Acompanhamento nutricional na prevenção de complica

ARTIGO DE REVISÃO
Acompanhamento nutricional na prevenção de complicações perinatais em gestantes com diabetes mellitus
Monitoring nutrition in preventing perinatal complications in pregnant women with diabetes mellitus
Viviane Lamounier Penna Barbosa1
Lilian Barros de Sousa Moreira Reis1
1
Programa de Residência em Nutrição
Clínica, Hospital Regional da Asa Norte,
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, Brasília – DF, Brasil.
Correspondência
Lilian Barros de Sousa Moreira Reis
SQS 303, bloco A, apartamento 505, Asa
Sul, Brasília – DF. 70336-010, Brasil.
[email protected]
Recebido em 02/julho/2012
Aprovado em 09/agosto/2012
RESUMO
Introdução: O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é o termo utilizado para definir o início ou o primeiro reconhecimento de intolerância
à glicose durante a gestação. O estado nutricional antes e durante a
gestação está relacionado com o surgimento dessa complicação na gravidez. O acompanhamento nutricional favorece a diminuição de riscos
durante e após a gestação, tanto para a mãe como para a criança.
Objetivo: verificar na literatura o acompanhamento nutricional na prevenção de complicações perinatais em gestações agravadas pelo DMG.
Método: revisão de literatura das bases de dados Scielo, Netmed, Pubmed, Cochrane, Google Scholar, nos anos de 2000 a 2012. Foram
incluídos artigos referentes ao diabetes mellitus gestacional e o acompanhamento nutricional neste período. Foram excluídos os artigos que
não tratavam do assunto proposto ou publicados em anos anteriores ao
de 2000. Os idiomas foram inglês, espanhol e português. Foram incluídos dados de manuais de comitês de saúde nacionais e internacionais.
Resultados e discussão: estudos verificaram que o índice de massa
corporal e o peso pré-gestacional elevados foram comuns em gestantes que apresentaram DMG, podendo desenvolver riscos perinatais. O
acompanhamento nutricional foi eficaz no controle do ganho de peso
gestacional e na redução de riscos e intercorrências clínicas.
Conclusão: o acompanhamento nutricional é fundamental na gravidez
complicada pelo DMG, onde, por meio de uma alimentação adequada,
é possível influenciar positivamente o controle glicêmico, o controle de
peso e evitar maiores riscos para a mãe e para a criança durante e após
a gestação.
Palavras-chave: Diabetes gestacional; Nutrição; Dieta.
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):1-102
73
Barbosa VLP, Reis LBSM
ABSTRACT
Introduction: Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is the term used to
define the beginning or first recognition of glucose intolerance during
pregnancy. The nutritional status before and during pregnancy is associated with the emergence of this complication in pregnancy. The
monitoring nutrition helps to reduce risks during and after pregnancy
for both, mother and child.
Objective: to verify in literature the monitoring nutrition in preventing
perinatal complications in pregnancies aggravated by DMG.
Method: literature review of databases Scielo NetMed, Pubmed, Cochrane, Google Scholar, in the years 2000 to 2012. Were included articles relating to gestational diabetes mellitus and monitoring nutrition
in this period. Were excluded articles that did not treat the matter proposed or published in years prior to 2000. The languages ​​were English,
Spanish and Portuguese. Were included manuals committees of national and international health.
Results and discussion: studies found that the high body mass index
and the high weight pre-pregnancy were common in pregnant women
with GDM. It may develop perinatal risks. The monitoring nutrition
was effective in controlling gestational weight gain and reduction of risk
and clinical complications.
Conclusion: nutritional evaluation is essential in pregnancy complicated by GDM, where, through proper nutrition, it is possible influence
the glycemic control, weight control and avoid further risks to mother
and child during and after pregnancy.
Keywords: Gestational diabetes; Nutrition; Diet.
INTRODUÇÃO
A nutrição adequada é importante em todas as
fases da vida, sobretudo na gestação, onde, para
suprir as carências fetais, é necessário que o metabolismo materno sofra algumas mudanças. As
necessidades nutricionais se modificam conforme
ocorrem as alterações fisiológicas, como: expansão
do volume sanguíneo, distúrbios gastrintestinais,
variação da função renal e alterações bioquímicas
(proteínas totais, lipídeos plasmáticos, ferro sérico, dentre outros)1. Há, também, a adaptação de
hormônios placentários anti-insulínicos (progesterona, cortisol, prolactina e lactogênio placentário)
que atuam diminuindo a sensibilidade à insulina
nas células, órgãos e tecidos, ou antagonizando a
ação da insulina para garantir um aporte adequado de glicose para o feto2,3.
74
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
Algumas mulheres iniciam a gravidez já com fatores de risco para o desenvolvimento da resistência à
insulina, como: sobrepeso, obesidade, síndrome do
ovário policístico, dentre outros. Surge, então, a necessidade fisiológica de produzir mais insulina, e a incapacidade do pâncreas de responder a essa resistência favorece um quadro de hiperglicemia materna2.
A hiperglicemia materna pode causar a hiperglicemia fetal e, portanto, aumentar a produção de
insulina, o que favorece o crescimento exagerado
do feto. Isso pode se relacionar com a ocorrência
de desproporções entre ombro e tórax, e consequentemente tocotraumatismo; hipóxia periparto
e distúrbios metabólicos e eletrolíticos do neonato
como a hipoglicemia e a hipocalemia4.
Acompanhamento nutricional em gestantes com diabetes mellitus
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é conceituado como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou reconhecido pela primeira vez na
gestação, podendo persistir ou não após o parto.
Atua de forma similar ao Diabetes Mellitus Tipo 2
(DM2), associando-se tanto à resistência à insulina como à diminuição das funções das células
beta pancreáticas. Podem ser incluídas pacientes
com características clínicas de Diabetes Mellitus
Tipo 1 (DM1) ou DM2 como, também os casos
de intolerância à glicose5. É considerada uma das
complicações metabólicas mais intercorrentes na
gravidez, com incidência entre 3% e 13% nas gestações. No Brasil, sua prevalência em mulheres
acima de 20 anos, atendidas em serviços de pré-natal do Sistema Único de Saúde (SUS) no ano de
2000, foi de 7,6%, sendo que 94% dessas apresentaram diminuição na tolerância à glicose e 6%
apresentaram hiperglicemia semelhante ao nível
de diabetes fora da gravidez4,6,7. Em um Centro de
Saúde do Distrito Federal a prevalência de mulheres com DMG foi de 6,6% em um período de 8
meses de atendimento em 20088.
O reconhecimento dos fatores de risco compõe o
diagnóstico para o DMG. Podem ser citados: idade materna acima de 35 anos; obesidade prévia
ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
deposição de gordura corporal central excessiva;
histórico familiar de diabetes (parentes de primeiro grau); baixa estatura (<1,51m); crescimento
fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de abortamento de repetições, morte fetal
ou neonatal, de malformações, de macrossomia
ou diabetes gestacional; síndrome de ovário policístico9.
Existe uma relação entre o estado nutricional antes e durante a gestação com a ocorrência de complicações perinatais10. As ferramentas de avaliação
nutricional devem ser usadas no intuito de traçar
a melhor forma de intervenção nutricional. A importância do tratamento nutricional no controle
glicêmico e no ganho de peso adequado em pacientes com DMG é consenso na literatura, sendo
fundamental para a promoção da qualidade e estilo de vida saudáveis7.
O objetivo desta revisão é verificar na literatura
o acompanhamento nutricional na prevenção de
complicações perinatais em gestações agravadas
pelo DMG.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão de literatura das bases de
dados Scielo, Netmed, Pubmed, Cochrane, Google Scholar, nos anos de 2000 a 2012. Foram incluídos artigos referentes ao diabetes mellitus gestacional e ao acompanhamento nutricional neste
período. Foram excluídos os artigos que não tratavam do assunto proposto ou publicados em anos
anteriores ao de 2000. Os idiomas pesquisados
foram inglês, espanhol e português. Foram incluídos dados de manuais de comitês de saúde nacionais e internacionais. Os descritores: Diabetes
gestacional, acompanhamento nutricional, dieta.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estado nutricional materno antes e durante a
gestação é fundamental para garantir um resultado obstétrico satisfatório. Para essa avaliação é
recomendado que se utilizem indicadores antropométricos. São métodos de fácil aplicabilidade,
de baixo custo e possuem caráter pouco invasivo11. Dentre eles se incluem o acompanhamento
e o monitoramento do ganho de peso gestacional,
bem como as orientações nutricionais do início
até o final da gestação e da amamentação7.
A antropometria realizada por meio do Índice de
Massa Corporal (IMC) pré-gestacional permite
classificar o estado nutricional inicial da gestante e determinar o ganho de peso adequado. É o
resultado do peso em quilogramas dividido pelo
quadrado da altura em metros do paciente. É uma
forma muito útil de avaliação e segue a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS)12
conforme a tabela 1:
Tabela 1
IMC (Índice de Massa Corporal) - OMS, 2004.
IMC (Kg/m²)
Classificação
< 18,5
Baixo peso
18,5 – 24,99
Eutrofia
25 – 29,99
Sobrepeso
>30
Obesidade
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
75
Barbosa VLP, Reis LBSM
O ganho de peso durante a gestação reflete no
crescimento e no desenvolvimento fetal, bem
como na formação de líquido amniótico, no aumento do volume sanguíneo e na expansão dos
tecidos maternos, como: placenta, útero, mamas
e tecido adiposo. O excesso nesse ganho de peso
pode representar elevação na ocorrência de partos
operatórios, riscos de resultados perinatais desfavoráveis, prevalência de macrossomia fetal, desproporção céfalo-pélvica, trauma, asfixia e morte
perinatal7.
Um estudo que acompanhou a evolução do DMG
em Minas Gerais verificou a prevalência de obesidade (35%) e sobrepeso (34%) em mulheres
utilizando a análise do IMC pré-gestacional, totalizando 69% de gestantes com peso excessivo. Ao
término da gestação, apenas 7% permaneceram
em estado de eutrofia, e as outras pacientes migraram para sobrepeso (27%) e obesidade (65%)13.
Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Reis et al., onde se avaliou o estado nutricional de gestantes com DMG. Verificou-se que
67,7% apresentavam sobrepeso ou obesidade pré-gestacional na primeira consulta e permaneciam
com o IMC≥25 kg/m2 nas outras entrevistas feitas com as gestantes. Apenas 32,3% estavam com
peso adequado no período pré-gestacional3.
Outro estudo verificou fatores de risco para o
acometimento de DMG, e foi encontrada uma
tendência maior naquelas em que foram demonstrados sobrepeso e obesidade em relação ao IMC,
sendo que, as mulheres obesas apresentaram risco
duas vezes e meia maior para o acometimento de
DMG14.
Um estudo caso-controle de Kerche et al. confirmou a associação positiva entre o ganho de peso
gestacional acima de 16 quilogramas e o IMC pré-gestacional acima de 25 Kg/m² ao analisar fatores
de risco para a macrossomia fetal em gestações de
mães com DMG e hiperglicemia diária15.
A macrossomia fetal é uma das complicações mais
comuns em gestações de mães com DMG. Caracteriza-se pelo peso do recém-nascido superior a
4.000g16. Esse peso elevado pode desenvolver aumento do risco de lacerações perineais, por vezes
sendo necessária a realização de parto cesáreo,
além de hemorragia intracraniana, hipoglicemia
neonatal, icterícia, desconforto respiratório e distócia de ombro, que tem risco duas vezes maior de
acontecer em partos vaginais e aumenta a chance
76
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
de morte intrauterina nas últimas quatro semanas
de gestação4,16.
Complicações em longo prazo podem ser observadas. Alterações intrauterinas prematuras referentes ao metabolismo dos carboidratos podem gerar
um distúrbio metabólico no adulto; e na infância, acarretar resistência à insulina, dislipidemia,
hipertensão arterial sistêmica, DM2 e obesidade,
que atualmente é considerada como um problema
de saúde pública15,16.
Um estudo de Buzinaro et al. acompanhou e comparou a gestação de mães normais (G1), mães que
tiveram distúrbios glicêmicos diários (G2) e mães
caracterizadas com DMG (G3) e, posteriormente,
analisaram o desenvolvimento de seus respectivos filhos no período neonatal, infância e adolescência. Os filhos G3 apresentaram ao nascer
peso mais elevado do que dos outros dois grupos,
que obtiveram pesos semelhantes. Na infância
e adolescência, o IMC dos filhos das mães G2 e
G3 apresentaram IMC mais elevado, sendo que o
sobrepeso em G2 foi de 34,4% e em G3 foi de
52,3%. A obesidade foi observada apenas em G3
com 4,3%17.
Apesar de o ganho de peso durante a gestação
ser um assunto ainda controverso, o Institute of
Medicine (IOM)18 recomenda um ganho de peso
semanal no segundo e terceiro trimestres de acordo com a classificação do IMC pré-gestacional, segundo demonstra a tabela 2:
Tabela 2
Ganho de peso gestacional - IOM, 2009.
Classificação
Ganho de peso semanal no
segundo e terceiro trimestre
Baixo peso
510g
Eutrofia
420g
Sobrepeso
280g
Obesidade
220g
Os objetivos a serem alcançados com o acompanhamento nutricional para uma gestante com
DMG são: favorecer o controle da glicemia, baseada na adequação de calorias e nutrientes que
supram as necessidades nutricionais diárias; controlar do ganho de peso ponderal; atingir um controle metabólico adequado; prevenir o desenvolvimento do DM2 após a gestação6.
Acompanhamento nutricional em gestantes com diabetes mellitus
Um estudo caso-controle feito para avaliar o impacto da orientação dietética sobre o ganho de
peso gestacional apresentou resultados favoráveis,
onde foi observado menor ganho de peso semanal
entre as gestantes com excesso de peso analisadas
do grupo intervenção (p=0,001). Essas mesmas
gestantes apresentaram menor prevalência e menor risco de intercorrências clínicas em relação ao
grupo controle10.
Outro estudo randomizado controlado averiguou
se era possível restringir o ganho de peso gestacional em mulheres obesas com dez horas de consultas nutricionais. A ingestão dietética foi avaliada
pelo registro alimentar. As gestantes do grupo intervenção limitaram com sucesso o seu consumo
energético e restringiram seu ganho de peso para
6,600 Kg, ao contrário do grupo controle que obteve um ganho de peso de 13 Kg. Concluíram, assim, que era possível e viável reduzir o ganho de
peso gestacional em mulheres obesas19.
Um ensaio clínico randomizado de Crowther et
al., com o objetivo de determinar se houve redução do risco de complicações perinatais em mulheres submetidas ao tratamento da DMG, verificou que no grupo intervenção houve redução de
riscos graves e complicações perinatais em relação
ao outro grupo. Eles sofreram a intervenção do
aconselhamento dietético, monitoramento da glicose sanguínea e, quando necessário, foi utilizado
o uso de insulina20.
Uma revisão de ensaios clínicos randomizados
que comparavam estratégias alternativas para o
tratamento do DMG concluiu que com o aconselhamento dietético e o uso de insulinoterapia foi
possível diminuir os riscos de morbidade materna
e perinatal21.
Em uma revisão sistemática da literatura foi comparado o tratamento dietético em conjunto com
o tratamento de insulinoterapia com o tratamento dietético apenas em gestantes com DMG. Foi
concluído que o tratamento dietético em conjunto
com a insulinoterapia foi eficaz para diminuição
da incidência de macrossomia22.
O acompanhamento nutricional também deve estar focado na qualidade alimentar em função das
orientações nutricionais ministradas às gestantes10. Para tal, os inquéritos alimentares são os instrumentos mais bem empregados, onde se é possível detectar problemas nutricionais pré-existentes
e prejudiciais à gravidez, que podem ser corrigi-
dos ao longo de um acompanhamento nutricional
durante a gestação1. Eles avaliam a quantidade e a
qualidade da alimentação descrevendo o padrão
alimentar da população estudada3. Os métodos
utilizados para intervenção nutricional devem ser
analisados e elaborados considerando os padrões
culturais, regionais e socioeconômicos de uma população10.
O recordatório 24 horas (R24h) é um método
onde, por meio de uma entrevista, se obtêm informações quantitativas sobre o consumo de bebidas
e alimentos nas 24 horas do dia anterior. O registro alimentar (RA) consiste na anotação, feita pelo
indivíduo, dos alimentos consumidos, porções,
receitas e preparações ao longo de um dia, uma semana ou por um período maior, o que caracteriza
seu consumo atual. O questionário de frequência
do consumo alimentar (QFCA) consiste em uma
lista de alimentos comumente consumidos ou
que refletem no padrão alimentar da população
estudada. O Índice de Qualidade da Dieta (IQD)
avalia e pontua o consumo alimentar, classificando-se em três categorias: dieta inadequada (≥41
pontos), dieta que necessita de modificação (>41
e ≤64 pontos) e dieta saudável (>65 pontos). Por
último, a história alimentar (HA) onde se obtém o
consumo alimentar habitual ao longo de um dia,
uma semana ou um período maior1.
O estudo de Reis et al. citado anteriormente avaliou a qualidade alimentar das gestantes portadoras de DMG utilizando o IQD, o R24h e o QFA.
Verificou-se uma inadequação no padrão alimentar em 70% das gestantes pelo QFA e pelo R24h
e pelo IQD houve inadequação ou necessidade de
adequação da dieta em 50%. As inadequações dietéticas apresentadas pelo IQD referem-se à baixa
ingestão de vegetais, legumes, leite e derivados,
onde 27% consumiram o mínimo recomendado.
Entretanto, houve ingestão adequada para carnes,
gorduras e sódio na maioria delas, e 50% atingiu o
mínimo recomendado de frutas3.
Um estudo de Bertin et al., analisando o uso dos
inquéritos alimentares em gestantes, verificou que
o mais utilizado foi o R24h. Isso se justifica por
sua praticidade de aplicação. Entretanto, é importante salientar que as informações fornecidas nem
sempre são precisas, principalmente em indivíduos que receberam informações sobre alimentação adequada ou em casos de alterações fisiológicas e psicológicas, como é o caso de gestantes,
pois podem influenciar o resultado da análise1.
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
77
Barbosa VLP, Reis LBSM
A dieta da gestante com diabetes gestacional deve
priorizar um equilíbrio entre os macronutrientes.
Isto pouco se difere de uma dieta para as demais
gestantes. Apesar de, na literatura, a recomendação de energia ser contraditória, é consenso que
restrições severas de energia não são aconselhadas
por promoverem a cetonúria. Deve-se promover o
ganho de peso adequado na gestação entretanto,
alguns autores defendem que a restrição de 30%
das necessidades estimadas, oferecendo em média
25 kcal/Kg em gestantes obesas (IMC>30 kg/m²),
mantém a euglicemia, sem elevação plasmática de
ácidos graxos livres ou cetonúria23-25.
A American Dietetic Association (ADA) recomenda para as gestantes com DMG que os carboidratos devam perfazer um total de 45-65% do Valor
Energético Total (VET), as proteínas 15-20% (com
um adicional diário de 10g ou 1,1g/Kg de peso
pré-gestacional/dia, com a ingestão total recomendada de 71g/dia) e os lipídeos de 20-35%. Os
carboidratos não devem possuir um quantitativo
inferior a 130g/dia, para garantir melhor controle
glicêmico e não trazer efeitos deletérios à gestante. Devem ser priorizados os carboidratos provenientes de alimentos integrais, frutas, vegetais e
produtos lácteos com menor teor de gordura. As
proteínas de alto valor biológico também devem
ser priorizadas, sendo que a Ingestão Dietética de
Referência (IDR) considera como ingestão aceitável um total de 10 a 20% do VET. A ingestão de
lipídeos recomendada deve ser inferior a 7% do
total de lipídeos na forma de gordura saturada e a
ingestão de colesterol deve ser inferior a 200mg/
dia. O consumo de vitaminas, minerais e fibras é
semelhante ao recomendado às gestantes não diabéticas23,24,26.
Não existem estudos conclusivos sobre a utilização de edulcorantes acerca da sua segurança na
gestação. Recomenda-se o uso moderado de alguns edulcorantes utilizados pela população em
geral: acesulfame K, aspartame, neotame, sacarina
e sucralose. Devem ser evitados alimentos diet e
adoçantes a base de frutose, sorbitol, stévia e ciclamato9,23.
78
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
O plano alimentar deve ter um fracionamento regular de 5-6 refeições/dia, com volume reduzido,
seguindo intervalos regulares e um horário rígido.
A adesão ao plano alimentar é fundamental para o
bom controle da glicemia e, junto a ele, devem ser
incorporadas mudanças no estilo de vida, mesmo
ao término da gestação23.
O Manual Técnico do Ministério da Saúde sobre o Pré-Natal e Puerpério Atenção Qualificada
e Humanizada ressalta que o melhor controle do
diabetes durante a gestação proporciona resultados maternos e perinatais favoráveis. Com ações
educativas, a nutrição atua na promoção da saúde
com enfoque na prevenção de doenças crônicas
relacionadas à alimentação27.
CONCLUSÃO
As limitações desse estudo foram os poucos trabalhos de intervenção nutricional no acompanhamento do diabetes mellitus gestacional e a diferença metodológica entre estudos que não foram
bem delimitados. Mais estudos são necessários
para que sejam traçadas melhores alternativas de
intervenção nutricional.
As ferramentas de avaliação nutricional e dietética
são úteis para o acompanhamento da gestante com
o DMG e as orientações nutricionais devem estar
embasadas na qualidade alimentar, respeitando as
necessidades nutricionais individuais.
O acompanhamento nutricional é fundamental
para a gravidez complicada pelo Diabetes Mellitus Gestacional e é eficaz para prevenir complicações perinatais. Por meio de uma alimentação
adequada é possível evitar maiores riscos para a
mãe e para o neonato. É necessário influenciar positivamente a gestante sobre o controle glicêmico,
o controle de peso, a qualidade da alimentação e a
incorporação de hábitos de vida saudáveis.
Acompanhamento nutricional em gestantes com diabetes mellitus
REFERÊNCIAS
1. Bertin RL, Parisenti J, Di Pietro PF, Vasconcelos FAG. Métodos de avaliação do consumo alimentar de gestantes: uma revisão. Rev.
Bras. Saúde Matern. Infant.. Recife, 2006,
6(4), 383-390.
2. Bolognani CV, Sousa SS, Calderon IMP. Diabete Mellitus Gestacional – enfoque nos novos critérios diagnósticos. Rev. Com. Ciências
Saúde, 2010, 21 Sup. S323-S334, 323-333.
3. Reis LB, Silva APR, Calderon IMP.Perfil nutricional materno relacionado a marcadores da
síndrome metabólica e do controle glicêmico
no diabete melito gestacional [dissertação].
Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011.
4. Rudge MVC, Calderon IMP, Ramos, MD, Brasil MAM, Rugolo LMSS, Bossolan G, et al.
Hiperglicemia maternal diária diagnosticada
pelo perfil glicêmico: um problema de saúde
pública materno e perinatal. Rev. Bras. Ginecol. Obst., 2005, 27(11), 691-697.
5. American Diabetes Association. Standards of
medical care in diabetes-2007. Diabetes Care.
2007; 30 (Suppl 1):s4-s41. doi 10.2337/
dc07-S004.
6. Padilha PC, Sena AC, Nogueira JL, Araújo
RPS, Alves PD, Accioly E, et al. Terapia nutricional no diabetes gestacional. Rev. Nutr.,
Campinas, jan/fev 2010, 23(1), 95-105.
7. Reis LBM, Silva APR, Calderon IMP. Acompanhamento Nutricional no Diabete Melito
Gestacional. Rev. Com. Ciências Saúde. Brasília/DF, 2010, 21 Sup. 1:S385-S392, 385-391.
8. Valladares CG, Komka SB. Prevalência de diabetes mellitus gestacional em gestantes de um
centro de saúde de Brasília-DF. Rev. Comunicação e Ciências da Saúde, Brasília-DF, 2008,
19(1), 11-17.
9. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes
2009/Sociedade Brasileira de Diabetes. 144149.
10. Vitolo MR., Bueno MSF, Gama CM. Impacto
de um programa de orientação dietética sobre
a velocidade de ganho de peso de gestantes
atendidas em unidades de saúde. Rev. Bras.
Ginecol. Obst, 2011, 33(1), 12-19.
11.Padilha PC, Saunders C, Machado RCM, Silva
CL, Bull A, Sally EOF, Accioly E. Associação
entre o estado nutricional pré-gestacional e a
predição do risco de intercorrências gestacionais.Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, 2007, 29(10).
12.Organização Mundial de Saúde. Obesidade:
prevenindo a controlando a epidemia global.
Relatório da Consultoria da OMS, Genebra,
2004.
13.Nogueira AI, Santos JSS, Santos LLB, Salomon IMM, Abrantes MM, Aguiar RALP. Diabetes gestacional: perfil e evolução de um
grupo de pacientes do Hospital das Clínicas
de UFMG. Rev. Med. Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011, 21(1), 32-41.
14.Dode MASO, Santos ISS. Fatores de risco
para diabetes mellitus gestacional na coorte
de nascimento de Pelotas, Rio Grande do Sul,
2004. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
maio/2009, 25(5), 1141-1152.
15. Kerche LT RL, Abbade JF, Costa RAA, Rudge
MVC, Calderon IMP. Fatores de risco para
macrossomia fetal em gestações complicadas
por diabete ou por hiperglicemia diária. Rev.
Bras. Ginecol. Obstet. 2005, 27(10), 580587.
16.Silva JC, Bertini AM, Ribeiro TE, Carvalho
LS, Melo MM, Neto LB. Fatores relacionados
à presença de recém-nascidos grandes para a
idade gestacional em gestantes com diabetes
mellitus gestacional. Joinville/SC, Rev. Bras.
Ginecol. Obst., 2009, 31(1), 5-9.
17.Buzinaro EF et al. Sobrepeso na adolescência de filhos de mães que tiveram distúrbios
glicêmicos na gestação. Arq Bras Endocrinol
Metab., 2008, 52(1), 85-92.
18. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight gain
during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies
Press; 2009.
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
79
Barbosa VLP, Reis LBSM
19. Wolff S, Legarth J, Vangsgaard K, Toubro S,
Astrup A. A randomized trial of the effects of
dietary counseling on gestational weight gain
and glucose metabolism in obese pregnant
women. International Journal of Obesity,
2008, 32, 495–501.
20. Crowther CA, Hiler JE, Moss JR, McPhee AJ,
Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment
o gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes. N. Engl. J. Med., Inglaterra, 2005,
352(24), 2477-2486.
21.Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Tratamiento para la diabetes gestacional. Biblioteca
Cochrane Plus, 2009, 3. Disponível em:
http://www.updatesoftware.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD003395.
22. Giuffrida FMA, Castro AA, Atallah NA, Dib
AS. Diet plus insulin compared to diet alon in
the treatment of gestational diabetes mellitus:
a systematic review. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2003, 36, 12971300.
80
Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):73-80
23.Padilha PC, Sena AB, Nogueira JL, Araújo
RPS, Alves PD, Accioly E, Saunders C. Terapia nutricional no diabetes gestacional.Revista de Nutrição de Campinas, São Paulo,
2010, 23(1), 95-105.
24.American Diabetes Association. Nutrition
recom­mendations and interventions for diabetes. Diabetes Care. 2008; 30(Suppl 1):s6178.
25. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care. 2011 Jan; 34 Suppl 1:S62-S69
26. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate. fiber, fat, fatty
acids, choles­terol, protein, and amino acids
(2002/2005). [cited 2007 Mar 23]. Available
from: <www.nap.edu>.
27.Ministério da Saúde. Pré-Natal e Puerpério,
Atenção Qualificada e Humanizada. Manual
Técnico. Brasília-DF, 2005.