Fratura de Mandíbula em Galho Verde Associada à Fratura

Fratura de Mandíbula em Galho Verde Associada à Fratura Parassinfisiária em
Paciente Pediátrico: Relato de Caso
Thiago Serafim Cesa | Cirurgião-Dentista, residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do
Hospital Erasto Gaertner (CBMF-HEG).
Jean Carlos Della Giustina | Cirurgião-Dentista, residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilofacial do Hospital Erasto Gaertner (CBMF-HEG).
José Luis Dissenha | Cirurgião-Dentista do Serviço de CBMF-HEG; especialista em CTBMF (Uningá).
Roberta Targa Stramandinoli | Cirurgiã-dentista do Serviço de CBMF-HEG; Mestre em Estomatologia (PUCPR) e
Doutoranda em Oncologia (USP).
Juliana Lucena Schussel | Cirurgiã-dentista do Serviço de CBMF-HEG; Mestre e Doutora em Patologia Oral (USP).
Laurindo Moacir Sassi | Chefe do Serviço de CBMF-HEG; Especialista em CTBMF, Mestre em Cirurgia de Cabeça
e Pescoço (Hospital Heliópolis); Doutor em Ciências da Saúde (UNIFESP); Coordenador da Residência de CTBMFHEG; Coordenador da Coremu (Coordena: 1-Programa Multiprofissional de atenção ao câncer; 2-Programa
Saúde (Odonto- cirurgia e T. BMFacial-HEG),).
Resumo
As fraturas de mandíbula nos pacientes pediátricos ocorrem, com maior frequência, a partir do quinto
ano de vida, com aumento da prevalência com o desenvolvimento da idade. A causa mais comum de
fraturas de face em crianças é a queda de nível, sendo a parassínfise a região mais acometida em fraturas
simples. Nas fraturas múltiplas, quando a parassínfise é atingida, o colo do côndilo é o sítio mais afetado.
Como medidas de prevenção, a atenção e orientação dos pais são importantes para evitar acidentes e
injúrias ainda maiores aos infantes. Somando as dificuldades de se realizar o exame clínico e os exames
complementares nestes pacientes, novas características de fratura podem vir à tona no momento transoperatório, exigindo perícia do cirurgião, para estabelecer o diagnóstico e tratamento mais adequado. O
presente artigo relata um caso de um paciente pediátrico com fratura de cabeça de mandíbula, associada
à fratura parassinfisiária mandibular contralateral.
Descritores: Fraturas Mandibulares; Tratamento; Côndilo Mandibular; Mandíbula.
Abstract
The mandibular fractures in pediatric patients occur most frequently from the fifth year of life, with increasing prevalence with age of development. The most common cause of facial fractures in children is the
drop in level, parasymphysis being the most affected region in simple fractures. In multiple fractures when
parasymphysis is reached, the neck of the condyle is the most commonly affected site. As prevention, care
and guidance of parents are important to avoid even greater casualties and injuries to infants. Adding the
difficulties of performing clinical examination and complementary examinations in these patients, new fracture characteristics may surface at the time peri-operatively, requiring expertise of the surgeon to establish
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Mandibular Fracture in Green Twig Associated with Parasymphysis Fracture in
Pediatric Patients: a Case Report
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diagnosis and appropriate treatment. This article reports a case of a pediatric patient with a fracture of the
head of mandible associated with contralateral mandibular parasymphysis.
Descriptors: Mandibular fractures;Treatment; Mandibular Condyle; Mandible.
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Parassinfisiária em Paciente Pediátrico: Relato de Caso - Cesa et al.
Introdução
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A mandíbula é o único osso móvel da face,
adquirindo através do crescimento em direção anterior e inferior, uma posição mais proeminente em
relação ao esqueleto facial, tornando-a predisposta a fraturas1,2.
As fraturas mandibulares podem ser classificadas pelo padrão de fratura ou pela localização anatômica3. Dentro desta, as fraturas múltiplas de mandíbula possuem uma alta incidência4,5 com a região
parassinfisiária, comumente associadas às fraturas
contralaterais de cabeça de mandíbula6. As fraturas
de face em crianças ocorrem com menor frequência
quando comparado aos pacientes adultos7,8 tendo
sua incidência aumentada com a idade9,10. O presente artigo relata um caso de um paciente pediátrico com fratura de cabeça de mandíbula, associada
à fratura parassinfisiária mandibular contralateral.
Relato de Caso
Paciente masculino, 12 anos, caucasiano, vítima de queda de nível, apresentando quadro clínico
de trauma em região de mento, com edema e hematoma na mesma região, foi atendido pela equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Erasto
Gaertner, Curitiba, Brasil. Foram solicitados exames
complementares de tomografia computadorizada
(TC) e exames laboratoriais. As imagens de TC (reconstrução 3D) demonstravam fratura de cabeça de
mandíbula esquerda e região parassinfisiária direita
(Figura 1). Para redução das fraturas, o paciente foi
submetido à cirurgia sob anestesia geral, 24 horas
após a queda, com entubação nasotraqueal. A região parassinfisária foi tratada através da redução
aberta, com fixação interna rígida (FIR), utilizando
duas miniplacas de titânio (Figura 2). Já a cabeça
de mandíbula, apresentou fratura em galho verde,
sendo realizada somente a redução aberta, sem
a utilização de (FIR). O paciente foi mantido em
bloqueio maxilomandibular (BMM) por um período de 15 dias para estabilização e consolidação
das linhas de fratura. No acompanhamento póscirúrgico de 2 meses, o paciente se apresentou sem
dor, sendo encaminhado para tratamento fisioterápico, e solicitado retorno de 1 mês para remoção
das miniplacas. Todavia, o paciente retornou após
6 meses, sem sintomatologia, sem exposição de
miniplacas e com abertura bucal de 3,6 cm, sem
desvios ou limitação (Figura 3), sendo solicitados,
novamente, exames para cirurgia de remoção das
duas miniplacas de titânio, localizadas em região
de parassínfise do lado direito, a qual foi realizada
no pós operatório de 7 meses, embora tenha sido
programada para ser realizada no pós operatório
de 3 meses (Figura 4). O paciente está em acompanhamento há 13 meses, com abertura bucal
normal e crescimento ósseo dentro dos padrões de
normalidade para a idade (Figura 5).
Figura 1 - Imagens de TC demonstrando fratura de cabeça
de mandíbula esquerda e parassínfise mandibular direita.
Figura 2 - Fixação rígida em parassínfise com a utilização de duas mini-placas sistema 2.0 e bloqueio maxilomandibular.
Figura 3 - Imagem do pós-cirúrgico de 6 meses demonstrando abertura bucal de 3,6 cm e oclusão satisfatória.
Figura 4 - Imagem do pós-cirúrgico imediato da remoção de mini-placas da região de parassínfise.
Figura 5 - Pós-cirúrgico de 13 meses demonstrando
abertura bucal normal e oclusão satisfatória e imagem
radiográfica sem alterações de normalidade.
Traumatismos cranianos ocorrem com maior
frequência em pacientes pediátricos, devido ao
grande volume do crânio, em comparação aos
ossos faciais11. Outros fatores de traumatismos em
crianças são a elasticidade óssea, falta de pneumatização e a alta taxa de osso esponjoso em relação ao cortical nos ossos jovens; o que, aliado à
dentição mista, contribuem para a estabilidade e
elasticidade da mandíbula12. Em função destes fatores, diversos autores relatam uma alta incidência
de fraturas de face em infantes13, 9,10,14,15.
As fraturas de mandíbula têm a sua frequência
aumentada, quando a criança atinge os 12 anos de
idade, devido ao início das atividades esportivas e
ao ar livre16. A principal causa de fraturas de mandíbula em crianças, são as quedas de níveis, sendo
a média de idade de 10 anos17 corroborando com
o caso apresentado, no qual um menino de 12
anos, vítima de queda de nível, evoluiu com fratura
de mandíbula. Já em um estudo com 59 pacientes,
apresentando idade inferior a 16 anos, 44% evoluíram com fratura de mandíbula, decorrente de acidente automobilístico, 24% por quedas e 5,1% por
acidentes causados por bicicletas18. Outros autores
trazem como principal causa de fraturas de côndilo, em pacientes abaixo de 20 anos, os acidentes
por bicicletas, com 34,7% dos casos, estando as
quedas relacionadas com apenas 18,4% das fraturas19.
Em relação ao sexo, os meninos são mais atingidas em fraturas de face, com uma proporção de
1.8:1 com relação às meninas, sendo o pico de
incidência aos 12 anos de idade20. Outros autores encontram, também, uma incidência maior em
meninos, com 70% das fraturas, no grupo de 12 a
18 anos4.
Em relação à localização da linha de fratura
na mandíbula, o sítio anatômico mais comum é a
região condilar, seguida da sinfisária/parassinfisária17. Em um estudo com 156 crianças e adolescentes jovens, com 208 sítios de fraturas em face,
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Discussão
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a mandíbula foi atingida em 49% dos casos, sendo
o corpo e ângulo afetados em 29,8% e o côndilo
em 15,8% dos casos20. Já em fraturas múltiplas da
face, em pacientes abaixo de 20 anos, 50% atingem o corpo e o côndilo21. Outros autores relatam
que as regiões mais afetadas foram a parassínfise e
ângulo oposto, seguidas por fratura de parassínfise
associada à região subcondilar contralateral22. O
presente caso e os demais, publicados na literatura,
ressaltam a importância da avaliação da região de
cabeça de mandíbula, em traumatismos de face em
crianças, haja vista a frequência de fraturas múltiplas com acometimento deste sítio anatômico.
Os sinais clínicos e radiográficos das fraturas
de mandíbula em pacientes pediátricos são os mesmos dos adultos. Fragmentos deslocados, mobilidade, crepitação, hematoma, inchaço, dilaceração
de mucosa, limitação de abertura de boca, máoclusão, dor e déficit sensorial na distribuição do
nervo alveolar inferior, são citados como os sinais
e sintomas clínicos encontrados8. O hematoma sublingual é considerado como sinal clínico patognomônico de fratura de mandíbula5.
O diagnóstico por imagem das fraturas faciais
nestes pacientes é dificultado devido à dor e falta
de cooperação dos mesmos, o que impossibilita o
correto posicionamento do paciente para a realização dos exames complementares. As tomadas radiográficas para diagnóstico das fraturas de mandíbula são as laterais oblíquas direita e esquerda,
póstero-anterior e Towne de mandíbula23. A realização de TC, associada à avaliação radiográfica plana, auxiliam o diagnóstico preciso das fraturas de
face em terço médio de face24. Uma comparação
entre estes dois exames complementares mostrou
que as radiografias planas trazem informações limitadas das fraturas de face em crianças, sendo as TC
mais eficazes no diagnóstico de tais injúrias25.
O tratamento estabelecido para o caso relatado, foi a (FIR), através de mini-placas, para a fratura de parassínfise e a não utilização de (FIR) para a
fratura em galho de verde de cabeça de mandíbula
contralateral. Para alguns autores, o tratamento de
primeira escolha é o não cirúrgico, em casos de
fraturas de côndilo em crianças em fase de crescimento, sendo que o fator mais relevante do tratamento nestes casos é a mobilização precoce 26.
Quando há fraturas condilares com substancial
má-oclusão, é recomendado o tratamento conservador através do (BMM) por pequeno período de
tempo. Em traumas mais severos, todavia, pode ser
necessário bloqueio por mais de 10 dias, utilizando-se de cautela, por aumentar o risco de uma anquilose27. Isso está de acordo com outro estudo, no
qual o (BMM) foi mantido por 14 dias, com a remodelação condilar satisfatória sendo observada nos
15 pacientes28. Em fraturas gravemente deslocadas
recomenda-se a redução cruenta da fratura com
a utilização de (FIR). Este tipo de fixação promove
uma reconstrução, com estabilidade tridimensional
e uma cicatrização óssea primária, eliminando ou
diminuindo o tempo de uso do BMM. Isso resulta
em um tratamento mais curto, levando a uma melhora mais rápida do padrão respiratório, nutricional e da higiene oral15. Em uma pesquisa com 13
pacientes com fratura de mandíbula, o critério para
o tratamento foi a angulação da cabeça da mandíbula fraturada, sendo utilizada a redução aberta
para angulação superior a 45º e tratamento conservador para angulações inferiores a 45º. Foram
encontrados resultados igualmente satisfatórios29.
Quando uma fixação rígida é realizada, por meio
de uma pequena incisão que consiga expor as linhas de fraturas, uma mini-placa deve ser colocada, com programação para removê-las de 2 a 3
meses após a cirurgia30. No presente estudo, a remoção de mini-placas foi realizada após 7 meses.
O crescimento e desenvolvimento da face podem ser afetados por injúrias na região maxilofacial. A mandíbula é um osso membranáceo o qual
se desenvolve através de sítios de crescimento11.
Associado a isso, o côndilo possui a cartilagem
condilar secundária que, juntamente com as forças
musculares e oclusão dentária, são os principais
Considerações Finais
As fraturas de face em crianças são de difícil
diagnóstico clínico e radiográfico, sendo a avaliação trans-operatória importante para uma adequada abordagem. O artigo ressalta a importância do
minucioso exame físico e de imagem para diagnóstico e tratamento. A frequência de fraturas de
mandíbula em pacientes pediátricos aumenta com
a idade, sendo a orientação dos pais, sobre as sequelas desses traumatismos, importante para a redução dos índices de fraturas faciais nesse grupo
de pacientes.
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responsáveis pelo crescimento mandibular31. Com
isso, o traumatismo em côndilo mandibular, em pacientes pediátricos, pode trazer complicações. Em
uma avaliação de 114 pacientes com fratura de
côndilo, os principais fatores de comprometimento
da função mandibular foram a presença de dor, redução de abertura de boca e diferenças entre movimentos laterais da mandíbula32. O acompanhamento frequente e sistemático dos pacientes que
evoluem com fratura de mandíbula é citado como
fator fundamental para que não ocorram complicações pós-operatórias33. O paciente do caso relatado encontra-se sem limitação de abertura de boca,
sem má-oclusão ou laterognatismo, com ausência
de sintomatologia dolorosa e sem alterações no
crescimento ósseo, após 13 meses de acompanhamento.
Medidas de prevenção são importantes para
a redução da frequência e severidade das injúrias
na região de cabeça e pescoço8. Para os acidentes
automobilísticos, o uso do cinto de segurança, cadeiras de segurança no interior dos carros e capacetes como medidas essenciais para prevenção das
fraturas de mandíbula21. Após os 12 anos de idade,
os jovens mudam seus hábitos de vida e passam a
praticar esportes e atividades externas. Isso torna
as fraturas de mandíbula mais prevalentes e traz à
tona a prevenção, também com capacetes, para
tais atividades16. Torna-se fundamental a educação
e orientação dos pais sobre as consequências das
quedas dos infantes, a fim de diminuir a incidência
de traumatismos em tal população13.
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