Compressão Medular
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O que é considerado emergência em Radioterapia? Lívia Alvarenga Fagundes Médica radioterapeuta do Instituto Mário Penna/ Hospital Luxemburgo Belo Horizonte • Compressão medular • Síndrome de Veia Cava Superior Compressão Medular • Compressão medular é uma complicação comum do câncer que pode causar dor e perda irreverssível de função neurológica. Compressão medular • O fator pronóstico mais importante é a função neurológica pré tratamento • A melhora acontece quando o tratamento é instituído precoce e um atraso maior que 10 dias pode piorar os resultados • Deve-se educar os pacientes e familiares a reconhecerem os sintomas precocemente (dor nas costas inexplicada, alterações neurológicas) BMJ. 1998;317(7150):18 Objetivos do tratamento • • • • Controle da dor Evitar complicações Estabilização ou melhora da função nurológica Utilizar tratamento apropriado de acordo com a expectativa de vida e condição clínica do paciente Compressão medular • Princípios gerais de tratamento – Controle da dor (corticóide ajuda melhorar a dor em algumas horas mas alguns precisam de analgesia com opióide (permitir exame neurológico e estudos de imagem) – Repouso (evitar movimentos que podem piorar a função neurológica) – Anticoagulação (estado de hipercoagulação) — cirurgia – Prevenir constipação (disfunção autonômica devido compressão medular, opióides, repouso) – Colete imobilizador se dor refratária a opióides Compressão medular • Tratamento –Corticóide –Cirurgia –RT Compressão medularCorticóide • Não existe benefício de dose alta (associado a efeitos colaterais) • Existem apenas 3 trials clínicos avaliando beneficio e dose de corticóide • Meta-análise da Cochrane avaliando esses 3 estudos – Conclui que os dados são insuficientes tanto para o papel do corticóide quanto para a dose mais apropriada. Mas alta dose está associada a efeitos colaterais sem benefício. • Bolus de 10mg seguido de 4mg 6/6h = 16mg/dia Compressão medular – Tratamento definiivo • Fatores que influenciam: – Instabilidade medular (dor em movimento que não está presente em repouso) – Grau de compressão medular – Radiossensibilidade relativa do tumor Cirurgia • Laminectomia – Foi por muitos anos tratamento padrão – Comparações retrospectivas e 1 estudo randomizado avaliando pacientes tratados com laminectomia + RT x RT sem vantagem da laminectomia – Descompressão posterior promove pequeno acesso ao tumor anterior e pode desestabilizar a medula devendo ser evitada Cirurgia • Ressecção radical – A evolução da técnica cirúrgica permitiu ressecções agressivas do tumor e reconstrução vertebral . Ressecção cirúrgica 101 pacientes Lesão restrita à uma área Coluna apta para fixação Bom KPS R A N D O M I Z A D O 51 Cirurgia + RT 50 RT ( 30Gy em 10 frações) Ressecção cirúrgica Objetivo principal 1. Habilidade para andar Objetivos secundários 1. Incontinência urinária 2. Força muscular 3. Estado funcional 4. Necessidade de medicação analgésica 5. Tempo de sobrevida Resultados Objetivo Capacidade de andar Duração da marcha Recuperação da marcha Manutenção da marcha Cirurgia + RT RT P 84% 57% 0,001 122 dias 13 dias 0,003 62% 19% 0,01 94% 74% 0,024 Resultados Cirurgia • Uma alta taxa de complicação é observada nos pacientes que fazem ressecção após radioterapia Conclusões - Cirurgia • Resultados do estudo randomizado sugerem que ressecção seguido de RT melhora a habilidade para para andar e manutenção ambulatorial quando comparado com RT apenas • É necessário uma seleção cuidadosa do paciente que tem expectativa de vida e status para ser candidato a essa terapêutica agressiva. • São necessários mais estudos randomizados • Descompressão cirúrgica deve ser preferida quando pacientes com medula instável e tumores radioresistentes Compressão Medular-Radioterapia • Radioterapia é a primeira escolha para muitos pacientes, principalmente aqueles não candidatos a cirurgia e após a cirurgia. • Deve cobrir toda área da corpo vertebral e extensão paravertebral com margem e um corpo vertebral de margem Compressão Medular-Radioterapia • Radioterapia é bem tolerada mas quando muitos corpos vertebrais são irradiados pode ocorrer supressão da medula óssea e complicações GI Compressão Medular-Radioterapia • Radioterapia melhora a dor em 70% dos casos • Controle local 75% dos pacientes • Melhora da função depende muito da função pré tratamento e se tumor radiossensível (linfoma, mieloma, seminoma, tumor de pulmão pequenas células, mama, próstata, ovário) • Radioresistentes: melanoma, tumor renal, sarcoma. Compressão Medular-Radioterapia Dose e Fracionamento: • Existem vários esquemas desde dose única a (8Gy) a esquemas mais longos (40Gy em 20 frações) Compressão medular - Radioterapia • 1 estudo randomizado - 300 pacientes - Expectativa de vida < 6 meses R A N D O M I Z A D O S Alívio da dor 2 x 8Gy 5 x 3Gy 3 x 5Gy 56% 59% SG 4 meses 4 meses Duração da melhora 3,5 meses 3,5 meses J Clin Oncol. 2005;23(15):3358 Compressão medular - Radioterapia • Estudo retrospectivo 1300 pacientes • 5 esquemas de fracionamento – – – – – 1 x 800cGy 5 x 400cGy 10 x 300cGy 15 x 2,5Gy 20 x 200cGy • Melhora da função motora, taxa alta hospitalar equivalentes • Os 3 cursos mais longos associados a melhor controle local J Clin Oncol. 2005;23(15):3366 Compressão medular - Radioterapia • Prospectivo não randomizado SLP - 231 pacientes 20 x 200cGy 72% 10 x 300c Gy 55% CL 12 meses P=0,03 77% 61% P=0,03 Melhora funcional SG 30% 32% 28% P=0,61 25% P=0,37 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(1):228. Conclusão • Para pacientes com PS adequado ressecção cirúrgica RT • RT externa é um tratamento apropriado para os pacientes não candidatos a cirurgia e que tem tumores radiossensíveis. • RT externa está indicada após cirurgia descompressiva. • Pacientes com curta expectativa de vida: curso rápido (1 x 800cGy , 5 x 400cGy) paliação adequada • Pacientes com HN longa, oligometástases, (tumores mais indolentes como mama, linfoma, mieloma) curso longo = melhor controle local Síndrome da Veia Cava Superior • É uma síndrome que resulta de qualquer condição que obstrui o fluxo de sangue através da veia cava superior • Essa obstrução pode ser rápida (ex. tumor com crescimento rápido) ou pode ser lenta com adaptação lenta do organismo (circulação colateral, etc) – – – – – – – Dispnéia (sintoma mais comum) Edema de face Edema de mmss Tosse Dor torácica Rouquidão Edema cerebral (confusão, cefaléia e possível coma) Síndrome da Veia Cava Superior • Essa obstrução é produzida por compressão extrínseca da veia cava superior (patologias envolvendo pulmão direito, linfonodos ou outras estruturas mediastinais) ou trombose intracaval, que é vista em 40-50%. • É considerada uma urgência médica necessitando de intervenção imediata desobstrutiva. Etiologia • 60-85% causas malignas • 80% carcinoma broncogênico: • 50% NPC • 25% PC • 10% LNH • Causas benignas atualmente 20-40% (trombose, medastinite fibrótica por fungo, e fibrose pós RT) • Ocorre em 2-4% dos pacientes com ca de pulmão NPC desenvolvem a síndrome da V. cava superior e 24% dos casos de LNH (LH é uma causa rara de SCV). 10% dos casos de Ca de pulmão PC Medicine (Baltimore). 2006;85(1):37 Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;4(4):226 Diagnóstico • Diagnóstico e exames dependem da severidade dos sintomas. • Em pacientes com sintomas iniciais e menos dispnéia pode-se fazer uma investigação adequada: – RX de tórax – TC de tórax – Broncoscopia, mediastinoscopia, toracotomia – Biópsia Tratamento • O objetivo do tratamento da SVCS associada a malignidade é aliviar os sintomas e tratar a doença de base. • O tratamento vai depender – tipo de câncer – extensão da doença – prognóstico • Sobrevida mediana: 6 meses (varia muito com o tipo de tumor) Chest. 2007;132(3 Suppl):368S • Não existe um guideline baseado em evidências para o tratamento da síndrome da veia cava superior mas existem recomendações do NCCN e do American College of Chest Phisicians que sustentam o uso da radioterapia e a colocação de stent para pacientes sintomáticos Chest. 2007;132(3 Suppl):368S. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org TRATAMENTO • Antigamente SVCS era considerada uma emergência médica independente da causa • Atualmente na maioria das vezes isso não acontece. – Na maioria das vezes os sintomas devido obstrução se desenvolvem ao longo de semanas a meses – A duração dos sintomas não tem qualquer influência no desfecho do tratamento. Adiar o tratamento até que se faça uma investigação completa possibilitando um diagnóstico adequado não piora o resultado. Am J Med. 1981;70(6):1169 J Clin Oncol. 1986;4(5):716 TRATAMENTO • RT antes da biópsia pode obscurecer o diagnóstico histológico. • Um estudo de 19 pacientes sintomáticos com massas mediastinais que receberam RT de emergência, não pôde ser estabelecido um diagnóstico histológico em oito (42%) J Clin Oncol. 1986;4(5):716 • Orientações atuais salientam a importância de um diagnóstico anátomo-patológico adequado antes de iniciar o tratamento Chest. 2007;132(3 Suppl):368S TRATAMENTO • Em pacientes com a síndrome totalmente instalada e dispnéia severa, tratamento urgente deve ser iniciado sem biópsia – Presença de obstrução traqueal – Derrame pericárcido (aumenta risco de cardíaco e colapso circulatório) tamponamento • Pacientes com estridor laríngeo (devido obstrução das vias aéreas centrais ou edema de laringe) ou aqueles em coma por edema cerebral RT imediata!! sem biópsia EMERGÊNCIA Tratamento de suporte • Pacientes estáveis suporte até que se tenha diagnóstico • Evitar injeções IM nos braços porque o retorno venoso está lento e pode ocorrer irritação ou trombose das veias dos mmss ou atraso na absorção das drogas. Tratamento de suporte • Corticóide: – Corticóide tem efeito comprovado para malignidades que respondem ao corticóide como timoma e linfoma mas não tem efeito comprovado para pulmão Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14(5):338. – Em pacientes com edema de laringe em RT usa-se corticóide para diminuir edema mas não tem efeito comprovado (apenas relato de casos) • Diurético: – É comumente usado mas o efeito também não é muito claro RADIOTERAPIA • Radioterapia é muito usada produz grande alívio reduzindo o tumor • A maioria das malignidades que causam SVCS são radiossensíveis (linfoma, pulmão) • Pulmão: alívio em 72h • RT associada a alívio dos sintomas obstrutivos em 2 semanas em 78% (pequenas células) e 63% (não pequenas células) • Taxa de recaída no local é 17%(pequenas células) e 19% (não pequenas células) Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14(5):338 Quimioterapia • Importante para tumores quimiossensíveis e para pacientes que a toleram – Linfoma – Pulmão “oat cell” – Tumor de célula germinativa STENT • Se sintomas muito graves paliação mais rápida com stent intraluminal • Stent também é efetivo nos pacientes com tumor resistente a RT • Técnica é bem sucedida em 90-100% • 90% de alívio dos sintomas • Indicações: – – – – – Alívio rápido para tumor de pulmão NPC e mesotelioma Doença recorrente Pacientes que já receberam QT e RT Não se sabe do papel do stent nos pacientes com tumor quimiossensível Não existe estudo randomizado comparando stent x QT x RT Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(3):319 Conclusões • Pacientes com estridor, comprometimento respiratório, depressão do SNC Tratamento de emergência com Stent endovascular RT (grau 1B) • Para pacientes recebendo RT de emergência devido obstrução severa das vias respiratórias período curto de corticóide em altas doses para minimizar o risco de obstrução central de via aérea (grau 2C) • Para os outros casos: imagem e diagnóstico histológico Conclusões • Pacientes com tumores quimiosenssíveis (germinoma, LNH, pulmão pequenas células) QT sistêmica (grau 1B) – (stent para paliação rápida- grau 2C) • Pulmão não pequenas células Stent (grau 2C) RT exclusiva ou associada a QT (grau 2C) • Malignidade já tratada em progressão stent (grau 2C)
