CUIDADOS PALIATIVOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

CUIDADOS PALIATIVOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: DESAFIOS E
POSSIBILIDADES
PALLIATIVE CARE IN INTENSIVE THERAPY UNIT: CHALLENGES AND POSSIBILITIES
Fabiana Ferreira de Mello¹
Magdaline Trindade Ladeira²
RESUMO
Os cuidados paliativos tem por princípio o alívio da dor, não substitui os cuidados curativos,
complementam-os. Através dos cuidados paliativos a equipe multiprofissional poderá realizar
intervenções junto com os pacientes e seus familiares. Para implantar os cuidados paliativos em
Unidade de Terapia Intensiva, serão necessários protocolos, rotinas e mais pesquisas. Trata-se
de um artigo de revisão bibliográfica, realizado no período de janeiro a dezembro de 2011.
Utilizaram-se como fonte bibliográfica artigos publicados em periódicos científicos, envolvendo o
período de 2003 a 2010. O levantamento bibliográfico ocorreu nas bases de dados eletrônicos da
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura
Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), consultados através do site da Biblioteca Virtual
de Saúde (BVS) e da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Também foram utilizados
exemplares de livros e manuais que abordavam o tema em discussão. A estratégica de busca foi
por palavras-chave: CUIDADOS PALIATIVOS; UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS
PALIATIVOS EM TERAPIA INTENSIVA. Para desenvolver o presente estudo, foi realizada uma
pesquisa bibliográfica com o objetivo de apresentar, através de uma revisão bibliográfica, os
cuidados paliativos, bem como os desafios e as possibilidades da inserção destes nas Unidades
de Terapia Intensiva. Pretende-se, dessa forma, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e
familiares, implantando os cuidados paliativos na Terapia Intensiva.
PALAVRAS-CHAVE: Cuidados Paliativos. Unidade de Terapia Intensiva. Cuidados Paliativos em
Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRAT
Pain relief is the basis for Palliative Care. It does not substitute medical treatment, but
rather compliments it. Through Palliative Care, the multi-professional team can achieve
interventions along with the patients and their families. In order to implement Palliative
Care in an Intensive Therapy Unit, protocols, routines, and more research in the area will
be necessary. This subject was addressed in an article of revisão bibliografica published
between January and December of 2011. Used as a source were bibliographic articles
published in scientific periodicals including the period from 2003 to 2010. The
bibliographical survey was done on the basis of electronic data of Literatura LatinoAmericana, Caribe em Ciencias da Saude (LILACS), and Literatura Internacional em
Ciencias da Saude (MEDLINE) consulted through the website of the Biblioteca Virtual de
Saude (BVS) and the Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Also used, were
examples of books and manuals that addressed the topic in discussion. The search
strategy was for key-words: Palliative Care; Intensive Therapy Unit; Palliative Care in
Intensive Therapy. To develop the present study, a bibliographic study was done with the
objective of presenting, through a bibliographic review, the Palliative Care, as well as the
challenges and possibilities implementing these in the Intensive Therapy Units. In this way,
the Multi-Professional Team aims to work with the patients and their families who need the
Palliative Care in Intensive Therapy.
KEY-WORDS: Palliative Care. Therapy Intensive Unit. Palliative Care in the Intensive
Therapy Unit.
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1-Enfermeira. Mestranda em Terapia Intensiva pela SOBRATI. Especialista em Terapia Intensiva pela UFJF. Professora da Pósgraduação e Graduação da Faculdade Estácio de Sá – Campus Juiz de Fora / MG. Coordenadora de Enfermagem da UTI do Hospital
de Pronto Socorro de Juiz de Fora - MG.
2-Fisioterapeuta. Doutoranda pela UNIFESP. Professora da Faculdade de Fisioterapia UNIVERSO e SUPREMA. Fisioterapeuta da UTI
do Hospital de Pronto Socorro de Juiz de Fora- MG.
INTRODUÇÃO
O cuidado de enfermagem vai além do cuidado técnico. Cuidar é cuidar de alguém,
que implica importar-se com a pessoa, envolver-se com ela. O cuidado paliativo tem por
objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes, é um cuidado voltado para prevenir e
aliviar o sofrimento, através do tratamento da dor e de outros sintomas físicos,
psicossociais e espirituais, na concepção da reafirmação da vida e da visão da morte
como sendo um processo natural. A comunicação com a equipe de saúde adquire
importância maior, pois o paciente em estado grave está vulnerável e seu tempo está
limitado. O vínculo entre a equipe e o paciente poderá ser maior, mais forte, poderá haver
maior disponibilidade e intimidade entre ambos.
A discussão em torno dos modelos de cuidados no fim da vida justifica-se uma vez
que, além de envolver um grande número de pessoas, quer seja diretamente pelos
cuidados administrados, equipe multiprofissional, quer seja indiretamente pela relevância
de vínculo presentes, trata-se de um período de importantes privações físicas e de
comprometimento de outras esferas vitais, como a emocional e a social. Estes aspectos,
como também a formação de recursos humanos para uma assistência compatível com
bons cuidados no fim da vida, constituem um desafio para os serviços de saúde mundiais.
O cuidado paliativo encontra-se respaldado no paradigma humanitário e solidário
de cuidar, que utiliza os benefícios da evolução técnico-científica, porém, privilegia os
princípios éticos, promovendo a morte humana e digna, no momento em que ocorrer. Em
contraposição temos o modelo técnico-científico vigente na assistência à saúde, que
privilegia à utilização de avanços tecnológicos mais avançados para prolongar a vida,
mesmo que para este fato seja necessário provocar maior sofrimento para o paciente e
seus familiares, sem que haja uma melhor perspectiva de vida e/ou sobrevida.
O tratamento aos pacientes graves com cuidados paliativos deve reunir as
habilidades de uma equipe multiprofissional para ajudar o paciente e seus familiares a
adaptar-se às mudanças de vida impostas pela doença, e promover a reflexão necessária
para o enfrentamento desta condição de ameaça à vida. Em relação a equipe
multiprofissional no uso dos cuidados paliativos em pacientes graves, sentimentos como
lidar com a possibilidade de morte no dia-a-dia poderá ser extremamente angustiante e
desgastante, fazendo surgir sentimentos como impotência, frustação e insegurança diante
do sofrimento do paciente e do insucesso das ações profissionais.
Para incorporação e modelos de cuidado paliativo na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) haverá uma necessidade de envolver todos os membros da equipe multiprofissional,
incluindo
várias
nutricionistas,
especialidades
fisioterapeutas,
médicas,
enfermeiras,
fonoaudiólogos,
assistentes
psicólogos,
sociais,
psiquiatras,
farmacêuticos,
conselheiros espirituais e sacerdotes. Todos esses profissionais são importantes, uma
vez que a Medicina paliativa objetiva identificar e dirimir os problemas relacionados à
internação, na esfera física, psicológica, espiritual ou social. Neste cenário, uma boa
comunicação entre os envolvidos é fundamental. Os cuidados paliativos devem integrar
todos os setores de cuidados em saúde: emergências, unidades de terapia intensiva,
enfermarias, internações domiciliares e até hospices, que no Brasil são chamadas
instituições asiliares.
Quando existe uma equipe de cuidado paliativo e/ou que usa o paliativismo, ela
colabora sinergicamente com outros profissionais de saúde, em cada um desses
ambientes. Todos os pacientes, independente de suas idades, com diagnóstico de uma
doença ameaçadora à vida, ou enfrentando uma condição debilitante são candidatos aos
cuidados paliativos. Desta forma, o paliativismo é apropriado principalmente para os
pacientes que sofrem de câncer, insuficiência cardíaca grave progressiva, falência
hepática e/ou renal, doença neurodegenerativas como Alzheimer, lesões medulares
graves, doenças pulmonares crônicas e degenerativas e inúmeras outras condições
encontradas frequentemente nas UTI, e também por vezes fora da terapia intensiva
(FILHO et al., 2008).
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é apresentar, através de uma revisão bibliográfica, os
cuidados paliativos, bem como os desafios e as possibilidades da inserção destes nas
Unidades de Terapias Intensivas.
METODOLOGIA
Trata-se de um artigo de revisão bibliográfica, realizado no período de janeiro a
dezembro de 2011. Utilizaram-se como fonte bibliográfica artigos publicados em
periódicos científicos, envolvendo o período de 2003 a 2010. O levantamento bibliográfico
ocorreu nas bases de dados eletrônica da Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE),
consultados através do site da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e da Biblioteca Regional
de Medicina (BIREME). Também foram utilizados exemplares de livros e manuais que
abordavam o tema em discussão. A estratégica de busca foi por palavras-chave:
CUIDADOS
PALIATIVOS;
UNIDADE
DE
TERAPIA
INTENSIVA;
CUIDADOS
PALIATIVOS EM TERAPIA INTENSIVA.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
TRAJETÓRIA HISTÓRICA DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Segundo a Ancp (2010), a história dos cuidados paliativos no Brasil e no mundo,
iniciou na antiguidade, juntamente com as primeiras definições sobre o cuidar. Nesta
época era comum encontrar os chamados hospices, que são as hospedarias, locais
destinados a abrigar doentes, mulheres em trabalho de parto, moribundos, pobres, entre
outros. Local que acolhia, protegia e aliviava os sofrimentos, da qual o foco não era a cura
das doenças. No Brasil os hospices são instituições asilares.
No século XVII, São Vicente de Paula, padre francês, fundou a Ordem das Irmãs de
Caridade em Paris e abriram várias casas para abrigar órfãos, pobres, doentes,
moribundos. Em 1900, Irmãs de Caridade Irlandesas fundaram o St. Joseph`s Convent,
em Londres, que em 1902 foi aberto com 30 camas, para abrigar moribundos pobres. O
hospice moderno é um conceito relativamente recente que surgiu no Reino Unido após a
fundação do Hospice Saint Christopher em 1967, fundado por Dame Cicely Saunders,
conhecida como fundadora do movimento do hospice moderno, do qual era voltado para
ensino e pesquisa. Na década de 70 o encontro de Cicely Saunders e Elizabeth KuberRoss, nos Estados Unidos, fez com que o movimento crescesse naquele país
(MATSUMOTO, 2009).
Segundo Ancp (2010), em 2005, na Inglaterra, existiam 1700 hospices, com cerca
de 220 unidades de internação para adultos, 33 unidades pediátricas e 358 serviços de
atendimento domiciliar, onde os pacientes tinham acesso gratuito aos cuidados paliativos.
Nesta época, a Medicina Paliativa foi reconhecida como especialidade médica, na
Inglaterra. Nos Estados Unidos o movimento paliativista cresceu a partir da dedicação de
um grupo de voluntários que se dedicaram aos pacientes que morriam isolados. Há
relatos que em 2006, mais de 1,2 milhões de pessoas e familiares receberam tratamento
paliativo, nos Estados Unidos, local onde a Medicina Paliativa é uma especialidade
também reconhecida (Figura 1).
Figura 1: Crescimento dos Cuidados Paliativos nos Estados Unidos.
1,3 milhões de pessoas atendidas nos hospices americanos. Adaptado
NHPCO htt://WWW.nhpco.org/files/public/StatisticsַResearch/NHPCOַfactsand-figuresַNov 2007.pdf e htt://www.nhpco.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3274.
Segundo Filho et al. (2008) no Brasil dispomos de poucas unidades que dedicam
aos cuidados paliativos dentro dos hospitais. O pioneiro foi iniciado pela Dra Miriam
Martelete em 1983, do Departamento de Anestesiologia do Hospital das Clínicas do Rio
Grande do Sul. Em 1986 há relatos que na Santa Casa de São Paulo surgiu o Serviço de
Dor e Cuidados Paliativos. Em 1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas
Oncológicas (CEPON) em Florianópolis e o Grupo Especial de Suporte Terapêutico
Oncológico (GESTO) no Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Rio de Janeiro. Há
relatos da existência de aproximadamente 340 grupos brasileiros com unidades de
cuidados paliativos vinculados a instituições hospitalares.
Para Ancp (2010) iniciativas isoladas e discussões a respeito dos cuidados
paliativos foram encontradas desde os anos 70 no Brasil, mas nos anos 90 que
começaram a surgir os primeiros serviços organizados, de forma experimental no país.
Nesta época, o Prof. Marco Túlio de Assis Figueiredo abriu os primeiros cursos e
atendimentos com filosofia paliativista na Escola Paulista de Medicina da UNIFESP
(EPM). O Instituto Nacional do Câncer (INCA) inaugurou em 1998 o Hospital Unidade IV,
exclusivamente dedicado aos cuidados paliativos. Há relatos que em 2002, o Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/SP) inaugurou sua enfermaria de
cuidados paliativos, comandada pela Dra. Maria Goretti Sales Maciel. Em São Paulo, em
2004, outro serviço pioneiro é do Hospital do Servidor Público Municipal comandado pela
Dra. Dalva Yukie Matsumoto.
A primeira tentativa de congregação dos paliativistas aconteceu com a fundação da
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) pela psicóloga Ana Geórgia de
Melo, em 1997. Em 2005, no Brasil, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP),
foi fundada. Com a ANCP, avançou a regularização profissional do paliativista brasileiro,
estabeleceram critérios de qualidade para os serviços de cuidados paliativos, realizaram
definições precisas do que é e do que não é cuidados paliativos e levaram a discussão
para o Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Conselho Federal de Medicina (CFM)
e Associação Médica Brasileira (AMB) (ANCP, 2010).
Em 1982, segundo Matsumoto (2009), o Comitê de Câncer da Organização Mundial
de Saúde (OMS) criou um grupo de trabalho responsável para definir políticas para o
alívio da dor e de cuidados tipo hospices recomendados em todos países para pacientes
com câncer. A OMS em 1990, citado por Matsumoto (2009), publicou sua primeira
definição de Cuidados Paliativos:
... cuidado ativo e total para pacientes cuja doença não é
responsiva a tratamento de cura. O controle da dor, de outros
sintomas e de problemas psicossociais e espirituais é
primordial (MATSUMOTO, 2009, p.15).
Neste sentido o objetivo do Cuidado Paliativo é proporcionar a melhor qualidade de
vida, que seja possível, para pacientes e seus familiares. Segundo Matsumoto (2009), em
2002 a OMS redefiniu o conceito de Cuidados Paliativos, colocando ênfase na prevenção
do sofrimento:
Cuidados Paliativos é uma abordagem que promove a
qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, que
enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por
meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer a
identificação precoce, a avaliação e o tratamento da dor e dos
outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual
(MATSUMOTO, 2009, p.16).
Em 2009 o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de Ética
Médica os Cuidados Paliativos como princípio fundamental de cuidado. Porém, no Brasil,
as atividades relacionadas aos cuidados paliativos não foram regularizadas na forma de
lei (ANCP, 2010).
OS CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados Paliativos é um tratamento abrangente do desconforto, sintomas de
stress e de doenças graves, não substituem o tratamento primário. Cuidados Paliativos
trabalham em conjunto com o tratamento primário e o objetivo é de prevenir e aliviar o
sofrimento, melhorando a qualidade de vida das pessoas. Poderão estar disponível a
qualquer momento durante a doença de um indivíduo, sendo somados aos tratamentos
convencionais de saúde. A sua finalidade é tornar mais confortável o tratamento possível
que a pessoa estiver recebendo, consequentemente melhorando a qualidade de vida das
pessoas (NINR, 2009).
Cuidado Paliativo, segundo Ancp (2010), é o alívio do sofrimento de um indivíduo,
que envolve a compaixão pelo paciente e seus familiares. Têm por princípio o controle
dos sintomas e da dor, buscando a manutenção de uma vida ativa, enquanto ela durar. O
cuidado paliativo é mais que um método, é uma filosofia do cuidar. Visa prevenir e aliviar
o sofrimento humano em muitas de suas dimensões.
Para NHPCO (2010), os cuidados paliativos são um modelo compassivo de
qualidade para pessoas que enfrentam uma vida com limitações acometidas devido
presença de doenças e que necessitam, por algumas vezes, de internações em hospitais.
Há um acompanhamento destes indivíduos por especialistas em assistência médica, há o
objetivo de controlar a dor do paciente, também existe uma preocupação com o
emocional
e
há
um
apoio
espiritual
expressamente
adaptado
ao
paciente
visando suas necessidades e seus desejos. O suporte é fornecido ao paciente
e seus familiares , não visa o curativo concentra-se em apoio da demanda apresentada
naquele momento.
O objetivo dos cuidados paliativos é dar aos pacientes e seus familiares, a melhor
qualidade possível de vida, a despeito do estágio de uma doença ou a necessidade de
outros tratamentos. Os cuidados paliativos constituem uma modalidade emergente da
assistência no fim da vida, construídos dentro de um modelo de cuidados totais, ativos e
integrais oferecidos ao paciente e à sua família, legitimados pelo direito do paciente
morrer com dignidade, se a morte vier a ocorrer. O cuidado paliativo é o cuidar do ser
humano e de sua família, com compaixão e empatia. Deverá ocorrer entre paciente,
familiares e equipe de saúde (FLORIANI E SCHRAMM, 2008).
Segundo Filho et al. (2008), os cuidados paliativos têm como objetivo a prevenção
e o alívio do sofrimento, melhorando a comunicação e o sinergismo com a terapêutica
curativa. Complementam a terapêutica, já adotada milenarmente, de cuidados curativos.
Esta filosofia de tratamento conjuga os valores dos pacientes e de seus familiares,
facilitando as transferências entre os vários setores intra-hospitalares, que possam estar
conduzindo um paciente com grave risco de vida.
Para Doyle (2009) cuidados paliativos e hospice, que são as hospedarias, em
português, é, essencialmente, a mesma coisa. Ambos os termos designam uma filosofia
do cuidar, uma filosofia que pode ser aplicada em muitos lugares, hospitais gerais ou
especializados em todos os países. A Medicina moderna muitas vezes tem mostrado a
tendência de focalizar sua atenção apenas na parte do corpo que necessita de algum
reparo. O cuidado paliativo tenta focalizar no homem como um todo, em suas
necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais.
Apesar de ainda estar se desenvolvendo em todo mundo, os cuidados paliativos
estão progressivamente integrando-se aos cuidados curativos, inclusive nos ambientes de
Terapia Intensiva. Na Terapia Intensiva, os cuidados paliativos envolvem a relação
interpessoal entre equipe multiprofissional, pacientes e familiares, que deverão auxiliar no
tratamento proposto. Têm como meta envolver a coletividade no processo do cuidar, nas
intervenções propostas,que serão realizadas. Aspectos culturais, associados aos fatores
sociais, como a dificuldade do tratamento de um doente terminal em seu lar, levaram à
morte institucionalizada. No mundo atual, mais de 70% dos óbitos ocorrem nos hospitais
e, mais especialmente nas Unidades de Terapias Intensivas (UTI`s). Nessas unidades,
tamanho é o arsenal tecnológico disponível que se torna quase impossível morrer sem a
anuência do médico intensivista. Corrobora com essa afirmação, o fato de que os óbitos
nas UTI`s, a nível mundial, são precedidos em 30 a 50% dos casos de decisões sobre a
suspensão ou recusa de tratamentos considerados fúteis ou inúteis (MORITZ et al.,
2008).
Os membros da equipe multiprofissional das UTI`s tornam-se angustiados diante
das dúvidas sobre o real significado da vida e da morte. Até quando avançar nos
procedimentos de suporte vital. Em que momento parar e, sobretudo, guiados por índices
prognósticos ou por modelos de ética ou moralidade. Despreparados para essa questão,
a medicina moderna passa a subestimar o conforto do enfermo impondo-lhe uma longa e
sofrida agonia. Adia sua morte à custa de insensato e prolongado sofrimento. Para que a
dor e o sofrimento neste processo de morrer sejam minimizados tem se tornado uma
necessidade, a implantação de protocolos de cuidados paliativos nas UTI`s (MORITZ et
al., 2008).
Para Ancp (2010), os cuidados paliativos, finalmente, começam a ser reconhecidos
em todas as esferas da sociedade brasileira. Este modelo de cuidado fundamenta-se na
busca incessante do alívio dos principais sintomas estressores do paciente, em
intervenções centradas no paciente e não em sua doença, em cuidados que visam dar
uma vida restante com mais qualidade e um processo de morrer sem sofrimentos. Cabe
aos profissionais atuarem diretamente com os familiares, tendo como meta e foco
principal os pacientes e os cuidados que deverão ser prestados à eles.
Segundo Twycross (2003), uma das propostas do cuidado paliativo é que os
pacientes tenham qualidade de vida nos dias a serem vividos, independente do número
de dias vividos. Também, esta modalidade de cuidar faz com que os profissionais,
chamados de cuidadores, reflitam sobre qualidade de vida, que é algo intrínseco,
individual, pois cada pessoa considera qualidade de vida de uma forma. Para ter
qualidade de vida é necessário diminuir o afastamento entre as aspirações, aquilo que
quer e aquilo que é possível alcançar. É nisso que se concentram os cuidados paliativos.
Os cuidados paliativos têm uma relação tanto com qualidade de vida, como incluem
também, a reabilitação. Desta forma, procura auxiliar o paciente a atingirem e obterem o
seu potencial máximo, seja este físico, psicológico, social e/ou espiritual.
Segundo Pessini (2005), a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1990 definiu
Cuidados Paliativos como sendo o cuidado ativo total de pacientes cuja doença não
responde mais ao tratamento curativo. Controle da dor e de outros sintomas e problemas
de ordem psicológica, social e espiritual são prioritários. O objetivo dos Cuidados
Paliativos é proporcionar a melhor qualidade de vida para os pacientes e seus familiares.
Esta definição é no sentido de que se centra no paciente e enfatiza a natureza multifacial
da condição humana e identifica a qualidade de vida como seu objetivo último. Contudo, o
uso do termo curativo não ajuda, uma vez que muitas condições crônicas não podem ser
curadas, mas podem ser compatíveis com uma expectativa de vida por várias décadas.
Para Barbero e Díaz (2007), os cuidados paliativos se estabelecem como um
sistema de apoio e suporte para os pacientes e a sua família, gerando maior segurança e
tranquilidade durante todo processo de adoecimento e morte, quando ela ocorrer. Para
Filho e Gutierrez (2008), o cuidado paliativo é uma abordagem terapêutica que envolve
uma equipe multiprofissional. Esta equipe, muitas vezes presentes em terapias intensivas,
tem como objetivo identificar os problemas relacionados à internação, na esfera física,
psicológica, espiritual ou social. Neste cenário, uma boa comunicação entre os envolvidos
é fundamental e na maioria das vezes, é a primeira estratégia das equipes para
envolverem os familiares.
Segundo Ancp (2010), a OMS desenhou um modelo de intervenção em cuidados
paliativos onde as ações paliativas têm início já no momento do diagnóstico e o cuidado
paliativo se desenvolve de forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o
curso da doença. A paliação ganha expressão e importância para o paciente à medida
que o tratamento modificador da doença (em busca da cura) perde sua efetividade. Na
fase final da vida, os cuidados paliativos são imperiosos e perduram no período do luto,
de forma individualizada.
As ações incluem medidas terapêuticas para o controle dos sintomas físicos,
intervenções psicoterapêuticas e apoio espiritual ao paciente do diagnóstico ao óbito.
Para os familiares, as ações se dividem entre apoio social e espiritual e intervenções
psicoterapêuticas do diagnóstico ao período do luto. Um programa adequado inclui ainda
medidas de sustentação espiritual e de psicoterapia para os profissionais da equipe, além
de educação continuada. A condição ideal para o desenvolvimento de um atendimento
satisfatório deve compreender uma rede de ações composta por consultas ambulatoriais,
assistência domiciliar e internação em unidade de média complexidade, destinada ao
controle de ocorrências clínicas e aos cuidados de final da vida.
CUIDADO PALIATIVO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: DESAFIOS E
POSSIBILIDADES
A Terapia Intensiva tem apresentado uma grande evolução nos últimos 20 anos,
em todo mundo e também no Brasil. Atualmente, pacientes portadores de doenças
críticas que evoluiriam para a morte podem ser mantidos vivos através de métodos
artificiais. Embora a medicina intensiva se destine a diagnosticar, tratar e manter doentes
em iminente risco de vida, mas potencialmente reversível, alguns doentes críticos podem
evoluir com falência de múltiplos órgãos e sistemas e se tornarem vítimas de doenças
terminais, fora de possibilidades terapêuticas curativas. Esse fato cria um dilema para os
médicos intensivistas, colocados comumente diante da necessidade de decisões sobre a
recusa ou suspensão de tratamentos considerados fúteis (MORITZ et al., 2009).
A dificuldade de comunicação entre os profissionais de saúde, os paciente e
familiares é sem dúvida um grande problema nas terapias intensivas. Um importante
aspecto da Medicina é saber comunicar, informar, relacionando-se com compaixão. A
comunicação é o pilar da Medicina Paliativa. Comparada às medicações, uma habilidade
em comunicação, possui eficácia paliativa; pode reduzir sintomas rapidamente sem
efeitos colaterais. Assim, a comunicação de uma má notícia é um dos maiores desafios
na prática diária dos profissionais das UTI`s.
Uma pesquisa indicou que muitos
hospitalistas sentem-se despreparados para indicar e prover cuidados paliativos e
reconhecem a educação e o treinamento como uma prioridade na vida dos profissionais
(FILHO et al., 2008).
A assistência paliativa tem sido atualmente um tema discutido em todo o mundo,
especialmente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Juntamente com ela, se
solidificam, ainda mais, as discussões bioéticas. A compreensão e discussão de temas
como a eutanásia, distanásia e obstinação terapêutica, devem fazer parte do quotidiano
dos profissionais de saúde. Alguns profissionais, em especial os Enfermeiros, passam um
maior período de tempo em contato com o paciente e seu sofrimento, e são importantes
na promoção da qualidade de vida do paciente. Cabe a este profissional também fazer um
elo de ligação entre dados obtidos do paciente, familiares e demais membros da equipe
multiprofissional (SOARES; TERZI; PIVA; 2007).
A Medicina curativa nas UTI`s tem sido obstinada em ajudar a ganhar mais tempo
de vida, mas ainda se omite em proporcionar qualidade de vida ao seu término. Não tem
sido desenvolvida a atenção devida ao alívio do sofrimento dos pacientes terminais, pelo
contrário, perde-se em discussões complexas, que oscilam entre eutanásias, distanásias
e mistanásias, mesmo diante de um mundo globalizado, onde se convive com diversas
culturas, religiões e moralidades. A Medicina paliativa vai além destes rótulos; ela nos
qualifica, desenvolve o aprendizado e ajuda a oferecer o que se tem de melhor,
resgatando o amor. A educação entre os profissionais de saúde, desde sua formação,
com apropriada informação e treinamento torna-se fundamental para que o significado e a
filosofia do exercício médico não se perca. A promoção e a presença de uma abordagem
paliativa aos pacientes elegíveis em tempo apropriado, certamente tornaria a Medicina
geral mais próxima dos desejos e valores dignos dos homens (FILHO et al., 2008).
Ainda existe no Brasil um desconhecimento relacionado aos cuidados paliativos por
parte dos profissionais de saúde, gestores hospitalares e poder judiciário. Ainda se
confunde atendimento paliativo com eutanásia e há dúvidas com relação ao uso de
opióides, como a morfina, para o alívio da dor, para alguns pacientes. Ainda são poucos
os serviços de cuidados paliativos no Brasil. A grande maioria dos serviços ainda requer a
implantação de modelos padronizados de atendimento que garantam a eficácia e a
qualidade. Há uma lacuna na formação de médicos e profissionais de saúde em cuidados
paliativos, essencial para o atendimento adequado, devido à ausência de residência
médica e a pouca oferta de cursos de especialização e de pós-graduação de qualidade. A
conscientização da população brasileira sobre os cuidados paliativos é essencial para que
o sistema de saúde brasileiro mude sua abordagem aos pacientes portadores de doenças
que ameaçam a continuidade de suas vidas. Cuidados Paliativos é uma necessidade de
saúde pública, uma necessidade humanitária, principalmente porque a incidência das
doenças crônicas está aumentando, visto que a expectativa de vida aumentou (ANCP,
2010).
Segundo Ibge (2010) a redução da mortalidade infantil,devido a ampla cobertura
vacinal, contribuiu para a queda da mortalidade infantil e para o aumento da esperança de
vida ao nascer, a expectativa de vida passou de 67,3 anos em 1992 para 73 anos em
2008. Nas Unidades de Terapias Intensivas as discussões acerca dos cuidados paliativos
iniciarão, visto que a cada dia, a expectativa de vida da população está aumentando e
consequentemente às doenças crônico-degenerativas aparecendo.
Temos muitos pacientes internados em Terapias Intensivas, dos quais necessitam
de intervenções da equipe multiprofissional, para nortear seus familiares, dando um
subsídio no seu processo de adoecer. Neste processo tanto a equipe multiprofissional,
quanto os familiares dos pacientes internados deverão receber orientações, para que seja
obtida uma mudança comportamental, visto que fomos adaptados para não seguir este
modelo proposto de cuidado. Viemos de uma educação, principalmente na maioria das
faculdades, voltada para cuidados curativos, tendo como base a doença. As intervenções
são, na maioria dos serviços, realizadas tendo por base as patologias observadas. O
envolvimento da coletividade (família-paciente-equipe multiprofissional), na maioria dos
serviços de Terapia Intensiva, não acontece e/ou não são trabalhadas de forma
paliativista. Por outro lado, em todo momento, em serviços de saúde, em especial nas
Terapias Intensivas, somos avaliados. Avaliados pelos pacientes, quando possível, por
seus familiares, e/ou por outros profissionais (DOYLE, 2009).
Segundo Furtado (2006) as experiências precisam ser consideradas e superadas
quando nos aproximamos do campo da avaliação sistemática de programas e serviços.
As noções iniciais sobre o que seja avaliar marcam o imaginário social e perseveram com
frequência originando resistências dos trabalhadores e gestores. Com isto a proposta de
implementar os cuidados paliativos na Terapia Intensiva, se torna um desafio para todos
que acreditam que esta mudança de paradigma seja possível. Desafio que terá como foco
os pacientes internados, que serão atendidos com esta nova forma de abordagem. Os
cuidados paliativos serão aplicados juntamente com os cuidados curativos, já instituídos.
A implantação dos cuidados paliativos nas Terapias Intensivas no Brasil se dará à medida
que mudanças comportamentais dos profissionais acontecerem, quando os profissionais
virem à necessidade da implantação deste novo modelo e quando mais pesquisas
científicas com esta temática forem realizadas, para comprovar que esta nova maneira de
cuidado aos pacientes é importante para o envolvimento dos profissionais, pacientes e
seus familiares. Protocolos de cuidados paliativos deverão ser implementados para
respaldar este novo método de cuidado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Medicina curativa nas UTI`s tem sido obstinada em ajudar a ganhar mais tempo
de vida, mas ainda se omite em proporcionar qualidade de vida ao seu término. O cuidado
paliativo evidencia a preocupação em manter a melhor assistência possível, permitindo
aos pacientes uma melhor qualidade de vida, proporcionando alívio dos sintomas e
sofrimento, com manutenção do conforto tanto ao paciente como para seus familiares.
Esta filosofia de cuidar completa os tratamentos curativos da Medicina Moderna, mas
principalmente, proporciona a equipe multiprofissional, dignidade e significado aos
tratamentos escolhidos e prestados aos pacientes. O processo de implementação dos
cuidados paliativos na Terapia Intensiva, junto com a equipe multiprofissional, poderá ser
desenvolvido de várias maneiras. A compreensão e o entendimento do conceito e da
essência dos cuidados paliativos, por parte dos membros da equipe de saúde,
cuidadores, é primordial para implantar esta filosofia nos serviços hospitalares, incluindo
nas Terapias Intensivas.
A Medicina paliativa vai além de rótulos, ela nos qualifica, desenvolve o
aprendizado e ajuda a oferecer o que se tem de melhor, resgatando o amor. A educação
entre os profissionais de saúde, desde sua formação, com apropriada informação e
treinamento torna-se fundamental para que o significado e a filosofia do exercício médico
não se percam. A promoção e a presença de uma abordagem paliativa aos pacientes
elegíveis em tempo apropriado, certamente tornaria a Medicina geral mais próxima dos
desejos e valores dignos dos homens. A implantação dos cuidados paliativos nas
Unidades de Terapias Intensivas poderá possibilitar trabalhar a coletividade, ou seja, as
equipes multiprofissionais envolvidas no atendimento, os familiares e os próprios
pacientes. Em alguns casos, poderão ocorrer mudanças comportamentais tanto por parte
dos profissionais, quanto por parte dos familiares dos pacientes envolvidos neste
processo. Enfim, após a implantação dos cuidados paliativos nas UTI`s espera-se para a
vida dos pacientes internados, familiares e equipe multiprofissional, uma melhora na
qualidade de vida, mudanças de paradigmas envolvendo o binômio adoecimento e morte,
esclarecimentos de dúvidas quanto ao melhor tratamento proposto e discussões sobre os
mesmos, ou seja, o relacionamento interpessoal será favorecido diante deste fato. A
morte e o morrer deverão ser trabalhados, pois é uma realidade vivenciada nas Terapias
Intensivas, visto a gravidade, por muitas vezes dos pacientes ali internados. Os cuidados
paliativos revela-nos um morrer, quando acontecer, com dignidade, sendo que os
familiares deverão ser envolvidos neste processo. A educação permanente, as
sensibilizações entre os membros da equipe, a humanização, os aspectos éticos, a
flexibilidade, as discussões de cada paciente em equipe, o atendimento individual aos
familiares, são alguns pontos a serem trabalhados por todos que trabalham nas Terapias
Intensivas.
Os complexos problemas que emergem com os cuidados no fim da vida colocamnos diante da necessidade de aprofundarmos o debate em torno deste momento crítico
da existência humana. Os cuidados paliativos, por ser uma disciplina nova e por ter pouca
articulação nacional, têm pela frente um árduo caminho de legitimação em nosso país.
Em relação aos cuidados paliativos no Brasil, não existem diretrizes nacionais que
respaldem esta prática, os dados são precários e a prática, pouco difundida. Os dados
obtidos relacionando Terapias Intensivas e Cuidados Paliativos são baseados, em sua
maioria, em estatísticas estrangeiras, embora que se tenha grande número de pacientes
atendidos diariamente, em alguns hospitais que já adotaram esta nova metodologia de
cuidado. Faz-se, portanto, necessário construir rotinas consistentes e direcionadas ao
nosso perfil de pacientes brasileiros, principalmente no que diz respeito ao perfil
socioeconômico, pois no aspecto clínico não diferem dos demais, também implantar
protocolos de cuidados paliativos envolvendo o tipo de clientela atendida, a forma de
condução do tratamento, entre os demais aspectos.
Existem possibilidades de se atender pacientes em Terapias Intensivas tendo como
base os cuidados paliativos, principalmente que atualmente vivenciamos um crescimento
nas doenças crônicas, o que por consequência, haverá um crescimento acentuado na
expectativa de vida da população e nas taxas de ocupações das Terapias Intensivas. Os
desafios são muitos se pensarmos na construção e implantação dos cuidados paliativos
em Terapias Intensivas, pois era uma metodologia usada principalmente para pacientes
com doenças terminais. Serão necessários protocolos para respaldo desta prática. Ainda,
não tem sido desenvolvida a atenção devida ao alívio do sofrimento dos pacientes
terminais, pelo contrário, perde-se em discussões complexas, que oscilam entre
eutanásias, distanásias e mistanásias, mesmo diante de um mundo globalizado, onde se
convivem com diversas culturas, religiões e moralidades. Portanto, discussões
envolvendo o ser humano, ética, moral, religião também deverá acontecer, pois faz parte
do cotidiano de vida e morte.
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