Existir-Desistir: a questão do vínculo no processo

Fepal - XXVI Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis
"El legado de Freud a 150 años de su nacimiento"
Lima, Perú - Octubre 2006
Existir-Desistir: a questão do vínculo no processo psicoterapêutico do
paciente borderline.
Maria Luiza de Mattos Fiore1, Julieta Freitas Ramalho da Silva2, Patrícia Gazire 3, Maria
Adelaide Tavares de Oliva Avancine 4.
A desistência é um fenômeno muito presente no seguimento de pacientes
borderline. No caso do acompanhamento psicanalítico, a desistência está concretamente
presente na desistência do tratamento, nas ausências às sessões, nas tentativas de suicídio,
ou na contratransferência do analista. O que está em jogo é, principalmente, a
possibilidade de o indivíduo ser, existir, como uma pessoa individualizada e sujeito de
sua própria história.
Uma característica dos pacientes borderline ou fronteiriços é a dificuldade de
modularem suas emoções e acabam por atuá-las, de forma desordenada, tanto no corpo
como no meio em que vivem. Isso os expõe permanentemente ao dilema ser ou não ser.
Damásio (1996) comenta que o erro de Descartes foi ter colocado a primazia da
razão sobre a existência, pois a existência precede o pensamento. Segundo este autor a
frase “Penso, logo existo” que separou a mente e o corpo deveria ser revista pelos
pensadores atuais. Ele sugere que e a ciência e a filosofia deveriam ser anticartesianas.
Isto é: primeiro existo e sinto, logo penso. Ou seja, a noção de existir deve partir das
emoções que estão em permanente relação e conexão com o corpo.
No trabalho psicanalítico o corpo não é um corpo biológico e sim um corpo
investido por libido. Investimento esse que passa pelo olhar do outro que sexualiza o
corpo e o torna erógeno, fazendo nascer o sujeito, o psiquismo. O indivíduo sai da ordem
da necessidade e entra na ordem do desejo.
Os vínculos com os pacientes borderline apresentam uma instabilidade como se a
dupla psicanalítica estivesse a ponto de viver uma catástrofe. Suas histórias fragmentadas
revelam que esses pacientes sofreram vários abalos traumáticos e que o terreno é instável
e movediço. Isso coloca o analista fisicamente implicado na situação, pois como aponta
Fédida (1977) o corpo do analista é palco de uma série atuações em que os pacientes
atualizam experiências antigas – auto-eróticas – com o corpo dos pais.
Ao observarmos o fenômeno do des-existir, nos defrontamos com a dura luta pelo
existir e o quanto esses pacientes permanecem em uma espécie de limbo ou, nos dizeres
de Green (1988), o fronteiriço é menos uma fronteira e muito mais uma terra de ninguém,
1
Membro Associado da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo e médica do Departamento de
Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM.
2
Membro Associado da SBPSP e docente do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM.
3
Candidata do Instituto de Psicanálise da SBPSP e psicóloga do Departamento de Psiquiatria da
UNIFESP/EPM.
4
Membro Associado da SBPSP e médica do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM.
com limites imprecisos e vagos. O que fica impreciso é a própria existência – esta é
errática e delicada.
A seguir relatamos experiências de quatro duplas diferentes com o objetivo de
ilustrar o fenômeno descrito.
Ágata
Ágata vinha comparecendo com certo ritmo às sessões, ausentando-se sempre a
um de seus quatro horários da semana. Estava em um período conturbado de mudanças
de emprego, portanto seus horários se alteravam com muita freqüência. Algumas vezes
ela avisava a terapeuta com antecedência sobre essas mudanças e a dupla encontrava
outros horários para as sessões. Portanto, três horários semanais acabavam sendo
agendados quase de um dia para o outro, o que causava muito transtorno para a terapeuta.
Muitas vezes ela simplesmente se ausentava sem avisar, deixando a terapeuta a sua
espera no Centro Clínico. Sem perceber, esta começou a sentir uma grande impaciência
para atendê-la, fazendo-o com grande esforço.
Recorreu a colegas terapeutas do grupo da pesquisa, para os quais, em conversa,
utilizou a expressão “estou me sentindo escravizada” e identificou, assim, a possibilidade
de um vínculo de abuso. Ágata estava em uma condição bem diferente agora, três anos
após o início de sua psicoterapia, havia encontrado finalmente um emprego como
arquiteta, estava recebendo um bom salário e mantinha uma condição bem mais
organizada de vida. Com relação ao seu vínculo institucional, continuava recebendo o
tratamento gratuitamente, assim como ajuda financeira para transporte e lanche.
Neste momento, após muita reflexão, foi possível fixar suas sessões em dois
horários possíveis na semana para a dupla. Além disso, a terapeuta decidiu que seria
oportuno aproveitar a aproximação do término do contrato da pesquisa para refazer o
contrato terapêutico: Ágata passaria a pagar – um valor simbólico, acessível a ela – pelas
sessões.
Isso desencadeou uma série de reações. Ágata começou a faltar muito em seus
dois horários de sessões. Ela estava desistindo... Iniciou, ao mesmo tempo, um namoro
com um rapaz que julgava ser rico, mas que na verdade morava em uma favela, e com
quem sempre a relação entre “dar e receber” estava em jogo: ele lhe comprava muitos
presentes e ela ainda não sabia se poderia dar o que ele queria: manter relações sexuais,
casar, ter filhos. Ao conversar sobre esse processo com o grupo de terapeutas da
pesquisa, o grupo teve a impressão de que era a terapeuta quem estava desistindo de
Ágata, pois havia chegado em um ponto de saturação, a partir do qual não seria mais
possível continuar. Ouvindo essa leitura do grupo, a terapeuta foi tomada por uma
sensação de estranhamento, perplexidade, pois a idéia de desistência estava longe de
passar por esta mudança de contrato. Para a terapeuta, a questão implicava uma
reformulação do contrato que já havia sido, desde o início da terapia, prevista para
ocorrer na época atual.
É possível que a terapeuta tenha permitido o vínculo de abuso porque queria que
Ágata existisse. Ela, por sua vez, respondeu a esse desejo tentando existir de uma
maneira patológica, criando um vínculo parasitário, em que uma sobrevive e outra morre,
o que estava me levando a terapeuta a desistir dela. Ao se dar conta disso e refazer o
contrato, foi proposto trabalho de reconstrução de objeto para Ágata, em que, através do
namorado ela refaz o vínculo amoroso em três níveis: com ele, dentro de si mesma e na
relação transferencial.
Com essa mudança de contrato Ágata poderia estabelecer com a terapeuta um
outro tipo de vínculo em que passaria a ter maior responsabilidade por sua psicoterapia.
Isso pode ser compreendido como uma nova forma de existir em que Ágata pode se
apropriar de seu desejo e fazer escolhas. Portando, voltando a Shakespeare e
parafraseando Hamlet: “Tornar a existir, eis a questão”.
Lúcia
Lúcia faz parte de uma família de nível sócio econômico baixo e mora em uma
favela, onde sua “moradia é própria”, pois foi construída pelos pais em terreno doado
pela prefeitura. Seu pai é alcoólatra. Os pais moram na “mesma residência”, onde
construíram uma parede separando o imóvel em “duas casas” após a separação do casal.
De um lado da casa mora o pai e de outro a mãe, a paciente e mais um irmão de 25 anos.
O quadro de perturbação mental da paciente tornou-se evidente após a separação
dos pais há quatro anos. Até então, a paciente havia concluído o colegial e conquistado
através de um concurso o trabalho como agente comunitária em um projeto médicoassistencial de fundo governamental conhecido pelo nome de Projeto de Saúde da
Família (PSF).
Lúcia trabalhou no PSF por poucos meses e logo necessitou ter licença médica
“ficando na Caixa” devido ao seu quadro psiquiátrico.
Após um ano e meio de tratamento, Lúcia desenvolveu franca melhora de seu
quadro psiquiátrico e retornou ao trabalho por seu desejo e ponderação. Nesse momento
de seu processo psicoterápico, ela expressou o sentimento de “sentir-se existindo” e suas
atitudes demonstravam uma busca “do vir a ser”.
Lúcia permaneceu nesse trabalho por menos de trinta dias e logo a seguir voltou a
ter licença médica e reiniciou o processo de “des-existir” de sua vida. Desde então houve
algumas atitudes para-suicidas (Kernberg, 1993).
Com o decorrer do tempo e dos fatos foi ficando mais evidente a necessidade real
da remuneração assistencial recebida como auxílio doença, fornecida pelo governo para a
paciente e para a sobrevivência familiar. A ameaça da perda desta renda com o retorno da
paciente ao trabalho e o risco dela ser despedida, caso não conseguisse permanecer nele,
era temido veladamente pela família.
Desde que interrompeu seu trabalho pela última vez a paciente não apresentava
mais sonhos e a busca de um sentido para viver, o que faria? Vivia a buscar “namoradossalvadores de sua vida”.
Dizia: “trabalhar, eu não consigo”. De fato havia um certo teor de realidade, mas,
por que anteriormente este receio não era expresso tão assertivamente?
A colaboração de mãe de Lúcia ao tratamento era notável, mas ao mesmo tempo
ambígua. Com o tempo a terapeuta foi procurando uma compreensão da falta de
motivação de Lúcia para voltar ao trabalho e da falta de busca de autonomia.
Em uma sessão, a terapeuta perguntou a Lúcia se ela tinha vontade de voltar a
estudar. Na sessão seguinte respondeu como algo já certo e quase não ponderado, que
havia descoberto a possibilidade de fazer algo na sua vida, que era estudar. Desde então,
Lúcia vem se apresentando mais confiante em si mesma.
Atualmente, Lúcia vem procurando descobrir uma maneira de poder permanecer
existindo e talvez poder vir a simplesmente ser dentro de sua frágil estrutura mental e
familiar. Lúcia estudando, a ameaça de perder o emprego “desaparece” pois ela
permanece “na caixa” e a renda familiar é garantida. E assim Lúcia passa a ter o direito
relativo de sonhar e buscar a realização de algo em sua vida para si, cuidando desta
dependência real e mútua com seus familiares.
Doralice
Doralice, de todas as pacientes, era que mais provocava na equipe sentimentos de
desesperança, pois durante os três anos de psicoterapia, mantinha-se a maior parte do
tempo internada em hospitais psiquiátricos.
Por outro lado, a terapeuta sempre manteve uma esperança, pois se recordava
constantemente de como ela havia chegado, extremamente desestruturada, com alterações
perceptivas, auditivas, que faziam do início do trabalho, sessões após sessões, um juntar
de fragmentos.
Apesar de ser internada várias vezes, as dificuldades que a levavam a um maior
cuidado eram identificadas pela própria paciente. Outras vezes, notava-se que a mãe
forçava tal procedimento. O trabalho nas sessões sempre foi muito repetitivo e grande
parte do tempo voltado às queixas físicas, que iam se modificando com o passar do
tempo. No último ano, a terapeuta percebia as queixas muito mais como uma forma de
fabulação do que de realidade, como no início do tratamento. Passa a trazer os problemas
de relacionamento com a família, dentro de sua casa, principalmente com sua mãe, e
referia-se muito a um impasse no tratamento, em relação aos médicos que a atendiam.
Nesse último período, a terapeuta vivencia um cansaço muito intenso, uma
sonolência durante as sessões, sentindo-se quase impossibilitada de trabalhar. Certo dia,
Doralice chega à sessão pedindo para que sua mãe entre com ela e ambas contam que
Doralice precisará se ausentar por um tempo, pois sua irmã precisa ser operada
(neurocirurgia) fora de São Paulo. A terapeuta percebe que aquilo é uma atuação e tem o
triste pressentimento de que a mãe iria interná-la em outro lugar. Nota, também, que na
despedida, a paciente falava baixinho que eu era sua psicoterapeuta e que retornaria.
Passou-se um mês sem notícias e, de repente, no dia da sessão, Doralice retorna
transformada, ansiosa por me contar as novidades: estava bem, sem medicamentos, tendo
feito uma psicanálise em outra cidade que a ajudou muito. Ela havia passado alguns dias
na casa dele, com a família dele. Ela havia voltado porque apesar do bom tratamento, eu
era sua psicoterapeuta e agora ela não está mais morando com a mãe.
Conseguindo se separar de mim, mostrou para si mesma que eu continuava viva
dentro dela e com possibilidade de retorno. Precisou viver esta experiência primeiro
comigo, para depois vivê-la com a mãe. A minha permanência dentro dela permitiu com
que existisse separadamente da mãe. A nossa experiência de descontinuidadecontinuidade, des-existência/existência nas sessões era uma experiência fundadora do
sentimento de existência de Doralice, apesar das perigosas separações (internações,
períodos em que permanecia acamada).
Roque
Durante os seis primeiros meses do processo psicoterápico de Roque, o vínculo
entre a dupla foi de construção, colaboração, busca de trabalho e iniciativa de cuidar de
uma doença destrutiva-hepatite C. Após esse período, Roque começou a ficar deprimido,
talvez parte pela medicação forte contra a hepatite C que finalmente havia concordado
em receber, talvez pelos graves episódios de turbulência familiar. Seu pai sofreu enfarto
do miocárdio e passou por duas cirurgias cardíacas. Roque se desenvolvia e floria no
processo terapêutico, trazia consigo as sessões o livro Olhai os Lírios do Campo, de Érico
Veríssimo, quando sua família então sofreu um forte abalo e como num terremoto, as
coisas mudaram de lugar, as posições mudaram e conforme o pai foi se recuperando,
Roque foi entristecendo e voltou a usar bebidas alcoólicas em grande quantidade. A volta
ao uso de bebida ocorreu durante as férias da terapeuta. Quando esta retornou, encontrouo fisicamente inchado, mal cuidado e contando que tinha até passado a roubar bebidas em
supermercados. Foi necessária internação psiquiátrica por um período de 15 dias. Quando
a terapeuta conversou com a mãe do paciente para que ela lhe dissesse qual sua
compreensão desse movimento regressivo de seu filho, esta associou ao afastamento do
pai, pois em situações anteriores, quando este fora trabalhar no exterior, Roque também
passou a beber descontroladamente. A terapeuta pensou no afastamento das férias e no
temor da perda.
O apelido de Roque na família era Baby. Roque foi desistindo de seus planos, de
seu contato com a terapeuta, passou a faltar e ingerir bebidas nos horários em que deveria
estar nas sessões. Chegou a cair na rua e se machucar, ficando com cicatrizes no rosto.
Dizia que o orgulho o impedia de seguir em frente.
O movimento inicial da dupla paciente-terapeuta foi de aproximação, apesar do
conhecimento das dificuldades que a trajetória de vida de Roque apresentava, pois tinha
20 anos de história de uso de álcool e drogas em períodos alternados de sua vida. Havia
chegado a ter um bom emprego em um banco e atualmente fazia pequenos trabalhos
informais ou passava o dia em seu quarto... Após um período de expansão no mundo
exterior como trabalho e salário e mundo interior como, por exemplo, maior capacidade
de tolerar e conter agressividade que poderiam ser compreendidos como indicadores de
sua existência, Roque começou a des-existir. Voltou a beber, faltou às sessões, tendo
ocorrido um trágico incidente que resultou em sua morte. Numa terça-feira pela manhã,
dia de sessão, pediu à mãe que lhe desse bebida. Esta com medo que ele roubasse e fosse
preso, combinou que iria comprar uma garrafa de cachaça enquanto ele deveria tomar
banho e se preparar para ir a sessão de psicoterapia. Quando voltou, permitiu que ele
bebesse um pequeno copo de pinga e ofereceu um almoço com as comidas que ele mais
gostava, macarrão e frango. Durante este “banquete”, Roque engasgou-se, não conseguiu
receber auxílio a tempo e acabou falecendo. No laudo do exame técnico do médicolegista constou morte por asfixia, obstrução respiratória por corpo estranho.
Esses quatro exemplos do processo psicoterápico de pacientes borderline que
pertencem ao Projeto de Pesquisa em Psicoterapia Psicanalítica da Disciplina de
Psicoterapia do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP focalizam um tipo de vínculo
que temos observado se repetir com freqüência na nossa experiência. Quando o progresso
se aproxima da possibilidade de permitir o nascimento psicológico, ou o existir, há um
recuo.
Lembrando o tema do próximo Congresso Internacional de Psicanálise que
ocorrerá no próximo ano que será “Recordar, repetir e elaborar”, nos perguntamos: o que
nossos pacientes repetem, ao invés de recordar, para que nós possamos contribuir na sua
elaboração e transformação? Será que repetindo na transferência e contratransferência
esse movimento de existir-des-existir eles atuam seu conflito na repetição de um vínculo
que possa suportar e entender essa constante oscilação entre ser e não ser? Seria a
proibição de ser?
Essa oscilação entre ser e não ser implica também um movimento constante dos
nossos sujeitos ora em direção a uma formação narcísica, em que experimentam um eu
separado do outro e, portanto, um corpo mais inteiro e capaz de existir e desejar; ora em
direção a uma formação auto-erótica, em que o eu retoma sua experiência de completude
com e no outro, perdendo suas fronteiras, sucumbindo às pressões do ambiente, desexistindo. Estamos aqui lidando com o corpo do auto-erotismo, função do desejo do
outro, que adoece ou renasce segundo esse outro. Nas psicoterapias, como já
mencionamos, os terapeutas oferecem seu corpo como cenário para as repetições, a fim
de que a história possa ser elaborada e ganhe um outro corpo.
Poder existir na mente do outro é uma das aquisições mais importantes do
desenvolvimento humano. Bateman e Fonagy (2004) chamam a atenção para o processo
de mentalização nos pacientes borderline. Esses autores acreditam que houve uma falha
no desenvolvimento das crianças que possa ter prejudicado a experiência de um apego
seguro. Essa falha leva a um prejuízo no processo que chamam de mentalização. A
mentalização leva ao reconhecimento de que o que é da mente está na mente e do estado
mental do outro. Quando paciente borderline encena a situação existir-des-existir ele
poderia estar repetindo uma experiência traumática.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Damásio A R (1994) O Erro de Descartes - Emoção, razão e o cérebro humano.
Companhia das letras, 5ª edição, São Paulo - 2000.
Fédida P (1977) Clínica Psicanalítica. São Paulo: Editora Escuta.
Green A (1988) Sobre a Loucura Pessoal. Rio de Janeiro: Imago Editora.
Kernberg O F (1993) Suicidal Behavior in Borderline Patients: Diagnosis and
psichotherapeutic Considerations. Am Journ Psychotherapy 47:2.
Bateman A, Fonagy P (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.
Metallization-based treatment. Oxford University Press.