História Clínica da Mãe Todas as questões são fundamentais para

História Clínica da Mãe
Nome: _______________________________________________________________________ CPF/MF nº _______________________________________
Esse questionário está em conformidade com a Vigilância Sanitária do Brasil e com a Associação Norte-Americana de Bancos de Sangue.
Todas as questões são fundamentais para que o produto seja aceito em diferentes países e continente, incluído os EUA e Europa.
Sim Não
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1
Já doou sangue?
( )
( )
2
Já foi recusada ou teve teste alterado em doação de sangue?
Motivo?________________________
( )
( )
3
Fez enxerto ósseo dentário heterólogo (bovino)?
( )
( )
4
Fez enxerto ósseo dentário autólogo há < 6 meses?
( )
( )
5
Já foi submetida a algum tipo de transplante?
( )
( )
6
Fez enxerto ósseo dentário homólogo há < 12 meses?
( )
( )
7
Fez algum tratamento dentário há < 30 dias?
( )
( )
8
Fez alguma cirurgia há < 12 meses? Qual?
( )
( )
9
Recebeu algum componente ou derivado do sangue nos últimos 12
( )
meses?
( )
10 Fez procedimento endoscópico há < 6 meses
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Já teve doença de Chagas ou contato domiciliar com o inseto
barbeiro?
( ) ( )
12b
Alguém da família tem a Doença de Creutzfeldt-Jakob (conhecida
como doença da vaca louca)?
( ) ( )
Já teve malária? Qual tipo, assinale? Plasmodium vivax, falciparum,
( ) ( )
malariaeou ovale.
14b Esteve em zona endêmica de malária há < 12 m?
( ) ( )
13b
1c Faz uso de bebida alcoólica diariamente (crônico)?
Fez ou colocou tatuagem, brinco, piercing e maquiagem definitiva há
2c
< 12 meses? Descreva qual procedimento
3c Fez acupuntura há < 12 meses?
Já utilizou alguma droga ilícita injetável há < 12 meses? Qual?
4c
___________________
Já usou algum tipo de droga ilícita não injetável há < 12 meses?
5c
Qual? __________________
( ) ( )
6c Já esteve encarcerado por mais de 72 horas há < 12 meses?
( ) ( )
( )
( )
12 Teve diarreia há < 7 dias?
( )
( )
13 Infecção bacteriana, gripe, diarreia com febre há < 15 dias?
( )
( )
14 Apresenta alguma lesão sugestiva de herpes oral ou genital?
( )
( )
( )
( )
2a Usou antibiótico há < 15 dias?
( )
( )
12c
3a Usou anorexígeno (medicamento para emagrecer) há < 7 dias?
( )
( )
13c
Usou acitretina (medicamento para forma grave de psoríase) há < 3
( )
anos?
( )
14c
( )
( )
15c
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
4a
Usou
alguma
medicação
_________________________
há
<
15
dias?
Qual?
5a Usou etretionato (medicamento para psoríase forte)?
Usou finasterida (medicamento para tratamento de calvice,
6a ac.retinoico/roacutan (medicamento para tratamento de pele/acne)
há < 01 mês?
Usou dutasterida (medicamento para tratamento de calvice) há < 06
7a
meses
8a Usou hormônio de crescimento até 1986?
Usou anabolizante/testosterona injetável sem prescrição médica há
9a
< 12 meses?
10a Usou anabolizante/testosterona com prescrição há < 06 meses?
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7c
8c
9c
10c
11c
Teve alguma doença venérea há < 12 meses? Qual?
___________________
Tem lesões relacionadas sabidamente com o papiloma vírus
humano?
Teve relação sexual com mais de 3 parceiros diferentes nos últimos
12 meses?
Teve contato sexual com parceiro desconhecido ou ocasional há < 12
meses?
Deu ou recebeu drogas ou dinheiro por relação sexual há < 12
meses?
Seu parceiro já esteve encarcerado ou usou drogas ilícitas (exceto
maconha)?
Seu parceiro já teve algum teste sorológico positivo para AIDS,
Hepatite B ou C e/ou doença sexualmente transmissível? Qual?
_____________
Seu parceiro já recebeu sangue ou foi submetido a diálise há < 12
meses?
Já teve algum acidente com material biológico há < 12 meses? (Ex.:
sangue, sêmen, secreção vaginal, líquor entre outros)
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
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( ) ( )
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( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
1d Visitou o Reino Unido ou a Irlanda por > 3 meses entre 1980 e 1996?
( ) ( )
2d Teve por > 5 anos na Europa após 1980?
( ) ( )
3d Viajou para o exterior há < 30 dias? Local?
4d Teve infecção pelo vírus oeste do Nilo (WNV) ou chikungunya?
( ) ( )
Vc teve alguma dúvida no preenchimento deste questionário?
( ) ( )
1b Já teve câncer? Qual?_________________________________
( )
Gostaria de receber algum telefonema esclarecendo esse
( )
( ) ( )
questionário?
As dúvidas poderão ser esclarecidas pelo setor técnico no telefone 0800-7732166.
( )
Observações: (Espaço reservado para complementação do questionário, caso haja
( ) necessidade, favor utilizar o verso desse documento)
Possui histórico familiar de câncer?
2b
Qual?___________________________________
( )
( )
Já teve alguma doença autoimune sistêmica? Qual? (Ex.: Lupus,
( )
artrite reumatoide, psoríase, sarcoidose entre outras)
( )
11a Recebeu algum tipo de vacina há < 4 semanas? Qual e quando?
( )
12a Recebeu vacina antirrábica há < 12 meses por mordedura de animal? ( )
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11b
11 Teve resfriado comum há < 7 dias?
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( )
Sim Não
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3b
4b Possui histórico familiar de doença autoimune? Qual?
( )
Já teve anemia ou doença hemorrágica congênita ou adquirida?
5b Qual? (Ex.: Hemofilias, Doença de Von Willebrand, Síndromes ( )
Plaquetárias entre outras)
( )
6b Enfrentou algum problema de saúde há < 12 meses? Descreva.
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
7b
8b
9b
10b
Está preocupado com algum problema de saúde nesse momento?
Descreva.
Teve algum problema de saúde com coração, rim, pulmão e/ou
diabetes? Qual?
Teve hepatite, icterícia, história de doença do fígado ou teste
sorológico positivo para hepatite?
Já teve contato íntimo ou duradouro com pessoa portadora de
hepatite ou icterícia?
( )
Assintura Cliente: ___________________________Revisão enfermagem: _______________________ (
) com alteração (
) sem alteração
Data: _____/_____/_____