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Artigo
Maeda MY, Silva LC, Duarte JA, Gallardo
FP, Article
Frazatto /R,
Abreu Original
CE, et al.
Tratamento Cirúrgico da Otite Média Crônica: Impacto na Qualidade de Vida
Surgical Treatment of Chronic Otitis Media: Quality of Life Impact
Marilia Yuri Maedaa*; Laila Carolina Silvab; Juliana Antoniolli Duartea; Fernanda Pires Gallardoa; Ricardo Frazattoac;
Carlos Eduardo de Abreuac; Marcos Luiz Antunesac
a
Universidade Federal de São Paulo, Mestrado em Otorrinolaringologia, SP, Brasil
Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Otorrinolaringologia, Especialização em Otologia, SP, Brasil
c
Hospital Estadual do Diadema, Ambulatório de Otorrinolaringologia, SP, Brasil
b
*E-mail: [email protected]
Resumo
A otite média crônica (OMC) é o processo inflamatório da mucosa de revestimento da orelha média e células da mastoide por mais de quatro
semanas. Há muita discussão na literatura no que diz respeito ao tratamento cirúrgico da OMC e sua eficácia. Apesar de existirem muitos estudos
com dados objetivos sobre a recidiva da doença, as taxas de melhora auditiva, a presença ou não de otorreia, pouco se discute sobre o impacto
da doença na qualidade de vida dos pacientes, bem como sobre a satisfação destes após o tratamento cirúrgico. Este estudo objetivou avaliar o
impacto da cirurgia de timpanomastoidectomia na qualidade de vida dos pacientes com OMC supurativa. Trata-se de um estudo longitudinal,
prospectivo, realizado através de avaliação clínica, audiométrica e aplicação de questionário de qualidade de vida Chronic Ear Survey (CES),
no período pré- e pós-operatório de pacientes que foram submetidos à cirurgia de timpanomastoidectomia por otite média crônica supurativa
no Hospital Estadual de Diadema. Avaliaram-se 10 pacientes, com idade média de 37,29 anos (DP= 19,18). Em relação ao questionário de
qualidade de vida, obteve-se média dos escores no pré-operatório de 41,30 (DP = 20,87), no pós-operatório de 69,05 (DP = 27,31), com
diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). Com relação aos resultados audiométricos, obteve-se média de Limiar de Reconhecimento
de Fala (LRF) de 47,77 (DP =22,80) no pré-operatório e 52,48 (DP = 25,68) no pós-operatório, com diferença não significativa (p =0,488). A
cirurgia de timpanomastoidectomia melhorou os escores de qualidade de vida, não resultou em alterações significativas no limiar auditivo e
diminuiu a prevalência de otorreia nos pacientes com otite media crônica supurativa.
Palavras-chave: Otorreia. Mastoidectomia. Qualidade de Vida.
Abstract
Chronic otitis media (COM) is the inflammation of the mucous membrane lining the middle ear and mastoid cells for more than four weeks. The
surgical treatment of the COM and its effectiveness has been widely discussed in literature. Although many articles have focused on recurrence
of the disease, rates of hearing improvement, and presence or absence of otorrhea, very little is discussed about the impact of disease on quality
of life of patients, as well as the satisfaction after surgical treatment. The present study aimed to assess the impact of tympanomastoidectomy
on the quality of life of patients with suppurative COM. For that, a longitudinal, and prospective study was carried out by clinical, and
audiometric evaluation, with a questionnaire of quality of life in pre-and post-operative patients who underwent tympanomastoidectomy
for chronic suppurative otitis media in Diadema State Hospital. Ten patients were assessed, with mean age of 37.29 (SD = 19.18) years.
Regarding the application of quality of life questionnaire, the average scores obtained among all patients were preoperative 41.30 (SD =
20.87) and postoperative 69.05 (SD = 27.31), with significant differences (p = 0.002) between them. Regarding the audiometric results, the
average SRT was 47.77 (SD = 22.80) preoperatively and 52.48 (SD = 25.68) post-operative, with no significant differences (p = 0.488). The
tympanomastoidectomy improved quality of life scores, with no significant changes in hearing threshold, besides decreasing the prevalence of
otorrhea in patients with chronic suppurative otitis media.
Keywords: Otorrhea. Mastoidectomy. Quality of Life.
1 Introdução
A otite média crônica - OMC - é o processo inflamatório
da mucosa de revestimento da orelha média e das células
da mastoide por mais de quatro semanas. Este tempo de
duração caracteriza sua cronicidade, juntamente com suas
alterações histopatológicas, diferenciando-a das formas aguda
e subaguda1-5.
A etiopatogenia e a fisiopatologia da OMC ainda são
controversas, admitindo-se, inclusive, que as formas clínicas
das doenças inflamatórias da orelha média não seriam doenças
diferentes, com individualidade própria, mas apenas elos de
uma cadeia sequencial de eventos, com a mesma origem
Rev. Equilíbrio Corporal Saúde, v. 6, n. 1, p. 11-14, 2014
inicial, como diz a chamada teoria do continuum; além disso,
alguns fatores influenciariam a evolução da doença.
Há muita discussão na literatura no que diz respeito ao
tratamento cirúrgico da OMC e a sua eficácia. Apesar de
existirem muitos estudos com dados objetivos sobre a recidiva
da doença, as taxas de melhora auditiva, a presença ou não
de otorreia, pouco se discute na literatura sobre o impacto da
doença na qualidade de vida dos pacientes, bem como sobre a
satisfação destes após o tratamento cirúrgico.
Cruz et al.1, em um estudo retrospectivo de 43 casos de
OMC Colesteatomatosa, dos quais 24 foram conduzidos com
mastoidectomia aberta e 19 com mastoidectomia fechada,
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Tratamento Cirúrgico da Otite Média Crônica: Impacto na Qualidade de Vida
obtiveram 79% de cavidade seca após a primeira intervenção
utilizando as duas técnicas. Em relação às taxas de recidiva,
variaram de 10% com a cavidade fechada a 4% com a cavidade
aberta, sendo que o tempo médio de recidiva variou de 1,5 ano
a 9 anos. Já o Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF), pré- e
pós-cirurgia, para a técnica fechada, foi de 30dB e 29dB; para
a aberta, de 50dB e 54dB, respectivamente, com gap variando
de 28 para 25 dB. Concluiu-se neste estudo que um resultado
satisfatório – controle da doença e resultados auditivos depende da indicação correta da técnica, avaliando-se caso a
caso.
Ajalloueyan2, em um seguimento de 10 anos, mostrou
que 7% dos pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão
por colesteatoma residual. Em 7% dos pacientes, houve
recidiva da doença entre 2 a 7 anos do pós-operatório. O
autor também considerou que, antes da cirurgia, 69% tinham
otorreia e 75% tinham perda auditiva em torno de 50dB e
todos tinham perfuração timpânica. No momento da cirurgia,
31% apresentavam-se sem otorreia. Após 10 anos da cirurgia,
contudo, 96% das orelhas estavam secas, 78% membranas
intactas, em 42% dos pacientes a audição estava melhor que
40dB.
São muitos os fatores que influenciam os resultados do
tratamento cirúrgico para a OMC. Blakley et al.3, em um
estudo com timpanoplastias sem reconstrução ossicular,
demonstraram que a audição pré-operatória é mais relevante
que a técnica empregada quando avaliamos os resultados
audiométricos após a cirurgia, contrariando os achados em que
os limiares auditivos são determinados exclusivamente pela
anatomia remanescente. Além disso, importantes fatores que
podem explicar a persistência da doença são um inadequado
rebaixamento do muro do facial, a estenose da meatoplastia,
a proeminência da mastoide e a presença de bordas ósseas
salientes na cavidade4, os quais funcionariam como uma
barreira à auto-limpeza da cavidade, favorecendo o acúmulo
de debris, promovendo a doença4.
Porém, quando se pensa em qualidade de vida dos
pacientes, esses parâmetros objetivos - taxas de otorreia,
melhora auditiva, recidiva de doença pós-operatória - podem
ser incompletos se não associados à percepção que o próprio
paciente tem do seu processo saúde-doença; eles podem não
ser condizentes com a satisfação pós-operatória do indivíduo,
que é mais ampla e complexa. Após 158 meses de período de
estudo, Hisham et al.5 notaram que quase 2/3 dos pacientes
continuaram precisando de consultas para o seguimento
da doença. A média de visitas por paciente chegou a 13.3
no período estudado. A principal razão das consultas foi a
retirada de debris de inflamação crônica e o maior número de
consultas foi durante os 2 primeiros meses de pós-operatório.
Desta maneira, a escassez de estudos na literatura
relacionando os resultados cirúrgicos obtidos no tratamento da
OMC com a satisfação pós-operatória dos pacientes motivou
este estudo que, considerando o exposto acima, objetiva
avaliar o impacto da cirurgia de timpanomastoidectomia
12
na qualidade de vida dos pacientes com otite média crônica
supurativa (OMCS) para avaliar o limiar auditivo, a pega do
enxerto e a presença de otorreia pós-operatória.
2 Material e Métodos
O presente estudo é longitudinal, prospectivo, realizado
com pacientes submetidos à cirurgia de timpanomastoidectomia
por OMCS no Hospital Estadual de Diadema (SP), tendo sido
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da mesma instituição
sob o número de protocolo CEP 0873/11. Todos os pacientes
incluídos no estudo assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido antes da coleta de dados e foram incluídos
todos os pacientes com diagnóstico de OMCS, com idades
entre 15 e 60 anos, submetidos a tratamento cirúrgico no
período de abril a junho de 2011. Por sua vez, foram excluídos
os pacientes que faltaram ao seguimento pós-operatório ou
que tinham história de cirurgia prévia de abordagem à orelha
média.
No período pré-operatório, realizou-se o preenchimento
de ficha clínica com levantamento de nome, gênero, idade,
diagnóstico pré-operatório, limiares audiométricos préoperatórios, presença de otorreia pré-operatória. Além
disso, os pacientes foram avaliados por meio de anamnese,
otoscopia, avaliação das audiometrias tonal e vocal e
aplicação do questionário Chronic Ear Survey (CES). O
CES, inicialmente, foi proposto para avaliar especificamente
o impacto na saúde do paciente e a efetividade do tratamento
da OMCS. Durante a sua validação, os resultados mostraram
ser um instrumento confiável para avaliação da qualidade
de vida em pacientes com OMCS.6 Para o estudo atual, este
instrumento foi traduzido e adaptado pelos autores para o
Português.
Após 8 semanas de pós-operatório, os pacientes
retornaram em consulta ambulatorial e novamente realizaram
a anamnese, as audiometrias tonal e vocal e a otoscopia, tendo
sido reaplicado o instrumento CES. Um mesmo pesquisador
realizou a avaliação pré- e pós-operatória e, de início, a análise
descritiva dos dados, para, posteriormente, realizar a análise
comparativa entre as médias dos limiares audiométricos pré- e
pós-operatórios nas frequências de 250 a 2000 Hz, bem como
a análise comparativa das médias dos escores do questionário
CES no pré- e pós-operatório por meio do teste t de Student.
O nível de significância adotado foi p<0,05.
3 Resultados e Discussão
A casuística foi constituída por 10 pacientes, sendo 8 deles
(80%) mulheres, com idade média de 37,29 (DP= 19,18) anos.
Em 7 pacientes (70%), a orelha esquerda foi acometida. Em
100% dos casos os diagnósticos pré- e pós-operatório foram
de OMCS não-colesteatomatosa e a cirurgia realizada foi a
timpanomastoidectomia fechada. Em todos os casos, a cadeia
ossicular encontrava-se íntegra e o enxerto para timpanoplastia
foi realizado com fáscia temporal e posicionado pela técnica
underlay. Em relação ao instrumento de qualidade de vida
Rev. Equilíbrio Corporal Saúde, v. 6, n. 1, p. 11-14, 2014
Maeda MY, Silva LC, Duarte JA, Gallardo FP, Frazatto R, Abreu CE, et al.
(CES), obteve-se média pré-operatória de 41,30 (DP = 20,87)
e pós-operatória de 69,05 (DP = 27,31), com diferença
estatisticamente significativa (p = 0,002).
Calculou-se também a média dos escores pré- e pósoperatórios, subdividido pelas 3 subescalas da CES: restrição
de atividades de vida diária (AR), sintomas (ST) e utilização
de recursos médicos (MR). Encontrou-se como média pré e
pós-operatória, respectivamente, para a subescala AR, 45,17
(DP = 25,33) e 60,35 (DP = 29,23) e não houve diferença
estatisticamente significativa (p = 0,167). Com relação
à subescala ST encontrou-se no pré-operatório média de
33,75 (DP = 21,42) e no pós-operatório média de 75,51 (DP
= 17,78), com diferença estatisticamente significativa (p=
0,00003). E com relação à subescala MR obteve-se as média
pré e pós-operatórias de 45,20 (DP = 17,59) e 73,73 (DP
= 27,97), resultado também estatisticamente significativo
(p=0,002).
Nos períodos pré e pós-operatórios, com relação aos
resultados audiométricos obtiveram-se as médias de LRF de
47,77 (DP =22,80), pré-operatória, e 52,48 (DP = 25,68) pósoperatória, com diferença não estatisticamente significativa
(p =0,488). A média dos limiares auditivos entre 250 a 2000
hertz por via aérea pré-operatória foi de 46,59 dB NPS (DP
= 21,66) e a média pós-operatória foi de 50,50 dB NPS (DP
= 25,62), também sem significância estatística (p =0,448).
Após dois meses de pós-operatório, 80% dos pacientes
apresentaram pega do enxerto. Em 50% dos casos, ocorreu
pelo menos 1 episódio de otorreia no pós-operatório, resolvida
com utilização de gota tópica - contendo ciprofloxacino e
hidrocortisona - por um período de 7 dias. E todos os pacientes
realizaram proteção auricular à água durante todo o período
pós-operatório.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que no
mundo há entre 65 e 330 milhões de pessoas acometidas por
OMCS, sendo que 60% dessas tem prejuízo significativo
da qualidade de audição. O Brasil é classificado como país
de baixa prevalência da doença, segundo a mesma OMS,
acometendo de 1 a 2% da população7.
Zhang et al.8 acompanharam por 5 anos 145 pacientes com
OMCS submetidos à mastoidectomia e notaram que aqueles
submetidos à técnica radical tinham resultados audiométricos
pós-operatórios praticamente iguais aos pré-operatórios,
enquanto os que foram submetidos à técnica fechada
apresentaram melhora. No presente estudo, em que todos os
pacientes foram submetidos à técnica fechada, obtivemos
melhora dos níveis audiométricos, porém sem significância
estatística, talvez devido ao pequeno número de pacientes na
amostra.
Nadol et al.6 estudaram 147 pacientes com OMC unilateral,
por meio dos questionários CES e SF-36 (Medical Outcomes
Study 36 - Item Short - Form Health Survey) realizados
no momento da cirurgia, em 6 meses e em 1 ano após a
cirurgia. Foi observado nesse estudo a melhora significativa
da pontuação do CES em 73% dos pacientes 6 meses após a
Rev. Equilíbrio Corporal Saúde, v. 6, n. 1, p. 11-14, 2014
cirurgia e em 89% após 1 ano. Essa melhora do escore não foi
observada no SF-36, mostrando não haver melhora da saúde
geral com a cirurgia e que o uso isolado do SF-36 pode levar a
conclusões errôneas ou incompletas quanto ao valor da terapia
utilizada. Isso mostra a importância de se ter um questionário
mais específico para melhor avaliação dos resultados. Os
pacientes com pontuações no CES mais baixas inicialmente
melhoraram, mas após o tratamento cirúrgico. Desse modo,
o maior preditor de sucesso cirúrgico neste estudo foi a baixa
pontuação no CES pré-operatório.
Em nosso estudo, apesar do número de pacientes ser
pequeno e do seguimento ter sido curto (2 meses), também
obtivemos melhora dos escores na CES. A média total préoperatória foi de 49,46 (DP = 16,60) e a pós-operatória
de 73,13 (DP = 18,12), com diferença estatisticamente
significativa (p = 0,028), corroborando com os resultados do
trabalho de Nadol et al.8.
O questionário CES é dividido em 3 subescalas: escala
de restrição de atividades de vida diária, de sintomas e de
utilização de recursos médicos. Analisando os escores por
subescalas, percebemos que a restrição nas atividades de vida
diária foi a que apresentou menor diferença entre o pré- e o
pós-operatório, ou seja, foi a que menos contribuiu com a
melhora da qualidade de vida dos pacientes no escore total.
Foi notado que, durante a aplicação do CES, nas 2 perguntas
iniciais, para a maioria dos pacientes, a cirurgia foi um marco
importante e decisivo para a aplicação dos cuidados com a
orelha. Antes da cirurgia, para esses pacientes, havia pouca
ou nenhuma proteção auricular e, dessa maneira, a limitação
para manter o ouvido seco acabava sendo pequena, resultando
no nosso questionário em um escore pré-operatório mais
alto. Após a cirurgia, os pacientes começavam a encarar tais
cuidados com mais seriedade, e o correspondente escore pósoperatório tornava-se mais baixo. Esse resultado indica que
pode não estar havendo orientação de forma correta sobre a
real necessidade de se proteger o ouvido contra a umidade,
antes da cirurgia, como uma tentativa de tratamento clinico
otimizado. A escala que trata dos sintomas foi a que mais
contribuiu com a melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Cada vez mais são utilizados questionários de desfecho
ou de qualidade de vida em situação pós-operatória. Contudo,
estes, além de traduzidos para a língua do local de estudo,
também devem ser validados, para que um estudo linguístico e
as adaptações culturais sejam levadas em consideração. Neste
estudo, utilizamos um questionário validado na língua inglesa
(CES) com tradução literal, porém com pequenas adaptações
para um melhor entendimento dos nossos pacientes e
aplicabilidade em nosso meio, tratando-se ainda de resultados
preliminares. Os resultados devem motivar e viabilizar
posteriormente um estudo de validação deste questionário
para língua portuguesa, já que a OMCS é bastante prevalente
em nosso meio e não há, até o momento, questionário validado
de qualidade de vida na língua portuguesa e com adequação à
realidade brasileira.
13
Tratamento Cirúrgico da Otite Média Crônica: Impacto na Qualidade de Vida
4 Conclusão
Concluiu-se neste estudo que a cirurgia de
timpanomastoidectomia melhorou o impacto da OMCS na
qualidade de vida dos pacientes, não resultou em alterações
significativas no limiar auditivo e diminuiu a prevalência de
otorreia nos acometidos pela OMCS.
Referências
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treatment of chronic otitis media. Otolaryngol Head Neck
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2. Ajalloueyan M. Experience with Surgical Management
of Cholesteatomas. Otolaryngol Head Neck Surg
2006;132(9):931-3.
3. Blakley BW, Kim S, Vancamp S. Preoperative hearing
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Russo A et al. Canal wall down mastoidectomy: causes of
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5. Khalil HS, Windle-Taylor PC. Canal wall down
mastoidectomy: A long-term commitment to the outpatients?
BMC Ear Nose Throat 2003;1-8.
6. Nadol JB, Staecker H, Gliklich, RE. Outcomes Assessment
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7. WHO. Chronic suppurative otitis media. Burden of illness
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Disponível
em
http://www.who.int/pbd/publications/
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8. Zhang X, Chen Y, Liu Q, Han Z, Xu A, Ding Y. Long-term
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Rev. Equilíbrio Corporal Saúde, v. 6, n. 1, p. 11-14, 2014