os processos, procedimentos e práticas que levarão a melhoria e alcance do objetivo. Quando a equipe já estiver bem comprometida com a meta, ela então poderá passar para implementação completa. Etapa implementação completa – Os processos, procedimentos e práticas são finalizados e levam a significante melhora. Estas práticas nas unidades selecionadas estão sendo consistemente aplicadas e monitorizadas, mostrando uma performance sustentada ou comprometimento firme com a meta. A equipe alcançou seus objetivos e está pronta para disseminar para outras áreas. 7. CRITÉRIO DE SUCESSO Sucesso inicial: alcançar a adesão alvo com adequada tromboprofilaxia por dois trimestres consecutivos (hospital poderá escolher interromper a coleta dos dados mensalmente uma vez que o sucesso inicial tenha sido alcançado). Sucesso sustentado: adesão alvo com adequada tromboprofilaxia por 6 meses e um ano após alcançar o sucesso inicial. Critério de monitorização da intervenção: alcance do sucesso inicial que é mantido por 6 meses e um ano ( o hospital poderá escolher interromper a monitorização dessa intervenção). 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO ALGORITMO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO CIRÚRGICOS PARA PACIENTES 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO ALGORITMO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO PARA OS PACIENTES CLÍNICOS ID: _________ Registro hospitalar: _________________ Nº do Hospital: _____________ Sexo: M□ F□ Altura: _______ (m) Peso: _______ (kg) Data de hoje: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____ Diagnóstico Principal: ____________________________ Diagnósticos Secundários: 1. ________________________________ 2. ________________________________ 3. _______________________________ 4. _______________________________ 5. ________________________________ 6. _______________________________ 7. _______________________________ Idade ≥ 40 anos* □ e Não □ Mobilidade reduzida** □ Deambulação e reavaliar em 2 dias Sim Algum fator de risco? AVC Infecção (exceto torácica) Câncer Insuficiência arterial periférica Cateteres centrais e Swan-Ganz Internação em UTI Doença inflamatória intestinal Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) Doença respiratória grave *** Paresia / Paralisia MMII Doença reumatológica aguda Quimio / Hormonioterapia Gravidez e pós-parto Reposição hormonal / Contraceptivos História prévia de TEV Síndrome nefrótica IAM Trombofilia ICC classe III e IV Varizes / Insuficiência venosa crônica Não □ Idade ≥ 55 anos Sim Contra Indicação? Sim □ Sangramento ativo Métodos Mecânicos Data início ___/___/_____ Data final ___/___/_____ MECG □ CPI □ Nenhum □ Úlcera péptica ativa (Reavaliar em 2 dias) HAS não controlada (> 180 x 110 mmHg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR > 1,5) Alergia ou plaquetomenia por heparina Insuficiência renal (clearance < 30mL/min) ** Devido à doença, passa pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono). Cirurgia craniana ou ocular < 2sem Coleta de CLR < 24 h *** Alteração da função pulmonar e/ou gasometria arterial na presença de hipertensão pulmonar, pneumonia, doença intersticial, câncer de pulmão e/ou metástases, ou DPOC. Não Profilaxia indicada**** □ Data início:___/___/_____ Data final: ___/___/_____ Enoxaparina Dalteparina Nadroparina HNF □ □ □ □ □ * Pacientes com menos de 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia. Dose: ________________ **** Heparina Dose: ________________ Enoxaparina Dose: ________________ Dalteparina Dose: ________________ Nadroparina Modificação (Registrar em observação abaixo) Manter por 10 ± 4 dias ou enquanto persistir o risco 8. REFERÊNCIAS: Dose de heparina 40 mg 1x / dia 5.000 U 1 x / dia 40 U/kg 1x / 3 dias 6,4 U/kg 1x / dia após HNF 5.000 U 3x / dia 13 – PREVENIR TROMBOEMBOLISMO VENOSO 1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S-400S 2. Gangireddy C, Rectenwald JR, Upchurch GR, et al. Risk factors and clinical impact of postoperative symptomatic venous thromboembolism. J Vasc Surg 2007;45:335-342 3. MacDougall DA, Feliu AU, Boccuzzi SJ, Lin J. Economic burden of deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, and post-thrombotic syndrome. Am J Health Syst Pharm 2006;63(20 Suppl 6):S5-S15 4. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 1999;159:445-453 5. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991;151:933-938 6. Lindblad B, Eriksson A, Bergqvist D. Autopsy-verified pulmonary embolism in a surgical department: analysis of the period from 1951 to 1988. 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