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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL
LIANA DA SILVA GOMES
A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA
REABILITAÇÃO DE UM PACIENTE QUEIMADO: REVISÃO DE
LITERATURA
Goiânia
2012
LIANA DA SILVA GOMES
A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA
REABILITAÇÃO DE UM PACIENTE QUEIMADO: REVISÃO DE
LITERATURA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em
Fisioterapia Dermatofuncional do Centro de Estudos
Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia
Universidade Católica de Goiás.
Orientador: Prof. Dr. Giulliano Gardenghi
Goiânia
2012
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RESUMO
A Importância da Atuação Fisioterapeutica na Reabilitação de um Paciente Queimado:
revisão de literatura.
Gomes, Liana Da Silva
Gardenghi, Giulliano
Introdução: As queimaduras constituem, nas diferentes idades, uma importante causa de
morte por trauma, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. É
uma lesão em uma área do corpo provocada por alguma reação térmica, química ou elétrica,
podendo ser classificada da seguinte forma: queimadura de primeiro grau; queimadura de
segundo grau; queimadura de terceiro grau e de quarto grau. A intervenção fisioterapêutica
exerce um papel primordialmente preventivo, caso seja iniciada precocemente. Caso
contrário, o paciente poderá desenvolver seqüelas. Objetivos: Mostrar a importância da
intervenção fisioterápica na reabilitação de um paciente queimado e citar os principais
objetivos e recursos utilizados na reabilitação do mesmo. Métodos: A metodologia precedeuse à pesquisa de artigos publicados em bases de dados eletrônicos, nomeadamente, SCIELO,
PUBMED, GOOGLE ACADÊMICO e MEDSTUDENTS, limitou-se a pesquisa desde 1998
até 2011, nas línguas inglesa e portuguesa, e em artigos científicos de revistas e livros
especializados sobre o tema. Considerações Finais: O tratamento das queimaduras envolve
uma equipe multiprofissional,e deve ser precoce e contínua. A intervenção fisioterapêutica
neste tipo de lesão é de extrema importância, no que se refere à diminuição das seqüelas
deixadas pela lesão, pois dispõe de técnicas capazes de tratar de forma eficiente e precisa,
assegurando resultados satisfatórios,resultando numa melhoria da qualidade de vida e da
integração do individuo na sociedade.
Palavras- chave: Fisioterapia; Queimaduras; Tratamento
3
Introdução
Borges¹ conceitua queimadura como um trauma de origem térmica capaz de causar
lesões diversas nos tecidos orgânicos. Essas lesões seguem desde hiperemia restrita à área
queimada, alterações celulares e imunológicas, envolvimento das vias aéreas e ocorrências de
traumatismo associados, podendo evoluir até o óbito.
No Brasil acontece um milhão de casos de queimadura a cada ano, dos quais 40 mil
demandam hospitalização. Ainda que o prognóstico para o tratamento da queimadura tenha
melhorado nos últimos anos, ela ainda configura importante causa de mortalidade, além de
resultar em morbidade pelo desenvolvimento de seqüelas8.
Basicamente, a fisiopatologia da lesão por queimadura se dá pela destruição da
integridade capilar e vascular, em razão de seus efeitos serem locais e sistêmicos. O
comprometimento do tecido vai depender da intensidade da exposição térmica, das
características da área queimada e das reações locais e sistêmicas².
Conforme Pereira³, a queimadura, quando extensa e profunda, representa umas das
formas mais graves e complexas do traumatismo. Com ela surgem graves alterações
metabólicas, hormonais e imunológicas, como o aumento acentuado na taxa metabólica basal.
O tratamento de queimaduras sempre foi um desafio na equipe multidisciplinar, tanto
pela sua gravidade, como pela multiplicidade de complicações que normalmente ocorrem. A
atuação do Fisioterapeuta na equipe multiprofissional deve ser iniciada precocemente após o
acidente, com raras exceções, e é fundamental para a prevenção de seqüelas e redução de
tempo de permanência do paciente no hospital.
Say et al.4,relata que, além do aspecto estético importante para o individuo, o aspecto
funcional do aparelho locomotor pode ser prejudicado pela aderência tecidual causado pela
queimadura, sendo estas, razões primordiais para submeter o individuo a um tratamento
clinico, cirúrgico e/ou fisioterapeutico.
Atualmente, existem inúmeros recursos fisioterapeuticos, como: crioterapia,
massoterapia, drenagem linfática, hidroterapia, cinesioterapia, radiação ultra-violeta, ultrasom, eletroestimulação, laser de baixa potencia e oxigênio hiperbárico, que agem na melhora
4
na nutrição tecidual das áreas acometidas e às vizinhas feridas,assim como no próprio
processo de cicatrização15.
Considerando O’Sullivan & Schmitz5, precisamos definir e classificar as lesões por
queimadura para que a partir daí, possamos estabelecer um plano de tratamento.
Segundo Andrade et al6., existem várias formas de classificação de uma lesão por
queimadura,dentre elas a que se baseia na profundidade da pele prejudicada, o que
determinará o tratamento e prognóstico do paciente. Essas lesões são denominadas como
superficiais (antes referidas como 1° grau), de espessura parcial (conhecidas como de 2º grau)
ou de espessura total (referidas como de 3º grau).
Para Guirro7, cada fase cronológica do avanço da queimadura, o fisioterapeuta possui
um recurso específico que irá permitir que a lesão se cicatriz e de maneira correta e evitando
complicações futuras.
Sabe-se que as queimaduras são lesões frequentes em nosso meio e acomete vários
órgãos, sendo a pele sempre acometida em vários graus. Quando a região afetada não for bem
tratada na sua fase inicial, a evolução cicatricial se faz de forma rápida e com grande potencial
de sequela8.
A importância do estudo de como prevenir e/ou tratar as sequelas em todos os órgãos
supostamente afetados é relevante porque irá orientar o profissional a estabelecer um bom
tratamento para o paciente queimado.
Sendo assim, justificou-se a realização deste trabalho, visto que, este pode orientar o
fisioterapeuta a atuar desde o dia de admissão do paciente queimado no hospital, a fim de
tratar e/ou evitar essas sequelas através dos principais recursos fisioterapêuticos fornecidos na
atualidade e, possivelmente, melhorar a qualidade de vida e reintegrar o indivíduo novamente
na sociedade.
Por fim, esta pesquisa tem por objetivo mostrar, de maneira direta, a importância da
intervenção fisioterapêutica e os principais recursos utilizados na reabilitação do paciente
queimado, e colaborar com os estudos já realizados referentes a este assunto.
5
Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura com limitação de 1998 a 2011. A busca foi
realizada a partir dos seguintes descritores existentes nas bases de dados da literatura da
América e do Caribe em Ciências da Saúde ( LILACS), Scientific Eletronic Library Online
(SCIELO) e Google Acadêmico, nas línguas inglesa e portuguesa, com as palavras-chaves
Fisioterapia, Queimaduras e Tratamento, associadas ou não, e por vezes complementadas por
termos específicos, e em artigos científicos de revistas e livros especializados sobre o tema.
6
Revisão de Literatura
As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde pública, não só quanto à
gravidade de suas lesões e ao grande número de complicações, mas também quanto às
seqüelas relevantes que marcam o paciente queimado. É uma patologia muito frequente nos
centros hospitalares, podendo ser provocada por estímulos térmicos, químicos ou elétricos,
sendo os primeiros os mais frequentes, enquanto os últimos são os mais graves9.
De acordo com Oliveira et al.8, a alta incidência de ocorrência de queimaduras se dá
em ambiente doméstico, em contextos que poderiam ser evitados. Dados de uma pesquisa
realizada na Unidade de Queimados do Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto demonstraram
que: 80% dos acidentes dos pacientes lá internados ocorreram em ambiente doméstico,
atingindo principalmente crianças; 8% ocorreram no trabalho, atingindo adultos do sexo
masculino; 7% foram vítimas de tentativas de suicídio; 3% de acidentes automobilísticos, e
2% foram vítimas de agressões.
Segundo Mello et al.10, A queimadura é a lesão dos tecidos decorrente de um trauma
térmico. Pode ser provocada por calor, eletricidade, irradiação, frio, congelamento,
substâncias químicas ácidas ou álcalis. É a 2ª causa de mortalidade em crianças abaixo dos 6
anos e, para as que se situam acima dessa idade, a 3ª causa, ficando atrás somente dos
acidentes automobilísticos e afogamentos.
Atualmente o prognóstico e a expectativa de vida de indivíduos por lesões com
queimaduras tem melhorado bastante, apesar da epidemiologia das queimaduras ter
permanecido basicamente a mesma. As medidas preventivas têm ajudado muito na
diminuição do índice de queimadura, além do aprimoramento médico no decorrer dos anos11.
Conforme Takejima12, a prevenção é a arma mais importante para diminuir o número
de acidentes e mortes relacionados às queimaduras. A divulgação de medidas preventivas e a
orientação da população por meio de campanhas educacionais é fundamental e de
responsabilidade das equipes de saúde e do poder público.
7
Todas as dimensões da prevenção primária (redução da incidência de novos casos),
assim como a prevenção secundária (redução da prevalência) e a terciária (redução de
incapacidades oriundas das doenças) são práticas importantes para promover a qualidade de
vida na sociedade além de apresentarem benefícios à população e ao sistema de saúde13.
Ainda que o prognóstico para o tratamento da queimadura tenha melhorado nos
últimos anos, ela ainda configura importante causa de mortalidade, além de resultar em
morbidade pelo desenvolvimento de seqüelas como14: (a) a incapacidade funcional,
principalmente quando atinge os membros superiores e inferiores; (b) as deformidades,
sobretudo da face; (c) as seqüelas de ordem psicossocial, e (c) dependendo da localização, as
queimaduras podem ainda causar danos neurológicos, oftalmológicos e geniturinários.
Para Lianza18, os constantes avanços tecnológicos e da ciência médica reduziram-se
significativamente a morbidade e a mortalidade ocasionadas pelas queimaduras. Além dos
novos recursos terapêuticos utilizados no tratamento das queimaduras, o processo de
reabilitação também vem se modernizando. Há pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar
sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Hoje apresenta grande alteração, iniciando
já na fase aguda da injúria térmica e permanecendo até aproximadamente dois anos após a alta
hospitalar, ambulatorialmente, nas queimaduras de espessura total.
Existe uma revista científica, o Journal of Burn Care Rehabilation, dedicada
exclusivamente à fisioterapia e a reabilitação do paciente queimado. Três pontos são
salientados na ação do médico fisiatra em relação à fisioterapia do paciente queimado: 1Cuidado especial para as queimaduras da região da face, pescoço, pelas aderências que podem
causar na cicatrização das queimaduras de terceiro e quarto graus, 2- queimaduras na região
dos genitais que podem causar alterações na uretra, pênis e vagina, por destruição de tecidos
nobres, 3-Queimaduras de mãos e pés, que podem deixar seqüelas de posições viciosas que
posteriormente, impeçam na recuperação, na obtenção de atitudes adequadas para o trabalho e
para a deambulação16.
Segundo Gomes et al.15 apud Ferreira (2003), a intervenção fisioterapêutica exerce um
papel primordialmente preventivo, caso seja iniciada precocemente. Caso contrário, o
paciente poderá desenvolver seqüelas, principalmente pela imobilização ou pela posição
8
antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores serão os
resultados futuros.
A reabilitação do paciente queimado começa no momento em que este chega ao
hospital. Este é um processo sempre mutável, que é modificado diariamente. Com um
trabalho duro e dedicação ao programa, o paciente queimado pode, certamente, retornar a uma
vida produtiva17.
O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado precocemente após o acidente, com
raras exceções. O principal objetivo da intervenção fisioterapêutica em pacientes
queimados é prevenir a perda de movimento, minimizar e evitar as deformidades
anatômicas, diminuir a perda de massa corporal. O papel do fisioterapeuta envolve,
também, a elaboração de um programa de tratamento adequado a cada tipo de
paciente, as atividades devem ser planejadas e com assistência diária, avaliando as
condutas diariamente de acordo com a evolução do paciente, visto que as
necessidades de reabilitação se modificam com freqüência (Rocha19, 2010).
Considerando O`Sullivan; Schmitz5, precisamos definir e classificar as lesões por
queimadura para que a partir daí, possamos estabelecer um plano de tratamento. Podemos
classificar as queimaduras da seguinte forma:
1) Queimadura superficial ou 1º grau: nesta queimadura, o traumatismo e a lesão celular
ocorre apenas na parte externa da epiderme. Devido à natureza avascular da epiderme externa,
não ocorrerá sangramento. Normalmente, ocorre uma leve reação inflamatória e a pele estará
dolorida ao toque, mas não se formarão bolhas e a cicatrização normalmente ocorrerá dentro
de 2 a 5 dias. Haverá também algum “despelamento” (descamação) da epiderme externa.
2)Queimadura superficial de espessura parcial ou 2º grau: Numa lesão de espessura parcial, a
lesão ocorre através da epiderme até as camadas superiores da derme. A camada epidérmica é
completamente destruída, mas a camada dérmica sofre apenas lesão leve a moderada. Este
tipo de queimadura é extremamente doloroso, devido à irritação das terminações nervosas e
dos sensores para a dor que sobrevivem ao insulto térmico.
3)Queimadura profunda de espessura parcial ou 2º grau profundo : Envolve a destruição da
epiderme e uma grave lesão também da camada dérmica. A maioria das terminações nervosas,
folículos pilosos e glândulas sudoríparas serão lesionadas, com a destruição da maioria da
9
derme. Esta é ainda uma lesão dolorosa, porque nem todas as terminações nervosas foram
destruídas. O tecido pode estar anestesiado imediatamente após o traumatismo provocado pela
queimadura. Haverá o desenvolvimento de escaras, ou de tecido morto resultante da lesão e
da destruição tissular, em decorrência da presença da lesão necrosada e do plasma.
4)Queimadura de espessura integral ou 3º grau: neste caso todas as camadas epidérmicas e
dérmicas estão completamente destruídas. A extensão da lesão leva à necrose de coagulação
das células, destruição dos vasos sanguíneos, edema maciço e infiltração celular na ferida.
Devido à completa destruição das terminações nervosas na área, a ferida estará relativamente
indolor. É altamente provável a ocorrência de infecção e todos os esforços precisam ser feitos
para manter um mínimo de infecção.
5)Queimadura elétrica ou 4º grau: envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a
epiderme até (e inclusive) o tecido ósseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre
normalmente em resultado do contato com a eletricidade e, se a corrente for forte o suficiente,
também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente.
Antes de qualquer intervenção é necessário conhecer profundamente o paciente a ser
tratado, inclusive seu estado psicológico, ou, a existência de algum prejuízo intelectual.
Segundo Guirro; Guirro7, a avaliação deve constar de quesitos indispensáveis para a
efetivação de um protocolo de atendimento eficiente: Cabeçalho com os dados de
identificação pessoal; Identificação de patologias progressivas; Identificação do tipo de
acidente, agente causador, data, hora, local, traumas associados, inalação de fumaça ou gases,
etc.; Data de internação e número de prontuário (para pacientes que foram hospitalizados);
Identificação do local, tipo e profundidade da queimadura; Identificação do percentual da
superfície corporal atingida; Avaliação respiratória; Avaliação articular e funcional dos
segmentos envolvidos; Avaliação postural quando possível – servirá de complemento na
avaliação funcional; Avaliação do estado emocional.
Para Gragnani; Ferreira20, a vitima de queimadura e a fisioterapia tem uma intensa e
estreita relação resultando na conquista de uma qualidade de vida digna. Traçamos então
nossos principais objetivos: reduzir o risco de complicações cardiovasculares, reduzir edema,
preservar o funcionamento do aparelho respiratório, prevenir macerações das lesões, diminuir
10
contraturas e rigidez muscular,manter o paciente ativo transformando-o no principal agente do
seu processo de cura e reabilitação.
O`Sullivan; Schmitz5 ressaltam que, as metas para o tratamento reabilitativo e
fisioterápico são contingentes com o prognóstico e potencial do paciente. É difícil determinar
metas específicas por causa da natureza variada das lesões, porém, as metas típicas que
precisam ser estabelecidas pelo fisioterapeuta são:
•
Obter uma ferida limpa por queimadura, para o desenvolvimento da cicatrização e
aplicação de enxerto;
•
Manter a amplitude de movimentos;
•
Impedir complicações ou reduzir as contraturas cicatriciais;
•
Impedir complicações pulmonares;
•
Promover a independência na deambulação;
•
Promover a independência nas atividades de vida diária;
•
Melhorar a resistência e a força cardiovascular;
•
Viabilizar o retorno do paciente ao funcionamento normal, e à vida preexistente à
lesão por queimadura.
Para Gomes; Serra; Junior15, o processo de reabilitação compreende várias etapas onde
a meta é o restabelecimento funcional e social do paciente. Durante este processo de
recuperação, a Fisioterapia utiliza-se de vários métodos e técnicas terapêuticas, sendo as
principais condutas: a cinesioterapia, que faz uso do movimento e de exercícios terapêuticos,
e a massoterapia, que utiliza como recurso terapêutico as técnicas de massagens.
No estudo de Knoplich16, ressalta que, a maioria dos autores afirma que as técnicas de
fisioterapia em relação aos queimados encontram-se em evolução, realizando-se atualmente
uma série de atividades que antes eram consideradas como tabus. A mobilização das
articulações, para evitar sinequias e aderências de fáscias, músculos e tendões, deve começar
imediatamente. Na medida das possibilidades do quadro clínico, as massagens, mobilizações,
exercícios passivos e ativos devem ser iniciados precocemente, ainda na fase aguda da
queimadura. Orteses simplificadas devem ser logo colocadas para que o pescoço, as mãos e
pés não assumam posições viciosas. A movimentação na água, com hidroginástica, também é
recomendada. Além da maior amplidão de movimentos, os autores têm recomendado que a
11
fisioterapia cuide da manutenção da força muscular e dificultar a aderência dos planos
musculares e dos tendões com exercícios adequados, mesmo que doloridos.
Segundo O’Sullivan; Schmitz5,
no tratamento fisioterapêutico vamos utilizar os
seguintes recursos:
1. Limpeza da ferida por queimadura;
2. Hidroterapia;
3. Exercícios ativos e passivos;
4. Posicionamento e imobilização das feridas por queimaduras.
A hidroterapia é de grande importância a fim de manter a amplitude de movimentos
disponível do paciente. A água atua como um meio de flutuabilidade, para a redução do peso
do membro, e também serve para manter úmida a pele em processo de cicatrização,o que
facilitará o movimento. Enquanto o paciente estiver dentro da água, a amplitude de
movimentos ativos e passivos precisa ser monitorada e cuidadosamente documentada, para
que fique assegurado que o paciente não esteja perdendo amplitude de movimento17.
É importante destacar que se o paciente realizar uma aplicação de enxerto, este não
poderá realizar o tratamento fisioterapêutico no primeiro momento e ele precisará aguardar a
total cicatrização e recuperação cirúrgica a fim de iniciar a fisioterapia21.
Segundo Borges1, a fisioterapia articular, funcional e postural envolve exercícios
passivos que auxiliam no retorno venosos e linfático, preservação ou recuperação da
integridade articular, prevenindo a rigidez articular e o encurtamento de tecidos moles,
impedindo aderências e dificultando a atração tecidual: exercícios ativos assistidos; exercícios
ativos: o paciente é estimulado a executar sozinho os movimentos, vencendo a força da
gravidade; exercícios resistidos que atuam no sentido de recuperar e/ou aumentar a força e o
volume muscular, a resistência deve ser progressiva: exercícios isométrico cuja finalidade é
manter massa muscular nesse paciente e é utilizada em regiões enxertadas do 5º ao 8º dia de
pós-cirúrgico; estiramento: técnica utilizada para alongamento de fibras musculares e
estruturas tendinosas com base em fixação do segmento, colaboração do paciente e utilização
de padrões funcionais de movimentos: exercícios de equilíbrio, coordenação e propriocepção;
exercícios para correção postural.
12
Para Sampaio; Riviti22, o exercício ativo é encorajado em todas as áreas queimadas.
Todas as articulações, mesmo as das regiões não queimadas, devem passar por exercícios
ativos de amplitude integral. Exercícios ativos auxiliados e passivos deverão ser iniciados se o
paciente não conseguir realizar a total amplitude de movimentos com exercícios ativos.
Para cada fase de uma queimadura existe um recurso terapêutico especifico que irá
contribuir na reparação da lesão. Segundo Guirro7, os principais recursos fisioterapêuticos a
serem utilizados são: posicionamento; cinesioterapia respiratória; cinesioterapia geral;
eletroterapia; crioterapia; ultrassom; radiação ultravioleta; radiação infravermelha e Laser.
Portanto o Fisioterapeuta tem papel importante na recuperação funcional do paciente
com queimaduras, pois dispõe de técnicas capazes de tratar de forma eficiente e precisa,
assegurando resultados satisfatórios.
13
Considerações Finais
O tratamento das queimaduras envolve uma equipe multiprofissional desde a fase de
internação ao acompanhamento ambulatorial, e deve ser precoce e contínua. A atuação de
uma equipe multidisciplinar se faz necessária para alcançar os melhores resultados.
Na equipe multidisciplinar, o fisioterapeuta intervém na conduta respiratória, articular,
funcional e postural, devendo adequar seus objetivos e protocolos à evolução clínico-cirúrgica
de cada paciente, pois para cada fase de uma queimadura, existe um recurso terapêutico
especifico.
O objetivo deste estudo foi relatar a importância da intervenção fisioterapêutica na
reabilitação de um individuo queimado, citando as principais metas e técnicas para se ter um
bom tratamento.
A atuação da fisioterapia se faz necessária desde o dia de admissão do paciente no
hospital, com raras exceções. Uma queimadura quando é bem tratada desde o início tem um
resultado final melhor, evitando assim, seqüelas mais graves.
14
Abstract
The Importance of the physical therapeutic intervention a burnt patient’s rehabilitation:
a literary review
Gomes, Liana Da Silva
Gardenghi, Giulliano
Introduction: Burn injuries in all ages, is na important cause of death to trauma, both
developed and under developed countries. It’s a body injury caused by a thermal, chemical,
or eletrical reaction and can be classified as: first degree burn; second degree burn; third
degree burn and fourth degree burn. The physical therapeutic plays, primarily, a preventive
role IF initiated immediately. If not, the patient may develop sequelae. Objectives: Show the
importance of the physical therapeutic intervention in a burnt patient’s rehabilitation, and
point out the main objectives and resources used durind this sane rehabilitation. Method: The
methodology was preceeded by the research of electronic data-based, published articles such
as: Scielo, Pubmed, Google Academic, and Medstudents. It was limited to researches
publisched between 1998 and 2011, in the english or portuguese languages, and scientific
articles published in books and magazines specialized in this matter. Final Considerations:
The burn treatment is made upo f a multi-professional team and must be immediate and
continuous. The physical therapeutic intervention plays na important part in treating burn
injuries and is extremely essential in matters of diminishing the sequelae left by the injury
because it consists of tecniques capable of offering na efficient and precise treatment. It
assures satisfying results, stimulating a greater quality of life and the integration of the
individual in the society.
Key-words: Physical Therapy, Burn-injuries, Treatment.
Pesquisadores:
Liana Da Silva Gomes
Fisioterapeuta, Pós graduando em Fisioterapia Dermatofuncional no CEAFI; Pós graduando
em Anatomia Humana no CEEN.
Prof. Dr. Giulliano Gardenghi
Doutor em Ciências pela FMUSP.
15
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