Dengue Manejo Clínico
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Dengue Manejo Clínico Obj i Objetivo: Mortalidade zero Mortalidade zero Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne g • Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF. • Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da UFF com Tese em Dengue Hemorrágico. • Assessora da Secretaria Estadual de Saúde. • Colaboradora nos manuais de dengue do MS : Dengue : diagnóstico e manejo clínico l – Adulto d l e Criança / MS–1,2 3 3. ed. d • Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense. Declaro não haver conflito de interesse no tema abordado. OBJETIVO DO MANEJO CLÍNICO OBJETIVO DO MANEJO CLÍNICO • O objetivo principal do manejo clínico é evitar a morte do paciente. • Para isso deve‐se reconhecer precocemente a doença, conhecer sua classificação e compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases. • Assim será p possível a adoção ç da conduta correta conforme a classificação de risco do paciente. CASO SUSPEITO CASO SUSPEITO Parâmetros clínico. • Doença febril aguda com de até sete dias associada a dois ou mais dos seguinte sintomas: cefaléia; dor retroorbitária; mialgias; l artralgias; l prostração ã ou exantema. • Associados ou não à presença de hemorragias, leucopenia e qualquer sinal de alarme. alarme. Parâmetros epidemiológico. p g • Esteve nos últimos 15 dias em região com Aedes egypti e com transmissão do vírus dengue. Qual a melhor forma de fazer p precocemente o diagnóstico de dengue? g g HIPÓTESE Ó DIAGNÓSTICA Ó CASO SUSPEITO História Clínica ANAMNESE Conjunto das informações recolhidas pelo médico a respeito de um doente através t é d da escuta, t da observação e das técnicas de exame físico. Exame Físico ANAMNESE A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL a) Sinais e Sintomas Caracterização da curva febril (a data de início da febre). Cronologia entre eles Pesquisa de sinais de alarme. Pesquisa Pesquisa de manifestações hemorrágicas: hematêmese Pesquisa de manifestações hemorrágicas: de manifestações hemorrágicas: hematêmese (vômitos com (vômitos com raias de sangue ou tipo “borra raias de sangue ou tipo “borra‐‐de de‐‐café café”), melena (fezes escuras). ”), melena (fezes escuras). Capacidade de quantidade de ingestão oral. Alteração do estado mental / presença de tontura Diurese ( Diurese (frequência frequência, volume e tempo da última) , volume e tempo da última) Na criança podem passar despercebidas. N i d d bid ANAMNESE b) Epidemiologia b) Epidemiologia Perguntar sobre presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho.. trabalho História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue. para área de transmissão de dengue p g ANAMNESE HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA Doenças crônicas associadas associadas:: hipertensão arterial, diabetes mellitus, mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, obesidade, doença acidopéptica e doenças auto auto‐‐imunes imunes.. Investigar o uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários,, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores plaquetários imunossupressores.. Pesquisar sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de Kawasaki Kawasaki.. Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas como: como: asma brônquica, dermatite atópica atópica.. EXAME EXAME FÍSICO GERAL FÍSICO GERAL ª Sinais vitais: vitais: Verificar a pressão arterial e pulso (frequência e amplitude) em duas posições, frequência e padrão respiratório e temperatura temperatura.. ª Ectoscopia Ectoscopia:: destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral, de parede abdominal e de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas e esclera esclera.. Avaliar o estado de hidratação e enchimento capilar ª Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório e de torácico: derrame pleural e pericárdico pericárdico.. ª Segmento abdominal abdominal:: pesquisar hepatomegalia hepatomegalia,, dor e ascite ascite.. ª Sistema nervoso: nervoso: Avaliação do estado mental; mental; pesquisar irritação meníngea; meníngea; sensibilidade e força muscular. muscular sinais de POPULAÇÃO DE RISCO POPULAÇÃO DE RISCO • Menores de 15 anos de idade Menores de 15 anos de idade. • Adultos com mais de 60 anos de idade. • G á id Grávidas. • Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas. • Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado. • Dificuldade de acesso aos serviços de saúde. O Que Acontece Quando Uma Pessoa é Infectada pelo Vírus Dengue? Infectada pelo Vírus Dengue ? Goya Tarsila do Amaral El Greco IMUNOPATOGENIA DA DENGUE Vírus Mediadores Químicos í i Ativação do Sistema Sistema Complemento Histiócito da pele p Sistema Fagocítico Mononuclear Resposta Imune Linfonodos regionais MONOCITO VIREMIA MAIOR VIREMIA MENOR IMUNOPATOGENIA DA DENGUE RESPOSTA IMUNE MICROAMBIENTE DAS CITOCINAS FATORES GENÉTICOS Resposta Disregulada ÓBITO FORMAS GRAVES Resposta P t t Protetora CURA CÉLULAS ALVO DO VÍRUS DA DENGUE: monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendriticas. FÍGADO PULMÃO DENV PULMÃO BAÇO BAÇO centro germinativo RNA BAÇO BAÇO monocito‐ SANGUE‐ linfocito RECOMENDAÇÕES DOS CONSENSOS LATINOAMERICANO E DO SUDOESTE ASIÁTICO (2007), ( ), RATIFICADA PELA OMS (2008). ¾O que o que determina a gravidade da doença é a resposta imune com ativação endotelial e sua consequente disfunção. ¾ A resposta imune envolve leucócitos, citocinas e imunocomplexos, que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida pelo extravasamento de plasma para o interstício. ¾ A perda de volume plasmático acaba por provocar o choque hipovolêmico. O choque é hipovolêmico, mas não hemorrágico. ¾ A pplaquetopenia q p pode estar associada com alterações p ç na sua formação por infecção das células hematopoiéticas resultando em disfunção plaquetária (ativação e agregação) e destruição ou consumo. O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES COM FORMAS GRAVES DE DENGUE? RESPOSTA IMUNE Existe uma Existe uma disregulacão da reposta Inmunológica que p g q é transitoria e que tem é transitoria e que tem como … ... PERCEBEPERCEBE-SE SINAIS DE ALERTA (hemoconcentração hemoconcentração,, hipotensão postural e etc ) CHOQUE ( pode evoluir para óbito em de 2 a 48 horas) • x ... CONSEQUÊNCIA Ê Vasculopatia Inicialmente funcional e posteriormente lise de cels endotelial e mononucleares... mononucleares... … PROVOCA Abertura dos Abertura dos “poros poros vasculares vasculares” com extravasamento de proteínas e líquidos. Acumulo de liquido no terceiro Acumulo de liquido no terceiro espaço (interstício) Como saber se uma pessoa esta com dengue? Conhecer a história natural da doenças, as características semiológicas dos sinais as características semiológicas dos sinais e sintomas que fazem parte do quadro clínico Alerta! • A resposta imunológica modula a intensidade do quadro clínico! c co! • Quando há se desenvolve a doença pela primeira vez primeira vez, a febre t d d tende a durar 7 dias e as queixas dolorosas são muito intensas. 7 di i d l ã it i t • Q Quando se tem a doença mais de uma vez ç mais de uma vez, existe um , encurtamento do período febril, uma redução da intensidade do quadro doloroso e aumento da chance de formas graves Quadro clínico * FEBRE ‐ Marcador de início da doença. Duração de até sete dias com início abrupto. P d alcançar Pode l 40ºC e geralmente l t regride id em platô a partir do terceiro dias . Responde mal a antitérmico nos dias iniciais. iniciais Pacientes que já tiveram a doença antes tende a ter um período febril com menor duração. duração Pode ser bifásica. * MANIFESTAÇÕES GERAIS MANIFESTAÇÕES GERAIS ‐ astenia/ prostração, podem perdurar astenia/ prostração podem perdurar mesmo como a melhora da febre. Quadro Clínico * Cefaléia ‐ geralmente holocraniana de forte intensidade intensidade. * Dor retro‐orbitária ‐ pode ter piora com o movimento dos olhos e estar associada a d lh d fotofobia. * Artralgias ‐ de pequena e grandes articulações. * Dor óssea ‐ principalmente em ossos longos. p p g * Mialgias ‐ predominando na região lombar e nos membros inferiores nos membros inferiores. Quadro Clínico MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAL. . MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAL * Anorexia ‐ é a mais comum pode estar associada a perda do paladar . dopaladar * Náuseas ‐ geralmente pós‐prandial. * Vômitos ‐podem ocorrer no 2º ou 3º. dias e geralmente 1 podem ocorrer no2ºou3º dias egeralmente 1 a 2 dejeções ao dia de um modo geral não há necessidade demedicamento,a hidrataçãoésuficiente . de medicamento , a hidratação é suficiente . * Diarréia ‐ corre com 3 a 6 dejeções ao dia, mas não q p p costuma ser a queixa principal . Atenção! Vômitos que não passam são sinais de alerta, e por isso indicativo de agravamento do quadro clínico Quadro Clínico * ALTERAÇÃO DE PELE E MUCOSA‐ 1‐ 2º. dia surge um enantema e eritema facial fugaz. Após 3º ou 4º Dias ‐ Aparece um exantema máculo‐papular ou escarlatitiforme generalizado descendente e pode ou escarlatitiforme generalizado, descendente e pode atingir as regiões palmo‐plantares. Ao final pode surgir um eritema com ilhas brancas Ao final pode surgir um eritema com ilhas brancas que caracteriza a fase de cura. Ocorre entre 30 e 50% dos pacientes. * PRURIDO‐ pode acontecer sozinho ou acompanhar a segunda fase do exantema. Ocorre geralmente na fase de defervescencia. Geralmente marca o final da doença. ç MANIFESTAÇÕES HEMORRAGICAS Podem ser: provocadas ou espontâneas. Aparecimento em torno do 3º ou 4º dias. Até um terço dos pacientes pode desenvolver manifestações hemorrágicas hemorrágicas. * * * * * * * * * * * Prova Prova do laço ( ↑ Prova do laço ( do laço ( ↑ após o quinto dia) após o quinto dia) Sangramento no local de punção Petéquias q Equimoses Epistaxes Gengivorragias Hemorragia subconjuntival Hematúria ú i microscópica e macroscópica i ó i ó i Sangramento do trato gastrointestinal Metrorragia Hemoptise DERRAMES SEROSOS Ocorrem geralmente em torno do 4º dia de doença, na fase de defervescência em decorrência do extravasamento plasmático. Derrame Pleural , ascite e/ou derrame Derrame Ple ral ascite e/o derrame pericárdico. Atenção! Manifestação pouco frequente mas q que denota gravidade! COLECISTITE ALITIÁSICA POR DENGUE POR DENGUE Ultra-sonografias evidenciaram vesícula bili distendida biliar di t did com paredes d difusamente dif t espessadas sem evidências ou sinais de litíase em seu interior (colecistite alitiásica). Auto-limitada, que deve ser pesquisada em todos os pacientes que tenham dor abdominal (como sinal de alerta). A conduta adequada restringe-se ao tratamento de suporte, devendo a cirurgia ser reservada às complicações. SINAIS DE ALARME * * * * * * * * Dor abdominal intensa e contínua. Vômitos persistentes. Hipotensão postural e/ou lipotímia Hipotensão postural e/ou lipotímia. Sonolência e/ou irritabilidade. Hepatomegalia dolorosa. Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena). Diminuição da diurese. Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia (<36,0°C). * Desconforto respiratório. esco o to esp ató o * Aumento repentino do hematócrito. * Queda abrupta das plaquetas . fonte: (BRASIL, 2009) DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR Choque, depressão miocárdica, diminuição da Ch d ã i á di di i i ã d fração de ejeção ventricular, ICC e miocardite. Insuficiência respiratória, EAP, LPA e SDRA. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA Hepatite e discrasia sanguínea DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA DENGUE GRAVE Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia, leucopenia grave e supressão medular. DISFUNÇÃO SNC Ã DISFUNÇÃO RENAL insuficiência renal é menos insuficiência renal é menos comum Delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias,síndrome de Reye, Síndrome de Guillain‐Barré e encefalite; podem surgir no decorrer do período febril ou, mais tardiamente, na convalescença. Definição dos Estados de Choque Quando pensamos em choque, associamos a diminuição da Q d h i di i i ã d pressão arterial, hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. Contudo quando entendemos melhor esta Contudo, quando entendemos melhor esta síndrome, podemos conceituá‐la como um desequilíbrio entre oferta e utilização do desequilíbrio entre oferta e utilização do oxigênio tecidual e celular, sem necessariamente Ocorrer hipotensão arterial Ocorrer hipotensão arterial. • • • • Hipotensão arterial, em adultos, é definida como uma: pressão arterial sistólica < 90 mmHgg ou p pressão arterial média < 60 mmHg ou uma diminuição de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base. FREQUÊNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS 96 0 96,0 100,0 90,0 80,0 , 70,0 87,8 87,5 66,7 58,4 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 52,3 50,8 , 34,3 31 2 31,2 22,9 10,0 10 0 0,0 FEBRE MIALGIA DOR RETRO-ORBITÁRIA ARTRALGIA VÔMITOS CEFALÉIA ANOREXIA NÁUSEA PROSTRAÇÃO PRURIDO Quadro Clínico • 1º. 2º. dias • 3º. 4º. dias • 5º. 6º. dias FEBRE. FEBRE. ASTENIA/ PROSTRAÇÃO CEFALÉIA. DOR RETRO‐ORBITÁRIA. ARTRALGIAS . DOR ÓSSEA . Á Ó MIALGIAS. MANIFESTAÇÕS GASTROINTESTINAL EXANTEMA/ PRURIDO MANIFESTAÇÕES HEMORRAGICAS DERRAMES SEROSOS. SINAIS DE ALARME CHOQUE HIPOVOLEMICO • 5º. 6º. dias Diagnóstico Diferencial D Doenças F Febris bi A Agudas d D Doenças exantemáticas t áti Síndrome de Febre Hemorrágica y y y y y y y y y y y Doenças Infecciosas Rubéola Rubéola. Sarampo. Parvovirose Febre Amarela Influenza Hepatite A Malária. Meningococcemia Meningite Infecções bacterianas e sepses y Febre Maculosa y Hantavirose y Leptospirose y y y y y D Doenças não ã IInfecciosas f i Farmacodermias Leucoses Vasculites Colagenoses Quais são os exames básicos para acompanhamento dos pacientes? Sônia Maris O. Zagne Alterações Hematológicas o o o Hematócrito - geralmente normal. Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente. Um aumento do hematócrito, em comparação com a linha de base é sugestivo de progresso para o extravasamento de plasma / fase crítica da doença doença. O aumento geralmente esta correlacionado a formas com risco de evolução graves. graves o 9 9 9 9 Considerar hto. aumentado: 45% em crianças ç até 12 anos,, 48% em mulheres e 54% em homens ou aumento t de d 20% do d valor l habitual. Alterações Hematológicas • Quanto ao número de leucócitos, observou-se que 69 8% dos pacientes 69,8% apresentaram número de leucócitos inferior a 4.000/mm³. apresentou-se se • A leucopenia apresentou mais precocemente na FHD, sendo observada já no 2º dia de sintomatologia e recuperando-se d a partir ti do d 8º dia. • No DC, a leucopenia foi evidenciada do 3º 3 ao 8º 8 dia com recuperação semelhante à ocorrida na FHD Alterações Hematológicas • 543 prontuários avaliados, 68,5% apresentaram número de plaquetas inferior a 150.000/mm³. • Houve queda do número de plaquetas a partir do 3 3º dia no DC e a partir do 1º e 2º dias na FHD. • A mediana dos valores de plaquetas foram f menores na FHD desde o primeiro dia de sintomatologia em relação à DC Porém, DC. Porém evolução diária semelhante atingindo o menor número no 7º dia e recuperando-se a partir daí. Sônia Maris O. Zagne Exames Laboratoriais ¾ Testes adicionais devem ser considerados conforme indicado (e se disponíveis). ¾ Estes devem incluir testes de função hepática,TGO apresenta elevações moderadas ((2 a 5 a vezes a normalidade), glicemia, eletrólitos séricos, uréia e creatinina, bi b bicarbonato t ou llactato, t t a gravidade id d das enzimas cardíacas, ECG e EAS. Procurando Líquido no Terceiro Espaço • Rx de torax PA e perfil perfil. • Ultrassonografia. Variáveis para classificação de risco Lorem ipsum dolor sit amet PARAMETROS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Probabilid Classificação Classificação ade Manifestação de óbito 1‐ Choque Vermelho Alta D 2‐ Sinais de Alerta Amarelo Alta C 3‐ Manifestações 3 Manifestações Moderada Amarelo hemorrágicas B Moderada 4‐ Doenças pré existentes? 5‐ Estados especiais de saúde? 6‐ Fatores sociais? Moderada A A A Amarelo A Amarelo l A doença pode ser extremamente dinâmica e a estratificação reflete o momento da avaliação, porem pode sugerir tendência tendência. Reclassificar a cada avaliação Estagio A – Paciente com Dengue mas sem manifestação hemorrágica espontânea p ¾ Estágio B – Paciente com Dengue e com manifestação hemorrágica espontânea ¾ Estágio C – Dados de identificação do A ou B, acrescido de pelo menos um dos Sinais de Alerta. Alerta ¾ Baixo Médi o R I S C O Alto ¾ Estágio D – Choque VERDE Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social para complicações. Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6 horas. Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica. AMARELO Dengue pertença a grupo de risco Potencial clínico e social para complicações COM SINAIS DE ALARME CLINICO Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica VERMELHO - Dengue Grave Uma ou mais das seguintes complicações: Choque compensado ou não. Extravasamento plasmático mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.). etc ) Hemorragia, hematêmese, melena. Comprometimento sistêmico grave (fígado, SNC, coração e outros).Comprometimento respiratório. Classificação de risco → Avaliação médica imediata. ATENÇÃO!! Todos os pacientes devem ter seu tratamento iniciado em todos os níveis de atendimento. As transferências serão solicitadas após avaliação da etapa inicial de hidratação Suspeito de DENGUE Paciente com febre com duração de 7 dias , acompanhada por pelo menos dois dos seguintes sintomas: Cefaléia, dor retroorbitária retroorbitária,, mialgia, artralgia, prostração, exantema, e que tenha estado em áreas de transmissão da DENGUE ou com presença do Aedes aegypti nos últimos 15 dias. Sem sangramento Sem sinais de alarme Sem choque Grupo A Unidades de Atenção Primária em Saúde Com sangramento Sem sinais de alarme Sem choque Grupo G upo B Unidades de Atenção Secundária em Saúde com suporte* para observação Com sinais de alarme Com sinais de choque Grupo G upo C Grupo D Unidades de Atenção T iá i em Terciária Saúde com leitos de internação. Unidades de Atenção Terciária em Saúde com leitos de UTI. * Suporte para observação: disponibilização de leitos (macas/poltronas) , possibilitando o mínimo de conforto ao paciente durante sua observação observação. RISCO CLINICO RISCO SOCIAL Fonte: Brasil, 2009 Tratamento Testados Corticosteroides ¹4 Aumento da morbidade e mortalidade Drogas anti‐viral testadas z Inibidores da cpt‐ sinterase e da sah hidrolase z Ribavirina Alfa‐ interferon Gamaglubulina 4Sem efeito satisfatório. Sem efeito satisfatório ¾ Não existe tratamento específico para a dengue; ¾ Não existe vacina no momento ou expectativa para os próximos anos. Tratamento Sintomático OBJETIVOS • Reduzir o desconforto. • Monitorizar risco • Reduzir complicações p ç HIDRATAÇÃO • PACIENTE SEM HIPOVOLEMIA E Casa: Em Casa C V l 50 a 80 ml/kg/dia Voll/k /di – 1/3 SRO e 2/3 com outros t lí líquidos id Na Unidade de Saúde Saúde.Iniciar hidratação oral na espera. Se houver: grande queda do estado geral, geral recusa da ingestão oral oral, vômitos vômitos, hemoconcentração ou sinais de alerta. Iniciar hidratação venosa Vol- 50 a 80 ml/kg/dia – 1/3 SF ou RL e 2/3 de SG 5%. • PACIENTE COM HIPOVOLEMIA FASE DE EXPANSÃO ‐ Vol: 10 a 20 ml / Kg / h. Solução salina (Pode repetir até 3 vezes). Se não houver resposta usar expansor plasmático FASE DE MANUTENÇÃO ‐ Quando houver correção da hipovolêmia, iniciar etapa de manutenção com 50 a 80 ml/kg/dia – não subtrair o volume feito na etapa de expansão de expansão. Medicamentos Usados no Tratamento Sintomático ¾ Dor e ou febre • Dipirona Di i • Paracetamol Paracetamol//Acetaminofeno ¾ Náuseas e /ou vômitos ¾ Prurido CUIDADO! O ibuprofeno não esta liberado para o uso em dengue. Todos os antiinflamatórios estão contra indicados Sugestão Denominação do estadiamento t di t A Local preferencial de tratamento C D amarelo vermelho Risco Risco Risco Risco Social Clínico Clínico Social Social Clínico Clínico Observação Escala de humanização B azul verde verde verde verde GRUPO A - Atendimento em Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) Sem alteração Avaliação clínica e laboratorial* Tratamento em domicílio Retorno à UAPS, se possível diário ou ao menos no 1º dia do desaparecimento da febre, febre ou ao aparecimento sinais de alerta. Com alteração ou sem alteração mas com risco pessoal Tratar como Grupo B Com alteração ç GRUPO B - Atendimento em Unidade de Atenção Primária Hidratação oral ou venosa supervisionada. Realização do hemograma. Com melhora Avaliação clínica e laboratorial* laboratorial Sem melhora T t como grupo A Tratar C Com melhora lh M t HV e observação Manter b ã Tratar T t como Grupo C Sem melhora GRUPO C- Atendimento em Todas as Unidade. Avaliar necessidade de transferência após primeira fase da hidratação Hidratação venosa supervisionada com 25 ml/k em 4 horas Realização do hemograma.Observar C Com melhora lh Sem melhora Avaliação clínica e laboratorial* Manter HV e observação C Com melhora lh Tratar como grupo B Sem melhora Tratar T t como Grupo D GRUPO DAtendimento em Todas as Unidade. Avaliar necessidade de transferência após primeira fase da hidratação Expansão volêmica com 10 a 20 ml/k/ h de soro fisiológico. Acompanhamento clínico rigoroso Realização do hemograma.Observar Sem melhora Com melhora Manter etapa de expansão com10 ml /h Avaliação clínica continuada e laboratorial* Expansão volêmica com 10 a 20 ml/k/ h de soro fisiológico. Solicitar transferencia C Com melhora lh Sem melhora Com melhora IIniciar i i etapa de d manutenção . Tratar como grupo B Iniciar expansor plasmático com 10 ml/k/ h. de soro fisiológico Sem melhora Tratar como Grupo B Diagnóstico Etiológico PRESENÇA DO VÍRUS ¾Detecção ç de antígeno g NS-1Nos primeiros 6 dias de doença, utilizar o teste do antígeno viral NS1. Os níveis de NS1 tendem a ser mais elevados na FDH, sendo descrito o ponto de corte acima de 600 mg/mL como preditor de FHD FHD. A sensibilidade 91% . “A acurácia do teste de NS1 foi de 79,2% e a do PCR de 74,4%”. p febril Melhor resultado 2º,, 3º. E 4º. Dias do período Outras formasformas- geralmente não disponíveis na clínica ¾ Isolamento do Vírus do dengue ¾ Detecção de antígenos virais ou ácido nucléico viral ¾ Imunofluorescência em tecidos criopreservados. ¾ Imunohistoquimica em tecidos fixados em formalina tamponada. p ¾ Reação em cadeia de Polimerases ( PCR ) Diagnóstico Etiológico SOLICITAR A PARTIR DO 6º DIA DO INÍCIO DOS SINTOMAS. ¾Reação ¾R ã d de captura t d de IIgM M ( Mac M Elisa) Eli ) ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90 dia). Significa infecção recente ou em curso. Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% . ¾Reação de captura para IgG, Significa infecção antiga ou em curso. Diagnóstico CASO SUSPEITO Paciente com febre há menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em área de transmissão de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema com ou sem prurido, prova do laço positiva, leucopenia e qualquer sinal de alarme. Em lactentes: sonolência, irritabilidade e choro persistente. CASO PROVÁVELÉ o caso suspeito com resultados positivos através de métodos indiretos (sorologia IgM ou IgG) para dengue. CASO CONFIRMADO DE DENGUE É o caso suspeito com resultados positivos através de métodos diretos (isolamento viral diagnostico molecular viral, molecular, detecção de antígeno NS1) e métodos indiretos FEBRE NÃO DIFERENCIADA A febre eb e não ão d diferenciada e e c ada pode ser se a manifestação a es ação mais a s co comum u do dengue. Um estudo prospectivo de infecções do dengue em alunos de 4 a 16 anos de idades em Bangkok, Bangkok na Tailândia, Tailândia revelou que a maioria dos estudantes infectados pelo vírus do dengue – 90 de 103 ou 87% - eram assintomáticos ou oligossintomáticos e perderam apenas um dia de aula. aula FEBRE DO DENGUE ou DENGUE CLÁSSICA A febre do dengue é caracterizada por: Febre, geralmente de início repentino; associada a pelo menos dois sintomas: Dor de cabeça severa, retroocular; mialgia ; artralgia ou exantema que pode surgir em fases diferentes da doença e cuja Aparência pode ser variável – ele pode ser máculo-papuloso, petequial ou eritematoso. Manifestações hemorrágicas podem estar presente. Os pacientes podem também apresentar outros sintomas, como por exemplo, prurido e aberrações no paladar, especialmente um sabor metálico. Além disso, há registros de depressão severa após ó a ffase aguda d d da d doença. FEBRE HEMORRÁGICA DO DENGUE EXISTEM QUATRO CRITÉRIOS : (1) Febre, ou história recente de febre aguda; (2) Manifestações hemorrágicas; (3) Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos); (4) Comprovante objetivo de extravasamento plasmático causado por aumento t da d permeabilidade bilid d vascular, l manifestado if t d por um ou mais i dos d seguintes sinais: • Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume); • Hipoproteinemia; ou Derrames cavitários ou outros. ATENÇÃO! Ç O extravasamento plasmático é a manifestação fisiopatológica que diferencia a FHD da febre do dengue e significa que o paciente precisa de líquidos intravenosos, algumas vezes em grandes quantidades. Gravidade do FHD Existem quatro graus de FHD e para todos os graus devem ser satisfeitos os quatro critérios de FHD. ¾ Grau 11 estão presentes a febre e sintomas gerais não específicos e a única manifestação hemorrágica é provocada, ou seja, uma prova de laço positiva ¾ Grau 2 - além das manifestações do Grau 1, há o sangramento espontâneo. ¾ Grau 3 - é um choque incipiente com sinais de insuficiência circulatória. ¾ Grau 4 - o paciente apresenta choque profundo, com pulso e pressão arterial i imperceptíveis. tí i Graus 3 e 4 podem também serem denominados de Síndromes do Choque do Dengue g DENGUE COM COMPLICAÇÃO Essa categorização deve ser usada quando o caso não ã apresenta t os quatro t parâmetros â t que permitam it o diagnóstico de DH. Plaquetas< 50.000 ou leucócitos < 1.000 ou H Hemorragia i Definição: D fi i ã Quadros neurológicos ou Hemorragia digestiva ou Insuficiências: hepática hepática, renal ou respiratória ou Derrames cavitários ou Óbito Obrigada Obrigada. Sônia Maris Oliveira Zagne
