DissertaçãoCompleta 1

Maria Aparecida Pereira Nunes Malvezzi
Avaliação dos marcadores de função hepática na
associação entre hanseníase e hepatite C crônica no
Instituto Lauro de Souza Lima-Bauru, SP
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências
da
Coordenadoria
de
Controle de Doenças da Secretaria
de Estado da Saúde de São Paulo,
para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
SÃO PAULO
2005
Maria Aparecida Pereira Nunes Malvezzi
Avaliação dos marcadores de função hepática na
associação entre hanseníase e hepatite C crônica no
Instituto Lauro de Souza Lima-Bauru, SP
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Ciências
da
Coordenadoria de Controle de Doenças
da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
Área
de
Concentração:
Pesquisas
Laboratoriais em Saúde Pública
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Dalpino
SÃO PAULO
2005
Dedicatória
Dedicatória
Ao André Luiz, esposo e companheiro por seu apoio, paciência,
amizade, carinho e amor, sempre me incentivando e auxiliando na
conquista dos meus objetivos.
Aos meus pais, Valdice e Geraldo, que me dão sempre exemplo de
vida, caráter, amor, fé e perseverança, que fizeram de mim o que sou.
Agradecimentos
Agradecimento Especial
Ao Prof. Dr. Dirceu Dalpino, quem admiro muito por seu
profissionalismo e seriedade, pela orientação segura, confiança e
liberdade de trabalho que me deu, pelo apoio, amizade, paciência, e
contribuição á minha formação científica.
Agradecimentos
Agradeço a todas as pessoas que direta ou indiretamente
contribuíram na realização deste estudo.
À Deus, que me concedeu força, saúde, luz e paciência permitindo
a conquista de mais essa vitória.
Aos pacientes, que concordaram em participar desta pesquisa, pois
sem eles este trabalho não seria possível.
À toda equipe do laboratório de Análises Clínicas Dirceu Dalpino
, por sua amável cooperação permitindo o uso de seus equipamentos para
a realização dos exames da nossa pesquisa.
Ao Dr. Somei Ura e Dra.Deise Aparecida Godoy (ILSL), pela
colaboração na avaliação clínica dos pacientes e por sua atenção
dispensada ao nosso trabalho.
Ao Prof. Dr. Diltor Vladimir Araújo Opromolla (in memorian),
pela transmissão de seus conhecimentos, que despertaram-me para a vida
científica e a paixão na procura de novas descobertas e aplicação do
conhecimento para o conforto dos que sofrem de alguma doença.
Agradecimentos
Às funcionárias da secretaria e Equipe Técnica do Laboratório
Clínico do Instituto Lauro de Souza Lima, pela ajuda com o
agendamento e coleta de exames em minha ausência.
Às funcionárias da Biblioteca do Instituto Lauro de Souza Lima,
Maria Helena, Gorete, Leninha, Cidinha e Lucimara, que sempre
procuraram atender aos meus pedidos.
À amiga Érika Mozer, biologista do Instituto Lauro de Souza
Lima, pela ajuda durante a realização da técnica de ELISA,
permanecendo até tarde ao meu lado no laboratório, e a chefe do
laboratório de Imunologia Dra.Maria Esther Nogueira, pelo uso do
mesmo.
Às amigas Maria Izilda Andrade biologista do Instituto Lauro de
Souza Lima e a farmacêutica Maria Cristina Beteto, por todo apoio,
incentivo e amizade.
À Profa. Dra. Jandira L. B. Talamoni (Dep. de Biologia – UNESP
- Bauru), pelo incentivo constante, amizade, revisão e sugestões feitas a
esse trabalho.
Aos meus irmãos Zirlene, Jussara e Davi, pelo carinho, incentivo e
amizade, em todos os momentos.
“A única verdadeira viagem de descoberta não é ir a novos
lugares, mas ter um outro olhar.”
Marcel Proust em “La recherche du temps perdu”
(Em busca do tempo perdido)
Agradecimentos
Este trabalho teve o apoio financeiro da Fundação Paulista
Contra a Hanseníase e da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado concedida
no período de um ano.
Resumo
Resumo
A hanseníase é uma doença infecciosa crônica, causada pelo
Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente, não cultivável in vitro,
que apresenta manifestações clínicas variadas através de sinais e sintomas
dermato-neurológicos, que podem levar a suspeita diagnóstica da doença. A
hanseníase é um problema sério de saúde pública no Brasil.
Paralelamente a esses dados a hepatite C é uma doença infecciosa causada
por um vírus (HCV) que ataca as células hepáticas podendo desenvolver a
cirrose e, em alguns casos, até câncer. Transmitida principalmente por
sangue infectado, é chamada de silenciosa porque a maioria dos portadores
não apresenta sintomas, o que dificulta e atrasa o diagnóstico. Tem uma alta
incidência de cronicidade e, por esse motivo, constitui um dos maiores
desafios de saúde pública em todo o mundo. Os números de portadores da
doença em todo o mundo são alarmantes, atinge hoje mais de 170 milhões,
sendo 3,2 milhões somente no Brasil, logo decidimos fazer uma avaliação
dos marcadores de função hepática e a prevalência de marcador de hepatite
C anti-HCV em 109 pacientes hansenianos de todas as formas clínicas,
atendidos no Instituto Lauro de Souza Lima em Bauru. Os resultados deste
estudo mostraram que 12,85%(14/109) da população apresentaram o
marcador anti-HCV positivo e, destes 10%(6/60) eram do sexo masculino e
16,3%(8/49) do sexo feminino. Os portadores de sorologia positiva em sua
maioria eram multibacilar (92,86% 13/14 virchoviano). Não detectamos
diferença estatisticamente significativa (p ≤ 5%) entre os pacientes
portadores e não portadores de anti-HCV quanto aos resultados de enzimas
hepáticas. Certamente, os resultados obtidos nesta pesquisa são altamente
relevantes, mostrando a necessidade de maiores investigações nesse
campo e um melhor acompanhamento da função hepática, nos pacientes
hansenianos, evitando assim maiores comprometimentos da saúde dos
mesmos.
Palavras chave: Hanseníase, Dapsona, Rifampicina, enzimas hepáticas,
Hepatite C crônica.
Abstract
Abstract
Leprosy is a chronic infection disease caused by an acid-fast bacillus,
Mycobacterium leprae, organism that cannot be cultured in vitro. The skin,
mucous membrane of upper respiratory tract, and peripheral nerves are the
major sites of involvement in all forms of leprosy. The clinical manifestations,
and prognosis of leprosy are related to the host response, and various types
of leprosy represent the spectra of the host’s immunologic response and a
serious endemic health problem in Brazil. Besides that, Hepatitis C is an
infection of worldwide occurrence with more than 170 million infected people
around the world. Most of these hepatitis C virus (HCV) cases are
asymptomatic carriers, but chronic infection becomes established in most of
the infected individuals. Consequently, hepatitis C is frequently diagnosed in
advanced clinical stages or when asymptomatic carriers present themselves
as blood-donor candidate, or have surgery procedures. The HCV virus is
transmitted largely by blood transfusion and blood products, percutaneos
inoculation, intravenous drug users sharing needles and syringes, and sexual
activity with infected partners. The disease infection is a very serious health
problem around the world. We decided to investigate the prevalence of HCV
infection and evaluate the hepatic function in all the clinical forms of the
leprosy disease, in a group of 109 patients assisted or interned at Lauro de
Souza Lima Institute in Bauru. The overall prevalence of anti-HCV-positive
was 12.85% (14/109), and 10% (6/60) of males and 16.3% (8/49) females.
Those anti-HCV-positive 93% (13/14) were lepromatous type. Regarded to
the levels of hepatic enzymes, we did not detect statistically significant
differences (p ≤ 5%) among patients anti-HCV-positive and anti-HCVnegative. These are very significant results which strongly motivate further
investigations on this subject as well as emphasize the importance of
keeping a close watch on the hepatic function of leprosy patients, avoiding
additional health problems.
Key words: Hansen’s disease, Dapsone, Rifampin, enzymes, chronic
Hepatitis C.
Lista de Figuras
Lista de abreviaturas e siglas
ALP= fosfatase alcalina;
ALT= alanina aminotransferase;
AST= aspartato aminotransferase;
BD= bilirrubina direta;
BI= bilirrubina indireta;
BT= bilirrubina total;
yGT= gama –glutamil transferase;
PQT= poliquimioterapia;
anti - HCV= Anticorpos contra o HCV;
HCV= vírus da hepatite C;
HBV= vírus da hepatite B;
anti - HBV= Anticorpos contra o HBV;
anti - HBc = Anticorpos contra o antígeno core do HBV;
HBsAg = Antígeno de superfície do HBV;
anti - HBs = Anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV
HEV= vírus da hepatite E;
HIV= vírus Imunodeficiência Humana;
HT= Hanseníase Tuberculoide;
HI= Hanseníase Indeterminada;
HV= Hanseníase Virchoviana;
HD= Hanseníase Dimorfa;
ENH= Eritema Nodoso Hansênico;
DDS= di-amino-difenil-sulfona;
IFNα= Interferon ;
PCR= Reação em Cadeia da Polimerase;
ELISA= ensaio imuno enzimático;
ILSL= Instituto Lauro de Souza Lima;
PEG= Polietilenoglicol;
TMA= Amplificação mediada pela Transcrição;
Branched - DNA= Técnica de amplificação de sinal.
MDT= multidrogaterapia;
Lista de Figuras
Lista de Figuras
Figuras 01 e 02
– Hanseníase indeterminada
pag.
15
Figuras 03 e 04
– Hanseníase tuberculóide
pag.
15
Figuras 05 e 06
– Hanseníase virchoviana
pag.
16
Figura 07
– Hanseníase Dimorfa
pag.
17
Figuras 08 e 09
– Referentes a modelos do vírus HCV pag.
21
Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1
Valores normais dos kits
Tabela 2
Médias e desvio padrão das variáveis,
nos pacientes de diferentes sexos
Tabela 3
pag.
38
pag.
39
Valores das médias e desvio padrão das variáveis dos
pacientes HCV negativos e HCV positivos
pag.
40
pag.
41
pag.
41
pag.
42
pag.
45
positivos e HCV negativos
pag.
45
Tabela 9
Forma clínica do grupo estudado
pag.
46
Tabela 10
Relação de resultados entre pacientes HCV positivos e
Tabela 4
Número total de casos HCV positivo, segundo
a forma clínica.
Tabela 5
Resultados das variáveis dos pacientes com
sorologia HCV positiva
Tabela 6
Resultados das variáveis dos pacientes com
sorologia HCV negativa
Tabela 7
Relação de resultados entre pacientes HCV
positivos e HCV negativos quanto aos testes de
função hepática alterados
Tabela 8
Relação de resultados das amostras de testes de
função hepática alterados entre pacientes HCV
HCV negativos quanto aos testes de
função hepática alterados
Tabela 11
pag.
46
pag.
47
Relação de resultados das amostras de testes
de função hepática alterados entre pacientes
HCV positivos e HCV negativos.
Sumário
1 – Introdução .......................................................................
13
1.1 – Hanseníase ………………………………………….
13
1.2 – Hepatite C
……………..………………………….
20
1.3 – Hepatite C e Hanseníase.......................................
27
2 – Objetivos ……………………………………………...........
33
3 – Material e Métodos .........................................................
34
3.1 – Casuística ..............................................................
34
3.2 – Material ..................................................................
34
3.3 – Método ...................................................................
35
4 – Resultados .......................................................................
39
5 – Discussão .........................................................................
48
6 - Conclusão .........................................................................
53
7 - Referências Bibliográficas .............................................
54
Anexos......................................................................................
59
Anexo A – Distribuição da Hanseníase
por Estado em 2003 ……………………………………………
59
Anexo B- Distribuição de casos
confirmados de Hanseníase em 2003 …………………….
60
Anexo C -Termo de Consentimento ..................................
61
Anexo D - Questionário ................................................
62
Anexo E - Métodos Automatizados ..............................
63
Anexo F - Métodos Manuais .........................................
70
F-1. Bilirrubina ………………………………………………..
70
F-2.1 Hepatite C – Teste rápido .…………………………..
72
F-2.2 Hepatite C – ELISA …………………………………..
76
Anexo G – Comissão de Ética ......................................
80
Anexo H – Comissão Científica ....................................
81
Introdução
1. Introdução
1.1-Hanseníase
A hanseníase, uma das mais antigas doenças conhecidas pela
humanidade, continua sendo um problema de saúde pública mundial. Seu
agente etiológico, Mycobacterium leprae, foi descoberto em 1873
32
por
Gerhard H. A. Hansen (1841-1912), em Bergen na Noruega, tendo sido o
primeiro microorganismo associado pelo homem a uma doença19,32
infecciosa.
O Brasil ocupa o segundo lugar em números de casos de hanseníase,
com 737.609
24
casos registrados até o ano de 2003, entre todos os países
do mundo, ficando atrás apenas da Índia.21,32,40(Anexo A e B).
O M. leprae ou bacilo de Hansen é um parasita intracelular
obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos
periféricos (células de Schwann)11, cujo tempo de multiplicação é lento, em
média de 11 a 16 dias. 21
O M.leprae apresenta-se em forma de bacilo reto ou levemente curvo,
com 1 a 4 nanômetros (nm) de comprimento por 0,3 a 0,6 µm de largura,
sendo álcool-ácido resistente e corando-se pelo Ziehl-Neelsen; não é
cultivável in vitro, tem alta infectividade e baixa patogenicidade.10,21,22,40,41
A principal via de eliminação e a mais provável porta de entrada do
bacilo no organismo é a via aérea superior.
21
Acredita-se que esse contágio
ocorra pela convivência longa com os portadores das formas clínicas
multibacilares (virchoviano e dimorfo). Com período de incubação longo,
cerca de dois a cinco anos em média, atinge pessoas de todas as idades,
ambos os sexos, e pode também ocorrer em crianças.11,21, 32,40
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa que se manifesta
principalmente através de sinais e sintomas dermato-neurológicos, que
podem levar a suspeita diagnóstica da doença. A micobactéria afeta também
as mucosas. A patologia tem características clínicas dependendo de três
13
Introdução
mecanismos: proliferação bacteriana, resposta imunológica do hospedeiro e
neurite periférica.10,21, 32
A doença manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam
com diminuição ou ausência de sensibilidade. 19,21,22
A hanseníase manifesta-se, também (além de lesões na pele),
através de lesões neurais periféricas, decorrentes de processo inflamatório
(neurites) e podem ser causadas tanto pela ação do bacilo como pela reação
do organismo ao mesmo ou por ambas. Elas se manifestam por dor e
espessamento neural; perda de sensibilidade nas áreas inervadas,
principalmente nos olhos, mãos e pés, perda da força muscular,
principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores.21
O período de incubação da hanseníase pode variar, sendo que parte
dos pacientes evolui para a forma indeterminada (HI). Essa forma clínica se
caracteriza por poucas lesões hipopigmentadas ou erimato-hipocrômicas na
pele, máculas com distúrbio de sensibilidade, anidrose ou hipoanidrose,
podendo ocorrer queda de pelos no local. As máculas são circulares e
variam de tamanho; localizam-se mais freqüentemente na face, tronco e
nádegas, e pode haver casos com lesão única ou múltipla (Fig.01e 02). Para
confirmação diagnóstica é necessário verificar o comprometimento sensitivo
da lesão e realizar uma biópsia com exame histopatológico. A baciloscopia
nesses casos é negativa e o teste de Mitsuda19,32 pode ser positivo ou
negativo. Quanto à evolução, as manifestações clínicas podem desaparecer
espontaneamente e ocorrer a cura destes indivíduos em cerca de 75% dos
casos. Os demais progridem para formas polares da doença, de acordo com
as características imunológicas do paciente, como a evolução para as
formas multibacilares virchoviana (HV) e dimorfa (HD), que pode ocorrer
entre cinco anos ou mais, e paucibacilar forma tuberculóide (HT), em cerca
de dois a três anos. A evolução da forma indeterminada para as outras pode
acontecer de maneira aguda ou crônica.11,21, 28,29,32
14
Introdução
Figuras 01 e 02 – Hanseníase indeterminada. Fonte: Instituto Lauro de Souza Lima.
A
hanseníase
tuberculóide
(HT)
é
uma
forma
paucibacilar
caracterizada por poucas lesões de pele, que podem ser planas ou
elevadas, formando placas bem individualizadas, com periferia infiltrada e
bordo de largura variável. O bordo é constituído por pequenas pápulas que
se agrupam e lhes dão um aspecto granitado. As lesões são bem
delimitadas, com profunda anestesia, havendo quase sempre anidrose e
perda de pêlos, com alterações sensitivas muito pronunciadas (Fig.03 e 04).
Na
HT
há
comprometimento
neural
acompanhada,
em
geral,
de
espessamento do nervo. A baciloscopia nesta forma é negativa ou
fracamente positiva, com reação de Mitsuda positivo. 21,29,32
Figuras 03 e 04 – Hanseníase tuberculóide.
Fonte: Instituto Lauro de Souza Lima.
15
Introdução
A
hanseníase
virchoviana
(HV)
caracteriza-se
por
máculas
hipocrômicas na pele com um infiltrado difuso, formação de pápulas,
tubérculos, nódulos e placas que são denominadas hansenomas. O
histopatológico apresenta discreto infiltrado histiocitário na derme, com
bacilos sendo detectados em esfregaço de rotina.29 (Fig.05 e 06).
Devido à infiltração das áreas ocorre uma perda parcial ou total de
pelos nos supercílios, sobrancelhas e cílios, denominada madarose,
podendo apresentar alopécia parcial. O bacilo pode disseminar-se no couro
cabeludo, pele, mucosas, ossos, vasos sangüíneos, nervos e algumas
vísceras (fígado e baço). A mucosa nasal é particularmente comprometida,
apresentando infiltração ao nível do septo cartilaginoso e, às vezes, a
presença de hansenomas com congestão nasal, perfuração de septo, lesão
amigdaliana ou lesão de palato mole e palato duro. Em geral, observam-se
bacilos dentro do endotélio dos capilares da derme e comprometimento
neural no início, discreto, podendo se agravar com a progressão da doença.
11,29
Figuras 05 e 06 – Hanseníase
virchoviana. Fonte: Instituto Lauro de Souza Lima.
As lesões de pele e mucosas
albergam grande quantidade de bacilos. Na HV a reação de Mitsuda é
negativa, pois esse tipo de paciente tem ausência de imunidade específica
contra o bacilo. Apresenta quadro histológico com infiltrado histiocitário rico
em bacilos e pequena quantidade de linfócitos. Pode ocorrer reação tipo II
16
Introdução
denominada Eritema Nodoso Hansênico (ENH), que se caracteriza por
aparecimento súbito de nódulos, pápulas e placas eritematosas dolorosas,
em todo o tegumento. Tem localizações preferenciais nas orelhas, na
superfície de extensão dos membros e regiões lombares. O ENH é um
fenômeno sistêmico que não se restringe somente à pele, podendo
acometer vários órgãos e todos os órgãos onde houve infiltrado bacilar
específico ou mesmo onde não houve, como nos rins. Os surtos de ENH
podem ocorrer antes do tratamento, porém é mais freqüente após o quarto
ou sexto mês de iniciado o mesmo. Esse surto pode ter duração média de
quinze a vinte dias, podendo ser causado pela destruição bacilar e liberação
de antígenos que estimulariam a formação de anticorpos do tipo IgG e
ativação da cascata de complemento C3.29
A hanseníase dimorfa (HD)
apresenta
placas
anulares
com
contornos irregulares, limites pouco
precisos na parte interna da lesão e
tonalidade ferruginosa quando não
estão em reação, sendo que aquelas
que têm o bordo ferruginoso são
planas nas partes centrais, lisas e
hipocrômicas.
As
lesões
características desse grupo têm a
área central circular e com a periferia
infiltrada, formando um bordo espesso
que
Figura 07 – Hanseníase dimorfa.
Fonte: Instituto Lauro de Souza Lima.
se
(Fig.07).
difunde
Os
gradativamente
nervos
são
comprometidos de maneira extensa e
intensa,
principalmente
quando
sofrem reação do tipo I (reação reversa). Essa reação ocorre na forma
tuberculóide e dimorfa, sendo mediada por células. Ela é caracterizada pela
exacerbação das lesões pré-existentes e aparecimento de novas, com
duração de quatro a seis meses com ou sem tratamento da doença. A
17
Introdução
baciloscopia nesse grupo D é positiva, com reação de Mitsuda negativa ou
fracamente positiva nos casos próximos ao polo Tuberculóide. 29
As drogas de primeira linha no tratamento da hanseníase são:
dapsona, clofazimina e rifampicina.30 Antes da introdução da sulfa e
derivados, o tratamento da hanseníase era efetuado com a utilização de óleo
de Chaulmugra, extraídos de sementes e frutos de diversas árvores e
arbustos da família Flacoutiáceas, usados puro ou associados a ésteres
etílicos, creosoto e iodo, de ação bacteriolítica. Também foram usadas
soluções iodadas, antimoniais e corantes (azul de metileno), sendo que
esses tratamentos foram feitos por via oral, endovenosa e intradérmica,
utilizados antes de 1940. 1
A Dapsona é uma sulfa, di-amino-difenil-sulfona (DDS), droga
administrada por via oral, quase completamente absorvida, que pode ser
acetilada rápida ou lentamente, dependendo da genética dos indivíduos,
sendo bem distribuída nos tecidos, com vida média de 28 horas e excretada
pelos rins. A DDS tem ação bacteriostática competindo com o ácido
paraminobenzóico por uma enzima, a di-hidropteroato sintetase, impedindo
a formação de ácido fólico pela bactéria. Geralmente é bem tolerada,
podendo, entretanto, ocorrer inúmeros efeitos colaterais, tais como:
erupções cutâneas, neuropatias, anemia hemolítica, metahemoglobinemia,
hepatites tóxicas e síndrome nefrótica. Foi introduzida por volta de 1940,
sendo utilizada de forma isolada até 1980 18, porém, atualmente é associada
com outras drogas. 30
A Clofazimina é um corante rimino-fenazínico, que tem boa absorção
oral, sendo a maior parte de sua eliminação feita pelo suor. Possui meia vida
de 70 dias; sua ação é bacteriostática em relação ao bacilo, apresentando
também efeito antiinflamatório. O medicamento é bem tolerado, porém
apresenta alguns efeitos colaterais, entre eles dores abdominais, náuseas,
diarréias e coloração da pele, podendo ocasionalmente surgir vômitos, perda
de peso e uma obstrução intestinal parcial ou completa. 30
A Rifampicina é um antibiótico derivado da Rifamicina SV, extraída de
Streptomyces mediterranei, sendo rapidamente absorvida, principalmente
18
Introdução
quando ingerida em jejum; atinge um pico de 7µg/mL em duas a quatro
horas e tem vida média de três horas. Sua eliminação pode ser renal, porém
a maior parte é por via intestinal. A rifampicina tem um efeito altamente
bactericida contra o M. leprae e atua inibindo a sua RNA polimerase,
dependente de DNA. É uma droga bem tolerada e seus efeitos mais graves
ocorrem na administração intermitente. Com administração diária, podem
ocorrer
erupções
cutâneas,
hepatite
e
trombocitopenia.
Quando
administrada uma ou duas vezes por semana é possível o aparecimento de
uma síndrome semelhante a gripe, com febre, coriza e dores no corpo,
insuficiência respiratória, choque, anemia hemolítica e insuficiência renal por
necrose tubular aguda.30
Por volta de 1980, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu
a poliquimioterapia (PQT), iniciando o tratamento da hanseníase com
Dapsona associada a Clofazimina e Rifampicina. O esquema proposto pela
OMS, para os pacientes paucibacilares, constitui-se de dapsona 100mg/dia,
auto-administrada, associada a rifampicina na dose de 600mg/mês,
supervisionada, com duração de seis meses. 30
Os pacientes multibacilares são medicados com dapsona 100mg/dia,
associada a clofazimina 50mg/dia auto-administradas e 300mg/mês
supervisionada com rifampicina 600mg/mês supervisionada, durante 24
meses. Com esse tipo de associação evita-se a resistência medicamentosa
29
; essas drogas podem causar hepatotoxicidade em alguns pacientes,
anemia hemolítica e síndrome sulfônica. 4,17,18, 25,35
As alterações causadas pelas drogas utilizadas no tratamento da
hanseníase podem ser agravadas, segundo alguns autores, se existirem
outros fatores como: a associação com vírus de hepatite B (HBV) e vírus E
(HVE). 4,17,20,31
19
Introdução
1. 2-Hepatite C
A hepatite é uma doença inflamatória do fígado, que compromete
suas funções, apresenta-se de forma aguda ou crônica, podendo ser viral,
auto -imune, causada por reações ao álcool, drogas ou medicamentos. As
hepatites virais são as mais comuns e freqüentes, são designadas por letras;
A, B, C, D, E, F e G, sendo que B,C e D podem evoluir para cronicidade7,
13,23,39
.
Entre as hepatites por vírus que apresentam diferenças importantes,
como o maior índice de cronificação, entre outras alterações, está a hepatite
C, tanto que é uma preocupação mundial e seu diagnóstico precoce é um
dado importante no controle e prevenção da doença. A infecção pelo vírus
HCV é geralmente assintomática, de progressão lenta, produzindo cirrose
em 20% dos casos, por períodos variáveis de dois a quarenta anos,
desenvolvendo câncer primário de fígado em alguns casos.13,23
O conhecimento sobre a hepatite viral C (HVC) tem se desenvolvido
muito num fluxo contínuo de informações mais objetivas a respeito do vírus.
Nas últimas duas décadas, todas as hepatites que não puderam ser
diagnosticadas por marcadores sorológicos das hepatites A e B, foram
chamadas de hepatite por vírus não-A e não-B. Esse tipo de hepatite, em
geral, evoluía em mais de 80% dos casos para formas crônicas sem que
pudessem estabelecer, exatamente, o agente etiológico envolvido nesta
patologia. O único indício mais comum nestes casos era o aparecimento
dessas hepatites após a transfusão sangüínea. 13,39
O HVC foi identificado por Choo et al.5, em 1989, quando o mesmo foi
clonado de uma cópia do DNA complementar, extraído do plasma de um
chimpanzé infectado experimentalmente com sangue de um portador de
hepatite não-A e não-B. A partir daí foram desenvolvidos testes sorológicos
para detecção de anticorpos específicos anti-HCV, permitindo constatar que
o HCV era responsável por mais de 90% das hepatites pós-transfusionais e
50% a 70% dos casos esporádicos de hepatite não-A, não-B.13,38,39
20
Introdução
Figuras 08 e 09 - Referentes a modelos do vírus HCV.
Fonte:
www.irishscientist.ie.2001.
Com o descobrimento do HCV por modernas técnicas de biologia
molecular, foi possível estudar com mais detalhes a epidemiologia associada
a essa doença.
O HCV constitui na atualidade um dos mais importantes problemas de
saúde pública no mundo, devido a sua alta prevalência entre os doadores de
sangue, elevada proporção de evolução crônica e também por uma
variedade de complicações e manifestações extra – hepáticas. 39
O genoma do vírus HCV já é totalmente conhecido, embora ele não
tenha sido visualizado microscopicamente até o momento13.
Neste pouco tempo de conhecimento do HCV foi possível determinar
a caracterização completa do mesmo. Foram desenvolvidas várias gerações
de testes sorológicos para diagnóstico, detecção do ácido nucléico viral por
PCR, conhecimento da epidemiologia da doença, ensaios terapêuticos com
relativo sucesso e um controle sobre a transmissão por transfusão
sangüínea, conseguida com a introdução de testes sorológicos de segunda,
terceira e quarta geração. 13,39
O HCV é um vírus pequeno (30-50 nm de diâmetro), com uma
molécula de RNA de cadeia simples no núcleo e um envelope lipídico
(Fig.08 e 09). O vírus pertence à família Flaviviridae, sendo que sua
estrutura e organização guardam relação com os flavivírus e pestivírus13,38, 39
21
Introdução
O genoma do HCV possui uma região com 9.400 nucleotídeos que
codificam as informações genéticas para sua replicação viral. Nessa
seqüência encontra-se uma única longa fase de leitura aberta “open reading
frame”, que compreende quase todo o genoma e codifica uma poliproteína
de pouco mais de 3.000 aminoácidos que sofre, posteriormente, clivagem.
Os produtos da clivagem das poliproteínas estruturais constituem o “core” e
o envelope, enquanto que a clivagem das poliproteínas não estruturais
produz as enzimas proteases, helicase e RNAase (RNA-polimerase).
12,38
Esse genoma possui regiões mutáveis (NS2, E1 e E2) e outras
relativamente estáveis (C, NS3, NS4 e NS5). Portanto, a alta variabilidade
do HCV é decorrente de mutações que ocorrem no genoma, quando a
enzima RNA-polimerase promove erros durante a etapa de replicação viral.
Os estudos filogenéticos realizados a partir de todo o genoma do HCV,
obtidos através de diferentes cepas, permitiram a comparação entre as
mesmas indicando a presença de diferentes variantes. 39
Com esses dados se efetuou a classificação do HCV em seis tipos ou
genótipos, designados com os números de um a seis e, no mínimo, trinta
subtipos designados com letras minúsculas (a-f).
A identificação dos diferentes genótipos do HCV é importante para
estudar as diversidades genéticas, epidemiológicas da infecção e evolução
da doença; compreendendo sua estrutura genética, as implicações no
diagnóstico sorológico e molecular, além de outras investigações que
permitem correlacionar esses genótipos à resposta terapêutica e formas de
transmissão. 3,38,39
O HCV está largamente distribuído pelo mundo. Atinge hoje cerca de
170 milhões de pessoas, sendo 3,2 milhões somente no Brasil. A hepatite C
tem um grande número de casos (acima de 80%) que evoluem para a
cronicidade.
Um outro dado importante é a sua distribuição geográfica quanto aos
genótipos do vírus e os subtipos, que são fatores importantes na resposta ao
tratamento e que podem ser classificados em 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 5a e
6a. Alguns desses genótipos têm distribuição em todo o mundo (1a, 1b, 2a e
22
Introdução
2b), enquanto que outros só são encontrados em regiões específicas (5a e
6a). Os genótipos 1, 2 e 3 predominam no Brasil, China, Estados Unidos,
Europa, Japão, Taiwan e Tailândia. Um estudo recente
9
feito na China
mostrou uma prevalência do genótipo 1b em mais de 91% dos doadores de
sangue testados. Os genótipos 5 e 6 são mais freqüentes na África do Sul e
Sudoeste Asiático, respectivamente. O genótipo 4 predomina na África
Central e Egito.38
No Brasil o genótipo 1b ocorre com maior freqüência nos doadores de
sangue, sendo que um trabalho recente2 mostrou a distribuição dos
genótipos do vírus HCV em todas as regiões do país, onde o genótipo 1 é o
mais freqüente com 74,1% na região Norte; 66,7% no Nordeste; 66,4% no
Sudeste, 57,0% Centro- Oeste e 51,7% no Sul. Todos os genótipos
encontrados foram estatisticamente diferentes entre as regiões. No Brasil
também são encontrados, os subtipos 1a, 2a, 2b, 3a e 3b. O genótipo 1b é o
que apresenta maior virulência e pior resposta ao tratamento que os demais
genótipos.38
No Egito há alta freqüência de infecção pelo HCV, cerca de 20% a
30%, com quase todas as infecções correspondendo ao genótipo 4a, sendo
este o genótipo principal do Kwait, Grécia, Iêmen, Iraque, Arábia Saudita,
Zaire, Burundi e Gabão.13
A hepatite C pode se caracterizar por mal-estar, cefaléia, febre baixa,
anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náusea, vômitos, dor abdominal, aversão
a alguns alimentos e aparecimento de icterícia que pode durar de quatro a
seis semanas e surge quando a febre desaparece, sendo procedida por
colúria, acolia fecal, ocorrendo em 5 a 10% dos casos aproximadamente
num quadro agudo.23
Neste
tipo
de
hepatite
podem
ser
observados
índices
de
aminotransferases (ALT) e bilirrubina menos elevados em comparação às
hepatites por vírus A e B. No período agudo geralmente o anticorpo
específico não é detectado no soro, sendo necessário realização de PCR
para detecção do RNA viral.23,39
23
Introdução
Os sintomas acima geralmente ocorrem num período de incubação
que varia de duas semanas a seis meses. É nesse intervalo que a infecção
pelo vírus C pode se manifestar através de sintomas clínicos ou por
alterações dos exames de sangue, como pelo aumento das enzimas
hepáticas principalmente ALT. 23,43
Quando os sintomas ocorrem, são geralmente leves, porém podem
ser mais severos em pacientes idosos ou imunologicamente debilitados.
Sendo assim, a doença pode levar muitos anos para ser diagnosticada e
geralmente isso só ocorre por acidente, como quando o paciente vai realizar
um “check-up” ou através da doação de sangue. 23
Nessa infecção, a progressão da doença da forma aguda para a
forma crônica apresenta-se muito mais freqüente, sendo que nos casos do
HCV podem atingir até 85%, índice superior ao da hepatite B, que é de 10%.
Sabe-se que a infecção hepática crônica pode provocar lesões muito
graves pela agressão direta do vírus C, o que acaba gerando destruição das
células hepáticas, ou por reação inflamatória provocada pelo ataque do
sistema imunológico de defesa do paciente ao vírus. 23
Os pacientes apresentam como sintomas iniciais um cansaço fácil e
adinamia (falta de forças físicas) freqüente. Nesta fase, as enzimas
hepáticas podem mostrar-se oscilantes ou mesmo pouco elevadas, com
períodos de normalidade.
Os sinais e sintomas mais
específicos
relacionados à disfunção hepática, como a icterícia, ascite, varizes
esofagianas e sangramento digestivo alto somente são encontrados ou
evidenciados em fases mais avançadas da doença. 12,23,39
O
diagnóstico
laboratorial
de
infecção
pelo
HCV
é
feito
rotineiramente pela pesquisa do anti-HCV, através da técnica sorológica de
ensaio imunoenzimático (EIA /ELISA de III e IV gerações), os quais contêm
antígenos do core e genes não-estruturais do vírus HCV; sua especificidade
é de 99% e sensibilidade de 95% a 99% para a detecção de anticorpos do
HCV. Os testes RNA-HCV qualitativos, por transcrição reversa (RT) e reação
em cadeia da polimerase (PCR), são geralmente aceitos como os mais
sensíveis e padronizados até o momento, sendo feitos para confirmar o
24
Introdução
diagnóstico. Os ensaios qualitativos são baseados no princípio de
amplificação do alvo, usando a PCR ou a amplificação mediada pela
transcrição (TMA), e são mais sensíveis que a maioria dos testes
quantitativos. As determinações quantitativas (RNA-HCV carga viral) podem
ser feitas pelas amplificações do alvo por PCR ou pela técnica de
amplificação do sinal (branched DNA – b DNA). A genotipagem pode ser
feita pela análise direta da seqüência genômica, por hibridização reversa
sobre sondas de oligonucleotídeos genótipo-específica. O ensaio é baseado
nas variações encontradas na região 5’ não codificadora (5’NCR) de
diferentes genótipos do HCV.16,43
A genotipagem e a carga viral são muito importantes antes do início
do tratamento, para definir a duração do mesmo e monitorizar a resposta
terapêutica.
A biópsia hepática é o melhor exame para avaliar a extensão e a
atividade da doença, e deve ser realizada em todos os pacientes com testes
positivos para HCV (anti-HCV) que apresentem bilirrubinas aumentadas,
ALT alterada e presença do RNA do vírus no sangue.7,13,23,38,39,43
As principais formas de transmissão do vírus HCV ocorrem por via
parenteral, transfusão de sangue e hemoderivados, utilização de seringas e
agulhas contaminadas e pelo transplante de órgãos e tecidos.Transmissão
por contato sexual é pouco freqüente. Um número significativo de HCV
ocorre de forma esporádica, sem que se possa exatamente determinar a
forma de transmissão. 3,7,13,23,38,39
Os grupos de maior risco são os usuários de drogas injetáveis,
dialíticos (pacientes dependentes de diálise), hemofílicos e pessoas que
necessitem de transfusão ou hemoderivados com certa freqüência; também
pode ocorrer através da manipulação de material contaminado por
profissionais da saúde; transmissão na gestação, no momento do parto ou
no aleitamento materno; corte e ferimentos. 3,13,39
Há outras prováveis formas de contágio como: tatuagem, acupuntura,
uso de lâmina de barbear e navalhas não descartáveis, aparelho elétrico de
25
Introdução
depilação, alicates de unhas em salões de beleza e tratamento dentário em
que o material não é devidamente esterilizado. 3,13,39
Na HCV, aproximadamente 20% dos pacientes com doença crônica
evoluem para cirrose, uma complicação grave dessa patologia; isso ocorre,
em média, de 20 a 25 anos após a infecção inicial. 23
Como complicações na hepatite por vírus C, podem ocorrer evolução
para formas persistentes prolongadas e também para formas fulminantes,
com hemorragias e septicemias. 12,23
Entre os fatores que podem afetar o curso da doença estão: ingestão
de bebidas alcoólicas, hepatite auto-imune, co-infecção com outros vírus
HIV, HBV, hepatotoxicidade induzida por drogas. Isso pode agravar o estado
geral do paciente e dificultar o tratamento. 3,7,13,27,42
O objetivo do tratamento é prevenir as complicações provocadas pela
doença, tais como cirrose e câncer de fígado. A primeira droga a ser usada
no tratamento foi o interferon alfa (IFNα), cujos resultados não foram muito
animadores. Nos últimos anos, o IFNα passou a ser combinado com outra
droga, a ribavirina, constituindo um “coquetel”. Com isto propiciou-se um
aumento significativo nas chances de sucesso no tratamento desses
pacientes.3,7,15,39
No entanto, inúmeros pacientes tratados não alcançam a eliminação
total do vírus; além disso, a terapêutica tem que ser interrompida devido à
intolerância às drogas.7,39
Com o objetivo de melhorar as chances de sucesso na terapia,
usando uma droga mais eficaz e tolerante pelos portadores da doença, foi
desenvolvido o interferon alfa peguilado (conjugação de IFNα com uma
molécula de polietilenoglicol= o PEG), cujo uso deve ser feito em
combinação com a ribavirina. Atualmente esta é a alternativa de escolha
para os especialistas tratarem seus pacientes, ainda não submetidos a
qualquer outro tipo de terapêutica.39
O tratamento da HCV com a combinação de interferon alfa-2ª
peguilado e ribavirina proporciona uma eliminação definitiva do vírus em
mais de 60% dos pacientes. Com esta associação, é permitida a
26
Introdução
individualização do tempo de tratamento de acordo com o genótipo do vírus
apresentado (exemplo: pacientes com genótipo 1 devem ser tratados por 48
semanas e os pacientes com subtipos 2 e 3 podem ser submetidos a 24
semanas de tratamento com resultados igualmente satisfatórios). 3,7,13,39
A ausência do HCV por seis meses, após o término do tratamento,
tem sido considerada critério de cura e, possivelmente, estes pacientes não
estarão mais expostos às complicações da hepatite C crônica.39
1. 3- Hepatite C e Hanseníase
No Brasil, a associação entre hanseníase e HCV tem sido pouco
estudada. Na pesquisa bibliográfica realizada em publicações indexadas e
teses, apenas um estudo foi encontrado 37.
A relevância deste estudo é, portanto, nossa preocupação quanto à
associação entre hanseníase e o vírus HCV, visto que ambas as patologias
são contagiosas, de evolução crônica e tempo de incubação lento,
consistindo em grave problema de saúde pública.
Sabe-se que as drogas (dapsona, clofazimina e rifampicina) usadas
no tratamento da hanseníase são hepatotóxicas, podendo ocasionar
complicações para o estado geral do paciente. Os portadores dessas
doenças
podem
ter
um
aumento
complicações em nível hepático.
4,17,18
nas
chances
de
apresentarem
A literatura relata que a associação
de hepatite C com esta classe de drogas pode acelerar a evolução da forma
aguda para formas fulminantes. 4,20,31
Rosa et al, em 1992, apresentaram os resultados de uma
investigação
sorológica
realizada
em
171
pacientes
hansenianos
institucionalizados e 83 pacientes com alta, associando a hanseníase e a
infecção pelo vírus da hepatite B, em Goiânia (GO) - Brasil. Usaram para isto
marcadores, como: anti-HBc total, HBsAg e anti-HBs, usando kits de
Radioimunoensaio.36
Os resultados obtidos foram diferentes, estatisticamente, quanto à
exposição dos pacientes ao vírus, com todos os marcadores, quando 16,9%
27
Introdução
dos pacientes expostos eram ambulatoriais e 50,5% dos pacientes eram
institucionalizados. Estes dados demonstram que os pacientes internos
tiveram um risco três vezes maior de obter infecção pelo vírus B, quando
comparados aos pacientes ambulatoriais. Contudo, relataram a pouca
atenção dada à associação entre a hanseníase e infecção pelo vírus HBV. 36
Frommel et al, em 1993, realizaram um estudo da prevalência de
anticorpos da hepatite C na Etiópia, em dois grupos, sendo um urbano e
outro rural. Foram analisadas 1.580 amostras de soro, com a utilização de
testes imunoenzimáticos e mais três testes adicionais de confirmação
(imunoblot recombinante=RIBA-2HCV; dot blot imunoenssaio e HCV-EIA
ensaio). 14
Os resultados obtidos mostraram que, do total de amostras
analisadas e confirmadas, 2% foram positivas. Com menos de 1% de soro
positivo na área rural, 1,4% entre os doadores de sangue, 1,6% nos
pacientes
com
alterações
dermatológicas,
e
3,6%
entre pacientes
hansenianos. 14
Os autores relatam que nos pacientes hansenianos e com alterações
neurológicas (6%) há uma alta incidência de anti-HCV positivo, devido,
provavelmente, à permanência por vários anos em instituições, fazendo uso
de seringas e agulhas reutilizadas. 14
No Brasil, o primeiro trabalho publicado sobre hanseníase e hepatite
C foi de autoria de Rosa et al, em 1996, em Goiânia – GO, onde se verificou
a prevalência do anticorpo anti HCV em 216 pacientes hansenianos
virchovianos (HV), comparando os resultados com um grupo controle de
doadores de sangue, fazendo também uma comparação entre pacientes
atendidos no ambulatório e institucionalizados. Os resultados deste estudo
revelaram uma positividade do anti HCV de 2,4% em pacientes
ambulatoriais e 1,5% em pacientes internados. Os autores relatam que a
prevalência total de anti-HCV positivo, depois do teste confirmatório, foi de
1,8% entre a população de pacientes hansenianos ambulatoriais e os
institucionalizados,
sendo
que
os
28
autores
consideraram
os
dados
Introdução
encontrados nesse estudo inferiores em relação aos resultados relatados em
outros trabalhos 37(Denis et al,19946 e Frommel et al 199314).
Renaudineau et al, em 1996, apresentaram um estudo de prevalência
de anticorpos anti-HCV entre pacientes hansenianos recentemente tratados
no Senegal, com a participação de 175 pacientes num estudo de cohort,
onde utilizaram, para realização dos exames, kits de ELISA de 3ª geração,
testes confirmatórios por immunoblot e genotipagem dos soros positivo para
HCV, para eliminar os resultados falsos positivos. 34
Os autores obtiveram uma baixa prevalência 0,6% de soro positivo
para anticorpos circulantes de HCV, sendo que o genótipo 2 foi encontrado
em 80% de todos os exames confirmados positivamente para HCV e uma
prevalência similar foi encontrada entre outros marcadores virais (HIV e
HBV).
34
Relatam também que os resultados encontrados são relativamente
inferiores, se comparados com os apresentados por outros trabalhos; isso
provavelmente porque, com o uso de ELISA 3a geração, ocorra a eliminação
dos resultados falsos positivos, e também porque os pacientes envolvidos
neste estudo talvez não vivam em condições favoráveis de transmissão do
vírus HCV, como as observadas no ambiente hospitalar, associado à
promiscuidade ou a condições sanitárias pobres. 34
Egawa et al, em 1996, publicaram um estudo feito no Japão com 229
pacientes hansenianos, onde os pesquisadores realizaram testes ELISA e
genotipagem no soro, mostrando uma alta prevalência do marcador antiHCV em 30% e HCV-RNA em 18% destes pacientes, em comparação com o
grupo controle (1,2% e 1,0%, respectivamente). 8
A genotipagem do grupo de hansenianos foi, em sua maioria, de1b
(90%), sendo que este genótipo é o que tem pior resposta terapêutica para o
IFNα. Os autores observaram que a incidência de HCV positivo é mais
freqüente nos pacientes idosos e que o fato de estarem confinados em um
hospital e de serem portadores de lesões expostas na pele, facilita o risco de
contágio, justificando a alta prevalência desse marcador viral encontrado.8
Nijhawan et al, em 1997, pesquisaram a soro prevalência de HCV em
três grupos distintos institucionalizados. O primeiro grupo era composto de
29
Introdução
53 deficientes mentais, o segundo grupo de 14 prisioneiros e o terceiro
grupo, de 23 pacientes hansenianos virchovianos. 26
Os resultados positivos foram encontrados em apenas um paciente
com retardo mental e um dos prisioneiros, ambos com as enzimas normais,
enquanto que os pacientes hansenianos apresentaram 30% (7/23) de
positividade e enzimas elevadas. Os autores concluíram que a porcentagem
de anticorpos anti-HCV nos pacientes com retardo mental era comparável às
encontradas em outros estudos, e que a prevalência de anticorpos anti-HCV
entre os prisioneiros era baixa, comparada à encontrada em outras
pesquisas. Já com relação aos pacientes hansenianos, os autores relataram
o alto risco de contrair infecção pelo vírus da hepatite C, desde que eles
vivam mais próximos em associações, e que sejam predispostos à
transmissão devido a úlceras de mucosa e ferimentos de pele. A
porcentagem entre esses pacientes de anti-HCV foi de 30%, quando outros
estudos mostraram concentrações mais baixas. 26
A prevalência de anticorpos do HCV entre pacientes hansenianos foi
estudada por Denis et al. (1994) em vários países da África e Iêmen, com
participação de 1309 pacientes e 1469 pessoas saudáveis no grupo
controle, selecionados de seis países do continente Africano: Benin, Congo,
Etiópia, Costa do Marfim, Senegal, e Togo.6 Os autores avaliaram vários
grupos de pacientes, em amostras de diferentes áreas geográficas, para
reduzir o centro efetivo e assegurar uma amostragem baseada na população
do local. No grupo controle, os autores usaram doadores de sangue e
mulheres grávidas. Foram feitos testes laboratoriais imunoenzimáticos
(ELISA), em todas as amostras de soro para HCV. Os resultados positivos
por ELISA foram submetidos a outros testes confirmatórios. Nos resultados
obtidos por ELISA, 18,6% das amostras de pacientes hansenianos foram
positivos para anti-HCV e para 7,3% do grupo controle. Após os testes
confirmatórios, os índices foram reduzidos para 7,1% nos pacientes e 2,6%
no grupo controle. 6
A síndrome da dapsona foi relatada por Pavithran et al. 1999, em
quatro pacientes tratados com essa droga, sendo um com amiloidose e três
30
Introdução
com
hanseníase.
Os
autores
observaram
que
esses
pacientes
desenvolveram rapidamente os sintomas da síndrome, ou seja, icterícia,
hepatomegalia e prurido generalizado com linfoadenopatia. 31
Com esse quadro, os pacientes foram submetidos a exames de
laboratório, para avaliação das funções hepática, renal e hematológica. Os
resultados mostraram que três, dos quatro pacientes, eram portadores do
vírus da hepatite B (HBsAg positivo); logo, concluíram que a co-infecção
com o vírus B e dapsona poderia ter agravado o estado. Contudo, o esforço
dos médicos para melhorar o estado clínico dos pacientes, não impediu que
um deles fosse a óbito, devido a um coma hepático. Os autores relatam a
importância de se fazer um teste para hepatite vírus B (HBV), antes de se
iniciar qualquer tratamento com dapsona, em vista de considerarem o vírus
como um fator de risco para desenvolvimento da síndrome. 31
Em um outro trabalho, Milanga et al. (1999) apresentam como
objetivo um breve relato sobre o impacto de algumas infecções provocadas
por vírus (HBV, HIV e HTLV), numa amostra de 57 hansenianos, no Congo.
Os pesquisadores fazem uma relação dos testes empregados nos pacientes
e seus comunicantes, e no grupo controle. O resultado para o HIV-1 não
mostrou diferença significativa entre os pacientes (3,5%), os contatos (0%) e
a população de Kinshosa(3,8%). Os resultados encontrados neste estudo
sugerem que se faça um trabalho com uma amostragem maior para se obter
uma conclusão definitiva. 20
31
Introdução
Em face dos hansenianos utilizarem medicamentos injetáveis durante
o longo período de evolução desta doença, de terem permanecido por
muitos anos em tratamento hospitalar, em época em que as agulhas e
seringas não eram descartáveis e, em sua maioria, desde um período
anterior ao início da rotina sorológica para hepatite C, cujo transcurso é
extremamente silencioso, julgamos ser importante avaliarmos o perfil
sorológico dos mesmos para este tipo de hepatite, numa amostra de
pacientes hansenianos atendidos ambulatorialmente ou internados no
“Instituto Lauro de Souza Lima de Bauru”.
32
Objetivos
2 . Objetivos
Avaliar os marcadores de função hepática em pacientes hansenianos
submetidos ao tratamento poliquimioterápico.
Verificar a prevalência do marcador sorológico para hepatite C, nas
diferentes formas clínicas da doença, em pacientes atendidos no
ambulatório ou internados no Instituto Lauro de Souza Lima, em
Bauru.
33
Material e Métodos
3. Material e Métodos
3.1 Casuística
No presente trabalho foram avaliados 109 pacientes hansenianos de
todas as formas clínicas sendo 63 HV, 29 HD, 11 HT e 06 HI atendidos no
ambulatório ou internados no Instituto Lauro de Souza Lima, que estavam
sendo submetidos ao tratamento poliquimioterápico (PQT).
Foram excluídos pacientes portadores de imunodeficiência adquirida,
mulheres grávidas e alcoólatras.
O protocolo de estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética (Anexo
G) e Científica (Anexo H) do Instituto Lauro de Souza Lima. Os pacientes
foram informados com detalhes sobre o estudo e incluídos após firmarem a
declaração de consentimento (Anexo C).
3.2 Material
Para este trabalho foram utilizados os seguintes materiais:
Um questionário que foi aplicado aos pacientes (Anexo D);
Espectrofotômetro Shimadsu UV 1203 ;
Analisador automático de bioquímica COBAS MIRA S;
Kits de AST, ALT, γGT, Fosfatase alcalina, Bilirrubina, da marca
WINNER, kits de marcadores virais anti-HCV WINNER e teste
Imuno-Rápido da WAMA Diagnóstica;
Pipetas automáticas de volumes variados (0,20-200µl, 200-1000µl);
Seringas de 20 ml com agulha 25x8;
Tubos de vidro com capacidade para 20 ml para centrifugação e
separação de soro;
Micro-Leitora de ELISA E-800 da Bio-Tek Instruments;
20 ml de sangue (soro após retração do coágulo e centrifugação).
34
Material e Métodos
3.3 Método
Foi colhida de cada paciente uma amostra de sangue periférico (20ml
em tubo de vidro sem anticoagulante), no período da manhã, com o paciente
em jejum, após o preenchimento de um protocolo contendo o nome, idade,
sexo,
medicação
prescrita
em
uso,
dose
administrada
e
outros
medicamentos usados.
As amostras de soro foram separadas dos elementos figurados após
retração do coágulo em um período de tempo de 2 horas após a coleta do
sangue. As obtenções do soro foram realizadas através da centrifugação
das amostras a 2500 rpm, durante 5 minutos e após separadas foram
conservadas em geladeira até o momento da análise. Todas as amostras
bioquímicas enzimáticas foram analisadas no mesmo dia. As amostras para
verificação de anti-HCV foram congeladas e armazenadas a -20o C, por um
período inferior a 15 dias para posteriores análises.
As dosagens da fosfatase alcalina, gama glutamil transferase (γGT),
alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) foram
efetuadas com a utilização de kits enzimáticos e cinéticos, em analisador
automatizado, e kits com a metodologia ELISA de marcador viral de hepatite
anti-HCV, usando-se micro leitora de ELISA e teste Imuno-rápido qualitativo
manual. A bilirrubina foi dosada por método colorimétrico manual(Anexo F-1)
As dosagens automatizadas seguiram os seguintes procedimentos:
em uma cubeta colocou-se 100µL de amostra de soro e adicionou-se
volumes variáveis de solução do padrão reagente, em função do teste que
estava sendo realizado. As amostras seguiram para o analisador
automático(Anexo E).
35
Material e Métodos
O Imuno-Rápido HCV utiliza como reagente de captura, imobilizado
na placa teste, uma mistura de proteínas sintéticas e recombinantes do
HCV.
As dosagens manuais foram executadas de acordo com os
procedimentos contidos nos kits. O teste imuno-Rápido foi realizado
utilizando-se 30 µL do soro e 20 gotas do conjugado na placa teste e
procedeu-se a leitura macroscópica após 2 minutos.
Os anticorpos anti-HCV presentes na amostra ligam-se ao conjugado
antigamaglobulina humana-ouro coloidal formando um complexo antígenoanticorpo. Esta mistura é colocada na área da placa-teste, onde os
antígenos do HCV encontram-se imobilizados, permitindo a ligação entre o
complexo anterior e os antígenos. Esta ligação determina o surgimento de
um ponto colorido na área de teste. Um reagente controle imobilizado na
membrana da placa-teste determinará o surgimento de três pontos coloridos
em linha, demonstrando que os reagentes estão funcionando corretamente.
O resultado negativo são três pontos coloridos em linha na placa-teste.
Resultado positivo aparecerá um ponto colorido acima dos três pontos em
linha dos controles na placa-teste (Anexo F-2-1).
O teste Imuno Rápido HCV tem sensibilidade de 96% e especificidade
de 98,3%.
Teste
de
ELISA
anti-HCV,
ensaio
imunoenzimático
para
a
determinação de anticorpos contra o vírus da hepatite C, as amostras (10µl)
de soro e de controles negativos e positivos são diluídas em 200µL de
diluente, colocados no suporte (placa-teste) onde se encontra imobilizada
36
Material e Métodos
uma mistura de antígenos sintéticos e recombinantes contendo seqüências
de zonas antigênicas das proteínas estruturais (core) e não estruturais (NS3,
NS4 e NS5) do HCV. Se as amostras de soro cotem os anticorpos
específicos, estes formarão um complexo com os antígenos e permanecerão
unidos ao suporte. A fração que não ficou unida é descartada pela lavagem,
logo após são acrescentados 50µL de anticorpos anti-imunoglobulina
humana conjugado com peroxidase. Se houve formação de complexo
antígeno-anticorpo, este se ligará ao conjugado e acrescenta -se 50µL de
um substrato enzimático e o cromógeno (reveladores A e B). No caso de
ligação do complexo antígeno-anticorpo com o conjugado aparecerá uma
coloração azul clara, essa reação é bloqueada com 50µL de ácido sulfúrico
(stopper), mudando a cor de azul para amarelo a seguir fazer leitura em
espectrofotômetro a 450/620 nm. O teste ELISA –anti-HCV tem sensibilidade
de 99,9% e especificidade 99,5% (Anexo F-2-2).
A presença ou ausência de anticorpos anti -HCV é determinada pela
relação da absorbância da amostra com o valor do Cut - off. As amostras
não reativas são consideradas aquelas com absorbâncias menores que o
limite
inferior da
zona
de
indeterminação.
Amostras
reativas
são
consideradas aquelas com absorbâncias maiores que o limite superior da
zona de indeterminação. Zona de indeterminação: Cut-off± 10%.
Para a análise estatística foi utilizado o teste “t” de Student, com intervalo de
confiança de 5%. Para comparar proporções foi utilizado o teste do qui
quadrado, com intervalo de confiança de 5 %.
A tabela 1, apresentada abaixo, mostra os valores considerados
normais para as variáveis testadas.
37
Material e Métodos
Tabela 1 – Valores normais dos kits.
Variável
homem
mulher
AST
até 38 u/L
até 32 u/L
ALT
até 41 u/L
até 31 u/L
yGT
de 11 a 50 u/L
de 7 a 32 u/L
Fosf.Alcalina
de 65 a 300 u/L
de 65 a 300 u/L
Bilir. Total
1,0 mg / dL
1,0 mg / dL
Bilir. Direta
0,2 mg / dL
0,2 mg / dL
Bilir. Indireta
0,8 mg / dL
0,8 mg / dL
38
Resultados
4. Resultados
A idade média dos pacientes participantes deste trabalho foi de 56,28
anos para o sexo masculino e 55,1 anos para o sexo feminino.
Os pacientes do sexo masculino, em número de 60, apresentaram
níveis médios de AST de 21,0 U/L; ALT 13,39U/L; fosfatase alcalina (ALP)
100,98 U/L e a yGT 27,99 U/L. As bilirrubinas direta, indireta e total
apresentaram médias de 0,36; 0,86 e 1,21 mg/dL, respectivamente. A
sorologia para hepatite C foi positiva em 6/60 pacientes (10%) nos dois
testes.
No sexo feminino verificamos níveis médios da AST no valor de 19,1
U/L; ALT 13,4 U/L; fosfatase alcalina 97,42 U/L e a yGT 35,43 U/L. As
bilirrubinas direta, indireta e total apresentaram-se com níveis médios de
0,26; 0,72 e 0,99 mg/dL, respectivamente. Os testes sorológicos para
hepatite C foram positivos em 8/49 pacientes (16,32 %) em ambos os testes.
Os valores destas variáveis estão discriminados na Tabela 2.
Tabela 2- Médias e desvio padrão das variáveis, nos pacientes de
diferentes sexos.
Variável
Sexo masculino (n=60)
Sexo feminino (n=49)
Média
d.p
Média
d.p.
t
P
Idade
56,28
16,41
55,10
17,60
0,4378
n.s.
AST
21,03
24,08
19,11
17,14
0,6435
n.s.
ALT
13,39
14,87
13,46
15,23
0,9339
n.s.
yGT
27,99
19,72
35,43
69,86
0,5124
n.s.
ALP
100,98
52,15
97,42
43,40
0,7834
n.s.
BT
1,24
0,67
0,96
0,34
0,0309
n.s.
BD
0,36
0,19
0,26
0,16
0,0034
n.s.
BI
0,86
0,53
0,72
0,30
0,1555
n.s.
d.p = desvio padrão; n.s= não significativo; p = probabilidade; t= teste de Student com intervalo de
confiança de 5%.
39
Resultados
Em face de não termos encontrado diferença estatística significativa
nas variáveis dos pacientes com relação ao sexo, agrupamos os mesmos e
analisamos as variáveis com relação ao teste sorológico para hepatite C.
Os pacientes com sorologia positiva 12,85% apresentaram idade
média de 51,61 anos, AST 35,20 U/L; ALT 16,60 U/L; yGT 29,53 U/L;
fosfatase alcalina 130,32 U/L; bilirrubinas totais 1,49 mg/dL, bilirrubina direta
0,51 mg/dL, bilirrubina indireta 0,63 mg/dL.
Os pacientes com sorologia negativa 87,15% para hepatite C
apresentaram idade média de 65,92 anos, AST 23,30 U/L; ALT 15,56 U/L;
yGT 32,26 U/L; fosfatase alcalina 104,34 U/L; bilirrubinas totais 1,09 mg/dL,
bilirrubina direta 0,29 mg/dL, bilirrubina indireta 0,84 mg/dL. Os resultados
estão apresentados na tabela 3.
Tabela 3 - Valores das médias e desvio padrão das variáveis dos
pacientes HCV negativos e HCV positivos.
Variável
HCV positivo (n=14)
HCV negativo (n=95)
Média
d.p
Média
d.p.
t
P
Idade
51,61
19,10
65,92
10,00
0,00337
n.s.
AST
35,20
42,15
23,30
12,12
0,4606
n.s.
ALT
16,60
22,64
15,56
13,21
0,6124
n.s.
yGT
29,53
28,20
32,26
20,66
0,0007
n.s.
ALP
130,32
71,36
104,34
35,47
0,3874
n.s.
BT
1,49
0,94
1,09
0,61
0,7629
n.s.
BD
0,51
0,26
0,29
0,14
0,2862
n.s.
BI
0,63
0,23
0,84
0,72
0,9536
n.s.
d.p = desvio padrão; n.s= não significativo; p = probabilidade; t= teste de Student com intervalo de
confiança de 5%.
Os portadores de sorologia positiva para HCV, em sua maioria, são
hansenianos virchovianos 13/14 (92,86%) e apenas um indeterminado 1/14
(7,14%). Os resultados estão apresentados na tabela 4.
Das amostras positivas para anti-HCV (14), duas(2 /14, 14,3%) delas
tomaram transfusão sanguínea e são da forma clínica virchoviana.
Os resultados das variáveis dos pacientes com sorologia positiva e negativa
estão nas tabelas 5 e 6.
40
Resultados
Tabela 4 -Número total de casos HCV positivo, segundo a forma clínica.
Variável
HCV positivo
virchoviana
Indeterminada
13/14(92,86%)
1/14(7,14%)
Total
14
Tabela 5 – Resultados das variáveis dos pacientes com sorologia HCV
positiva.
Nome
Idade
Registro
F.
Clin.
AST
ALT
1-A. R.
2-C.B.R.
60
72
4669
4553
HV
HV
25,1
10,3
6,8
13
3-E. L.
4-F. R.
62
61
7432
HV
HV
40
5,3
5-H. C.
6-L. F.
61
68
8291
4107
HV
HI
7-L.P.S.
8-M. A. O.P.
60
50
15522
10166
9-M. R. L.
10-M.A.C.G.
57
70
11-M.F.D.
12-S. O.C.
13-W. G.
14-W. E.
ALP
yGT
BD
BI
BT
HCV
ELISA
HCV
(C)
74,3
76
15,2
23
0,38
0,63
1,17
0,95
1,55
1,58
1,291
>3,0
+
+
14,3
7
101,4
79
16,4
43
0,28
0,14
0,84
0,26
1,12
0,4
2,713
>3,0
+
+
31,6
13,8
53,1
6,9
89,7
151,6
30,1
56,1
0,29
0,28
2,25
0,29
2,54
0,57
1,757
2,372
+
+
HV
HV
13,4
18,7
7,6
12,7
161,4
103,4
53,2
20,7
0,15
0,05
0,47
1,44
0,62
1,49
>3,0
>3,0
+
+
63416
4072
HV
HV
22,8
32,2
20,5
4,9
101,9
84,1
81,5
11,6
0,17
0,48
0,06
0,94
0,23
1,42
2,89
2,687
+
+
64
80
7922
7532
HV
HV
8,1
46,8
1,4
29,1
90,8
69,9
11,9
22,9
0,34
0,5
0,68
0,95
1,02
1,45
2,025
2,845
+
+
77
67
3813
6370
HV
HV
15,5
27,4
8,3
18,1
87,8
176,2
15,2
30,5
0,3
0,26
0,55
0,58
0,85
0,84
>3,0
>3,0
+
+
ELISA anti-HCV ( Wiener) cut-off =0,197 ; C = Teste rápido anti-HCV imunocromat.( Wama)= + ou - ; HV=
Hanseníase Virchoviana; HI= Hanseníase Indeterminada.
41
Resultados
Tabela 6 – Resultados das variáveis dos pacientes com sorologia HCV
negativa.
Nome
Idade
Registro
F.
Clin.
yGT
BD
BI
BT
1-A.F.S.
49
11702
HV
9,1
10,2
2-A.F.S.
3-A.P.V.
60
51
8765
28249
HV
HT
18,5
12,0
20,1
15,0
117,3
17,2
0,22
0,56
0,78
0,106
-
74,8
92,0
33,7
62,0
0,40
0,18
0,60
0,39
1,00
0,57
0,061
0,108
-
4-A.E.A.
5-A.E.
78
72
9399
9185
HV
HV
15,5
12,2
3,9
2,2
117,7
152,1
9,8
17,2
0,44
0,30
0,47
0,30
0,91
0,60
0,171
0,006
-
6-A.G.A.
7-A.G.
52
54
14414
62247
HV
HV
45,2
13,9
4,2
9,5
82,9
146,4
97,0
8,6
0,86
0,80
0,75
0,98
1,61
1,78
0,009
0,051
-
8-A.M.
9-A.J.S.
63
26
51110
21881
HV
HV
11,2
17,6
18,0
6,8
96,0
102,6
78,0
31,9
0,47
0,23
0,73
0,50
1,20
0,73
0,066
0,065
-
10-A.B.
11-B.B.F.
54
78
HV
HV
27,5
13,9
16,8
2,4
101,6
43,9
39,7
9,6
0,25
0,53
0,57
0,93
0,82
1,45
0,083
0,039
-
12-C.R.
13-C.A.G.Z.
52
70
53368
18330
HV
HD
43,9
19,7
11,8
9,0
111,0
146,0
8,4
28,0
014
0,11
0,69
0,54
0,83
0,65
0,088
0,043
-
14-C.P.
15-C.S.S.
47
22
64087
HV
HD
49,0
15,2
11,4
18,0
119,8
70,0
27,1
56,0
0,40
0,20
1,41
0,53
1,81
0,73
0,059
0,053
-
16-D.Z.
17-D.A.C
49
68
65426
6470
HV
HD
11,7
25,2
12,0
28,0
82,0
95,0
14,0
29,0
0,06
0,34
0,49
1,08
0,55
1,42
0,045
0,044
-
18-E.G.S
19-E.B
25
62
56361
8240
HI
HV
35,3
12,9
20,3
2,9
82,4
56,0
14,0
9,7
0,24
0,34
0,53
0,82
0,77
1,16
0,016
0,054
-
20-E.A
21-E.F.D.
60
57
7971
58114
HV
HD
17,4
13,3
2,9
5,7
93,4
104,4
18,7
34,6
0,17
0,07
0,50
0,67
0,67
0,74
0,123
0,121
-
22-F.H.S.
23-G.S.T
16
42
60211
HT
HT
14,0
18,9
16,0
45,0
187,0
73,0
16,0
25,0
0,70
0,07
2,62
0,48
3,32
0,55
0,050
0,078
-
24-G.P.S
25-H.A
31
43
62739
12606
HV
HV
167,0
8,8
89,2
5,0
336,1
48,3
41,3
27,5
0,80
0,18
2,70
0,65
3,50
0,83
0,059
0,044
-
26-I.D.L
27-I.U.
72
79
13638
HV
HV
11,1
13,9
6,0
9,5
111,0
146,4
13,0
8,6
0,14
0,41
0,55
0,59
0,69
1,00
0,055
0,001
-
28-I.M.S.
29-I.C.
80
63
9106
11848
HV
HV
11,8
20,8
1,5
2,2
65,5
90,3
15,6
13,9
0,22
0,26
0,89
0,49
1,11
0,75
0,089
0,038
-
30-J.P.
31-J.J.L
62
46
64587
60647
HD
HD
32,2
8,7
19,4
6,7
93,3
70,0
12,2
15,8
0,41
0,37
0,69
0,61
1,10
0,98
0,007
0,083
-
32-J.A.D.
68
88804
HV
18,2
11,0
100,0
28,0
0,09
0,55
0,64
0,035
-
ELISA anti-HCV ( Wiener) cut-off = 0,197
AST
ALT
ALP
HCV
ELISA
; C = Teste rápido anti-HCV imunocromatográfico( Wama)= + ou - ;
HI= Hanseníase Indeterminada; HD= Hanseníase Dimorfa; HT= Hanseníase Tuberculóide; HV= Hanseníase
Virchoviana.
42
HCV
(C)
Resultados
Tabela 6 – Resultados das variáveis dos pacientes com sorologia HCV
negativa (continuação).
Nome
Idade
Registro
F.
Clin.
AST
ALT
BD
BI
BT
HCV
ELISA
HCV
(C)
33-J.E.O.
34-J.V.S.
7
42
63405
HT
HD
32,4
20,0
17,8
10,0
184,2
82,0
11,9
19,0
0,21
0,35
1,62
0,69
1,83
1,04
0,032
0,060
-
35-J.S
36-J.S.S.
51
76
HD
HD
25,0
13,4
12,9
29,0
106,9
62,0
31,4
33,0
0,32
0,14
1,14
0,80
1,46
0,94
0,068
0,068
-
37-J.B.B.
38-J.G.S.
49
41
63346
HI
HI
10,0
33,4
15,0
26,6
66,0
103,5
23,0
31,8
0,56
0,08
0,90
0,51
1,46
0,59
0,005
0,038
-
39-J.Z.
40-J.R.
48
56
61031
62772
HD
HV
10,2
10,0
3,3
2,8
87,8
71,4
28,3
31,7
0,29
0,06
1,46
0,87
1,75
0,93
0,050
0,070
-
41-J.O.C.
42-J.A.O.
72
42
7533
63812
HV
HD
4,8
30,1
6,2
33,2
51,4
120,8
13,3
46,4
0,36
0,22
0,79
0,64
1,15
0,86
0,021
0,048
-
43-J.J.S.
44-J.A.P.
44
54
12684
54960
HV
HV
18,2
11,6
14,3
9,3
81,5
97,9
21,6
10,6
0,28
0,10
0,61
0,46
0,89
0,56
0,020
0,057
-
45-J.D.D.
46-J.M.R.
47
37
63348
13627
HV
HV
7,1
3,4
12,0
4,9
56,0
56,7
23,0
22,3
0,46
0,40
0,80
1,30
1,26
1,70
0,048
0,011
-
47-J.P.F.
48-J.Z.
63
66
64831
13138
HD
HV
16,9
22,2
20,0
5,3
99,0
53,0
31,0
31,2
0,20
0,46
0,64
0,79
0,84
1,25
0,056
0,122
-
49-K.A.O.
50-L.D.M.
26
82
63591
58159
HT
HV
13,6
12,7
7,5
6,2
49,1
97,5
10,9
15,5
0,16
0,38
0,44
0,07
0,60
0,45
0,055
0,048
-
51-L.B.
52-L.L.S.
74
31
11190
411182
HV
HV
26,2
11,8
5,5
4,3
99,5
52,8
14,4
16,5
0,33
0,21
1,16
0,59
1,49
0,80
0,006
0,061
-
53-L.F.M.
54-L.V.
25
70
63202
10502
HT
HV
40,9
37,8
60,6
14,8
75,9
120,0
19,1
71,9
0,28
0,65
1,03
2,08
1,31
2,75
0,175
0,100
-
55-L.J.
56-L.P.M.
68
74
58940
18847
HI
HD
14,4
10,0
3,7
2,0
46,6
62,0
17,3
17,0
0,38
0,13
1,62
0,95
2,00
1,08
0,117
0,090
-
57-L.L.V.
58-M.A.
58
59
63204
8666
HD
HV
10,1
12,3
4,3
4,8
117,2
59,6
14,6
27,8
0,25
0,23
0,71
0,50
0,96
0,73
0,014
0,035
-
59-M.T.C.
60-M.A.T.
65
48
11027
64118
HV
HD
19,8
17,4
5,5
15,0
100,4
64,0
14,8
21,0
0,10
0,34
0,78
0,80
0,88
1,14
0,004
0,063
-
61-M.S.O.
62-M.T.B.M.
57
56
11325
HV
HD
12,7
6,4
16,0
5,7
314,8
66,9
135,0
9,7
0,54
0,11
0,66
0,54
1,20
0,65
0,057
0,034
-
63-M.R.
64-M.J.R.
65
64
9381
7919
HV
HV
11,7
9,5
7,7
2,6
147,8
66,2
29,0
16,8
0,20
0,92
0,57
1,27
0,77
2,19
0,008
0,033
-
65292
ELISA anti-HCV ( Wiener) cut-off = 0,197
ALP
yGT
; C = Teste rápido anti-HCV imunocromatográfico( Wama)= + ou -
43
Resultados
Tabela 6 – Resultados das variáveis dos pacientes com sorologia HCV
negativa (continuação).
Nome
Idade
Registro
F.
Clin.
AST
ALT
24,7
122,0
27,0
85,0
ALP
yGT
BD
BI
BT
HCV
ELISA
HCV
(C)
245,0
158,0
17,0
491,0
0,59
0,48
0,58
0,70
1,17
1,18
0,056
0,043
-
65-M.M.S.
66-N.B.
8
52
25059
HT
HD
67-N.R.B.
68-N.S.
47
60
12691
11965
HV
HT
10,3
18,9
4,7
4,0
52,5
67,8
16,4
12,5
0,28
0,52
0,70
0,40
0,98
0,92
0,016
0,391
-
69-O.A.P.
70-O.V.G.
63
79
12680
HD
HD
2,1
23,5
4,0
3,4
104,0
135,0
41,0
23,0
0,22
0,80
0,74
1,11
0,96
1,91
0,074
0,053
-
71-O.S.
72-O.M.M.
80
60
64520
13570
HD
HD
34,9
13,3
31,0
12,0
104,0
145,0
31,0
30,0
0,44
0,18
1,12
0,90
1,56
1,08
0,057
0,044
-
73-O.L.
74-P.S.S.
70
69
10441
31373
HV
HT
7,6
12,0
5,9
27,0
98,8
90,0
14,6
29,0
0,24
0,18
0,84
0,69
1,08
0,87
0,156
0,022
-
75-P.M.T.
76-R.E.M.A.
85
47
32823
12871
HV
HD
18,6
12,8
11,3
2,7
98,8
84,7
8,6
10,3
0,40
0,24
0,64
0,49
1,04
0,73
0,059
0,009
-
77-R.L.B.
78-R.M.C.
74
64
61292
30968
HT
HD
11,0
15,1
13,0
8,0
66,0
108,0
38,0
44,0
0,27
0,26
0,51
0,76
0,78
1,02
0,047
0,100
-
79-R.B.C.
80-S.A.
25
77
9662
HD
HV
15,2
5,4
10,0
3,3
58,0
46,2
10,0
12,6
0,28
0,26
1,02
0,51
1,30
0,77
0,068
0,005
-
81-S.B.S.
82-S.N.S
63
66
64809
12407
HD
HV
8,9
10,1
21,0
7,1
92,0
92,7
73,0
75,7
0,41
0,43
0,62
0,66
1,03
1,09
0,079
0,027
-
83-S.J.C.M.
84-S.A.D.
49
89
54763
5403
HD
HV
8,2
6,8
4,6
2,3
53,5
126,3
12,7
8,7
0,20
0,24
0,46
0,41
0,66
0,65
0,004
0,064
-
85-S.A.S.
86-S.A.B.
40
39
65605
HT
HI
8,5
17,0
11,0
8,0
87,0
74,0
23,0
17,0
0,24
0,36
0,86
1,18
1,10
1,54
0,103
0,048
-
87-T.F.G.
88-T.B.S.
51
56
7314
61909
HV
HD
27,1
11,0
25,0
6,9
132,0
102,6
33,0
15,8
0,31
0,17
0,65
0,76
0,96
0,93
0,046
0,046
-
89-T.F.O.
90-V.J.S.
42
38
59896
57312
HV
HV
19,2
17,6
5,3
11,7
63,7
100,5
8,6
12,9
0,24
0,60
0,49
0,74
0,73
1,34
0,043
0,078
-
91-V.A.
92-V.R.
47
56
13114
62467
HV
HD
13,3
16,9
6,2
24,0
67,6
44,0
9,2
48,0
0,17
0,53
0,76
1,12
0,93
1,65
0,007
0.058
-
93-V.R.S.
94-V.A.F.
34
78
65555
66843
HV
HV
5,0
30,0
4,0
10,0
67,0
149,0
20,0
76,0
0,10
0,14
0,52
0,37
0,62
0,52
0,072
0,078
-
57
63040
HD
26,5
10,5
79,3
17,1
0,25
0,75
1,00
0,017
-
95-V.M.
ELISA anti-HCV ( Wiener) cut-off = 0,197
; C = Teste rápido anti-HCV imunocromatográfico( Wama)= + ou -
44
Resultados
A relação dos resultados alterados de função hepática nas amostras
positivas e negativas para anti-HCV estão apresentadas nas tabelas 7 e 8
abaixo.
Tabela 7-Relação de resultados entre pacientes HCV positivos e HCV
negativos quanto aos testes de função hepática alterados.
HCV positivo (n=14)
HCV negativo(n=95)
elevadas em
elevadas em
AST
21,4%
8,42%
Variável
ALT
7,14%
4,21%
yGT
28,6%
45,3%
ALP
0,0%
1,05%
BT
57,14%
45,3%
BD
71,43%
70,5%
BI
50%
29,5%
Tabela 8 – Relação de resultados das amostras de testes de função
hepática alterados entre pacientes HCV positivos e HCV negativos.
HCV positivo (n=14)
HCV negativo(n=95)
elevadas em
elevadas em
BD/BI/BT
35,7%
26,3%
BI/BT
14,3%
2,1%
BD/BT
7,14%
16,8%
yGT/BD
28,4%
28,5%
Variável
No grupo de estudo analisado observamos várias formas clínicas de
hanseníase, onde verificamos que os virchovianos na sorologia positiva antiHCV foram de 11,93% e 0,92% de HI. Nos anti-HCV negativos os HV foram
de 45,87%, HD =26,60%; HI =4,58%; HT =10,10 %. Esses resultados se
encontram na tabela 9 abaixo.
45
Resultados
Tabela 9 – Forma clínica do grupo estudado.
Variável
HV (%)
HD (%)
HI (%)
HT (%)
Total (%)
HCV positivo
11,93
0,0
0,92
0,0
12,85
HCV negativo
45,87
26,60
4,58
10,10
87,15
Total (%)
57,80
26,60
5,50
10,10
100
HV = Hanseníase Virchoviana; HD = Hanseníase Dimorfa;
HI = Hanseníase Indeterminada; HT = Hanseníase Tuberculóide.
Quanto aos resultados do questionário, encontramos as seguintes
freqüências: 3,7% de pacientes com hepatite A (4/109), 1,8% de hepatite B
(2/109), vacinados para hepatite B 9,2% (10/109) e não vacinados 90,8 %
(99/109), que receberam transfusão sanguínea 2,8% (3/109); destes últimos,
dois pacientes são HCV positivos; e apresentam histórico de consumo de
bebida alcoólica: todo dia 0,92% (1/109), fim de semana 22,93% (25/109),
vez ou outra 13,76% (15/109) e não consomem álcool 62,39% (68/109).
Tabela 10-Relação de resultados entre pacientes HCV positivos e HCV
negativos quanto aos testes de função hepática alterados.
HCV positivo (n=14)
HCV negativo(n=95)
Elevadas em
Elevadas em
Χ
P
AST
3
8
1,07
n.s.
ALT
1
4
0,04
n.s.
n.s.
Variável
2
yGT
4
43
0,79
ALP
0
1
1,25
n.s.
BT
8
43
0,30
n.s.
BD
10
67
0,06
n.s.
BI
7
28
1,51
n.s.
2
Χ critico= 3,841 ; P= probabilidade.
46
Resultados
Tabela 11 – Relação de resultados das amostras de testes de função
hepática alterados entre pacientes HCV positivos e HCV negativos.
HCV positivo (n=14)
HCV negativo(n=95)
Elevadas em
Elevadas em
Χ
P
BD/BI/BT
5
25
0,172
n.s.
BI/BT
2
2
2,255
n.s.
BD/BT
1
16
0,290
n.s.
4
30
0,007
n.s.
Variável
yGT/BD
2
2
Χ critico= 3,841 ; P= probabilidade.
Foi observado que no soro de pacientes hansenianos portadores de
sorologia positiva para anti-HCV, houve um aumento nos níveis das enzimas
yGT (28,6%), AST (21,4%), ALT (7,14%) e Bilirrubina total (57,14%),
Bilirrubina direta (71,43%) e Bilirrubina indireta (50,00%). Nestes mesmos
pacientes a associação entre o aumento das três frações de bilirrubinas foi
de 35,7%, entre bilirrubina direta e indireta (14,3%) e bilirrubina direta e total
(7,14%). Nos pacientes com HCV negativos tivemos estas variáveis nas
percentagens
de
26,3%,
2,1%,
16,8%
respectivamente.
Quanto
a
associação entre os níveis de bilirrubina total e yGT obtivemos no grupo
positivo para HCV 28,4% e no negativo 28,5%, números idênticos, tabelas
10 e 11.
No grupo com sorologia negativa para HCV os valores percentuais de
aumentos destas mesmas variáveis foram de 8,42% para AST, 4,21% para
ALT, 45,3% para yGT, 1,05% para fosfatase alcalina, 45,3% para bilirrubina
total, 70,5% e 29,5% para a bilirrubina direta e indireta respectivamente. As
associações entre os níveis aumentados das frações de bilirrubina direta,
indireta e total foram de 26,3%, bilirrubina indireta e direta 2,1%, bilirrubina
direta e total 16,8%, tabelas 10 e11.
47
Discussão
5. Discussão
A hanseníase, doença infecciosa crônica, apresenta um espectro de
manifestações clínicas variadas, sendo que desde a descoberta de seu
agente
causador
foram
instituídas
varias
tentativas
terapêuticas.
Certamente, os pacientes possuem em suas histórias clínicas episódios
onde os medicamentos injetáveis foram utilizados.
Vale realçar que até um passado não muito distante era comum o
reaproveitamento de materiais utilizados para injeções intravenosas ou
intramusculares, cujo preparo prévio constava apenas de uma fervura de
alguns minutos.
Os pacientes pertencentes a este trabalho, em sua grande maioria,
estão acometidos pela hanseníase há muitos anos, sendo que muitos
passaram por um processo de internação compulsória, em condições
totalmente diferentes das ocorridas atualmente. Aliados a este fato alguns
dos medicamentos preconizados na MDT (Multidrogaterapia) possuem ação
hepatotóxica, sendo mais relevante a Rifampicina, seguida da sulfona.
Trabalhos publicados por Kaluarachchi et al. 200117, Kumar et
al.199818 e Rege et al.199433 relatam a presença de reações adversas,
hepáticas, associadas ao uso da poliquimioterapia (PQT) - preconizado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) - e relacionadas, principalmente com
a Dapsona e a Rifampicina.
Sabe-se atualmente que muitos destes pacientes podem ter sido
contaminados com o vírus da hepatite C, dada ser sua descoberta recente.
A hepatite causada pelo vírus C apresenta alta incidência de cronicidade, e
existem no mundo cerca de 170 milhões de pessoas infectadas por esse
vírus. É relevante realçar o alto percentual de cirroses, carcinomas e
mortalidade por danos hepáticos causados pelo mesmo.
Assim sendo, é relevante a execução de sorologia para o diagnóstico
da hepatite C em todos os pacientes portadores de hanseníase. Este fato é
comprovado neste trabalho, uma vez que 10 % dos pacientes do sexo
masculino e 16,3 % do sexo feminino possuem sorologia positiva para esse
48
Discussão
tipo de hepatite, nesse grupo atendidos no Instituto Lauro de Souza Lima,
em Bauru.
Neste estudo foi observada uma soroprevalência de anti-HCV
positivo por ELISA de 14/109(12,85%), em um grupo de hansenianos
atendidos no “Instituto Lauro de Souza Lima”. Este resultado é elevado e
discordante de alguns trabalhos encontrados em literatura nacional e
internacional, como Rosa37 et al. em Goiânia-Brasil que observou em sua
pesquisa a prevalência de 5,2% (1,5% após teste confirmatório) e 2,4%, na
sorologia positiva para hepatite pelo vírus C entre os pacientes hansenianos
internados e ambulatoriais respectivamente; Renaudineau34 et al. no
Senegal encontrou 0,6% de positividade de anti-HCV no soro de
hansenianos usando ELISA de terceira geração, e Frommel14 et al., na
Etiópia obteve 3,6% de anti-HCV positivo. Por outro lado o índice encontrado
neste trabalho está abaixo de outros estudos descritos: como Egawa8 et al.,
no Japão (30%); Denis6 et al., na Africa (18,6%) e Nijhawan26 et al., em
Jaipur- Índia (30%).
Foi observado também entre os pacientes HCV positivos um número
alto de virchovianos 13/14 (92,86%) que, acreditamos, tenham esta
freqüência devido as suas intercorrências como surtos reacionais, portanto,
teriam um número maior de internações e sido submetido a várias drogas no
decorrer do tratamento, o que os colocaria em maior risco de contrair o vírus
HCV.
Neste estudo a distribuição da sorologia positiva anti-HCV nas várias
formas clínicas de hanseníase apresentou índices de 11,93% para os
pacientes virchovianos e 0,92% nos indeterminados. Os pacientes anti-HCV
negativos apresentam como forma clínica 45,87% virchovianos, 26,60%
dimorfos, 4,58% indeterminados e 10,10 % tuberculóides. Esses resultados
se encontram na tabela 9.
49
Discussão
As hepatopatias são caracterizadas por aumentos nos níveis séricos
de enzimas e os níveis alcançados variam de acordo com o tipo de patologia
e a extensão do comprometimento dos hepatócitos e do trato biliar. O
aumento da atividade enzimática, ALT, AST, Fosfatase alcalina e yGT,
concomitante a elevação de bilirrubina total e frações, é de grande
importância na avaliação da função hepática.
No presente trabalho avaliou-se a função hepática de pacientes
hansenianos de todas as formas clínicas da doença e também fez –se um
levantamento de prevalência de anticorpo anti-HCV neste grupo.
A determinação dos níveis das aminotransferases é um excelente
parâmetro para acompanhamento das hepatites virais, tanto na fase aguda,
para constatar a volta aos níveis normais, como nas formas crônicas, onde
se observam ALT e AST aumentados e oscilantes, que se associam com o
grau de comprometimento hepático. A fosfatase alcalina e a yGT são ditas
enzimas indicadoras de colestase. Os níveis séricos dessas enzimas
apresentam-se alterados apenas em alguns casos de hepatites colestáticas,
e que no geral são observados aumentos discretos.
A bilirrubina sérica total precisa ser superior a 2,5 mg/dL para
produzir icterícia clínica. Raramente são observadas concentrações séricas
de bilirrubina maiores que 5mg/dl em casos de hemólise não complicada, a
menos que doença hepatobiliar esteja presente. Os níveis de bilirrubina total
geralmente se mostram menos acentuadamente elevados nos casos de
icterícia hepatocelular do que em vigência de carcinomas ou de colestase
intra-hepática. A razão entre bilirrubina total e direta, sendo o resultado
menor que 20% pode significar uma hiperbilirrubinemia constitucional (ex:
Doença de Gilbert) e estados hemolíticos.
A elevação discreta da razão entre bilirrubina total e direta (7,14%),
mostraram um quadro sugestivo de hemólise, visto que também houve um
aumento da bilirrubina indireta. Essa hemólise pode ser devido aos
medicamentos (sulfona e rifampicina), que provocam hepatoxicidade.
Neste trabalho verificou-se que os hansenianos não portadores de
sorologia para anti-HCV apresentaram elevação dos mesmos marcadores
50
Discussão
de função hepática, porém com o aumento de fosfatase alcalina 2/95(2,1%),
o que não foi observado no grupo anti-HCV positivo. A bilirrubina neste
grupo quanto no anterior com sorologia positiva, obtiveram resultados
percentuais semelhantes quanto a bilirrubina direta 67/95(70,5%), e razão
bilirrubina direta e yGT 28,4%, o que caracteriza que não pode ser o vírus da
hepatite C o causador dos aumentos de marcadores de função hepática, e
sim o mais provável os medicamentos, já que essas variáveis estão
elevadas em ambos os grupos.
Na análise comparativa entre as médias das variáveis indicadoras de
função hepática, dos pacientes com sorologia positiva e negativa para HCV,
não encontramos diferença estatística significativa, porém temos que
ressaltar como dado relevante, o número considerável de pacientes que
apresentou valores de yGT acima do normal estabelecido.
A gama glutamil transferase é uma enzima útil na avaliação das
hepatopatias agudas e crônicas, estando aumentada nos quadros de
colestase intra ou extra-hepática.
Outro fato que aponta para esta possibilidade é a presença de quatro
pacientes, sendo dois dimorfos, um virchoviano e um tuberculóide, todos do
grupo com sorologia negativa para HCV, que apresentaram dosagens
aumentadas de AST, ALT, yGT e Bilirrubinas. Considerando que a forma
tuberculóide não causa lesões em órgãos internos, as alterações nessas
variáveis provavelmente apontam para outra origem, sendo a mais provável
medicamentosa.
Foram efetuados dois testes para detectar anticorpos anti-HCV.
Quando a análise por ELISA mostrava resultados positivos ou duvidosos,
novas amostras eram colhidas e as dosagens, repetidas. Outra análise foi
feita com teste imunocromatográfico, que é rápido, qualitativo, de alta
sensibilidade e especificidade, e que confirmou os resultados positivos
obtidos pelo método anterior. Nesses casos, o paciente foi convocado para
nova coleta e confirmação adicional.
A ausência de bibliografia específica, que traga resultados obtidos em
pesquisas como esta, no âmbito nacional, impede o estabelecimento de
51
Discussão
comparações que permitam uma discussão mais aprofundada dos
resultados aqui obtidos e, também, evidencia a importância da realização
deste estudo. Além disso, revelam a necessidade de maiores investigações
nesse campo e um melhor acompanhamento da função hepática, nos
pacientes hansenianos, evitando assim maiores comprometimentos da
saúde dos mesmos.
Em face dos dados apresentados, podemos apresentar as conclusões
que estão a seguir.
52
Conclusão
6. Conclusão
- A hepatite C cursa com uma evolução relativamente silenciosa,
sendo que as alterações laboratoriais encontradas neste trabalho,
provavelmente são decorrências do efeito do tratamento medicamentoso
com drogas hepatotóxicas a que estão sujeitos.
- O vírus HCV não parece ser o responsável pelas alterações
enzimáticas, em vista de não haver diferença estatística entre as médias das
mesmas.
- Os pacientes apresentam, provavelmente, uma estase biliar intra
canalicular nos grupos HCV negativo e positivo, em vista do aumento da
yGT e bilirrubina direta.
- A incidência de casos positivos nos pacientes hansenianos é de
12,85%.
Este
percentual
é
extremamente
relevante,
a
ponto
de
direcionarmos a uma pesquisa mais ampla dentro do grupo de hansenianos,
no sentido de detectarmos todos os pacientes positivos para hepatite C.
- Os dados apresentados neste trabalho revelam a importância de um
monitoramento dos pacientes hansenianos, quanto à função hepática,
principalmente com relação às enzimas e a relevância de se continuar essa
pesquisa num âmbito mais amplo, dentro do grupo de hansenianos, no
sentido de detectarmos um número maior de casos de hepatites C e B nessa
população.
53
Referências Bibliográficas
7. Referências Bibliográficas
1. Bechelli LM, Rotberg A. Chaulmugra-outras drogas e medicações
em estudo. In: Compêndio de Leprologia. 2aed. Rio de Janeiro. Brasil:
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Brazil. Braz. J. Med. Biol. Reserarch. 2005; 38: 41- 49.
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Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia para Manuseio e
Terapia da Hepatite C; 2004; São Paulo-SP. Brasil: Office Editora e
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In: Interpretação de Exames de Laboratório: Medsi editora médica e
científica. Rio de Janeiro-RJ:Brasil.6aed. 1999; p. 205-250.
58
Anexos
Anexo: A
Prevalência de Hanseníase no Brasil até 2004.(Fonte: Secretaria de
Vigilância em Saúde)
59
Anexos
Anexo: B
60
Anexos
Anexo: C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO
Declaro que fui devidamente informado sobre minha participação no
projeto de pesquisa denominado “Avaliação dos marcadores de função
hepática na associação entre hanseníase e hepatite C crônica no
Instituto Lauro de Souza Lima – Bauru, SP”, que está sendo realizado no
Instituto Lauro de Souza Lima sob responsabilidade da bioquímica Maria
Aparecida P. Nunes Malvezzi, mestranda, e Dr. Dirceu Dalpino, orientador
da pesquisa.
O estudo tem por finalidade dosar as enzimas (TgO, TgP, Bili, γGT,
Fosfatase alcalina, etc...) no sangue periférico do paciente. Será necessário
fazer uma coleta de 20ml de sangue do braço do paciente no momento de
sua admissão nessa Instituição antes do início do tratamento e mais duas
coletas com intervalo de seis meses cada uma durante o tratamento.
Declaro também que estou informado sobre os exames, que serão
feitos em uma pequena quantidade do meu sangue, coletado do meu braço
com seringa e agulha, que serviram para verificar o funcionamento do meu
fígado, já que estou tomando remédios, que servem para cura de minha
doença.
Já fui informado que as pessoas responsáveis pelos exames estarão
prontas a me orientar sobre qualquer problema ou dúvida que eu tiver. Sei
também que meu nome não aparecerá no trabalho e meus resultado serão
colocados no meu prontuário do Instituto Lauro de Souza Lima. Por isso
concordo em participar e colaborar na realização desse estudo.
Bauru,
de
de
Paciente
Responsável
61
Anexos
Anexo: D
Ficha de Adesão (Questionário), ao Projeto de:
Avaliação dos Marcadores de Função Hepática na associação entre
Hanseníase e Hepatite C Crônica no Instituto Lauro de Souza LimaBauru, São Paulo.
Responsáveis pelo projeto: Maria Aparecida Nunes e Dr. Dirceu Dalpino,
colaborador; Dr. Somei Ura
Nome paciente: ----------------------------------------------------------------------------Idade:-------------------; Sexo:- F (
outras ( ) ------------------------
), M (
); Raça: negra ( ), branca ( ),
Endereço:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Quando foi feito o diagnóstico da doença?
Quando começou o tratamento?
A quanto tempo esta doente ?
Esta tomando algum remédio? Sim( ), Não ( )
Qual?-------------------------------------------------------------------------------------------Forma clínica da doença: Virchoviano (
------------------------
), Dimorfo ( ), Outras ( )------------
Qual o tipo de medicamento PQT( poliquimioterápico) já tomou?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Já teve Hepatite? Sim( ), Não( ); Qual? Hepatite A ( ); Hepatite B ( );
Hepatite C ( )
Já tomou transfusão sanguínea? Sim( ); Não ( ); Quando?
Já foi vacinado (a) para Hepatite B? Sim ( ); Não ( ); Quando?
Você toma bebida alcoólica? Sim ( ); Não ( ). Que freqüência?
Todo dia ( ); Todo fim de semana( ),
ou só vez outra ( ).
62
Anexos
Anexo: E
Métodos Automatizados
1. Gamma G-test AA
PROGRAMACION
19 Rev. Septiembre 2002
Referencia Wiener: Gamma G-test AA
Método: Szasz modificado de acuerdo con
IFCC
Código: 1421402
Presentación: 3 x 20 ml
GAMMA GT
PRESENTACION
Wiener Lab.
GENERAL
MEASUREMENT MODE : ABSORB
REACTION MODE : R-S
CALIBRATION MODE : FACTOR
REAGENT BLANK : REAG/DIL
CLEANER : NO
WAVELENGTH : 405 NM
DECIMAL POSITION : 0
UNIT : U/L
ANALYSIS
POST DIL. FACTOR : 5.00
CONC. FACTOR : NO
SAMPLE CYCLE : 1
VOLUME : 15.0 ul
DILUENT NAME : H2O
DIL : 30.0 ul
REAGENT CYCLE : 1
VOLUME : 135 ul
CALCULATION
SAMPLE LIMIT : 0.5000 DA
POINT : T1
REAC. DIRECTION : INCREASE
CHECK : ON
CONVERS. FACTOR : 1.00000
OFFSET : 0.00000
TEST RANGE LOW : 0 U/L
HIGH : 1700 U/L
NORM RANGE LOW : 11 U/L
HIGH : 50 U/L
NUMBER OF STEPS : 1
63
Anexos
CALC. STEP A : KINSEARCH
READINGS FIRST : 5 LAST: 13
REACTION LIMIT : 0.4000 DA
POINT : T1
CALIBRATION
CALIB. INTERVAL : ON REQUEST
TIME :
REAG. RANGE LOW : NO
HIGH : NO
BLANK RANGE LOW : NO
HIGH : NO
FACTOR : 2105
CONTROL CS1 POS. : ***
CS2 POS. : ***
CS3 POS. : ***
PARAMETROS
Preparación:
Preparar de acuerdo a las instrucciones del
manual que acompaña al equipo.
Estabilidad de los Reactivos:
Una vez preparado el Rvo. de Trabajo es
estable durante 21 días en refrigerador
(2-10ºC).
Muestra:
Suero o plasma
Control de Calidad
Standatrol S-E 2 niveles Wiener lab.
Cód. 1937553.
Valores de Referencia:
Hombres: 11 a 50 U/L a 37ºC.
Mujeres : 7 a 32 U/L a 37ºC.
Linealidad:
1700 U/L
•EDTA: Etilenodiaminotetracético
•IFCC: International Federation of Clinical
Chemistry
2. ALP 405 Cinética Otimizada
17 Rev. Septiembre 2002
Referencia Wiener: ALP 405 Cinética
Optimizada
Método: Cinético Optimizado de acuerdo
con DGKC y SSCC a 405 nm
Código: 1361401
Presentación: 50 x 2,5 ml
FOSFATASA ALCALINA
PRESENTACION
64
Anexos
Wiener Lab.
GENERAL
MEASUREMENT MODE : ABSORB
REACTION MODE : R-S
CALIBRATION MODE : FACTOR
REAGENT BLANK : REAG/DIL
CLEANER : NO
WAVELENGTH : 405 NM
DECIMAL POSITION : 0
UNIT : U/L
ANALYSIS
POST DIL. FACTOR : 2.00
CONC. FACTOR : NO
SAMPLE CYCLE : 1
VOLUME : 3.0 ul
DILUENT NAME : H2O
DIL : 20.0 ul
REAGENT CYCLE : 1
VOLUME : 180 ul
CALCULATION
SAMPLE LIMIT : 0.4000 DA
POINT : T1
REAC. DIRECTION : INCREASE
CHECK : ON
CONVERS. FACTOR : 1.00000
OFFSET : 0.00000
TEST RANGE LOW : 0.00 U/L
HIGH : 1800 U/L
NORM RANGE LOW : 65 U/L
HIGH : 300 U/L
NUMBER OF STEPS : 1
CALC. STEP A : KINSEARCH
READINGS FIRST : 7 LAST: 11
REACTION LIMIT : 0.7500 DA
POINT : T1
CALIBRATION
CALIB. INTERVAL : ON REQUEST
REAG. RANGE LOW : 0.1000 A
HIGH : 0.5500 A
BLANK RANGE LOW : -0.0050 DA
HIGH : 0.0050 DA
FACTOR : 3873
CONTROL CS1 POS. : ***
CS2 POS. : ***
CS3 POS. : ***
PARAMETROS
Preparación:
Preparar de acuerdo a las instrucciones del
65
Anexos
manual que acompaña al equipo.
Estabilidad de los Reactivos:
Una vez preparado el Rvo. de Trabajo es
estable durante 5 días en refrigerador
(2-10ºC)
Muestra:
Suero
Control de Calidad
Standatrol S-E 2 niveles Wiener lab.
Cód. 1937553.
Valores de Referencia:
65 a 300 U/L (adultos) a 37ºC
Hasta 600 U/L (niños) a 37ºC.
Linealidad:
1800 U/L
•DGKC: Deutchen Gesellschaft fur Klinische
Chemie
•SSCC: Scandinavian Society for Clinical
Chemistry
3. GOT (AST) UV AA
PROGRAMACION
22 Rev. Septiembre 2002
Referencia Wiener: GOT (AST) UV AA
Método: UV optimizado de acuerdo con
IFCC
Código: 1751302
Presentación: 10 x 20 ml
GOT/AST
PRESENTACION
Wiener Lab.
GENERAL
MEASUREMENT MODE : ABSORB
REACTION MODE : R-S
CALIBRATION MODE : FACTOR
REAGENT BLANK : REAG/DIL
CLEANER : NO
WAVELENGTH : 340 NM
DECIMAL POSITION : 0
UNIT : U/L
ANALYSIS
POST DIL. FACTOR : 8.00
CONC. FACTOR : NO
SAMPLE CYCLE : 1
VOLUME : 16.0 ul
DILUENT NAME : H2O
DIL : 30.0 ul
66
Anexos
REAGENT CYCLE : 1
VOLUME : 180 ul
CALCULATION
SAMPLE LIMIT : 0,7000 DA
POINT : T1
REAC. DIRECTION : DECREASE
CHECK : ON
CONVERS. FACTOR : 1.00000
OFFSET : 0.00000
TEST RANGE LOW : 0 U/L
HIGH : 700 U/L
NORM RANGE LOW : 0 U/L
HIGH : 38 U/L
NUMBER OF STEPS : 1
CALC. STEP A : KINSEARCH
READINGS FIRST : 1 LAST: 8
REACTION LIMIT : 0.2000DA
POINT : T1
CALIBRATION
CALIB. INTERVAL : ON REQUEST
REAG. RANGE LOW : 0.4900 A
HIGH : 1.8000 A
BLANK RANGE LOW : -0.0030 DA
HIGH : 0.0050 DA
FACTOR : 3736
CONTROL CS1 POS. : ***
CS2 POS. : ***
CS3 POS. : ***
PARAMETROS
Preparación:
Preparar de acuerdo a las instrucciones del manual
que acompaña al equipo.
Estabilidad de los Reactivos:
Una vez preparado el Rvo. de Trabajo es estable
durante 15 días en refrigerador (2-10ºC).
Muestra:
Suero o plasma
Control de Calidad:
Standatrol S-E 2 niveles Wiener lab.
Cód. 1937553.
Valores de Referencia:
Hombre: 0 a 38 U/L a 37 ºC
Mujer: 0 a 32 U/L a 37 ºC
Linealidad:
700 U/L
67
Anexos
4. GPT (ALT) UV AA
PROGRAMACION
23 Rev. Septiembre 2002
Referencia Wiener: GPT (ALT) UV AA
Método: UV optimizado de acuerdo con
IFCC
Código: 1761302
Presentación: 10 x 20 ml
GPT/ALT
PRESENTACION
Wiener Lab.
GENERAL
MEASUREMENT MODE : ABSORB
REACTION MODE : R-S
CALIBRATION MODE : FACTOR
REAGENT BLANK : REAG/DIL
CLEANER : NO
WAVELENGTH : 340 NM
DECIMAL POSITION : 0
UNIT : U/L
ANALYSIS
POST DIL. FACTOR : 8.00
CONC. FACTOR : NO
SAMPLE CYCLE : 1
VOLUME : 16.0 ul
DILUENT NAME : H2O
DIL : 30.0 ul
REAGENT CYCLE : 1
VOLUME : 180 ul
CALCULATION
SAMPLE LIMIT : 0,7000 DA
POINT : T1
REAC. DIRECTION : DECREASE
CHECK : ON
CONVERS. FACTOR : 1.00000
OFFSET : 0.00000
TEST RANGE LOW : 0 U/L
HIGH : 700 U/L
NORM RANGE LOW : 0 U/L
HIGH : 41 U/L
NUMBER OF STEPS : 1
CALC. STEP A : KINSEARCH
READINGS FIRST : 1 LAST: 8
68
Anexos
REACTION LIMIT : 0.2000DA
POINT : T1
CALIBRATION
CALIB. INTERVAL : ON REQUEST
REAG. RANGE LOW : 0.4900 A
HIGH : 1.8000 A
BLANK RANGE LOW : -0.0030 DA
HIGH : 0.0050 DA
FACTOR : 3736
CONTROL CS1 POS. : ***
CS2 POS. : ***
CS3 POS. : ***
PARAMETROS
Preparación:
Preparar de acuerdo a las instrucciones del manual
que acompaña al equipo.
Estabilidad de los Reactivos:
Una vez preparado el Rvo. de Trabajo es estable
durante 15 días en refrigerador (2-10ºC).
Muestra:
Suero o plasma
Control de Calidad:
Standatrol S-E 2 niveles Wiener lab.
Cód. 1937553.
Valores de Referencia:
Hombre: 0 a 41 U/L a 37 ºC
Mujer: 0 a 31 U/L a 37 ºC
Linealidad:
700 U/L
69
Anexos
Anexo: F
Métodos Manuais
F-1. Bilirrubina
70
Anexos
71
Anexos
F-2.1 Hepatite C – Teste rápido
Kit para determinação qualitativa do anticorpo anti-HCV, por
método
imunocaptura,
usando
antígenos
sintéticos
e
recombinantes imobilizados na membrana para identificação
seletiva de anti-HCV em amostras de soro, plasma ou sangue total.
CÓD. 621010-R: 10 determinações
CÓD. 621020-R: 20 determinações
CÓD. 621040-R: 40 determinações
Kit Reg. MS sob nº 10310030062
IMPORTÂNCIA CLÍNICA
O vírus da hepatite C é o maior causador de hepatites não-A, não-B,
constituindo-se em um sério problema de saúde no mundo. Ele é classificado
como um gênero à parte dentro da família Flaviviridae. Possui uma molécula
RNA de cadeia simples no seu núcleo e um envelope lipídico. O período de
incubação da hepatite C é em média de 6 a 7 semanas, com uma faixa de 2 a 26
semanas. Aproximadamente, 20 a 30% dos pacientes com infecção aguda têm
icterícia, 70% são assintomáticos, 70 a 85% evoluem para hepatite crônica, com
conseqüente risco de desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular.
Os fatores de risco associados à transmissão do HCV são, principalmente, as
exposições percutâneas através de transfusão e transplante de doadores
infectados e uso de drogas injetáveis, em menor proporção hemodiálise e
acidentes perfuro-cortantes. Outros fatores incluem a transmissão sexual e
contato com familiares anti-HCV positivos. Associado a estes se encontra um alto
percentual de pacientes (45%) sem causa específica, mas cuja característica é
que a maior parte pertence a um nível sócio-econômico baixo.
O avanço no desenvolvimento de testes diagnósticos para hepatite não-A, não-B
veio com a clonagem de um cDNA obtido do genoma do HCV por Qui-Lim Choo
e colaboradores, em 1989. Este genoma possui cerca de 9.400 nucleotídeos e no
mínimo 9 proteínas codificadas, sendo 3 estruturais (Core, E1 e E2) e 6 nãoestruturais (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B).
O Imuno-RÁPIDO HCV utiliza como reagente de captura, imobilizado na placa
teste, uma mistura de proteínas sintética e recombinantes do HCV.
PRINCÍPIO DO MÉTODO
Os anticorpos anti-HCV presentes na amostra ligam-se ao conjugado
antigamaglobulina humana-ouro coloidal formando um complexo antígenoanticorpo. Esta mistura é colocada na área da placa-teste, onde os antígenos do
HCV encontram-se imobilizados, permitindo a ligação entre o complexo anterior e
os antígenos. Esta ligação determina o surgimento de um ponto colorido na área
de teste. Um reagente controle imobilizado na membrana da placa-teste
determinará o surgimento de três pontos coloridos em linha, demonstrando que
os reagentes estão funcionando corretamente.
APRESENTAÇÃO DO KIT
CÓD. 621010-R (10 determinações)
1.
Placa-teste: 10 unidades
72
Anexos
2.
Conjugado Proteína A-ouro coloidal (1x 7,5ml)
3.
Instruções de uso
CÓD. 621020-R (20 determinações)
1.
Placa-teste: 20 unidades
2.
Conjugado Proteína A-ouro coloidal (2 x 7,5ml)
3.
Instruções de uso
CÓD. 621040-R (40 determinações)
1.
Placa-teste: 40 unidades
2.
Conjugado Proteína A-ouro coloidal (4 x 7,5ml)
3.
Instruções de uso
MATERIAL NECESSÁRIO, MAS NÃO FORNECIDO
•
Papel absorvente.
•
Recipiente para descarte de material.
•
Pipeta automática.
ESTABILIDADE DOS REATIVOS
•
PLACAS-TESTE (1): devem ser mantidas a temperaturas entre 2-8ºC.
Não congelar.
•
CONJUGADO PROTEÍNA A-OURO COLOIDAL (2): deve ser mantido a
temperaturas entre 2-8ºC. Não congelar.
AMOSTRAS
Usar amostras de soro, plasma ou sangue total livre de hemólise, lipemia e
contaminação.
Amostras recém-colhidas devem ser utilizadas. Se isto não for possível, devem
ser conservadas em geladeira (2-8ºC) por 48 horas. Para armazenagens mais
longas, as amostras de soro e plasma devem ser mantidas no freezer (-20ºC).
Não congelar as amostras de sangue total.
Evitar repetidos congelamentos e descongelamentos, pois isto causará falsos
resultados.
ATENÇÃO: Se a amostra foi mantida no freezer, ela deverá ser descongelada e
homogeneizada completamente, mantendo-a, posteriormente, em posição
vertical para permitir que qualquer partícula que possa existir em suspensão seja
sedimentada.
PROCEDIMENTO
1.
Deixar a placa-teste (1) e o conjugado atingirem a temperatura ambiente
73
Anexos
antes de iniciar o procedimento.
2.
Retirar a placa-teste do envelope laminado e dispensar 10 gotas do
conjugado no poço de reação (menor) da placa-teste.
3.
Adicionar 30 µl da amostra no poço de reação (menor) da placa-teste e
homogeneizar com o conjugado.
4.
Transferir a mistura do poço de reação (menor) para o poço pré-filtro
(maior). Deixar toda a mistura penetrar na membrana.
5.
Adicionar 10 gotas do conjugado no poço pré-filtro (maior). Deixar toda a
solução penetrar na membrana.
6.
Remover e descartar o pré-filtro. Ler os resultados.
Obs.: O Imuno Rápido HCV tem sensibilidade de 96% e uma
especificidade de 98,3%.
LEITURA DOS RESULTADOS
NEGATIVO
Três pontos coloridos em linha aparecerão na placa-teste.
POSITIVO
Um ponto colorido aparecerá acima dos três pontos controles.
NOTA: Podem ocorrer diferenças na intensidade entre o ponto do teste e os
pontos controle, mas isto não afeta a interpretação dos resultados. Esta diferença
é devido aos níveis de anticorpos na amostra do paciente.
INVÁLIDO
Se não surgir nenhum ponto visível na área teste e do controle, ou se não surgir
os pontos na área do controle.
LIMITAÇÕES DE USO
O Imuno-RÁPIDO HCV é um teste de triagem para caracterizar a presença de
anticorpos anti-HCV, portanto, um resultado repetidamente positivo com este
teste é uma presumível evidência da presença de anticorpos na amostra.
Resultados positivos deverão sempre ser confirmados por RIBA (Recombinant
Immunoblot Assay) ou outro teste confirmatório.
Podem ocorrer resultados falso-positivos e falso-negativos com este teste, cuja
proporção dependerá da prevalência da doença na população ensaiada.
74
Anexos
Como em qualquer procedimento diagnóstico, o resultado deste teste deve ser
sempre interpretado com outras informações clínicas disponíveis.
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS
1.
Somente para uso diagnóstico in vitro.
2.
Ler cuidadosamente as instruções de uso antes de realizar o teste.
3.
A data de validade corresponde ao último dia do mês assinalado na
etiqueta do envelope da placa-teste e da caixa do kit.
4.
Deve-se evitar expor o kit a temperaturas elevadas, bem como
diretamente ao sol.
5.
Não congelar a placa-teste, pois isto causará deterioração irreversível.
6.
Como se emprega azida sódica a 0,1% como conservante, o descarte
dos reativos deve ser acompanhado de grandes volumes de água para
evitar o acúmulo de resíduos de azida nos encanamentos, pois esta
pode reagir com chumbo e cobre formando sais altamente explosivos.
Além disso, a azida é tóxica quando ingerida.
7.
Deixar os reagentes adquirirem a temperatura ambiente antes de iniciar
os testes.
8.
Não usar componentes do kit após a data de validade.
9.
Utilizar as Boas Práticas de Laboratório (BPLs) na conservação,
manuseio e descarte dos materiais.
10. Não substituir componentes deste kit com o de outros fabricantes, nem
usar componentes de lotes e códigos diferentes.
BIBLIOGRAFIA
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Bendinelli, M. et al.: Hepatitis C virus: biology, pathogenesis,
epidemiology, clinical description, and diagnosis. In: Specter, S. Editor.
Viral hepatitis diagnosis, therapy, and prevention. Humana Press: 65127, 1999.
2.
Choo,Q.-L.; Kuo, G. et al.: Isolation of a cDNA clone derived from a
blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science, 244: 359-62,
1989.
3.
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BIOS Scientific Publishers Limited: 131-66, 2000.
4.
Part II. Detection and quantitation of HCV in serum. In: Lau, J.Y.N. editor.
Hepatitis C protocols, Humana Press: 27-111, 1998.
5.
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C.P. and Newman, D.J. editors. Principles and practice of immunoassay,
2nd ed. Macmillan Reference: 581-603, 1997.
6.
Urdea, M.S. et al.: Hepatitis C: diagnosis and monitoring. Clinical
Chemistry, 43 (8B): 1507-1511, 1997.
75
Anexos
F-2.2 Hepatite C – ELISA
76
Anexos
77
Anexos
78
Anexos
79
Anexos
Anexo: G
80
Anexos
Anexo: H
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