Compressão Medular

O que é considerado emergência
em Radioterapia?
Lívia Alvarenga Fagundes
Médica radioterapeuta do Instituto Mário Penna/ Hospital Luxemburgo
Belo Horizonte
• Compressão medular
• Síndrome de Veia Cava Superior
Compressão Medular
• Compressão medular é uma complicação
comum do câncer que pode causar dor e
perda irreverssível de função neurológica.
Compressão medular
• O fator pronóstico mais importante é a função
neurológica pré tratamento
• A melhora acontece quando o tratamento é
instituído precoce e um atraso maior que 10
dias pode piorar os resultados
• Deve-se educar os pacientes e familiares a
reconhecerem os sintomas precocemente (dor
nas
costas
inexplicada,
alterações
neurológicas)
BMJ. 1998;317(7150):18
Objetivos do tratamento
•
•
•
•
Controle da dor
Evitar complicações
Estabilização ou melhora da função nurológica
Utilizar tratamento apropriado de acordo com
a expectativa de vida e condição clínica do
paciente
Compressão medular
• Princípios gerais de tratamento
– Controle da dor (corticóide ajuda melhorar a dor em
algumas horas mas alguns precisam de analgesia com
opióide (permitir exame neurológico e estudos de
imagem)
– Repouso (evitar movimentos que podem piorar a função
neurológica)
– Anticoagulação (estado de hipercoagulação) — cirurgia
– Prevenir constipação (disfunção autonômica devido
compressão medular, opióides, repouso)
– Colete imobilizador se dor refratária a opióides
Compressão medular
• Tratamento
–Corticóide
–Cirurgia
–RT
Compressão medularCorticóide
• Não existe benefício de dose alta (associado a efeitos
colaterais)
• Existem apenas 3 trials clínicos avaliando beneficio
e dose de corticóide
• Meta-análise da Cochrane avaliando esses 3 estudos
– Conclui que os dados são insuficientes tanto para o
papel do corticóide quanto para a dose mais
apropriada. Mas alta dose está associada a efeitos
colaterais sem benefício.
• Bolus de 10mg seguido de 4mg 6/6h = 16mg/dia
Compressão medular – Tratamento definiivo
• Fatores que influenciam:
– Instabilidade medular (dor em movimento que
não está presente em repouso)
– Grau de compressão medular
– Radiossensibilidade relativa do tumor
Cirurgia
• Laminectomia
– Foi por muitos anos tratamento padrão
– Comparações retrospectivas e 1 estudo
randomizado avaliando pacientes tratados com
laminectomia + RT x RT  sem vantagem da
laminectomia
– Descompressão posterior promove pequeno
acesso ao tumor anterior e pode desestabilizar a
medula devendo ser evitada
Cirurgia
• Ressecção radical
– A evolução da técnica cirúrgica
permitiu
ressecções agressivas do tumor e reconstrução
vertebral .
Ressecção cirúrgica
101 pacientes
Lesão restrita à uma área
Coluna apta para fixação
Bom KPS
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
D
O
51
Cirurgia + RT
50
RT ( 30Gy em 10 frações)
Ressecção cirúrgica
Objetivo principal
1.
Habilidade para andar
Objetivos secundários
1.
Incontinência urinária
2.
Força muscular
3.
Estado funcional
4.
Necessidade de medicação analgésica
5.
Tempo de sobrevida
Resultados
Objetivo
Capacidade
de andar
Duração da
marcha
Recuperação
da marcha
Manutenção
da marcha
Cirurgia + RT
RT
P
84%
57%
0,001
122 dias
13 dias
0,003
62%
19%
0,01
94%
74%
0,024
Resultados
Cirurgia
• Uma alta taxa de complicação é observada nos
pacientes
que fazem ressecção após
radioterapia
Conclusões - Cirurgia
• Resultados do estudo randomizado sugerem que
ressecção seguido de RT melhora a habilidade para
para andar e manutenção ambulatorial quando
comparado com RT apenas
• É necessário uma seleção cuidadosa do paciente que
tem expectativa de vida e status para ser candidato a
essa terapêutica agressiva.
• São necessários mais estudos randomizados
• Descompressão cirúrgica deve ser preferida quando
pacientes com medula instável e tumores
radioresistentes
Compressão Medular-Radioterapia
• Radioterapia é a primeira escolha para
muitos
pacientes,
principalmente
aqueles não candidatos a cirurgia e após
a cirurgia.
• Deve cobrir toda área da corpo vertebral
e extensão paravertebral com margem e
um corpo vertebral de margem
Compressão Medular-Radioterapia
• Radioterapia é bem tolerada mas quando
muitos corpos vertebrais são irradiados
pode ocorrer supressão da medula óssea
e complicações GI
Compressão Medular-Radioterapia
• Radioterapia melhora a dor em 70% dos casos
• Controle local 75% dos pacientes
• Melhora da função depende muito da função
pré tratamento e se tumor radiossensível
(linfoma, mieloma, seminoma, tumor de
pulmão pequenas células, mama, próstata,
ovário)
• Radioresistentes: melanoma, tumor renal,
sarcoma.
Compressão Medular-Radioterapia
Dose e Fracionamento:
• Existem vários esquemas desde dose
única a (8Gy) a esquemas mais longos
(40Gy em 20 frações)
Compressão medular - Radioterapia
• 1 estudo randomizado
- 300 pacientes
- Expectativa de
vida < 6 meses
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
D
O
S
Alívio da dor
2 x 8Gy
5 x 3Gy
3 x 5Gy
56%
59%
SG
4 meses
4 meses
Duração da
melhora
3,5 meses
3,5 meses
J Clin Oncol. 2005;23(15):3358
Compressão medular - Radioterapia
• Estudo retrospectivo 1300 pacientes
• 5 esquemas de fracionamento
–
–
–
–
–
1 x 800cGy
5 x 400cGy
10 x 300cGy
15 x 2,5Gy
20 x 200cGy
• Melhora da função motora, taxa alta hospitalar
equivalentes
• Os 3 cursos mais longos associados a melhor
controle local
J Clin Oncol. 2005;23(15):3366
Compressão medular - Radioterapia
• Prospectivo não randomizado
SLP
- 231
pacientes
20 x 200cGy
72%
10 x 300c Gy
55%
CL 12 meses
P=0,03
77%
61%
P=0,03
Melhora
funcional
SG
30%
32%
28%
P=0,61
25%
P=0,37
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(1):228.
Conclusão
• Para pacientes com PS adequado ressecção cirúrgica
 RT
• RT externa é um tratamento apropriado para os
pacientes não candidatos a cirurgia e que tem
tumores radiossensíveis.
• RT
externa
está
indicada
após
cirurgia
descompressiva.
• Pacientes com curta expectativa de vida: curso rápido
(1 x 800cGy , 5 x 400cGy) paliação adequada
• Pacientes com HN longa, oligometástases, (tumores
mais indolentes como mama, linfoma, mieloma) 
curso longo = melhor controle local
Síndrome da Veia Cava Superior
• É uma síndrome que resulta de qualquer condição que
obstrui o fluxo de sangue através da veia cava superior
• Essa obstrução pode ser rápida (ex. tumor com
crescimento rápido) ou pode ser lenta com adaptação
lenta do organismo (circulação colateral, etc)
–
–
–
–
–
–
–
Dispnéia (sintoma mais comum)
Edema de face
Edema de mmss
Tosse
Dor torácica
Rouquidão
Edema cerebral (confusão, cefaléia e possível coma)
Síndrome da Veia Cava Superior
• Essa obstrução é produzida por compressão
extrínseca da veia cava superior (patologias
envolvendo pulmão direito, linfonodos ou
outras estruturas mediastinais) ou trombose
intracaval, que é vista em 40-50%.
• É considerada uma urgência médica
necessitando de intervenção imediata
desobstrutiva.
Etiologia
• 60-85% causas malignas
• 80% carcinoma broncogênico:
• 50% NPC
• 25% PC
• 10% LNH
• Causas benignas atualmente 20-40% (trombose,
medastinite fibrótica por fungo, e fibrose pós RT)
• Ocorre em 2-4% dos pacientes com ca de pulmão
NPC desenvolvem a síndrome da V. cava superior e 24% dos casos de LNH (LH é uma causa rara de SCV).
10% dos casos de Ca de pulmão PC
Medicine (Baltimore). 2006;85(1):37
Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;4(4):226
Diagnóstico
• Diagnóstico e exames dependem da
severidade dos sintomas.
• Em pacientes com sintomas iniciais e menos
dispnéia pode-se fazer uma investigação
adequada:
– RX de tórax
– TC de tórax
– Broncoscopia, mediastinoscopia, toracotomia
– Biópsia
Tratamento
• O objetivo do tratamento da SVCS associada a
malignidade é aliviar os sintomas e tratar a
doença de base.
• O tratamento vai depender
– tipo de câncer
– extensão da doença
– prognóstico
• Sobrevida mediana: 6 meses (varia muito com
o tipo de tumor)
Chest. 2007;132(3 Suppl):368S
• Não existe um guideline baseado em
evidências para o tratamento da síndrome da
veia
cava
superior
mas
existem
recomendações do NCCN e do American
College of Chest Phisicians que sustentam o
uso da radioterapia e a colocação de stent
para pacientes sintomáticos
Chest. 2007;132(3 Suppl):368S.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org
TRATAMENTO
• Antigamente SVCS era considerada uma emergência
médica independente da causa
• Atualmente na maioria das vezes isso não
acontece.
– Na maioria das vezes os sintomas devido obstrução se
desenvolvem ao longo de semanas a meses
– A duração dos sintomas não tem qualquer influência no
desfecho do tratamento. Adiar o tratamento até que se
faça uma investigação completa possibilitando um
diagnóstico adequado não piora o resultado.
Am J Med. 1981;70(6):1169
J Clin Oncol. 1986;4(5):716
TRATAMENTO
• RT antes da biópsia pode obscurecer o diagnóstico
histológico.
• Um estudo de 19 pacientes sintomáticos com massas
mediastinais que receberam RT de emergência, não
pôde ser estabelecido um diagnóstico histológico em
oito (42%)
J Clin Oncol. 1986;4(5):716
• Orientações atuais salientam a importância de um
diagnóstico anátomo-patológico adequado antes de
iniciar o tratamento
Chest. 2007;132(3 Suppl):368S
TRATAMENTO
• Em pacientes com a síndrome totalmente instalada e
dispnéia severa, tratamento urgente deve ser iniciado
sem biópsia
– Presença de obstrução traqueal
– Derrame pericárcido (aumenta risco de
cardíaco e colapso circulatório)
tamponamento
• Pacientes com estridor laríngeo (devido obstrução das
vias aéreas centrais ou edema de laringe) ou aqueles em
coma por edema cerebral
RT imediata!!
sem biópsia
EMERGÊNCIA
Tratamento de suporte
• Pacientes estáveis  suporte até que se tenha
diagnóstico
• Evitar injeções IM nos braços porque o
retorno venoso está lento e pode ocorrer
irritação ou trombose das veias dos mmss ou
atraso na absorção das drogas.
Tratamento de suporte
• Corticóide:
– Corticóide tem efeito comprovado para malignidades que
respondem ao corticóide como timoma e linfoma mas não
tem efeito comprovado para pulmão
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14(5):338.
– Em pacientes com edema de laringe em RT usa-se corticóide
para diminuir edema mas não tem efeito comprovado
(apenas relato de casos)
• Diurético:
– É comumente usado mas o efeito também não é muito claro
RADIOTERAPIA
• Radioterapia é muito usada  produz grande alívio
reduzindo o tumor
• A maioria das malignidades que causam SVCS são
radiossensíveis (linfoma, pulmão)
• Pulmão: alívio em 72h
• RT associada a alívio dos sintomas obstrutivos em 2
semanas em 78% (pequenas células) e 63% (não
pequenas células)
• Taxa de recaída no local é 17%(pequenas células) e 19%
(não pequenas células)
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14(5):338
Quimioterapia
• Importante para tumores quimiossensíveis e
para pacientes que a toleram
– Linfoma
– Pulmão “oat cell”
– Tumor de célula germinativa
STENT
• Se sintomas muito graves  paliação mais rápida com stent
intraluminal
• Stent também é efetivo nos pacientes com tumor resistente a
RT
• Técnica é bem sucedida em 90-100%
• 90% de alívio dos sintomas
• Indicações:
–
–
–
–
–
Alívio rápido para tumor de pulmão NPC e mesotelioma
Doença recorrente
Pacientes que já receberam QT e RT
Não se sabe do papel do stent nos pacientes com tumor quimiossensível
Não existe estudo randomizado comparando stent x QT x RT
Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(3):319
Conclusões
• Pacientes com estridor, comprometimento
respiratório, depressão do SNC  Tratamento
de emergência com Stent endovascular  RT
(grau 1B)
• Para pacientes recebendo RT de emergência
devido obstrução severa das vias respiratórias
 período curto de corticóide em altas doses
para minimizar o risco de obstrução central de
via aérea (grau 2C)
• Para os outros casos: imagem e diagnóstico
histológico
Conclusões
• Pacientes com tumores quimiosenssíveis
(germinoma, LNH, pulmão pequenas células)
 QT sistêmica (grau 1B)
– (stent para paliação rápida- grau 2C)
• Pulmão não pequenas células Stent (grau
2C) RT exclusiva ou associada a QT (grau
2C)
• Malignidade já tratada em progressão  stent
(grau 2C)